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l'organe qu'il renferme. Une arme quelconque qui frappe les tissus rétt oculaires y parvient, soit en glissant entre la sclérotique et la paroi osseuse correspondante, soit en fracassant de prime-abord les os de la même cavité. Le plus ordinairement cependant c'est parla base de la paupière supérieure que les corps vulnérans y trouvent l'accès plus facile. Attendu la fragilité des élémens osseux qui circonscrivent cette cavité, les blessures qui l'atteignent transpercent aisément ses parois ; delà la communication fréquente de ces lésions avec les cavités périorbitaircs (crânienne, nasale, sinus maxillaire, fosse temporale, arrière-bouche).

1° Sans lésion osseuse. Un premier fait important à relever à l'égard de ces blessures, c'est que le périoste et les autres tissus fibreux de l'orbite s'enflamment chroniquement quelquefois après avoir été froissés, et donnent naissance à des sécrétions plastiques plus ou moins solidifiables ; de là résultent dos exostoses épiphysaires et des exophthalmiesplus ou moins graves dont nous devons parler ailleurs. [V. mon Traité des exostoses.) Une femme de la campagne reçut à la paroi orbitaire supérieure un léger coup de corne de vache qui contusionna à peine les tissus de la base de la paupière ; plus tard, une douleur sourde s'établit sur ce point ; l'œil commença à sortir de sa niche et à descendre sur la joue par l'action d'une tumeur osseuse provenant de la voûte orbitaire. On attaqua l'ostéocèle par la dénudation et par la mortification artificielle et les choses sont revenues à l'état naturel. Nous nous appesantirons sur ce fait au chapitre des orbitocèles.

Quelle que soit la forme de l'arme qui blesse les tissus rétroculaires, si la phlogose qui en résulte est intense, il y a toujours à craindre qu'elle ne se propage jusqu'aux méninges. Une femme que Ballingall venait d'opérer d'un kyste intrà-orbitaire, éprouva une réaction suppurative tellement vive, que toutes les parties de l'orbite se gonflèrent prodigieusement; l'œil creva, le délire se déclara et la malade mourut. Une autre femme traitée à l'hôpital de la Pitié subit le même sort à la suite d'un phlegmon trauma tique de l'orbite. (Gaz. méd-f 1833, p. 282.) Quelquefois cependant la phlogose marche vers la fosse temporale, et un abcès se forme vers ce point.

Il esta peine nécessaire d'ajouter après ces faits, que le phlegmon traumatique de l'orbite doit être attaqué ènergiquement par les saignées, le tartre stibiéà haute dose et les autres moyens antiphlogistiques connus. Dans sa forme chronique cependant, cette inflammation réclame principalement les vésicatoires à la tempe et au front , et le calomel intérieurement jusqu'à salivation (Graves).

Un instrument pointu , comme un canif par exemple, ou bien une balle, qui serait dirigé en haut et en dehors, vers la fosse lacrymale , pourrait très bien atteindre la glande de ce nom. Unsoldat, dont parle M. Larrey, reçut un coup de plomb vers l'angle externe de l'orbite gauche ; une moitié de la balle fila vers la tempe, l'autre pénétra dans l'orbite et s'arrêta dans la glande lacrymale. Le chirurgien dé-

brida la plaie, et (it l'extraction du plomb et de la glande à la fois. La guérison eut lieu, et l'œil continua à être mouillé comme à l'ordinaire (Larrey, clinique, t. 1.)

On a prétendu que quelques blessures delà glande lacrymale entraînaient comme celles de la parotide une fistule consécutive. La chose est sans doute possible, mais aucun fait ne prouve encore la réalité d'une pareille prévision.

Les insti umens fériteurs qui entrent dans l'orbite peuvent atteindre directement le nerf optique ; de là une amaurose incurable. Cainérariusnous a conservé l'histoire d'un jeune homme qui se trouvait dans ce cas : le corps vulnérant avait atteint le nerf en passant entre la voûte orbitaire et le globe de l'œil. J'ai moi-même publié l'observation d'un garçon cordonnier, qui, à la suite d'un coup d'alène à l'angle orbitaire externe, était resté aveugle sur-le-champ; je n'ai pu expliquer le fait que par la piqûre immédiate du nerf optique: le globe de l'œil conservait d'ailleurs toutes les apparences normales.

On a dit que la blessure des muscles oculaires était quelquefois suivie de strabisme. Je n'en nie pas la possibilité ; mais parmi les observations publiées jusqu'à ce jour, je n'en trouve pas qui viennent à l'appui de cette assertion. J'en dirai autant de la blessure directe du cerveau par le passage d'un instrument dans le crâne à travers la fente orbitaire supérieure. Il existe, il est vrai, une foule de cas de corps aigus qui sont entrés dans l'encéphale en brisant les os du fond de l'orbite; mais je n'en connais pas dans lesquels l'instrument ait glissé par la fente en question, bien que la chose soit très possible d'ailleurs.

Très souvent enfin les blessures de l'orbite sont compliquées de corps étrangers. Cette complication importante sera examinée plus loin.

2° Avec lésion osseuse. La simple pénétration dans la narine ou dans le siuus maxillaire, n'ajoute pas, en général, à la gravité de la blessure orbitaire. On sait en effet avec quelle facilité ces brèches s'oblitèrent lorsqu'on les pratique à dessein pour y faire précipiter les larmes en cas de fistule lacrymale.

A. Non pénétrantes dans le crâne. Un homme reçut un violent coup de sabre à la région sourcilière gauche, s'étendant depuis la tempe jusqu'à la racine du nez. L'instrument divisa le frontal perpendiculairement, et pénétra dans l'orbite en coupant le muscle releveur de la paupière sans intéresser le globe oculaire. Il en résulta un lambeau renversé sur la face, dont la plaie laissait voir à nu le globe de l'œil. Réunion des parties molles et dures par première intention ; guérison en six semaines. L'œil cependant devint aniaurotique, et la paupière supérieure resta dans l'impuissance. (Ribes.) Dans un cas analogue, le sabre a divisé les deux arcades sourcilières et intéressé les deux nerfs optiques : le sujet resta complètement aveugle. (Marchettis.) On en trouve un troisième exemple dans la chirurgie mili-

taire d'un praticien anglais, Hennen. Des balles qui entrent dans l'orbite peuvent produire la même lésion sans aller jusque dans la cavité crânienne. Un individu a été frappé d'un coup de feu à la tempe, la balle sortit par la tempe opposée en traversant les deux cônes orbitaires et en divisant les nerfs optiques. (Heister.) Dans une autre circonstance, le projectile entra par l'angle caronculaire gauche et sortit à la tempe droite en perforant l'orbite et en blessant le nerf visuel de ce côté. Quelles que soient, du reste, les circonstances de la fracture orbitaire, le traitement est absolument le même que dans les autres fractures crâniennes.

B. Pénétrantes dans le crâne. Un ancien maître d'armes passe devantune caserne, et il ne peut résister au désir d'entrer voir un de ses vieux camarades. Le maître d'armes de la caserne lui propose un assaut qu'il accepte avec plaisir. Ils se mettent en garde; l'ancien maître reçoit un coup sur le masque, le fleuret boutonné perce la grille de celui-ci et le frappe à la base de la paupière supérieure, où il fait une petite plaie de peu d'importance en apparence. Le blessé tombe cependant ; on le mène à l'Hôtel-Dieu. Le surlendemain, symptômes encéphaliques alarmans (délire, convulsions, fièvre, frisson, coma); mort le quatrième jour. A l'autopsie on trouve que la lame orbitaire du frontal avait été percée par le fleuret, et que le lobe correspondant du cerveau avait été blessé. (Dupuytren.)

Le fils du général E.., élève à l'école polytechnique, éprouva absolument le même accident en faisant des armes; il resta hémiplégique. Le même phénomène a aussi été observée la suite d'un coup de canne (Ruysch, Bonnet), d'épée (Borelli, Bell), de parapluie (Mackensie), de flèche (Horstius), de fourchette (Massot), de perche (Phil. Transi), etc. Est-il nécessaire de dire maintenant qu'une balle peut passer aussi de l'orbite dans le cerveau et devenir mortelle sur le champ?

Le traitement est ici entièrement basé sur les saignées abondantes, comme dans toutes les plaies du crâne en général.

§5. Blessures du globe oculaire. Il faut bien distinguer dans l'étude de ces blessures les coups pénétrans par la cornée de ceux qui traversent la sclérotique. Ces derniers sont, en général, plus graves que les précédens, attendu qu'ils atteignent presque toujours la rétine. Parmi les lésions traumatiques de la cornée, il faut également considérera part les centrales qui, à circonstances égales, sont toujours plus fâcheuses que les périphériques. On prévoit aussi aisément l'importance de distinguer les plaies qui pénètrent de celles qui ne pénètrent point dans les chambres oculaires.

Qu'elles soient, du reste, pénétrantes ou non pénétrantes, trois phénomènes entre autres se rattachent à ces sortes de lésions : la photophobie, le larmoiement et la congestion conjonctivale. On dirait, en vérité, que la moindre attaque traumatique sur l'organe de la vision est un appel imposant à l'intervention extraordinaire de l'action artérielle et nerveuse. Gesélémensde la sphère oculaire s'exaltent à

l'instant même d'une manière remarquable, et l'œil devient rouge, larmoyant et photophobique. Les larmes, qui pleuvent par torrens en pareilles occurrences, ont pour source principale l'humeur aqueuse qui, se renouvelant sans cesse, sort forcément par les pores de la cornée sous l'action spasmodique des muscles droits, qui expriment pour ainsi dire le globe oculaire. D'un autre côté, lorsqu'on se rappelle les belles expériences de Haller sur le mésentère des grenouilles vivantes, on se rend facilement raison de la congestion instantanée, de la conjonctivite et de l'exaltation nerveuse de l'œil, qui est la cause immédiate de la photophobie.

1° Non pénétrantes. Les simples contusions par des coups de poing, de pierre, de menu plomb, d'un bouchon de bouteille mousseuse, d'une branche d'arbre, d'un meuble quelconque, etc., peuvent, sans pénétrer dans les chambres oculaires, produire soit l'amaurose, soit la cataracte, soit la rupture de la cornée, ou bien enfin une réaction phlogistique fâcheuse. Très souvent cependant leur effet se borne à une extravasation de sang sous la conjonctive (ecchymose conjonctivale). Nous nous sommes déjà expliqué sur le mode de genèse de l'amaurose en pareille circonstance par la commotion de la rétine ou par l'aplatissement forcé de ia sphère oculaire. C'est aussi de cette dernière manière que la cornée se rompt quelquefois à sa face postérieure, sans que la conjonctive ou la lame antérieure de cette membrane soit aucunement lésée. L'humeur aqueuse, dans ce cas, s'insinue par cette fente et forme une sorte de kératocèle à la surface de l'œil. Saint-Yves, quia le premier signalé ce résultat rare des contusions, y a parfaitement remédié à l'aide de la compression permanente (pyramide de compresses et bandage monoculus) , et d'un traitement an ti phlogistique approprié.

Lorsque l'aplatissement de la sphère optique est très violent, l'organe peut crever et ses humeurs se vider à l'instant même ; ou bien ses membranes intérieures se rompre, laisser écouler du sang dans les chambres, et les corps diaphanes s'entremêler par la destruction de leur organisation. C'est là ce qu'on appelle confusion des chambres de l'œil, ou cahos oculaire. Dans ce cas, si l'on ne se hâte pas de vider le tout d'un coup de bistouri, la réaction phlegmoneuse qui en résulte pourrait avoir les suites les plus fâcheuses.

Sans pénétrer pourtant dans l'organe, un grain de plomb peut effleurer la surface de l'œil, y laisser une sorte de gouttière et provoquer une réaction phlogistique grave. La même réaction s'observe par fois à la suite d'une piqûre très insignifiante en apparence. J'ai vu un homme de la campagne dont l'œil est tombé en fonte purulente huit jours après une légère piqûre conjonctivale par la pointe d'une feuille de vigne. Un pareil événement est encore plus facile si la présence d'un corps étranger alimente laphlogose. Chez plusieurs sujets à constitution dyscrasique, ces sortes de blessures sont souvent l'occasion d'une foule de conséquences plus ou moins graves, dont nous devons parler au chapitre des ophthalmies chroniques.

( te )

Il est assez rare de rencontrer des plaies oculaires par instrument tranchant sans être pénétrantes. On en voit cependant des exemples à la suite de l'opération du ptérygion et de l'ablation des autres tumeurs superficielles de l'œil. L'intensité de la réaction est proportionnée à une foule de circonstances que uous développerons en temps et lieu.

Simplifier la blessure par l'extraction des corps étrangers, s'il y en a ; soustraire l'organe à la lumière en fermant les paupières à l'aide d'un bandage opproprié ; se tenir prêt à combattre la réaction au moyen d'aiïusions d'eau froide localement, de saignées du bras, et du tartre stibié à haute dose intérieurement; telles sont les données du traitement des plaies dont il s'agit.

2° Pénétrantes. Rien n'est plus fréquent, surtout chez les enfans, que de se piquer à l'œil avec une épingle, un canif, un clou, une épine, une paire de ciseaux, un morceau de verre, etc., et de devenir borgne par suite de cet accident ; heureux si la forme de l'organe peut-être conservée sans restes choquans de la blessure. Pour bien apprécier ces sortes de lésions , il faut, ainsi que nous l'avons déjà dit, distinguer celles qui pénètrent par la sclérotique de celles qui s'ouvrent une voie par la cornée.

A. Par la sclérotique. Si l'instrument fériteur est très effilé, comme une aiguille à cataracte, par exemple, les effets de la blessure peuvent n'avoir rien de grave. Dans le cas contraire, on peut réduire à trois ses résultats : 1° Amaurose sans prolapsus choroïdien ; c'est ce qu'on observe souvent à le suite de l'opération de la cataracte par abaissement. 2° Amaurose avec prolapsus de la choroïde ; c'est ce qui a constamment lieu à l'occasion des coups de canif ou de quelque autre corps analogue. La choroïde ne se prolonge jamais au-dehors sans entraîner avec elle la rétine qui, restant pincée entre les lèvres de la plaie, se paralyse à l'instant même. 3° Enfin évacuation d'une partie ou de la totalité du corps vitré.

Les indications curatives sont ici les mêmes que celles indiquées au numéro précédent ; seulement il importe de boucher les deux yeux afin d'obtenir un repos parfait, et de s'opposer à l'évacuation des humeurs. L'issue de la moitié et même des deux tiers du corps vitré n'empêche pas la conservation de la forme de l'organe ; j'ai moi-même observé que dans ce cas la réaction était toujours très modérée. La portion évacuée est de suite remplacée par autant d'humeur aqueuse. Lorsque la coque a été vidée, l'œil s'affaisse et forme un moignon mobile, apte à recevoir un œil artificiel.

Pour ce qui concerne le prolapsus choroïdien, il laut ne pas y toucher d'abord, et attendre qu'il ait acquis des adhérences. Si l'on voulait essayer de le réduire, ainsi que cela a été conseillé mal à propos, on ne réussirait que difficilement, attendu le boursoufïïement instantané de la partie prolapsée ; l'on provoquerait des irritations fâcheuses, et l'on s'exposerait à vider complètement l'œil en détruisant ce bouchon salutaire de la brèche. D'ailleurs, la vue ne saurait

dans aucun cas être restaurée. Après que la période sur-aiguë aura été dissipée, on détruira avec la pierre infernale la procidence, à moins qu'elle ne soit très petite et susceptible d'atrophie spontanée.

Quant aux grains de plomb qui pénètrent par cette partie, leur blessure est toujours suivie d'amaurose incurable.

B. Par la cornée. L'écoulement de l'humeur aqueuse est le premier effet de toute blessure pénétrante de la cornée. Cet écoulement n'a pas de suites fâcheuses en général si l'instrument est très fin, comme une aiguille à coudre par exemple, et s'il n'a pas dépassé la chambre antérieure. En franchissant cette limite, l'instrument peut enfiler la pupille et blesser le cristallin. Ce corps devient alors opaque en peu de jours. La cataracte qui en résulte se dissipe d'elle-même dans l'espace d'un à deux mois, ou bien elle reste permanente. Cela dépend de l'état de la capsule: dans le premier cas, la piqûre capsulaire reste béante, l'humeur aqueuse y entre et dissout par degrés le cristallin qui en sort sous forme de fumée au-devant de la pupille, enfin la vue s'éclaircit et le sujet a besoin d'une lunette à cataracte pour voir de ce côté (Demours, Wardrop, Travers, etc.) ; dans l'autre cas, au contraire, la piqûre de la capsule s'oblitère promptement et la cataracte persiste, ou bien la capsule elle-même devient opaque et acquiert ou non des adhérences avec l'iris. Les choses se passent donc ici comme après l'opération de la kératonyxis. Si l'on suppose à présent que le même corps vulnérant blesse le diaphragme irien, pu bien qu'il aille assez loin pour atteindre la rétine, il en résulte un certain épanchement sanguin dans l'œil, une phlogose plus ou moins intense, une tache à la cornée, ou bien uneamaurose. Dans tous ces cas, le traitement est absolument le même que celui que nous venons d'indiquer. Les affusions continues d'eau froide sont ici d'un immense avantage.

Lorsque la brèche cornéale a de la dimension, les choses se passent bien autrement. L'iris se précipite à l'instant même à l'ouverture, le cristallin s'y engage quelquefois aussi, et dans d'autres occasions l'œil se vide. Le prolapsus irien a plus facilement lieu dans les blessures périphériques que dans les centrales ; nous en donnerons plus loin la raison. Ces effets cependant ne sont pas indispensables, malgré la largeur de la plaie, ainsi que cela s'observe après l'opération heureuse de la cataracte par extraction. J'ai vu des divisions accidentelles de tout le diamètre transverse de la cornée par des coups de canif, ne pas donner lieu à la procidence irienne, et se guérir, au contraire, sans laisser d'autre lésion qu'une très mince cicatrice linéaire. La cause principale de ce déplacement, et même quelquefois aussi de l'évacuation de la coque oculaire, c'est la contraction spasmodique des muscles droits qui compriment fortement la sclérotique dans un sens très propre à ce résultat.

Si le cristallin se trouve engagé entre les lèvres de la plaie, il faut l'extraire et traiter la plaie antiphlogistiquement comme après l'opération (Je la cataracte. Si le prolapsus irien a lieu, il faut le respec-

ter et se borner à un traitement ut suprà (Scarpa). On a conseillé de réduire l'irisa l'aide de frictions avec le doigt à travers la paupière, île la belladone, de l'action d'une vive lumière; etc. J'ai essaye tous ces movens à toutes les époques de la procidence, toujours sans succès. En supposant qu'on y réussirait, le déplacement se reproduirait par la précipitation continue de l'humeur aqueuse. Je me suis toujours bien trouvé d'avoir suivi le précepte de Scarpa à ce sujet en laissant le prolapsus acquérir des adhérences et servir de bouchon à la brèche, et en le détruisant ensuite à l'aide de la pierre infernale.

Dans toutes ces circonstances, il faut s'attendre à une tache plus ou moins incommode sur la cornée. Une fistule cornéaleen est quelquefois aussi la conséquence.

Enfin lorsqu'un grain de plomb entre par la cornée et passe jusque dans le fond de l'œil, l'amaurose en est une conséquence inévitable par suite de la lésion de la rétine. Lorsqu'au contraire, ce corps s'arrête dans la chambre antérieure, la rétine peut conserver son intégrité, et le grain de plomb nager au fond de l'humeur aqueuse. On en fait l'extraction d'un coup de bistouri à cataracte ou d'une lancette plongée de bas en haut, et l'on traite l'œil en conséquence.

§ 6. Corps étrangers et brûlures. Ce sujet est vaste et important. Nous l'avons ménagé exprès pour le traiter soigneusement dans son ensemble vers la fin de ce chapitre.

A. Variétés. Considérés sous le rapport de leur nature ou de leur mode d'action, les corps étrangers sont, les uns caustiques, tels que les étincelles, la chaux, la potasse, la poudre à canon en déflagration, l'eau bouillante, le vinaigre, le sublimé corrosif, les acides minéraux, etc. ; les autres inertes, mais agissant mécaniquement, tels que la poussière, le sable, des morceaux de pierre, de bois, de fer, de paille, d'ongle, de chènevis, d'épine, etc. ; les autres, enfin, animés, tels que X acarus ferox pubis (morpion), la piqûre d'abeille, de guêpe y du bourdon, du cousin, de l'ichneumon, du taon, du moustique, du scolopendre, etc. Quelques-unes de ces piqûres sont accompagnées d'un principe vénéneux ; telle est, par exemple , celle de l'abeille (Réaumur, Acad. des se. 1719). Des mouches non venimeuses peuvent également inoculer sur les paupières un principe charbonneux ou autrement perfide , et occasionner les accidens les plus funestes.

Examinés sous le rapport de leur forme et du siège précis qu'ils peuvent occuper, les corps en question offrent une foule de variétés qui sont faciles à prévoir.

B. Effets. Il est rare que les corps étrangers animés agissent sur le globe de l'œil lui-même. Le plus ordinairement ils se bornent aux paupières, aux sourcils etau reste du pourtour oibitaire. Lorsqu'on se laisse piquer paisiblement par une abeille, jamais l'aiguillon ne demeure dans la plaie ; il est flexible et ne perce pas un trou droit ; la plaie est courbe ou en zigzag. Si on oblige la mouche à se retirer brusquement, l'aiguillon, qui est comme accroché, se rompt et reste dans

la plaie. Au contraire, si on ne la presse pas, elle le dégage peu à peu. Lorsque la piqûre est unique, il en résulte un gonflement inflammatoire circonscrit (blepharitis), ou bien un érysipèle. Si les piqûres sont multiples, la réaction peut s'étendre au-delà de l'œil et des paupières.

Tout le monde connaît l'histoire de cet infortuné postillon qui, ayant imprudemment renversé d'un coup de fouet une ruche qui se trouvait dans son passage, fut assailli par les paisibles habitans de ce palais ; il en reçut un nombre si considérable de piqûres aux paupières et sur le reste de la figure, que sa tête se gonfla prodigieusement, la fièvre s'alluma, le délire survint et le blessé mourut en peu de jours. Il existe d'autres faits pareils. Les piqûres des autres espèces d'insectes, si elles sont uniques, ne produisent ordinairement qu'une cuisson plus ou moins vive et une légère réaction phlegmoneuse. Dans quelques cas rares une petite escarre se forme à l'endroit de la piqûre. Il est assez fréquent enfin de voir des ophthalmies chroniques entretenues par la présence irritante d'un ou de plusieurs morpions à la racine des cils et des sourcils. Une loupe grossissante est quelquefois nécessaire pour bien découvrir ces sortes d'hôtes incommodes. On en trouve des exemples dans Scarpa et dans plusieurs autres ouvrages sur les maladies des yeux.

Des substances caustiques frappent assez souvent la même région périorbitaire. Leurs effets primitifs ne diffèrent pas, en général, de ceux qu'on observe dans les autres régions du corps. La réaction phlogistique pourtant peut retentir sur la conjonctive et sur les autres membranes de l'œil. Si la brûlure a produit une escarre, les paupières peuvent se trouver plus ou moins endommagées, et réclamer des opérations que nous décrirons ailleurs.

Sans être pourtant animé ni caustique, un corps étranger qui reste niché dans les tissus des paupières peut entretenir une ophthalmie qui persistera autant que la cause. Un enfant avait couché une nuit dans un drap qui avait servi à battre le blé. Le lendemain il avait la paupière supérieure d'un côté prodigieusement gonflée. Un traitement antiphlogistique apaisa un peu la maladie, mais l'inflammation persista jusqu'à ce que Scarpa découvrit et enleva un mince fétu de paille dans l'épaisseur de la paupière.

Les grains de poudre à canon enfin, lancés par l'explosion de la même substance, se rencontrent fréquemment logés sous 1'épiderme périorbitaire. Si on n'a pas eu l'attention de les extraire de bonne heure à l'aide d'une aiguille à cataracte, ces corps se forment chacun un petit kyste à la surface du derme et y persistent pour le reste de la vie : ils ne gênent autrement en général que par la difformité qu'ils occasionnent.

Les corps étrangers qui restent fichés dans l'orbite produisent des effets bien autrement graves. Un soldat reçoit une balle à la base de la paupière inférieure, glisse à côté de l'œil et reste nichée dans l'orbite ; la plaie s'est cicatrisée, et le corps étranger a été inaperçu. Ac-

tuellement on sent la balle à côté et derrière l'œil ; la vision est abolie, et la pupille dilatée laisse voir le côté correspondant de la rétine bombant dans la chambre vitrée par l'action comprimante du plomb (Baudens). AVhite et Weller ont vu un morceau de canon de pipe dans l'orbite occasionner le même résultat; et Gendron avait lui-même déjà remarqué une pareille conséquence par l'action d'un morceau de baguette restée quelques jours dans la même cavité.

Les effets des corps étrangers qui passent dans les cavités périorbitaires varient nécessairement suivant plusieurs circonstances. Dans le sinus frontal, une balle a pu rester impunément plus de vingt ans inaperçue sur la personne du général F... qui l'avait reçue à Waterloo (Baudens) ; tandis qu'un noyau de cerise qui fut chassé de l'arrière-bouche dans la narine pendant l'effort d'éternuer , s'engagea exactement dans le méat inférieur dusyphon des larmes, et produisit une fistule lacrymale incurable (Weller). Un mendiant de Padoue avait reçu à l'angle orbitaire interne un coup d'éventail dont le manche s'était rompu sur place; la plaie se cicatrisa. Trois mois après, un abcès se forma à la voûte palatine par où on fit l'extraction d'un morceau de bç»is de l'éventail (Marchettis). On vit également la canule lacrymale de Dupuytren percer les os de la voûte palatine et sortir par la bouche (Delpech) , et la pointe d'une flèche sortir pareillement par la narine après trente années de séjour dans l'intérieur de l'orbite (Horstius).

On prévoit déjà la possibilité et la gravité du passage permanent d'un corps de l'orbite dans le crâne. Une jeune personne , âgée de dix ans , tombe sur une machine à carder du coton ; une des tiges pointues de cet instrument reste engagée dans la voûte orbitaire ; dix jours se passent avant qu'on ne vienne à bout de l'extraire ; alors l'enfant est saisi de convulsions et meurt. Le coup avait pénétré (Demours). En faisant des armes, un militaire eut un fleuret enfoncé pour la longueur d'un pied dans le crâne, à travers la voûte de l'orbite ; le fer s'étant brisé sur place , Percy, pour se faire de la place , vida l'œil qui était intact, et arracha non sans peine l'instrument ; la mort a eu lieu quelques semaines après par une imprudence du malade. Dans plusieurs cas pareils, ou analogues cependant, la guérison a été obtenue ( Albucasis , Bidloo, Philos. Trans. , Sabatier ). Uae circonstance frappe surtout dans la lecture de ces faits , c'est la grande difficulté qu'on a éprouvée pour opérer l'extraction , à cause du peu de prise que l'arme brisée présentait. Aussi le célèbre Percy n'a-t-il pas hésité d'établir en principe de vider l'œil d'un coup de bistouri, alors que sa présence empêche de bien saisir le corps qu'on veut retirer du cerveau.

Quant aux corps étrangers qui frappent la surface de l'œil, leurs effets varient également suivant une foule de circonstances.

Si le corps est caustique , il en résulte soit une vive inflammation^ soit une phlyctène soit une escarre et ses conséquences. Un morceau de chaux sur la cornée, par exemple, peut cautériser la surface de cette

membrane, y laisser une escarre blanche dontla chute n'empêchepas quelquefois la vision de se rétablir, ainsi qu'on en voit un exemple dans Wardrop. Dans le cas où l'agent n'a pas d'action chimique, il peut n'occasionner que les caractères communs que nous indiquerons tout-àl'heure, et être entraîné au dehors par les larmes; ou bien s'arrêter soit dans la gouttière conjonctivale de la base de l'une ou l'autre paupière et déterminer des accidents phlogistiques graves, soit entre les lames mêmes de la conjonctive ou des autres membranes de la coque ophthalmique, et occasionner des accidents d'autre nature. Un petit brin de paille, arrêté dans la conjonctive palpébrale d'une jeune demoiselle, donna naissance à un fongus du volume et de la forme d'une fraise ( Monteath ) ; tandis qu'un morceau de pierre , au contraire, resta dix ans impunément sous la conjonctive sclérotidale où il s'était entouré d'un kyste (Wardrop).

Des grains de poudre sont restés sans accident dans les lames de la cornée (Makensie) ; tandis qu'un petit fétu d'épi de blé détermina une ophthalmie indomptable, jusqu'à la découverte et à l'extraction de ce corps (Wenzel). Chez un marchand de vin , un grain de plomb double entre par la cornée et s'y fixe , moitié dedans, moitié dehors, sans produire d'accident ( Demours ) ; tandis que chez une foule d'autres ramaurose a été inévitable. Dans quelques cas rares enfin , les corps étrangers fixés sous la conjonctive sclérotidale se déplacent en glissant d'arrière en avant, par les mouvemens de l'œil , et passent quelquefois de la sclérotique dans la cornée (Wardrop).

Lorsqu'un corps métallique, comme un grain de plomb, par exemple, passe dans la chambre antérieure, il agit de même que le cristallin luxé et déplacé vers le même siège. S'il est cependant oxydable, il peut disparaître en peu de jours. Cline brisa la pointe d'un bistouri en voulant opérer la cataracte ; le fragment métallique resta dans la chambre antérieure, où on le voyait nager quelques jours après. Ce corps se couvrit bientôt dérouille, l'humeur aqueuse devint rougeâtre ; enfin il disparut par le travail d'oxydation et de dissolution. (Adams.) Le même phénomène a été observé par un chirurgien de Dublin. (Ibid.) J'ai vu un morceau de faïence du volume d'un pois, rester plus de huit jouis derrière la cornée, sans produire que des accidens fort légers ; la brèche extérieure était déjà cicatrisée. Le corps étranger passe outre quelquefois et se fixe dans le cristallin même, et occasionne soit une cataracte (Mackensie), soit la fonte purulente de ce corps. (Baudens.)

En général, cependant, on peut résumer ainsi les phénomènes physiologiques des corps étrangers qui abordent la surface oculaire. Irritation, douleurs arradiatives, larmoiement, trouble coi néal, rougeur, pyropsie, altération visuelle, réaction phlogistique et ses conséquences.

C. Traitement. Quelle que soit la nature d'un corps étranger arrêté dans la région oculaire, son traitement ne présente que trois indications : l'extraction, si cela se peut ; prévenir les accidens, les combat-

tre s'il en survient. Je dis si cela se peut ; car comment chercher impunément un grain de plomb qui serait passé dans la cliambie hyaloïdienne, une balle qui serait allée de l'orbite dans le crâne, ainsi qu'on en a des exemples ?

a. Extraction. Une certaine préparation est souvent nécessaire avant d'en venir à l'extraction. Si le corps est animé, comme les morpions, par exemple, il est clair qu'il faut d'abord frictionner légèrement le sourcil et le bord tarsien avec de la pommade mercurielle mêlée à un peu de cérat, ou bien lotionner plusieurs fois avec une légère solution de dcuto-chlorure de mercure avant d'en venir à l'enlèvement à l'aide d'une pince ou d'une petite brosse à dents. Lorsquela présence du corps étranger occasionne un blépharospasme tellement intense que les manœuvres d'extraction en soient impossibles, il est évident qu'il faut d'abord combattre cet état en faisant rester pendant quelques heures le sujet dans une chambre obscure, en couvrant toute la région orbitaire d'une épaisse et large compresse trempée dans l'eau fraîche laudanisée, en saignant aussi le malade si on le juge à propos. Quelquefois la réaction s'est déjà déclarée, l'inflammation est très vive quand nous sommes appelés ; il est manifeste que les tentatives d'extraction seraient dangereuses, et ne sauraient atteindre le but avant d'abattre d'abord une partie de la phlogose photophobique. Lorsqu'enfin le corps est tellement petit et si fortement niché dans les tissus palpébraux ou Oculaires qu'il ait été réfraetaires aux premières tentatives, il ne faut pas s'obstiner dans la persévérance des manœuvres instrumentales: l'œil pourrait en éprouver une atteinte fâcheuse plus que par la présence du corps étranger lui-même. Il faut donc, dans ce cas, couvrir les deux yeux, mettre de l'eau fraîche continuellement sur le côté blessé, saigner plus ou moins le malade, le tenir à la diète et dans une obscurité modérée, jusqu'à ce que l'affaissement spontané des tissus, et le suintement mucoso-purulent qui s'établit autour du corps étranger, donnent aux instrumens accès sur celui-ci, ou bien l'entraînent complètement audehors avec le courant des larmes, sans exiger aucune manœuvre chirurgicale.

En général pourtant on ne saurait trop faire pour extraire le plutôt possible les corps étrangers de la région oculaire; il faut même quelquefois sacrifier l'organe visuel lorsqu'il y a danger pour la vie à temporiser, ainsi que nous l'avons vu dans un exemple de Percy ci-devant cité. Il ne faut pas non plus ménager les débridemenspour arriver aubut si le corps était par exemple niché dans la cavité orbitaire ; outre que leur séjour prolongé dans cette région entraîne le plus souvent la perte de l'œil (Bidloo, Gendron, Percy, Baudens), la phlogose suppura tive qu'ils occasionnent peut se transmettre aux méninges et se terminer par la mort.

Toutes les substances vénéneuses, comme celles déposées par l'abeille et par d'autres insectes ou mouches qne nous avons indiqués , méritent une extraction prompte. Dans certains pays, le peuple a pour

usage de couvrir immédiatement d'un peu de fange à demi-liquide des ruisseaux ces sortes de piqûres, ce qui produit un effet astringent et réfrigérant. Le moyen le plus propre, c'est la succion à l'aide d'une ventouse à pompe si le siège se prête à cette manœuvre; autrement il faut extraire l'aiguillon s'il y en a, cautériser la piqûre avec la pierre infernale, et lotionner souvent la partie avec un peu d'eau saturninée, ammoniacée, vinaigrée, etc. lien est de même des substances caustiques, telles que la chaux, la potasse, etc.: le mélange des larmes avec ces corps augmente malheureusement leur action mortifiante.

On a dit que pourrie pas accroître leur dissolution, il fallait se servir d'un pinceau trempé dms de l'huile pour extraire ces substances de la surface de l'oeil. Mais on n'a pas réfléchi que ce moyen remplit fort mal l'indication de l'extraction. Mieux vaut, suivant moi, se servir de lotions abondantes avec du lait si on en a sous la main; on glissera, si la chose est possible, le bec d'une petite seringue vers l'angle palpébral externe, et Ton arrosera avec cette substance la superficie de l'œil et de la face interne des paupières. En cas cependant qu'on manquât de lait, il ne faut pas craindre d'avoir recours à l'eau simple ou légèrement vinaigrée, ou mieux encore rendue albumineuse à l'aide d'une certaine quantité de blanc d'œuf. L'eau augmente, dit-on, l'action de certains caustiques; mais mieux vaut chasser le plus tût possible le corps étranger avec ce liquide que de prolonger son séjour sur l'organe. Du reste, que le caustique soit solide ou liquide, après que l'œil aura été nettoyé, il est bon d'introduire entre les paupières un peu de blanc d'œuf à l'aide d'un petit pinceau doux ou de la curette de Daviel.

Les corps non adhérens, comme les cendres, la poussière, un moucheron, etc., n'ont besoin pour être extraits que de faire incliner la tête en avant, comprimer l'angle interne de l'œil avec le bout du doigt, et clignotter pendant quelques minutes dans cette position ; l'écoulement des larmes que le doigt empêche de passer dans le sac, conjointement à cette espèce de fouettement opéré par les paupières, entraînent de suite les corps au dehors. Une injection d'eau fraîche avec une petite seringue d'eau est quelquefois nécessaire pour nettoyer tous les coins de la conjonctive palpébro-oculaire. J'ai fait faire dans ce but des becs en argent aplatis comme l'embouchure d'une flûte qu'on peut adapter au besoin au bec en étain des seringues ordinaires : on glisse facilement riar l'angle palpébral externe cette extrémité aplatie, et l'injection peut s'effectuer sans douleur. Les lacunes de la conjonctive retiennent quelquefois à la base de l'une ou l'autre paupière quelques parcelles que le malade avertit souvent lui-même. Aussi est-il de précepte en pareille occurrence de renverser l'une après l'autre les paupières, et d'explorer attentivementl'espècede gouttière muqueuse que chacune d'elles présente à la base. Le renversement artificiel delà paupière supérieure s'opère en glissant la pulpe de l'indicateur ou du pouce sous le tarse, et en le poussant de bas en haut

en même temps qu'avec les autres doigts on comprime la base de la paupière dans un sens opposé.

La simple humidité retient quelquefois attachés à la conjonctive certains corps étrangers, tels que les ailerons d'insectes, les feuillets des coques de millet, etc. La curette de Daviel , un pinceau doux trempé dans du miel ou dans un sirop quelconque, la pointe d'un petit cornet de papier mouillé avec de la salive ou tout autreinstrument analogue, peut servir à l'en détacher et l'entraîner au-dehors.

Si le corps étranger est fixé dans les tissus de l'œil ou des paupières, plusieurs instrumens peuvent servir à son extraction. Les doigts, des pinces à dissection, l'aiguille à cataracte, l'aiguille spatule de Forlenze, la pointe d'une lancette, un cure-dents, une curette, un anneau, etc., rempliront ce but si le corps est accessible à leur action. Ou a prétendu qu'à l'aide d'un morceau d'aimant qu'on approcherait de l'œil on pourrait faire sauter des parcelles de fer qui seraient enchâssées dans les lames de la cornée. (F. de Hilden.) Une baguette de cire d'Espagne électrisée par le frottement pourrait aussi, a-t-on dit, détacher et enlever par son approche des petits brins de paille arrêtés sur les mêmes tissus (Gendron): eredat judeus apella. Le docteur Rrimer a aussi prétendu que les molécules de fer arrêtées sur la cornée pouvaient être dissoutes à l'aide d'un bain oculaire dans lequel entrerait une certaine quantité d'acide muriatique (10 gouttes par once d'eau de rose). On n'a pas réfléchi que le corps étranger se couvre pi omptement de lymphe plastique, et que ce dissolvant ne peut avoir de prise sur sa substance. L'organe, d'ailleurs, ne supporterait pas impunément la présence d'un pareil collyre. En général, lorsqu'on exerce des manœuvres pour l'objet dont il s'agit, il faut d'abord bander l'œil sain et faire soulever la paupière du côté malade par un aide.

Dans le cas enfin où le corps étranger occupe la chambre antérieure, ou tout autre point accessible de l'intérieur de l'œil, l'extraction peut exiger l'incision de la cornée comme pour l'opération de la cataracte. On saisira pour cela le moment convenable, et l'on agira avec les précautions que nous indiquerons ailleurs.

b. Prévenir les accidens. Il ne faut pas s'abuser sur la valeur de ce mot : quand l'œil a été cautérisé ou autrement blessé, il faut s'attendre inévitablement à une réaction plus ou moins forte. Tout ce qu'on peut espérer de l'art, c'est de prévenir sa trop grande violence et de disposer l'organe à la bien supporter sans tomber en fonte purulente. Pleureux le chirurgien et le malade, quand ce but peut être obtenu.

Couvrir les deux yeux, arroser l'organe malade d;eau fraîche, tenir le sujet dans une chambre peu éclairée, le saigner une ou plusieurs fois suivant les cas, et le mettre enfin au régime des opérés de la cataracte, tels sont les remèdes que l'art nous offre dans cette circonstance. Il est bien entendu d'ailleurs que tous ces moyens à la fois ne conviennent que dans les cas graves seulement.

c. Combattre les accidens. Ici s'applique très exactement le traitement des phlogoses oculaires que nous exposerons plus loin. Nous indiquerons aussi, dans un autre endroit, les précautions à prendre pour prévenir le symblepharon et l'ankyloblepharon en cas de brûlure conjonctivale. (V. Maladies des appendices oculaires.)

Septième leçon. — Plegmon oculaire. Ophthalmocentèse.

§ lPr Généralités. Les phlogoses oculaires ou ophthalmites occupent les hommes de l'art depuis les temps les plus reculés. Hippocrate en a parlé dans plusieurs endroits de ses œuvres, et il nous a laissé à ce sujet des remarques dignes d'intérêt. Leur fréquence, les incommodités douloureuses qu'elles causent, et les traces fâcheuses qu'elles laissent, rendent raison de l'importance qu'on attache généralement à l'étude de ces maladies. Jusqu'à Scarpa inclusivement, les descriptions données sur les ophthalmies ne se rapportent qu'à la conjonctivite. On avait, il est vrai, parlé en même temps des ophthalmies internes, mais d'une manière fort vague. Boyer cependant, et avant lui , Lassus, avait ajouté au chapitre ordinaire des phlogoses oculaires la description du phlegmon ou du panaris de l'œil, maladie formidable qui attaque la totalité de l'organe, et se termine presque toujours par la perte irréparable de la vision, et quelquefois aussi par la mort.

Les ophthalmographes les plus récens ont donné au sujet des phlegmasies oculaires une extension à laquelle nos devanciers n'avaient jamais songé. Nous admettons aujourd'hui autant d'espèces d'ophthalmite qu'il y a de tissus dans l'organe visuel. Chacune de ces espèces embrasse plusieurs variétés, et a ses caractères et son traitement déjà tracés dans la science. Ce système de localisation est sans doute bon et indique un progrès réel dans cette partie ; nous l'avons adopté ; mais que d'étranges exagérations n'a-t-on pas commises à cet égard ? On a fait des tissus oculaires enflammés une sorte de cahier de cartes géographiques où chacun a tracé ses lignes, ses arborisations à sa façon. On en a embrouillé l'étude à force de subtilisations oiseuses.

C'est ainsi que quelques anciens lithotoinistes inventèrent le cathétérisme à tour de maître pour se rendre merveilleux aux yeux des ignorans. Nous apprécierons tout cela à sa juste valeur; nous rapporterons aussi à qui de droit certaines idées que quelques personnes, parmi nous, ont la complaisance de s'approprier. Ce qui doit frapper, en attendant, dans la lecture des interminables chapitres consacrés aux phlegmasies dont il s'agit, c'est que nos oculistes-géographes ont presque entièrement omis de décrire le phlegmon de l'organe visuel en totalité.

J'entends sous cette dénomination désigner, avec Lassus et Boyer,

une inflammation plilegmoneuse de toutes les parties internes et externes de l'organe oculaire, à laquelle participent en même temps les paupières et les tissus introrbitaires.

On croit généralement que dans les ophthaîmies dites externes, les tissus intérieurs de l'organe restent étrangers à l'inflammation ; aussi a-t-on décrit séparément la conjonctivite, la kératite, etc.: c'est une erreur.

Un homme âgé qui mourut en 1829 dansle service de M. Lisfranc, d'une fluxion de poitrine, et qui était entré pour un ulcère chronique à une jambe, avait été atteint avant sa mort d'une légère conjonctivite unilatérale, accompagnée de photophobie. J'ai disséqué cet œil, et j'ai trouvé, à mon grand étonnement, tous les tissus intérieurs enflammés indistinctement: la hyaloïde elle-même et la rétine étaient fort rouges, ce qui explique déjà la véritable source de ia photophobie, ainsi que nous le verrons plus loin.

Je me hâte néanmoins d'ajouter que dans le phlegmon ophthalmique, l'inflammation des membranes intérieures est bien autrement intense. Il y a ici, indépendamment de la turgescence étranglante de tous les tissus, des sécrétions et extravasations introculaires qui entraînent des conséquences d'une tout autre gravité.

§ 2. Caractères. A. Physiologiques. 1° Début gradué ou bien instantané , unilatéral ou bilatéral. Le plus souvent c'est par la conjonctivite globulaire que le mal se déclare ; d'autres fois cependant il se propage des tissus de l'orbite à l'oeil, ou bien il envahit primitivement toute la sphère visuelle.

2° Douleurs pulsatiles dans le fond de l'œil et de l'orbite (absolument comme dans le panaris le plus intense), s'irradiant au front et à la tempe, accompagnées d'un sentiment de chaleur brûlante, de tension et de plénitude, comme si l'œil ne pouvait plus être contenu dans l'orbite.

3° Photophobie extrêmement prononcée, accompagnée de pyropsie ou de vision flamboyante et étincelante. Le plus léger rayon de lumière qui pénètre derrière les rideaux où le malade se cache, occasionne des lancées fort cruelles. Ce caractère cependant n'existe surtout que dans les commencemens de la maladie ; il se dissipe totalement un peu plus tard, aussitôt que la rétine se paralyse par le travail même de la phlogose qui envahit sa pulpe nerveuse, et par la compression qu'elle éprouve de la part des humeurs extravasées et du gonflement des tissus voisins.

4° Symptômes constitutionnels d'intensité variable (fièvre, anxiété, insomnie, délire, convulsions quelquefois, etc.)

B. Physiques. 1° Gonflement phlegmoneux de l'œil, des tissus intrà-orbitaires et des paupières, avec exophthalmie proportionnée au degré de ce gonflement. Attendu la structure fibreuse de la coque oculaire, on pourrait peut-être croire inextensible la sphère de ce nom ; il n'en est rien cependant. Ce qui se passe dans l'hydroplithahmie prouve évidemment le contraire: il est d'ailleurs d'observation

que le globe est boursouflé, distendu et augmenté de volume dans la maladie en question.

2° Rougeur extérieure peu prononcée. La conjonctive oculaire est plutôt œdématiée que fort rouge. L'humeur aqueuse est sanguinolente. Iris injecté. Pupille resserrée. Fond de l'œil rougeâtre. Il est, du reste, assez difficile de bien constater l'état des parties intérieures, attendu l'intolérance de l'organe à la lumière.

3° Fixité involontaire du globe de l'œil. L'état de boursouflement douloureux dans lequel se trouvent les parties, rend presque impossibles les mouvemens volontaires de l'organe.

4° Suspension de la sécrétion lacrymale. (Xérophthalmie.)

L'observation suivante vient à l'appui des propositions qui préèdent.

Un homme de la campagne se blessa à l'œil avec la pointe d'une feuille de vigne; il entra à la clinique de Dupuytren, offrant une conjonctivite traumatique peu grave d'abord. On le traita antiphlogistiquement pendant deux jours; alors on lui insuffla du calomel sur l'œil pendant deux autres jours. A cette époque, l'organe se congestionne et se boursoufle considérablement ; le malade se cache sous les couvertures ; il a la fièvre, puis le délire ; le fond de l'œil paraît d'un beau rouge ; le cristallin offre l'apparence d'un cercle de feu regardé de loin, et ressemble plus exactement à l'image de la lune réfléchie dans le fond d'un puits ou d'un grand bassin d'eau. Cet état dure pendant un jour et une nuit ; l'œil se crève avec bruit, ses humeurs s'écoulent et le malade a été soulagé.

Le moignon restant suppura, revint sur lui-même, et le malade sortit guéri avec un œil de moins après six semaines de traitement.

C. Terminaisons. 1° Par l'amaurose, la forme de l'œil étant restée à peu près normale. Scarpa, Boyer et Lassus citent des cas de cette espèce. Nous venons déjà de dire par quel mécanisme la paralysie rétinienne avait lieu dans cette occurrence. Ajoutons que les chambres de l'œil sont plus ou moins altérées par les adhérences contre nature des tissus intérieurs enflammés.

2° Rupture spontanée et fonte purulente de l'organe. Cette rupture est quelquefois la conséquence de la gangrène de la cornée, dont l'escarre éclate en un instant. Je pourrais citer ici des centaines d'exemples de cette terminaison que j'ai observés moi-même dans les hôpitaux à la suite de l'opération malheureuse de la cataracte.

3° Par la mort. Cette terminaison serait plus fréquente si, heureusement, l'œil ne se crevait pas spontanément le plus souvent. L'espèce de détente qui résulte de la rupture oculaire diminue la violence de l'inflammation, et le mal se fond pour ainsi dire comme celui d'un panaris dont on scarifie profondément les parties de très bonne heure. Dans le cas contraire, la phlogose peut se propager aux méninges et se terminer par la mort. Tout le monde connaît cette observation que Louis a consignée dans les Mémoires de l'académie de chirurgie, concernant deux jeunes demoiselles, sœurs, âgées d'une

vingtaine d'années, qui venaient d'éprouver la petite vérole coufluente; les yeux étaient atteints de phlegmon considérable, et les deux malades avaient Je délire. Louis ayant été consulté conjointement à plusieurs médecins du pays, trouva ces organes à l'état empyèmateux et fortement distendus; il proposa de les vider d'un coup de bistouri. Les eonsultans ne goûtèrent point son conseil ; ils s'y opposèrent, ayant trouvé fort étrange un remède qui consistait à crever les yeux. L'événement cependant a justifié la justesse de la proposi tionde Louis. Chez Tune, la nature a fait ce que le chirurgien avait voulu pratiquer lui-même, les yeux se crevèrent et se vidèrent spontanément, etia malade échappa à la mort en restant aveugle ; l'autre succomba à la suppuration qui se propagea dans l'intérieur du crâne.

Il résuite des considérations qui précèdent, qu'on peut distinguer trois périodes dans la marche du phlegmon oculaire :

1° Période de pyropsie ; depuis le début jusqu'à l'époque où la rétine est frappée de paralysie, et que l'œil cesse de sentir l'action de la lumière ou d'être photophobique.

2° Période de suppuration ; à compter de la cessation de la photophobie.

3° Enfin période de rupture spontanée.

g 3. Etiologie. On peut ranger sous deux chefs les causes de la maladie dont nous parlons :

1° Causes traumatiques et brûlures. J'ai déjà dit que le phlegmon oculaire s'observait assez souvent à la suite de l'opération de la cataracte; je l'ai vu plus fréquemment après la méthode de l'abaissement. Des blessures d'autre nature à l'œil ou à l'orbite peuvent aussi produire le même effet, ainsi qu'on en trouve des exemples dans Guthrie, Percy, etc. Il en est de ces blessures comme de celles des doigts et de la main ; une petite piqûre suffit quelquefois pour provoquer la réaction la plus désastreuse. Les brûlures profondes de l'œil occasionnées par la déflagration de la poudre à canon, la flamme d'une bougie, ou les caustiques potentiels occasionnent quelquefois la réaction phlegmoneuse la plus grave (AVenzel, Demours).

2° Un principe morbide spécifique qui porte son action sur les yeux. La petite-vérole confluente occupe ici le premier rang. Nous verrons à l'article des conjonctivites, pourquoi dans toutes les éruptions cutanées l'œil doit participer plus ou moins à la maladie : disons seulement pour le moment, que c'est vers la dernière période de la variole que le phlegmon oculaire se déclare le plus ordinairement. Ajoutons enfin, que bien que dans l'ophthalmie blennorrhagique le siège principal du mal soit à l'hémisphère antérieur de l'organe et aux paupières, tous les tissus de l'œil sont quelquefois frappés de réaction phlegmoneuse et même de gangrène. Nous reviendrons, du reste, sur ce sujet.

§4. Pronostic. Toujours réservé, grave ou très grave, selon l'in-

tensité des symptômes et la tendance de la maladie pour telle ou telle terminaison.

€ 5. Traitement. Il est évident, d'après les considérations qui précèdent, que la thérapeutique de la maladie doit varier suivant la période où elle se trouve. Dans la première, tous les phlegmons se ressemblent sous le rapport de la médication. La seule différence, ici, est dans le danger imminent de propagation de la phlogose dans le crâne ; aussi faut-il agir énergiquement et promptement.

A. Première période. 1° Saignées coup sur coup de la jugulaire et du bras. Ce remède étant ici la base principale du traitement, mérite la plus grande attention. La veine doit être ouverte autant de fois que la dureté du pouls le réclame.

2° Tartre stibié à haute dose. J'ai une telle confiance dans l'efficacité de ce remède, qu'il m'arrive rarement de traiter uneophthalmie aiguë sans l'employer, et toujours avec un avantage remarquable.

Pr. Tartre stibié, 6 grains.

Eau distillée, 6 onces.

Laudanum de Rousseau, 30 gouttes.

A prendre une cuillerée à soupe à chaque demi-heure. On ajoute à chaque prise beaucoup de sucre ou de sirop de gomme.

3° Diète absolue, boissons délayantes ; tels sont les remèdes constitutionnels. Localement, on aura recours :

1° Aux ventouses scarifiées à la nuque, qu'on répète deux ou trois fois dans la journée.

2° Aux applications continues sur la région oculaire de compresses trempées dans de l'eau de laitue laudaniséeà froid.

3° Enfin à la position presque verticale de la tête à l'aide de plusieurs oreillers, et aux bains de pieds fortement synapisés.

D. Deuxième période. Du moment que la photophobie est tombée, que le malade n'aperçoit plus que des points noirs ou des mouches voltigeantes, il faut se hâter d'ouvrir la cornée inférieurement, comme pour l'opération de la cataracte, laisser couler l'humeur aqueuse et détendre les tissus phlogosés. (Wardrop.) On insistera en même temps plus ou moins sur le traitement indiqué pour la période précédente. On est quelquefois assez heureux pour obtenir la résolution et conserver à l'organe sa forme primitive à l'aide de ces moyens.

Si le mal cependant passe à la suppuration, la matière s'échappe spontanément à travers cette ouverture si elle est restée béante ; et l'œil se vide. Dans le cas de réunion, on la reproduira et l'on excisera un lambeau circulaire de la cornée.

C. Troisième période. Lorsque l'œil a été vidé, soit spontanément , soit par l'opération de i'ophthalmocentèse , les parties restent encore gonflées et douloureuses, la suppuration consécutive dégorgera les tissus, et le moignon restant reviendra petit à petit sur lui-

même. On pansera avec des plumasseaux trempés dans de l'eau de laitue. On aura soin de visiter de temps en temps la surface interne des paupières, afin de s'assurer que le moignon n'acquiert pas des adhérences vicieuses avec elles, et que des fausses-membranes ou des brides ne se forment pour s'opposer à l'application consécutive d'un œil artificiel. Le reste du traitement est ici, comme dans toutes les plaies qui suppurent.

Nous dirons plus loin à quelle époque, après la cicatrisation du moignon oculaire, on peut viser à l'application d'un œil factice.

§ 6. Ophthalmocentèse. Cette dénomination s'applique à une opération qu'on pratique sur l'œil, dans le but d'évacuer une partie ou la totalité de son contenu. Ona recours à la première indication lorsque les conditions de la maladie permettent d'espérer la conservation de la forme de l'organe. Dans le cas contraire, il y a toujours de l'avantage à tout vider, car on obtient par-là un moignon bien conditionné pour recevoir un œil artificiel.

A. Evacuation partielle. On connaît plusieurs procédés : 1° Ponction par la cornée à l'aide d'une aiguille en forme de lance ou de pique, ou d'un bistouri à cataracte ordinaire. On plonge l'instrument à une ligne en dedans de la circonférence de la cornée, sur le côté externe, ou mieux encore inférieurement. On relève la main, et l'on reste en place jusqu'à ce que toute l'humeur aqueuse s'écoule en dehors. Cette opération peut être répétée plusieurs fois dans le courant de la maladie.

2° Ponction par la sclérotique. Dans le cas d'empyème oculaire peu avancé, Boyer a pensé que le procédé le plus expéditif pour vider la matière, c'est de plonger la pointe d'un bistouri à abcès ordinaire à travers la sclérotique.

3° Lambeau cornéaL On plonge un bistouri à cataracte dans la cornée, et Ton fait un lambeau à ouverture inférieure comme pour l'extraction du cristallin. Je préfère, en général, ce dernier procédé aux deux autres dont nous venons de parler.

B. Evacuation totale. On pratique un lambeau à la cornée comme pour l'opération de la cataracte par extraction : on saisit ce lambeau avec des pinces à dissection, et on l'excise circulai rement à l'aide de deux coups de ciseaux. Cette excision ne doit pas empiéter sur la sclérotique, l'expérience ayant démontré que cet empiétement entraînait souvent des accidens (Scarpa). Aussi mieux vaut en général, ne plonger le bistouri qu'à une ligne en dedans de la cornée. [Voir article Hydrophthalmie, page 35.)

Huitième leçon. — Atrophie ou marasme oculaire. OE il artificiel.

§ 1er. Généralités. Nous arrivons à la dernière des maladies comprises dans cette première section, à l'atrophie, au marasme, de

l'organe oculaire. Prise d'une manière générale, l'acception de ce mot indique une déperdition de substance par altération du travail de nutrition ou d'assimilation. Appliquée à l'organe en question, elle peut être ainsi formulée : une diminution progressive ou subite des diamètres des chambres oculaires, avec ou sans perte de la vision.

Il est vrai de dire que dans toute atrophie, soit traumatique, soit spontanée de l'œil, l'organe rétinien est plus ou moins lésé, et par l'acte même du retrait des membranes pariétales et par l'action de la cause qui détermine ce mouvement concentrique; néanmoins la vision n'est pas toujours complètement abolie, quelque avancée que soit d'ailleurs la concentration des tissus dont il s'agit.

Un jeune homme se présente à la consultation de Dupuytren pour postuler un certificat, afin d'entrer dans l'hospice des Quinze-Vingts. Ses yeux étaient atrophiés à un point extrême; ils ressemblaient à deux petites noisettes ratatinées. La cornée n'était plus qu'un très petit disque de parchemin desséché, la chambre antérieure presque entièrement disparue, la pupille fort étroite, et pourtant le sujet voyait encore à se conduire.

On ne confondra pas la maladie en question avec l'atrophie de la graisse orbi taire. Cette dernière peut, il est vrai, coexister avec celle du globe; mais ce sont là deux affections distinctes. La disparition de la graisse rétroculaire qu'on observe après les longues maladies, et que le vulgaire désigne du nom d'yeux creux, n'est souvent qu'un état passager; mais il en est bien autrement du marasme ophthalmique qui entraîne constamment des changemens remarquables dans la forme et les dimensions de l'orbite et du crâne.

Il est d'observation que, chez les sujets dont l'œil a été crevé ou autrement désorganisé, l'orbite se rappetisse peu à peu aux dépens Je la lame frontale qui s'abaisse progressivement. J'ai remarqué cependant que chez les personnes qui faisaient de bonne heure usage d'un œil artificiel, l'abaissement du frontal était moins prononcé. Ce fait est si remarquable, que c'est à l'inspection seule du rétrécissement de l'orbite et de l'enfoncement de la base de la paupière supérieure que je reconnais souvent, d'un premier regard, la présence d'un œil artificiel chez les personnes qui en font usage.

M. Larrey a, je crois, été le premier à observer sur le crâne de quelques invalides morts avec atrophie oculaire, que la portion correspondante à l'orbite de la cavité encéphalique s'était agrandie par la dépression du frontal, et que le lobe cérébral antérieur était hypertrophié d'autant. Cela expliquerait peut-être ce surcroît d'intelligence, et surtout de la mémoire, qu'on remarque chez certains aveugles.

Ce que nous venons de dire, du reste, sur le rétrécissement de l'orbite, s'applique très exactement à toutes les cavités du corps après l'atrophie des organes qui y sont contenus (Crâne, chez les vieillards. Poitrine, chez lesphthisiques. Bassin, chez les vieilles femmes, etc.), en vertu de cette loi générale de l'économie qui veut que « toute ca-

vite qui cesse de contenir le corps qui la remplissait se resserre ou s'oblitère suivant qu'il y a diminution ou disparition complète des parties contenues. »

§ 2. Variétés. 1° Considérée sous le rapport de son intensité, l'atrophie oculaire existe avec ou sans ruptutede la coque cornéo-sclérotidienne. La première n'offre pas de degrés, puisqu'il y a toujours dans ce cas évacuation des humeurs de l'organe, et par conséquent perte irrévocable delà vision. La seconde, au contraire, présente des gradations, et la vision n'est pas toujours éteinte. C'est à cette variété surtout que s'applique une grande partie des idées que nous allons émettre.

2° Sous le rapport de son siège, elle est humorale (hyaloïdienne, aqueuse, cristalline) ou membraneuse. Elle peut être aussi humorale et membraneuse à la fois. En ce sens, l'atrophie pourrait être distinguée en partielle et en totale. Le plus souvent le marasme ophthaiinique spontané n'attaque que l'éponge hyaloïdienne, l'œil s'affaisse, se ride et devient mou comme un pruneau cuit. J'ai observé que cette variété est toujours, à la longue, accompagnée de cataracte capsulaire postérieure ; je me suis rendu compte de ce fait en me rappelant que les vaisseaux delà cristalloïde postérieure sont un prolongement de ceux du corps hyaloïdien. Quelquefois cependant l'atrophie commence par les membranes pariétales de l'organe. C'est ainsi que dans l'amaurose la rétine a été plusieurs fois trouvée atrophiée à un point extrême; que la sclérotique s'amincit considérablement, au point de laisser entrevoir la choroïde à travers ses mailles, etc. Lorsque l'humeur aqueuse éprouve une diminution, et que la cornée s'affaisse en se vidant, cet état prend le nom de rhytidosis ; c'est ce qu'on observe chez les personnes atteintes de fistule cornéale.

3° Sous lepointde vue de ses complications enfin, l'atrophie peut exister avec ou sans amaurose, avec ou sans maladie encéphalique, etc. L'amaurose est sans doute ici souvent une conséquence de l'atrophie humorale par suite de la rétractation et des plissemens de la coque ophthalmique ; d'autres fois pourtant elle précède le marasme oculaire. Dans cette dernière occurrence j'ai attribué en grande partie l'atrophie à l'oblitération de l'artère coronaire de la rétine. \V. mon Mémoire sur Tanatomie pathologique de l'amaurose. Rcv. M éd., décembre 1832.)

§ 3. Caractères. On prévoit déjà que dans l'atrophie complète, l'œil étant réduit à une sorte de bouton opaque dans le fond de l'orbite, toute description caractéristique devient entièrement inutile. Ce n'est donc qu'aux atrophies incomplètes qu'on peut appliquer le tableau que nous allons tracer.

A. Physiques. 1° Rapetissement plus ou moins frappant de la totalité de la sphère oculaire. Cet organe se convettit en une sorte de bouton, enfoncé dans l'orbite, et couvert de rides dont les unes sont longitudinales, les autres parallèles à la périphérie de la cornée. Les chambres visuelles et leurs diamètres sont rapetisses en proportion,

Le cristallin touche presque le bord pupillaire, et ce dciner est près* que en contact avec la cornée.

2° Lésion matérielle des corps réfracteurs. Cornée plus ou moins ratatinée, diminuée de circonférence, d'épaisseur et de diaphanéité , offrant le plus souvent une sorte d'opacité périphérique qu'on nomme gérontoxon. Humeur aqueuse réduite de moitié ou d'avantage, moins limpide que dans l'état normal. Iris décoloré, vacillant, diminué de diamètre. Pupille immobile, tantôt fort étroite, tantôt fort large. Cristallin plus ou moins opaque. Fond de l'œil trouble et nuageux.

3° Toucher oculaire, mollasse et ondulant. En touchant l'organe avec le bout du doigt sur la sclérotique, il cède comme une vessie à . moitié pleine. C'est à ce seul caractère que je reconnais quelquefois l'atrophie commençante ; aussi attaché-je beaucoup d'importance au toucher oculaire comparatif. Ce point d'ophthalmoscopie est tout-àfait nouveau; j'en fais souvent le, plus heureux emploi dans la pratique.

4° Enfin, diminution de la sécrétion des larmes. Ce symptôme dépend moins de l'état atrophieras de la glande lacrymale, que de celui du globe de l'œil lui-même. Nous verrons plus loin que l'une des sources principales des larmes est dans les chambres oculaires, ou plutôt dans l'humeur aqueuse.

B. Physiologiques. 1° Début tantôt lent et gradué, tantôt instantané, suivant la nature de la cause delà maladie. On prévoit elfectivement que dans toute atrophie avec rupture de la coque oculaire, le marasme est presque toujours instantané.

2o Altération de la faculté visuelle. Trouble de la vision : myodepsie (vision de mouches voltigeantes), amblyopie ou amaurose. On conçoit qu'à mesure que les membranes pariétales de la sphère reviennent sur elles-mêmes, la rétine perd graduellement ses facultés fonctionnelles, par suite de l'espèce de crispation ou de ratatinement qu'elle éprouve.

C. Terminaisons. 1° Amaurose organique. Cette terminaison est malheureusement des plus fréquentes; elle présuppose, comme on le voit, l'intégrité des fonctions de la rétine.

2° Etat stationnaire après une progression plus ou moins avancée. On est certainement très heureux quand on peut arrêter les progrès de l'atrophie et conserver à l'organe une partie de l'intégrité de sa forme et de sa faculté visuelle ; aussi doit-on souhaiter un pareil résultat quand on combat une affection de ce genre ; malheureusement pourtant l'art n'a que fort rarement prise sur l'infirmité dont il s'agit.

3° Etat temporaire. C'est ce qui a lieu à la suite de certaines blessures de l'œil, où l'atrophie ne dure que jusqu'à la reproduction des humeurs évacuées.

§ 4. Etiologie. a. Locale. 1° Fistules de la cornée. L'humeur aqueuse s'évacuant continuellement par les ouvertures fistuleuses

de la cornée, il en résulte nécessairement un affaissement de cette membrane ; de là une diminution dans le volume de l'œil ; sans compter que ces fistules se terminent souvent par l'évacuation du contenu de la sphère oculaire et par conséquent par l'atrophie la plus complète. J'ai observé que par le seul dérangement fonctionnel qui résulte de la présence de ces ouvertures, la nutrition de l'organe en souffre plus ou moins, d'où le marasme tantôt progressif, tantôt temporaire.

£° Phlogosesintrà-oculaires. J'ai remarqué plusieurs fois l'œil s'atrophier plus ou moins à la suite des iritis, et d'autres ophthalmies internes. Tel a été le cas du prince Castelcicala, que j'ai soigné à Paris d'une de ces phlogoses.

3° Lésions traumatiques diverses. Sans vider complètement le contenu de l'œil, les contusions, les piqûres, etc., de cet organe en occasionnent quelquefois le marasme par suite du dérangement moléculaire, ou de la manière d'être physiologique de ses tissus intérieurs.

4° Névroses oculaires. Il est d'observation que souvent les yeux amaurotiques s'atrophient à la longue. J'ai observé le même phénomène après le strabisme aigu. Cela n'étonnera personne, lorsqu'on se rappelle que les affections nerveuses en général mènent parfois à l'atrophie de l'organe qui en est atteint. Les membres paralysés effectivement, deviennent facilement atrophiques. Une double raison préside à ce phénomène, l'absence d'exercice de l'organe malade, et la non-intervention de l'influence nerveuse, si indispensable pour l'intégrité de la fonction de la nutrition (Lobstein).

b. Générale. Les causes constitutionnelles de l'atrophie ophthalmique ne diffèrent pas de celles de la même infirmité dans le reste de l'organisme. Ces causes, du reste, ne sont pas toujours appréciables, comme on sait.

c. Prochaine. Bien que chaque maladie ne reconnaisse, au dire des pathologistes, qu'une seule cause prochaine, néanmoins cette cause peut varier.

1° Défaut de la force d'assimilation des tissus oculaires.

2° Défaut inhérent aux sucs nourriciers.

3° Excès de résorption (désassimilation).

4° Plusieurs de ces causes à la fois. Que ce soit l'une ou l'autre, ou bien l'ensemble de ces élémens morbides qui intervienne au résultat dont il s'agit, on voit bien que la cause prochaine n'est pas ici différente de celle de l'atrophie de tout autre organe.

§ 5. Pronostic. On prévoit déjà, d'après les considérations précédentes, que le pronostic de l'atrophie oculaire doit varier suivant la nature, le degré et la tendance pour telle ou telle terminaison de la maladie. En général, il est réservé au grave. Il doit être d'ailleurs considéré sous le double rapport de la forme et de la faculté visuelle de l'organe. Il y a une sorte d'atrophie provoquée par l'art dans le but de guérir radicalement certaines maladies graves (hydrophthalmie, staphylome, empyème oculaire; etc.), et qui est par conséquent

une sorte d'agent thérapeutique plutôt qu'une affection redoutable. § 6. Traitement. La thérapeutique est le plus souvent impuissante dans l'atrophie des organes, et en particulier dans celle de l'œil ; à moins toutefois que ses causes ne soient bien connues et de nature à pouvoir être avantageusement combattues. C'est contre les causes effectivement présumées ou connues que le traitement de cette maladie doit être dirigé. On conçoit, par conséquent, que si l'atrophie dépendait d'une ophthalmie interne, d'une fistule de la cornée, d'un manque d'exercice de l'organe comme dans le strabisme, etc., on aurait une médicatiou particulière à opposer d'après les données que nous exposerons en parlant de ces maladies. Mais quoi faire si un œil déjà amaurotique s'atrophie, s'anéantit par degrés? Il reste pourtant une dernière indication à remplir dans ce dernier cas, c'est de remédier à la difformité à l'aide d'un œil artificiel.

OEd artificiel. On donne ce nom à une sorte de demi-coque en émail ou en toute autre substance dont la surface convexe ofîre l'image d'un œil naturel.

A. Historique. Cette invention date de la plus haute antiquité, puisqu'on en en trouve des exemples sur des momies fort antiques. Les yeux artificiels des anciens étaient fort imparfaits ; c'étaient des espèces de plaques métalliques couvertes d'une peau fine, sur lesquelles on peignait simplement l'image de l'œil comme sur la toile d'un portrait. Ces plaques étaient placées, les unes sous les paupières (hypoblepharos), pour les cas où ces deux voiles membraneux existaient, les autres en dehors ou au-devant de ces parties (ecblepharos). Ces machines étaient retenues en place à l'aide de ressorts métalliques. {V. A. Paré.) On conçoit cependant que, quelle que fût l'habileté du peintre, ces sortes d'yeux artificiels ne pouvaient qu'être fort difformes ; il était impossible effectivement d'imiter le bombement de la cornée et de la chambre antérieure; le pinceau ne représente que la seule forme de l'iris et des paupières, ce qui est bien loin de la nature vivante. Ajoutez à cela que ces plaques étaient immobiles, attendu leur manque de connexion avec le moignon oculaire sous-jacent. J'ai vu un invalide qui portait un de ces yeux (ecblepharos) peint sur une lame de métal et appliqué devant l'orbite pour cacher la difformité de cette région : j'avoue que je préférerais cent fois un simple bandeau noir à une sorte de placard aussi grossier.

Jusqu'au commencementdu dix-septième siècle, on n'a pasconnu d'autres espèces d'yeux artificiels. A cette époque on en fit à Venise sous forme de demi-coque, qu'on adaptait sur le moignon ; c'était là un véritable progrès. M Hesjardins, l'un des plus habiles fabricans d'yeux artificiels à Paris possède une de ces coques en or émaillé fabriquées à Venise , qu'il a bien voulu me prêter pour la montrer à mon cours. Imaginez une demi-coquille d'une grosse noisette, sur la face convexe de laquelle est peint un œil, et vous aurez une idée de cette pièce. Mais pas de cornée ni de chambre antérieure. On en fit plus tard en porcelaine et en verre, qu'on a peints de la

même manière. Ces coques, dont M. Desjardins possède aussi plusieurs échantillons, présentent les mêmes défauts que les yeux vénitiens.

On s'est enfin fixé sur l'émail, qu'on a aujourd'hui perfectionné au point d'imiter parfaitement la cornée, la chambre antérieure, la forme radiée de l'iris, l'ouverture pupillaire, la sclérotique et les vaisseaux conjonctivaux ; de sorte qu'il est souvent difficile, pour ne pas dire presque impossible, de distinguer l'œil factice du naturel. Je connais une jeune dame, mariée depuis plusieurs années, excellente épouse et mère, dont le mari ignore encore qu'elle a un œil d'émail; si bien l'art a ici imité la nature. L'émail a été employé à cet usage dès la fin du dix-septième siècle; mais ce n'est que depuis le commencement du dix-neuvième que cet art intéressant a acquis les periectionneme«ns qu'il présente de nos jours.

B. Conditions physiques. Pour être convenable, un œil artificiel doit offrir :

1° Une grande légèreté. L'expérience a prouvé qu'il était à peine supportable s'il pesait plus de 35 grains. Le globe de l'œil, dépouillé de sa graisse, pèse, il est vrai, terme moyen, 147 grains et demi (humeur aqueuse 5gi\, cristallin 4 gr. et demi, vitré 104 gr.); mais la force des muscles moteurs de l'organe n'est plus la même lorsque celui-ci est réduit à un moignon presque inodulaire.

2° Un poli parfait. La moindre inégalité rend douloureux l'usage de la coque ; les tissus sur lesquels elle touche s'enflamment, suppurent et s'ulcèrent. Aussi lorsqu'un œil a déjà servi quatre à six mois, il faut le remplacer par un autre, car la surface de l'émail a déjà perdu, au bout de ce temps, une grande partie de son poli, et ne glisse plus avec la même facilité. Il devient donc indispensable aux personnes qui en font usage, d'avoir toujours une coque de réserve pour cet échange et pour les cas de rupture accidentelle.

3° Arrondissement parfait des bords et des angles. On distingue à chaque œil artificiel deux angles et deux bords. L'angle externe est plus large que l'interne: il importe de se rappeler cette circonstance afin de bien appliquer l'instrument. On conçoit que si ces parties n'étaient pas parfaitement arrondies, la coque deviendrait insupportable. Ce sont pourtant les bords et les angles qui s'usent les premiers par l'action rongeante des mucosités, des larmes et du frottement.

4° Similitude parfaite avec le volume et la forme de l'œil sain. Le volume ne peut se régler que sur l'individu même, en faisant un modèle en cire qu'on applique dans l'orbite. Comme le moignon oculaire peut être plus ou moins saillant, la coque aura, en conséquence, un volume en rapport avec cette circonstance. En général, cependant, il est bon, pour habituer les parties à la présence de ce corps étranger, que l'instrument ait d'abord un petit volume, et n'arrive

le diamètre approximatif de la pupille, le bombement de la cornée ou de la chambre antérieure, et les vaisseauxplus ou moins apparens du blanc de l'œil.

Lorsqu'on est donc obligé de commander de loin un œil d'émail , deux conditions sont indispensables pour que l'artiste exécute convenablement la première pièce : 1° Un petit dessin colorié, représentant exactement l'œil sain ; 2° une coquille eu cire ou en plomb, offrant le volume que l'orbite malade peut contenir: cette coquille aura été essayée plusieurs fois sur le malade, avant de l'envoyer à l'artiste. (Voy. Desjardins, sur l'œil artificiel.)

C. Conditions physiologiques. 1° Intégrité d'un œil. A quoi bon songer à la prothèse oculaire, alors que la faculté visuelle est nulle ou presque nulle? 2° Existence d'un moignon oculaire mobile et libre de toute adhérence morbide. Quelques personnes (Demours, Wenzel, etc.) ont prétendu qu'un œil artificiel pouvait être appliqué même en l'absence d'un moignon , comme après l'extirpation de l'organe. Cela n'est pas exact ; car, quoiqu'on fasse, l'orbite se remplit toujours dans ce cas de bourgeons charnus, et les paupières s'enfoncent pour acquérir des adhérences avec le bourgeonnement venant du fond ; de sorte que l'application de la coque devient tout-à-fait impossible. Wenzel avait cru qu'en plaçant à chaque pansement un œil d'émail dans le fond de la plaie, on ménagerait à la fin une place permanente pour loger un œil artificiel : il dit avoir suivi cette pratique avec succès. A coup sûr, cet auteur s'est fait illusion ; cela est absolument contraire aux lois de la cicatrisation des plaies suppurantes , ainsi que nous le verrons plus loin. Ajoutons qu'un œil d'émail, sans moignon, resterait toujours immobile, ce qui rendrait faux et difforme le regard latéral. 3° Liberté complète des paupières. Si l'un ou l'autre de ces voiles membraneux était paralysé ou adhérent par des brides, ainsi qne cela a lieu parfois, il faudrait d'abord combattre cet état avant de se décider à l'application d'un œil artificiel ; 4° absence de toute espèce de phlogose : il va sans dire que si les paupières ouïes tissus introrbitaires étaient phlogosés, la présence de l'œil artificiel serait insupportable et aggraverait cet état. Après l'amputation de l'œil , par exemple , ce n'est quelquefois que six mois, un an, dix-huit mois après l'opération que l'orbite peut supporter impunément la coque d'émail. 5° Enfin, pour bien aller, un œil artificiel doit, non-seulement ressembler à l'œil naturel, s'adapter exactement sur le moignon et suivre les mouvemens de ce dernier sans glisser, ni tourner sur sa circonférence, ni perdre autrement ses rapports avec le moignon lui-même, mais encore exécuter avec facilité ses mouvemens de totalité sans douleur ni gène pour la personne qui s'en sert. Si quelqu'une de ces conditions manquait, il faut la bien saisir et y remédier si la chose est possible.

D. Application-, enlèvement. Pour introduire l'œil d'émail, le médecin le saisit par sa face antérieure avec les trois premiers doigts de la main gauche, s'il agit sur l'œil gauche ; et vice versa, s'il opère sur

le droit ; taudis qu'avec le pouce de la main qui est libre il soulève la paupière supérieure, il engage obliquement au dessous d'elle l'extrémité externe et le bord supérieur de rémail. Maintenant l'œil en place, il abandonne la paupière supérieure, abaisse l'inférieure, jusqu'à ce que le bord inférieur soit logé entre elle et le moignon : les paupières, en se rapprochant, retiennent l'œil artificiel. Pour l'ôter, on abaisse la paupière inférieure, on insinue entre elle et le bord inférieur de l'émail la tête d'une épingle, et un léger mouvement d'abduction suffit pour en faire l'extraction. On reçoit l'instrument dans la main ou sur une serviette, on le laisse tous les soirs tremper dans un verre d'eau fraîche, et on lave l'orbite avec ce liquide. Arrivons maintenant à la deuxième catégorie des maladies de i'œil, aux lésions des élémens constituans de cet organe, et d'abord aux affections si importantes de la conjonctive et de la cornée.

Deuxième section. — Maladies des élémens constituans du globe

oculaire.

Affection de la conjonctive.

Généralités. — § 1. Remarques anatomiques. La conjonctive est évidemment une continuation du derme réfléchi à la surface de l'œil et des paupières , comme sur le prépuce et le gland ; aussi n'est-il pas étonnant que la muqueuse oculaire s'enflamme constamment dans certaines dermites éruptives (petite vérole, scarlatine , rougeole, etc.); qu'elle ait une très grande sympathie avec les fonctions de la peau ; et que plusieurs de ses maladies offrent une si grande analogie avec celles de la muqueuse des organes génitaux. Cette seule analogie de structure, méconnue jusqu'à ce jour, suffirait déjà pour expliquer certaines sympathies morbides qui existent entre les maladies des muqueuses oculaire et génitale (sympathie par similitude d'organisation et de propriétés vitales ; V. mon Mémoire sur la physiologie de l'œil , inséré dans les transactions médicales de Paris, 1834).

On a mis en doute le passage de la conjonctive sur la cornée. MM. Ribes , Wallace et plusieurs autres ont embrassé cette opinion ; ils croient que la muqueuse s'arrête à la circonférence de la cornée. Scarpa, pourtant, s'était servi d'un argument bien simple pour prouver la thèse opposée ; le passage du ptérygion de la sclérotique sur la cornée, démontre évidemment la continuation de la conjonctive sur tout l'hémisphère antérieur de l'œil. Winslow a dit positivement qu'on pouvait disséquer la conjonctive cornéale ; les recherches les plus récentes ont prouvé que cela est exact (Broc, Travers, Blandin). On peut effectivement, à l'aide d'un scalpel bien tranchant, suivre avec soin la muqueuse jusque sur une partie de la circonférence cor-

néale ; ses adhérences et son amincissement augmentent considérablement à mesure qu'on avance vers le centre. C'est même à cette circonstance qu'est due la forme triangulaire du ptérygion, ainsi que nous le verrons ailleurs. Cette membrane présente ici les mêmes conditions que celle de l'utérus ; elle n'est bien prononcée qu'en cas de maladie. D'ailleurs , en jetant un œil de cadavre dans de l'eau bouillante, on voit de suite la cornée se couvrir d'une peau blanche, presque mucilagineuse, qu'on peut soulever avec la pointe d'un scalpel, et qui est évidemment une continuation de la conjontive sclérotidale.

Une autre circonstance digne de remarque à propos de la conjonctive coi néale, c'est que cette membrane est dépourvue de glandes muqueuses ; de sorte qu'elle ressemble plutôt à une séreuse. Travers, effectivement, la regarde comme telle. Ce changement d'une muqueuse en une séreuse était ici nécessaire pour la conservation de la diaphanéité de la cornée. D'ailleurs, on voit aussi la muqueuse vaginale devenir séreuse en passant sur le museau de tanche.

La conjonctive est très vascularisée ; elle reçoit ses vaisseaux d'une double source, de l'intérieur et de l'extérieur de l'orbite. Les premières émanent de branches de l'oplithalmique (artères lacrymale, oculo-musculaires); les secondes proviennent des artères palpébrales supérieures et inférieures. Ces deux ordres de vaisseaux ou plutôt d'appendices vasculaiies s'anastomosent réciproquement, et forment sur la conjonctive sclérotidale deux réseaux dont l'un superficiel, l'autre profond (Rœmer, Zeitzchrift fur die ophtlial. 1835. B.V.H.I.)

Le réseau superficiel résulte des artères données par les palpébraies et la lacrymale ; se divisant en rameaux plus petits à mesure qu'elles avancent, elles se dirigent en serpentant vers le bord de la cornée, où elles forment des anastomoses en arcades et se mettent en communication avec le réseau profond.

Ce dernier est formé lui-même par des vaisseaux beaucoup plus petits, naissant en partie des artères oculo-musculaires et en partie des ciliaires, avant leur pénétration à travers la sclérotique. Les ramifications de ces deux réseaux forment au pourtour de la cornée une couronne vasculaire située précisément sur les sinus veineux de l'iris. De toutes les parties de cette couronne, partent de nombreuses ramifications très-fines qui se dirigent vers le centre de la cornée , et se subdivisent chacune en marchant en deux ou trois vaisseaux plus petits qui s'enfoncent manifestement dans la substance de la cornée. Nous verrons plus loin que la connaissance de cette disposition vasculaire est de la plus haute importance pour le diagnostic et le traitement de plusieurs espèces d'ophthalmie. Contentons-nous de faire remarquer pour le moment :

lo Que c'est principalement à cette grande quantité de vaisseaux de la surface de l'œil qu'est due la singulière prédisposition de la conjonctive aux inflammations.

2° Qu'attendu la plus grande vasculai ité de la conjonctive de l'angle interne de l'œil, les ophthalmies aiguës se déclarent et sont très souvent plus prononcées au côté de la caroncule (Morgagni).

3° Que la communication directe des vaisseaux de la tempe et de l'angle interne de l'orbite avec ceux de la conjonctive {V. article paupières), explique l'utilité qu'on peut retirer des évacuations sanguines , sur ces régions dans les phlogoses en question.

4° Qu'attendu que la principale source du sang de l'œil est dans la carotide intra-crânienne , cela explique pourquoi certaines lésions cérébrales occasionnent l'injection de la conjonctive , l'œdème de cette membrane , et vice versa; pourquoi les phlogoses oculaires sont quelquefois accompagnées de délire, etc.; cette considération s'applique avec plus de raison aux maladies introrbitaires (Blandin).

5° Enfin, que par suite de ces mêmes raisons, et surtout du retour du sang veineux de l'œil dans l'intérieur du crâne , la saignée delà jugulaire peut être d'un grand secours dans les inflammations graves de cet organe.

Comme toutes les muqueuses, la conjonctive est susceptible de reproduction : c'est ce que nous observons tous les jours à la suite de l'ablation du ptérygion, de l'encanthis, du chémosis et d'autres espèces de tumeurs; c'est ce qu'on voit aussi après certaines brûlures. Cette faculté cependant ne dépasse pas certaines limites, ainsi que nous le verrons en traitant de rankyloblepharon, etc. Cette membrane tolère d'une manière étonnante l'action des caustiques, et surtout de la pierre infernale ; il m'arrive presque tous les jours de promener à loisir, pour ainsi dire, un crayon de nitrate d'argent à la surface de l'œil ou des paupières, et d'en retirer les plus grands avantages ; la portion détruite se reproduit promptement. Le même phénomène s'observe sur les muqueuses génitales, principalement sur celle du vagin.

La conjonctive oculo-palpébrale se réfléchit par les points lacrymaux , et se continue avec la muqueuse du syphon lacrymal , des fosses nasales, du pharynx, etc. Cela explique comment la dérivation par les narines, la bouche et le tube intestinal, à l'aide des sangsues, de la salivation artificielle et des purgatifs, peut avoir une influence très marquée dans les maladies de la conjonctive.

Les nerfs de la conjonctive oculaire émanent, comme ceux de la glande et de la caroncule lacrymales, de la première branche de la cinquième paire. La sensibilité de cette membrane est fort exquise à l'action de certains stimulans. Néanmoins, l'anatomie ne nous a pas encore appris la quantité absolue de nerfs qui la pénètrent. Tout ce que nous savons, c'est qu'elle s'affecte aisément, de même que la cornée, dans les maladies de la cinquième paire des nerfs cérébraux. Je soigne justement en ce moment une dame de la rue Neuve-des- Mathurins, presque complètement aveugle, qui avait été traitée pour une ophthalmie rhumatismale, et qui n'a en réalité qu'une affection

<les nerfs indiqués, laquelle retentit fâcheusement sur l'organe visuel. Nous reviendrons sur ce sujet.

La conjonctive enfin est très pourvue de vaisseaux lymphatiques qui ont été injectés dans ces derniers temps. Ces vaisseaux, comme ceux du reste de l'œil et de l'orbite, se terminent dans les ganglions rétro et sous-oculaires, ainsi que cela s'observe dans les affections cancéreuses de ces régions.

§ 2. Classification, Quoique la conjonctive oculo-palpébrale ne soit qu'une seule et même membrane, il est d'observation que les maladies de la muqueuse oculaire existent très souvent indépendamment de celles de la muqueuse palpébrale. C'est cette considération qui m'a fait ranger dans cette partie de mon ouvrage les affections dont nous allons traiter dans ce chapitre.

On peut diviser en quatre catégories les maladies de la conjonctive oculaire.

1° Lésions traumatiques et brûlures. Nous en avons longuement parlé. [V, Sixième leçon.)

2° Phlogoses et leurs conséquences, telles que pustules, brouillards, aphthes ou ulcérations superficielles, ptérygion, encanthis, varices (cirsophthalmie externe), etc.

3e Tumeurs. Elles présentent plusieurs variétés. Les unes sont aqueuses, enkystées ou non ; telles que les phlyctènes, l'œdème, les kystes proprement dits delà surface de l'œil. Les autres sont sanguines, comme l'ecchymose, les tumeurs érectiles, la mélanose conjonctivale; d'autres sont squirrheuses ou cancéreuses; d'autres enfin sont graisseuses. (Pinguecula.)

4° Névroses. De ce nombre sont la phlegmasia alba dolens de la conjonctive, la xérophthalmic et une espèce particulière de tache cornéale que nous ferons bientôt connaître.

Arrêtons-nous d'abord aux conjonctivites.

Conjonctivites et leurs conséquences .

Généralités. Spécification. J'ai déjà dit, en parlant du phlegmon oculaire, que l'individualisation des inflammations des tissus de cet organe n'était réelle que dans les formes chroniques de la maladie: dans les ophthalmies aiguës, pour peu que le mal ait un certain degré de violence, toutes les membranes, et même les humeurs de l'œil participent à l'inflammation. Ce qui prouve cette assertion , c'est que dans les conjonctivites aiguës proprement dites où la phlegmasie semble toute bornée à l'extérieur, on observe très souvent l'hypopionf quelquefois aussi l'amaurose ; ce qui le prouve encore, c'est la photophobie qui accompagne ces mêmes inflammations. Ne voyonsnous pas très fréquemment dans le taraxis, une intolérance extrême pour la lumière? Comment expliquer ce phénomène sans admettre en même temps la participation de la rétine à la maladie? N'est-il pas absurde de prétendre avec certains Allemands, que la photopho-

bie indique une inflammation de la sclérotique (ophthalmie rhumatismale) ? Sans doute que la sclérotique peut être enflammée, ainsi que nous allons le voir ; mais ce n'est pas la phlogose de cette membrane qui détermine le symptôme en question, c'est 1 état d'irritation phlogistique de la rétine. J'ai prouvé d'ailleurs cette dernière assertion par un fait qui m'est propre, accompagné d'autopsie. ( V . Septième leçon.)

Un autre point non moins digne de remarque, est relatif à la nature des ophthalmies. Il est très curieux de voir certains soi-disant réformateurs établir sérieusement une sorte de confédération conjonctivale dont ils tracent les limites, les caractères, et surtout la forme géographique de l'injection sanguine. Ici, c'est de l'ophthalmie rhumatismale (force colchique, poudres merveilleuses à prendre chez un tel pharmacien ! I ) ; là, c'est du catarrhal ; chez un troisième, c'est une conjonctivite hémorrhoïdale, viscérale, etc. Laissons de côté ces ridicules spécifications, qui ne peuvent en imposer qu'aux esprits faibles et aux ignorans.

Toutes les conjonctivites aiguë, pour peu qu'elles aient une certaine intensité, se ressemblent dans leur première période et exigent le même traitement, à quelques petites différences près. Qu'une ophthalmie se déclare, par exemple, chez un sujet scrofuleux, rhumatisant, goutteux, vérolique, dartreux, etc., à la suite d'une blessure à l'œil, vous aurez une réaction immédiate très intense; la conjonctive est rouge comme de l'écarlate, la photophobie fort prononcée, de sorte que vous ne pouvez pas ouvrir un seul instant les paupières pour examiner la forme de l'injection, qui est d'ailleurs toujours la même dans ces cas. Que ferez-vous? Aurez-vous recours à un traitement spécifique? Ce serait de l'absurde.

Le traitement antiphlogistiquebien dirigé est ce qui convient dans tous ces cas indistinctement ; car, encore un coup, dans leur période hypersthénique toutes les conjonctivites se ressemblent, et exigent la même médication. La cause particulière cependant peut exercer son influence spéciale et rendre impossible la résolution complète, si l'on sVn tenait aux seuls remèdes précédens; cette influence pourtant ne peut avoir lieu que vers la période asthénique de l'inflammation. C'est alors que la conjonctivite acquiert des caractères spéciaux qui offrent un rapport constant avec la nature de la cause ; c'est alors qu'une autre médîcatien devient indispensable ; mais croyez-vous que ce soit là du nouveau? Les bons praticiens observateurs ont toujours traité les conjonctivites chroniques en tenant compte de leurs causes particulières. Qu'elle soit la suite d'une ophthalmie aiguë, ou bieu qu'elle débute primitivement par l'état asthénique, la conjonctivite exige toujours alors des modificateurs particuliers, déterminés d'après certaines données que nous indiquerons tout à l'heure.

Une chose néanmoins appartient exclusivement aux modernes concernant les ophthalmies asthéniques; elle est relative à l'un des élémens du diagnostic, ou à la détermination de la nature de la cau.sb

d'après la forme de l'injection de la conjonctive. Ces caractères sont d'autant plus importans à connaître, que c'est, comme on sait, dans le système capillaire que toute inflammation a son point de départ (Lobstein, Hun ter, Haller) ; ils ont été signalés pour la première fois par plusieurs chirurgiens anglais dont nous aurons soin de citer les noms. Il est extrêmement ridicule, d'après cela, de voir quelques personnes parmi nous s'approprier de sang-froid ce qui ne leur appartient aucunement à ce sujet.

On prévoit déjà, par les considérations précédentes, que j'admets deux classes de conjonctives, les unes aiguës ou hypersthéniques, les autres chroniques ou hyposthéniques. J'appelle aiguë ou hypers thénique une conjonctivite, tant qu'elle est accompagnée de photophobie; elle est au contraire hyposthénique ou chronique lorsqu'elle manque de cette circonstance. Ce n'est pas le temps de la durée d'une ophthalmie qui peut servir pour caractériser son état d'acuité ou de chronicité, et en régler par conséquent le traitement ; il y a des conjonctivites qui sont asthéniques en débutant, d'autres qui conservent encore leur caractère d'acuité après un mois ou deux d'existence. JEn prenant ainsi pour point de départ l'état fonctionnel ou sensitif de l'organe, il n'y a pas à se tromper; on saura de suite si l'on devra commencer par les antiphlogistiques ou les toniques ; ou bien changer les uns pour les autres.

C'est en vain qu'on chercherait dans les arborisations vasculaires ou l'intensité delà rougeur, cette donnée si essentielle de la thérapeutique des ophthalmies ; cela n'empêche pas cependant que nous tenions compte de la forme congestionnelle de la maladie, surtout en traitant des conjonctivites asthéniques.

J'admets deux espèces de conjonctivites aiguës , l'une franche, essentielle, idiopathique, ou non dépendant de causes spécifiques ; l'autre purulente. Cette dernière offre trois variétés: la gonorrhoïque, celle des nouveau-nés, et celle des armées ou des orientaux. Les conjonctivites chroniques présentent autant d'espèces qu'il y a de causes particulières susceptibles de les produire : nous nous expliquerons tout à l'heure.