DÉPLACEMENTS DE L'IRIS

Prolapsus irien.

On nomme ainsi l'issue d'une partie ou de la totalité du diaphragme oculaire à travers une ouverture de la cornée. Quelques personnes l'appellent aussi staphylome de l'iris ; d'autres, hernie de l'iris. Scarpa fait observer avec raison que le mot hernie est ici mal appliqué ; car une hernie suppose l'existence d'un sac, ou du moins l'intégrité des téguments qui couvrent la tumeur. Sauvage l'avait nommé cératocèle, ce qui n'est pas plus exact. Nous nous servons plus volontiers des mots prolapsus, pi ocidence ou chute de l'iris.

§ Ier. Variétés. 1° Sous le rapport du volume, le prolapsus irien offre de grandes variétés, depuis une tête d'épingle jusqu'à une grosse cerise ou plus. Les anciens avaient imaginé des noms particuliers pour désigner ces différents états ; ils l'appelaient myoceplialon , c'est-à-dire tête de mouche , lorsque la tumeur était fort petite; malum ou pomme lorsqu'elle était fort grosse; clavus ou clou , quand elle était pédiculée , et offrait les apparences de la tête d'un clou, etc. Ces dénominations sont abandonnées aujourd'hui. Disons seulement que lorsqu'elle est fort grosse , comme après les pertes considérables de substance de la cornée , quelques personnes lui appliquent plus spécialement le nom de staphylome de l'iris, ou de faux staphylome ;

2° Sous le rapport de son siège, la procidence est centrale ou excentrique. Cette distinction est importante. Il y a des personnes qui s'imaginent que l'iris ne peut faire procidence par le centre de la cornée. Ceci a été répété cent fois d'après l'autorité des oculistes exclusifs; je m'étonne de voir dernièrement encore M. Riberi reproduire de pareilles erreurs.

Ce chirurgien n'avait qu'à consulter sa propre pratique pour s'assurer que la tumeur peut se former tout aussi bien au centre qu'à la périphérie, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois. Dans le premier cas, la pupille s'allonge, et un point de son bord s'engage à travers la cornée. Dans le second , au contraire , c'est une portion du champ irien qui est pincée. Si la brèche a lieu entre le centre et la circonférence de la cornée , c'est un point du bord pupillaire qui s'y introduit le premier.

Il y a une sorte de prolapsus excentrique qu'on pourrait appeler rétro-cornéal ; c'est lorsque la coque est blessée entre la «elérotique et la cornée. Dans ce cas , une portion du corps eiliaire s'y engage et entraîne avec elle une portion de l'iris par sa face uvéaie ou cristalline. J'ai vu deux ou trois fois cette variété de prolapsus.

3° Sous le point de vue du nombre, la procidence est unique, double, triple ou multiple. Je l'ai vue souvent double; Scarpa cite un exemple de triple chute sur une même cornée. Deshaies-Gendron a observé une procidence double avec une particularité remarquable ; les deux tumeurs, en augmentant de volume, s'étaient réunies par leurs bords voisins , et semblaient n'en former qu'une , quoiqu'elles fussent séparées par une portion de la cornée.

4° Une dernière distinction enfin est relative à la période récente ou ancienne de la maladie. Nous verrons de quelle importance il est de tenir compte de cette circonstance.

§ II. Caractères, A. Physiques. 1° Tumeurs à la surface de la cornée, de volume variable; mollasse ou dure , selon son ancienneté ; de couleur brune; couverte quelquefois de lymphe plastique, généralement irréductible ;

2° Pupille déplacée , allongée en forme de cœur ou autrement,, quelquefois oblitérée ;

3° Trouble cornéal à la base de la tumeur;

4° Injection de la conjonctive;

5° Larmoiement ;

6° Rétrécissement ou oblitération de la chambre antérieure.

B. Physiologiques. 1° Douleur étranglante, si le mal est récent. Le malade y accuse une sensation comme si une épine existait dans son œil. Cette douleur est accrue par la congestion inflammatoire qui a lieu dans l'organe, une sorte de chemosis intense survenant quelquefois ; alors les douleurs sont lancinantes et irridiatives ; mais elles finissent par se dissiper à la longue ;

2° Trouble visuel. Ce symptôme dépend en partie de la difformité de la pupille, en partie du travail inflammatoire ;

3* Photophobie plus ou moins intense. Ce caractère se dissipe à la longue ; il est la conséquence de la phlogose presque générale que la procidence détermine.

À ces caractères locaux se joignent assez souvent des symptômes constitutionnels, c'est ce qui a lieu lorsque le prolapsus est la conséquence d'ulcérations dyscrasiques de la cornée, etc.

C. Terminaisons. 1° Résolution sans perte de la vision. Soit que l'iris acquière des adhérences sur le point de la procidence, ainsi que cela a lieu le plus ordinairement, soit qu'il revienne complètement sur luimême, la vision peut être conservée. Malgré l'allongement et le rétrécissement de la pupille, la vue revient petit à petit à son type presque normal. Richter a observé le premier, dans ce cas, que la pupille a une tendance incessante à s'éloigner de l'endroit de la synéchie cornéale, et à chercher en quelque sorte la lumière du côté libre de la cornée. Il est évident que lorsque l'iris reste adhérent à la cornée, il y a non -seulement diminution de la chambre antérieure, mais encore un leucome indélébile. La résolution de la tumeur peut avoir lieu spontanément par simple résorption, ou bien par gangrène. Scarpa l'a vue tomber par une sorte d'étranglement à la base; j'ai observé un cas pareil à la Charité, dans le service de Boyer.

2° Oblitération pupillaire. La résolution de la tumeur peut se faire heureusement comme dans le cas précédent , mais la vision est éteinte. Cela a lieu soit par l'allongement considérable, et, par conséquent, l'oblitération de l'ouverture pupillaire; soit par un flocon de lymphe plastique qui bouche cette ouverture; soit enfin parla position centrale, ou l'étendue trop considérable du leucome consécutif. Ce dernier mode d'oblitération est toujours plus grave que les deux précédents. J'ai vu quelquefois dans ces circonstances l'œil rester aveugle et s'atrophier plus ou moins à la longue.

3° Fonte de l'organe. Tantôt la tumeur est fort volumineuse ou de grosseur progressive, et finit par entraîner l'évacuation des humeurs de l'œil. Cela a lieu lorsque l'iris n'acquiert pas d'adhérence sur la brèche cornéale, ou bien que cette brèche est très-considérable. Travers fait observer que lorsque le mal dépend d'un ulcère perforant, les adhérences s'établissent difficilement. Tantôt elle est suivie d'une sorte de travail suppuratif intérieur, et, par conséquent, de la fonte purulente de l'œil.

Je termine ce paragraphe par les détails du fait suivant : Un homme , âgé de trente ans, entre h l'Hôtel-Dieu , dans le service de Dupuytren , pour être traité d'un chemosis intense. On prescrit une saignée et des insufflations de calomel. Le lendemain ou le surlendemain, la cornée se perce dans son milieu , l'iris s'y engage et forme une tumeur de volume progressif. Un examen attentif m'a fait reconnaître que la pupille ayant été allongée et aplatie se trouvait à la face externe de la tumeur, ses bords s'étaient collés ensemble. L'infundibulum i rien qui restait derrière la cornée, étant rempli d'humeur aqueuse, poussait continuellement la tumeur en avant; de sorte

qu'en peu de jours elle acquit le volume d'une noix : l'iris a entraîné la choroïde après lui ; je ne crois pas m'être trompé sur cette dernière circonstance. La surface de la tumeur était inégale comme celle d'un gros grain de raisin qu'on écrase entre deux doigts, en faisant sortir son contenu par la brèche de l'écorce. Dupuytren pratiqua l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil.

§ III. Etiologie. A. Occasionnelle, Perforation de la cornée par cause traumatique, par ulcération, par gangrène ou par toute autre circonstance.

B. Déterminante. Evacuation de l'humeur aqueuse et action contractile des muscles droits.

§ IV. Pronostic, Toujours grave. Celte gravité est plus ou moins grande , selon le volume, le siège, les complications de la tumeur, et la tendance de la maladie pour telle ou telle terminaison. Le prolapsus qui à lieu à la suite de l'extraction de la cataracte est toujours fort grave. Quand le mal se termine heureusement, il faut toujours s'attendre à une certaine difformité de la pupille et à un leucome plus ou moins large. Le prolapsus en dehors de la circonférence de la cornée est toujours jfort grave , car il est presque toujours suivi de cécité comme celui de la choroïde.

§ V. Traitement. 1° Combattre les complications. Si le mal est récent et qu'il soit accompagné de photophobie intense et de douleur vive , ainsi que cela s'observe dans les cas de prolapsus traumatique, il faut simplifier son état à l'aide de remèdes appropriés. Saignée du bras répétée plus ou moins ; frictions abondantes de pommade mercurielle belladonisée autour de l'orbite , quelques prises de calomel intérieurement avec ou sans extrait de belladonne, tels sont les moyens propres à remplir cette première indication. On doit en continuer l'usage pendant deux ou plusieurs jours.

2° Faire disparaître la tumeur. Quelques personnes prétendent qu'on peut et qu'on doit toujours essayer de réduire l'iris prolapsé, surtout avant qu'il n'ait acquis des adhérences dans l'ouverture accidentelle. On a même décrit différents procédés pour effectuer le taxis, savoir : frotter doucement la tumeur avec le pouce appliqué sur la paupière supérieure abaissée; faire passer brusquement le malade de l'obscurité à une lumière vive ; repousser délicatement la tumeur à l'aide d'une petite curette ou d'un stylet boutonné. J'ai essayé ces différents procédés, toujours sans succès, et je ne crois pas que d'autres auront plus de bonheur, car la petite tumeur se gonfle, s'hypertrophie à la surface de la cornée, et elle ne peut pins rentrer. On avait depuis long-temps conseillé de débrider la brèche cornéale pour réduire ; mais ce remède est pis que le mal , car en supposant qu'on puisse réussir , un instant après l'iris se précipite de nouveau et avec plus d'extension Je n'ai aucune confiance dans les merveilleuses cures qu'annoncent certains oculistes qui prétendent

avoir réduit l'iris à l'aide du débridement opéré avec des ciseaux très-fins.

Il y a ici une question importante à examiner. En supposant que la réduction de l'iris prolapsé fût possible, y a-t-il toujours convenance à le faire? Scarpa a répondu négativement à cette question . et je ne saurais m 'écarter de l'opinion de ce grand maître. Lorsque le mal a pour cause un ulcère perforant, l'iris qui s'y engage est un moyen de guérison que la nature emploie. Vouloir dans ce cas réduire l'iris, ce serait combattre une heureuse guérison et exposer le malade à des accidents fâcheux : d'ailleurs on n'y réussirait pas. Il en est autrement dans les cas de prolapsus traumatique récent; on peut et l'on doit tenter la réduction, si ce n'est pas d'une manière complète, du moins diminuer la quantité sortie ; mais ce n'est pas par les moyens précédents qu'on obtiendra ce résultat. Le seul qui, à mon avis , promet quelque avantage , c'est l'usage intérieur et externe de la belladone. Ce remède combat la phlogose et fait contracter l'iris. On donne l'extrait en pilules, à la dose d'un à quatre grains par jour , seul ou joint à un peu de calomel : on en suspend l'usage aussitôt que le malade accuse des vertiges. Localement, on le frottera plusieurs fois par jour en le joignant à deux parties au plus de pommade mercurielle.

Ces mêmes moyens sont ceux, comme on le voit, que nous venons de prescrire pour simplifier la maladie.

Actuellement comment faut-il détruire la portion restante de la tumeur? Plusieurs praticiens abandonnent le tout à la nature, ils continuent les remèdes antiphlogistiques et résolutifs , jusqu'à ce que la procidence soit résorbée spontanément (Gendron , Demours , Riberi, etc.). Cette conduite peut être bonne, mais elle fait trop longtemps attendre la guérison. Cette attente est quelquefois fort préjudiciable à l'organe. Je me suis toujours bien trouvé de la pratique de Scarpa à ce sujet, savoir : cautériser la petite tumeur à l'aide de la pierre infernale une, deux ou trois fois jusqu'à la surface de la cornée et pas au-delà ; ensuite faire usage de collyres et de pommades résolutifs. La guérison a lieu dans une quinzaine de jours et même en moins. Si cependant le mal est déjà ancien , induré et aphotophobique , on peut en pratiquer l'excision à l'aide de ciseaux courbes. Il va sans dire enfin que si la tumeur a un volume considérable, la conservation de l'organe est souvent impossible ; l'excision de la procidence ou même l'amputation partielle de l'œil peut devenir indispensable.

Quand le prolapsus menace de faire des progrès, il faut se hâter de le fixer par des adhérences artificielles, en le cautérisant une ou plusieurs fois à l'aide de la pierre infernale. Le traitement le mieux dirigé n'empêche pas souvent l'oblitération de la pupille; il reste alors la ressource d'une pupille artificielle.

( 281 ) Décollements, perforations , absence de l'iris.

L'iris se décolle assez facilement de son attache au ligament ciliaiie. Ce décollement a lieu nettement et sans déchirure apparente. C'est ce qui a fait dire que cette membrane n'était pas continue avec la choroïde; mais cette induction n'est pas rigoureuse. S'il est vrai qu'avant de se réfléchir et de former le diaphragme oculaire, la choroïde acquiert de fortes adhérences avec l'espèce de plexus qui constitue le corps ciliaire , l'iris se déchire nettement comme la peau d'un tambour autour de son cercle. J'ai déjà dit pourquoi la muscularité n'était pas une raison suffisante pour regarder l'iris comme une membrane isolée. Le décollement en question est donc un véritable déchirement; il peut avoir lieu sur un ou plusieurs points de sa circonférence ; il peut aussi être complètement décollé ainsi qu'on en a plusieurs exemples. Le plus souvent cependant, il n'a lieu que sur un seul point, soit en dedans, soit en dehors; son étendue est de une à deux lignes ou plus.

Lorsqu'un détachement partiel de la périphérie de l'iris a lieu, cette membrane s'affaisse , et la pupille naturelle s'obliièie plus ou moins par le rapprochement de ses bords. Il en résulte une nouvelle pupille de figure irrégulièrement elliptique sur le lieu du décollement, laquelle peut rester permanente et remplacer les fonctions de la pupille naturelle ou bien s'oblitérer à son tour, et le malade rester aveugle. Le même phénomène s'observe s'il y a deux décollemens, l'un d'un côté et l'autre de l'autre : les deux pupilles accidentelles peuvent persister, et le malade s'habituer à voir par les nouvelles brèches, ou bien s'oblitérer, etc. Nous avons déjà fait remarquer que l'existence de plusieurs pupilles sur un même iris n'était pas un obstacle absolu à la vision. Quelles que soient, du reste , les conditions du décollement partiel, le malade ne verra pas aussi nettement qu'avec la pupille naturelle, surtout pendant les premiers temps.

On conçoit sans peine que la nouvelle ouverture doit être immobile à l'action de la lumière , n'ayant pas de sphincter ad hoc comme la pupille naturelle. On trouve cependant dans le manuel de Wentzel l'observation d'un détachement irien qui remplaçait depuis vingt ans la pupille normale ; le malade y voyait parfaitement et s'en servait même à la chasse ; mais ce qu'il y avait de plus remarquable, c'est que cette ouverture exerçait des mouvements de resserrement et de dilatation comme la pupille normale. L'auteur en donne la figure. On trouve dans les livres , entr'autres dans ceux de Demours (planche 51) et de Wentzel {Traité sur la catar.), une foule de cas de décollements irions qui ont très-bien remplacé les fonctions de la pupille ; mais dans aucun le phénomène de la inutilité n'a été observé.

Si le décollement est complet, comme dans un cas rapporté par

Wardrop, il y a éblouissement ; la vision distincte n'est pas possible jusqu'à ce que l'iris soit remplacé par un diaphragme artificiel, c'est-à-dire un verre noir ayant un seul point diaphane dans son milieu , ou une carte percée d'un petit trou dans son centre.

Les causes du décollement irien sont presque toujours des violences traumatiques. La chose n'est pas fort rare dans les efforts qu'on fait pour extraire la cataracte : si celle-ci est grosse et la pupille étroite, l'iris peut se décoller. Wentzel vit ce phénomène aux deux yeux d'un même sujet qu'il opérait : la cataracte est sortie par le point décollé , et les deux brèches ont remplacé très-bien les anciennes pupilles. Les contusions sur l'œil , les commotions, les blessures pénétrantes, les abcès de la périphérie irienne, etc., telles sont les causes les plus ordinaires de l'accident dont il s'agit.

Le pronostic est ici sujet à une foule de considérations , selon les conditions particulières de la maladie , et qu'il serait trop long de détailler. En général, toujours réservé.

Le traitement du décollement partiel est tout-à-fait expectant. On doit seulement combattre la réaction inflammatoire, s'il y a lieu. Nous reviendrons sur ce sujet à l'article pup illc artificielle. Si le décollement est complet, nous venons de dire ce qu'il faut faire.

Les perforations ou déchirures de l'iris offrent une multitude de variétés. Tantôt c'est l'ouverture pupiliaire qui se déchire sur un ou plusieurs points; tantôt le champ irien lui-même. Dans le premier cas, la pupille se fend ; la division peut aller jusqu'au ligament ciliaire, être bornée à un seul rayon ou bien se continuer dans tout l'axe, soit vertical, soit horizontal. Quand l'iris est ainsi divisé en deux moitiés, la lésion reçoit le nom de coloboma de l'iris.

Indépendamment des déchirures pupillaires qui sont assez fréquentes , l'iris est souvent perforé de part en part par des instrumens pointus, ou simplement divisé par des instrumens tranchans, ou bien enfin excisé sur un point, ainsi que cela s'observe pendant 1 opération de la cataracte, etc.

Le premier phénomène qui accompagne les divisions accidentelles de l'iris , c'est répancheinent de sang. Vient ensuite l'écartement des bords ; mais ce dernier fait n'a pas toujours lieu ; nous verrons pourquoi. Arrive enfin la réaction inflammatoire. Quelques auteurs admettent les perforations iriennes par suite d'un travail de résorption (Middlemore).

L'étiologie, le pronostic et le traitement des divisions de l'iris sont exactement les mêmes que ceux des décollemens de la même membrane.

Les absences congénitales de l'iris sont totales ou partielles. L'iris manque tout-à-fait quelquefois : si la rétine est en bon état, on peut appliquer à ce cas ce que nous venons de dire de l'absence accidentelle de la même membrane. D'autres fois, il n'y a qu'une moitié ou un tiers de l'iris ; il s'offre , dans ce cas , dans des conditions analogues à celles du décollement traumatique. On a vu des enfans

naître avec deux pupilles sur un mènle iris; d'autres présenter des irrégularités angulaires sur le bord pupillaire (Wardrop). Dans d'autres circonstances enfin, l'iris est fendu verticalement ou horizontalement; c'est ce qu'on appelle coloboma congénital. Les faits assez nombreux qu'on possède sur ce sujet prouvent que la fente est tantôt bornée à l'iris, tantôt s'étend sur la choroïde et la rétine {Gaz. MécL 1834, p. 330).

Je ne m'étendrai pas davantage sur ces lésions ni sur les complications diverses qui les accompagnent, telles que cataracte, mouvemens convulsifs des yeux, etc.

V acillations de l'iris.

Le diaphragme irien est quelquefois comme paralysé et flotte d'avant en arrière dans le globe de l'œil, comme une sorte de drapeau agité par les vents. Ces vacillations ne sont pas une maladie fort rare; je les ai rencontrées plusieurs fois, mais toujours sur des yeux amaurotiques. On voit à chaque mouvement du globe l'iris être poussé tantôt en arrière , tantôt en avant, et ainsi de suite. Plusieurs auteurs ont déjà parlé depuis long-temps de cette altération; on l'attribuait à l'atrophie partielle des humeurs de l'œil. On disait : la coque oculaire n'étant pas très-pleine , la station de l'iris devient naturellement vacillante. Wardrop a considéré cet état comme l'effet d'une paralysie de la substance de l'iris , symptôme assez constant d'amaurose. Middlemore cependant assure avoir rencontré la vacillation irienne sur des sujets dont la vue était bonne d'ailleurs et le globe oculaire parfaitement plein ; d'où il conclut que ce phénomène dépend uniquement d'une affection du ganglion ophthalmique ou des nerfs ciliaires. Cette étiologie peut être exacte ; mais les faits observés par cet auteur ne peuvent être regardés que comme exceptionnels; car il est constant que les ondulations de l'iris ne se présentent généralement qu'en union de l'amaurose. L'infirmité est d'ailleurs incurable.

YlNGT-DEUXIEME LEÇON. — PHLOGOSES IRIENNES.

Le sujet que nous allons aborder dans cette leçon est, sans contredit, des plus importants et des mieux connus de l'ophthalmographie. Je ne sais d'après quelle préoccupation une société médicale de Paris l'a dernièrement mis au concours comme une question à éclaircir. Des mémoires tort volumineux y ont été envoyés; mais, ainsi que cela devait être , ces travaux, même les mieux faits, ne sont qu'une répétition plus ou moins fatigante de ce qu'on savait déjà, et n'ont absolument rien ajouté à la science.

Je ne suivrai pas, dans la description de l'iritis, les subtilisations sophistiques et emphatiques de quelques oculistes allemands; je n'imiterai pas non plus la verbosité assomante d'un auteur anglais qui a consacré cent grandes pages in 8° à l'iritis, dans un ouvrage fort récent que j'ai sous les yeux : ce n'est pas faire avancer la science que d'établir des divisions et subdivisions multiples, souvent imaginaires, sans portée pratique , dans une maladie très-simple et très-facile à peindre par quelques traits à la portée de tout le inonde.

Une question importante à examiner avant d'aller plus loin est de savoir si l'iritis existe jamais seule et indépendamment de tout autre phlogose oculaire. Les oculistes allemands prétendent qu'oui, moi je dis non. J'ai constamment vu cette maladie associée à d'autres , et particulièrement à la choroïdite , à la kératite, à la cristalloïdite, à la sclérotite. Les observateurs véritablement instruits verront si j'ai raison. Nous devons cependant, dans cette description, faire abstraction de cette circonstance.

§ Ier. Variélés. 1° Sous le rapport de son siège, l'iritis est, comme la kératite, superficielle ou profonde , parcellaire ou totale. On conçoit que, dans son début, le mal peut être borné à un seul point , soit superficiel, soit profond de l'iris, et ne s'étendre que plus tard sur tout le diaphragme , ou bien rester circonscrit sur le même point, de même que cela s'observe dans les inflammations du poumon de l'encéphale, etc. Cette comparaison est d'autant plus exacte, qu'on rencontre dans l'iris des petites phlogoses circonscrites, des petits foyers inflammatoires analogues à la pneumonie tabulaire. Travers (Surgical-Essays 1818) est le premier après Smith qui ait fait un bon mémoire sur l'iris, il a parfaitement saisi ces circonstances; et Wardrop a tellement poussé loin son esprit méthodique qu'il a décrit à part la phlogose de la séreuse irienne qu'il coin pare à la pleurite ou à la méningite (iritis corticale), et la phlogose de la substance propre de l'iris qu'il considère comme la pneumonie ou Fencéphalite [iritis par enchymateuse). Cette distinction, connue depuis l'année 1808, a été adoptée par plusieurs ophthalmologues ; mais ce qu'il y a de singulier, c'est que quelques-uns affectent de l'avoir inventée. Bien que ces phlogoses superficielles et profondes, parcellaires ou générales, puissent réellement exister, néanmoins je ne crois pas utile pour la pratique d'en faire autant de descriptions à part. Lisez les Allemands à ce sujet, et vous verrez dans quelle espèce de gurgite vasto inintelligible vous vous trouverez !

2° Sous le rapport de sa nature, l'iritis offre plusieurs variétés importantes. Les auteurs en admettent six, savoir: l'idiopathique ou essentielle , la rhumatismale, la goutteuse, la vénérienne, la mercurielle et la scrofuleuse. Ces six variétés peuvent être réduites à quatre, la goutteuse et la rhumatismale n'en formant qu'une, la mercurielle n'existant point. Si, pendant la mercurialisation, une iritis se déclare, c'est là une simple coïncidence, ou une maladie indépendante de l'action du mercure; le mercure, jouissant d'une vertu hyposthéni-

que très-marquée, loin de provoquer Tirais, la combat lorsqu'elle existe. Tout en admettant quatre variétés de cette maladie, je n'ai pas besoin de faire autant de tableaux distincts pour faire comprendre ce qu'il y a d'essentiel à retenir pour chacune d'elles ; je suivrai par conséquent à ce sujet la même marche que j'ai suivie à l'égard des phlogoses de la cornée , de la sclérotite et de la choroïde.

Il va sans dire enfin que l'iritis peut exister à l'état aigu ou chronique, être limitée à un seul œil, se manifester à tous les deux, ou passer alternativement de l'un à l'autre.

§ II. Caractères. A. Physiques. 1° Déformation pupillaire. Quelle que soit l'espèce d'inflammation irienne , l'ouverture pupillaire est toujours plus ou moins altérée. Cette altération est en raison du degré d'intensité et de la profondeur de la phlogose, et offre, par conséquent , des variations assez nombreuses.

Tantôt la pupille n'est que simplement paresseuse à l'action de la lumière, sans présenter rien autre de particulier. C'est ce qui a lieu dans l'iritis corticale et commençante. Ce phénomène dépend probablement de l'espèce de gêne qu'éprouve la fibre de l'iris à se mouvoir sous l'influence de la congestion sanguine. Il \a sans dire que plus la phlogose est intense, plus la pupille est insensible à l'action de la lumière et même de la belladone. Nous reviendrons sur ce sujet.

Tantôt elle est rétrécie et immobile à la fois, comparativement à l'autre. Dans ce cas, elle est aussi déplacée quelquefois, c'est-à-dire qu'elle subit un mouvement de totalité, soit en haut et en dehors, soit en dedans et en haut, soit en bas; ou bien le bord de la pupille est comme poussé d'avant en arrière et donne à cette ouverture la forme d'un entonnoir. Le rétrécissement pupillaire, avec ou sans déplacement, indique toujours que l'inflammation a quelqu'intensité et profondeur; il peut arriver jusqu'à l'oblitération complète.

Dans quelques cas, la forme de la pupille devient oblongue ou ovale , soit transversalement, soit verticalement. L'ellipse qui en résulte s'allonge quelquefois de manière à se convertir en fente presque linéaire ; mais ce cas est fort rare.

Dans d'autres enfin, la pupille devient angulaire. Le plus souvent l'angularité est unique ; alors la pupille est comme pincée sur un point de sa circonférence et prend la forme d'un cœur. Le sommet de cet angle répond ordinairement en haut et en dehors, ou en dedans et en haut. Dans d'autres circonstances, il y a deux, trois, quatre, six, huit pi ncemens (Travers) ; la pupille devient alors triangulaire, quadrangulaire, pcntangulaire, ou même tout-à-fait dentelée à son bord. Rien n'empêche, bien entendu , qu'en se déformant, n'importe de quelle manière, l'ouverture pupillaire ne se déplace, ne se rétrécisse , ou ne s'oblitère en même temps.

On se rendra raison des cinq modes de déformation pupillaire dont nous venons de parler, en se rappelant que l'iris est un organe très-vasculaire, susceptible, par conséquent, de très-fortes congestions , mais dont l'intensité peut varier dans les diftérens points de

sou étendue. Voyez, par exemple, ce qui arrivejdans les inflammations des joues ou des lèvres (fluxions) : si la congestion"fest|;plus forte d'un côté, la bouche se déplace, les lèvres prennent des formes aussi singulières et bizarres que celles de l'ouverture pupillaire : si la congestion est égale partout, l'ouverture se rétrécit. Les mêmes faits s'observent dans les gonflemens de l'anus^ delà vulve et de toutes les ouvertures sphinctériques.

Middlemore et plusieurs autres ont prétendu que, dans l'iritis rhumatismale ,1a pupille est allongée en dedans et en haut; tandis qu'au contraire elle l'est en haut et en dehors, ou horizontalement dans la syphilitique. Je n'ai aucune confiance dans de pareilles hypothèses. Pour moi, ces déformations se forment sous la dépendance du degré et du lieu de la congestion irienne, et nullement de la nature de la cause morbide.

2° Décoloration. Dans toutes les inflammations des organes membraneux, il y a une certaine altération dans la couleur , et cette altération varie selon la nature des différentes couches de l'organe. Dans l'iris, la décoloration porte sur la séreuse qui le couvre, sur le parenchyme cellulo-vasculaire et sur la membrane uvéale ou pigmentale.

Le plus souvent la décoloration consiste dans une sorte de matité générale; l'iris perd son brillant, son satiné naturel, et ressemble presque à un disque de carton mouillé. On imaginera sans peine des degrés dans cette espèce d'altération.

Dans d'autres occasions, c'est une sorte de teinte grisâtre plus ou moins uniforme et superficielle.

Dans d'autres cas, l'iris devient jaunâtre, rouge foncé ou verdâtre, selon que sa couleur primitive était grise, brune ou jaune. Il n'est pas très-rare de voir l'iris enflammé se couvrir de taches rouges ou même d'une nappe de sang, comme dans le chémosis de la conjonctive. Cela a lieu lorsque la phlogose existe au quatrième degré , ainsi que nous l'avons déjà dit (métaphlogose).

Dans quelques occurrences enfin, la couleur irienne devient rosacée ; c'est lorsque le pigmentum est résorbé ou atrophié par suite du travail inflammatoire.

La matité est presque commune à toutes les décolorations iriennes. Ls grisonnement paraît dépendre d'une sorte d'opacité de la séreuse de l'iris et ne se rencontre que dans les iritis superfic:>3lles; rien ne l'empêche cependant de coexister avec les phlogoses profondes. Les autres changemens de couleur paraissent dépendre de la présence de la congestion sanguine et de l'épanchement de matière plastique, jaunâtre,, entre les mailles de l'iris. Béer dit que la couleur de l'iris est cuivrée dans l'iritis syphilitique : je n'ai jamais rencontré ce caractère; mais j'ai vu plusieurs foisTiris de couleur cinnamome, café, chocolat, très-mate à la suite d'iritis chronique de nature variable. Il croit aussi que le grisonnement superficiel se rattache à une phlogose rhumatismale : c'est ce que nous avons de la peine à admettre.

3° Festonnements plastiques. Un des caractères les plus remarquables de Tiritis , c'est répanchement de lymphe plastique à la surface de l'organe malade ; cette matière s'épanche et pend ordinairement sous forme de festons. Elle forme à elle seule le caractère pathognomonique et univoque de l'inflammation irienne. Le plus souvent, cette matière s'observe aux alentours du bord pupillaire, et plusieurs des flocons qu'elle forme pendant au milieu de la pupille : cette ouverture en est remplie quelquefois, et c'est toujours par un bouchon de lymphe qu'elle est obstruée. Dans quelques cas, on voit au milieu de la pupille une sorte de fumée qui dépend de la présence de la même matière exhalée derrière l'iris, et qui émane probablement de la surface antérieure de la cristalloïde. Dans d'autres occasions, les festons plastiques existent dans le champ de l'iris, et forment des espèces d'excroissances que quelques personnes ont prises pour des condylomes. Travers les a comparées aux périostoses. Lorsque la pupille a une forme angulaire, on observe ordinairement un petit tampon de lymphe plastique au sommet de chaque pincement.

La quantité de la matière en question est toujours en raison de l'étendue de la phlogose ; mais toute phlogose irienne n'est pas apte à la produire , car il faut, ainsi que nous l'avons dit ailleurs, que le travail morbide soit précisément au degré d'épiphlogose, pour donner naissance à un produit plastique. Ce degré cependant existe souvent dans l'iritis , comme dans toutes les séreuses ; car on rencontre très-fréquemment le festonnement dont il s'agit.

4° Gonflement. On conçoit qu'une membrane essentiellement vasculaire et molle comme l'iris, doit se gonfler considérablement sous l'influence des congestions inflammatoires. Tant que le mal n'est que superficiel, le volume de l'iris n'est presque pas changé; il s'épaissit, se boursoufïïe et se bosselle, au contraire , lorsque la phlogose est profonde et intense. On voit effectivement, dans ces cas, les deux premières chambres de l'œil diminuer, et l'iris se mettre en contact, en arrière, avec la ciistalloïde , en avant avec la cornée. L'épaississement de l'iris, dépendant en partie de la matière plastique sécrétée entre ses mailles et à ses surfaces, n'est pas facile à dissiper complètement : aussi voit-on que, même après la terminaison la plus heureuse de Tiritis, le diaphragme oculaire reste souvent hypertrophié > bouffi et comme entrelardé par delà matière inflammatoire jaunâtre qui s'organise à la longue.

b°Troublc lijdrocornéaL Lorsque la phlogose irienne est intense, il se fait à la surface de l'iris des sécrétions analogues à celles qui ont lieu dans les pleurésies. De la matière plastique, sous forme de flocons, nage quelquefois dans l'humeur aqueuse, ou se dépose au fond de la chambre antérieure. De la sérosité sanguinolente, dans d'autres cas, ou bien du sang pur ou de la matière puriforme se mêlent à l'humeur aqueuse , et troublent plus ou moins sa transparence. Il est vrai de dire pourtant que, dans ces cas, ce n'est pas l'iris seulement qui est enflammé ; la cornée elle-même est intéressée; aussi est-elle

plus ou moins trouble. La matière qui se mêle à F humeur aqueuse est non-seulement sécrétée par l'iris, mais encore par le corps ciliaire et par la face postérieure de la cornée.

6" P àsculàrité. Nous avons déjà dit que l'iritis n'existe presque jamais seule ; l'injection qui l'accompagne, par conséquent, ne lui est pas exclusive, ni toujours la même. Sur l'iris lui-même, l'injection n'est bien manifeste qu'au petit cercle qui devient foncé. Dans quelques cas, on distingue une sorte de couronne vasculaire en dehors du sphincter pupillaire ; mais elle n'est pas toujours bien apercevable. Tant que le mal est récent, léger et superficiel, l'iris n'offre aucune injection appréciable. Il est fort rare de voir manifestement Tinjection dans le grand cercle de l'iris, surtout dans la période aiguë. En général, ce sont la matité et le changement de couleur de la substance irienne qui indiquent que le parenchyme de cette membrane est morbidement injecté.

Si l'injection irienne n'est pas toujours appréciable, il n'en est pas de même de celle de la conjonctive ou du tissu sous-conjonctival. Pour peu que l'iritis ait quelque intensité, les vaisseaux profonds de la conjonctive , qui passent du limbe cornéal au corps ciliaire, sont plus ou moins injectés ; la surface de l'œil présente une zone vasculaire autour de la cornée dont la disposition a été décrite à l'occasion de la choroïdite ; elle appartient effectivement à cette dernière qui complique toujours l'iritis, ainsi que nous l'avons insinué.

Le bord antérieur de la sclérotique paraît aussi injecté dans plusieurs cas; les vaisseaux sont ici disposés parallèlement, comme dans la sclérotite; mais cela n'indique pas, d'après nous, que l'iritis soit, en ce cas, dénature rhumatismale.

La conjonctive sclérotidale est souvent vascularisée et rouge dans l'iritis; c'est là une autre complication qui mérite une grande attention, car elle nous conduit fréquemment à la détermination delà xiature de l'iritis. Tant que cette injection est intense, ainsi que cela a lieu dans l'iritis traumatique, par exemple, on ne peut trop compter sur la forme de cette rougeur ; mais , en déclinant, l'état de la conjonctive se dessine, selon la spécialité morbide qui l'irrite; on voit alors se dessiner les caractères de la maladie scrofuleuse ou autre, et l'on parvient ainsi à l'un des élémens essentiels du diagnostic.

B. Physiologiques. 1° Sentiment de plénitude. Ce caractère est commun à toutes les ophthalmies internes ; il tient moins à l'inflammation irienne qu'à la congestion générale des membranes, et, en particulier , de la choroïde. .

2° Douleur irradiatwe. Ce symptôme peut manquer si l'iritis est légère. En général, cette douleur a pour point de départie globe oculaire, et se propage au sourcil, à la tempe, dans la moitié correspondante de la tête , du nez et de la face. Elle est souvent lancinante , quelquefois intermittente v s' exaspérant le soir ou la nuit. Cette dernière circonstance a été attribuée à l'iritis rhumatismale et syphilitique ; mais cela n'est pas constant.

3° Photophobie et épiphora. L'aversion pour la lumière est un ca^ ractère constant dans L'iritis, et souvent très-prononcé, comme dans toutes les ophthalmies internes ; il dépend de l'irritation générale des parties sensitives de l'organe, et est toujours proportionné à ce degré d'irritation; aussi l'iritis peut être légère en apparence, et la photophobie très-intense. A ce caractère se joint toujours l'épiphora, compagnon très-fidèle de la photophobie.

4° Réaction constitutionnelle aiguë dans quelques cas, comme dans toutes les ophthalmies intenses. Les caractères physiologiques de l'iritis ne présentent rien de particulier, comme on le voit.

Conclusion. On cherchera peut-être en vain dans la description qui précède les caractères physiques distinctifs des quatre variétés d'iritis que nous venons d'établir. C'est moins ma faute que la conséquence forcée de la nature des choses. Je dois le dire, ce que plusieurs auteurs ont écrit à ce sujet est plutôt de l'exagération ou du charlatanisme que delà réalité. Heureusement que l'art possède des données plus certaines, pour arriver à la détermination de la nature de la maladie, que celles déduites de la forme de l'inflammation irienne.

Nous venons de dire que dans l'iritis rhumatismale ou goutteuse, on a donné pour signe le mode de pincement de la pupille, en haut et en dedans, vers le nez; tandis que , dans la syphilitique, on a prétendu au contraire que la pupille était oblongue horizontalement , ou pincée en haut et en dehors. J'ai rencontré tous ces états de la pupille, et je me suis assuré qu'il n'en était rien, quant au fond : ces déformations sont purement accidentelles et dépendent, ainsi que je l'ai dit, de l'intensité et du lieu de l'injection. On a prétendu également que, dans l'iritis syphilitique, la lymphe plastique existait en grande quantité sous forme de petites masses rondes, au lieu de festonnées, de couleur brunâtre, bosselant l'iris en avant et étant souvent accompagnées d'hypopion. Eh bien, je dois dire que ce caractère est aussi inexact pour servir de base au diagnostic différentiel , car il peut se rencontrer dans toutes les variétés de l'iris.

Pour moi, l'iritis n'est rhumatismale ou goutteuse que lorsqu'elle se rencontre chez des individus atteints de l'une ou de l'autre de ces affections dans le reste du corps ; c'est toujours à posteriori, comme on le voit, qu'on peut établir le jugement. Il y a le plus souvent en même temps, sclérotite etchoroïdite.

Elle est syphilitique au contraire, si la constitution offre des don nées de vérole secondaire. Ce n'est donc que sur des probabilités plus ou moins vraisemblables qu'on peut en juger. Je sais bien que les oculistes exclusifs prétendent deviner la vérole à la seule inspection de l'iritis : j'en appelle au jugement de véritables praticiens contre de pareilles bravades.

L'iritis scrofuleuse se laisse plus facilement diagnostiquer. On y voit ordinairement la kératite et la conjonctivite scrofuleuses, qui conduisent à la détermination de la nature de l'iritis.

Il ne faut pas oublier, du reste, que les altérations de la pupille dont nous venons de parler peuvent manquer complètement, si l'iritis se déclare sur un œil amaurotique ou mydriatique.

C. Terminaisons. 1° Résolution sans altération notable de la pupille ni de la vision. C'est la terminaison la plus heureuse. Cela n'empêche pas cependant la couleur de l'iris de rester plus ou moins changée. La couleur accidentelle persiste ordinairement pour le reste de ta vie, de même que l'hypertrophie, ces deux altérations étant la la conséquence de la présence d'une certaine quantité de lymphe plastique sécrétée à la surface ou entre les mailles de l'iris. C'est une des causes les plus fréquentes de la couleur différente que présentent les yeux de certaines personnes. Lorsque cette circonstance existe, il est rare que la pupille reprenne complètement sa motilité naturelle.

2° Altération pupillaire avec ou sans lésion de la vue. Souvent la pupille reste fort petite, comme la pointe d'une aiguille (atrésie pupillaire), la vision pouvant s'exercer assez bien d'ailleurs. Elle peut être rétrécie et déplacée en même temps, ce qui n'altère pas toujours notablement la vision. Dans d'autres occasions, elle reste plus ou moins pincée, comme elle l'était durant la période ascendante de la maladie : la vue n'est pas toujours éteinte dans ce cas. Dans quelques occurrences enfin, la pupille est complètement oblitérée, et la vision, par conséquent, anéantie.

3° Adhérences iriennes. Rien n'est plus fréquent que de voir, après cette maladie, l'iris adhérer, soit en arrière avec la capsule cristalline ( synéchie postérieure), soit en avant avec la cornée (sfnéchie antérieure) Ces adhérences offrent différentes variétés que nous examinerons à l'article pupille artificielle.

4° Epanchement purulent. Il est reconnu que la source la plus fréquente de i'hypopion est l'iritis et l'hydrocapsulite : nous reviendrons sur ce sujet. Disons seulement pour le moment que des abcès de volume variable, depuis la tête d'une épingle jusqu'à celui d'un pois, se forment quelquefois dans l'épaisseur ou à la surface, soit antérieure , soit postérieure de l'iris, et dont la matière se vide dans l'humeur aqueuse. Je n'ai vu qu'une seule fois cette espèce de terminaison par abcès. On conçoit que l'iritis puisse quelquefois se terminer par la fusion purulente de l'œil. Je n'ai jamais rencontré sur l'iris les ulcérations dont parlent quelques personnes.

§ III. Edologic. Toutes 1ns causes traumatiques, telles que commotions , contusions , déchirures , divisions, perforations et déplacemens de l'iris , entrent en première ligne (nous en avons parlé). Viennent ensuite toutes les conjonctivites globulaires intenses, qui se propagent au diaphragme oculaire. Enfin les phlogoses pariétales de l'œil, telles que kératite, sclérotite , choroïdite , etc. Du reste, qu'elle soit primitive ou secondaire, l'iritis peut être essentielle ou appartenir à l'une ou l'autre des> trois causes principales que nous avons mentionnées dans les paragraphes précédens. Il est remarquable,

dit Travers, que, chez les sujets véroles, l'iritis forme un des anneaux de la grande chaîne des symptômes secondaires de la syphilis (bu bons, dermatoses, ulcères à la gorge, au nez, etc.

§ IV. Pronostic. Réservé, grave ou très-grave, selon l'intensité de la phlogose et sa tendance pour telle ou telle terminaison.

§ V. Traitement. Quelle que soit l'espèce , l'intensité et la période de l'iritis, son traitement peut se résumer en une phrase: emploi des remèdes antiphlogistiques et dilatateurs de la pupille. On en excepte seulement Tiritis scrofuleuse chronique.

Les saignées générales et locales, plus ou moins répétées, le calomel intérieurement, d'après les règles exposées à l'article conjonctivite; la belladone en pilules, les frictions abondantes de pommade mercui ielle belladonisée autour de l'orbite, et les vésicatoires volans à la nuque et aux tempes : tels sont les moyens principaux propres à remplir l'indication. Le mercure doit être complètement suspendu du moment que des signes de salivation se déclarent. Je n'attache, du reste , d'autre importance aux mercuriaux que celle qu'on doit avoir pour des remèdes contre-stimulans efficaces; je n'y vois aucune spécificité, et je pense qu'on peut souvent les remplacer sans inconvénient par d'autres. L'extrait de belladone peut se donner en pilules d'un demi-grain chaque, au nombre de une à seize par jour. Cette substance remplit ici le triple but de dilater la pupille, d'empêcher, autant que possible, les adhérences morbides et d'agir comme un puissant contre-stimulant. On doit en cesser ou diminuer beaucoup l'usage du moment que la pupille se dilate ; cela indique que la phlegmasie décline (V. art. belladone). Le tartre stibié peut très-bien remplacer le calomel au besoin. Je n'unis jamais l'opium aux remèdes précédens , ainsi que le font les Anglais, par les raisons que j'ai exposées ailleurs. Ces seuls moyens suffisent, dans la majorité des cas, pour obtenir la guérison (si guérison il y a) ; sauf , bien entendu , à combattre certains états constitutionnels, d'après les principes indiqués dans les chapitres précédents. On s'aperçoit de l'amélioration à la décoloration et disparition progressives de la zone vasculaire péricornéale et de la douleur, et à la dilatation de la pupille.

On a proposé une multitude de remèdes pour la guérison de l'iritis, tels que la térébenthine de Venise (Carmichaël), le sulfate de quinine, la salsepareille, etc. Je n'y attache pas une grande importance, à moins de circonstances particulières (Y.. Matière mcd. opkt.). L'évacuation cependant de l'humeur aqueuse, à l'aide d'une ponction à la cornée, peut être d'une grande utilité lorsqu'il y a plénitude excessive. Reste actuellement le traitement de quelques conséquences de l'iritis; nous en parlerons ailleurs.

Vingt-troisième Leçon. — PUPILLE ARTIFICIELLE.

Lorsque la pupille naturelle est obstruée, on peut souvent en per-

eer une autre sur un point du champ de l'iris. Cette opération a reçu le nom de pupille artificielle.

L'historique de la pupille artificielle ne remonte qu'au commencement du dix- huitième siècle. Gela ne doit point étonner, si l'on réfléchit que les anciens ne connaissaient point les véritables fonctions des parties intérieures de l'œil. Cheselden , célèbre chirurgien de Londres, en est l'inventeur ; son opération date de 1735. Wenzel, en 1780, Scarpa , en 1801, et plusieurs autres après eux ont donné à cette opération toute l'importance qu'elle méritait et qu'elle présente aujourd'hui.

On aurait bien à faire si on voulait reproduire avec quelques détails toutes les opinions, les méthodes, les procédés et les procédoncules qu'on a cherché à établir. Plusieurs se confondent tellement ensemble, qu'on a de la peine à les différencier. A chaque mouvement particulier d'aiguille ou de bistouri, on trouve un ou plusieurs noms propres. Les livres de médecine opératoire, ceux des oculistes et les dictionnaires sont pleins de ces numérotages interminables : ils ne font que se copier et se recopier à l'infini. J'en ai un sous les yeux, dont le chapitre de la pupille artificielle ne comprend rien moins que 80 grosses pages en petit-texte ; c'est celui de M: Riberi. Dans mes cours, je reproduis et démontre tout cela jusqu'aux moindres détails; ici je crois ne devoir m 'arrêter qu'aux idées réellement utiles, et ne citer que le moins possible de noms propres.

§ Ier. indications générales. Les cas qui réclament la formation d'une pupille artificielle peuvent être compris dans les quatre catégories suivantes :

1° Oblitération pupillaire sans synéchie et sans opacité de la cornée [atresia, synezisis pupillœ). C'est le cas le plus simple et le plus facile à opérer. Cette condition organique peut être le résultat de la persistance de la membrane pupillaire (imperforation de l'iris); de la présence d'un bouchon de lymphe plastique ou de sang arrêté et organisé dans la pupille; d'une excroissance formée sur le bord pupillaire; enfin d'un prolapsus périphérique de l'iris ou du corps ciliaire.

2° Opacité centrale de la cornée sans altération de la pupille naturelle ni adhérence de Viris. Cette condition est aussi plus fréquente que la précédente et n'offre pas de grandes difficultés à l'opération ; mais elle est moins favorable au succès. Des ulcérations, des kératites, des blessures, le ptérygion, un staphylome, des opérations pratiquées sur la cornée, etc. : telles sont les causes les plus ordinaires de ce mode de lésion , qui réclame la formation d'une pupille artificielle.

3° Occlusion pupillaire avec synéchie postérieure, avec cataracte . avec ou sans leucome. Ce mode d'altération suppose, comme on le voit, l'intégrité de la chambre antérieure. La chambre postérieure est oblitérée , la capsule cristalline est opaque , la cornée peut être complètement diaphane, ou bien plus ou moins tachetée. Ces conditions ne sont pas moins fréquentes que les précédentes; mais elles compli-

Huent déjà l'état des choses, ce qui veut dire que l'opération pré sente plus de difficultés et moins de chances de réussite. Les causes de ces désordres peuvent être rapportées à Piritis et à des blessures.

4° Atrésie pupillaire avec synéchie antérieure ', ou antérieure et postérieure à la fois , avec ou sans cataracte, et leucome plus ou moins étendu. Ce cas est plus ou moins grave et des plus défavorables à l'opération.

Il suppose, comme on le voit , que la chambre antérieure est plus ou moins oblitérée. La chambre postérieure peut l'être en même temps, et le cristallin ou sa capsule avoir perdu la transparence, de même qu'une partie de la cornée. Les causes sont les mêmes que pour le cas précédent.

Ainsi donc, voilà une gradation de lésions auxquelles se rattachent tous les cas possibles que la pratique peut rencontrer, relativement à la pupille artificielle. On conçoit de quelle importance il est d'en tenir compte, si l'on veut saisir toutes les ressources que l'art présente pour chacun de ces cas.

§ II. Conditions essentielles. Quatre conditions sont indispensables pour percer avec chances de succès une pupille artificielle :

1° Que la cornée soit en totalité ou en partie diaphane ;

2o Que la rétine soit sensible à l'action de la lumière ;

3° Que l'œil soit libre de toute phlogose ;

4° Que l'autre œil soit inser viable.

On conçoit que si le malade ne distingue pas la lumière des ténèbres avec l'œil malade, cela indique en général que l'organe est amaurotique et que l'opération serait inutile. Si l'autre œil estserviable, l'opération n'atteindrait aucun but; car la pupille artificielle ne pouvant pas ordinairement tomber en harmonie avec celle de l'œil sain , ne saurait être d'une utilité réelle ; cette règle souffre à peine quelques exceptions. Il va sans dire enfin que l'opération serait formellement contre-indiquée, du moins pendant un certain temps, si l'organe était actuellement enflammé, ou la constitution du sujet dominée par quelque vice dyscrasique.

§ III. Remarques importantes. 1° Plus la nouvelle pupille se rapproche du centre de l'iris, plus elle est serviable. Vers la circonférence, en effet, une partie des rayons étant absorbés par le corps ciliaire, sont tout-à-fait perdus pour la rétine ;

2° A conditions égales, une pupille artificielle est beaucoup plus utile lorsqu'elle est percée à l'hémisphère supérieur qu'à l'inférieur de l'iris ; c'est que la lumière nous vient d'en-haut ;

3° Une pupille percée au côté externe supérieur est plus avantageuse qu'au côté interne Le côté externe de l'orbite, en effet, étant échancré, reçoit une plus grande quantité de rayons que l'interne ;

4° Si la nouvelle pupille est excentrique, ainsi que cela a lieu le plus souvent, le regard est inévitablement louche (strabisme);

5° Pour être aussi utile que possible , la nouvelle pupille doit avoir deux lignes de diamètre. Si son diamètre ne dépasse point une

demi-ligne, la vision est très- faible. Si elle a beaucoup plus de deux lignes, la vision est confuse;

6° Lorsque la cornée n'est pas complètement transparente, il est généralement utile défaire tomber l'incision sur le leucome, si l'on se décide à opérer par l'ouverture de la cornée;

7° Quel que soit le procédé qu'on a choisi, il est toujours utile d'extraire ou d'abaisser le cristallin, quand même il ne serait point opaque.

§ IV. Opérations. Premier procédé. Il est évident que lorsque la pupille est simplement oblitérée, sans être adhérente (les deux chambres étant par conséquent libres) l'iris peut être facilement perforé, soit à son centre, soit à sa circonférence. Il peut l'être, soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière. Ce qu'il y a de plus convenable, selon moi , dans ce cas, c'est d'opérer d'après le procédé de Gibson. On ouvre la cornée en haut et en dehors, comme si l'on voulait extraire le cristallin ; on y fait engager l'iris en pressant légèrement le globe de l'œil, de manière à produire un prolapsus irien ; si l'iris ne sort pas , on le tirera à l'aide d'une petite érigne. Ensuite on en excise une partie, gros comme une tête de mouche, à l'aide de petits ciseaux et de pinces fines. Mieux vaut en général en exciser trop que trop peu. On aura de la sorte un ébrèchement dans le champ de l'iris. Cela fait, on extrait le cristallin par la même ouverture. On panse comme après l'extraction de la cataracte ; on emploie les saignées et la belladone, et Ton prie Dieu que les choses aillent pour le mieux ; car rien n'est plus infidèle pour les résultats que l'opération de la pupille artificielle.

Ou peut arriver d'une autre manière au même but, c'est en décollant une partie de l'iris du ligament ciliaire (procédé de Scarpa ). On plonge une aiguille à cataracte par la sclérotique, comme pour abaisser le cristallin ; on en fait sortir la pointe dans la chambre antérieure, à travers la portion supérieure et interne de la circonférence de l'iris ; on presse un peu de haut en bas et de dedans en dehors, et l'iris se décolle ; il en résulte une brèche semi-elliptique qui donne passage à la lumière. On abaisse enfin le cristallin. Pour décoller l'iris, il faut manœuvrer vite, sans quoi le sang empêche de bien opérer. La nouvelle ouverture doit avoir au moins trois lignes de diamètre pour être durable ; encore ne i'est-elle pas toujours : le sang, la lymphe plastique l'oblitèrent assez souvent, et l'opération est manquée. Dans cette seconde manœuvre, l'iris peut se décoller en totalité; en ce cas, on n'abaissera pas le cristallin; c'est là un malheur, du reste, moins grave qu'on ne croit, et qui n'empêche pas toujours le malade de voir (V. chap. des blessures de l'œil).

Le décollement peut être aussi pratiqué , en portant l'aiguille à travers la cornée transparente, au lieu de la faire passer à travers la sclérotique : cela ne change rien à l'idée première de l'opération.

2e Procédé. Dans la seconde indication, les chambres oculaires sont libres, avons-nous dit ; la pupille naturelle existe, mais elle est mas-

quée par lui leucome. On peut, dans ce cas , opérer comme dans le cas précédent , en faisant, bien entendu, tomber la nouvelle brèche vis-à-vis la portion diaphane de la cornée. On peut aussi ouvrir la cornée et éehancrer la pupille naturelle, en la prolongeant du côté diaphane à l'aide des petits ciseaux de Maunoir. On atteindra également le but, en introduisant par la sclérotique le petit bistouri de Cheselden et Adams (espèce de petite faux), et en divisant le bord pupillaire du centre à la circonférence ; mais cette simple division n'est pas toujours permanente. Il y a enfin des per&onnesqui proposent de faire prolapser l'iris du côté de la portion libre de la cornée, afin d'y attirer la pupille naturelle. Parmi ces procédés, celui qui me paraît offrir le plus de chances dans le cas en question, est le décollement irien. Cette manœuvre en effet ménage parfaitement la portion diaphane de la cornée.

3e Procédé. L'iris adhère à la cristalloide dans le troisième cas ; il n'y a pas de chambre* postérieure ; la cornée est totalement ou par» tiellement transparente; la chambre antérieure est libre.

On introduit une aiguille à cataracte par la sclérotique, comme pour abaisser le cristallin; on en fait passer promptement la pointe dans la chambre antérieure, en perçant d'un seul trait le cristallin et la capsule ; on la* fait sortir par l'endroit de la pupille naturelle. On dilate la pupille à coups d'aiguille , on broie le cristallin, et l'on en fait passer les fragmens dans la chambre antérieure. Ces seules manœuvres peuvent parfois suffire pour rétablir le libre passage des rayons. Elles sont cependant insuffisantes, si la cornée est opaque au centre. On peut, dans ce cas, décoller grandement l'iris, après avoir détruit la cataracte par le procédé précédent.

Dans un cas de crtte espèce, j'ai vu Forlenza opérer avec succès de la manière suivante: il a fait un lambeau à la cornée, comme pour extraire le cristallin; il a disséqué petit à petit le bord pupillaire de son adhérence avec la cristalloide , à l'aide d'une aiguille arrondie et aplatie comme une petite spatule tranchante. Il a enfin extrait lecristellin, arraché la portion opaque de la capsule, et l'ancienne pupille s'est trouvée libre. La cornée était entièrement diaphane chez ce malade.

Dans deux ou trois autres cas que je lui ai vu opérer, la cornée était opaque, la pupille oblitérée et adhérente. 11 a d'abord ouvert la cornée, disséqué la pupille et extrait le cristallin comme dans le fait précédent ; ensuite il a soulevé un point de l'iris , soit avec une petite érigne double, soit avec de longues pinces en or, et il Ta excisé avec des ciseaux courbes. L'ouverture est restée permanente chez un seul de ces malades.

4e Procédé. Lorsqu'il y a oblitération de la chambre antérieure, l'opération offre toujours de grandes difficultés. Il faut commencer par disséquer l'iris de la cornée, et l'en séparer autant que les conditions de la maladie le permettent. Si la chambre antérieure n'est pas complètement oblitérée , on ouvre la cornée du côté où elle est

libre, et à l'aide de la spatule de Forlenza, on dissèque petit à petit l'iris. Après cette dissection, on excise une portion de l'iris vis-à-vis la portion diaphane de la cornée. Pour cette excision, on fait donc comme on peut, pourvu qu'on remplisse l'indication. On termine l'opération en faisant sortir le cristallin par la même brèche.

Si l'iris est complètement adhérent à la cornée, on le coupe en même temps que la cornée avec le bistouri à cataracte ; puis on en racle une partie, si cela se peut.

Telles sont les idées principales et purement pratiques d'après lesquelles on doit se régler dans l'opération de la pupille artificielle.

§ V. Remarques pratiques. Je termine ces considérations par l'indication des règles générales d'après lesquelles on doit exécuter le procédé qu'on aura choisi.

Le malade est assis ou couché, selon la commodité de l'opérateur Pour mon propre compte, je préfère qu'il soit couché, parce que de la sorte, outre qu'on domine mieux son corps et son organe malade, on n'a pas à craindre que les parties opérées soient dérangées par les mouvemens que le malade serait obligé de faire pour se déshabiller et se coucher.

Le malade étant couché, le chirurgien opère debout, penché sur le lit même, ainsi que le faisait Dupuytren. Si l'on préfère que le malade soit assis, l'opérateur peut se placer aussi debout, s'il le veut, ou bien assis vis-à-vis le patient, et ayant les genoux de ce dernier serrés entre ses cuisses.

Deux aides sont nécessaires, l'un placé derrière et au-dessus de la tête du malade, pour relever la paupière supérieure, l'autre à côté, pour soutenir les mains du patient sous les couvertures ou autrement, et servir en même temps aux autres besoins de l'opérateur.

L'opérateur prend l'instrument comme une plume de la main droite, s'il opère sur l'œil gauche ; de la main gauche, s'il a affaire à l'œildroit. Scarpa, Janin et une foule d'autres auteurs conseillent, dans ce dernier cas, au chirurgien de se placer derrière la tête du malade, en cas qu'il ne fût pas ambidextre.

S'il opère par décollement (coredialysis), il plongera son instrument dans le côté externe de la sclérotique, à une ligne, une ligne et demie derrière la cornée, et à la hauteur de l'axe horizontal de cette membrane; il en fera rapidement sortir la pointe en haut, vers le côté nasal de la circonférence de l'iris ; une légère pression progressive de haut en bas, et de dedans en dehors, suffira pour décoller ou déchirer l'iris. Cet ébrèchement doit avoir au moins deux lignes et demie à trois lignes d'étendue, ainsi que nous l'avons déjà dit, car il se rétrécit toujours , et souvent même il s'oblitère.

Le même but peut être obtenu en plongeant l'instrument par la cornée ; on voit alors mieux ce que l'on fait. Dans ce cas, l'instrument est plongé sur le côté externe de la cornée; on franchit promptement la chambre antérieure ) et Ton atteint le point indiqué ; /a

manœuvre est à peu près la même. Si la cornée est tachetée, il y a souvent avantage à plonger l'instrument par ce point.

Dans l'un comme dans l'autre mode opératoire, l'instrument doit être retiré par un mouvement inverse à celui qui l'a fait entrer.

Le plus commode des instrumens proposés pour opérer le décollement est, à mon avis, le bistouri d'Adams ou de Cheselden. Avec cette petite faux, on peut non-seulement détacher promptement et commodément l'iris du ligament ciliaire , mais encore le fendre verticalement, ainsi que le voulait M. Donegana. Les aiguilles qu'on a tant recommandées sont tellement faibles, qu'elles atteignent difcilement le but. Le bistouri d'Adams s'introduit de champ, le tranchant tourné en haut ; arrivé au point indiqué de l'iris, on en retourne le tranchant contre cette membrane.

Après l'opération, les deux chambres sont ordinairement pleines de sang. On peut les vider en ponctionnant la cornée avec un bistouri à cataracte. Tout le traitement consécutif doit être basé sur des moyens propres à prévenir une trop forte réaction (saignées, belladone, mercuriaux, repos, etc.)

S'il opère par excision (corectomie), le chirurgien commencera par faire un lambeau à la cornée, d'après les règles qu'on trouvera à l'article cataracte. Cette section doit toujours tomber sur la portion opaque de la cornée, si toutefois opacité il y a. On excise une portion de l'iris, soit d'après le prodé de Gibson ci-devant indiqué, soit d'après le procédé de Wenzel; c'est-à-dire en divisant d'abord l'iris en même temps que la cornée, ensuite en prenant le bord de l'iris avec des petites pinces plaquées de Maunoir , et en en enlevant une partie avec de petits ciseaux courbes. Le traitement consécutif est le même que dans le cas précédent. L'œil sera couvert avec un petit plumasseau de coton cardé et un léger bandeau noir.