PREMIER GROUPE DE CONJONCTIVITES CHRONIQUES

Conjonctivites irritatives.

J'appelle irritatives les conjonctivites qui sont entretenues par une cause locale. Tout ce qui irrite d'une manière permanente la conjonctive peut donner lieu à cette maladie , On peut en admettre quatre variétés principales d'après ses causes.

§ Ier. Variétés et étiolugie. — 1°. Ramollissement vasculaire. Lorsque l'ophthalmie aiguë a été mal traitée ou négligée , sa résolution n'est pas toujours complète ; et si elle l'est, elle laisse une prédisposition remarquable à de nouvelles congestions, par le seul fait du ramollissement des parois vasculaires et du tissu muqueux. Le moindre écart de régime , le travail à la lumière artificielle , toute cause en un mot qui accélère la circulation ascendante ou qui retarde la circulation descendante de la tête, reproduit l'injection conjonctivale qui se prolonge indéfiniment , ou bien qui se dissipe après quelque temps pour reparaître ensuite.

Soit que la conjonctivite provienne d'une prolongation de l'état aigu, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois, surtout chez des ouvriers pauvres , soit qu'elle consiste dans une récidive , il est impossible de voir d'autre cause de cette maladie que la dilatation variqueuse des vaisseaux. Le ramollissement de leurs parois fait qu'ils restent faibles et inaptes à se contracter spontanément pour reprendre l'état normal. C'est précisément dans cette faiblesse vasculaire que consiste , d'après Rasori , la prédisposition à de nouvelles phlogoses que chaque inflammation laisse dans les tissus qu'elle attaque. C'est ainsi aussi que Tomassini explique pourquoi les maux de gorge prédisposent aux maux de gorge , les ophthalmiés aux ophthaïmies, etc.

Les vaisseaux conjonctivaux , restant ainsi conditionnés , agissent évidemment comme des xorps étrangers sur l'appareil oculaire ; ils irritent l'organe à chaque mouvement palpébral, et y entretiennent un afflux humoral qui finirait par léser sérieusement la vision

si l'art n'intervenait pas à temps pour mettre fin à leur existence. 2°. Irritation wrveuse. ( Conjonctivite névrosthénique ). Scarpa a appelé l'attention sur une variété de conjonctivite chronique dont personne n'avait parlé avant lui ; c'est celle qu'il attribue à un état d'irritation de la sphère nerveuse de l'œil à la suite des ophthalmies aiguës. Abernethy en a donné une description dans la Lancette anglaise* t. Vil , p. 5. M. Lisfranc a observé un cas de cette espèce qu'il a publié dans la Gazette médicale ( 1833, p. 552) ; on en trouve deux autres dans l'ouvrage de Demours. « Lorsque l'exaltation , dit Scarpa , de la sensibilité s'oppose à la terminaison de l'ophthalmie , non-seulement les topiques astringens sont inutiles , mais encore ils sont nuisibles ; ce qui est d'autant plus remarquable que ces moyens sont très-efficaces, lorsque l'ophthalmie dépend uniquement de l'atonie des vaisseaux capillaires de la conjonctive. Le malade se plaint delà difficulté qu'il éprouve à soulever la paupière supérieure; la conjonctive reste jaunâtre : elle devient rouge si le malade s'expose à un air humide et froid , à une lumière plus vive que de coutume , ou s'il exerce un peu ses yeux pour lire ou pour écrire à la clarté d'une chandelle ; s'il est d'une constitution grêle et irritable , s'il est sujet à de fréquentes migraines , à des veilles opiniâtres, à des convulsions, aux spasmes des hypocondres, à des flatulences, nul doute que rophthalmie ne soit entretenue par l'exaltation de la sensibilité de l'organe malade et par un éréthisme nerveux général. » Voici le fait de M. Lisfranc: Un homme couché au n° 15 de la salle St-Louis présentait les symptômes suivants : larmoiement très-considérable ; sensibilité extrême de l'œil > sans que rien n'indiquât cependant une inflammation intérieure de cet organe ; les paupières obstinément fermées , et quand il les ouvrait, douleur telle qu'il lui semblait, disait-il , qu'on lui enfonçait des pointes de clous dans les yeux. La conjonctive était à peine rouge, nullement tuméfiée. On saigna plusieurs fois le malade ; on appliqua des sangsues à diverses reprises ; on mit des vésicatoires derrière les oreilles ; on tenta les révulsifs sur le canal intestinal : l'oplithalmie persistait avec le même appareil de symptômes et de douleurs. M. Lisfranc lut conduit à penser qu'elle n'était pas inflammatoire , mais nerveuse. Cessant donc toute médication anti-phlogistique directe ou indirecte , il fit pratiquer tous les soirs , sur les paupières et dans leur intervalle, des frictions légères avec un quart de gros d'extrait de belladone , délayé dans très-peu d'eau. Dès le second jour, amélioration; le troisième , les paupières s'ouvrent ; la rougeur de la conjonctive a disparu. La guérison ainsi obtenue se soutient plusieurs jours ; puis le malade sort , s'expose au froid , se livre à des excès de table ; il rentre avec une véritable ophthalmie inflammatoire du côté droit, bien distincte par la rougeur et la tuméfaction de la première ophthalmie , et pour laquelle il a été retenu quelque temps à l'hôpital. Un médecinanglais , Middlemore, a décrit sous le nom d'irritable ophthalmie une conjonctivite qu'on observe souvent chez les nour-

rices nerveuses qui allaitent trop long-temps. Déjà Demours avait parlé de cette variété d'ophthalmie ; je la regarde tout simplement comme de nature catarrhale d'après les symptômes qu'elle présente.

3° Corps étrangers solides. ( Conjonctivite mécanique ). Des fétus de paille engagés et fixés sous la conjonctive sont restés inaperçus pendant long-temps et ont donné lieu à des ophthalmies rebelles. Wenzel , Scarpa, Monteath, Riberi , Jœger et plusieurs autres ont rapporté des cas de cette nature.

Rien n'est plus fréquent d'ailleurs que la conjonctivite entretenue par des cils déplacés.

Les tumeurs sur les paupières méritent la plus grande attention sous ce rapport. Des petites loupes , des verrues , etc., lorsque par leur base touchent la muqueuse , l'irritent incessamment et l'enflamment chroniquement. Quelquefois la position de ces tumeurs vers la base de la paupière pourrait faire présumer que leur présence est étrangère à l'ophthalmie , et pourtant en les ôtant la phlogose disparaît.

Nous avons déjà parlé de l'action irritante des granulations , des conjonctivites fréquentes qu'elles produisent et surtout de l'opacité vasculaire de la cornée qu'elles occasionnent , par suite de leur frottement sur la conjonctive renouvelé à chaque, mouvement des paupières. Les ulcérations , les croûtes de la face interne des paupières agissent de la même manière.

On sait enfin que des insectes se logent quelquefois à la racine des cils et produisent une conjonctivite opiniâtre. Les morpions (pediculus pubis) en offrent souvent des exemples. Dans un cas rencontré par Scarpa, ce praticien dit : « Ce n'est qu'en examinant attentivement avec une loupe les racines des poils qui forment les sourcils et les cils que je pus découvrir la véritable cause d'une ophthalmie chronique jusqu'alors très - rebelle , mais dont j'obtins promptement la guérison , lorsque je connus sa nature par des onctions sur le bord libre des paupières et sur les sourcils avec la pommade mercurielle. » On trouve dans Guillemeau, dans le journal de Corvisart, dans l'ouvrage de Lawrence et ailleurs , des exemples analogues. Quelques personnes ont dans ces derniers temps parlé d'animalcules microscopiques qui auraient été découverts dans les granulations conjonctivales ; mais ces faits méritent encore confirmation.

4° Corps étrangers gazeux (Conjonctivite méphitique). On a observé que, depuis que l'éclairage au gaz a été introduit dans les fabriques en Angleierre , les conjonctivites chroniques sont extrêmement fré-i quentes. Middlemore pense avec raison (t. I, p. 335), que c'est à l'action irritante du gaz sur l'organe visuel qu'il faut les attribuer. C'est surtout lorsque les becs ne sont pas couverts de tubes de verre que ce mode d'éclairage irrite à la longue la muqueuse palpébrooculaire et occasionne aisément des conjonctivites, surtout chez des sujets qui ont déjà éprouvé ces sortes de maladies.

Personne n'ignore que les fossoyeurs , les ouvriers de Montfaucon et d'autres établissemens de manipulations de substances animales, sont souvent sujets à des conjonctivites habituelles. Dupuytren , ayant fait des recherches sur ce sujet > a trouvé que la cause principale en était l'action irritante de l'hydrosulphure d'ammoniac sur l'œil. La même remarque est applicable aux ouvriers de certaines manufactures de produits chimiques , de certaines usines, des mines de charbon , aux ramoneurs de cheminées , aux boulangers , à certains cuisiniers, etc.

L'air atmosphérique lui-même n'agit autrement que comme un corps irritant chez les sujets atteints de conjonctivite ectropiale.

Il est juste de dire néanmoins que dans ces cas la phlogose offre toujours un certain caractère catarrlial. Cependant , bien que le principe catarrlial complique souvent les quatre espèces de conjonctivites irritati ves , il ne faut pas néanmoins s'en laisser imposer et en perdre de vue les causes essentielles que nous venons de signaler.

Ajoutons que l'exercice de certaines professions (horlogers, brodeurs , géographes , sculpteurs , télégraphistes , microscopistes , etc.) et tout ce qui porte en général aux congestions cérébrales , comme l'hypertrophie du cœur, l'usage habituel de cravates étroites, de boissons alcooliques , etc., peut concourir à l'entretien des conjonctivites en question.

Disons enfin que les conjonctivites périodiques et celles qui se rallient à la carie dentaire , ainsi qu'on en a plusieurs exemples , doivent être rangées dans cette catégorie.

§ II. Caractères» Les quatre variétés de conjonctivites que je viens d'établir ont ceci de commun qu'elles dépendent d'une même action morbide j l'irritation locale. L'effet matériel cependant de cette cause n'est pas toujours le même. Si dans la conjonctivite angiomalaciquey par exemple , les vaisseaux sont ramollis et inaptes à se contracter , rien de pareil n'existe dans la conjonctivite névrosthénique. Les deux autres variétés cependant , la mécanique et la méphitique 9 peuvent offrir les mêmes conditions de la première si le mal a existé pendant long- temps.

A. Physiques. 1° Rougeur périphérique. Ce qui frappe d'abord, c'est la rougeur légère , plus prononcée à l'intérieur des paupières et à la périphérie de l'œil que dans le voisinage de la cornée. Elle est quelquefois plutôt angulaire ou caronculaire ; sa nuance est presque toujours d'écarlate clair: elle est à peine prononcée dans la coujonctivite névropathique.

2° Vascularité excentrique et variqueuse. Les vaisseaux conjonctivaux sont plus ou moins dilatés et suivent toujours une marche tortueuse : leurs embranchemens se multiplient et deviennent de plus en plus capillaires à mesure qu'ils s'approchent de la circonférence de la cornée.

3° Boursouflement muqueux. La conjonctive est plus ou moins en-

gorgée ; bouffie ; son tissu paraît jaunâtre. La caroncule lacrymale, la valvule semi-lunaire, les glandes de Méibomius et les cryptes conjonctivaux sont souvent plus développés que dans l'état normal.

4° Epiphora. C'est le propre des conjonctivites chroniques de provoquer le larmoiement. C'est surtout le soir , après le travail du jour, ou de quelques occupations sur des objets fins , de la lecture à la lumière artificielle , etc. , que l'épiphora devient abondante et incommode. Ce phénomène ne tient pas exclusivement à l'hypersécrétion de la glande lacrymale , ainsi qu'on le croit. D'un côté , la congestion oculaire augmente l'irritation et Texalation séro-muqueuse de la conjonctive et de la matière sébacée; de l'autre, les muscles droits se contractent spasmodiquement et provoquent l'issue d'une grande quantité d'humeur aqueuse à travers les pores de la cornée. Cette quantité excessive de liquide déborde d'autant plus facilement la gouttière et le lac lacrymal, que les points lacrymaux , irrités euxmêmes, ne l'absorbent point ou qu'à peine. Lorsqu'un principe catarrhal complique la maladie , les paupières sont collées le matin,, et de la chassie épaisse couvre le lac caronculaire.

B. Physiologiques, 1° Irritation oculaire. Sans compter une certaine intolérance pour la lumière qui est tantôt né vrosthénique, tantôt inflammatoire , l'organe éprouve souvent un certain malaise qui le rend peu apte à l'exercice de ses fonctions ; les paupières clignottent continuellement comme pour adoucir la souffrance du bulbe qu'elles recouvrent. Le malade accuse souvent une cuisson assez incommode , sorte de sensation analogue à celle que produirait un corps étranger qui serait tombé entre les paupières ; cela dépend probablement de la présence des vaisseaux variqueux de la conjonctive.

2° Recrudescences. Un des caractères les plus constans des conjonctivites chroniques, c'est la recrudescence répétée des symptômes. Les écarts de régime , la colère , les chagrins , les ehangemens de temps , etc. , provoquent des exaeerbations ; et bien que cela s'observe plus particulièrement dans les conjonctivites dyscrasiques , néanmoins celles dont nous parlons n'en sont pas tout- à -fait exemptes.

Je devrais enfin , pour compléter ce tableau , tracer les caractères ilistinctifs des conjonctivites irritatives et des dyscrasiques; mais, outre que cela résulte naturellement des descriptions particulières de ces maladies, je mettrai ces points en relief vers la fin de ce chapitre.

C. Terminaisons. Variables suivant les complications. 1° Résolution soit spontanée, soit par les moyens de l'art. 2° Stationnai! té. Il y a des cas où le mal dure éternellement , sans empirer ; cela arrive quelquefois chez les sujets qui négligent tout traitement. 3° Cécité. Elle peut avoir lieu de diiférentes manières, ainsi que nous le verrons plus loin.

§ II I; Traitement. Le premier pas à faire dans le traitement des conjonctivites chroniques , c'est de simplifier leur état. Cette seule disposition suffit assez souvent pour en procurer la guérison , si le mal

est de nature irritative , j'appellerai préparatoire cette première classe de moyens.

1° Remèdes préparatoires ou simplificateurs. A. Anti-photophobiques, a. Evacuans du système sanguin. Que la surexcitation oculaire soit névrosthénique ou inflammatoire , il est bon de commencer toujours le traitement par une saignée du bras et une application de sangsues à la tempe.

B. Narcotiques. L'extrait de belladone préparé à la vapeur vient ensuite. On le ramollit avec un peu d'eau ou on le mélange à un peu d'axonge , et on en frotte un demi-gros matin et soir sur les paupières et autour de l'orbite. On donne également cette substance intérieurement chez les sujets faibles , à la dose d'un ou plusieurs grains par jour, en la mêlant à quelques grains de sulfate de quinine. On peut aussi administrer le même remède en lavement. J'en dis autant de l'extrait de stramonium dont j'ai l'habitude de me servir dans le même but et aux mêmes doses que la belladone.

L'opium, la morphine, le laudanum sont employés dans la même intention , sous forme de collyre ou intérieurement. Ces substances cependant ne réussissent point si la photophobie est de nature inflammatoire.

Les fomentations d'eau de laitue simple ou bien chargée d'une certaine quantité d'extrait de belladone ou de stramonium ( quatre à dix grains par once d'eau), les cataplasmes de feuilles de laitue, combinées ou non aux extraits précédents, ont souvent réussi à combattre la complication dont il s'agit (Demours).

C. Modération de la lumière. Il importe que le malade soit abrité de l'action trop vive de la lumière , à l'aide d'une grande visière verte ^ d'un chapeau à larges bords , de rideaux à sa chambre , etc. Je ne suis pas partisan des lunettes, dans ces circonstances, et encore moins des bandeaux que quelques praticiens conseillent. J'ai observé que ces moyens augmentent plutôt la susceptibilité de l'organe.

Sont aussi rangés dans la catégorie des antiphotophobiques, le selon à la nuque, le vésicatoire dans la même région, les pommades éruptives , la salivation artificielle , les ventouses, les bains de pieds sinapisés , etc.

B. Evacuans du système gastrique. Les Anglais ont l'habitude de purger toujours dans ces maladies. Bien que les causes des conjonctivites irritatives soient toutes locales , la maladie peut offrir l'indication de purger ou de faire vomir. Le calomel combiné au colchique et à la coloquinte , ou bien le tartre stibié , sont préférés en pareille occurrence ( v. p. 93 ).

2° Moyens curatifs. La seule médiation locale suffit , si la maladie est réduite à son état de simplicité. Il va sans dire que l'ablation des causes matérielles ci-devant indiquées devient indispensable pour la guérison. Les procédés que cette ablation réclame sont exposés en temps et lieux. Disons seulement ici que le ramollissement des

vaisseaux conjonctivaux et le relâchement de la muqueuse exigent en général : 1° l'usage plus ou moins prolongé de collyres astringent ( solution d'extrait d'opium , laudanum pur, eau blanche très-chargée , eau citronnée , vin d'opium , pommade de Janin , collyre noir de Guthric , solution de pierre infernale dans de l'eau de rose , etc.) 2° L'excision des vaisseaux variqueux. Puisque la seule présence de ces vaisseaux suffit pour prolonger indéfiniment l'ophthalmie , il est tout naturel de viser à leur ablation. Ce sont ordinairement ceux

placés sur le blanc de l'œil qui doivent attirer plus particulièrement l'attention. S'ils sont assez saillans pour pouvoir être saisis avec une petite pince , on en excise d'un coup de ciseaux la partie moyenne et l'on laisse couler le sang. On avait proposé de les enfiler et de les diviser avec une aiguille à cataracte ou la pointe d'un bistouri de Wenzel ; l'expérience a prouvé que cela ne suffit point , le vaisseau se rétablit peu de temps après. Si l'excision n'est pas praticable , je me suis souvent bien trouvé de scarifier de temps en temps la fa interne de la paupière inférieure à l'aide d'une lancette et d'en laiss

ce sser

couler le sang ; par ce moyen , les vaisseaux se désemplissent et les remèdes astringens agissent plus efficacement.