RUE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECINE

INTRODUCTION

Les devoirs les plus importants et les plus essentiels de la médecine pratique sont : de prévenir les maladies, de traiter celles qui se sont déjà développées, et enfin de soulager les souffrances de l’homme malade. La seule voie qui permette de remplir complètement cette tâche si importante consiste dans l’examen de la nature, dans les recherches de l’organisme animal sain et de l’organisme animal malade. L’emploi des connaissances ainsi acquises, dans un but humain, chez un malade pris individuellement, est ce qu’il y a d’essentiel dans la médecine clinique qui, bien qu’elle ne forme qu’une partie des sciences naturelles, n’est cependant pas une science indépendante, particulière.

Si la vie de l’organisme animal était soumise à des lois mathématiques exactes, l’emploi de nos connaissances naturelles, dans un cas individuel, ne présenterait aucune difficulté. Le médecin praticien pourrait alors déterminer avec la précision d’un mécanicien les lésions qui se rencontrent dans tel sujet ou dans tel autre et, d’après ce qu’il aurait trouvé, appliquer telle ou telle mesure qui pût compenser une infirmité quelconque.

BOTKIN. 1

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Mais lo mécanisme et la chimie de l’organisme humain sont tellement compliqués que, malgré tous les efforts de l’esprit humain, on n’a pas encore réussi, jusqu’à présent, à découvrir des lois mathématiques pour les différents phénomènes vitaux de l’organisme sain et de l’organisme malade. Il en résulte que les sciences médicales conservent l’empreinte de l’inexactitude et que leur emploi chez un malade pris individuellement rencontre de très-grandes difficultés. Celui qui connaît l’algèbre n’éprouvera jamais d’embarras dans la résolution d’équations à une ou plusieurs inconnues; mais les choses s’arrangent autrement quand il s’agit de résoudre les problèmes de la médecine pratique. On peut trèsbien connaître la physiologie, la pathologie et les remèdes que nous employons dans le traitement de l’organisme malade, et cependant n’être pas en état de résoudre un problème qui se présente, restât-il en deçà des limites du possible, si l’on n’est pas exercé à appliquer ces connaissances chez un malade pris individuellement. Cet art qui consiste à appliquer nos connaissances naturelles à un cas concret, forme la partie essentielle de l’art médical qui est ainsi le résultat de l’inexactitude des sciences médicales. Il est manifeste que cette importance de l’art médical diminuera d’autant plus que nos connaissances seront plus exactes et plus positives. Combien devait être grand, autrefois, l’art du médecin, qui sans connaître ni physiologie ni pathologie, sans avoir a sa disposition, pour les recherches, les méthodes chimiques et physiques, avait néanmoins la mission d être utile à son prochain en le soumettant à un traitement médical. Pour pouvoir remplir cette tâche difficile, il lallait une longue

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expérience et avoir reçu de la nature un don particulier. — Aujourd’hui que les sciences accessoires présentent un perfectionnement toujours croissant, l’art médical est accessible à tout le monde; néanmoins celui qui l’étudie ne peut se soustraire à la nécessité de s’approprier, par l’expérience, l’aptitude dont il a besoin pour employer les données de la science dans tel cas qui se présente.

Tout médecin acquiert, le long de sa pratique, cette aptitude à un degré différent, suivant la somme des matériaux, ou suivant le travail plus ou moins scientifique et l’analyse des laits qui se présentent à son observation. Mais ce n’est pas seulement par une expérience personnelle que cette aptitude peut être acquise , elle se communique aussi par la tradition, elle s’obtient sous la direction d’un médecin expérimenté et forme ainsi la matière de l’enseignement clinique. Celui qui, malgré toutes les connaissances théoriques qu’il possède, ne veut pas s’exposer à un embarras très-pénible, quand, pour la première fois, abandonné à lui-même, il s’approche du lit d’un malade, doit avoir, et nécessairement cela, d’une façon absolue, cette science, cette habitude à résoudre les problèmes pratiques , avec le secours d’un guide. L’organisme animal qui se trouve exposé à l’infiuence des relations extérieures, présente des phénomènes si variés de sa vie physiologique et patholo gique, que l’activité d’un seul médecin, quelque loin qu’il puisse la pousser, ne suffit pas pour connaître toutes les individualités qui sont si diverses. Cette circonstance doit toujours être présente à l’esprit, surtout dans l’enseignement clinique qui se trouve limité à un

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si court espace de temps. Une fois que nous serons persuadés qu’il est impossible pour le commençant de connaître, dans le cours de son instruction clinique, toutes les manifestations vitales, individuelles et si diverses de l’organisme malade, la tâche la plus importante du professeur de clinique sera de donner une méthode, à l’aide de laquelle le jeune praticien se trouvera en état d’appliquer plus tard, de lui-même, ses connaissances médicales théoriques, auprès des malades qui se présenteront à lui dans le cours de sa pratique.

Après avoir fait une étude préalable des sciences naturelles, des manifestations vitales qui se montrent chez l’homme sain et chez l’homme malade, dans des conditions diverses, ainsi que des moyens dont on se sert dans les différentes méthodes d’examen, celui qui commence à s’occuper de médecine clinique doit apprendre, sous la conduite d’un maître, l’art d’employer les connaissances qu’il a acquises à résoudre les questions pratiques suivantes qui se présenteront à lui, dans chaque malade : en quoi consiste l’individualité du malade observé, et quelles sont les règles qu’il faut suivre pour éloigner ou pour diminuer les manifestations pathologiques de sa vie? La question qui s’occupe d’empêcher le développement des maladies, appartient à une science médicale particulière, à l’hygiène.

Comme l’indication du traitement se trouve déterminée, en résolvant d’une façon ou d’une autre, la première question, on comprend très-bien combien il est important d’obtenir, pour déterminer une individualité donnée, un degré plus ou moins grand d’exactitude. Un examen aussi étendu et aussi impartial que possible du malade,

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une critique éclairée des faits que cet examen a fait trouver, forment une base très-importante pour y asseoir les conséquences théoriques, les hypothèses que nous sommes obligés de poser dans chaque cas qui se présente à nous. Et plus cette hypothèse se rapprochera de la vérité, plus seront nombreux les faits sur lesquels elle s’appuie, et plus sera scientifique la critique éclairée qui en a été faite. On voit par là que les faits obtenus par l’examen d’un malade forment la base la plus importante de nos hypothèses ou du diagnostic que nous établissons.

Pour faire ressortir ces faits on peut commencer de deux manières : habituellement le malade est interrogé tout d’abord sur ses impressions subjectives; les données qu’il fournit sur tel ou tel phénomène pathologique donnent au médecin le fil conducteur qu’il doit suivre pour les autres questions qu’il a à lui adresser. Vient ensuite la réunion des faits objectifs, c’est-à-dire des symptômes qui se présentent au médecin lui-même pendant l’examen du malade. Ici le médecin fait précéder cette dernière méthode de recherche, de l’examen des symptômes subjectifs. Cette marche de l’examen est avantageuse sous ce rapport qu’elle exige moins de temps, surtout quand le malade appartient à cette classe d’individus qui sont habitués à s’observer eux-mêmes, et qui sont à même de faire part de leurs sensations pathologiques.

Dans le cours de mon enseignement clinique, comme professeur, j’ai été cependant convaincu que cette marche à suivre dans l’examen des malades était très-difficile pour un commençant, puisque le pratiquant perd ainsi la tranquillité et la liberté d’esprit qui lui sont si néces-

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s. lires dans les méthodes d’examen des phénomènes objectifs. Si les méthodes que nous possédons pour rechercher les phénomènes objectifs présentaient une précision mathématique, naturellement elles ne dépendraient pas en quelque façon de la personnalité de celui que l’on examine, ainsi que cela est le cas dans l’état actuel de la médecine pratique. Le jeune praticien qui entend plusieurs malades se plaindre de toux et de dypsnée, trouve souvent en examinant un malade, en percutant et en auscultant les parties supérieures du thorax, unediminution du son, et des modifications dans les bruits respiratoires, dans des cas où aucun phénomène de ce genre n’existe. L’objectivité de l’observateur ne se forme surtout que quand le praticien ne considère au début son malade que comme un corps physique simple et cherche provisoirement à oublier que ce corps possède la faculté de communiquer ses impressions. De plus, il ne doit pas oublier, naturellement, qu’il a affaire à un organisme vivant, sensible. C’est pour cela, quand nous examinons un malade, que nous commençons par déterminer les faits que nous pouvons obtenir par les différentes méthodes qui nous permettent de rechercher les phénomènes objectifs. C’est à ces méthodes qu’appartiennent l’inspection générale de tout le corps du malade, de son squelette, de son système musculaire, la détermination du degré de développement de la couche adipeuse sous-cutanée, l’inspection de sa peau, la détermination de sa température, de son degré d’élasticité, l’inspection des muqueuses accessibles à un examen (muqueuses de l’œil, de la bouche, des lèvres, etc.). De plus, il faudra déterminer le nombre et le caractère des mouvements respi-

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raloires; ensuite on examinera l’état des artères de la périphérie, le nombre et le caractère des pulsations, le siège du choc du cœur que l’on peut apercevoir et sentir, l’espace qu’il occupe et sa force, le nombre et le rhythme des contractions cardiaques. Ensuite nous examinons l’abdomen, au moyen de la palpation, et nous passons de là à l’examen de la cavité thoracique et de la cavité abdominale au moyen de la percussion et de l’auscultation. Enfin nous déterminons la quantité et la qualité des diverses excrétions pathologiques et physiologiques.

Tout en énumérant ici les méthodes qui nous servent à rechercher les phénomènes objectifs, nous ne devons pas nous arrêter à un ordre déterminé et lui accorder une valeur essentielle. Cet ordre se trouve arrangé dans la plupart des cas par un état ou par un autre que présente le malade et que nous apprenons à connaître par les données de l’examen. Lorsque, au moyen des différentes méthodes d’examen qui nous permettent de reconnaître les phénomènes objectifs, nous avons rassemblé les faits, on commence à interroger le malade sur ses sensations subjectives, et on lui pose cette question : De quoi vous plaignez-vous en ce moment? Cette dernière méthode d’examen présente beaucoup de difficultés pour tout commençant, d’abord parce que beaucoup de sensations morbides n’ont aucun caractère précis, déterminé, et, en second lieu, on rencontre rarement des gens qui sont à même d’analyser clairement les sensations morbides qu’ils éprouvent. On rencontre très-souvent des hommes qui ont une aptitude peu développée pour analyser des sensations particulières. Ce manque d’analyse est un phénomène presque constant chez des hommes

INTRODUCTION doiil l’intelligence est peu développée et dont l’activité a été principalement bornée à des contractions musculaires. Cette aptitude à analyser des sensations particulières peut aussi manquer chez des sujets qui, du reste, ont une intelligence très-bien développée. C’est à cette dernière catégorie qu’appartiennent surtout ces hommes qui ont été rarement malades, et sont peu au fait des diverses sensations morbides. D’un autre côté, on rencontre assez souvent des sujets qui exagèrent leurs sensations. C’est ici qu’il faut ranger les hommes qui ont été souvent et longtemps malades, dont les appareils nerveux sensibles sont excités par une cause ou une autre qui réside très-souvent dans leur organisme propre.

Comme l’aptitude à analyser des sensations particulières dépend des divers états que présentent les appareils sensitifs périphériques, du différent degré de conductibilité des mécanismes centripètes, et des terminaisons centrales qui se trouvent dans la pulpe cérébrale, on comprend que cette aptitude se manifestera de façons très-diverses , suivant les particularités que présentent toutes ces diverses parties de l’appareil qui permet de se rendre compte des sensations dont on a conscience. De plus, il faut encore que l’individu soit h même de faire part de ces sensations. On comprend que cet acte ainsi compliqué est la cause de difficultés immenses, que le médecin rencontre quand il examine les sensations subjectives du malade ; tantôt c’est la sensibilité de l’appareil sensitif périphérique qui est émoussée, ou bien c’est l’irritabilité de l’appareil central qui est développée à un degré plus fort ou à un degré moins fort.

On peut trouver dans l’organisme des lésions anato-

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iniques considérables , sans que le patient accuse des sensations morbides d’une force particulière; et réciproquement des altérations anatomo-pathologiques insignifiantes peuvent être accompagnées d’une série indéfinie des plaintes les plus diverses. Si le commençant a fait précéder l’examen des phénomènes subjectils de celui des phénomènes objectifs, il sera en état de porter un jugement sain sur les plaintes d’un malade dont le système nerveux a une sensibilité exaltée, sans cependant courir le risque de négliger des altérations pathologiques importantes chez des sujets qui accusent peu de souffrances. Cet examen préalable des symptômes objectifs nous donne surtout la possibilité de guider le malade quand il nous fait part de ses sensations.

Les premières questions doivent se rapporter aux phénomènes pathologiques les plus importants, que l’on a observés chez le malade dans un temps donné, ensuite nous complétons l’examen que nous avons entrepris par des questions qui ont rapport à l’état des diverses fonctions physiologiques; nous gardons à ce sujet un certain ordre. Les organes et les fonctions sur l’état desquels nous interrogeons le malade peuvent être réunis dans la série suivante : organes de la digestion, delà circulation, de la respiration ; organe de la sécrétion, de l’urine, de la sueur, de la salive, etc. ; mouvements, sensibilité, organes des sens , sommeil et organes sexuels. Nous faisons en sorte ensuite de savoir quel est le mode d’existence du malade, sa position sociale, et quand enfin nous avons déterminé son état actuel (status præsens) nous l’interrogeons sur sa vie passée : nous devons alors porter la plus grande attention sur le moment où se sont

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produits les symptômes de la maladie fondamentale.

Lorsque nous avons réuni, de cette manière, tous les faits physiologiques et pathologiques que nous présente le cas donné, nous passons au développement de la théorie de ce cas. Cette théorie doit tirer son origine de l’ analyse critique de tous les faits qui ont été trouvés. Plus le savoir d’un médecin sera profond et étendu, plus la critique des faits sera juste et plus seront justes naturellement aussi l’hypothèse, le résultat de l’analyse critique de tous les symptômes qui ont été découverts. Cette hypothèse forme même, ainsi que nous l’avons dit plus haut, le diagnostic de la maladie dont est affecté le sujet que l’on examine. Notre théorie renfermera donc la détermination des causes des divers états pathologiques et le pronostic de la marche ultérieure et de la terminaison de la maladie.

Pour pouvoir baser les conclusions que l’on doit tirer de tout ce que l’examen a fait découvrir, nous posons les indications du traitement et du régime du malade et nous passons ensuite à l’observation de la marche de la maladie et au traitement ultérieur du malade ; en même temps se trouve confirmée ou contredite la théorie que nous avons établie sur le cas individuel. On ne doit cependant pas oublier que la confirmation complète de cette théorie n’a lieu que dans les cas malheureux où tous les efforts de notre traitement ont été infructueux : c’est ainsi, qu’ après la mort, Y examen anatomique consécutif ou contredit notre hypothèse ou lui donne l’importance d’un fait. Ce n’est qu’en contrôlant ainsi son hypothèse que le vrai médecin praticien peut se développer. Il n’y a pas de matériaux, quelque nombreux qu’ils puis-

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sent être, qui puissent suffire pour donner à 1 art un juste développement, pour employer dans un but humain les connaissances médicales qu’il a acquises auprès d’un malade pris individuellement, si le médecin n’est pas en état de contrôler, de temps en temps, ses hypothèses sur la table de dissection.

Tout ce qui a été dit touchant l’examen du malade, l’analyse des faits qu’il a fait découvrir, et les conclusions qui doivent servir de base au traitement, varie à un très-haut degré dans chaque cas qui se présente à l’observation; et ce n’est que la solution connue de toute une série de problèmes pratiques qui permet d’atteindre le but humain des sciences médicales. La pratique que l’on acquiert dans la résolution de ces questions forme 1 ’ instruction clinique.

Nous pouvons emprunter aux traités et aux monographies qui ont été publiés sur les diverses branches de la pathologie spéciale et de la thérapeutique, les connaissances précieuses que nous devons posséder sur les phénomènes de la vie pathologique de l’homme en général, sur une méthode ou sur une autre de traitement de telle ou telle maladie. Malheureusement le mode d’emploi de ces connaissances chez un malade pris individuellement est abandonné au jugement de chacun. Chaque médecin se compose une méthode propre et emploie ses connaissances de la manière qui lui est le plus commode. L’art qui consiste à appliquer ces connaissances dans les cas individuels ne s’acquiert pas facilement, et chacun de nous traverse une série de doutes très- douloureux et de fautes, avant de posséder l’art d’appliquer justement, dans un but humain, et avec

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une conscience tranquille, ses connaissances médicales théoriques.

Le désir de faciliter, ne serait-ce qu’en quelque chose, les premiers pas du débutant quand il est obligé de pratiquer seul, de diminuer en quelque chose des embarras inévitables, et par conséquent d’arranger, pour d’autres, sous forme de matériaux d’instruction, ce que j’ai acquis comme professeur de clinique dans le cours des sept années de mon enseignement, m’a déterminé à tenter la publication de mes leçons cliniques sur les maladies internes. La première livraison de cet ouvrage renferme l’analyse d’un malade.

On peut me faire, à ce sujet, un reproche d’avoir affecté toute cette livraison à l’analyse d’un seul cas, et de ne pas présenter plusieurs histoires de malades qui offrent des états pathologiques analogues. Le but de cet ouvrage n’est pas d’augmenter les matériaux casuistiques, mais j’ai le désir de faire part à mes confrères du mode et de la manière dont je procède à l’examen et quelle est la marche de mes pensées. Ce mode et cette manière, je les ai acquis par des observations cliniques et anatomo-pathologiques continuées pendant de longues années, et leur résultat se trouve, sans le vouloir, appliqué à chaque nouveau cas.

L’époque à laquelle paraîtront les livraisons suivantes et ce qu’elles renfermeront, seront déterminés par les matériaux et par d’autres circonstances indépendantes de ma volonté.

MALADIES DU CŒUR