MALADIES DES APPENDICES OCULAIRES

Cette sec lion comprend les maladies de l'orbite, de l'appareil lacrymal et des paupières.

Phlegmon de la cavité orbitaire.

§ Ier. Remarques anatomiques. S'il était vrai, ainsi qu'on l'a répété plusieurs fois, que la prédisposition aux inflammations dans une région donnée est en raison de la quantité des artères et des nerfs que cette région reçoit, nul doute que, sous ce rapport, la cavité orbitaire ne dût occuper la première place.

Je ne connais pas en effet de partie dans l'économie qui, dans une circonscription aussi étroite, reçoive une somme aussi considérable d'artères, de veines, de nerfs, et même de vaisseaux lymphatiques. Je n'en connais pas dont les arborisations vasculo-nerveuses suivent une marche plus ondoyante et angulaire que dans le cône de l'orbite, ce qui doit singulièrement favoriser les stases sanguines.

Indépendamment des diramations de l'artère ophtlialmique qui émanent de l'intérieur du crâne , l'orbite reçoit une foule d'anastomoses de la carotide externe. L'artère sphéno-maxillaire, qui fournit abondamment le périoste orbitaire, l'angulaire de Winslow, la temporale et la frontale, qui arrosent principalement les paupières et la conjonctive, communiquent largement avec les arborisations de l'ophthalinique. Il est d'ailleurs démontré que les veines de Torbjte forment à elles seules un des plus riches arbrisseaux du grand système circulatoire. Cet arbrisseau, qui est lui-même plus pourvu

en rameaux que 1 artériel, se termine par deux troncs distincts qui se déchargent dans les deux jugulaires. Les vaisseaux lymphatiques qui sillonnent la cavité de l'orbite sont aussi en nombre très-considérable; quelques-uns viennent de l'intérieur du crâne. Ces vaisseaux franchissent le rebord de la base orbitaire , s'anastomosent de mille manières avec ceux de la face et du front, et se terminent dans les pangiions sous-auriculaires. (Mascagni, Vasorum lymphalicorum, hist. et iconog., pi. XXIV— XXVI.)

Voyez d'autre part quelle quantité immense de nerfs aborde la région en question. Quatre ou cinq paires de cordons nerveux forment la sphère sensitive et motrice de l'appareil oculaire. {V. mes Fragmensd'anat. et dephys. ophthalm., Trans. méd., 1833.)

Et bien, malgré ces riches élémens de nourriture, de sensibilité et de vie, les tissus de la cavité orbitaire ne s'enflamment heureusement que très-rarement. Je dis heureusement, car lorsqu'un travail phlogistique profond s'est emparé de la fosse orbitaire, la mort en eî>t assez souvent la conséquence. On en conçoit la raison , lorsqu'on se rappelle que le périoste orbitaire est une émanation immédiate de la substance de la dure-mère du cerveau.

On dirait que, sous ce rapport, il existe quelque analogie entre la cavité pelvienne et celle que nous méditons. Comme l'orbite en effet, l'enceinte du bassin est traversée d'une très-grande quantité d'artères et de nerfs; comme elle aussi cette dernière cavité ne s'enflamme que rarement, primitivement. On peut dire, sans crainte d'être démenti par l'expérience, que les abcèr» de la fosse illiaque interne, par exemple, sont aussi rares et presque aussi graves, lorsqu'ils arrivent, que ceux de la fosse orbitaire.

En réfléchissanl à la rareté des inflammations du eerveau, de l'orbite, de la rétine, de la langue, etc., on serait, en vérité, tenté d'admettre avec Wardrop que les régions très pourvues de nerfs ne s'enflamment que très-rarement. {Morbid anatomyy etc.)

Quoi qu'il en soit, l'expérience démontre que le tissu cellulovasculaire et nerveux de l'orbite s'enflamme, et que cette inflammation redoutable se présente sous deux formes très distinctes, aiguë et chronique. La dernière a quelquefois pour siège exclusif le périoste orbitaire.

§ II. Etiologie. C'est sous l'influence des causes ordinaires des inflammations, ou bien sous celle de causes spéciales, que le phlegmon orbitaire se déclare. Je l'ai plusieurs fois observé après l'opération de la cataracte par abaissement, ou bien après certaines blessures de la région périoculaire, et chez les sujets atteints d'ophthalmie blennorrhagique ou purulente intense. Chez une femme que je vis à la Charité, le mal ne s'était pourtant déclaré que par suite de li suppression des règles. Mais ce sont surtout les métastases variolique, laiteuse, rhumatismale et érysipélateuse, ou plutôt 1rs propagations morbides désignées communément par ces noms y qui occasionnent, le plus souvent , le phlegmon en question. (Demours,

WellciO J'ai, deux ou trois fois, rencontré dans les hôpitaux l'abcès intra-orbi taire , par suite de la propagation de L'érysipèie de la face. Quelquefois l'affection en question n'est que le résultat d'une carie des os orbitaires. D'autres fois, elle complique une phegmasie grave de l'œil. Dans d'autres occasions cependant, elle est la conséquence d'une forte insolation. Une dame italienne delà rue de Tournon, à Paris, soignée par Gendron en 1748, se trouvait dans le cas de la dernière indication. La maladie s'est heureusement terminée par résolution. (Maladies des yeux, in 4°, 1770.) Dans quelques cas enfin, c'est un virus constitutionnel, tel que le syphilitique ou autre, qu'on doit accuser de l'affection en question. En pareille occurrence^ le phlegmon n'attaque ordinairement que la forme chronique. Un grand musicien italien qui habite Paris est atteint d'une exophthalmie ancienne dont l'origine paraît remonter à une phlogose orbitaire déterminée par une galanterie théâtrale.

§ III. Caractères physiques el physiologiques. Le plus ordinairement le phlegmon orbitaire débute par des douleurs sourdes, pulsatiles et progressives dans le fond de cette cavité et dans la tête. Ce caractère est bientôt suivi de fièvre, sentiment de plénitude trèspénible dans l'œil , exophthalmie progressive , directe ou oblique; œdème et rougeur légère de la conjonctive, photopsie (vision d'étincelles) , visus ncbulosus, ou bien cécité complète; fixité de l'œil , symptômes d'iritis, insomnie, puis cercle rouge autour de l'œil et à la base des paupières et de l'orbite , frisson , points blancs sur quelques points de ce cercle, et fluctuation si le mal doit se terminer par la suppuration. Paupières proéminentes et extroversées par l'avancement de l'œil; épiphora, symptômes encéphaliques (délire, fureur, coma); peau sèche, langue aride et chargée, haleine puante, constipation. Durée de trois à sept jours. Terminaison d'une des manières ci-après. D'autres fois, le mal commence par une érysipèle de la face , qui se propage dans l'orbite, détermine bientôt l'exophthalmie et les autres symptômes ci-dessus; ou bien il se déclare sourdement par le simple exorbitisme , et puis ce n'est que plus tard que les douleurs et les autres caractères se manifestent. Une douleur sourde enfin, profonde, continue ou rémittente, précède quelquefois de long-temps la déclaration de l'exoplithalmie. Cela a lieu surtout lorsque le mal est de nature rhumatismale (Demours). Dans ce cas , la durée de la phlogose est indéterminée. On prévoit déjà que la caractérisation do quelques-uns de ces symptômes peut parfois présenter de l'ambiguïté, même pour le pathologiste le plus exercé. Ce n'est effectivement qu'en procédant par voie d'exclusion qu'on peut, dans quelques cas, établir un diagnostic vraisemblable. Aucun doute cependant ne saurait exister alors que le phlegmon affecte une marche très-aiguë.

§ IV. Terminaisons. 1° Résolution avec ou sans amaurose, après l'orage le plus alarmant pour la vie du malade. Un jeune commis fut, en 1829, opéré par Dupuytren d'une cataracte par abaissement. Le troisième jour, douleurs poignantes dans l'orbite, puis exophthal-

mie horrible, fièvre, délire et danger de la vie jusqu'au sixième et septième jour. Ensuite déclin des symptômes , rentrée graduelle de l'oeil, amaurose consécutive.

2° Suppuration avec ou sans perte de la vision, avec ou sans fonle purulente de l'œil. L'abcès, dans ce cas, existe soit dans le fond de l'orbite et autour du nerf optique, soit sur un des côtés de l'œil; ordinairement entre cet organe et le plancher orbitaire. Une femme dont j'ai cité ci-dessus l'observation entra à l'hôpital avec toutes les apparences d'un phlegmon aigu de l'orbite. Les symptômes encéphaliques cependant étaient peu prononcés. Saignée , cataplasmes; cercle blanc à la base de l'orbite , fluctuation à l'angle interne de la paupière inférieure; ouverture spontanée, écoulement de pus, rentrée graduelle de l'œil; guérison parfaite sans cécité.

3° Encéphalite suppurative, mort. (Faits ci-devant cités.)

4° Fistule profonde dans l'orbite, de difficile guérison. Ceci a été observé lorsque l'abcès a dénudé et nécrosé quelque point de la fosse rétro-oculaire.

5° Hypertrophie des tissus recto-oculaires. Le fait du musicien cidessus cité appuie cette dernière proposition.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que, dans tous ces cas, le pronostic doit être réservé, grave ou très-grave.

§ V. Traitement. Résolutif dans la période hypersthénique ; ma turatif s'il tourne à la suppuration; expectant ou simplement hygiénique vers son déclin.

Dans la première catégorie, on compte principalement les saignées de la jugulaire, du bras, du pied et de l'artère retro-mastoïdienne ou temporale, proportionnées à la violence des symptômes et à l'état de la constitution. Les ventouses scarifiées à la nuque, les sinapismes aux membres abdominaux, le tartre stibié en lavage à dose purgative, les applications continues d'eau froide sur toute la région fronto-oculaire à l'aide de compresses doubles, les boissons délayantes et rafraîchissantes, la diète absolue et le repos de la région malade (obscurité). La salivation artificielle à l'aide du calomel, donné à la dose de six grains toutes les quatre heures, a été aussi proposée dernièremet dans le but d'opérer une révulsion salutaire dans tout le système salivaire.

L'ouverture de l'abcès, s'il s'en forme, doit être faite de très-bonne heure. On panse avec une mèche, et l'on pratique ensuite des injections détersives. On aide le retour du globe oculaire dans l'orbite avec un léger bandage compressif.

Wenzel proposait , dans ces cas, l'extirpation de l'œil. Cette pratique me paraît peu convenable; car cette extirpation ne change rien à la gravité du mal; au contraire même, elle peut l'aggraver par l'irritation qu'elle ajouterait à celle déjà existante dans l'orbite. D'ailleurs, ne risquerait-on pas par là de sacrifier un organe qui aurait peutêtre pu être conservé.

Si le phlegmon orbitaire était compliqué d'empyème de l'œil ,

rophthaimoccntèse ou 1 évacuation prompte des humeurs de cet organe est L'un des remèdes les plus efficaces qui peuvent conjurer l'orage. Dans ce cas, comme dans celui où la sphère visuelle est tombée spontanément en fonte purulente, les soins consécutifs se réduisent à panser le mal comme les plaies simples qui suppurent, et à conduire le inoignon oculaire à parfaite cicatrisation. Du reste, on fait en sorte que ce moignon ne contracte pas d'adhérences contre nature avec les paupières, afin de pouvoir y placer plus tard un œil artificiel.

Lorsque laphlogoseorbitaire s'est terminée par l'hypertrophie des tissus rétro-oculaires, l'exorbitisine ne pourra être combattu qu'à l'aide de la compression méthodique, des révulsifs intestinaux et des remèdes fonda ns proprement dits, tels que les frictions 'de pommade mercurielle, etc.

Les antimoniaux enfin, la poudre de James unie au calomel (cinq grains de chaque, deux fois le jour), la gymnastique, les bains de vapeur, les opiacés et surtout la teinture de colchique, donnée à dose progressive (de 15 à 40 gouttes dans un peu d'eau sucrée, plusieurs fois par jour), sont les remèdes qui conviennent, en cas de phlogose rhumatismale de l'orbite qui aurait résisté aux antiphlogi s tiques précités.

Des orbitoccles, ou des tumeurs intra-orbitaires.

Qu'elles aient naissance dans le cône même de l'orbite, ou bien qu'elles proviennent d'une des cavités circonvoisines, comme du sinus maxillaire, de la fosse nasale, de la boite crânienne, etc. , les tumeurs de cette région ont ceci de commun, qu'elles produisent presque toujours l'exorbitisine, c'est-à dire l'expulsion du globe de l'œil de sa niche naturelle.

Une considération pratique fort importante se rattache à cette remarque. C'est que, attendu la direction flexueuse du nerf optique dans l'orbite, lorsque ces tumeurs ne compriment pas sensiblement la pulpe de ce nerf, l'exophlhalmie peut être portée très -loin, sans que l'œil perde irrévocablement sa faculté visuelle. L'organe générateur de la rétine, en effet, ne fait, dans cette circonstance, que déployer ses courbes, se rectifier, s'allonger, et permettre au bulbe oculaire de s'avancer, sans, pour cela, cesser de conserver ses relations normales et avec l'encéphale et avec la sphère visuelle. De là ces cures si étonnantes quelquefois de ptosis ou chutes oculaires et d'exophthalmies énormes, avec le retour parfait de la vision. On conçoit, par conséquent, de quelle impôt tance il est, pour la pratique, d'étudier et de pondérer avec la plus grande minutie les circonstances des tumeurs intra-otbitaires, pour ne pas se décider à sacrifier intempestivement un organe dont la faculté sensitive pourrait n'être que simplement suspendue.

» On aurait pu penser que l'allongement d'un nerf était une épreuve

très dangereuse pour lui, à voir la flexuosité des lignes qui dessinent les filets dont un tronc est composé, les ondulations nombreuses que les branches et les dernières ramifications éprouvent, l'abondance du tissu cellulaire lâche, dans lequel la nature a plongé ce système d'organes tout entier ; précautions qui semblaient faites pour garantir les nerfs de toutes sortes d'allongement. A la vérité, ce mode d'action extérieure n'est point entièrement innocent pour eux, puisque leur influence cesse envers les organes auxquels ils se distribuent ; mais quelle différence envers les effets de la compression circulaire, ou simplement perpendiculaire, des mêmes cordons nerveux ! Dans le dernier cas, pour peu que la compression ait été forte et durable, c'est pour jamais que toute influence du nerf a cessé; tandis que dans celui de l'allongement, les fonctions naturelles peuvent être rétablies. On sait qu'il a suffi de quelques instans de la constriction circulaire du plexus axillaire par une ligature temporaire , pour détruire sans retour toute influence nerveuse dans le bras , et déterminer la mortification. Nous avons vu une paralysie incurable des muscles auxquels se distribue le nerf cubital, être la suite de la compression exercée sur ce nerf par la feuillure d'une croisée, sur laquelle une jeune fille avait reposé son bras pendant une demiheure de sommeil. Ainsi, d'après notre observation, quelque délicate que soit ou que paraisse la structure d'un nerf, et notamment du nerf optique, son tissu peut subir un certain degré, et même un assez grand degré d'allongement ; d'où résulte une suspension passagère de ses fonctions, sans qu'il s'ensuive une altération définitive de sa substance, analogue à celle que produit la compression latérale ou perpendiculaire d'un organe delà même nature. » (Delpech, Chir. clin., t. I, p. 117.)

Orùitocèles purulentes et fistuleuses.

Nous avons parlé des abcès de l'orbite, tant à l'occasion de l'extirpation de l'œil que du phlegmon orbitaire; nous y revenons maintenant d'une manière plus spéciale; ce que nous allons dire complétera l'histoire de cette maladie. L'origine de ces abcès est tantôt dans l'orbite elle-même, tantôt dans une des cavités circon voisines (sinus maxillaire, sinus sourcilier, nez, crâne). Dans le premier cas, la ma^ ladie est la conséquence d'un phlegmon ordinaire ou d'une lésion organique des os orbitaires (carie, nécrose), ou bien enfin de la fonte de tubercules. Dans le second, il y a toujours usure des os, et l'abcès peut être l'effet de la présence d'une tumeur ou d'une simple fusion purulente des cavités voisines. On conçoit que, dans ces dernières circonstances , l'affection orbitaire peut n'être qu'une maladie secondaire de peu d'importance. Dans deux cas observés dernièrement par M. Riberi , le pus tirait sa source du sinus frontal; je les ai reproduits dans la Gazette médicale, 1838, p. 795.

Lorsque l'abcès est idiopathique, c'est-à-dire la conséquence d'un

phlegmon primitif des tissus rétro-oculaires, les symptômes qui précèdent sa formation sont ceux de cette dernière maladie. Aussitôt formé, l'abcès proémine vers Tune des parois de l'orbite, et se montre au-dehors avec les caractères connus de la fluctuation. S'il est la suite d'une fusion de tubercules, il offre le caractère des abcès froids; s'il se rattache à une carie ou nécrose, il est précédé de douleurs comme les abcès dits par congestion. Demours cependant vit l'abcès en question se déclarer presque subitement; voici le fait. Une dame, âgée de soixante ans, eut, de deux jours l'un, une fièvre très-forte, qui diminua au troisième accès, lorsqu'un dépôt parut sous le tissu cutané qui recouvre le sac lacrymal. Ou aurait pu le prendre pour un abcès dans cette cavité, si le globe n'eût point été déplacé. Ce dépôt s'ouvrit, et il en sortit du pus. L'œil rentra graduellement, mais cet écoulement ayant diminué, le globe ressortit un peu. Tout le pansement a consisté dans une sonde d'argent laissée à demeure pour l'écoulement du pus. Une seconde ouverture se fit , le dixième jour, au-dessus de la première. La guérison a été complète et facile.

Dans le cas où la collection purulente se rallie à une maladie d'une cavité voisine, la matière peut s'être formée aussi dans l'orbite ellemême par la propagation de la phlogose; il y a alors les mêmes symptômes que dans le cas ci-dessus. Il n'en est pas de même quand le pus a simplement fusé dans l'orbite; la tumeur se forme souvent sourdement, et on ne s'aperçoit de son existence que lorsqu'elle est déjà bien développée.

A part les symptômes précurseurs dont nous venons de parler ; à part aussi i'exorbitisme oculaire qui peut n'être quelquefois que la conséquence du gonflement des tissus de l'orbite, on peut présumer que du pus existe dans la fosse orbitaire à une sorte d'œdème des paupières. Ce caractère est commun, comme on sait, à tous les abcès profonds {V . J.-L. Petit, Abcès du foie). Lorsque le mal est déclaré au-dehors, il s'offre sous la forme d'une tumeur fluctuante entre l'œil et le rebord orbitaire , à l'angle interne ou externe, au-dessus ou au-dessous de l'organe; ce dernier est presque toujours déplacé dans tin sens opposé; le volume en est variable (noisette, noix) ; la matière est quelquefois réductible par la compression, et fuse dans le nez ou ailleurs. Ce passage peut avoir lieu par plusieurs voies : dans un des cas de M. Riberi la matière passait de l'orbite dans le sinus frontal, et de là dans la narine.

Les terminaisons des abcès de l'orbite sont fort variables. Si le mal est idiopathique, il peut se terminer heureusement comme tout autre abcès, c'est-à-dire par l'ouverture et l'oblitération consécutive du foyer. Dans d'autres cas, et cela est assez fréquent, il s'y établit une fistule. Cette terminaison peut dépendre de deux causes : d'une maladie des os, ou de la position vicieuse du foyer qui rend difficile l'écoulement de la matière. Il importe d'en bien reconnaître les conditions, car le traitement en est différent dans les deux cas. Dans d'autres circonstances, la matière se fait joui dans une cavité voisine; et il

peut en résulter des eiFets divers; selon la voie que le pua a choisie. Chez une femme dont M. Mackenzie a dernièrement publié les détails {V . Gaz. Mcd., 1838, p. 602), le pus a percé le fond de l'orbite, fusé dans le crâne et produit la mort. Dans un autre , dont les détails se trouvent dans les Archives (1834, t. IV, p. 520), le mal s'est aussi terminé parla mort. A l'autopsie, on a trouvé que l'abcès de l'orbite communiquait d'un côté avec le crâne, de l'autre avec Je sinus maxillaire. Si la fusion a lieu du côté dé la narine ou du sinus maxillaire , la guérison spontanée peut aussi avoir lieu ; quelquefois cependant cela détermine une fistule.

Le pronostic est toujours réservé ou grave, selon les conditions particulières de l'abcès.

Le traitement n'offre d'abord rien de particulier, si ce n'est que la tumeur doit être percée de tiès bonne heure, d'après les règles cidevant exposées. On conçoit l'importance de ce précepte, en se rappelant la possibilité du passage du pus dans le crâne. Les suites exigent quelques précautions importantes, selon les conditions de la maladie. Si l'abcès est simple, on panse à laide d'une mèche, et l'on favorise le bourgeonnement du fond d'abord, comme dans tous les autres abcès profonds. La conduite est la même si l'abcès est froid; seulement ici le bourgeonnement peut réclamer quelques injections détersives et stimulantes. En cas de carie ou nécrose, la chose est différente; il faut entretenir l'ouverture béante, favoriser l'écoulement de la matière, et attendre la guérison de l'os sous l'influence des moyens qu'on prescrit généralement contre cette dernière lésion.

Lorsqu'une fistule s'y est établie, il faut, ici comme ailleurs, en examiner les conditions, et se conduire en conséquence. Je n'ai pas besoin d'entrer ici dans des détails que tous les chirurgiens connaissent ou doivent connaître ; je dirai seulement que, dans les cas où la fistule est entretenue par la difficulté qu'éprouve le pus à s'écouler au-dehors, on peut lui ouvrir une nouvelle voie dans la fosse nasale , en éb ré chant la paroi osseuse correspondante. Ainsi que M. Riberi Ta fait dernièrement avec succès dans un des deux cas que je viens de citer.

Orbitocèles enkystées.

§ Ier. Anaiomie pathologique. Il est prouvé aujourd'hui que la substance contenue dans les tumeurs enkystées, en général, n'est qu'un produit delà sécrétion de l'enveloppe qui la renferme.

Les kystes, en effet, sont de véritables organes sécréteurs accidentels qui vivent dans l'économie sous l'influence de certaines causes. Si telle tumeur enkystée, par exemple , renferme de la matière limpide et coulante comme de l'eau ou de l'albumine, tandis que telle autre, au contraire, n'en présente que de fort épaisse , comme du miel, de la bouillie, du suif, du plâtre , etc. , cela tient à la nature même du kyste.

fl est également prouvé, d'autre part, que la genèse primitive des

kystes no tient pas à l'agglutination successive de plusieurs lames de tissu cellulaire , distendues et pressées fortement les unes contre les autres par une matière hétéro-plastique, ainsi que Louis et Hunter l'avaient avancé. Ces grands hommes n'avaient pas réfléchi que la matière intra-cystique ne précède pas ordinairement la naissance de l'enveloppe.

Il est incontestable enfin, que ces organes de nouvelle formation sont eux-mêmes susceptibles de maladies analogues à celles des parties normales qui leur ressemblent, et principalement de phlogose. (Gendrin, Hist. anat. de l'inflammation.)

Ce qu'il y a de plus remarquable à cet égard, c'est que la phlogose interne des kystes, lorsqu'elle existe à un certain degré, est capable de produire des fausses membranes. Ces fausses membranes s'organisent à leur tour, et forment des sacs sans ouverture, concentriques au premier.

C'est là, suivant moi, la véritable origine des kystes qui en renferment plusieurs autres dans leur intérieur. C'est là aussi probablement la genèse des kystes hydatiques non animés, dont nous parlerons tout à l'heure. Qui pourrait enfin nier le travail de la membrane puogénique dans les kystes purulens. Les conditions qui précèdent s'appliquent également aux kystes qui renferment, soit des poils, soit des dents dans leur intérieur. La physiologie pathologique démontre effectivement qu'il peut naître accidentellement, et par une aberration inexplicable de la force formatrice, des organes dentaires ou pileux dans différentes régions insolites du corps, qui vivent et végètent à la manière des organes analogues qu'on rencontre soit au cuir péricrânien, soit aux os maxillaires. Plusieurs pathologistes ont même pu suivre pas à pas les différentes phases que subissent ces utricules albumineux dans le sein desquels les dents accidentelles se génèrent. (Lobstein, Anatomie pathologique. ) Une dernière circonstance fort importante à noter pour notre sujet, c'est que la face externe des kystes, en général, est purement celluleuse, flasque et peu adhérente aux parties circonvoisines, de sorte qu'on peut facilement la disséquer, et quelquefois même l'énucléer , tandis que la face interne ou sécrétoire est lisse, serrée, et plus ou moins mamelonnée.

Je suis entré dans ces considérations de pathologie générale, attendu qu'il n'y a presque pas de kyste connu , mélicérique ou athéromateux , hydatique ou stéatomateux , dentaire, purulent ou pileux, qui n'ait été rencontré aussi dans la cavité orbitaire. Citons, en attendant, quelques faits des plus remarquables avant d'aller outre.

Orbitocèle dentaire. Un jeune homme portait, dès son enfance, une exophthalmie progressive avec strabisme ascendant [strabismus sursum vergens). Une tumeur assez volumineuse était appréciable entre l'œil et la paroi inférieure de l'orbite. L'opération démontra que cette grosseur n'était qu'un kyste renfermant une dent et de la séro-

site citrine dans son intérieur. Guérison radicale et retour de la vision. (Dr Barne, inMed. chir. Trans. ofLondon.)

Oibitocèle hydatique. Un enfant, âgé de huit ans , avait en vain parcouru plusieurs hôpitaux de Paris , pour être guéri d'un exorbitisme énorme. Son mal ayant été pris pour un fongus médullaire provenant du cerveau, personne n'avait osé y toucher. Dupuytren l'opéra, et trouva qu'un kyste hydatique d'un volume considérable était la cause de l'exophthalmie. Le malade guérit.

Travers cite une observation pareille. Il ne faut pas pourtant confondre les kystes hydatiques dont nous parlons, avec les dégénérescences hydatiformes de la glande lacrymale dont il sera question plus tard.

Orbitocèle puri 'forme et séreux. En 1829, Boyer m'invita à assister à l'ablation d une énorme tumeur de l'orbite qu'il allait pratiquer chez une jeune personne de la rue des Saints-Pères. L'orbitocèle se montrait vers la paroi inférieure, l'œil étant repoussé en haut. Tout était prêt pour l'extirpation de l'œil et de la tumeur; mais une ponction explorative ayant donné issue à un liquide puriforme, on procéda sur-le-champ à la dissection de la poche qui contenait cette matière; on ménagea l'œil, et la malade guérit parfaitement en recouvrant la vue et les formes normales de ce côté.

Les cas d'orbitocèles purulens enkystés ne sont pas fréquens : on en trouve cependant deux autres exemples , l'un dans les Philos. Transac, appartenant au docteur Spry, l'autre dans l'ouvrage de Saint-Yves.

En place d'un sac ordinaire, comme dans les observations précédentes, les tumeurs enkystées de l'orbite présentent quelquefois dans leur intérieur plusieurs concamérations distinctes, dont chacune peut contenir une matière particulière; tel était le cas d'un fait publié par Saint-Yves.

D'autres fois , c'est un gros kyste rempli de matière athéroma teuse contenant dans son centre une seconde petite tumeur enkystée, isolée de toute part par la matière ci-dessus, et renfermant dans son sein une substance hétérogène. Ce cas s'est présenté à la clinique de Dupuytren.

Une circonstance commune à toutes ces orbitocèles, c'est que leur siège le plus ordinaire est entre le globe de l'œil et la moitié antérieure de la paroi soit inférieure , soit supérieure de l'orbite ; rarement elles naissent sur les parois latérales; plus rarement encore on les rencontre dans le sommet du cône de la fosse orbitaire; de sorte qu'en expulsant l'organe oculaire dans un sens , le kyste proémine lui-même au-dehors dans un sens opposé, circonstance extrêmement importante à considérer, et pour le diagnostic, et pour le traitement de ces tumeurs.

Une dernière condition plus importante encore à mentionner 7 c'est que, dans quelques cas rares, le kyste se prolonge jusque dans le crâne. Un jeune homme, âgé de vingt ans, offrait un kyste orbi-

taire qui proéminait sous l'œil : Delpecli enfonce un bistouri à travers la paupière inférieure; écoulement d'une quantité énorme de sérosité citrine; le doigt porté dans cette ouverture entre jusque dans le crâne à travers le trou optique où le kyste se prolongeait : quelques jours après, réaction encéphalique, mort. A l'autopsie, on a constaté que le kyste se prolongeait dans l'étendue de trois pouces dans le crâne et au-dessous du lobe gauche du cerveau. (Chir clin., t. II.)

§ IL Caractères. On peut, à la rigueur, réduire à deux les caractères les plus saillans des tumeurs en question. 1° Exorbitisme avec ses conséquences (c'est-à-dire diplopie ou ambliopie, photophobie, ectroplon, épiphora, ophthalmie ulcérative et douleur); 2° Existence d'une tumeur à côté de l'œil, saillante sous la paupière, appréciable à la vue et au toucher, réni tente, fluctuante quelquefois, accompagnée d'un sentiment de distension plus ou moins incommode, et souvent aussi de fièvre et d'autres symptômes généraux. Deux ques tions importantes maintenant se présentent; l'une est relative à la véritable source de la tumeur , l'autre à sa nature. Avec de l'attention et de la réflexion on discerne assez facilement si l'orbitocèle émane du sinus maxillaire , de la cavité nasale, ou bien de la boite crânienne : dans tous ces cas, l'orbite aurait été percé et envahi par le mal , ce qui n'arrive pas sans d'autres symptômes du côté de ces cavités. En effet, dans le cas d'un fongus, par exemple , provenant d'une de ces régions , la tumeur est aussi sensible dans ces mêmes lieux; tandis que si le mal a pris naissance primitivement dans l'orbite, les cavités sus-indiquées ne présentent rien d'extraordinaire. La chose ne saurait être douteuse non plus si la grosseur émane de la glande lacrymale. Il faut ajouter pourtant que lorsque l'orbitocèle tire sa source de la boîte crânienne, le diagnostic peut être quelquefois équivoque.

Quant à la seconde question, nous dirons qu'il est, en général, aussi impossible de décider , a priori d'une manière certaine de la nature d'une orbitocèle que de deviner un terne à la loterie. On ne peut tout au plus, dans ce cas, que prédire l'existence d'un kyste si la tumeur présente la fluctuation , sa marche ayant été , d'ailleurs , lente et chronique.

§ III. Terminaisons. Abandonnées à elles-mêmes, les tumeurs en question se terminent presque toujours par la perte irrévocable de la vision. Leur volume est ordinairement progressif, quelquefois elles restent stationnaires après un certain accroissement ; jamais pourtant elles ne décroissent par les seules forces de la nature.

Lorsque le développement est arrivé à un point considérable, une pblogose ulcérative s'empare de la conjonctive, et est accompagnée de douleurs vives et de fièvre consomptive : le mal s'achemine alors vers une terminaison fatale. (Boyer.)

Ouvertes simplement, soit accidentellement, soit par l'art, elles se reproduisent presque constamment, et marchent plus rapidement vers leur terminaison spontanée.

En 1827, M. le professeur Quadri ponctionna en ma présence une grosse orbitocèle sous-oculaire , de nature séreuse , chez une petite fille ; la plaie fut pansée avec une mèche laissée à demeure dans le kyste : laguéiison sembla se faire. Six mois après cependant, cette même personne revint à la clinique avec la récidive de son mal. On réopéra , on enleva une bonne partie de la poche morbide, et Ton pansa ut supra. Nouvelle récidive ; troisième opération; ablation de tout le kyste. Ayant, à cette époque, perdu de vue la malade, j'ignore quel fut le résultat définitif. J'observai seulement que l'opérateur parut, en dernier lieu, éprouver d'immenses difficultés pour arracher le kyste, qui était devenu très adhérent au fond de l'orbite. Je présume que ces adhérences étaient le résultat delà phlogose accidentellement provoquée par les deux premières opérations incomplètes pratiquées sur la tumeur. Aussi, lorsqu'un certain auteur moderne de médecine opératoire conseille dans son livre la simple ponction pour le traitement des tumeurs enkystées de l'orbite, il est évident qu'il n'a pas assez médité ce sujet.

§ IV. Etiologie. Une obscurité complète règne à l'égard des causes de la maladie que nous étudions. Tout ce que nous savons à cet égard , c'est que dans les kystes puriformes il se fait une poche puogénique par un travail plastique particulier, et à l'instar des fausses membranes. Mais quels sont les principes déterminans de la genèse de certains kystes séreux ou autres qui végètent en quelque sorte dans l'économie à Tinsu de l'organisme général? c'est ce que nous ignorons entièrement.

§ V. Pronostic. Traitées convenablement , les orbitocèles enkystées ne présentent rien de grave. Mais le retour de la vision dépend évidemment de l'état actuel de l'organe. Si la pulpe médullaire du nerf optique et de la rétine n'a pas encore subi d'altération matérielle; si la cornée et le fond de l'œil conservent leur diaphanéité et leur brillant normal, il y a encore de l'espoir, sous ce rapport, quand même le malade ne verrait pas avant l'opération; car le globe oculaire peut se trouver dans une sorte d'asphyxie que l'ablation de la tumeur et des autres remèdes consécutifs dissipent quelquefois.

§ VI. Traitement. Il existe deux espèces de traitement pour les tumeurs de l'orbite ; l'un médical, l'autre chirurgical. Le premier consiste dans l'emploi des résolutifs. Au dire de Louis, deux chit urgieus italiens, Trincavelli et Bertrandi , guérirent chacun une orbilocèle à l'aide de remèdes fondans intérieurement et de frictions inercurielles. Mais évidemment ces guérisons ne se rapportent qu'à des tumeurs non enkystées de l'orbite. Ces remèdes ne sauraient pas à eux seuls résoudre un kyste quelconque de la région en question. Comme cependant le diagnostic sur la nature de ces tumeurs présente souvent de l'obscurité, et que d'ailleurs une pareille médication bien entendue pourrait servir de préparation à l'opération, je crois qu'on ne devrait pas la négliger dans la plupart des cas. Ce traitement préliminaire

aurait aussi l'avantage de combattre certaines complications, et de permettre d'opérer sur des tissus en bon état.

Le traitement chirurgical comprend les procédés suivans : 1° la ponction. On la pratique à l'aide d'un bistouri pointu et étroit qu'on enfonce dans le kyste, à travers la base de la paupière qui le couvre, et parallèlement aux fibres de l'orbiculaire. On laisse sortir le contenu de la tumeur, et l'on tamponne la poche mollement à chaque pansement. On y pratique des injections détersives, et l'on provoque le bourgeonnement de dedans en dehors, et par là l'oblitération de la cavité morbide. Le fait que je viens de citer , de la clinique de M. Quadri, indique déjà assez qu'on ne peut pas avoir une grande confiance dans ce mode de traitement pour la maladie dont il s'agit.

2° L'excision du kyste.

A. Procédé des anciens. Le malade est assis ou couché, sa tête soutenue par un aide. L'opérateur distend la paupière sur la tumeur, et pratique une incision de la longueur d'un à deux pouces à la base de ce voile membraneux, parallèlement aux fibres de Torbiculaiie; arrive couche par couche jusqu'au kyste sans intéresser celui-ci ni la conjonctive, qui reste du côté de l'œil; dissèque la tumeur avec ménagement, à l'aide du doigt et d'un bistouri boutonné, et prend garde de blesser le nerf optique. Une érigne tire doucement le kyste vers l'ouverture; des aides épongent le sang et écartent les bords de la plaie. Si le sang gêne la dissection, un aide fait jaillir continuellement un filet d'eau fraîche dans la plaie à l'aide d'une seringue. Si par malheur le sac morbide venait à se rompre, on le disséquerait après l'évacuation de son contenu , et on l'enlèverait . soit d'une seule pièce, soit par lambeaux. L'on panse et l'on repanse en tamponnant mollement la plaie , et en la couvrant du bandage appelé monoculus. On prévient et on combat les accidens à l'aide des moyens antiphlogistiques connus, et principalement par l'eau froide, dont on mouille continuellement l'appareil.

M. Velpeau a cru devoir attacher son nom à un procédé qui consiste à fendre l'angle externe des paupières, ce qui, suivant lui, ouvrirait une large voie pour atteindre le kyste dans l'orbite. M. Gerdy blâme ce procédé (Arch., juillet 1835.)

B. Procédé de Dupujtren. J'ai vu Dupuytren opérer de la manière suivante une orbitocèle sous-oculaire. Incision perpendiculaire vers le milieu de la paupière, de manière à former une sorte de coloboma. Dissection de deux lambeaux palpébraux , et renversement de ces lambeaux, l'un vers la tempe, l'autre vers le nez. Ablation de la tumeur ut supra. Pansement par seconde intention. Plus tard, réunion des lambeaux de la paupière, comme dans le bec de lièvre. Ce procédé, qui peut être appliqué aux orbitocèles sous-oculaires comme aux sus-oculaires, me paraît préférable aux précédens , surtout lors qu'il s'agit de tumeur très-volumineuse et profondément placée.

C. ablation de la tumeur et de Vœil à la fois. Dans le cas où. le globe oculaire serait lui-même atteint de maladie organique, on le com-

prendrait dans l'excision de la tumeur. Si cependant l'affection particulière de l'œil n'est qu'une hydropisie, ainsi que cela arrive le plus ordinairement, il ne faut pas toujours le sacrifier, car on pourrait, plus tard, par une seconde opération, l'oplithalmocentèse , obtenir un moignon qui permît l'application de l'œil artificiel. Sa conservation, pourtant , deviendrait inutile, si l'autre œil était déjà perdu. Lorsque l'ablation de tout le contenu de l'orbite est indiquée, le cas rentre dans un des procédés de l'extirpation de l'œil que nous avons décrit.

En général, après l'enlèvement d'une orbitocèle , l'œil étant conservé, cet organe rentre petit à petit dans sa niche naturelle par la contraction spontanée des muscles orbito-oculaires. On doit cependant aider sa rentrée à l'aide d'un bandage légèrement couipressif. On doit aussi enfin s'occuper de l'état de la conjonctive et de la rétine, et les ramener à leurs fonctions normales , si cela est possisible,à l'aide des remèdes anti-ophthalmiques ei anti-amaurotiques connus.

Orbilocèles lipomateuses.

§ Ier. Anatomie pathologique. On croit communément qu'un lipome n'est autre chose qu'une hypertrophie locale du tissu adipeux. Cette opinion, professée généralement depuis Morgagni, ne me paraît plus devoir être admise aujourd'hui. Il existe une différence essentielle entre l'hypertrophie de la graisse et la tumeur lipomateuse proprement dite. Je regrette que les limites de ce travail ne me permettent pas d'entrer dans la démonstration de cette thèse; les deux faits suivans cependant serviront d'éclaircissement.

Le 12 novembre 1829, une iemme, âgée de cinquante ans, fut opérée par Dupuytren, à l'Hôtel-Dieu , pour une grosse tumeur mollasse, du volume d'un œuf de poule , sortant de la cavité orbitaire par son bord supérieur. Le mal datait de quinze ans. L'œil avait été expulsé en dehors et en bas, la cornée était opaque. Dupuytren, croyant d abord avoir affaire à un kyste hydatique , y fit une ponction exploiative qui ne fît sortir rien immédiatement. Le contenu de l'orbite, sans en exclure le globe oculaire , fut alors enlevé par le chirurgien. La dissection anatomique et l'analyse chimique de cette tumeur montrèrent qu'elle n'était qu'un véritable lipome blanc , presque transparent, et pénétré d'albumine ou de matière lymphatique concrète- Une petite fille, âgée de seize ans, forte et replète, éprouvait depuis deux mois une exophthalmie progressive et directe du côté gauche. La vision était parfaite. Un praticien très-exercé de Paris ayant été consulté, répondit en ces termes : « Cette maladie me paraît dépendre d'un amas de graisse dans le tissu cellulaire qui tapisse la fosse orbitaire, amas qui s'est principalement formé au fond de cette cavité. » (Demours, obs. 401.)

J'ai observé moi-même des cas analogues à ce dernier, et je les ai jugés de même. Maintenant ne voit-on pas une différence trèsgrande entre la nature de la première et celle de la dernière des observations ci-dessus?

Terminons, en attendant, ces considérations, en faisant remarquer : 1° que les lipomes n'ont jamais été observés dans le tissu cellulaire des paupières, ni dans celui du scrotum et de la verge qui lui ressemble. (Béclard.)

2° Que ces tumeurs naissent plus souvent dans le tissu adipeux sous-cutané et intrà-orbitaires qu'ailleurs , parce que c'est dans ces tissus qu'on rencontre abondamment les vaisseaux et les matériaux propres à la genèse de ces corps morbides.

§ IL Etiologie. Un voile fort épais cache les causes et la genèse des tumeurs en question. On a dit , il est vrai, que la contusion , le frottement répété , etc. , avaient souvent donné naissance à un lipome ; mais ces vieilles hypothèses ne sentent que trop l'imagination, pour être encore admises de nos jours. Tout ce qu'on peut dire à cet égard, c'est que, dans certaines tumeurs graisseuses de l'orbite, le mal a été précédé d'une phlogose chronique des tissus rétro-oculaires. Une vieille dame du Marais présente, depuis sa jeunesse, une exophthalmie d'un côté , dont l'origine paraît remonter à la cause ci-dessus. La sphère visuelle de ce côté exerce d'ailleurs parfaitement bien ses fonctions. Chez certains enfans scrofuleux pourtant, l'hypertrophie de la graisse orbitaire paraît dépendre du même principe morbide qui affecte leur constitution; chez d'autres, cette cause n'est pas manifeste , mais on s'explique cette hypertrophie , en se rappelant qu'en bas âge , le système adipeux a une prépondérance très-marquée sur les autres. Suivant M. Mojon , la surabondance de la graisse, chez les hommes , dépend d'une faiblesse trop grande des parois des veines. Les pores inorganiques de ces vaisseaux étant trop lâches, permettent, d'après ces physiologistes, un exosmose trop considérable de leur contenu. Cette remarque nous explique pourquoi l'une de ces orbitocèles que nous étudions se rencontre plus souvent chez les enfans que chez les adultes; elle peut aussi fournir quelques données utiles pour la thérapeutique de ces tumeurs.

Quant à la source pathogénique des lipomes proprement dits, je dirai avec J.-L. Petit : « Celui qui pourrait m'expliquer la formation de ces tumeurs me ferait bien du plaisir ! »

§ III. Caractères. Soit qu'elle tienne au développement hypertrophique de la graisse, soit qu'elle dépende d'une tumeur de nouvelle formation, l'orbitocèle adipeuse ne se traduit a u-dehors que par Texorbitisme.

L'œil sort petit à petit de l'orbite; la vision n'est pas troublée d'abord, ensuite cette fonction s'altère plus ou moins, suivant la marche et la direction de la maladie. S'il s'agit d'un lipome, la tumeur se montre le plus souvent sur un des côtés de l'œil, et à mesure qu'elle fait des progrès, cet organe est rejeté du côté opposé. L'exoph-

thalmie devient oblique dans ce cas, et la diplopie ne tarde pas à se manifester, à moins que la rétine ne soit déjà insensible à la stimulation de la lumière. Lorsqu'au contraire l'orbitocèle est formée par une hypérémie de la graisse , l'exorbitisme est ordinairement directe ; aucune tumeur n'est apercevable entre l'œil et le rebord orbitaire; la vision conserve son intégrité, seulement le malade devient myope quelquefois de ce côté.

Dans le premier cas , l'exophthalmie et ses conséquences font des progrès: la tumeur devient de plus en plus manifeste; la sensation qu'elle donne au toucher est celle d'une petite éponge douce. La cécité remplace enfin la diplopie; puis, si le mal continue à faire des progrès, la conjonctivite ulcérative, l'épiphora, l'ectropion^les douleurs et la fièvre minent peu à peu la constitution. La maladie, pourtant, peut rester stationnaire , ou ne croître qu'extrêmement lenternent> comme dans le fait ci-dessus. Dans le second cas , les progrès de Fexorbitisme ne sont pas aussi marqués. La maladie s'arrête ordinairement après un certain accroissement, elle décroît ou guérit même quelquefois par les seules forces de la nature. On prévoit déjà, d'après les considérations qui précèdent, que le diagnostic doit être plus obscur dans la simple hypertrophie graisseuse , que dans le lipome proprement dit , qui se montre en dehors de l'orbite. Il est vrai qu'en cas de lipome, le diagnostic peut aussi présenter de l'ambiguité, même pour le pathologiste le plus consommé ; mais l'erreur est ici de peu de conséquence ; l'indication, en eifet, en est toujours la même, l'ablation. Mais il n'en est pas de même dans l'autre supposition.

Lorsque la tumeur n'est pas sensible au-dehors, si l'on pouvait savoir avec certitude que l'exophtlialmie ne tient qu'à une hypertrophie de la graisse orbitaire, on s'abstiendrait certainement d'opérer; mais si l'exorbitisme dépendait d'un gonflement squirrheux des tissus rétro-oculaires, ainsi que je l'ai vu quelquefois, de quelles conséquences graves l'attente ne serait-elle pas suivie ? Ce sont là pourtant les limites de nos connaissances actuelles sur ce point de pathologie.

§ IV. Pronostic. C'est ici où on reconnaît mieux que ci-devant l'importance de la distinction que nous venons d'établir entre l'hypertrophie de la graisse et le lipome de la cavité orbitaire.

Dans le lipome appréciable au-dehors, le pronostic n'est fâcheux que lorsque le mal est très-avancé, et que la vision est organiquement compromise. Dans le début de la maladie, son enlèvement peut être effectué, sans que la vue ni les formes de la région en soient aucunement compromises.

Le pronostic, cependant, sera toujours réservé, clans le second cas; car, en supposant que le diagnostic pût être certain, ce qui n'est pas, comment répondre avec assurance des issues de la maladie ?

§ V. Traitement. Un lipome de l'orbite qui est visible et touchable au-dehors, ne présente ordinairement qu'une seule indication , l'a-

blation. L'organe oculaire doit être toujours ménagé dans cette opération, à moins toutefois qu'il ne soit atteint lui-même de lésion organique grave. Les règles à suivre sont absolument les mêmes que celles que nous avons exposées à l'occasion des tumeurs enkystées de la même région.

Mais si l'orbitocèle consiste dans une hypertrophie simple de la graisse , il est évident qu'aucune indication à opérer n'existe. Ce sont donc les remèdes résolutifs et fondans qui conviennent en pareille occurrence. Néanmoins, l'ablation du contenu de l'orbite pourrait, à la rigueur, être quelquefois réclamée par la dégénérescence possible de ces parties , ou bien par le malade lui-même qui désirait être débarrassé de la difformité.

A la tête de ces remèdes , nous plaçons la compression locale à l'aide d'un bandage artistement arrangé. J'ai vu Dupuytren employer avec avantage ce moyen dans le cas dont il s'agit. D'autres l'ont aussi mis en pratique avec succès (Demours, obs. 407). Afin cependant de ne pas affaiblir la faculté visuelle par l'inaction à laquelle on astreint par là l'organe en question, je pense qu'il vaudrait mieux n'appliquer la compression que le soir seulement, et laisser libre la partie pendant le jour. Le malade pourrait apprendre à se panser lui-même.

Le calomel, intérieurement, de trois à dix grains matin et soir, uni à un peu de rhubarbe ou de jalap, et les frictions péri-orbitaires de pommade mercurielle répétées tous les jours, viennent en seconde ligne. On alternera le calomel avec des pilules d'huile de croton tiglium (une goutte par pilule, avec de la poudre de gomme q. s.). On emploiera aussi les remèdes anti-scrofuleux connus, s'il y a indication à le faire. Le reste de ce traitement rentrant tout-à-fait dans les domaines de la thérapeutique générale, je crois pouvoir m'abstenir de l'exposer avec détail.

Orbitocèles cancéreuses, ou pouvant devenir telles.

On a pu voir par les leçons précédentes, que nous avons considéré les tumeurs érectiles, les kystes et les lipomes de la cavité orbitaire, comme des corps de nouvelle formation , et non comme des dégénérescences des tissus primitifs. Il en sera de même des orbitocèles que nous allons étudier. L'idée, en effet, admise jusqu'à ce jour, de lu métamorphose de nos tissus normaux en matière cancéreuse on autre , ne saurait plus désormais être reçue.

Il y a pourtant cette différence essentielle entre les tumeurs précédentes et celles dont nous allons nous occuper : c'est que la nature des premières est hoinceoplastique, c'est-à-dire, bénigne, ou analogue à celle des tissus naturels, tandis que celle des secondes est hétéroplastique ou cacoplastique, savoir sans analogue dans l'économie saine, et susceptible de dégénérescences fâcheuses.

Les irruptions de matière squirrho-cancéreuse dans les tissus rétro-

oculaires, les tumeurs fibreuses et lardacées de l'orbite, le fongus périostal de cette cavité, le sarcome de l'os ethmoïde décrit par J.-L. Petit, le cancer de la glande lacrymale et le fongus médullaire de la fosse orbitaire ; telles sont les maladies , dissemblables par la forme, mais analogues pour le fond, que nous allons aborder dans cette séance.

Il est bien entendu, en attendant, que nous élaguons de cette catégorie toutes les tumeurs dont le point de départ n'est pas dans l'orbite lui-même.

§ 1er. A natomie pathologique (A. Squirrhe). L'on sait que le tissu squirrho-cancéreux se présente sous deux formes très-distinctes ; à l'état d'infiltration, entre les mailles interstitielles d'un organe quelconque, et à l'état collectif ou de tumeur circonscrite, soit à la surface, soit au sein d'une partie quelconque. L'une et l'autre foi nie de cette maladie ont été aussi observées dans le cône orbitaire.

Un malade, sculpteur de profession , âgé de trente-six ans , subit l'ablation de l'œil pour une exophthalmie grave. A la dissection, on trouva que le tissu cellulo-graisseux de l'orbite avait été remplacé par une masse de matière squirrho cancéreuse à l'état d'infiltration : la sclérotique était aussi hypertrophiée et squirrheuse dans son hémisphère postérieur. (Clinique Roux-Boyer, 1831.)

Dans cette variété de squirrhe on peut très bien distinguer souvent, à la loupe, des mailles restantes du tissu primordial qui forment en quelque sorte le canevas de la nouvelle matière sécrétée ou infiltrée. Cette matière, surajoutée à la première, forme ce qu'on appelle l'hypertrophie squirrheuse des tissus rétro-oculaires; elle est tantôt dure, opaque et fibreuse, tantôt ramollie, blanche, semi diaphane et homogène comme du lard.

Dans un cas publié dernièrement par M. Middlemore , la tumeur avait pris naissance dans la gaine du nerf optique , et avait produit Pamaurose et l'exoplithalmie à la fois. {Gaz. Méd. 1838.)

Wardrop avait dit quelque part que de tous les tissus du corps celui de la sclérotique est le seul qui ne soit jamais atteint de cancer. Cette assertion me paraît entièrement erronée; elle est démentie par le fait ci-dessus rapporté. Je conviens pourtant qu'étant très serrées, les mailles de la coque oculaire doivent admettre difficilement l'infiltration de la matière squirrho-cancéreuse. A l'état collectif ou de tumeur distincte, le squirrhe orbitaire n'est pas très rare. Un cas de ce genre s'est dernièrement présenté à l'hôpital Saint-Louis. Jeune homme: exophthalmie descendante; tumeur in tra-orbi taire appréciable à la paupière supérieure. Ablation, en conservant le globe de l'œil. Guérison. La dissection de cette tumeur montra une masse bosselée, du volume d'une noix, à tissu lardacé ou squirrho-cancéreux, ayant une forme granuleuse comme la substance du foie, et ramollie sur plusieurs points. La tumeur émanait de la gaine du nerf optique, et se prolongeait entre les muscles releveur de la paupière et droit supérieur. (Gerdy.)

Les granulations intérieures, lorsqu'il Y en a, ne sont que des vésicules en origine. (Lobstein.)

Si le squirrhe de l'orbite est déjà arrivé à la période de ramollissement, les ganglions sous-auriculaires qui répondent aux lymphatiques de la fosse orbitaire peuvent être engorgés. Suivant les recherches de M. Lisfranc, cet engorgement n'est quelquefois que simplement inflammatoire ; d'autres fois ces glandes sont elles-mêmes converties en tissu squirrho-cancéreux comme celui de l'orbite.

B. Le fongus périostal de la fosse orbitaire est une sorte de tumeur cancéreuse dont la source semble émaner du tissu lamelleux qui joint le feuillet de la dure-mère aux os de cette cavité. Travers a eu plusieurs fois l'occasion d'observer et d'opérer de ces sortes de tumeurs.

D'après cet auteur, le fongus périostal de l'orbite ne diffère pas de celui des autres régions. C'est une sorte de tissu mixte, vascuiaire, squirrlieux et médullaire à la fois. Il présente à peu près les mêmes phases que le squirrhe, et saigne abondamment dans la période d'ulcération. La compression ou l'oblitération des artères principales de la région malade n'influence nullement sa marche accoutumée. Cette tumeur a été observée émaner plus souvent du côté interne que de l'externe de l'orbite. Si cette maladie est la même que celle décrite par A. Cooper, sous le nom d'exostose fongueuse, je trouverais une ressemblance entre elle et le fongus de la dure-mère. Dans un cas opéré par Monteath, la masse sarcomateuse entourait le nerf optique, et avait produit l'amaurose par sa compression; il a fallu extirper l'œil pour enlever la totalité de la tumeur.

C. Le sarcome etlimoïdal, ou la tumeur décrite par J.-L. Petit, sous le titre de : carnification de l'os ethmoïde, se montre aussi vers l'angle interne de l'orbite. Elle pourrait, à la rigueur, être la même que le fongus périostal que nous venons de décrire. (Maladies des os, tome II.)

Suivant quelques auteurs cependant, cette affection ne serait qu'un véritable ostéosarcome (Lobstein), ou le cancer de l'os d'après Boyer. N'ayant jamais eu l'occasion d'observer le sarcome ethmoïdal, il m'est impossible d'en dire davantage. Selon Petit, le mal se présente sous la forme d'une petite tumeur mollasse et pulsatile , par les impulsions que l'ethmoïde carnifié reçoit de la masse encéphalique.

D. Le squirrhe de la glande lacrymale a déjà été observé un assez grand nombre de fois.

Chez un jeune homme opéré par Travers , la glande en question avait acquis le volume d'un marron. Elle était lobulée, dure et lardacée; soulevait l'angle externe de l'orbite, et repoussait l'œil du côteopposé. La sphère oculaire a été conservée , et la guérison a eu lieu sans sécheresse consécutive de cet organe : circonstance remarquable, et qui peut servir de réponse à une question importante de médecine opératoire sur laquelle nous reviendrons prochainement.

Un cas pareil a été dernièrement opéré par M. Cloquet avec un

égal succès. On en trouve un troisième exemple dans la clinique de Delpech , et une foule d'autres ailleurs , qu'il est inutile de reproduire.

Comme dans la plupart des autres glandes, le squirrhe de l'organe lacrymal ne se rencontre qu'à l'état d'infiltration entre les granulations naturelles de ce corps. Le tissu de la glande devient lardacé et dur comme les autres tumeurs squirrho-cancéreuses. Les parties environnantes, sans en exclure les os, peuvent aussi participer plus ou moins à cette espèce de lésion. Je m'étonne qu'avec tant de faits de cette nature que la science possède, Weller n'ait donné qu'une description fort incomplète et inexacte de la maladie en question.

E. Lefongus médullaire ou encéphaloïde des tissus rétro-oculaires n'a été signalé que par Travers, à ce que je sache. D'autres auteurs, Hun ter, Wardiop, Maunoir, Scarpa, etc., avaient, il est vrai, décrit le fongus médullaire de la rétine et du nerf optique , mais ils avaient méconnu celui dont nous voulons traiter en ce moment. Il est prouvé aujourd'hui que le cancer encéphaloïde peut non -seulement naître dans toutes les membranes propres de l'œil, sans en excepter la sclérotique ni le corps hyaloïdien, mais encore dans les différens tissus qu'on rencontre derrière le globe oculaire. Le coussinet cellulograisseux, le périoste orbitaire, le ganglion ophthalmique, la gaine ou la pulpe du nerf visuel, tels sont les points sur lesquels on a vu jusqu'à présent surgir dans cette région la terrible maladie dont il est question.

Le volume de cette tumeur est variable depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf, ou même davantage. L'orbite tout entier en est envahi quelquefois, et l'œil expulsé par sa présence. Sa figure est celle même de la cavité qu'elle habite. Le mal se prolonge quelquefois jusque dans le crâne, à travers les différentes ouvertures naturelles du fond de l'orbite. Cela s'observe surtout dans les cas de récidive. Je possède six observations que j'ai recueillies dans les hôpitaux où cette dernière circonstance a été constatée par l'autopsie.

§ II. Caractères. C'est ordinairement par Pexophthalmie que s'annonce aux sens du chirurgien le début des tumeurs cancéreuses de l'orbite. Ce caractère'est bientôt suivi de diplopie, si dans son déplacement la sphère oculaire dévie de sa direction axuelle, et si la rétine conserve encore sa sensibilité naturelle. L'exorbitisme sera convergent, si la maladie réside dans la glande lacrymale, ou si elle s'avance du côté externe de l'orbite; il sera divergent au contraire, descendant ou ascendant, si la tumeur proéinine vers la paroi interne , supérieure ou inférieure de la même cavité. On conçoit déjà de quelle importance il est pour le traitement de ces tumeurs de bien apprécier la direction qu'elles affectent , d'après le mode de déviation de l'organe visuel.

Dans quelques cas rares, l'exoplithalmie en question est précédée d'une conjonctivite récurrente , ainsi que cela résulte de l'observa-

lion de M. Gerdy ci-dessus citée , et d'une foule d'autres cas analogues.

Il est encore plus rare que la déclaration de la tumeur ne se fasse qu'après une certaine faiblesse de la vision. Cela arrive surtout lorsque la source de l'affection est dans la gaine ou dans la pulpe même du nerf optique.

Mais, le plus souvent, la cécité suit l'apparition et les progrès de l'extrusion oculaire : elle peut cependant tarder quelquefois 1res long-temps avant de paraître si le nerf n'est pas comprimé par la présence de la tumeur.

A cette première période, l'orbitocèle commence ordinairement à faire éruption au-dehors par un des côtés de la base de l'orbite, et à se montrer sous la paupière qu'elle soulève. Si cependant le mal n'émane que du sommet du cône orbitaire, et que, dans sa progression, il suit la direction de l'axe de la sphère visuelle, cette apparition n'arrive que beaucoup plus tard : l'exophthalmie, dans ce dernier cas, est directe, et le diagnostic fort obscur.

Du reste, ni dans l'une ni dans l'autre forme de l'affection, le diagnostic ne saurait être infaillible, à cette époque. Tous ces caractères, en effet, se rencontrent également dans d'autres espèces de tumeurs de la même manière.

La durée stationnaire ou progressive de ces deux premiers symptômes est indéterminée.

Un troisième caractère se joint aux précédens : c'est la douleur , d'abord sourde et intermittente, puis lancinante, continue ou rémittente. Bien que cette douleur puisse exister à toutes les époques de la maladie , néanmoins c'est dans la période du ramollissement qu'elle se fait le plus vivement sentir. Elle deyient plus tard irradiative, se faisant à la fois sentir et dans l'orbite, et dans la tête, et dans l'oreille, et dans la joue. L'insomnie et ses conséquences sont la suite inévitable de ce dernier symptôme. La tumeur prend alors un grand, accroissement rapide; l'œil devient terne, perd son expression naturelle; il est hydropique; la conjonctive s'enflamme douloureusement, et l'amaigrissement général s'empare graduellement du corps du malade.

Le toucher chirurgical n'apprend rien de plus à cette seconde période qu'à la première. Les éiancemens très- vifs pourraient à la vérité être regardés comme caractéristiques , si l'on ne savait aujourd'hui que plusieurs maladies de nature très différente peuvent aussi présenter le même symptôme.

La progression des caractères ci-dessus en amène naturellement d autres de gravité majeure. L'ectropion,l'épiphora, la conjonctivite ulcéra tive> la photophobie, le trouble de la cornée et la fièvre s'associent bientôt aux" circonstances qui précèdent. La tumeur semble donner alors la sensation d'une fausse fluctuation au toucher, et la fatale période d'ouverture ou d'ulcération extérieure ne tarde pas à approcher. Le mal prend , à cette époque 7 la forme d'un champi-

gnon grisâtre; sa surface, couverte de végétations vasculaires très tendres, laisse échapper un ichor rosacé, acre, très fétide, qui excorie les paupières et la joue ; les ganglions sous-auriculaires s'engorgent , ils s'ulcèrent même à leur tour quelquefois ; ses douleurs deviennent atroces, et la cachexie cancéreuse générale se déclare. La mort termine bientôt cette scène.

§ III. Etiologie* Inconnue.

§ IV. Pronostic. Grave.

§ V. Traitement. Si nous sommes fiers quelquefois de savoir couper une fièvre intermittente pernicieuse , arrêter une pneumonie grave, tuer l'insecte de la gale, chasser un vieux tœnia de notre corps, etc., il faut convenir modestement de notre ignorance, lorsqu'il s'agit de la guérison radicale d'un cancer, et surtout de celui de la cavité orbitaire. Nous pouvons, il est vrai , enlever le mal, montrer de l'adresse manuelle dans l'opération, mettre beaucoup d'élégance et de précision dans les pansemens; mais guérir solidement le malade, c'est une autre affaire.

Tout le traitement des orbitocèles cancéreuses consiste dans l'ablation complète de la tumeur. Cette ablation portera sur la tumeur seulement, si celle-ci n'a qu'un médiocre volume, et si la sphère oculaire conserve encore son intégrité Dans ce cas, on opérera en ménageant l'organe visuel, d'après les règles que nous avons établies à l'occasion des kvstes orbitaires. Dans le cas contraire, c'est-àdire lorsque l'œil est malade, ou que la tumeur occupe une très-grande étendue , c'est l'enlèvement de tout le contenu de l'orbite qu'il faut pratiquer.

Orbitocèles sanguines.

Ces tumeurs se présentent sous quatre variétés très-distinctes :

1° Dilatation anévrismale du tronc de l'artère ophthalmique;

2° Anévrisme par anastomose, ou tumeur érectile du tissu cellulo-vasculaire de l'orbite ;

3fi Tumeur mélanique du même tissu ;

4> Enfin , épancheinent de sang dans le coussinet intra-orbitaire par hémorrhagie à la base du crâne, ou bien par rupture traumatique de l'artère ophthalmique.

Bien que les anciens eussent connu la plupart des tumeurs sanguines des différentes régions du corps, l'historique de celles de l'orbite ne commence qu'au dix neuvième siècle. C'est à Travers qu'on doit en effet les premières notions sur cette matière (1809). I/obseivation d'une orbitocèle sanguine, publiée par ce chirurgien , est devenue d'autant plus célèbre, qu'au dire de l'auteur, elle offre aussi le premier exemple de ligature heureuse de l'artère carotide primitive. Depuis cette époque, les faits de cette nature se sont suffisamment multipliés, pour pouvoir en parler d'une manière assez détaillée.

A. La dilatation anévrismale de l'artère ophthalmiquc se traduit au dehors par les caractères suivans :

Bruit sifflant et saccadé, fort incommode dans l'intérieur de la tète et de l'orbite; insomnie par suite de ce bruit. Disparition momentanée du bourdonnement par la compression de la carotide. Appréciation sensible du sifflement, en appliquant l'oreille sur la tempe du malade; exophthalmie proportionnée au volume de la tumeur; persistance de la vision jusqu'à une certaine période de la maladie. Terminaison naturelle , ordinairement par la mort. Le mal peut exister dans les deux orbites à la fois.

Un malade, traité par M. Guthrie, présentait les symptômes cidessus dans les deux orbites. S'étant refusé à la ligature des carotides , il succomba. L'autopsie montra une tumeur sanguine dans chaque orbite, du volume d'une noix, foimée par la dilatation unique du tronc de l'artère ophthalmique. La veine de ce nom était oblitérée sur un point, et dilatée sur un autre. Les muscles intraorbitaires atrophiés étaient d'une dureté presque cartilagineuse. (Guthrie, Ghir. opérât, des yeux.)

Scultet avait déjà publié un cas analogue qu'il avait constaté par l'autopsie (Armamentarium). M. Langebeck en cite plusieurs autres; un de ses malades guérit à l'aide des saignées et de la digitale. Souvent cette affection se rallie à une hypertrophie du cœur.

Le traitement de cette première variété de tumeur est médical et chirurgical à la fois.

Les saignées générales et locales (artériotomie rétro-mastoïdienne), répétées, suivant l'état de la constitution; un régime sévère; le repos absolu de l'esprit et du corps ; applications continues d'eau froide sur la région périorbitaire et tout ce qui tend à l'asthénie générale, tels sont les remèdes de la première catégorie. L'insomnie pourrait, à la rigueur, être combattue par les opiacés ; mais, attendu l'effet congestionnel de ces agens, il faut ne s'en servir qu'avec circonspection. Cette médication ne guérit pas toujours le mal; mais elle peut en retarder les progrès , ou servir de préparation au traitement chirurgical.

La ressource la plus efficace sur laquelle on doit compter pour la guérison de ces tumeurs, c'est la ligature de la carotide primitive. Si le mal existe des deux côtés , on opérera en deux temps, en interposant quelques mois à chaque opération.

C'est une chose assez remarquable que la fidélité avec laquelle la ligature de la carotide a atrophié les tumeurs sanguines de l'orbite, tandis qu'il n'en a pas été de même de celles de la fosse temporale et des autres régions épicrâniennes.

Il ne faut pas oublier pourtant que cette opération est une des plus graves, et qu'il ne faut y avoir recours qu'après avoir reconnu inutiles les autres remèdes moins dangereux.

Cette circonspection me paraît d'autant plus sage, que, comme on sait, M. Velpeau ayant dernièrement lié mal à propos la carotide

sur un jeune homme bien portant , pour une petite tumeur de la tempe, que ce médecin prit par erreur pour sanguine , le malade mourut.

Aussi proposerai-je que dans le cas d'orbitocèles de cette espèce, si la faculté sensitive de l'œil était complètement éteinte, Ton attaquât la tumeur par l'orbite, en arrêtant le sang à l'aide d'un tamponnement à la Guattani, ainsi que je l'ai vu faire avec succès à Dupuytren, dans un cas de tumeur érectile de la même cavité dont je rapporterai plus bas l'histoire.

B. L'ancvrisme par anastomose du tissu cellulo vasculaire de la fosse orbitaire est une sorte de tumeur mixte. Elle diffère , par conséquent, de la précédente. Son élément dominant est tantôt artériel, tantôt veineux; tantôt enfin sa substance est en partie vasculaire et en partie fibreuse ou graisseuse, ainsi que Dupuytren nous le fit observer chez un étudiant en médecine de Versailles qu'il opéra eu novembre 1829.

Le volume le plus ordinaire des orbitocèles en question est depuis une noix jusqu'à un œuf de poule, ou un peu plus. Leur forme est variable , tantôt plate et circonscrite , tantôt de figure irrégulière et avec des embranchemens diversement dirigés, ces tumeurs se montrent au-dehors sur un des côtés de l'œil en repoussant cet organe dans une direction opposée. Dans un cas pour lequel M. Roux lia la carotide , l'orbitocèle communiquait avec une autre tumeur sanguine de la fosse orbitaire. {Journal, hebdom. 1831.) Mais c'est ordinairement en rasant la paroi nasale ou sourcilière de l'orbite qu'elles se font jour au-dehors ; quelquefois cependant elles se montrent par ces deux voies à la fois, ou bien enfin parles deux autres parois que la fosse orbitaire présente. De là exophthalmie ave: diplopie et strabisme soit divergent , soit convergent, etc. Il n'est pas impossible cependant que Texorbitisme en question fût directe, c'est-à-dire sans déviation de l'axe visuel et sans apparition de la tumeur au-dehors : alors le diagnostic peut présenter de l'ambiguité. Voici, du reste, quels sont les caractères physiques et physiologiques du mal que nous étudions.

Exophthalmie oblique ou directe. Paupières distendues et extrovcrsées. Epiphora. Varicosités variables des vaisseaux palpébraux (Travers). Diplopie, ambliopie , ou cécité complète. Tumeur périoculaire, appréciable à la vue et aux doigts, rénitente, pulsatile ou non, expansible activement, à rhythme artériel, réductible souvent par la pression , soit immédiate , soit de la carotide. Sentiment de tintement, de frémissement, de bourdonnement, de susurrus fort incommode. Un ou plusieurs de ces caractères peuvent manquer quelquefois.

Le pronostic des tumeurs en question doit, à mon avis, être toujours réservé; car qui peut répondre de leurs terminaisons?

Parmi les nombreuses médications imaginées contre les tumeurs

érectiles, en général, quelques-unes seulement ont pu être essayées pour celles de l'orbite, savoir :

1° La ligature; 2° la compression et les réfrigérans; 3° l'extirpation ; 4° enfin l'oblitération de la carotide.

Un étudiant en médecine de Versailles, dont j'ai cité le fait, portait une orbitocèle sanguine ( sans battemens ) , avec exophthalmie oblique , se montrant par le côté sourciller de la cavité. Existence d'une cicatrice à la paupière, résultat d'une incision et d'une ligature qu'on avait appliquée à Versailles sur la tumeur. Récidive.

Dupuytren extirpa l'œil et la tumeur en même temps. L'hémorrhagie , bien qu'abondante, fut aisément arrêtée à l'aide de boulettes de charpie enveloppées de poudre de colophane. Guérison.

Ce fait offre donc à la fois un exemple et de ligature et d'extirpation de la tumeur.

La compression et les réfrigérans, à l'aide de l'eau de rose alumineuse , ont été essayés avec succès dans un cas d'orbitocèle sanguine qui se prolongeait jusqu'au sourcil. (Abernethy , Surgical Works.)

Plusieurs fois enfin, la ligature de la carotide a été pratiquée avec succès dans ces sortes de tumeurs. Les observations de Travers, Dalrymple, de Freers, etc., sont trop connues pour que nous les reproduisions ici. Nous avons aussi cité un fait analogue de M. Roux, mais nous devons ajouter que c'est une erreur de dire avec M. Velpeau que le docteur Arendt lia la carotide pour une tumeur érectile de l'œil. Il s'agissait, dans ce cas, d'une tumeur de la paupière dont je parlerai plus loin, et non d'une tumeur de l'œil ! D'ailleurs, il y a des tumeurs érectiles de l'orbite, des tumeurs érectiles des paupières; mais personne n'a encore observé, du moins à ma connaissance, des tumeurs érectiles de l'œil !

On voit bien, par les considérations qui précèdent, que la ligature de la tumeur et la compression avec les réfrigérans ne sont guère applicables que dans quelques cas exceptionnels d'orbitocèle sanguine. Ce sont donc l'oblitération de la carotide et l'ablation de la tumeur qui doivent être tenues comme des méthodes générales dans le traitement de ce mal.

C. La tumeur mélanique de l'orbite n'a été observée que rarement, à ce que je sache. Un cas s'est présenté à la clinique de M. Roux ; je l'ai décrit à l'occasion de l'anatomie pathologique de l'amaurose. Je ne m'arrêterai pas ici sur les caractères anatomiques de la tumeur. Vous pouvez consulter l'article Mélanose du savant traité d'anatomie pathologique de Lobstein. Je dirai seulement que le mal s'offrait sous la forme d'un squirrhe de l'orbite, et que sa nature n'a été reconnue qu'après l'extirpation de l'œil; il y avait cécité complète, le nerf optique étant complètement résorbé. Ce fait indique déjà assez quelle est la conduite thérapeutique à tenir en pareille circonstance.

D. La tumeur sanguine traumatique de l'orbite n'est assez souvent qu'une sorte d'ecchymose ou le résultat d'une ex travasion analogue à celle qui a souvent lieu dans les autres régions du corps. Il y a des cas cependant où le tronc de l'artère ophthalmique est blessé, et donne lieu à un véritable anéviïsme. On trouve dans la Lancette anglaise un fait de cette nature ; il s'agit d'un jeune matelot, âgé de vingt ans, qui, par suite d'une chute, éprouva une commotion cérébrale, puis une otorrhée purulente; sa vue s'est troublée, l'œil a commencé à être expulsé de l'orbiie, la conjonctive à s'infiltrer de sang ; enfin, une tumeur pulsatile s'est manifestée à l'angle interne supérieur de Forbite, offrant le \olume d'une noix et tous les caractères des anévrismes : M. Busk a pratiqué la ligature de la carotide primitive, et la guérison a eu lieu.

Orbitocèles osseuses.

Les exostoses de l'orbite sont, comme celles de tout autre région, de deux espèces, parenchymateuses ou épiphysaircs ; elles peuvent naître sur tous les points de l'enceinte osseuse et acquérir un volume et des formes variables. En général, elles sont rondes, si elles dépendent d'une sorte d'hypertrophie morbide des os; plates, au contraire, si elles appartiennent a l'espèce que j'ai appelée épiphysaire.

Le sujet des exostoses en général, et en particulier des exostoses de l'orbite, je l'ai longuement traité dans les quatre mémoires que j'ai publiés dans la Gazette Médicale (1835-36). Comme il serait trop long d'exposer ici tout ce qu'il y a à dire sur cette matière , je suis obligé d'y renvoyer le lecteur.

Maladies des muscles de VœiL

Ces affections se rapportent soit à des lésions des centres nerveux (contractions spasmodiques , paralysies) , soit à des altérations de nutriton (hypertrophie, atrophie), soit enfin à des lésions traumaliques.

Les contractions spasmodiques et les paralysies des muscles de l'œil offrent des variétés assez nombreuses, selon le siège particulier de la lésion. Tantôt elles se rapportent à une altération quelconque de la troisième paire, tantôt de la sixième, tantôt enfin de la quatrième. Il suffit de connaître la distribution de ces nerfs, pour se rendre raison du désordre fonctionnel des muscles. Si la maladie porte sur le muscle droit externe , elle doit être rapportée à la sixième paire. Il va sans dire que s'il s'agit d'une contraction spasmodique de ce muscle, l'œil est porté en dehors (strabisme divergent), et qu'il est porté dans le sens contraire en cas de paralysie du même muscle; mais avant de tirer cette conclusion, il faut s'assurer que le dérangement ne tient pas à une faiblesse des autres muscles ; car, dans la

paralysie de la troisième paire, il y a aussi strabisme divergent, mais Ja chose est facile à reconnaître. La lésion, effectivement, des nerfs de la troisième paire porte constamment son action sur les muscles droit supérieur , droit inférieur, droit interne , petit oblique et releveur de la paupière. Toutes les fois, par conséquent, que le strabisme divergent est accompagné de lésion du muscle releveur de la paupière , on peut être certain que le mal a pour siège la troisième paire, et non la sixième. Quelles que soient , du reste , la source et la nature de ces altérations, la vision est toujours double si l'axe oculaire est dévié {V. art. Strabisme et Diplopie) ; la rétine, néanmoins, est assez souvent affaiblie en même temps. Cette dernière circonstance s'explique aisément par l'intervention de quelques-uns de ces nerfs moteurs dans la formation du gangbon ophthalniique.

La pupille est souvent paresseuse et plus ou moins dilatée par la même raison.

Les contractions spasmodiques attaquent quelquefois, de préférence, les muscles droits; l'œil devient raide, comme tétanique,'et s'enfonce dans l'orbite. Lorsque ces mêmes muscles sont affectés d'une lésion opposée, le globe peut se luxer, prolapser, tomber sur la joue d'une manière permanente ou par intervalles, absolument comme cela s'observe à l'intestin rectum quelquefois. Ajoutons que , dans les lésions des nerfs de la cinquième paire, tous les muscles de l'œil et la rétine elle-même se ressentent de la maladie. Si la cinquième paire est paralysée, l'œil Test également, il reste immobile dans l'orbite comme un œil de verre, et finit enfin par s'ulcérer et se vider. Dans d'autres circonstances, les mouvemens sont désordonnés ou alternatifs dans des directions variables ; c'est ce qu'on observe chez les femmes hystériques , chez les enfans atteints de convulsions , chez quelques hommes ivres, etc. Chez les aveugles de naissance rien n'est plus fréquent que ces sortes de lésions fonctionnelles des muscles de l'œil.

Les causes des contractions spasmodiques et des paralysies des muscles oculaires existent , le plus souvent, dans le cerveau ou dans les organes éloignés qui sympathisent avec lui (épanchemens sanguins , ramollissemens , phlogoses , tubercules, helmenthiase, etc. Dans d'autres cas, cependant, c'est à un principe rhumatismal qu'il faut rapporter la maladie. Tout ce que nous avons dit, du reste, de l'étiologie de l'amaurose s'applique ici sans restriction.

Le traitement est, comme celui de l'amaurose , subordonné aux conditions particulières de la maladie {V. art. Amaurose , Belladone, Strychnine).

Les névralgies proprement dites du globe oculaire se rattachent aux mêmes considérations, et doivent être traitées d'après les mêmes principes. La belladone est, dans la plupart de ces cas, le remède par excellence.

C *3î ) Trente-deuxième Leçon. —MALADIES DES PAUPIERES.

Les paupières, organes essentiellement protecteurs, sont aussi indispensables à l'intégrité de la fonction de la vision que les lèvres à la nutrition. On n'ignore pas effectivement que les dérangemens de leurs fonctions en entraînent de très sérieux dans ceux du globe oculaire, et que leur ablation, ou même la destruction partielle, anéantit en peu de temps la faculté de voir.

Les maladies des paupières peuvent être divisées en plusieurs catégories : 1° Lésions traumatiqueset brûlures : nous en avons parlé; 2° inflammations aiguës et chroniques (/^. le chap. des conjonctivites); 3° lésions de la forme et du mouvement ( ectropion , entropion symblépharon ankyloblépharon , atoniatoblépharon , nictitatio) ; 4° tumeurs de différentes sortes.

Ectropion .

Ce nom exprime le renversement d'une ou des deux paupières en dehors. On pourrait lui substituer l'expression plus exacte à'extroversion palpébrale. Lorsque cet état existe aux deux paupières d'un même œil , il reçoit le nom ancien de lagophthalme ou d'œil de lièvre.

§ Ier Variétés. On peut admettre cinq variétés principales d'ectropion : 1<> par boursoufïlement, ou tumeurs de la conjonctive ; 2° par raccourcissement de la peau de la paupière, occasionné par des brûlures, des abcès, des ulcères, l'ablation d'une tumeur ou des cicatrices de toute autre nature. Ces cicatrices font quelquefois adhérer la paupière au périoste delà base de l'orbite; 3° par division du tendon du muscle orbiculaire ou de la portion externe du grand ligament palpébral ; 4° par paralysie du muscle orbiculaire ; 4° par tumeur intra-orbitaire ou exorbitisme.

Quelques personnes admettent aussi un ectropion par contraction spasmodique du muscle orbiculaire. J'aurais de la peine à comprendre cette dernière variété, à moins qu'on ne fasse allusion à l'ectropion double qui a lieu chez les enfans atteints de conjonctivite purulente et dont nous avons déjà parlé. On cite aussi quelques cas d'ectropion congénital (Guthrie, etc.); c'est une extroversion delà première espèce, et rien de plus. On sait que durant la vie intra-utérine les maladies inflammatoires sont assez fréquentes; la conjonctive n'en est pas exempte.

Il y a une autre sous-variété d'ectropion dont les auteurs n'ont qu'à peine parlé ; elle dépend d'une sorte d'éraillement léger de l'angle interne des deux paupières, et qu'on rencontre chez quelques personnes âgées. Cet éraillement dépend d'une sorte de relâchement des liens des paupières aux os du nez.

§ II. Caractères. L'ectropion ne s'observe ordinairement qu'à la

paupière inférieure, rarement à la supérieure. Cela tient à-ce que la première est plus courte et moins contractile. La supérieure étant plus longue, plus courbe et douée d'une contractilité assez puissante, est moins exposée aux renversemens. Quelle que soit, du reste, la variété de l'extroversion , les phénomènes qui raccompagnent sont toujours les mêmes.

On peui admettre trois degrés d'extroversion palpébrale : le simple éloignement du bord palpébral de la surface de l'œil, c'est le premier degré : l'évasement assez prononcé du tarse pour permettre de voir à nu toute la face interne de la muqueuse, c'est le second degré : le renversement complet , de manière à rendre externe sa face conjonctivale , c'est l'ectropion au troisième degré.

Les caractères les plus saillans de l'ectropion sont : le larmoiement et la phlogose habituelle de la conjonctive.

Cette phlogose précède assez souvent l'infirmité, elle est entretenue et augmentée par l'action de l'air qui frappe la muqueuse. Cette membrane se boursoumV, devient plus ou moins ulcérée, fongueuse ou granuleuse , hypertrophiée , sarcomateuse, dure et parfois aussi presque cartilagineuse. Le tarse reste fixé sur la joue comme un croissant. Si l'ectropion est double (lagophthalme) la conjonctive des deux côtés couvre plus ou moins la surface de l'œil, et le garantit des suites fâcheuses de la dénudation.

Les caractères physiologiques sont ceux des conjonctivites chroniques. C'est déjà dire que l'ectropion est une infirmité fort incommode.

Abandonné à lui-même, l'ectropion se termine, à la longue, par la perte de la vision, par suite des phlogoses répétées qui envahissent l'organe dénudé.

§ IÏI. Etiologie. Les causes les plus fréquentes sont les conjonctivites chroniques, surtout les purulentes ou les catarrhales {V . ces dernières maladies). En se bour soufflant , la muqueuse renverse mécaniquement la paupière. Les autres causes telles que les cicatrices, les tumeurs, les blessures dont nous venons de parler, ont une action trop évidente sur les paupières , pour que nous nous y arrêtions davantage.

§ IV. Pronostic. Variable, selon la nature de la cause. Toujours favorable lorsque la cause de l'extroversion peut être enlevée sans inconvénient.

§ V. Traitement. Il y a autant de méthodes de traitement que de variétés d'ectropion.

1° Cautérisation. Lorsque le mal est léger et qu'il dépend du boursouflement de l'hypertrophie de la conjonctive , la cautérisation de celte membrane jointe à la compression suffisent pour la guérison. On promène un crayon de pierre infernale sur la conjonctive, surtout vers l'endroit où cette membrane se réfléchit de la paupière sur l'œil, et l'on y forme une escarre blanche plus ou moins profonde. La douleur vive que ce moyen produit s'apaise aisément à l'aide do

fomentations d'eau fraîche. Les auteurs recommandent une foule de précautions pour empêcher le caustique de se répandre sur l'œil ; ces précautions sont inutiles, à mou avis; je pense même qu'il y a avantage que cela ait lieu, car on combat de la sorte aussi la phloj;ose sourde qui coexiste sur le globe. Ou peut également se servir d'un crayon de sulfate de cuivre si le mal est fort léger : ce moyen est moins douloureux et plus approprié quand l'ectropion est de nature catarrhale. Quelques personnes préconisent également l'acide su lf u tique pur, dans les cas de granulations. D'autres caustiques, même le fer rouge, peuvent remplir le même but, pourvu qu'on les sache employer. Il y a cependant des cas où les seuls remèdes antiphlogistiques et astringens peuvent suffire. Les scarifications verticales avec la lancette, les sangsues , les poudres de calomel ou d'alun, les pommades de nitrate d'argent ou autres ont été souvent employées avec succès, soit seules, soit conjointement à la cautérisation.

Dans tous les cas, du reste, il faut y joindre la compression, et ramener mécaniquement la paupière à sa position naturelle. On relève la paupière avec les doigs, on met des compresses doubles par dessus, et l'on serre le tout avec une bande monoculus. Ce moyen est d'autant plus convenable, qu'il agit en même temps comme antiphlogistique. La guéiison est complète quand le bord ciliaire touche le globe de l'œil et y reste sans se déplacer. On prévient la récidive par la continuation des mêmes moyens.

2° Excision de la muqueuse. Lorsque l'ectropion se rattache à la cause précédente, et que les moyens ci-dessus paraissent insuffisans, il faut exciser une partie ou la totalité de la conjonctive palpébrale.

Cela est surtout nécessaire quand cette membrane présente des granulations, des fongosités, ou que son h'ypertrophie est considérable , ainsi que cela s'observe dans les ectropions anciens. S'il y a des végétations morbides, il faut les ébarber avec les ciseaux courbes, et y passer le caustique ensuite, puis mettre en usage les remèdes résolutifs et la compression dont nous venons de parler. Si le mal consiste dans une simple hypertrophie de la muqueuse, il faut en exciser un lambeau ovalaire, en la comprenant dans les ciseaux courbes portés à plat, le plus loin possible du bord ciliaire, ou bien à l'aide d'un bistouri boutonné et des pinces, ce qui est plus exact. Dans ce dernier cas, on circonscrit un parallélogramme de la muqueuse, et on la dissèque délicatement. Son étendue doit être proportionnée à celle de l'extroversion. On laissera couler le sang jusqu'à ce qu'il s'arrête de lui-même; puis on panse en soutenant la paupière relevée à l'aide d'une pyramide de compresse et d'une bande monoculus. On refait l'appareil le troisième ou quatrième jour; on lave d'abord avec de l'eau tiède, puis on aura recours aux collyres résolutifs pour achever la cure ; la compression doit être continuée pendant quelque temps. La cicatrice qui résulte de l'excision de la muqueuse concourra à tirer le bord palpébral vers l'œil , et à prévenir la récidive. La cautérisation pourrait aussi quelquefois devenir

nécessaire après cette excision, si elle n'était pas assez étendue; il vaut mieux cependant pécher en moins qu'en plus dans cette ablation.

Il y a des cas où toute la muqueuse de la paupière renversée doit être excisée pour obtenir la guérison de l'ectropion. C'est lorsque cette membrane est calleuse ou autrement dégénérée, ou bien que la peau de la paupière se trouve légèrement raccourcie par des cicatrices peu fortes. On enlève la muqueuse en la disséquant absolument, comme dans une préparation anatomique. Les auteurs prescrivent de commencer cette dissection par le bord tarsien : on saisit délicatement le bord de la paupière avec une pince, ou mieux avec les ongles des deux premiers doigts, on pratique avec un' petit bistouri boutonné et à tranchant convexe une incision transversale derrière les cils et dans toute l'étendue du bord de la paupière, en ayant toutefois soin de ne pas blesser le point et le conduit lacrymal : on absterge le sang, on soulève le bord de la muqueuse, et l'on dissèque cette membrane jusqu'à l'endroit où elle se réfléchit sur l'œil : on l'excise alors avec des ciseaux courbes. Il va sans dire que, durant cette dissection, le malade doit être assis ou couché , sa tête et les paupières soutenues convenablement par des aides. Le pansement et les soins consécutifs sont les mêmes que dans les cas précédens. Cette opération est attribuée généralement à Bordenave ; elle appartient cependant à M. A. Severin (V% Louis? Mém. deVAcad. de Chir., t. IV).

3° Rétrécissement de la paupière. Le dernier cas pour lequel nous venons de décrire l'excision de la totalité de la conjonctive peut se guérir d'une autre manière. On excise une partie de la paupière en pratiquant deux incisions verticales depuis son bord libre et qu'on réunit angulairement en forme de V. La base de ce V est du côté des cils, le sommet, du côté du bord orbitaire. C'est ce qu'on connaît sous le nom de méthode d'Adams. L'opération est très facile : on saisit le bord libre de la paupière avec les deux premiers doigts de la main gauche ; on coupe, à l'aide de gros ciseaux , en pratiquant deux incisions obliques et convergentes, à deux lignes environ de distance l'une de l'autre , et ayant chacune deux lignes environ de longueur. Il en résulte un véritable bec de lièvre triangulaire de la paupière. On en réunit les bords à l'aide d'une épingle et d'un fil en huit. Compresses, bandage ut supra. J'ai vu nombre de fois Dupuytren la pratiquer toujours avec succès ; je l'ai pratiquée moi-même deux fois, une fois pour l'ablation d'une petite tumeur érectile, avec un heureux résultat. Cette méthode doit être adoptée surtout pour les cas où les procédés précédens auraient été inefficaces pour l'ablation de certaines tumeurs et l'enlèvement de cicatrices peu volumineuses.

Lorsque l'ectropion effectivement appartient à la seconde variété, c'est-à-dire qu'il est produit par une cicatrice, sa guérison réclame généralement l'ablation du tissu modulaire : s'il n'est pas très étendu,

on l'enlève en le comprenant dans un triangle , et l'on réunit par première intention. Il va sans dire que la méthode d'Adams n'est adoptable qu'autant que la base du triangle n'est pas assez large pour empêcher la réunion des bords de la plaie. On applique cependant aussi avec succès cette manière d'opérer dans les éraillemcns simples ou doubles de l'angle externe, causés par des blessures avec ou sans perte de substance. On excise angulairement une portion de chaque bord palpébral , de manière à prolonger l'angle externe, puis on réunit à l'aide de la suture. On raccourcit de la sorte les deux paupières en les tirant ensemble vers la tempe.

4° Raccourcissement du repli falciforme de la conjonctive sans excision. Si l'ectropion dépend de la présence d'une cicatrice tellement large à ne pouvoir être comprise dans l'excision en V , M. Diftenbach a imaginé de fendre la cicatrice horizontalement à la base de la paupière, et d'arriver petit à petit à la face postérieure de la conjonctive, vers l'endroit où elle se réfléchit sur le globe de l'œil, la saisir avec des pinces, la tirer au-dehors et l'y fixer à l'aide d'épingles. On conçoit qu'en tirant la conjonctive de cette manière, le bord libre de la paupière est obligé de se relever. Cette méthode fort ingénieuse a été mise à exécution avec succès par l'auteur lui-même et par plusieurs autres chirurgiens. Je ne pense pas cependant qu'elle puisse être d'un usage aussi général que celle d'Adams. Outre que cette opération est fort douloureuse, elle laisse un tampon désagréable sur la peau de la paupière. D'ailleurs, elle ne met pas à l'abri de la récidive.

5° Blépharoplastie. Dans le cas où les opérations précédentes auraient été insuffisantes, il reste une dernière ressource, c'est d'enlever la totalité de la cicatrice, et de la remplacer par un lambeau de peau saine, d'après les règles connues d'autoplastie. Ce lambeau peut être emprunté à la peau de la joue, delà tempe, du nez ou du front selon les conditions particulières de la maladie. Les règles à suivie, dans cette opération, sont fort variables, elles se rattachent à des considérations d'un ordre particulier que les limites de cet ouvrage ne me permettent pas d'aborder (F ~. Blandin, Traité d'autoplastie; Anat. Chir.y par le même. Gaz. Méd., 1835, p. 404; 1836, p. 7o4). Je dirai seulement que, dans un cas d'ectropion de la paupière supérieure dépendant de cicatrice , le docteur Riberi s'est bien trouvé du procédé suivant : il a disséqué la cicatrice, entraîné la paupière en bas avec tout le tissu inodulaire, et rempli la place primitive de celui-ci par la peau saine voisine dont il a rapproché les bords. C'est ce qu'on appelle procédé autoplastique par glissement de tissus. Ce mode opératoire a de l'analogie avec le suivant.

« M. Sanson, ayant à traiter un ectropion fort développé, mais sans épaississement de la muqueuse, employa le moyen suivant, qui fut mis en usage sous mes yeux. L'opérateur fit sur la peau sous-jacente à la paupière une incision en forme de V; l'espace situé entre les deux branches de cette incision occupait presque toute la paupière, le lam-

beau fut disséqué et soulevé ; rien n'était alors plus facile que de relever la paupière et de la remettre dans sa position naturelle pour s'y soutenir. M. Sa tison, après avoir disséqué les bords des tissus adjacens à la solution de la continuité, les réunit par trois points de suture entortillée comme dans le procédé de Janson , abandonnant ainsi le lambeau flottant , sauf à la réséquer ensuite , s'il devenait nécessaire. Tout promettait à cette opération un plein succès, lorsque le malade fut pris d'un érysipèle auquel il succomba (Carron du Villards, Guide pr. des tnalad. des yeux).

L'ectropion dépendant de la division du tendon du muscle orbiculaire n'est pas incurable, ainsi que Ta dit M. Riberi. Ledran a parfaitement guéri le cas de ce genre qu'il a traité par le rafraîchissement des bords et la suture. J'ai moi-même guéri un notaire de province d'un ectropion analogue que j'ai opéré en présence de MM. Ségalas et Robecchi.

La paralysie du muscle orbiculaire se rattache toujours à des lésions dont la source est dans le cerveau. On la traite par les remèdes antiparalytiques connus, en particulier la belladone, les saignées et le galvanisme.

Il va sans dire enfin que l'ectropion symptomatique d'exophthal- 111 ie, ou de tumeurs sous-palpébrales, ne réclame d'autre traitement que celui qui est propre à ces maladies.

Les médications qui précèdent ont, comme on le voit, chacune une destination particulière ; il importe de bien discerner les cas de leur application. On conçoit cependant que si le globe oculaire était perdu, l'opération n'aurait plus la même importance, elle aurait néanmoins toujours pour but de dissiper le larmoiement, la douleur, et de corriger une difformité choquante. Dans un cas d'ectropion supérieur par cicatrice, l'œil étant perdu, on a divisé, à la base de la paupière, la peau, le muscle orbiculaire, et le muscle releveur ; on a abaissé ],» paupière sur l'œil, et on a entretenu écartés les bords de la plaie. La paupière est restée paralysée au-devant de l'œil. C'était le but qu'on s'était proposé.

Entropion.

Un vice opposé au précédent a reçu le nom d'entropion; c'est le roulement du bord libre des paupières en dedans , ou l'introversion palpébrale; maladie aussi fréquente que cruelle. Quelques auteurs Vont confondue avec le trichiasis, c'est-à-dire la déviation des cils en dedans. Ce sont deux affections essentiellement distinctes , bien qu'elles puissent coexister ensemble. Il est vrai que dans tout entropion il y a déviation des cils en dedans, mais le trichiasis peut exister, sans que le bord de la paupière soit renversé.

§ Ier Variétés. A. Sous le rapport de son siège , Tentropion a lieu à la paupière supérieure, à l'inférieure, aux deux ou aux quatre paupières à la fois. Il est en outre partiel ou total, selon que tout le tarse

ou une partie se trouve renversé. Lorsqu'il est partiel, c'est la moitié externe ou interne du bord palpébral qui est déplacée.

B. Sous le point de vue de l'anatomic pathologique , il offre des variétés importantes: 1° Tantôt toute l'altération consiste dans un relâchement excessif de la peau et du tissu oculaire souscutané. Ce relâchement est tellement considérable quelquefois , qu'il faut pincer une assez forte quantité de ces tissus pour pouvoir ramener le tarse et les cils dans leur direction naturelle. C'est ce qui a lieu ordinairement chez les personnes âgées qui ont perdu leur embonpoint (entropion sénile ). A cette condition s'en joint souvent une seconde, le ramollissement du tarse. Cela s'observe surtout chez les enfans et les vieillards de constitution lymphatique. 2° Tantôt , au contraire, c'est dans la conjonctive et dans le tissu sous-muqueux que l'altération principale se manifeste. Ces parties sont épaisses, contractées, racornies, quelquefois même couvertes de cicatrices. On conçoit que , du moment que les tissus internes de la paupière sont raccourcis , le bord tarsien doit perd M* de son équilibre, et se laisser entraîner du côté où la traction a lieu. L'introversion se déclare d'autant plus facilement, qu'un pareil état s'accompagne souvent d'un relâchement de la peau. Il y a des cas où les conditions précédentes se trouvent jointes à une sorte d'hypertrophie du bord libre de la paupière, ou à des espèces d'ossifications parcellaires dans la même partie (Middlemoie). La rétraction en question s'étend quelquefois aussi sur le fibro-cartiîage tarse ou sur son attache à l'angle interne ou externe. Dans ce cas, il y a parfois rapetissement de l'ouverture palpébrale. 3° Dans quelques circonstances enfin, la condition pathologique principale consiste dans une hypertrophie des fibres du muscle orbiculaire. Cette hypertrophie se rencontre très souvent chez les enfans scrofuleux, rend la contraction musculaire très puissante et supérieure à celle du muscle releveur,et de la résistance naturelle de la peau. Delà le rapprochement permanent des cils contre le bulbe oculaire. M. Riberi présume qu'il n'y a pas d'entropion sans blépharospasme, ou plutôt que le blépharospasme est une condition sine qua non pour la formation de l'introversion. Il donne pour exemple Tatoniatoblépharon non paralytique qui existe sans entropion, parce que, dit-il, dans ce cas, le muscle orbiculaire n'est point contracté Je crois qu'il se trompe; il suffit du simple diséquilibre entre la rétraction naturelle de la peau et de la conjonctive pour que l'entropion ou l'ectropion se déclarent : le prolapsus palpébral a lieu généralement sans introversion , par d'autres raisons que je ne dois pas exposer ici. Il faut néanmoins ajouter que, dans beaucoup de cas, le blépharospasme est un effet, non une cause du déplacement de la paupière.

§ II. Caractères. Les caractères physiques ont à peine besoin d'être décrits en détail pour être bien saisis. Lorsque l'introversion n'est que très-légère, le mal pourrait être confondu avec le trichiasis. Un examen attentif, cependant , fera de suite connaître que , dans cette

dernière maladie , le bord libre du tarse n'est point dévié de sa direction normale. Lorsque l'entropion est très prononcé, !e bord tarsien est tellement roulé sur lui-même , que l'œil reste en partie dénudé, et la paupière a une apparence singulière. Il faut quelquefois une certaine force pour la dérouler, en la pressant avec le pouce dans un sens opposé. La nature de la maladie est encore plus évidente si l'entropion n'est que partiel. Un examen attentif fera aisément reconnaître à quelle des trois variétés ci-dessus indiquées la maladie doit être rapportée.

Les caractères physiologiques sont ceux des opbthalmi^s phothophobiques. Les malades sourirent horriblement; leurs souffrances sont quelquefois plus prononcées lorsque l'entropion n'est que partiel, que lorsque la paupière est beaucoup roulée sur elle-même. Dans le premier cas, en effet, les cils et le bord tarsien frappent plus directement le globe oculaire.

Les terminaisons sont, à la longue, l'opacité de la cornée et la perle de la vision. La vision, cependant, peut être perdue, et l'irritation incommode peut persister, si l'entropion n'a point été corrigé.

§ III. Pronostic. Toujours favorable, si la cornée n'est point altérée.

§ IV. Traitement. L'anatomie pathologique doit ici servir de guide pour le traitement. Sans cette règle, on risquerait de se fourvoyer, ou de faire des médications inutiles. Dans l'entropion de la première espèce, l'indication est d'ébarber l'excès de peau de la paupière, et de redonner à cette membrane sa tonicité naturelle, en substituant du tissu inodulaire à la portion de peau exubérante. On pince la peau avec les deux premiers doigts, et l'on s'assure, par ce moyen, de la quantité convenable à exciser. Il faut, pour cela, se rapprocher, autant que possible, du bord tarsien, sans quoi le but pourrait être manqué.

L'indication peut être remplie de deux manières, à l'aide du caustique ou de l'excision.

1° Caustique. Parmi les caustiques , l'acide sulfurique est le plus doux et le plus sûr. Je l'ai vu mettre en pratique plus de trente fois à Naples, à la clinique ophlhalmologique de M. Quadri, et dans le service de tous les chirurgiens de l'hôpital des Incurables, toujours avec succès. Le malade est assis sur une chaise, soutenu convenablement, le chirurgien déroule la paupière malade, ou la fait dérouler par un aide, essuie bien la peau, et porte au moyen d'un petit pinceau trempé dans l'acide et bien égoutté, ou d'un petit bâtonnet de bois mou, coupé en crayon , le caustique délicatement sur la peau du bord renversé; il décrit une ligne transversale ayant l'étendue de la portion introversée et une demi ligne à peu près de largeur. Le pinceau est reporté plusieurs lois, plus ou moins, selon la profondeur qu'on veut donner à l'escarre. L'endroit cautérisé blanchit; on le retouchera encore si, après la chute de l'escarre, le raccourcissement n'est pas suffisant, 11 importe de ne pas laisser rctoin-

ber la paupière; pour cela, on la soutiendra à l'aide d'une krge bandelette très collante de sparadrap qu'on fait passer du bord tarsien derrière l'oreille. Une pyramide de compresses, ou une simple boulette de charpie molle, appliquées à la base de la paupière , et une bande , peuvent également remplir le même but. Il va sans dire enfin, que des lotions résolutives et astringentes peuvent être utilement faites à chaque pansement (eau blanche ou vinaigrée très chargée). Du reste, l'acide nitrique, le nitrate, acide de mercure, et même le fer rouge peuvent également remplir l'indication en question. Je préfère, en général, un caustique potentiel quelconque, au fer rouge et au bistouri, parce qu'il n'effraie point , ne produit presque pas de douleur, et guérit très sûrement la maladie.

Lorsque l'entropion appartient à la seconde espèce, c'est-à-dire qu'il est compliqué d'hypertrophie musculaire, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'épaisseur apparente de la paupière, l'indication curative est la même que dans le cas précédent ; seulement, le caustique sera porté sur plusieurs endroits de la paupière et en différentes reprises, afin d'agir sur une partie des fibres musculaires. On aura, de la sorte, rétréci la peau, et établi des adhérences immédiates avec le muscle, ce qui bridera convenablement son action ; l'action rétractile du tissu inodulaire suffira pour maintenir la paupière redressée. Il faut, du reste, ne détruire de peau que juste ce qu'il faut pour remettre les choses dans leur état normal. Sous ce rapport, le caustique liquide offre des avantages incontestables sur le fer rouge et sur le bistouri ; car il permet de revenir à son application, en suivant pas à pas les progrès de la cure, et sans avoir l'air de faire de nouvelles opérations.

2° Excision, On remplit également l'indication précédente avec l'instrui*ient tranchant. On pince la peau, ut supra, le plus près possible des cils, soit avec deux doigts, soit avec une pince, et on excise d'un seul trait, à l'aide de forts ciseaux droits. On aura, par là, une portion ovalaire de peau analogue à une feuille de myrte. La plaie qui en résulte a quelque chose d'effrayant, d'abord à cause de la rétraction de ses bords , mais cela disparaît par le rapprochement immédiat. On peut réunir, à l'aide de la suture, ou d'un simple bandage et de bandelettes qui tirent la peau de la joue ou du sourcil, selon qu'il s'agit de la paupière inférieure ou de la supérieure. La guérison peut avoir lieu par première intention; mais il n' y a aucun mal si la plaie suppure. Je répéterai ici le précepte important de ne pas enlever plus de peau qu'il n'est nécessaire. Quelques personnes conseillent d'exciser en même temps un petit lambeau de fibres musculaires si l'orbiculaire était hypertrophié. D'autres rapportent des exemples de guérison à l'aide de l'ébarbement rayonnant de la peau de la paupière à l'aide de ciseaux. On conçoit qu'une fois bien établie , l'indication peut être remplie de différentes manières.

3° DébridemctU du tarse. Dans la seconde variété d'entropion , les

moyens précédons pourraient être insuffisans. On fend, dans ce cas,le bord libre de la paupière sur deux points, et on excise en même temps une portion de peau, ut supra, La paupière peut être alors maintenue parfaitement au-dehors. C'est ce qu'on connaît sous le nom de procédé de Crampton modifié ; le fait suivant que j'emprunte à M. Mackenzie {Gaz. Méd. 1838) donnera une idée exacte de l'application de ce procédé.

» J'ai pratiqué, à l'aide de petits ciseaux à pointe mousse, deux incisions verticales à la paupière supérieure comprenant toute l'épaisseur de cette paupière perpendiculairement à son bord libre, et ayant un demi -pouce de longueur. L'une de ces incisions est au côté temporal, l'autre au côté nasal, sans blesser pourtant le point lacrymal ni le canal de ce nom. L'artère palpcbral supérieure s'est trouvée divisée et a saigné considérablement.

» J'ai ensuite fait un pli transversal à la peau de la paupière, que j'ai ténu à l'aide de pinces à entropion et excisé avec des ciseaux courbes. J'ai rapproché les bords de la plaie à l'aide de deux points de suture dont les fils que j'ai laissés longs ont été rattachés au front à l'aide d'emplâtres agglutinatifs, afin de retenir relevé le bord libre de la paupière. Après l'opération, le malade a pu de suite ouvrir l'œil. Le pansement a consisté simplement en une compresse et une bande.

» Le troisième jour, on change la bande; les fils sont en place, la paupièré'conserve la position normale. Guérison. Il y a une grande différence entre Tentropion récent et le chronique. Là, le doigt renverse aisément en dehors le bord libre du tarse et l'excision d'un petit lambeau de peau suffit pour la guérison, parce que le fibro-cartilage n'est point altéré; le mal n'étant que superficiel, en quelque sorte. Il en est autrement dans l'entropion chronique. Ici tous les tissus de la paupière sont malades ; le bord palpébral est épaissi, irrégulier et souvent noueux; la paupière est rétrécie transversalement ou d'un angle à l'autre, et comprime le globe oculaire ; le fibro-cartilage est induré et courbé en arrière; la conjonctive qui le couvre offre souvent des cicatrices, des callosités, et est parfois sèche comme répiderme (xeroma). Les tractions qu'on exerce sur la paupière pour la ramener à son état naturel ne peuvent tout an plus que porter les cils en dehors , mais le bord tarsien reste toujours introversé. Dans ce cas, par conséquent, le raccourcissement de la peau est insuffisant; il faut fendre la paupière elle-même, élargir son bord libre en fendant verticalement le fibro- cartilage, ce qui permet de renverser parfaitement au-dehors le bord ciliaire, et l'y fixer. Les deux fentes verticales comprennent tons les tissus de la paupière comme dans le coloboma ; elles se réunissent plus tard spontanément; il est même utile, dit M. Mackenzie, d'en retarder un peu la réunion, en les touchant de temps en temps avec la pierre bleue. »

Le procédé de Crampton ne diffère du procédé ordinaire que par la double division du tarse qu'il pratique; car il excise en même temps un lambeau de peau de la paupière, ainsi qu'on vient de le

voir. Les considérations précédentes font bien comprendre que ce procédé ne doit être regardé que comme exceptionnel ; car c'est dans les seuls cas où l'excision de la peau est insuffisante, qu'on doit avoir recours à cette idée ingénieuse, idée qui, d'ailleurs, pourrait être revendiquée en faveur des chirurgiens du dix-septième siècle.

Dans ce chapitre, comme dans ceux qui vont suivre, je me suis plutôt attaché à exposer ce qu'on doit faire que ce qu'on a fait; aussi y voit-on peu de noms propres, etc.

Je termine ces considérations en faisant remarquer que, dans certains cas d'entropion, les simples moyens mécaniques peuvent suffire pour la guérison. J'ai vu M. Roux à la Charité employer avec succès une bandelette agglutinative dont un bout était appliqué sur le bord palpébral , l'autre derrière l'oreille ; huit à dix jours de l'usage de ce moyen suffisent souvent pour le redressement de la paupière ; mais j'ignore Si la guérison était durable. M. Middlemore indique, à ce sujet, un autre expédient qui me paraît plus ingénieux; c'est une sorte de cercle en fil de fer de la forme de lunettes arrangé de manière à le faire presser sur la base de la paupière. On conçoit qu'en comprimant convenablement la base de la paupière, on fait ex traverser le bord tarsien.

Trichiasis. Disticliiasis,

Un ou plusieurs cils peuvent se dévier vicieusement, se renverser en dedans, et irriter mécaniquement le globe de l'œil. On appelle trichiasis un pareil état de choses. On donne le nom de disticliiasis à la naissance de cils surnuméraires ou accidentels. Oui, il est nonseulement possible que les cils naturels s'inclinent accidentellement du côté de l'œil, mais encore que de nouveaux cils naissent sur la muqueuse palpébrale. Les personnes qui ont étudié à fond les conditions organiques du système pileux n'auront pas de peine à admettre cette dernière proposition. On sait que la membrane muqueuse intestinale de plusieurs quadrupèdes, du cheval, entr'autres, contient beaucoup de poils. Les muqueuses n'étant que le système cutané réfléchi dans l'intérieur des organes peuvent conserver des bulbes pileux comme la peau externe, et sécréter des poils lorsqu'ils sont animés d'un certain degré de vitalité. Dans un travail que j'ai fait sur le système pileux, j'ai réuni des observations surprenantes de poils accidentellement développés à la suite de l'application d'un vésicatoire, par exemple, sur des régions où il n'en avait jamais existé. On comprendra aisément ce phénomène, lorsqu'on se rappelle qu'il y a dans les régions naturellement pourvues de poils des bulbes fort petits dont la sécrétion est tellement faible , que leurs poils retournés en spirale restent cachés sous l'épidémie, n'ayant pas assez de forces pour franchir cette barrière. Si une cause quelconque vient à les développer davantage ou à enlever 1'épiderme qui les couvre, les poils en question se montrent à l'extérieur.

Le même phénomène peut avoir lieu à la paupière, Le disticliiasis

peut donc exister dans le sens que nous venons d'expliquer. Cela ne veut point dire que nous admettions deux, trois ou plusieurs rangées île cils; car, ainsi que Scarpa Ta très bien fait observer, ces poils ne sont pas implantés dans un ordre régulier. On conçoit maintenant comment il se peut que des poils naissent accidentellement sur tous les points de la conjonctive palpébrale, oculaire ou caronculaire, ainsi que les autres en citent des exemples.

On peut , en conséquence , admettre deux variétés de trichiasis, l°par déplacement d'un ou plusieurs cils primitifs. Cela a lieu par suite d'ulcérations au bord interne de la paupière, de cicatrices , de petites tumeurs, de phlogoses sourdes, d'hypertrophie, de ramollissement de la même partie ; 2° par la naissance accidentelle de poils sur le bord tarsien ou sur un point quelconque de la conjonctive. M. Riberi dit avoir vu une oplnhalmie chronique produite par un cil dont la pointe s'était introduite dans le point et le canal lacrymal.

Les symptômes de cette maladie sont ceux des ophthalmies chroniques opiniâtres. Le diagnostic est basé sur la présence matérielle et visible des cils sur le globe oculaire. On ne confondra pas le trichiasis avec l'entropion, si l'on fait attention à la direction du bord palpébral. Dans le véritable trichiasis, le bord palpébral n'est point introversé (/^. l'art, précéd.).

On a imaginé une infinité de moyens pour guérir cette maladie. Je ne m'arrêterai pas à les reproduire tous; caria plupart sont irrationnels, imaginaires, n'ont jamais été mis en pratique, ou s'ils l'ont été, ils n'ont point réussi, quoi qu'en disent leurs auteurs.

Les remèdes sur lesquels on peut réellement compter, sont : 1° l'arrachement répété. On saisit le poil dévié avec de bonnes pinces, le plus près possible de sa racine, on l'arrache brusquement. On répète l'opération à chaque reproduction. Après un certain nombre d'arrachemens, les nouveaux poils deviennent de plus en plus mous et blanchards ; enfin ils finissent souvent par ne plus reparaître. Le bulbe effectivement étant continuellement irrité par les opérations finit, à la longue , par s'atrophier et ne plus sécréter de matière pileuse. 2° L'arrachement et la cautérisation. Après avoir extrait le cil, on incise légèrement le lieu avec la pointe d'une lancette, et l'on cautérise assez fortement avec la pierre infernale. Cette cautérisation est préférable à celle qu'on pratique avec des aiguilles rougies au feu. Les bulbes n'étant pas implantés immédiatement au-dessous de la tige pileuse, il est fort difficile d'y tomber juste avec l'aiguille,, tandis qu'en débridant avec la lancette, et en y portant la pierre, on a plus de chances de succès. Quelques personnes prétendent avoir détruit le bulbe à l'aide de la gaJ.vano-poncture.

J'emploie tous les jours ce moyen à un assez grand nombre de malades atteints d'affections diverses; je puis assurer que l'aiguille galvanique agît en produisant une escarre assez profonde sur l'endroit où on l'applique ; mais il serait, à mon avis, assez imprudent d'en faire usage pour les cas en question. 3° L'excision. Scarpa n'a con-

seillé, pour guérir le trichiasis, que l'excision d'un petit lambeau de peau du bord libre de la paupière, comme pour la guérison de l'entropion. Cette opération, effectivement, éloigne le bord de la paupière de l'œil, et, par conséquent, les cils; mais on conçoit qu'il doit être insuffisant, dans plusieurs circonstances faciles à prévoir. Dans les cas cependant où les procédés ci-devant indiqués étaient inefficaces, on pourrait comprendre la portion malade du bord ciliaire dans unie incision en V, et réunir ensuite comme dans le procédé d'Adams poulie traitement de l'ectropion.

Blépharoplosis.

La paupière supérieure tombe quelquefois dans l'impuissance, elle reste abaissée au-devant de l'œil comme celle d'une personne qui dort. On YuppeWe blépharoplosis (a piptd, tomber), chute ou prolapsus de la paupière. On la nomme aussi atoniatoblepharon. Cet état reçoit plus particulièrement le nom àe hlépharoplégie\ovsqxjLe\\e se rattache à une affection paralytique.

Ce simple énoncé fait déjà pressentir qu'il y a deux espèces de blépharoplosis , l'une purement mécanique ou humorale, c'est la plus fréquente ; l'autre paralytique ou dépendant d'une impuissance nerveuse du muscle releveur. La première dépend d'une sorte de relâchement et d'hypertrophie à la fois de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent : elle est quelquefois congénitale. La paupière est, en quelque sorte, plus pesante, plus longue que dans l'état normal, et le muscle, bien que sain, n'a pas assez de force pour la relever. C'est ce qu'on observe à la suite de blépharites chroniques, d'œdème de la paupière, etc. L'œil est bien portant d'ailleurs, et il exécuterait parfaitement ses fonctions sans le voile palpébral qui le couvre. La seconde est le résultat de causes diverses. Ces causes agissent primitivement sur la région oculaire (rhumatisme, blessures), dans la cavité crânienne (épanchemens , tumeurs, ramollissemens), ou bien enfin dans la fosse orbitaire (tumeurs diverses).

On conçoit aisément, d'après ce que nous avons dit précédemment (Malad. des muscles de l'œil), que la paraplégie paralytique de la paupière supérieure n'existe jamais sans que les autres muscles de l'œil auxquels se porte la troisième paire ne soient affectés en même temps (droit supérieur , droit inférieur, droit interne et petit oblique), et que la rétine et l'iris ne soient plus ou moins affaiblies ; j'ai dit pourquoi. En conséquence, le mal en question est toujours accompagné d'immobilité, de déviation en dehors du globe oculaire et de diplopie.

Il importe d'en bien préciser les caractères distinctifs. car le traitement est très différent dans les deux cas. Dans le prolapsus humoral ou mécanique l'infirmité se déclare petit à petit , elle est précédée de congestions répétées dans la paupière ; si vous soulevez celle-ci avec les doigts le malade voit très bien, il ne voit pas double s'il regarde

avec les deux yeux , et peut remuer l'œil dans tous les sens. En pinçant de la peau de la paupière ce qu'il y a d'excédant, on verra agir parfaitement le muscle releveur. La force de ce muscle, effectivement, est naturellement fort bornée , elle ne fait habituellement relever la paupière supérieure de l'inférieure que pour six lignes environ; or, si la paupière est allongée par maladie (de six lignes, je suppose) , il est clair que le muscle peut continuer à se contracter avec sa force ordinaire, agir comme de coutume sur la paupière, sans pourtant éloigner son bord libre de celui de l'autre. On conçoit, d'après cette explication, comment, chez quelques personnes bien portantes d'ailleurs, le bord de la paupière n'est soulevé que de deux à quatre lignes de l'inférieure ; la cornée en est à moitié couverte, et la vision plus ou moins gênée. Ce sont là autant de degrés de l'atoniatoblépharon mécanique dont il faut tenir compte.

Dans le prolapsus paralytique, au contraire, le mal se déclare subitement le plus souvent. Si vous soulevez la paupière, l'œil paraît tourné plus ou moins en dehors, il y a diplopie dans le principe, puis, ambliopie, dilatation et paresse de" la pupille. Si vous dites au malade de regarder en dedans, en haut, en bas, il y tournera l'autre œil, mais l'organe affecté reste dans l'impuissance.

Les recherches des causes de l'une et de l'autre espèce de blépharoptosis n'offrent rien ici qui ne soit commun aux autres maladies. Cette recherche, du reste, n'est importante que pour la seconde variété.

Le pronostic est favorable dans la première espèce , douteux ou grave dans la seconde.

Le traitement du prolapsus non paralytique présente une indication précise, le raccourcissement de la peau de la paupière^: les lotions astringentes d'eau de chaux vinaigrée, ammoniacée, alcoolisée; les pommades de même nature, les vésicatoires volans, la teinture de cantharide frictionnée, l'huile de croton , les pincemens répétés de la peau (Janin), etc., peuvent parfaitement la remplir, si le mal n'est pas très prononcé. Dans le cas contraire, il faut enlever une partie de la peau de la base de la paupière, soit à l'aide du caustique, soit au moyen du bistouri, ainsi que nous l'avons établi pour l'entropion. Ija portion à enlever doit être prise plutôt vers la base que vers le bord ciliaire ; car, dans ce dernier cas, on pourrait déterminer un ectropion. Si cependant le prolapsus est accompagné d'entropion , cette dernière conduite est préférable.

Dans l'aloniatoblépharon paralytique , le traitement doit être dirigé d'après les règles exposées à l'occasion de l'amaurose. En général, le traitement doit être toujours antiphlogistique dans le début. La strychnine, la belladone, la galvanoponcture, les bains avec effusion sur la tête, les purgatifs, les vésicatoires volans, la vapeur de soufre, les purgatifs, etc., tels sont les moyens sur lesquels on doit principalement compter. Je ne fais qu'indiquer ces remèdes sans entrer dans les détails trop longs qu'exigerait leur application.

On conçoit qu'il serait non -seulement inutile, mais même fâcheux, de raccourcir dans ce cas la paupière supérieure à l'aide d'un moyen quelconque; outre que le mal ne guérirait pas, le remède serait pis que lui, car le malade resterait diplopiqueet son œil s'enflammerait. Aussi regardé-je comme mal conçue l'opération de M. Hunt, qui se propose de relever la paupière par l'intervention de l'action du muscle frontal [Gaz. méd. 1833, p. 52). Il est à peine nécessaire d'ajouter qu'en cas de tumeur orbitaire, d'apoplexie, etc. , le traitement doit être dirigé ailleurs qu'à la paupière.

Epicanlhus. Je dois dire un mot sur une difformité particulière mais rare de la peau de l'angle interne de l'orbite, et que M. Amnion a appelée épicantlius. Voici en quoi elle consiste : chez quelques personnes dont la racine du nez est large et aplatie, la peau de cet endroit, qui se continue avec celle des paupières, s'avance vers la caroncule et forme une sorte de repli analogue à une troisième paupière. S'il est très prononcé, ce repli constitue une difformité assez choquante. On peut y remédier en excisant verticalement un petit lambeau ovalaire de la peau de la racine du nez et en réunissant les bords par première intention. On fait rétracter de la sorte la peau précaronculaire, et la difformité disparaît.

Ankyloblépharon . Symblépharon.

Par suite d'ulcérations, de brûlures, de blessures, ou d'une simple inflammation au second degré (épiphlogose) , les bords palpébraux peuvent devenir réciproquement adhérens, le globe de l'œil restant libre derrière, ou bien ad hé recentre eux et au globe oculaire à la fois. On appelle ankyLblépharon le premier mode d'adhésion, symblépharon le second. La dernière difformité offre plusieurs variétés : une paupière peut seule adhérer au globe oculaire par la totalité ou une partie de sa face muqueuse, l'autre rester libre. Dans d'autres circonstances, les deux paupières ne forment qu'une seule masse; l'organe visuel et cette union peuvent comprendre toute la conjonctive, depuis le bord ciliaire jusqu'au centre de la cornée, ou bien n'avoir lieu qu'à l'aide de brides plus ou moins étendues. Dans ce cas, les paupières ne sont pas complètement immobiles. On peut donc admettre un symblépharon total, un autre partiel, marginal, profond, unipalpébral ou bipalpébral. On peut en dire autant de lankyloblépharon lui-même, qui comprend tantôt la totalité, tantôt une partie des bords des paupières. Il est même rare de ne pas trouver dans ces adhérences une partie libre par où les larmes s'écoulent audehors.

J'ai vu une fois une sorte d'ankyloblépharon qui n'a point été signalée par les auteurs : c'était l'union congénitale chez un enfant nouveau-né des deux muqueuses palpébrales, de manière à former au-devant de la cornée une sorte de voile muqueux très mobile; les deux bords palpébraux restaient éloignés entre eux de deux à

trois lignes et tenaient ensemble par cette espèce de bande muqueuse : un petit pertuis existait à l'angle externe par où les larmes coulaient. Le docteur Davet, médecin à Paris, qui est venu m'appeler, a été présent à la petite opération que j'ai pratiquée : j'ai fendu la bride muqueuse à l'aide d'une petite sonde cannelée et un bistouri; la guérison a eu lieu, l'œil était d'ailleurs sain.

La guérison de l'ankyloblépharon et du symblépharon est basée sur la séparation durable des parties réunies. Il ne suffit pas de les disséquer : il faut d'abord s'assurer si les parties peuvent rester disjointes. Ce qui rend cette dernière indication difficile ou même impossible à remplir, c'est que la muqueuse est souvent détruite. Pour que deux muqueuses effectivement s'unissent entre elles, il faut qu'elles se convertissent en tissu cellulaire. (Lobstein, Anat, path.) Elles ont donc perdu leur organisation muqueuse, lorsqu'elles ont acquis des adhérences. Or, comment empêcher le bourgeonnement consécutif, lorsqu'on les sépare dans ces conditions? Faute d'avoir tenu compte de ces circonstances, on a vu souvent des chirurgiens, instruits d'ailleurs, entreprendre plusieurs fois des opéralions inutiles et douloureuses pour guérir les difformités dont il s'agit.

L'ankyloblépharon simple s'opère à l'aide d'une sonde cannelée et d'un bistouri, ou tout simplement à l'aide de ciseaux mousses. S'il y a une ouverture sur un point, on en profite; autrement on en fait une en pinçant les tissus à l'angle externe; on fend ensuite dans la direction du bord tarsien ; on en empêche la réunion consécutive en les tenant écartés à l'aide de bandelettes agglutinatives. Monteggia voulait qu'on dorât les bords divisés au moyen d'une feuille d'or.

Si les bords adhèrent en même temps avec la muqueuse oculaire, il faut les disséquer délicatement et de manière à ne rien blesser. Même pansement. En cas de symblépharon, la chose n'est pas aussi facile : vous avez beau disséquer les parties, les tenir écartées à l'aide d'une coque d'émail ou autrement , l'adhérence se reproduit constamment à la longue, si la muqueuse a été détruite. La séparation n'est durable que dans les seuls cas où la réunion tient à quelques brides légères faciles à couper. Je pourrais citer des cas que j'ai observés moi-même de symblépharon parfaitement opérés, soigneusement pansés et qui se sont reproduits d'une manière plus grave qu'auparavant. Cette incurabilité tient à cette loi pathologique signalée par Delpech, savoir « que toute cicatrice difforme n'est guérissable qu'autant que son tissu peut être remplacé par un tissu sain voisin. » Or, comment remplacer la conjonctive détruite? M. Ammon a imaginé un procédé fort ingénieux pour guérir le symblépharon, mais je ne sache pas que ce joli projet ait jamais été mis en pratique avec succès. Voici, du reste, en quoi il consiste :

« L'opération se fait en deux temps, afin d'éviter l'existence simultanée d'une plaie vive aux paupières et au globe de l'œil. La partie adhérente de la paupière reste d'abord attachée au globe de l'œil ;

mais on la sépare du reste delà paupière au moyen de deux incisions qui commencent chacune au bord de la paupière, intéressent toute l'épaisseur de celle-ci et vont se réunir en arrière de l'adhérence , de manière à tailler un lambeau triangulaire qui comprend l'adhérence et reste attaché à l'œil, et deux lambeaux latéraux qu'on réunit alors au-devant du lambeau adhérent au moyen de la suture entortillée, qu'on enlève au bout de quelques jouis quand ces deux lambeaux sont soudés ensemble. Quelquefois il n'est pas possible de rapprocher ces lambeaux : dans ces cas, on détache la peau dans une certaine étendue du bord de l'orbite et des os environnans, après quoi on parvient à la tirer suffisamment pour réunir les lambeaux latéraux de la paupière; on soutient alors l'action de la suture par des compresses graduées au moyen desquelles on presse la peau contre les parties osseuses sous- jacen tes , afin de les maintenir en contact et d'obtenir le recollement. Après avoir ainsi excisé de la paupière sa partie adhérente, et avoir réuni au-devant d'elle les deux parties latérales, on conçoit facilement que ces dernières puissent se cicatriser sans contracter des adhérences avec le lambeau adhérent, puisque ce dernier est revêtu de la peau, laquelle est seule en contact avec la plaie vive des autres lambeaux. Ce n'est que lorsque cette dernière est complètement cicatrisée, qu'on sépare de l'œil la partie de la paupière qui est restée attachée, ce qui se fait au moyen d'une pince et d'un couteau à cataracte, ou d'un bistouri, ou même de ciseaux. » [Gaz. méd. 1836, p. 95.)

Tumeurs des paup ières .

Les tumeurs des paupières peuvent être divisées en plusieurs catégories. Les unes sont inflammatoires (érysipèle phlegmoneux, phlegmon essentiel, furoncule ou orgeolet), les autres atoniques (œdème, emphysème, kystes, lipomes, condylomes, verrues, grêle, phlyetènes, concrétions calcaires, engorgtmiens des glandes de Meibomius, morpions); d'autres sont sanguines (tumeurs érectiles, mélaniques) ; d'autres enfin cancéreuses ou pouvant devenir telles (squirrhe, sarcome, végétations fibreuses, etc.).

A. Inflammatoires. En traitant des blessures et des conjonctivites, nous avons exposé ce qui est propre au phlegmon des paupières, à l'œdème, à l'emphysème. Nous avons également parlé des abcès des paupières à l'occasion de ceux de l'orbite et du sinus frontal ; j ajouterai, pour compléter ce sujet, que les abcès idiopatiques de la paupière n'offrent de particulier à noter, que le mode de leur ouverture. On doit toujours les ouvrir avec le bistouri et non avec les caustiques qui raccourciraient le derme; l'ouverture doit être faite toujours dans le sens transversal ou parallèlement aux plis naturels de la paupière, et jamais verticalement; on rend de la sorte la cicatrice moins visible et l'on prévient la gêne desmouvemens de la paupière.

Il y a une sorte de tumeur inflammatoire qu'on appelle orgeolet,

parce qu'elle ressemble presque à un gros grain d'orge. C'est un véritable anthrax ou furoncle qui naît précisément sur le bord palpébral, plus souvent près de l'angle externe que de l'interne. Cette tumeur a le volume d'un pois, sa couleur est livide, est accompagnée généralementde douleurs intenses, de battemens, et même de fièvre, comme toutes les inflammations anthraciques. Il y a cependant des orgeolèts tout-à-fait bénins, qui se montrent assez souvent chez les enfans scrofuleux et même chez certaines femmes à l'époque des règles ; cet orgeolet ne suppure que rarement, tandis que le précédent se termine presque toujours par la mortification du tissu cellulaire qui est expulsé sous la forme de bourbillon. Cette terminaison est d'ailleurs la meilleure ; car la guérison est alors plus franche que quand le mal y laisse des duretés. Ces duretés donnent souvent lieu à des récidives ou à de nouvelles congestions sanguines incommodes.

Comme l'anthrax des autres régions, celui de la paupière mortifie la peau, la perce, et laisse d'abord échapper du pus séreux et sanguinolent ; ensuite la suppuration devient franche, le bourbillon est isolé, détaché et expulsé. Le creux qu'il y laisse suppure, s'affaisse et s'oblitère.

On conçoit qu'un pareil travail ne peut se passer sur la paupière sans que la conjonctive soit plus ou moins enflammée, et l'œil plus ou moins irrité et photophobique. Le traitement est purement antiphlogistique et émollient : la saignée générale peut être nécessaire, mais presque jamais la locale. Localement, cataplasmes de laitue cuite dans du lait. Si le bourbillon tarde à se détacher, on le touchera avec un pinceau trempé dans un acide minéral caustique (sulfurique), afin de le convertir en une escarre franche. Si la douleur que le malade accuse est intolérable, on la calme à l'aide d'une couche de pommade mercurielle dont on couvrira le cataplasme. Je me sers ordinairement de pommade de belladone dans le même but.

Il y a une autre espèce de petit phlegmon circonscrit qui naît sur la peau qui couvre le sac lacrymal (œgilops). Le travail de cet abcès est quelquefois assez profond pour ulcérer et ouvrir le sac lacrymal; il en résulte une fistule dont nous parlerons tout-à-1'heure. On ne confondra pas cet abcès avec celui de la tumeur lacrymale suppurée. Cettedernièreestune maladie chronique, celle-là aiguë,etc. On ouvre de bonne heure l'abcès eu question avec la pointe d'une lancette, et on le panse comme les abcès simples.

Il peut être quelquefois nécessaire , dans le traitement des abcès des paupières, de faire des contr'ouvertures, tenir les tarses rapprochés, exercer de la compression, etc.; mais tout cela rentre dans les règles ordinaires de la chirurgie.

B. bioniques. Kystes. Des tumeurs enkystés se forment assez souvent dans l'épaisseur des paupières. On les appelle communément loupes. Leur volume est variable, d'un petit pois à une noisette; quelques personnes disent en avoir vu de beaucoup plus grosses (Ri-

heri) ; mais cela est fort raie. La matière qu'elles cou tiennent et leur mode de formation sont absolument les mêmes que ceux des loupes de la cavité orbitaire : j'y renvoie par conséquent le lecteur. Leur siège précis est, le plus souvent, au-dessous du muscle orbiculaire, dans le tissu cellulaire serré qui existe entre ce muscle et le fibrocartilage tarse, ou entre le releveur de la paupière et le grand ligament palpébral. Dans quelques cas, cependant, la tumeur se forme dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dans d'autres , elles paraissent tout près du bord ciliaire ; celles-ci n'ont ordinairement qu'un très petit volume. Dans quelques autres enfin, la tumeur se forme près du bord sourciller, et son kyste adhère au périoste. Ces dernières sont ordinairement plutôt grosses que petites; elles contiennent parfois des poils dans leur intérieur ; j'en ai vu moi-même un cas; M. Lawrence en a rencontré un très grand nombre (Gaz. Méd. 1838).

En résumé, considérées sous le rapport de leur siège, les loupes des paupières offrent quatre variétés; au-dessous du muscle orbiculaire, au-dessus, sur le bord ciliaire, vers la base de la paupière. Une cinquième variété est celle qui se forme à l'endroit du sac lacrymal. A cette classification se rattache une idée pratique importante que nous allons développer.

Lorsqu'elle existe au-dessous du muscle ou dans le tissu cellulaire sous-conjonctival , la tumeur proémine principalement du côté de l'œil, elle fait saillie, au contraire, du côté de la peau, dans le cas opposé. Cela mène naturellement à une pratique ditïérente. La première doit être attaquée du côté interne , l'autre du côté externe de la paupière. Celles qui naissent à la base de la paupière supérieure , bien qu'elles existent presque toujours au - dessous de la couche musculaire, ne peuvent être opérées que du côté de la peau. Une remarque importante, c'est que si Ton n'enlève pas la totalité du kyste qui est semi-cartilagineux , l'ouverture reste fistuleuse. Lawrence a vu un kyste de cette espèce implanté dès sa naissance à la racine du nez. Il avait dégénéré eu fistule, et son enveloppe adhérait fortement au périoste : une large incision et l'enlèvement total de la poche ont procuré la guérison (Lawrence, mém. cité). Quant à la loupe qui naît au-devant du sac lacrymal, si elle est profonde, il ne faut enlever que sa moitié antérieure et abandonner le reste à la sup puration.

Les petites loupes enfin qui naissent vers le bord ciliaire, et qui ont été parfaitement décrites par M. A. Severin contiennent de Fini* meur sébacée concrétée, analogue à de l'albumine cuite. Elles paraissent formées par des glandes sébacées ou de Meibomius. Elles peuvent parfois guérir par résolution, sous l'influence de quelques topiques stimulans.

Le traitement véritable des loupes des paupières est comme celui des tumeurs pareilles des autres régions , basé sur Topera tion sanglante.

1° Acuponcture. Galvano-ponclure. On a quelquefois guéri ces sor-

les de kystes, comme ceux du poignet, qu'on appelle ganglions a laide de l'acuponcture répétée. Si le contenu est liquide, il s'épanche dans le tissu de la paupière , le kyste s'enflamme et s'oblitère. Ce moyen cependant est souvent infidèle. J'ai, l'année dernière, ponctionné, en présence du docteur Tassy, deux fois en huit jours une loupe du volume d'une petite noisette placée au côté externe de la base de la paupière supérieure chez un enfant d'un à deux ans; le mal a récidivé peu de jours après chaque ponction; le kyste avait été vidé; j'ai eubeau le faire frotter avec la pommade d'hydriodate de potasse iodée. Je dois dire cependant que le kyste était dur; car j'ai éprouvé de la résistance au passage de l'aiguille.

Il n'en est peut-être pas de même de la galvano-poncture que je crois efficace ; mais je n'ai pas encore eu l'occasion de l'essayer. Ce qui me fait penser de la sorte, c'est que, par mes appareils, je produis constamment une escarre fine, profonde et canaliculaire dans tout le trajet parcouru par l'aiguille, sans occasionner presque de douleur. Ce fait constant a étonné plusieurs médecins à qui je l'ai montré sur des malades que j'ai galvano-poncturés chez moi, en leur présence. On pourrait implanter les deux aiguilles des conducteurs dans la même tumeur; une seule séance pourrait probablement suffire pour la cautérisation du kyste; la guérison devrait s'ensuivre. C?est un essai à faire en faveur des sujets qui auraient une aversion absolue pour le bistouri.

2° Incision. Cautérisation. On fait saillir la tumeur du côté interne ou externe de la paupière, selon le lieu qu'elle occupe ; on divise transversalement, d'un seul trait, les tissus qui la couvrent, à l'aide d'un bistouri à tranchant convexe : on absterge le sang , puis on ouvre largement le kyste , on vide son contenu , et l'on porte assez fortement dans son intérieur un crayon bien pointu de pierre infernale. Si le caustique ne va pas jusque dans le kyste, le mal se reproduit. Une légère suppuration a lieu et la guérison est obtenue en peu de jours.

3° Excision. On découvre le kyste comme dans le cas ci-dessus , on le soulève avec une petite érigne, on passe la pointe d'une lancette au-dessous, ou bien on le comprend entre les deux lames d'une paire de ciseaux courbes, et on l'ébarbe sans l'ouvrir. S'il s'ouvre, on tâche d'arracher le kyste à l'aide de pinces, mais cela n'est pas facile ; mieux vaut le cautériser, dans ce cas, avec le nitrate d'argent ou un petit pinceau trempé dans un acide quelconque.

Daus l'incision des loupes placées vers la base de la paupière supérieure, il faut pratiquer toujours une large incision transversale afin d'atteindre la totalité du kyste.

Quel que soit, du reste, le siège de la tumeur qu'on opère, il faut prendre garde à percer la paupière de part en part , ou de blesser l'appareil lacrymal.

Les autres espèces de petites tumeurs atoniques qui naissent sur les paupières , et que j'ai mentionnées dans les pages précédentes

sont trop peu importantes pour mériter une description détaillée. Je nie contenterai seulement de dire, à leur égard, qu'on les guérit plus facilement que les loupes. Ordinairement on les ébarbe d'un coup de ciseaux courbes, si elles sont accessibles à cet instrument, ou bien on les pique avec la lancette, et on en cautérise le fond.

Quant aux concrétions calcaires, elles ont lieu sur le bord libre des tarses chez des sujets scrofuleux dont les cils sont tombés (madarosis). Je n'ai rencontré cette maladie qu'une seule fois ; c'était chez une jeune personne très jolie d'ailleurs, et qui en était déformée. On enlève ces concrétions , à l'aide d'une dissection soignée, en une ou plusieurs séances , et on combat ensuite la rougeur chronique des bords palpébraux, à l'aide du nitrate d'argent et des pommades résolutives. L'enlèvement exact de ces concrétions est assez difficile et douloureux.

L'hypertrophie chronique du tarse des paupières peut être en partie combattue, à l'aide des moyens dont nous avons parlé à l'occasion des granulations palpébrales. Je renvoie le lecteur à ce dernier chapitre pour les différentes variétés des phlogoses chroniques des bords des paupières.

G. Sanguines. Les tumeurs érectiles des paupières offrent une foule de variétés importantes sous le double rapport du siège et de l'étendue. Elles peuvent être simplement bornées à l'une ou l'autre paupière, ou bien s'étendre plus ou moins loin au sourcil, à la tempe, à la joue, dans la cavité orbitaire. J'en ai vu un cas à l'Hôtel-Dieu chez une petite fille dont la végétation comprenait les deux faces de la paupière inférieure et se prolongeait sur la joue : on l'a traitée sans succès à l'aide des aiguilles en permanence Dans un mémoire que j'ai publié dans le Bulletin de thérapeutique sur les tumeurs érectiles en général, j'ai exposé en détail les meilleures méthodes de traitement. Il serait trop long et même un peu déplacé de reproduire ici la substance de ce travail. Je me contenterai seulement de dire que la galvano-poncture pourrait avoir les plus heureux résultats : ce moyen coagule le sang de la tumeur et détermine l'oblitération de ses cellules. L'ulcération artificielle à l'aide de la potasse (Wardrop), les injections répétées d'une solution de nitrate d'argent dans l'éponge sanguine, jointes aux fomentations d'eau alumineuse froide, tels sont les moyens principaux sur lesquels on doit compter. Du reste, si le mal n'est pas très étendu, on pourrait le circonscrire et l'enlever dans une double incision en V comme dans l'opération de l'ectropion.

Les tumeurs mélaniques ne s'observent ordinairement aux paupières que dans les cas de diathèse de ce nom. J'ai vu dernièrement un homme qui en présentait sur tout le corps, principalement à la figure et sur les paupières. Le volume de ces dépôts mélaniques était variable, de la tête d'une épingle à une petite fève. Si la tumeur mélanique était isolée aux paupières, on pourrait l'enlever, soit a

l'aide de l'incision ci-devant indiquée, soit en pratiquant la blépharoplastie.

D. Cancéreuse. Quelle que soit la forme de ces tumeurs, leur étendue, leur période, si leur enlèvement n'est point contr'indiqué par les conditions de la maladie, il faut les opérer en ayant pour principe la restauration de la paupière à l'aide de l'incision en V, ou bien de Ja blépliaroplastie. Je crois mutile de m'étendre davantage sur ces sujets purement chirurgicaux.

Madarosis. Clignotlemenl.

La perte des cils est connue sous le nom de madarosis. Elle s'observe chez les personnes qui ont été sujettes à des blépharites chroniques, à des ulcérations sur les bords des paupières, à des conjonctivites catarrhales, scrofuleuses , varioleuses ; en un mot, à la teigne et au flux palpébral. Toutes ces maladies, je les ai comprises dans la catégorie des granulations palpébrales; je n'y reviendrai pas : ce que je dois seulement faire observer ici, c'est que lorsque ces affections attaquent les bulbes des cils, ces derniers tombent pour ne plus reparaître, ou bien ils sont remplacés par des espèces de faux cils analogues au duvet qui quelquefois se dirigent vicieusement en dedans et irritent l'organe oculaire. De là une double lésion, difformité et irritation permanente des bords des paupières.

Les personnes atteintes de madarosis sont singulièrement défigurées ; leurs bords palpébraux sont hypertrophiés et rouges , leurs paupières affectées d'une sorte de spasme continu qui les oblige à clignoter d'une manière fatigante à voir. Ce clignotement (nictitatio) dépend d'une double cause , de l'absence des cils et de l'irritation permanente du bord des paupières. Cette irritation est elle-même augmentée par l'action de la lumière, qui frappe directement l'organe, lequel n'est plus ombragé par la présence des cils.

Cet état des paupières exige une double mesure curative : combattre la phlogose chronique, les ulcérations et l'hypertrophie du tarse à l'aide des moyens indiqués au chapitre des granulations palpébrales, garantir l'œil de l'action trop vive de la lumière à l'aide de conserves ou de lunettes, soit incolores, soit légèrement colorées.

Le clignotement dans le cas précédent est purement symptomatique de l'irritation du tarse ; il y en a cependant une autre variété qui dépend d'une aifection nerveuse des paupières , espèce de tic nerveux ou spasmodique dont l'analogue s'observe souvent aux muscles de la bouche et du nez. Sans entrer ici dans le champ immense des névroses, je dirai que quand ce clignotement est récent, il guérit assez généralement sous l'influence du traitement antiphlogistique, des vésicatoires volans , des bains, des antimoniaux. S'il résiste à ces moyens, le galvanisme peut rendre de véritables services. Les opiacés l'exaspèrent ordinairement. Quelquefois il est incurable.

Trenti-ihoisième Leçon. — MALADIES DE L'APPAREIL