TUMEURS DE LA CHOROÏDE

Les tumeurs de la choroïde sont assez variées.

1° Les unes consistent dans des prolapsus de cette membrane; nous en avons parlé à la page 55. On pourra d'ailleurs appliquer à cette maladie ce qu'on lira au chapitre de la procidence irienne.

2° D'autres ont reçu le nom de cirsophthalmie interne. Cette maladie consiste dans une dilatation variqueuse des vaisseaux de la cho-

roïde , avec ou sans épancheraient de matière plastique dans le corridor périphérique sclérotico-choroïdien. Ce n'est, comme on le voit, qu'une des périodes de la choroïdite dont nous avons parlé. Les petites tumeurs qui constituent la cirsophthalmie ne sont assez souvent formées que de flocons de fibrine , quelquefois aussi de sérum épanché dans quelques cellules de la membrane d'Arnold.

Lorsque ces tumeurs acquièrent un certain volume, elles rentrent dans la classe des staphylomes de la sclérotique. La cirsophthalmie n'étant qu'une période avancée, ou plutôt une des terminaisons de la choroïdite , nous devons renvoyer à la description de cette dernière pour en faire bien comprendre l'histoire. La cirsophthalmie est du reste toujours accompagnée d'amaui ose.

3° Une troisième variété est formée par les tumeurs sanguines , soit érectiles , soit mélaniques. La choroïde étant elle-même une membrane essentiellement vasculaire, on conçoit qu'elle doit être, plus que les autres parties de l'œil, sujette à ces sortes de végétations, surtout aux tumeurs mélaniques. L'expérience a prouvé que la mélanose pouvait se développer à l'une comme à l'autre face de la choroïde et qu'elle pouvait affecter les quatre formes connues de cette sécrétion morbide {V . mélanose de la conjonctive). Les tumeurs en question ne sont pas reconnaissables dans leur début, elles sont précédées d'une amaurose incurable long-temps avant leur apparition, et lorsqu'elles deviennent apparentes, le mal s'offre sous les apparences des tumeurs malignes qui réclament l'extirpation de l'œil. Nous reviendrons sur ce sujet.

4° Des hydatides peuvent aussi se développer entre la choroïde et la sclérotique.

Hydropisie de la choroïde.

Les auteurs modernes ont donné cette dénomination à une collection humorale qui a lieu dans les corridors périhériques de l'œil. Tantôt l'épanchement a lieu entre la sclérotique et la choroïde, tantôt entre cette membrane et la rétine, tantôt enfin, dans l'un et l'autre espace à la fois. Dans quelques cas, le liquide est libre dans tout le corridor; dans d'autres, il est comme enkysté dans un erpace circonscrit.

Les causes de cette maladie sont les ophthalmies internes , et en particulier la choroïdite. Les symptômes sont :

1° L'amaurose par compression de la rétine ;

% La distension de la coque sclérotidienne ;

3° Des douleurs lancinantes plus ou moins intenses.

Zinn a été le premier à signaler cette maladie, d'après une dissection 'de Verlé. Un demi -siècle plus tard, Ware a publié deux faits extrêmement remarquables que j'ai déjà reproduits en 1832 dans mon mémoire sur l'amaurose. En voici les détails :

Une dame âgée de 43 ans s'aperçut que la vue de son œil gauche s'éclipsait graduellement, sans qu'elle pût attribuer cet effet à d'autres causes qu'à la cessation d'un ancien écoulement d'humeur qu'elle avait à une jambe, et à un refroidissement subit de son corps. Cet obscurcissement allait en augmentant, lorsque la femme fut tout-àcoup saisie de violentes douleurs à la tête , perte de la parole et convulsions générales. Ces symptômes furent suivis d'une mort prompte. L'ouverture du corps n'a pu être faite; mais le docteur Ware, qui avait soigné cette malade, obtint la permission d'extirper l'œil malade du cadavre; cet œil fut disséqué publiquement. Ware trouva une quantité considérable de liquide jaune et coulant comme de l'eau entre la choroïde et la rétine. Cette dernière membrane ayant été poussée par le liquide, fut trouvée hors de sa place naturelle, elle avait acquis la figure d'un cône dont le sommet était à l'entrée du nerf optique et la base sur le cristallin. L'humeur vitrée avait disparu en grande partie par la pression qu'elle avait dû éprouver.

Frappé de la ressemblance des symptômes que cette malade avait présentés, savoir : l'obscurcissement graduel de la vue, le sentiment de pesanteur et de tension à l'œil, et la sensation douloureuse à la tête , avec ceux qu'éprouvait actuellement une autre dame , Ware présuma avoir affaire à une maladie pareille. Ici, le mal n'était que dans son début , puisque cette malade n'avait commencé à souffrir que depuis quinze jours. Aussi ce chirurgien proposa-t-il à la malade de lui pratiquer une simple ponction à l'œil. Il l'a opéré de la manière suivante. Il a enfoncé dans la sclérotique une aiguille à fer de lance, un peu en arrière de l'endroit où on la plonge ordinairement, pour déprimer la cataracte. A peine cette aiguille eût-elle percé la sclérotique , que l'opérateur s'aperçut , à l'espèce de sensation de vide que sa main éprouva, que l'instrument avait pénétré dans une cavité. Aussitôt, et sans que l'aiguille fût retirée de l'œil, il s'écoula entre cet instrument et le trou qu'il avait fait un liquide jaunâtre , en assez grande quantité pour mouiller un mouchoir ordinaire de poche (ce sont les expressions de l'auteur). La tension de l'œil et les douleurs de tête se dissipèrent sur-le-champ , comme par enchantement. Dix minutes après, la malade goûta, pour la première fois, les douceurs du sommeil dont elle était privée depuis quinze jours, et à son réveil elle se trouva parfaitement guérie et de ses souffrances et de sa cécité (Ware, Surg. obs.-v. 1. p. 511 , 2e édit. London, 1805).

Ces deux observations donnent une idée nette de la nature i\es symptômes delà maladie et du traitement qui lui convient.

Wardrop a fait un travail assez étendu sur l'hydropisie dont il s'agit; mais, ni lui ni d'autres n'ont rien ajouté aux idées exprimées par les deux observations qui précèdent.

( 271 ) Atrophie et ossifications de la choroïde.

En parlant de l'anatomie pathologique du staphylome sclérotidal, nous avons vu que la choroïde ne se prolongeait pas toujours jusqu'au soin met de la tumeur, attendu le travail de résorption atrophique qu'elle subissait. Cela donne déjà une idée assez nette de l'atrophie de la choroïde , mais c'est dans les dissections des yeux amaurotiques qu'on acquiert une connaissance plus complète de cette altération. On voit dans ces casque la membrane est devenue blafarde et mince ; que quelquefois même elle disparaît en totalité ou en partie. Il est à peine nécessaire d'ajouter que la lésion en question n'existe point sans d'autres maladies graves des membranes internes de l'œil , aussi est-elle toujours accompagnée de cécité.

Les ossifications de la choroïde sont assez fréquentes; on en trouve un grand nombre d'exemples dans les auteurs. Haller, Bichat, Wardrop et plusieurs autres nous en ont transmis plusieurs. Ce sont des ossifications lamellaires formées, le plus souvent, dans la membrane d'Arnold, et qui sont attribuées à la choroïde elle-même; les recherches récentes ont prouvé que la choroïde avait été résorbée le plus souvent.

Quelles que soient, du reste, les conditions de ces ossifications, elles n'existent point, en général, sans que la rétine soit paralysée. Leur histoire, par conséquent, se rattache à celle de l'anatomie pathologique de l'amaurose.

Vingt-unième leçon. — MALADIES DE L'IRIS.

Remarques générales.

Pour peu qu'on réfléchisse aux conditions organiques et fonctionnelles de la cloison irienne, on se rendra aisément raison du nombre considérable, de la gravité et, par conséquent, de l'importance de ses maladies. Placé entre la cornée et le cristallin, l'iris exprime le trait le plus remarquable de la physionomie , et sert , pour ainsi dire, de gouvernail aux fonctions de la rétine. Il est aussi important à la fonction de la vision , que le diaphragme à la respiration.

1° Pupille. Ce qui frappe tout d'abord dans l'examen de l'iris , c'est l'ouverture pupillaire. Elle n'est pas percée au centre de l'iris , mais bien un peu en dedans, vers le nez. Sa figure est ronde chez l'homme, oblongue chez plusieurs animaux. Ses dimensions sont fort variables selon le degré de lumière où elle se trouve. En général, elle est plus large chez les enfants que chez les adultes. J'ai observé

qu'elle est ordinairement plus étroite sur les yeux gris, et chez les sujets de constitution faible ; j'ai remarqué en outre qu'elle est d'autant plus étroite, que la quantité de l'humeur aqueuse est moindre, ou, en d'autres termes, que la cornée se rapproche de l'iris. Il n'est pas rare de rencontrer la pupille d'un côté naturellement plus large que celle de l'autre, sans qu'aucun des deux yeux soit malade ; cela tient au degié variable de bombement de la cornée Les presbites et les albinos ont toujours la pupille plus étroite que les myopes et les yeux bien conformés.

Bien que cette ouverture se resserre sous l'influence de la lumière, néanmoins ce resserrement ne va pas au-delà de certaines limites. Jamais elle ne s'oblitère complètement sans l'intermédiaire d'un corps étranger quelconque. Il en est autrement quant à sa dilation; elle peut arriver au point d'effacer presque complètement l'iris ; c'est ce qu'on observe, par exemple, chez les personnes empoisonnées par la belladone. Lorsqu'on passe de l'obscurité ou d'une lumière faible aune lumière vive, la pupille se resserre précipitamment, ensuite elle s'élargit un peu, comme par Faction d'un ressort. Chez les animaux elle s'élargit par la colère. Il y a des oiseaux qui contractent et élargissent la pupille à volonté. Quelques hommes jouissent aussi de la même propriété ; Travers en cite un exemple. Chez certains poissons cependant, la pupille n'est point contractile, pas même sous l'influence d'une vive lumière: la perche vivante, par exemple, dont on soumet les yeux, au sortir de l'eau, à l'action d'une lumière concentrée à l'aide d'une loupe, n'offre aucun mouvement pupillaire (Travers).

Le mouvement involontaire de la pupille chez l'homme, sous l'influence des changements de lumière, est une circonstance qui indique en général que la vue est en bon état, et l'on s'en sert dans l'examen des conscrits et des autres personnes qui ont intérêt à simuler une cécité. Cette règle n'offre que quelques exceptions que nous indiquerons ailleurs. Nous verrons d'ailleurs de quelle importance il est de tenir compte dans le diagnostic de certaines maladies du degré de la dilatation, aussi bien que la forme de la pupille.

Plusieurs pupilles peuvent exister sur un même œil, soit congénitalement, soit accidentellement. On avait cru que cette circonstance devait nécessairement entraîner une sorte de confusion dans la vue. Il n'en est rien cependant : si la rétine est saine, l'œil finit par s'habituer à voir, comme s'il n'y avait qu'une seule pupille. Adams en rapporte deux exemples, et j'en ai rencontré moi- même un cas chez un vieux militaire dont l'œil offrait deux pupilles, par suite d'un coup de fleuret, ce qui ne l'empêchait pas de voir assez bien.

L'ouverture pupillaire est bouchée par une sorte de membrane cellulo-vasculaire chez le fœtus (membrane de Waschendoi ff); elle n'est visible que du troisième au septième mois de la vie intra-utérine ; à cette époque , elle se déchire du centre à la circonférence

par les progrès de l'organisme, et les deux chambres communiquent ensemble. Les lambeaux de la membrane pupillaire disparaissent par résorption. Quelquefois cependant ils persistent pour le reste de la vie, ainsi que Wenzel Ta vu une fois chez un ecclésiastique. Dans quelques cas rares, la membrane pupillaire reste entière. On a appliqué à la médecine légale les idées précédentes sur cette membrane; mais des dissidences nombreuses existent à ce sujet; je ne crois pas devoir m'y arrêter davantage.

2° Couleur. Une autre circonstance non moins remarquable dans l'iris, c'est sa couleur. La couleur qu'on attribue communément à l'œil n'appartient qu'à l'iris. On dit: yeux noirs , yeux bleus, etc., tandis qu'on devrait dire , pour être exact, iris noirs, iris bleus, etc.

Il y a une relation constante entre la couleur de la peau et celle de l'iris. On voit presque toujours des yeux bruns chez les sujets bruns, gris ou d'une autre couleur chez les blancs, jaunâtres chez certains peuples dont la peau participe à cette nuance, etc. Cette corrélation est si constante , que la couleur de l'iris change avec celle de la peau. L'on sait, par exemple, que l'atrophie du derme, chez les nègres, se manifeste par la décoloration de la peau qui perd son éclat , devient grisâtre, terreuse, et même jaunâtre ; la couleur de l'iris subit aussi chez eux la même altération. Des changements analogues s'observent chez les peuples blancs ou de toute autre couleur. La couleur noire de l'iris cependant n'est jamais très prononcée; c'est une sorte debrun plus ou moins foncé, mais jamais ce noir éclatant d'ébène qu'on rencontre à la peau des jeunes gens de certains peuples.

On peut admettre six couleurs types dans l'iris , savoir : le brun, le bleu, le vert, le jaune, le gris, le rose ou couleur des albinos. Bien que ces couleurs puissent se rencontrer à l'état pur chez beaucoup de sujets, la plupart n'existent qu'à l'état mélangé. Je parle, bien entendu, des couleurs normales, car nous verrons que la couleur naturelle de l'iris peut changer par maladie. Les couleurs types que je viens d'indiquer s'offrent quelquefois sous forme de plaques cliver sèment combinées sur le tapis irien ; c'est ainsi qu'elles se présentaient chez une petite fille qu'on faisait voir, il y a quelques années, à Paris, et sur l'iris de laquelle on croyait lire sérieusement ces mots : Napoléon empereur /Cette forme tiquetée de l'iris n'est pas excessivement rare. Ce qu'il y a de bizarre, c'est que la teinte puisse varier congénitalement aux deux yeux; j'ai rencontré assez souvent des personnes dont les yeux offraient une couleur différente à chaque côté. Cette disposition paraîtrait héréditaire dans certaines familles.

On dit que les yeux bleus et verts se rencontrent souvent en Russie chez des sujets à peau très-blanche, ce qui fait un effet magnifique. On peut dire d'avance qu'une personne blonde n'aura pas les yeux noirs , mais on ne peut prévoir avec précision qu'ils soient

bleus, verts ou gris. Généralement ils sont d'un bleu tiqueté de blanc chez les personnes à peau blanche et fine.

On ne sait précisément à quoi tient la teinte du tapis de l'iris; une foule d'opinions ont été émises à ce sujet. Zinn l'attribue au mode de réflexion qu'éprouve la lumière par la présence de petites houppes qui existent à la surface de la membrane, comme sur les plumes des oiseaux diversement nuancées. Pourtant, pourquoi chez les albinos l'iris n'offre- 1- elle que la couleur rose-claire que les vaisseaux lui impriment ? Il y a là absence de pigment.

Du reste, la surface postérieure de l'iris est aussi noire que la choroïde. Cette face a reçu le nom d'uvée à cause de sa ressemblance avec celle d'un grain de raisin noir.

Il importe beaucoup de tenir compte des conditions précédentes dans le diagnostic des maladies de l'iris; car c'est par le changement de couleur et de l'état de la pupille que la plupart d'entre elles se manifestent. Indépendamment des congestions humorales qui changent la couleur de l'iris, la lymphe plastique déposée morbidement à sa surface contribue singulièrement à ce changement. En général, les iris bleus ou gris prennent une teinte verdâtre, les bruns deviennent plutôt rougeâtres.

On distingue sur l'iris le bord pupillaire, le petit cercle, le grand cercle et la circonférence.

3a Rapports analomiques. On croyait autrefois que l'iris était en continuation avec la choroïde. Plus tard, on a fait terminer sa circonférence au ligament biliaire. Aujourd'hui on revient à l'opinion des anciens (Arnold). Chez certains animaux, l'iris résulte évidemment d'une portion réfléchie de la choroïde.

La position singulière de ce diaphragme tient moins à son adhérence périphérique au ligament ciliairequ'à la pression égale de l'humeur aqueuse des deux chambres qu'il forme. Aussitôt en effet que cette humeur s'est écoulée, l'iris ne forme plus une cloison, il se précipite au dehors ou s'applique contre la face postérieure de la cornée.

En avant , l'iris est en rapport avec la membrane de l'humeur aqueuse qui le redouble ; en arrière, avec la couche pigmentale, et aussi, suivant quelques personnes, avec un prolongement de la rétine.

4° Chambres. Par suite de ces dispositions, l'iris partage l'œil en deux chambres; l'antérieure ou cornéo-irienne offre une ligne et demie environ de diamètre antéro-postérieur central. Ce diamètre diminue à mesure qu'on s'approche de la circonférence de la cornée; car sur ce point les deux périphéries se touchent. L'autre chambre, l'irio-cristalline, est extrêmement petite et n'offre qu'un quart de ligne de diamètre.

Quelques personnes prétendent que l'iris est convexe en avant, ainsi que cela avait été soutenu par Zinn ; mais Sœmmering a fait voir que cela n'est pas, l'iris étant parfaitement plat. Cette connaissance est de quelque importance pour certaines opérations.

La présence de la cornée et de l'humeur aqueuse en avant de l'iris , de l'humeur aqueuse, du cristallin et du corps vitré en arrière, produisent une telle réfraction dans les rayons lumineux réfléchis parle fond, que les taches les plus profondes de l'œil, ou même les tumeurs de la rétine semblent comme placées presque en contact de la pupille.

5° Structure. Le parenchyme de l'iris est cellulo-vasculaire; cela explique sa grande prédisposition aux maladies. Sa surface antérieure est séreuse, la postérieure presque pareille. Quelques personnes regardent le pigment comme une membrane cellulo-séreuse ; cette surface serait nerveuse, s'il était démontré que la rétine se prolonge jusqu'au bord pnpillaire. Toujours est-il que les deux surfaces ont une grande tendance aux adhérences morbides, et cela s'explique par les conditions organiques dont nous venons de parler,

Des fibres véritablement musculaires existent dans l'iris ; cela n'est plus contestable aujourd'hui. Cette circonstance n'exclut pas l'idée de la coexistence d'un tissu érectile dans le parenchyme irien, ni sa continuité avec la choroïde, car on sait aujourd'hui que la muscularité d'un tissu n'est qu'une condition accessoire d'organisation due à l'exigence particulière des fonctions ; je veux dire qu'un tissu peut devenir musculaire ou cesser de l'être, selon les circonstances fonctionnelles de la partie (Velpeau, Anat* chir., 2e édit., t. 1.)

La vascularité de l'iris est extrêmement abondante ; les injec^ tions heureuses démontrent que son tissu n'est qu'une sorte de plexus artériel et veineux. Gela explique les hémorrhagies abondantes de l'iris. Les artères dites cili ares fournissent la plus grande partie de ses vaisseaux ; les veines iriennes se jettent à sa circonférence dans le sinus de Fontana. Sur ce point, les vaisseaux iriens communiquent avec ceux de la conjonctive, de la sclérotique et de la cornée.

La quantité des nerfs de l'iris est vraiment surprenante. Au nombre de huit à douze, ces nerfs sont fournis par le ganglion ophthalmique, ils traversent la sclérotique d'arrière en avant, et forment d'abord le plexus choroïdien (corps ciliaire, ligament ciliaire); là ils subissent une sorte de transformation ganglionnaire, et abordent enfin la circonférence irienne sous la forme capillaire. Il est probable que ce plexus vasculo-nerveux joue un rôle important dans la fonction nutritive de l'œil.

6° Propriétés. Sous le point de vue physiologique, l'iris peut être regardé comme un régulateur de la lumière. Ses propriétés les plus remarquables sont la contraction et le relâchement sous l'influence de la lumière ou de quelques médicaments. Tout ce qui irrite l'iris détermine sa contraction : le vinaigre, la pierre infernale, par exemple, qu'on applique sur la cornée produisent cet effet. Tout ce qui provoque l'hyposthénie, comme la belladone, la jusquiame, etc., occasionnent son relâchement.

Malgré la quantité énorme de nerfs qui entrent dans sa substance, l'iris n'est point très-sensible aux lésions traumatiques; il est cependant très vitahsé , car ses blessures guérissent avec une promptitude remarquable.

L'iris jouit d'une sympathie très-manifeste avec la rétine et avec la pupille de l'autre côté. On ne savait jusqu'à présent se rendre compte du premier mode de sympathie; mais la découverte récente de l'existence de fdets nerveux dans la rétine , fdets provenant du plexus carotiuien, explique aisément le phénomène. Nous reviendrons sur ce sujet.

7° Classification. Les maladies de l'iris peuvent être rangées en cinq catégories :

Ie Lésions traumatiques (Piqûres, perforations, divisions, contusions, arrachements) : nous en avons parlé;

2° Déplacements (prolapsus, vacillations, décollements, ablations);

3° Phlogoses et leurs conséquences (abcès , ulcères, synéchies, rétrécissements pupillaires) ;

4° Névroses (mydriase, hippos ou spasmes de la pupille);

5° Tumeurs.