LACRYMAL

Remarques générales. J.-L. Petit comparait avec assez d'exactitude l'appareil lacrymal à l'appareil ui inaire. La glande lacrymale effectivement, les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal, imitent jusqu'à un certain point les reins, les uretères , la vessie et l'urètre : la caroncule lacrymale serait l'équivalent de la prostate, et le sac lacrymal l'analogue du bassinet rénal; le muscle de Horner et Transmondi, ou plutôt de Duvernez et Rossenmùller (M. dilatator sacculi lacrymalis inferior), serait l'analogue de l'accélérateur de l'urine. Cette comparaison pourrait être étendue à la pathologie ; elle conduit à celte conclusion importante, que les maladies de l'appareil lacrymal sont presque les mêmes et exigent le même traitement que celles des organes urinaires. Il y a cependant cette différence essentielle dans les fonctions des deux appareils, c'est que toute l'urine est sécrétée par les reins , tandis que toutes les larmes ne viennent pas toutes de la glande lacrymale; j'ajouterai même que la plus grande partie de ce liquide n'émane pas de cet organe. Cette assertion formalise probablement les personnes qui regardent la glande lacrymale comme la source unique des larmes ; elle est cependant susceptible de démonstration.

11 existe jusqu'à présent plus de vingt exemples d'extirpation complète de la glande lacrymale chez l'homme; les larmes ont continué à être sécrétées après comme avant la maladie, et l'œil et la narine à être mouillés comme à l'ordinaire, les pleurs à avoir lieu avec versement de larmes, etc. \Mackenzie, Middlemore, ïodd, O'Beirne, Travers, Lawrence, etc.) J'ai vu moi-même un cas de ce genre opéré par M. Cioquet; les larmes continuaient à être sécrétées comme si la glande existait. M. Middlemore paraît tellement étonné de ce phénomène, qu'il est presque tenté d'en révoquer en don te la réalité. On va voir cependant que cela n'a rien d'incompréhensible.

Ecartez les paupières d'un animal vivant, d'un lapin, par exemple, à l'aide d'un anneau en fil de fer ; essuyez la surface de l'œil avec un linge fin , et observez attentivement pendant quelques minutes la cornée transparente : vous verrez une sorte de rosée fine se manifester à sa surface; cette rosée se convertit en gouttelettes, puis en une petite nappe d'eau très-visible qui se répand sur l'œil. Essuyez encore, et vous verrez le même phénomène se reproduire. Ces gouttelettes viennent évidemment de la chambre antérieure; elles sont formées, en d'autres termes, par une partie de l'humeur aqueuse qui transpire incessamment à travers les pores de la cornée. C'est là, selon moi, la source principale de l'humeur lacrymale. Mais ce n'est pas tout : il est incontestable que les vaisseaux de la conjonctive exhalent à l'état normal une certaine quantité de sérosité qui se mêle aux larmes. Les criptes mucipares de cette membrane sécrètent

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aussi leur contingent. La quantité de ces deux humeurs augmente aisément pour peu que l'œil soit irrité d'une manière quelconque. Ajoutons que les follicules sébacés, dits de Meiboinius, et la caroncule lacrymale, qui n'est qu'un agrégat de ces follicules , sécrètent également une certaine quantité de matière qui se dissout dans les larmes. De sorte que le liquide lacrymal n'est pcis, à proprement parler, le résultat de la sécrétion d'un seul organe ; c'est une humeur mixte dont la source est à la fois dans la glande lacrymale, dans la chambre antérieure, dans les vaisseaux et criptes de la conjonctive, dans les glandes de Meibomius, et dans la caroncule lacrymale.

Reste maintenant à savoir quelle est la quantité que chacune de ces sources donne à la masse. On calcule à plusieurs onces par jour la quantité des larmes qui passent dans la cavité nasale. La plus forte de ces sources n'est certainement pas la glande lacrymale, car cette glande est très petite, et lorsqu'on l'a extirpée, on ne s'aperçoit pas sensiblement de !a diminution de la quantité des larmes. Ceci avait été parfaitement reconnu par Zinn, car il dit positivement : « Maxima pars liumoris lacrymalis ex arleriis conjonctivœ palpebrarum émaner e videtur. » Tout en adoptant l'idée que les artères conjonctivales fournissent une forte quantité d'humeur lacrymale, j'ai cru pouvoir établir, d'après mes propres recherches, que la source principale en est dans la chambre antérieure de l'œil. Dans un mémoire sur ce sujet que j'ai envoyé, il y a quelques années, à l'académie de médecine, j'ai développé les idées ci-dessus à l'aide d'un assez grand nombre de faits physiologiques et pathologiques qu'il serait trop long de reproduire ici. Je déduisais de ces laits : 1<> Qu'attendu la quantité trèsfaible de larmes que fournît la glande lacrymale (un huitième environ de la masse totale), cette glande pouvait être extirpée au besoin sans nuire aux fonctions de l'œil ; 2° que, dans l'extirpation de l'œil, si la glande n'était point comprise dans la maladie, on pouvait se passer de l'enlever sans crainte d'exposer le malade à un larmoiement consécutif ; car, outre que la quantité de la sécrétion est fort minime, elle s'atrophie du moment qu'elle n'est plus en rapport avec le globe oculaire. L'expérience confirme aujourd'hui l'exactitude de mes conclusions ; elle donne en même temps un démenti formel à M. Velpeau, qui les combattit dans le temps avec une sorte d'intolérance extraordinaire. Je présume que M. Yelpeaun'a jamais pleuré ni réfléchi à la quantité immense de larmes qui arrosent en un instant la surface de l'œil chez les personnes qui pleurent. Il est impossible de rapporter logiquement cette énorme quantité de liquide à un si petit corps comme la glande lacrymale. Chez les enfans et les vieillards, les larmes ne sont plus abondantes que parce que leur conjonctive est plus spongieuse, les pores de la cornée plus flasques. 11 y a dans l'acte de pleurer une congestion sanguine instantanée vers l'œil et le cerveau, les membranes oculo-palpébrales sécrètent abondamment, les muscles droits se contractent et l'humeur aqueuse est exprimée et reproduite en grande abondance. Si on lie les veines jugulaires à un chien

vivant, bienlôtses yeux pleurent abondamment par suite de la stase sanguine oculo-cérébrale. C'est à celte cause qu'on doit aussi rapporter les pleurs de certains sujets fous ou paralytiques.

Il y a dans l'état normal une relation exacte entre la quantité de la sécrétion des larmes et la force de la résorption des points lacrymaux. Pour que cet équilibre soit rompu, soit par excès de sécréti6n, soit par diminution de poinpement, il y aura larmoiement (stillicidium lacrymarum). On conçoit, d'après ce qui précède, à combien de causes diverses peuvent se rattacher l'excès de sécrétion habituelle des larmes. Si ces causes sont morbides, le larmoiement reçoit le nom d'épiphora. Il est, en attendant, curieux de voir les oculistes, même fort modernes, attribuer cette hypersécrétions la glande lacrymale ! De là les bizarres descriptions pathologiques qui nous arrivent de tous les coins de l'Allemagne, descriptions purement imaginaires le plus souvent.

Maladies. L'appareil lacrymal est sujet à une foule de maladies diverses, dont plusieurs sont difficiles à guérir.

A. Glande. La glande lacrymale est sans doute sujette à des inflammations soit aiguës soit chroniques (daciyodinùis). Cette maladie s'observe souvent, dit- on, chez les enfans scrofuleux, et aussi après certaines blessures de l'angle externe de l'orbite. JNous ignorons cependant quels sont les véritables symptômes. Dans les descriptions que les auteurs ont publiées à ce sujet, on voit plutôt des symptômes imaginaires établis par analogie avec ceux des phlogoses de l'orbite que des signes propres à faire reconnaître la maladie. Il en est autrement cependant dans les cas où la glande a acquis assez de volume pour faire saillie au-dessus de l'angle palpébral externe , ou qu'un abcès se forme sur ce point. Il y a alors des signes sensibles dont les conditions indiquent suffisamment la conduite à tenir. Je n'ai jamais vu la dacryodimtis ni la suppuration de la glande lacrymale. Des abcès, cependant, de cette région, j'en ai rencontré; mais ils appartenaient soit aux tissus de l'orbite, soit à ceux des paupières, soit aux os des sourcils. Il est possible que la plupart des faits que les oculistes rapportent, à ce sujet, aient des sources différentes de celles auxquelles ils les rapportent.

La glande lacrymale est sujette aux affections squirrheuses. On en trouve un grand nombre d'exemples bien détaillés dans les ouvrages que je viens de citer. Nous avons parlé de cette maladie à l'occasion des orbitocèles cancéreuses.

Des kystes séreux ou hydatiques peuvent se former au-devant, ou dans la substance même de la glande lacrymale. Quelques auteurs eu font des tableaux vraiment effrayans. Cette maladie doit âtre excessivement rare ; car je ne l'ai jamais rencontrée . Ses symptômes sont ceux des orbitocèles enkystées , avec cette différence, que si le mal est abandonné à lui-même , les os de l'orbite sont rongés par la coin pression, et il se termine par la mort. Béer et Weller ont établi une doctrine sur la formation de ces kystes hydatiques qui est vraiment

de la dernière absurdité , car elle est contraire à toutes les notions pathologiques reçues.

Le traitement rentre dans les principes exposés au chapitre des orbitocèles enkystées.

M. Middleniore a décrit des petits kystes séreux formés dans le tissu delà paupière supérieure par l'obstruction d'un ou plusieurs des vaisseaux delà glande lacrymale; c'est-à-dire par rétention d'une partie des larmes dans un de ces conduits, ou par son extra vasation dans le tissu cellulaire adjacent. Il dit les avoir guéris en les ouvrant avec la lancette du côté de la conjonctive. Plusieurs autres auteurs, entre autres M. Mackenzie, avaient déjà parlé de cette maladie. Si le diagnostic de ces auteurs est exact, le remède ci-dessus paraît très rationnel.

On a dit également que les fistules des mêmes conduits avaient été observées à la paupière supérieure à la suite de blessures, et qu'on les a guéries à l'aide delà cautérisation.

B. Points et conduits lacrymaux. L'un ou tous les deux peuvent manquer ou être bouchés, soit congénitalement, soit accidentellement (brûlures, ulcères). Si cette lésion n'existe qu'à une paupière , les larmes peuvent être pompées presque complètement par l'autre. J'ai, dans nn cas de restauration palpébrale , été obligé de léser le conduit lacrymal inférieur, les larmes ont continué à passer dans le nez presque en totalité. Si l'infirmité existe aux deux paupières, il y aura déversion des larmes sur la joue {stillicidiurn). Dans ce dernier cas, il y a indication à essayer de déboucher les canaux naturels, si cela se peut, à l'aide d'une aiguille à acuponcture d'abord, puis d'un instrument plus volumineux. Si le conduit était sain, on pourrait, au besoin, le diviser vers son milieu avec une lancette, et introduire une soie de porc qu'on laisse quelque temps en permanence. Mieux vaudrait cependant pratiquer une brèche au sac lacrymal du côté de la caroncule, c'est-à-dire derrière ce corps, à travers laquelle, les larmes pourraient se précipiter dans ce récipient. Une canule de Dupuytren qu'on laisserait en permanence assurerait la persistance de la brèche.

Les points lacrymaux peuvent être rétrécis par suite d'une phlogose chronique. Il y a larmoiement. On les dilate mécaniquement comme le canal de l'urètre.

Ils peuvent être paralysés ou dans un état d'atonie; ils restent comme évasés, ne pompent pas ; de là larmoiement. Cet état s'observe parfois chez les vieillards et dans les paralysies des muscles de la face. Du moment que le muscle de Horner qui est dilatateur du sac lacrymal et convertit le syphon entier en un véri table soumet aspirateur est paralysé, les points lacrymaux restent inactifs, et les larmes tombent sur la joue. La galvano-ponctureet les lotions astringentes ont souvent dissipé cet état fâcheux de d'appareil lacrymal (Middleniore).

Les deux conduits lacrymaux enfin peuvent être rétrécis ou obli-

télés vers leur abouchement clans le sac lacrymal. Il y a, dans ce cas? larmoiement, quelquefois aussi tumeur lacrymale en dedans de l'angle interne de la paupière par la dilatation du conduit rempli de larmes. Les indications curatives sont manifestes : déboucher mécaniquement et élargir la voie , si cela se peut ; si non ouvrir la tumeur eu dedans de la paupière, et favoriser le cours des larmes, soit par la voie naturelle, soit en leur ouvrant une nouvelle voie derrière la caroncule, ainsi que nous venons de le dire.

C.Sac lacrymal. Canal nasal. 1° Phlogoses. Le syphon lacrymal est fort sujet aux inflammations tant aiguës que chroniques. Nous en voyons des exemples fréquens dans le coryza et dans la conjonctivite catarrhale , la phlogose passe par continuité de tissu dans la muqueuse du canal nasal, du sac lacrymal, des points et conduits lacrymaux ; cette membrane se boursoufle, se ramollit, et ne laisse pas passer les larmes dans le syphon; de là épiphora plus ou moins durable et variable, selon l'état de la phlogose. Nous en voyons aussi fréquemment un exemple chez les enfans scrofuleux dont les yeux pleurent aisément, et si l'on comprime le sac lacrymal on voit de la matière lactescente s'échapper par les points lacrymaux; cet état tient à l'état de phlogose sourde de la muqueuse nasale qui s'est propagée dans celle des voies lacrymales ; la matière dont nous venons de parler n'est qu'une sécrétion morbide de mucus purulent des criptes et de la membrane interne des mêmes voies. Dans d'autres occasions, la phlogose en question est plus franche, plus manifeste, les tissus intérieurs du syphon se gonflent; il y a non- seulement épiphora, mais encore une tumeur aiguë, douloureuse vers l'angle caronculaire, à l'endroit du sac lacrymal. Cette tumeur d'un volume variable, d'un pois à une noisette, est couverte d'une peau rouge, est dure, très sensible au toucher, et accompagnée parfois de douleurs lancinantes, de battemens intérieurs comme un panaris, de fièvre et même de délire, dans quelques cas rares ; elle est formée par l'épaississement de tous les tissus du sac et une certaine collection de matières muco-purulentes dans son intérieur.

Ainsi l'on peut admettre difFérens degrés de phlogose du syphon lacrymal et de plusieurs variétés, sous le rapport de sa nature. La plus fréquente cependant est, je le répète, la catarrhale chronique, laquelle offre les mêmes conditions que celles de la conjonctivite de ce nom dont nous avons parlé. A la longue, le tissu cellulaire sousmuqueux s'épaissit comme celui de la conjonctive et des granulations des végétations fongueuses peuvent se former dans l'intérieur du sac lacrymal et du canal nasal ; delà des obstructions permanentes au passage des larmes.

Le traitement de la maladie en question a à peine besoin d'être exposé ici avec détail ; quelques mots suffiront. Tant que le mal est à l'état aigu , les moyens antiphlogistiques doivent être employés avec assez de persévérance: saignée du bras, sangsues répétées à Tentiée de la narine et sur le côté correspondant du nez, cataplasmes

émolliens couverts de pommade mercurielle belladonisée, calomel intérieurement. Le mal résiste souvent long-temps avant de céder , malgré la persévérance et l'efficacité des moyens ; on s'aperçoit de l'amélioration à la cessation de l'épiphora et au retour de l'humidité dans la narine. Si le mal est assez intense pour menacer rupture du côté du sac, il faut insister sur les émolliens et les évacuations sanguines de ce côté , et plonger la pointe du bistouri dans la tumeur aussitôt que la suppuration paraît manifeste, ou bien avant si le malade souflre par trop de la distension des tissus. Cette ouverture reste fistuleuse le plus souvent; quelquefois cependant elle se guérit spontanément lorsque la phlogose est dissipée.

Lorsque la phlogose du syphon lacrymal est de l'espèce qu'on appelle sourde, lente , chronique , ou bien que de l'état aigu elle est passée à l'état de sub-inflammation permanente, ainsi que cela arrive le plus souvent, elle s'offre alors le plus souvent conjointement à une maladie analogue de la conjonctive que Scarpa a désignée du nom de flux palpébral, et que nous avons décrite au chapitre des granulations conjonctivales. Les remèdes émolliens ne sont pas toujours utiles, dans ces cas; néanmoins, ils ne sont pas à dédaigner d'une manière absolue ; l'usage des cataplasmes, la nuit, produit presque toujours un certain bien ; mais c'est principalement sur les topiques détersifs et résolutifs qu'il faut insister. De ce nombre sont les instillations répétées d'une solution de nitrate d'argent vers l'angle caronculaire, le malade ayant la tête penchée en arrière ; le liquide est résorbé, et passe dans le sac et dans le canal nasal; les injections par les points lacrymaux avec la même solution, ou avec celle de sulfate de cuivre, de zinc, etc. Je fais ordinairement moi-même la solution dans de l'eau simple au moment d'injecter , et j'en modifie la dose, selon les effets. On en continue l'usage jusqu'à ce que les fonctions de l'organe soient rétablies, et que les larmes aient repris leur cours naturel. Le traitement exige quelquefois un mois ou deux d'insistance avant de donner un résultat définitif . Assez souvent, eu effet, on cesse trop tôt l'usage des médicamens, et le mal reparaît; il faut recommencer.

Il va sans dire enfin, que quand la phlogose du syphon lacrymal se rattache à des maladies constitutionnelles connues ou présumées, c'est à ces dernières qu'il faut principalement diriger la médication, sans négliger pourtant la localité.

2° Obstructions. {'Fumeur et fistule lacrymales. ) On appelle tumeur lacrymale une grosseur chronique de l'angle interne de l'orbite formée par le développement du sac lacrymal rempli de larmes.

Cette tumeur reçoit le nom de fistule lorsqu'elle est ouverte au dehors. La tumeur et la fistule lacrymales ne sont donc qu'une seule maladie à deux degrés diiTérens de ses périodes.

On a immensément écrit sur ces maladies. Je n'ai pas l'intention de donner ici l'histoire de ces écrits, ni des moyens sans nombre de traitement qu'on a imaginés pour la guérison. On trouvera cette

histoire dans une foule de dictionnaires de médecine; je ne m'arrêterai, pour mon compte, que sur les idées principales de pratique actuellement reçues.

La tumeur et la fistule lacrymales offrent des variétés essentielles à connaître : 1° Tumeur simple du sac. Elle se vide aisément par la pression du doigt ; le liquide passe dans le nez, ou partie par en bas partie par en haut à travers les points lacrymaux ; 2° tumeur du sac compliquée d'oblitération du canal nasal. La compression fait bien refluer la totalité ou une partie du liquide du côté delà caroncule, mais rien ne passe dans la gorge. Dans le cas précédent, l'injection avec la seringue d'Anel passait dans l'arrière-bouche ; dans celui-ci l'injection distend le sac , mais ne passe pas outre. L'obstruction complète du sac, qui constitue la condition essentielle de la seconde variété, offre elle-même des conditions diverses qu'on ne peut toujours connaître avant l'ouverture du sac. Ces conditions sont l'épaississement phlogistique de la muqueuse, un polype dans le sac, une concrétion calcaire dans le canal nasal, une hypérostose, une exostose, l'écrasement traumatique de la paroi solide du syphon ; 3° fistule simple du sac. Elle est le plus souvent accompagnée d'oblitération du canal nasal, mais cette condition n'est pas indispensable pour l'existence de la fistule. Elle offre un ou plusieurs trous à la peau, avec ou sans beaucoup d'inflammation aux tissus extérieurs; 4° fistule compliquée de fongosités du sac, de polypes, de dénudation osseuse, de carie, de nécrose des os unguis ou ethmoïdais, d'absence congénitale ou accidentelle du canal nasal (écrasement), d'exostoses, de maladie du sinus maxillaire, etc.

Ces quatre variétés principales de tumeur et fistule lacrymales sont importantes à retenir, car à chacune d'elles se rattache un traitement particulier. On conçoit que les tumeurs et fistules purement symptomatiques de maladies du sinus maxillaire, d'exostoses de la face et autres affections purement chirurgicales, n'entrent pas dans le cadre des idées que nous allons émettre. Béer a appelé fistule lacrymale fausse, celle qui résulte de la perforation du sac par un abcès de l'angle de l'œil, ou même sans perforation : cette mention suffit pour savoir à quoi s'en tenir sur son traitement ; nous y reviendrons cependant.

Généralement toute fistule lacrymale est précédée par la tumeur de ce nom ; néanmoins elle peut être la conséquence immédiate d'une blessure du sac, mais cela est rare.

Les symptômes de la tumeur lacrymale sont généralement ceux de la phlogose ci-devant décrite. Larmoiement, sécheresse progressive de la narine d'abord; ensuite difformité par la présence d'une tumeur à l'endroit du sac, de volume variable d'un pois à une noisette , plate et peu prononcée dans les commencemens ; bombée, saillante et fort visible, comme une petite loupe par la suite. En la comprimant avec le doigt, on voit sortir un liquide lactescent par les points lacrymaux ; ce liquide peut être exprimé du côté du nez dans

le principe. La tumeur se vide spontanément d'abord par le repos de la nuit, puis elle devient permanente ; aussitôt vidée elle se remplit de nouveau.

A ces symptômes locaux s'en joignent quelquefois de réactionnels (céphalalgie), etc. Si la tumeur s'enflamme, et elle s'enflamme toujours à la longue, elle s'accompagne des symptômes dont nous avons parlé précédemment. Ces symptômes sont quelquefois très douloureux.

La terminaison ordinaire de la tumeur lacrymale est la fistule; mais cette terminaison se fait quelquefois attendre plusieurs mois ou même plusieurs années. Il y a fistule du moment que la tumeur est ouverte, soit spontanément, soit par les moyens de l'art.

La fistule présente absolument les mêmes symptômes que la tumeur, avec cette seule différence, qu'au lieu d'une tumeur couverte d'une peau plus ou moins amincie, on a un abcès fistuleux, rouge, laissant sortir des larmes, des mucosités et du pus qui tombent sur la joue, ce qui est désagréable à voir. Cet écoulement n'est pas toujours visible : des croûtes ferment même parfois les ouvertures , mais la difformité ne laisse pas d'être fort choquante. Il est rare que la tumeur et la fistule lacrymales se terminent naturellement par la guérison ; néanmoins, on en connaît beaucoup d'exemples. Cela a lieu de deux manières : 1° Par la croissance chez les enfans : l'élargissement du canal nasal et la disparition de la cause morbide permettent aux larmes de reprendre leur cours naturel et l'ouverture fistuleuse de se fermer. Même phénomène chez quelques sujets véroles; 2° par perforation spontanée de l'os unguis carié ou nécrosé; aussi est-il prudent de temporiser l'opération dans certains cas.

Les causes de la tumeur et de la fistule lacrymales sont faciles à prévoir d'après ce que nous venons de dire. L'obstruction du canal nasal ou le boursoufïlement de la muqueuse du syphon en forment la condition essentielle.

Ce boursoufïlement est analogue à celui des rétrécissemens de l'urètre; il est le résultat de phlogoses sourdes, et peut exister, la phlogose étant d'ailleurs dissipée ; mais elle s'y rencontre le plus souvent, surtout si le mal est récent. Viennent ensuite les différentes causes mécaniques dont nous avons parlé ; celles- ci ne sont pas toujours reconnaissables avant l'ouverture du sac.

Le pronostic est variable selon les conditions de l'obstruction. On vient de voir que ces conditions sont de plus en plus compliquées à mesure qu'on passe de la première à la quatrième variété. Le pronostic est également de moins en moins favorable. D'une manière générale cependant , on peut dire que tant la tumeur que la fistule sont des maladies guérissables à l'aide d'un traitement plus ou moins long.

Pour la première variété, comme le canal nasal n'est pas complètement bouché, on peut en obtenir la guérison sans opération sanglante. J'en ai moi-même guéri plusieurs à l'aide des seuls remèdes

résolutifs. On prescrit au malade de presser fort souvent la tumeur dans le jour avec le bout du doigt indicateur de manière à faire passer les larmes dans le nez plutôt que du côté de la caroncule. On lui ordonne en même temps de mettre tous les soirs sur le sac des compresses doubles trempées dans de l'eau blanche fort chargée et de les soutenir avec un monoculus qui sert en même temps de compression. S'il y a de la phlogose, on applique des sangsues souvent à l'entrée de la narine et sur le nez, des cataplasmes émolliens, des pommades inercurielle et de belladone. On cautérise la conjonctive palpébrale si elle est malade ; on y applique les pommades et les collyres dont nous avons parlé précédemment. Mais c'est surtout sur les injections à l'aide de la seringue d'Anel qu'on doit principalement compter pour modifier l'état de la muqueuse du syphon. On répète ces injections une fois par jour en en faisant plusieurs à chaque séance. Voici la manière de les faire :

Le malade est assis à un tabouret devant ou à côté d'une fenêtre, sa tête appuyée ou non sur la poitrine d'un aide ou à un mur. Le chirurgien, assis devant lui à une chaise un peu plus haute, abaisse légèrement avec les deux premiers doigts de la main gauche la paupière inférieure, et met le point lacrymal en évidence. Avec la main droite, il porte la petite seringue remplie d'un liquide résolutif (solutions ci-devant indiquées) qu'il tient vers son milieu avec le pouce et le doigt médius, l'indicateur étant placé sur l'anneau du piston. Il la porte avec le bec en bas, presque parallèlement à la ligne médiane , en introduisant verticalement le petit bout dans le point lacrymal pour une ligne environ, puis il baissera doucement la main de manière à mettre la seringue parallèlement à la fente palpébrale et fait entrer le bec dans le conduit lacrymal sans rien forcer. C'est une petite opération délicate, mais plus difficile à décrire qu'à faire. On pousse le liquide qui passe dans l'arrière-gorge ; s'il s'arrête dans le sac, on comprime celui-ci avec le doigt : s'il sort par le point lacrymal supérieur, on le comprime également. Les injections subséquentes passent ordinairement mieux. Si elles déterminent des réactions trop vives, on les suspend pendant un, deux ou trois jours pour les reprendre ensuite.

Si le mal appartient à la seconde variété, c'est-à-dire que les liquides ne passent pas du sac dans la narine, il faut forcer le rétrécissement par des moyens mécaniques tout en combattant la cause. Pour cela, il faut ouvrir le sac. Cette ouverture est même utile dans certains cas où, malgré que les injections passent, la peau qui le couvre est très flasque, atonique, amincie ou autrement altérée. On procède de la manière suivante :

Le malade et le chirurgien sont placés comme nous venons de le dire pour les injections d'Anel. L'opérateur prend un bistouri à abcès ordinaire, comme une plume à écrire; de la main gauche s'il opère à droite, de la main droite s'il opère à gauche ; il en plonge la pointe immédiatement au-dessous du tendon de l'orbiculaire, ou entre ce

tendon et le rebord inférieur de la gouttière lacrymale. Ou trouve aisément ce rebord osseux en suivant avec le doigt le bord inférieui de l'orbite de dehors en dedans jusqu'à l'endroit du sac. Pour faire mieux saillir les tissus, il est bon qu'un aide ou que le chirurgien lui-même tende l'angle externe des paupières. On glisse un petit stylet mousse sur la lame du bistouri, qu'on fait passer dans le canal nasal en même temps qu'on retire l'instrument tranchant. Ce stylet sera poussé jusqu'au plancher, puis retiré et remplacé par un morceau de bougie élastique qu'on doit laisser en permanence. On panse avec un peu de charpie, quelques compresses et une bande. On met le malade à un traitement antiphlogistique proportionné au degré de la réaction. Le troisième jour on ôte l'appareil ; la plaie suppure ; on retire la bougie ; on fait quelques injections détersives par cette ouverture, lesquelles passeront dans la gorge ; on met une autre bougie de même calibre ou un peu plus grosse si cela se peut. Les jouis suivans, on pansera de la même manière, en augmentant progressivement le volume de la bougie et la force des injections astringentes et résolutives. Enfin, on substituera à la bougie le clou de Scarpa, en argent ou en or ; et le malade apprendra à se panser et à s'injecter lui-même à l'aide d'une petite seringue à bec courbe. Ces pansemens seront continués jusqu'à ce que les larmes auront pris leur cours naturel et qu'elles passent entre le clou et les parois du sac, ce qui a lieu un, deux, trois ou quatre mois après l'opération. Alors on ôtera le clou et l'on fera fermer l'ouverture. Si les tégumens sont très flasques et disposés à se renverser en dedans, il faut en exciser une petite partie, rafraîchir et régulariser les bords qu'on réunira à l'aide de la suture entortillée» Dans le cas contraire, on touchera l'ouverture plusieurs fois avec la pierre infernale, et elle ne tardera pas à se fermer. On aura recours à une aiguille rougie au feu dans quelques cas où l'ouverture n'a pas beaucoup de tendance à s'oblitérer. En général, il est utile de provoquer cette oblitération à l'aide de cautérisation répétée, car de la sorte la cicatrice est moins défectueuse que lorsqu'elle se fait spontanément. Il va sans dire que, durant ce traitement, il faut faire attention à l'état de la conjonctive palpébrale et se conduire en conséquence.

M. JVliddlemore dit s'être souvent bien trouvé d'une autre pratique dans les cas où la tumeur lacrymale de la première variété existait avec un grand relâchement de la peau. Il a excisé une portion de cette peau sans ouvrir le sac, en attendant qu'il combattait la phlogose par les injections et les purgatifs. La petite plaie suppure et le tissu inodulaire qui s'y forme suffit pour empêcher la tumeur de reparaître.

Dans le cas de fistule simple, le traitement est absolument le même que pour la seconde variété de tumeur. Si l'ouverture fistuleuse est bien placée, on en profite et l'on introduit par là les bougies et les injections; autrement on ouvre convenablement le sac et l'on se

comporte comme nous venons de le dire. Si la peau est fort malade, on fera bien de l'exciser vers la fin de la cure.

La conduite cependant doit être tout autre en cas de fistule de la quatrième variété. Le traitement doit ici varier selon la nature de la complication, reconnaissable après l'ouverture du sac. Si la complication consiste dans l'imperforabilité du canal nasal, il faut ébrécher la paroi osseuse correspondante et ouvrir une nouvelle voie aux larmes. On remplit ce but avec le petit trépan de Dupuy tien ou à l'aide d'un petit trois-quart qu'on applique contre l'os unguis dans l'intérieur même du sac. On entretiendra cette ouverture au moyen d'une canule en permanence pendant quelque temps. Si la complication consiste dans des végétations fongueuses ou polypeuses dans le sac, on les détruira par l'arrachement et la cautérisation répétés. Il en est autrement dans des cas de carie. Un bouton de fer rouge porté sur le mal remplit mieux que tout autre caustique l'indication. Après l'exfolia tion et le dégorgement des parties, la fistule rentre alors dans les conditions de la variété précédente. Le traitement en est toujours fort long en pareilles occurrences.

Je n'ai pas parlé de la canule de Dupuy tren ni du cathétérisme du sac par la voie inférieure, parce que la première est abandonnée avec raison, et que le second ne me paraît offrir aucun avantage sur les moyens très simples et très sûrs que je viens de conseiller.