DEUXIÈME CLASSE DE CONJONCTIVITES

CONJONCTIVITES CHRONIQUES, HYPOSTHENIQUES OU APHOTOPHOBIQUES.

Généralités. J'ai déjà dit ce qu'on devait entendre par conjonctivite chronique. Ce n'est pas le temps plus ou moins long de

son existence, ai-je dit, qui constitue la chronicité d'une maladie dans le sens clinique, mais bien les conditions particulières d'hyposthénie dans lesquelles se trouvent les parties malades. Telle conjonctivite peut offrir encore les conditions d'acuité après plusieurs mois d'existence, et exiger un traitement en conséquence, tandis que telle autre se présente à Pétat hyposthénique ou de chronicité en débutant. C'est ce qu'on voit tous les jours dans l'ophthalmie scrofuleuse, par exemple, et dans toutes celles dont l'existence dépend de l'influence d'un virus ou de quelque autre cause, soit constitutionnelle , soit locale , qui en prolonge indéfiniment l'existence.

On peut admettre en principe qu'une conjonctivite est à l'état hyposthénique ou chronique, lorsqu'elle n'est plus accompagnée d'aversion décidée pour la lumière. L'état aphotophobique de l'organe malade est donc pour nous, la condition, le signe le plus remarquable de la chronicité. Ce caractère n'est pas appréciable, il est vrai, dans les cas où la conjonctivite existe sur un œil amaurotique ; mais c'est là un cas exceptionnel où d'autres données peuvent régler le jugement du praticien.

Une phlogose quelconque ne passe à l'état chronique, ou, en d'autres termes, ne se prolonge indéfiniment qu'autant qu'elle est sous l'influence constante d'une ou plusieurs causes spéciales. Lors de sa manifestation, la maladie peut offrir la forme essentielle, et ne réclamer d'autre traitement que celui que nous avons indiqué précédemment ; mais aussitôt que l'empire de cet élément inflammatoire cesse , et que celui de l'état chronique se déclare, la condition pathologique de la phlogose est tout-à-fait changée; sa spécificité présente des caractères particuliers que nous allons signaler.

Ce que je désire surtout de faire bien comprendre avant d'aller plus loin, c'est quêtant qu'une conjonctivite se présente à l'état photophobique elle n'offre pas encore les conditions propres à sa spécificité pour exiger un tout autre traitement que l'antiphlogistique. Ce n'est pas que le principe dyscrasique ou autre qui doit prolonger sa durée n'est pas alors agissant sur l'organe, mais il se trouve compliqué à un degré plus ou moins intense d'inflammation essentielle qui en empêche la manifestation évidente. Lorsque je dis donc que les ophthalmies méritent toutes le traitement antiphogistique , tant qu'elles s'offrent à l'état aigu ou photophobique , je présume qu'on aura bien compris ma pensée.

A. Variétés, J'admets autant d'espèces de conjonctivites chroniques qu'il y a d'actions capables de les produite, ou d'empêcher une conjonctivite essentielle de se terminer par résolution, dans l'espace de temps ordinaire à cette maladie. D'après cette manière de voir, je divise en deux groupes les conjonctivites en question ; les unes je les appellerai irritatwes , comme dépendantes d'une cause locale ; les autres, dyscrasiques, comme se rattachant à un principe constitutionnel. En tête de ce second groupe je placerai l'ophthalmie catar-

rhale qui forme presque l'anneau de passage entre les irritations et les dyscrasiques.

B. Ophthalmoscopie. C'est le propre des conjonctivites chroniques , surtout de celles du second groupe, de se fixer de préférence sur la portion de la muqueuse qui revêt les paupières. Il serait difficile d'expliquer ce fait, à moins d'admettre que le principe morbide agit par l'intermédiation de l'organe cutané qui, se continuant avec la conjonctive palpébrale , s'arrête d'abord sur cette portion où un appareil glandulaire abondant (glandes de Méibomius ) le fixe de préférence. Ce n'est que lorsqu'elle a une certaine intensité que la maladie se propage à la périphérie de la conjonctive oculaire et qu'elle s'avance plus ou moins vers la circonférence de la cornée.

En général, la muqueuse péricornéale est blanche dans les conjonctivites aphotophobiques ; la rougeur n'est croissante que dans un sens excentrique ou en s 'approchant vers la base des paupières : aussi est-ce en renversant et en explorant celles-ci que le praticien reconnaît la nature de la maladie.

L'ophthalmoscopie, dans ces circonstances , doit porter sur plusieurs points pour bien asseoir le diagnostic.

1° Blepharospasme. Pour que l'inspection soit complète, il faut que l'organe puisse tolérer la présence du jour. Si les paupières se ferment spasmodiquement , si à la lumière l'œil se révolte , il est clair que le larmoiement, d'un côté , qui accompagne toujours la photophobie, et le déplacement incessant de la cornée de l'autre, empêchent l'examen minutieux de l'organe. Il faut, dans cette circonstance, combattre d'abord la complication par les remèdes antiphotophobiques et remettre l'ophthalmoscopie à un autre jour. Du reste, lorsqu'on procède, le malade doit être assis face à face avec le chirurgien, ou bien debout; à côté ou devant une fenêtre, la lumière venaut par-dessus la tête de l'observateur. Le malade couvre avec sa main l'autre œil pendant l'examen de l'organe.

Regardez d'abord fixement l'organe oculaire sans y porter les mains ; si vous renversez de suite les paupières, l'œil se fatigue, et votre exploration sera incomplète. Dites seulement au malade d'ouvrir largement les paupières. Faites mouvoir ensuite l'organe fortement en dedans et en dehors pour bien examiner le blanc de l'œil, ou l'état de la conjonctive et de la sclérotique. Notez en même temps l'état de la cornée, de l'iris, de la pupille, des chambres oculaires. Renversez enfin la paupière inférieure et observez attentivement l'état de la muqueuse, de son repli oculo-palpébral, de ses cryptes, des glandes sébacées, de la caroncule et des points lacrymaux. Faitesen autant à la paupière supérieure.

J'ai l'habitude , dans ces explorations , de toujours toucher , avec le bout du doigt indicateur que j'applique contre la paupière , le globe de l'œil , afin de m'assurer , par une légère pression, de l'état de plénitude du corps vitré.

2° Siège du mal. Lorsque la phlogose existe sur le globe de l'œil»

( tâe )

un examen peu attentif pourrait quelquefois tromper, quant au tissu qui en est le siège. Dans la conjonctivite, la rougeur est toujours claire et superficielle. En faisant mouvoir l'œil on voit la muqueuse se plisser d'un côté et les vaisseaux injectés suivre ces mouvemens. En outre, cette injection est généralement excentrique et de moins en moins prononcée à mesure qu'on s'approche de la cornée.

Ces simples notions ne permettront pas , je présume , de confondre la conjonctivite avec les autres ophthalmies. Dans la sdérotite, outre qu'il y a des caractères physiologiques particuliers, la rougeur est foncée, profonde, concentrique et immobile; les vaisseaux injectés ne se plissent pas dans les mouvemens de l'œil comme dans le cas précédent. Dans la kératite et Tiritis, la rougeur est aussi profonde, et en outre, elle est accompagnée d'une zone vasculaire péricornéale qui ne se rencontre jamais dans la conjonctivite chronique, et par d'autres caractères essentiels que nous indiquerons ailleurs.

3° Vascularité. On a agité la question de savoir si l'on pouvait établir le diagnostic des ophthalmies, d'après la forme de l'injection des vaisseaux. Il faut se bien entendre à ce sujet, sans quoi on tomberait dans des sophistications fort ridicules.

Veut-on parler de la détermination précise du siège ou du tissu qu'occupe la phlogose? Sans doute que la chose est possible. Ce problème est résolu depuis plus de trente ans. Les données de l'individualisation des phlegmasies des membranes oculaires sont aujourd'hui rendues aussi ou plus certaines que celles du diagnostic des différentes inflammations de la poitrine.

Mais il en est bien autrement, si l'on veut déduire de la direction de l'injection la nature de l'ophthalmie, ainsi que Béera cru pouvoir le faire. Ce n'est pas parce que les vaisseaux injectés, plus ou moins relâchés, décrivent des zig-zag, des réseaux, des pinceaux ou des arbrisseaux , que telle ophthalmie est plutôt catarrhale que scrofuleuse, irritative que scorbutique, ou de toute autre nature. La direction des vaisseaux injectés peut être accidentellement variable selon l'état physique antérieur des tissus, sans que pour cela le principe morbifique exerce l'influence que quelques oculistes , peu au courant de la pathologie générale , lui attribuent. En général les vaisseaux injectés sont toujours tortueux dans les tissus flasques comme la conjonctive, droits dans les tissus fermes comme la sclérotique.

Je terminerai ces généralités par une remarque importante. Il y a des conjonctivites chroniques très-légères en apparence, qui se lient à des affections lentes des méninges ou de l'encéphale; elles méritent d'autant plus l'attention qu'elles sont trompeuses et qu'aucun auteur n'en a encore parlé à ce que je sache. J'avais été consulté plusieurs fois pour la petite fille d'un architecte de Paris , atteinte d'une conjonctivite intercurrente à un œil , simulant la forme catarrho-scrofuleuse : chaque retour de l'injection était accompagné d'une certaine irritabilité insolite, de maux de tête et de pholophobie qui n'étaient guère en rapport avec la légèreté de l'ophthahnie ; enfin , après une

dernière recrudescence , des symptômes encéphaliques graves se dé-^ clarent ; MM. Guersant père, Mojon et moi, qui l'avons soignée, nous avons caractérisé le mal pour une méningite granuleuse ; la mort a eu lieu le sixième ou septième jour. Je soigne en ce moment une petite fille choréique qui se trouve dans le même cas. M. Fantonetti , de Padoue , rapporte un cas de ramollissement rouge du cerveau dont le symptôme le plus remarquable pendant quelque temps a été une injection légère de la conjonctive ocufaire. Je me suis habitué à ne voir dans l'ophthalmie de beaucoup de sujets atteints de lésions cé^ rébrales qu'un symptôme de ces mêmes lésions.