II

carphologie ou carpologie , mouvements automatiques , sans but, sans motif, que le malade exécute pour chercher pa l'espace des corps qui n'existent pas, pour ramasser sur sa couche des objets imaginaires , etc. ; les convulsions , qu'on a distinguées en cloniques ou en toniques, dont les premières présentent des contractions violentes, involontaires , avec alternative de relâchement. Ces convulsions agitent les membres dans tous les sens; les mouvements qu'elles produisent sont excentriques ou concentriques ; le tronc s'abaisse, se souleve, exécute des contorsions, des ondulations semblables à celles des reptiles. Il y a des malades qui se lèvent et qui tournent avec rapidité les bras étendus , ou pressent sur leur corps une chaise ou tout autre meuble tombant sous leurs mains, etc. Les convulsions peuvent avoir le même siége, et offrir d’ailleursles mêmes variétés que les diverses espèces de paralysies. Dans les secondes (les convulsions toniques ), il n'existe pas de relàchement, la contraction est permanente, et l’immobilité -qui en résulte est très-difficile et souvent impossible à vaincre; c’est ce qui constitue le tétanos, auqueljon a

donné dans les écoles des noms barbares, selon que.

la contraction courbe le corps en avant , en arrière, ou sur les côtés. Ces distinctions puériles méritent peu d’être conservées. On l'a nommé trismus lorsqu'il est borné aux muscles élévateurs de la machoire. On conçoit que. les convulsions toniques permanentes peuvent offrir les mêmes variétés que les précédentes.

La catalepsie , qui présente le singulier spectacle d'un individu qui conservé immobile la position qu'il

SYMPTOMATOLOGIE. 163

avait en perdant connaissance , ou celle qu’on lui im- 9 1

prime consécutivement, La danse de Saint-Guy- ou de Saint: With, suite

irrégulière de mouvéments désordonnés ; de les

uns , volontaires , tendent au but que le malade veut atteindre , dont les autres, involontaires , l’en éloignent D lement

Enfin une anomalie de contractilité , qui ct

d'exécuter des mouvements régHHers ; lorsqu'on y procède avec lenteur, ce qui n'arrive CPR lérsge on

agit avec RUE ER

III. Des changements que la malaié détermine dr les organes de la voix 'et de la parole.

Peut-être le sujet dont nous allons nous occuper serait-il mieux placé à la suite dessymptômes respiratoires. Il existe entre la voix , la parole et la respi-

ration, une connexiGn si intime, une dépendance si

grande, qu il semblerait plus naturel d'en traiter aussitôt après cette fonction. En effet, l'une et l’autre dépendent : à peu près des mêmes organes , et exigent

va peu près aussi les mêmes moyens bla bat

Quoi qu'il en soit , l'usage a prévalu, et la voix et la parole étant sous l'influctes immédiate de la volonté, caractère principal qui sépare, comme on le sait, les deux vies, étant d’ailleurs des moyens éminents de relation, de communication , on les à rangées, non sans raison, au nombre des ho de la vie extérieure.

Il est rare que la voix devienne plus. bre . les

maladies ; mais elle s’affaiblit sensiblement dans un grand nombre de circonstances; on la voit souvent complétement abolie, cest l'aphonie. Lorsque les malades meuventles lèvres, comme s'ils voulaient parler, sans cependant proférer de paroles , on dit qu'il ya mussitation. La voix peut changer de ton ,devenir aiguë , sifflante, rauque, enrouée, nasonnée, fausse, discordante ; on voit même certains malades imiter les crisetles chants des animaux.

La maladie peut donner naissance à la parole tremblante, à l'hésitation, au bégaiement, qu’il est inutile de définir. La parole est souvent brusque, prompte, d'autres fois lente; les malades sont fréquemment loguaces , etc.

On donne le nom de mutisme à la perte de la parole que n’accompagne pas celle de la voix ; on peut être rnuet sans être aphone, et aphone sans être muet. |

L'homme sain, qui parle ou qui chante, fait entendre par le cylindre une espèce de frémissement ; dans certains ças cet effet cesse, la voix semble monter par le stéthoscope, parvient par cette voie à l’oreille appliquéesur l'instrument, et ne frappe plusl'oreille libre. Ce symptôme porte le nom de pectoriloguie ; elle peut être parfaite , imparfaite, douteuse, offrir diverses modifications , se changer en égophonie, en pectoriloguie chevrotante et en tintement métallique.

La pectoriloquie est parfaite lorsque la voixmonte directement par le tube, comme si lestéthoscope était appliqué sur la trachée-artère ; elle est énparfaite

SYMPTOMATOLOCIE. 165

lorsque sur un point de la poitrine la voix est bien plus forte qu’à l'oreille nue ; elle est douteuse, si la voix du malade paraît un peu plus aiguë, se fait entendre par le cylindre sans le traverser complétement. Ces divers bruits peuvent être continus ou intermittents.

Si la pectoriloquie semble traverser un tube d’airain avec un chevrotement remarquable, c'est légophonie, quipeut être aussi continue ou intermittente.

$ IV. Des changements que la maladie apporte daus les organes de la sensibilité et des sensations. |

L'état de maladie peut augmenter la sensibilité et la diminuer ; mais la perversion de cette fonction , qui constitue la douleur, est bien plus fréquente, et mérite bien davantage l'attention du médecin. La douleur se présente avec des caractères particuliers dans les diverses maladies. On dit qu’elle est tensive lorsqu'elle fait éprouver un sentiment de distension; elle est gravative, ou elle occasione une espèce de pesanteur ; elle est pulsative si le malade ressent des pulsations; lancinante, s’il éprouve des élancements, contusive, si elle ressemble à celle qui succède à une contusion ; brûlante , à celle que produirait un corps incandescent ; prurigineuse , c’est la démangeaison. La douleur est caractérisée quelquefois par une espêce de fourmillement , de picotement ; elle est déchirante, pénétrante , pongitive ; enfin les sensations qu'éprouvent les malades peuvent être comparées à celles qu'occasioneraient des dilacérations, des griffes

etdes barres de fer, des poids énormes, des boules, etc. L’intensité de la douleur est variable suivant les maladies , suivant les individus, et suivant différentes causes; celle-ci augmente par le froid , celle-là par le chaud: la pression exaspère l’une et SEL l'autre ; le mouvement produit les mêmes effets.

La douleur peut être continue , rémittente , intermittente ou périodique, générale ou partielle, fixe ou mobile, fugace ou persistante, aiguë ou chronique, etc.

Elle a encore recu différents noms, suivant la ré- .&ion qu'elle occupe ; on lui a donné les noms de céphalalgie, migraine , otalgie , odontalsie, cardialgie, épigastralgie , colique , néphralgie , hépatalgie , rachialgie, névralgie, etc. »suivantqu elle occupe la tête, l’une des deux moitiés È la tête, l'oreille, les dents, la cardia, lépigastre , les intestins, les reins, le ae le rachis, les nerfs, etc.

Il arrive Re que dans l’état morbide les sensations sont troublées ; l'impression des objets extérieurs fatigue ; les perceptionssont confuses et fausses. Les fonctions des organes des sens sont exaltées, diminuées , abolies et perverties. “2

Pour la vue, sa perversion consiste à montrer des objets qui n’existent pas , tels que des étincelles, des mouches, des toiles d’ araignées, des ombres; à changer la forme, la couleur, la position® le abs des objets réels ; à ne faire voir que la moitié des corps ou à les doubler.

Pour l’ouie, elle consiste à faire entendre des sons illusoires tels que des voix , des chants , des percussions , té bruit des onese des vents, d’eau cou-

SYMPTOMATOLOGIE. 167

rante , des sifflements, des tintements, des instruments de musique, ou à dénaturer des sons réellement produits.

Pour lodorat, on observe les mêmes modifications, ainsi que pour le goût ; il n'est pas rare que les malades trouvent une saveur acide, fade , amere, douceñtre, salée, cuivreuse , aux beisadhe dont is font usage, etc. Le toucher est aussi exposé aux

mêmes anomalies.

$ V. Des changements que la maladie apporte as les affections morales.

De tout temps on a remarqué que l’état de maladie changeait le caractère. Il est presque trivial de dire que tout individu malade devient triste, inquiet, morose, taciturne ; ; il faut un grand empire sur soi pour ne pas témoigner son impatience lorsqu’ on souffre , et peu d'hommes sont capables de cet effort. Les femmes, qui semblent par leur organisation destinées à souffrir, supportent leurs maux avec plus de résignation, et beaucoup sont en proie à la douleur, dont le visage n'exprime rien, et même laisse souvent entrevoir une apparentesérénité. Dansquelques maladies, les individus deviennent plus affectueux, plus sensibles ; mais si les témoignages d'intérêt et d’amitié Les Muchent profondément, ils ne sont pas frappés moins vivement'par le manque d’égards et de prévenances. Dans certains cas, cette sensibilité est considérablement diminuée et même presque entièrement abolie, au point d’être indifférents sur leur propre

sort ; des amis, des parents chers, dans l’état de Sr peuvent devenir indifférents et même insupportables dans la maladie , et réciproquement. Des personnes fermes et courageuses sont faibles et pusillanimes ; des individus doux deviennent acariâtres ; les timides , audacieux , étc.

Des changements que la maladie apporte dans les fonctions intellectuelles.

Les fonctions de l’intelligences sont troublées dans leur ensemble ou séparément. Il n’est pas rare de voir des individus chez lesquels la mémoire , le jugement ou l'imagination sont pervertis; mais le plus ordinairement l’altération porte sur l’ensemble des facultés intellectuelles. Leur exaltation s’observe dans quelques maladies, mais leur affaiblissement est bien plus ordinaire. C’est vainement que vous sollicitez l’attention de celui-ci, il ne vous écoute, il ne vous entend pas; il oublie la question qu’on vient de lui adresser ; s'ilrépond , c’est avec une lenteur extrême, et rarement sa réponsé est-elle juste ; ses traits sont impassibles, ses regards distraits , sa physionomie indifférente , hébétée.

Dante est quelquefois entièrement abolie ; mais sa perversion , qui constitue le délire, est infiniment plus commune.

On a distingué une multitude d’espèces de délire. Un délire intérieur, caractérisé par une espèce de marmottement, de monologue, ou de conversation avec les absents, par des mouvements automati-

SYMPTOMATOLOCIE. 169 ques, etc. ; un délire extérieur, dans lequel les rap-

| ports des malades avec ce qui les entoure sont entie-

rement désordonnés ; un délire général ou complet, roulant sur tous les objets; un délire partiel ou

même exclusif; un délire constant, passager, inter-

mittent, périodique ; un délire doux, tranquille, un délire furieux ; un délire gai, un délire triste; léger, dont on peut plus ou moins tirer les malades; pro-

. fond, qu’on ne peut faire cesser ; idiopathique ‘ou symptomatique, fugace ou durable, aigu ou chro-

nique. En général, les malades perdent le souvenir de ce qu'ils ont fait ou dit pendant leur délire; quelquefois ils se le rappellent d une manière confuse ou assez claire.

Dans quelques circonstances, les fonctions de

l'encéphale, telles que les sensations, l'intelligence,

la conscience des objets extérieurs, cessent plus ou

moins complètement leur exercice, sans que pour

cela individu soit dans le sommeil. La perte de con-

naissance est le phénomène principal qui caractérise

cet état.

On nomme lipothymie cette suspension des fonctions encéphaliques , lorsqu'elle est accompagnée de la diminution très-sensible de la respiration et de la circulation , avec pâleur de la face et résolution des membres ; ä syncope , lorsque la respiration et la circulation sont entièrement suspendues. On devrait peut-être y joindre lasphyxie, qui consiste aussi dans l'interruption de toutes les fonctions, mais ordinairement avec lividité de la face.

Les vertiges ne sont qu’une perversion de la per-

ception ; il semble au malade que les objets tournent autour de lui ; il existe assez fréquemment avec les vertiges un sentiment de défaillance et des battements de cœur.

$ VI. Des changements que la maladie apporte dans le sommeil.

re la maladie le sommeil peut être plus long et plus profond que. dans l’état physiologique , mais Vinsomnie ‘est un symptôme bien plus fréquent. En effet , quoiqu'il ne soit pas toujours entièrement suspendu , le sommeil est au moins diminué dans la plupart des affections. Il peut être troublé par des

songes et par le cauchemar ou incube. Le sommeil:

cesse quelquefois RU eMEnt, : le réveil a lieu en sursaut; enfin, destiné à réparer les forces, il ne FOMDAL pas son objet dans certaines circonstances où il n’est pas rare que le malade s’éveille plus fatigué qu'avant de dormir.

Il est un état intermédiaire entre le sommeil et la veille , état où l'individu ne peut ni veiller ni dormir, spé on a donné le nom de somnolence.

Lorsque le sommeil est lourd et pesant, que le

réveil est difficile, on le nomme sopor ou cataphora ; $

on se sert peu de ces expressions aujourd'hui. Le |

mot de coma est bien plus usité; il désigne un sommeil plus lourd et plus Rand que le précédent,

mais dont on peut encore tirer le malade. On en à:

distingué deux espèces : dans l’une, l'individu sem-

ble rêver, il délire, c’est le coma vigil; et le coma.

somnolentum, dans lequel le malade parle seulement

SYMPTOMATOLOGIE. LT

quand on l’éveille. Il est encore des degrés d’un sommeil plus profond; on les a désignés sous le nom de léthargie et de carus.

Dans l’état carotique il est totalement impossible d'éveiller le malade ; dans la léthargie cela n’est pas complètement impossible, mais il retombe tout de Suite dans le même état, et n’a aucune conscience de ce qui se passe,

TROISIÈME SECTION

DES CHANGEMENTS QUE LA MALADIE DÉTERMINE DANS LES FONCTIONS GÉNÉRATRICES,

“Les organes génitaux et leurs bb nous offrent un petit nombre de symptômes, surtout chez l’homme ; en effet, chez lui la sécrétion du sperme èst A LAR augmentée, elle est diminuée dans la plupart des maladies : : son excrétion est quelquefois douloureuse , difficile, involontaire, etc. Tels sont à peu prés Le seuls phénomènes que ces fonctions

>résentent. Nous n’entendons pas parler des maladi es qui affectent les organes de la reproduction.

Chez la femme, les menstrues, les lochies, et | même la sécrétion du lait, donnent FE à des symp- tomes bien plus importants et bien plus nombreux. Le flux menstruel est quelquefois très-abondant ; cette hémorrhagie peut arriver , non-seulement aux j Honte. menstruelles, mais même dans les inter- valles., L a quantité de sang qu’une femme perd à | chaque époque des règles est souvent diminuée et - quelquefois entièrement supprimée. Et le moment

où les menstrues arrivent est fréquemment dérangé, . soit qu’elles se montrent plus tôt, soit qu'elles vien-. nent plus tard que dans l'état naturel. Enfin l’on a plusieurs fois observé des déviations menstruelles,

bien singulières ; les règles ont paru par toutes les ouvertures naturelles, quelquefois entre les ongles à par le grand angle de TL par les oreilles, par des plaies, et même par des cicatrices.

On observe pour les lochies des modifications analogues.

La sécrétion du lait est souvent diminuée; son

augmentation na jamais été observée. Quant à sa déviation, elle a été généralement rejetée dans ces derniers temps. On a dit que la présence du lait dans quelques abcès, dans certaines péritonites, et dans quelques exhalations intestinales et vaginales, n'était qu'apparente et illusoire ; que ces fluides, prétendus laiteux, existaient chez l’homme comme chez la femme, et que l'analyse chimique n'avait jamais démontré la présence des principes, des matériaux du lait. Ces raisons paraissent péremptoires : on pourrait cependant objecter que, si lon admet des hémorrhagies supplémentaires, c’est-à-dire Île sang menstruel, par exemple, se portant sur les bronches, sur nes etc.; si l'on admet la rétrocession de la goutte, et celle de toutes sortes d'exanthèmes, la disparition subite d’une phlegmasie nouvelle, eic.; si lon admet la présence de la bile

dans le sang et dans tous les tissus, nous ne voyons .

pas pourquoi il y aurait une exception pour le lait. D'une part, pourquoi les vaisseaux absorbants ne

SYMPTOMATOLOGIE. 193 . pourraient-ils pas transporter ce liquide, tout formé, dans les diverses parties du corps? et d'autre part, une irritation éloignée , produite par quelque cause que ce soit , ne peut-elle pas appeler à elle les matériaux destinés à la sécrétion du lait? Nous ne voyons aucune raison physiologique, organique qui s'oppose à admettre ce phénomène. Et de ce qu’on observe chez l’homme des abcès ou des écoulements qui ont Ja même apparence, est-ce une raison pour que ces phénomenes soient identiques ?

Quant à l'appétit vénérien , il subit dans les maladies les mêmes modifications que les autres s fonctions.

QUATRIÈME SECTION

MANIÈRE D’INTERROGER , D'EXAMINER UN MALADE , ET DE TRACER UNE OBSERVATION.

Rien nest peut- -être plus embarrassant pour un jeune médecin, qui débute dans l'exercice de sa profession , que la manière d'examiner et d'interroger un malade. Cette partie de l’art, sans contredit la plus importante, puisque sans elle il n’y a ni diagnostic sûr, ni traitement raisonnable, est cependant tellement néoligée qu'il est peu de praticiens, même parmi les plus exercés, qui s'en acquittent d’une manière satisfaisante. On a souvent à souffrir de Tincohérence et du désordre de leurs questions, de leur incertitude, de leur hésitation ; dépourvus de bases certaines, on les voit passer sans motif d’an objet à un autre, sans qu’on puisse y trouver aucun

rapport. Ils répètent sans nécessité les mêmes questions, souvent oiseuses ; ils en oublient d’importantes, de majeures ; ils confondent les objets les plus disparates , et séparent les plus analogues, et pour comble de matheur, ne rencontrent qu'obscurité , ne parviennent que par hasard à un diagnostic juste, et à des indications curatives rationnelles. Tous ces désavantages sont le résultat du défaut d'ordre, de méthode. |

Quant à la manière de tracer le tableau rie maladie , comme elle a le plus grand rapport avec celle d'explorer le malade, elle se ressent des vices que nous venons de signaler.

Frappé de ces graves inconvénients, nous avons depuis long-temps fixé notre attention sur cette matière, et dès 1814 nous en avions fait le sujet d’un mémoire inédit jusqu’à ce jour, qui reçut alors l'approbation de M. le professeur Pinel; nous en extrairons les principales idées. rar

Ce que l’on fait d’abord, et pour ainsi dire malgré soi, lorsqu'on approche SF malade , c’est d’examiner son état extérieur. Sa physionomie attire l'attention la première; par ce premier coup d'œil, en quelque sorte involontaire, on prend une idée de l’âge du malade, de sa force, de l’état de son mo-

ral, etc., circonstances de la plus haute importance

pour établir surtout son pronostic, et tirer ses in dications thérapeutiques. Quelques médecins prétendent aussi que cet examen conduit à la connais-

sance de la maladie, prétention qui nous ‘parait :

exagérée. Cette première exploration ne doit pas se

SYMPTOMATOLOGIE. 476

borner à la tête; le médecin doit porter un regard attentif sur “re les régions du corps. C’est alors seulement que l'observateur peut porter un jugement sur la stature , la configuration du corps, son volume, sa couleur, ses éruptions, sa consistance, ses Es rpitée les cicatrices qui le couvrent, etc. ; qu'il peut se former une idée juste de la . du sujet par le développement de ses membres et de ses cavités, etc. Malheureusement cet examen si utile ne peut avoir lieu que dans un petit nombre de cas. Dans les hôpitaux, on ne peut le faire que sur des - hommes; la décence s'oppose à ce qu’on y soumette les Lu et dans le monde il n’est guère praticable dans aucun cas. Cependant on ne peut se dispenser d'examiner au moins la partie douloureuse, sous peine de commettre de graves erreurs. Quelques “exemples feront mieux comprendre lutilité de l'in- | mestigation que nous recommandons. Une femme àgée, d'une intelligence bornée, était entrée à l'infirmerie de notre hospice pour y recevoir nos soins; elle se plaignait d’une douleur très-vive à l'abdomen, vers la fosse iliaque gauche. La face était animée, la peau chaude , halitueuse; le pouls fort , fréquent ; ; - la langue sédhe la soif assez vive ; FR fonc- “tions SEE Fe l’état. rénale Peu ou point de changements dans les autres fonctions organiques ou FA La douleur abdominale était tres-sen- -sible à la pression, et par les mouvements. Voici .quel fut notre diagnostic. Les phénomènes de réaction (la force du bats. la coloration du visage, la soif, etc.) annoncent un état aigu assez prononcé,

sans doute inflammatoire; les signes locaux annoncent que l'abdomen est le siége de Ia maladie; mais les fonctions digestives sont dans létat normal, ce

n'est donc pas dans les organes digestifs que l'in-. flammation a son siége ; la pression la plus légere est.

douloureuse , donc la maladie est superficielle ; les mouvements sont douloureux, donc les organes des mouvements sont affectés : ce sont les muscles des parois abdominales qui doivent étre malades , bien que , chez les vieillards surtout, les rhumatismes ne donnent pas lieu à des phénomènes généraux si développés. Satisfait de ce raisonnement, nous nous éloignâmes de la malade après avoir fait une prescription, qui consistait dans une infusion légère de bourrache, un lavement, la diète et le repos, lorsqu'un élève, ayant soulevé la chemise, vint nous prévenir qu'il existait un zona. Cette leçon nous fit sentir plus que jamais la nécessité d'appliquer nos sens , les seuls moyens d’une instruction positive. La méprise n'était pas grave, la prescription convenait également, nous la laissâmes ; mais le fait ne fut pas perdu pour nous.

Depuis lors, dans tous nos cours de clinique, le hasard a voulu que nous ayons pu mettre cette lecon en action: Des malades portant des éruptions analogues,

se sont offerts à notre observation ; nous les avons ,

fait interroger publiquement par de jeunes médecins fort instruits , très-attentifs , et, qui plus est, prévenus qu'on leur faisait des questions insidieuses.

Chaque fois ils ont interrogé les malades , en négli-

geant de regarder Yendroit douloureux, et chaque

EXAMEN DU MALADE , etc. 197 fois le diagnostic a été erroné , comme il devait l'être en effet.

Une malade ayant fait une chute sur le pommeau d'une chaise , éprouvait une douleur dans la région latérale, moyenne, gauche du thorax ; il existait de la toux trés-douloureuse, de l'expectoration, des crachats sanguinolents ; des phénomènes de réaction très-prononcés. La douleur était très-vive au toucher. Un des élèves les plus instruits, les plus exercés , les plus attentifs, fut chargé d'examiner la malade s Voici quel fut son diagnostic :

La toux , le crachement de sang , ne permettent pas de penser que la maladie ait un autre siége que les organes respiratoires, et vraisemblablement le poumon ; la douleur de côté, très-vive, et par la pres- | Sion, et par les actes respiratoires, pourrait bien être dans les parois thoraciques; maisla force, la fréquence du pouls, la coloration de la face, la chaleur de la peau , la soif, indiquent une lésion plus profonde ( la percusion n'avait pu être pratiquée , à cause de la vivacité de la douleur; le cylindre faisait entendre le räle crépitant) : je crois qu'il existe une pleuro-pneumonie. C'était assurément raisonner dansles principes les plus justes , les plus sévères de l'art du diagnostic : eh bien ! / existait une Jracture de côtes. Assurément l'examen attentif du lieu malade aurait suffi pour faire éviter cette erreur » QUI , étant arrivée pu-

bliquement , servit de leçon et à l'observateur et aux assistants. Examiner l’état extérieur du malade, et surtout les parties souffrantes , féconde de résultats utiles.

est donc une source

158 DIAGNOSEIC.

Parvenir le plus promptement et le plus sûrement possible à Ja connaissance de la maladie et à celle des indications curatives, tel est le but qu'on se propose en examinant un malade. Il est des médecins qui procèdent longuement à cette interrogation. Dans quelques cas bien rares , cette méthode peut avoir de l'avantage. Les gens du. monde aiment beaucoup que l’on s'occupe d'eux; il aiment à entretenir leur médecin des moindres circonstances de leur constitution. , de leurs maladies antécédenies ; de leur manière de vivre, etc. Le médecin ; en écoutant avec complaisance ces détails surabondants, en les sollicitant même , attire la confiance de son malade, fait naitre l'espoir qu'il pourra le guérir, et produit par cela même une disposition cérébrale favorable à la résolution de la maladie; car.le cerveau, comme nous l'avons dit souvent ; tenant sous sa dépendance médiate ou immédiate tous les autres organes de l'économie, on COnCevra sans peine que sa disposition , bonne ou mauvaise, exercera sur eux Une influence salutaire ou nuisible. Mais combien n'est-il pas de circonstances où une semblable maniere d'interroger peut entrainer des suites fâcheuses ? Dans toutes.les maladies , des organes respiratoires , par exemple , telles que l’hémoptysie , la péripneumonie , la pleurésie., le catarrhe, la phthisie , n'est-il pas irès-dangereux.de porter le malade à parler long-temps ) Si vous exercez ainsi un organe souffrant, la maladie n’en sera-t-elle pas exaspérée? Le crachement de sang ne deviendra-t-il pas plus abondant? S'il cesse ,'ne recommencera-t-il pas? L'inflammation du üssu du

EXAMEN DU MALADE, etc. 179 poumon , celle de la plèvre, céllé de la membrane muqueuse, ne seront-elies pas portées à un plus haut ‘degré d'intensité ? Et dans ces cas , l'homme de Part, dont le ministère est de soulager , de diminuer les douleurs , de guérir en un mot, ne deviendra-t-il pas lui-même une déplorable cause de douleur 'et de mort ? Ce que nous disons des affections thoraciques, s'applique tout aussi rigoureusement à la plupart des maladies du cerveau. Là, en multipliant vos questions , vous agissez directement sur l'organe qui Souffre. Il est donc trèsimportant , dans la majorité des cas , de faire le moins de questions qu'il ést possible , et d'arriver le plus promptement que l'on peut à la connaissance de la maladie, het a La première question que l’on doit adresser à un malade est celle-ci: Où avez-vous mal ? Cette question ; qui paraît si simple d’abord , est cependant encore la meilleure après y avoir long-temps réfléchi. Les malades ont la plus grande tendance à donner leur opinions sur leurs maladies. L’un vous dira qu'il a les nerfs malades, l'autre que la bile le tourménte; celui-ci le sang, celui-là les humeurs ; les fémmes, qu'elles ont un lait répandu et autres niaiseries de la même espèce. On ne manquerait pas d'obtenir Pune de ces réponses, si, au lieu de poser la question ainsi que nous le conseillons ; on démandait : Qu’avezvous ? On sent bien que sile malade répond, J'ai mal aux nerfs, etc., Vous ne serez guère plus avancé qu’avant la question ; en demandant au contraire au malade où il à mal, il est rare qu'il n'indique pas la fonction et l'organe malades , ce qui est déjà un grand

pas fait vers la connaissance de la maladie. Malgré la précision de cette question, il est souvent fort difficile d'empêcher les malades de divaguer et de débiter leurs rêveries. Quelquefois aussi il prennent un organe pour un autre; ils accusent un mal d'estomac lorsque c’est la poitrine qui souffre , etc. Il est 1mportant , pour éviter toute méprise, de leur faire appliquer la main sur l'endroit de la douleur. Après cette première question, il en est une autre non moins avantageuse; elle abrège prodigieusement le travail qu’il faut faire pour discerner la maladie qu'on cherche à reconnaître. Cette question est éminemment analytique : Depuis combien de temps êtesvous malade ? Les maladies, ainsique nous aurons occasion de le dire, sont aiguës ou chroniques, c'està-dire durent peu ou long-temps.

Si l’on apprend que la maladie est récente , on ne devra plus fixer son attention que sur les maladies aiguës ; on mettra de côté toutes les maladies chroniques qui frappent le même organe. Prenons un exemple. Les maladies aiguës du cerveau sont la congestion, l'inflammation des méninges, celle de la substance cérébrale, lhémorrhagie, le ramollissement ; ses maladies chroniques sont : les tubercules, le cancer , les acéphalocystes , les tumeurs osseuses des parois du crâne, les fongus de la dure-mère , les affectionsgénérales de cet organe, telles que l'hystérie , lépilepsie , la catalepsie , etc, Eh bien! si la ma: ladie n'existe que depuis peu de jours, on conclura qu'elle est aiguë, et l’on mettra sur-le-champ de côté toutes celles que nous venons d’énumérer en dernier

EXAMEN DU MALADE, etc. | 181

lieu. On n'aura plus à s’en occuper ; il ne restera plus à examiner que quatre ou cinq affections , la congestion, la méningite , l'encéphalite’, l'apoplexie , etc. dont il ne sera pas difficile de reconnaitre les signes différenciels. Si la maladie dure depuis long-temps, laissant à part les maladies aiguës , il ne restera plus à s'occuper que des affections chroniques , le tubercule , le cancer , le fongus, etc., dont on cherchera les différences. On voit, Pe ce que nous venons de dire ue cette question n'est guére moins utile es la première. |

Maintenant , lorsqu'on connait te est la fonction lésée, on doit en poursuivre l'examen jusqu’à ce que lon ait passé en revue tous les phénomènes morbides qu’elle peut présenter. Lorsque cet examen est achevé , vous passez à la fonction ou à l’organe qui exerce sur celui qu'on vient d'explorer ou qui reçoit de lui l'influence la plus marquée ; on doit apporter dans cette recherche le même soin, la même attention que pour la précédente. Enfin on passe tour à tour en revue » Sans rien omettre , tous les organes, toutes les fonctions à peu près bus l’ordre qe nous les avons exposés dans la symptomatologie. Il s'en faut de beaucoup que ce précepte puisse être impunément négligé. D'abord on acquiert par ce moyen la connaissance précieuse des phénomènes sympathiques. Lorqu’un organe est profondément affecté , il réagit sur les autres organes, en trouble l'action et quelquefois la texture ; comment reconnaïîtra-t-on ces altérations consécutives, si l’on n’examine tous les organes et toutes Les fonctions ?

En second lieu, par ce moyen on parvient à recon: naître les maladies concomitantes. | __Ilarrive souvent qu'il existe chez un même individu plusieurs maladies. À l'interrogation, il indique l'une de ces maladies; si lé médecin se contente du diagnostic de cette première affection , il méconnaitra complétement les autres, et pourra traiter son malade de la manière la plus nuisibles et si la mort enlève cet infortuné, il reconnaïtra , mais trop tard, son erreur funeste. Ce que nous supposons ici n’arrive par malheur que trop souvent. Satisfait d’avoir reconnu une maladie, on ne pense pas; on ne peut s’imaginer quil puisse en-exister d’autres. Nous ne croyons. donc pas pouvoir insister trop sur ce précepte;, qu'il faut examiner tour à tour, avec l'attention la plus soutenue, la plus scrupuleuse, toutes les fonctions et tous les organes de l’économie animale.

Lorsqu'on a de la sorte exploré le malade, on doit chercher à reconnaître l’état des divers organes renfermés dans ses cavités; pour cela on doit percuter, | ausculter la poitrine , palper l'abdomen ; etc. -«{Ha'percussion du thorax s'exécute de la manière suivante. Le malade doit être assis, et présenter avec le ‘plus de saillie qu'il peut la partie du thorax que l'on: doit percuter ; si lon pércute le dos, latète doit être penchée, l’épine courbée , les bras portésen avant; dans cette attitude , le dos'ofire lerplus'grand développement possible , et les muscles quille recouvrentneforment qu'une couche très-minte ;'si lon percutelde côté, les bras seront altérnativemént:portés sur -la tête, le:corps incliné ‘successivement:du

EXAMEN DU MATADE, etc. 183 côté opposé à celui qu'on explore. Pour la partie antérieure , il est plus avantageux que le malade soit couché , les bras écartés du torse. Il est inutile de dire qu'il ne doit conserver que le moins de vêtements possible.

Le médecin, après avoir réuni ses doigts en forme de cône, ou après les avoir fléchis sans les réunir, frappe successivement les diverses résions du thorax, en ayant soin de ne comparer entre elles que les parties correspondantes des deux côtés, et de frapper ces parties sous un angle égal; de ne pas comparer le son que rend la percussion exercée sur des intervallées intercostaux avec celui qu’on obtient de la percussion sur les côtes; de proportionner la force de la percussion à l'épaisseur des parois thoraciques, et surtout au degré de sensibilité du malade. 1 est des cas où la douleur est telle, qu'on‘doit toujours s'abstenir de ce mode d'exploration. |

Lorsqu'on percute de la sorte la poitrine d’un homme sain, on obtient un son qu'on peut comparer à celui d’un tambour couvert d’un drap épais. Cette résonnance est surtout sensible aux parties antérieures, supérieures et latérales du thorax; elle l'est moins dans le dos, sur les omoplates, dans da région du cœur, et dans celle du foie. Dans quelques maladies thoraciques, ce résonnement, qui dépend de la présence de l'air dans les cellules pulmonaires, cesse, et quelquefois augmente. Dans le premier cas, lon obtient un son mat, quelles anteurs ont comparé à celui que donnerait la percussion de Ja cuisse; alors on doit conclure: 1° que Pair ne pénètre plus

dans le tissu du poumon; 2° qu’une tumeur ou du liquide se sont interposés entre le poumon et les parois de la poitrine. Si, en faisant changer le malade de position, le son mat parait changer de place et occuper la partie la plus déclive, et le son clair la partie la plus élevée, on pourra en tirer la conséquence que la cause de la matité est un corps fluide.

La percussion est un de nos moyens explorateurs les plus sûrs et les plus avantageux; il est rare qu'il induise en erreur ceux qui l’exercent avec habileté; mais il faut se garder de prononcer sur une différence trop peu marquée : pour que le signe soit d’une grande valeur, il faut que les oreilles les moins exercées puissent reconnaitre la différence des sons rendus par les deux côtés du thorax, et cela a lieu dans un grand nombre de cas.

Quant à l'augmentation de la résonnance, elle dépend de ce que la cavité thoracique contient plus d'air que dans l’état naturel: nous aurons occasion de revenir sur ce sujet. Nous devons nous borner à dire dans ce moment que ce phénomène peut donner lieu à une erreur singulière; il peut faire croire que le côté qui résonne le mieux est le côté sain, et que celui qui résonne le moins est le côté malade, ce qui serait l'inverse de la réalité.

Mais si la percussion est un moyen si utile, il s’en faut de beaucoup.qu'il soit sans inconvénients. D'abord, il force à donner au malade une position tresfatigante, laquelle peut, par les efforts qu’elle exige de la part du malade, exaspérer les accidents; en second lieu, les affections aiguës de la poitrine, pour

EXAMEN DU MALADE, etc. 185

lesquelles on la pratique surtout, arrivant en général dans la saison froide de l'année, il est à craindre que l'impression de l'air sur la poitrine presque à nu du malade n’agisse encore dans le sens de la cause, et n'augmente la maladie. Enfin, on doit redouter le . même danger de l'acte lui-même, puisqu’en frappant sur une région si voisine du mal, il est impossible que la partie souffrante n’en reçoive pas quelque ébranlement fâcheux. Ces inconvénients sont tels, qu'ils balancent, pour ainsi dire, les avantages de ce procédé; du moins pensons-nous qu’on ne doit en faire usage que le plus rarement possible, et seulement lorsque le diagnostic est obscur, et que les lumières qui peuvent en résulter peuvent fournir quelques indications importantes. Toutes les fois que le diagnostic est assez clair, on doit s’en abstenir.

Dans ces derniers temps, M. Piorry a imaginé d’opérer la percussion en appliquant, sur la région qu'il veut explorer, une lame mince de bois, de métal ou d'ivoire; par ce moyen il évite, dit-il, les inconvénients de la percussion immédiate, et il obtient des résultats bien plus exacts et bien plus précis.

La percussion médiate est moins douloureuse que la percussion directe; lesébranlements et les commotions-d’organes sont à peine sensibles: on peut s’en servir sur les vêtements, sur les parties molles; les épaules, les mamelles, l'abdomen, peuvent être percutés avec fruit ; la sérosité infiltrée, dans les parois thoraciques ou abdominales, l'emhonpoint, une plaie résultant de l'application d’un vésicatoire ou d’un séton, un exanthème douloureux n’empéchent pas la

percussion médiate. Elle est d'un usage, en cénéral, plus facile, et le mode d'application étant constamment le même sur toutes les régions, il n'en peut résulter aucune différence de son occasionnée par le procédé qu’on emploie. En outre le son que l’on obtient correspond toujours exactement au point de la cavité que l’on explore, de sorte que l’on peut dé-

terminer exactement la région où correspondent cer-

tains organes , mesurer leur dimension, apprécier leur consistance, etc. C'est surtout dans la percussion abdominale que ces avantages sont sensibles.

Au moyen de cet instrument, M. Piorry reconnait

des nuances nombreuses de son qu’ila cherché à exprimer parles épithètes de fémoral, jécoral, cardial, pulmonal, intestinal, stomacal, ostéal, humorique, hydatique. Nous ne le suivrons pas dans la définition de ces divers sons, ni dans la division du tronc re- Jlativement au son des organes, dans l'état sain. Ces différences de son se concoivent aisément. On peut voir dans son ouvrage (1), les lumières que, d’après lui, on retire dans les maladies, de ce mode d’exploration. Tout en louant le zèle de M. Piorry, tout en le félicitant.des efforts qu'il fait pour préciser le diagnostic des maladies , nous ne dissimulerons pas qul

nous semble ajouter une importance trop grande à !

ce mode d'examen , et qu’il nous semble avoir donné beaucoup de part aux conjectures. Toutefois nousne

‘(1) De la percussion médiate et des signes obtenus à l'aide de'ce

nouveau moyen d'exploration , etc., par P. A. Piorry, agrégé près la faculté de médecme, etc. Paris, 1829.

EXAMEN DU MALADE, etc. 187 pouvons qu'approuver ce moyen, n’eüt-il qu'une partie des avantages que lui reconnaît son auteur. Tout ce qui peut apporter quelque lumière ‘dans l'appréciation des divers états des viscères doit être accueilli avec empressement.

++ L’auscultation médiate donne, comme nous l'avons vu, la connaissance d’un assez grand nombre de phénomènes utiles au diagnostic; ce mode de recherche est aujourd’hui asséz généralement employé pour que nous nous croyions dispensés de ‘décrire le cylindre au moyen duquel on le pratique. On applique exactement l’une des extrémités de cet instrument sur le point du thorax qu’on veut examiner, et l'oreille sur l'extrémité opposée. Si cest la partie antérieure qu'on veut explorer, on fait coucher le malade sur le dos. On le fait coucher sur le côté gauche pour examiner de côté droit, etréciproquement; on je fait asseoir et pencher en avant pour observer le dos, etc.; enfin on lui fait prendre la position la plus commode pour lui, et la plus avantageuse pour l'observateur. prsti

Au moyen de l’auscultation on explore, ainsi que nous avons dit, la voix, la respiration, le râle et la circulation. Pour examiner la respiration on se sert du cylindre après lui avoir ôté son embout mobile. La voix, le râle, la circulation, s’explorent avec le Cylindre plein : pour obtenir certains bruits fournis par cette dernière, il est quelquefois nécessaire de recueillir les sons par l'instrument évasé à son extrénuté.

“'Getinstrument a été encore ‘employé pour appré-

cier avec plus de justesse et de précision la crépitation souvent obscure produite par le frottement des surfaces des os fracturés; et aussi pour reconnaître les bruits qu'occasione la circulation fœtale, ce qui donne un signe précieux pour constater l’état de grossesse. Mais cette application du stéthoscope se trouve hors de la médecine proprement dite.

Après avoir parlé de la manière d'opérer la percussion et l’auscultation, nous devons nous arrêter un moment sur celle d'explorer la circulation artérielle, de téter le pouls, comme on le dit en langage vulgaire.

L'arrivée du médecin auprès du malade fait naître ordinairement chez ce dernier une certaine émotion, soit de crainte, soit d'espérance, soit toute autre, qui accélère la circulation. On doit attendre que cet état. soit calmé; pour cela, on exige un repos et un silence rigoureux.

Partout où les artères d’un certain volume sont superficielles, on peut tâter le pouls. Il est quelquefois utile de le tâter dans plusieurs endroits du corps, afin de comparer entre elles les pulsations de différentes artères. On, peut tâter le pouls aux arteres temporales, aux carotides, aux axillaires, aux brachiales, aux radiales ; c'est ordinairement sur ces dernières qu’on fait cet examen. Les artères crurales et pédieuses peuvent être soumises aux mêmes recherches.

Après s'être assuré qu'aucun lien ne gène le cours du sang, le malade étant couché sur Le dos, on fait placer l avant-bras dans une pronation presque com-

EXAMEN DU MALADE, etc. - 189 plète ; on applique ensuite la pulpe des quatre doigts de la main sur le trajet de l'artère, de manière à ce que le doigt auriculaire soit tourné du côté du coude du malade, et l'indicateur du côté de sa main, c’està-dire qu'on doit tâter le pouls du côté gauche avec la main droite, et réciproquement. Si le malade est levé, on le fait asseoir, et l'on appuie sa main sur un point quelconque, à peu près dans " position que nous venons de décrire.

Les doigts de l'observateur ainsi disposés, il leur donne un point d'appui en appliquant la paume de la main sur la face postérieure de lavant-bras, ou simplement le pouce. On exerce ensuite diverses pressions pour reconnaître les différents degrés de résistance du pouls, etc.; enfin, on opère tous les tâtonnements qu'exige cette espèce d'investigation.

L’exploration de l'abdomen par le palper mérite toute l'attention du médecin, et lui procure les signes les plus précieux. On fait coucher le malade en supination, la téte penchée sur îe thorax, au moyen d'oreillers qui la soutiennent; les cuisses fléchies sur le bassin , les jambes sur les cuisses , les genoux écartés l’un de l'autre; les bras doivent être étendus sur * les côtés du tronc; dans cette position les muscles des parois abdominales se trouvent dans le plus grand relâchement possible, et conséquemment dans la positiôn la plus favorable pour qu'on puisse reconnaitre l’état des viscères contenus dans labdomen.

Lorsqu'on explore ainsi le bas-ventre, il ne faut pas oublier qu'on a divisé arbitrairement cette capacité en plusieurs régions, à chacune desquelles corres-

pondent des organes différents. Cette connaissance; qui constitue une branche de lanatomie des rapports, est tres-utile au diagnostic : car, ‘si l’on rencontre quelques phénomènes insolites en santé dans l’une de ces régions, on a beaucoup de probabilités pour aitribuer ces phénomènes aux organes qui correspondent à cette région. Ces probabilités se convertissent en certitude, si la fonction de l’un de ces organes est altérée d’une manière correspondante.

Supposons üne ligne qui circonscrive le tronc en

passant à la base de la poitrine, à la hauteur de l'appendice xyphoïde; une seconde ligne passant sous les fausses côtes; une troisième passant sur la crête des os des iles; une quatrième au niveau du pubis. Nous aurons trois bandes horizontales d’environ trois ou quatre pouces chacune. Maintenant séparons en trois parties verticales, à peu près égales, le plan antérieur de l'abdomen, par quatre lignes tombant perpendiculairement sur les premières. Chacune des bandes horizontales se trouvera divisée en trois parties : la plus élevée compréndra, vers son milieu , la région épigastrique, et sur ses côtés les hypochondres ; là moyenne comprendra, vers son milieu, la région ombilicale, et sur ses côtés, les flancs ; l’inférieure comprendra enfin, vers son milieu , la région hypogasirique, et sur ses côtés, les do liaques. L’anatomie nous apprend quels sont les organes qui correspondent à ces régions.

: Maintenant nous savons que l'estomac occupe la région épigastrique, et s'étend un peu vers les deux hypochondres ; si donc nous trouvons une tumeur

EXAMEN DU MALADE, etc. toi dans cette région, nous avons de fortes probabilités pour croire que cest lestomac qui est le siége de cette tumeur; mais si nous apprenons en même temps que les fonctions de ce viscère sont troublées, nous avons la presque certitude que la tumeur que nous sentons a son siège dans cet organe.

Il est cependant des cas fort extraordinaires de déplacement des viscères, et dont il est bon d’être prévenu. Il peut se faire que certains organes soient éntrainés fort loin de leur siége accoutumé. Nous avons trouvé une fois l'extrémité pylorique de l'estomac dans la fosse iliaque gauche. F

Lorsqu'on a fait placer le malade dans la position que nous venons de décrire tout à l'heure, on appuie les mains graduellement d’abord , ensuite avec plus de promptitude, selon la nécessité, sur toutes les parties de l'abdomen. On s’informe ainsi du degré de sensibilité de chacune de ces parties, de leur souplesse, de leur tension, de leur volime, des tumeurs qu'elles peuvent offrir. Tous ces dde sont de la plus haute importance pour le diagnostic; mais il n'en est aucun qui puisse entrer en comparaison avec les tumeurs pour les lumières qu'on en relire. Il faut avoir soin d’examiner le siége, la forme , le volume, la consistance, le degré de sensibikité de ces “Asa ; remarquer si élles sont mobiles ou adhérentes, passagères ou persistantes, pulsatives ou non port Chacune de ces qualités annonce des altérations différentes. Le siége indique Vorgane; là forme et le volume indiquent le degré d'altération ; la consistance fait connaître si Ja tu-

meur est formée par des gaz, par des liquides, ou par des corps solides; la douleur peut faire reconnaître la nature de la tumeur, et le travail que la nature y développe; sa mobilité peut faire espérer qu’elle est due à des matières contenues dans les intestins ; enfin, si elle est passagère, ou elle est formée par une hernie, ou par des matieres qui peuvent disparaitre; si elle est évidemment pulsative , elle a son siége dans les organes de la circulation, etc. On voit déjà combien ces données sont lumineuses.

Lorsque le ventre est considérablement augmenté de volume, qu'on soupçonne qu’il est distendu par du liquide ou par des gaz, on le percute d’une manière particulière. Dans le premier cas, on donne un coup sûr sur l’un des côtés, tandis qu'on applique l'autre main sur le côté opposé; on sent alors une espèce de colonne de liquide qui vient frapper sur ceite dernière; on donne à ce phénomène le nom de fluctuation. Si ce sont des gaz qui occasionent cette distension, en frappant un coup sec, en donnant une chiguenaude, on obtient ordinairement un son clair, comme pourrait le rendre un tambour.

On a encore appliqué la pression abdominale à la recherche des maladies de la poitrine. Cette idée de

Bichat a été étendue par M. Roux, son élève, dans

un mémoire publié en 1809.

Bichat pensait que, puisque la distension de l'estomac augmentait la gène de la respiration chez les. anévrysmatiques, chez les gens atteints d’hydro-: thorax, d'hydropéricarde, etc. , le refoulement du.

EXAMEN DU MALADE, etc. 193

diaphragme, par une pression rapide sur les parois abdominales, opérée de bas en haut sur les hypochondres ou sur l’épigastre, pourrait fournir quelques lumières sur le diagnostic des maladies thoraciques.

Il observa que cette pression, dans la pneumonie, produisait une toux involontaire, une gène profonde, de l’étouffement ; que dans la pleurésie au contraire, on n'observait aucun de ces phénomènes.

Dans l'épanchement de la poitrine, il observa la même gêne dans la respiration, la même a à ct la même toux. -

Dans l'hydropéricarde , maladie d’un diagnostic si difficile, il prétendit que la pression exercée sur l'épigastre déterminait l'étouffement, des palpitations subites, l'agitation du pouls, et quelquefois une syncope menaçante; que dans les cas d’anévrysme du cœur, Dr augmentait; que les contractions du cœur devenaient plus fortes ; la lividité des lèvres et des autres parties devenait plus sensible, et le malaise était porté au dernier point.

Aujourd'hui les méthodes d'exploration s'étant singuliérement perfectionnées, le moyen indiqué par Bichat est presque généralement abandonné; on pourrait cependant y avoir recours dans qublgués circonstances. | I Lorsque les phénomènes locaux Ed pent la bouche et larrière-bouche, il faut examiner ces parties.

Pour cela on fait parler le malade de manière à re- Cevoir directement dans ces cavités le plus de rayons lumineux qu'il est possible. On le fait asseoir devant

194 DIAGNOSPIC.

une fenêtre, où bien on dirige dans sa gorge une lumière artificielle. Il est des cas où l’on doit introduire le doigt dans cette partie, soit pour aller à la recherche des corps étrangers, soit pour explorer l'orifice du larynx tuméfié dans certaines affections.

Or emploie, pour examiner l'utérus et même les parois du rectum. , un instrument connu sous le nom de speculum , et dont la forme varie. Geux qui se dilatent graduellement doivent être préférés, comme s'introduisant sans douleur et avec facilité.

Il est quelques circonstances qui rendent l'examen du malade difficile. Dans l'enfance, par exemple; et principalement aux époques les plus voisines de la naissance, il est souvent très-malaisé de parvenir à reconnaitre la maladie qui existe. Les organes de relation n’étant encore pour ainsi dire qu'ébauchés ; on se trouve entièrement privé des renseignements que dans d’autres époques de la vie le malade peut donner lui-même. De plus , la sensibilité étant excessive, les phénomènes sympathiques sont très-prononcés, et se confondent souvent d’une manière indéchiffrable avec les symptômes idiopathiques. Vers Le déclin de la vie, des causes opposées amènent les mêmes effets. L’usure du cerveau ayant, ainsi que nous l'avons dit, singulièrement diminué les propriétés appelées vitales, un organe peut s’altérer, même profondément , sans que le malade en ait la conscience. Son insensibilité l'empêche de porter. aucune plainte, et souvent à la mort on trouve les désordres les plus profonds sans quäl ait été possible de les soupçonner pendant la vie; c'est l’âge

EXAMEN DU MALADE, €lC. 195 des maladies latentes. Ce défaut de sensibilité est aussi cause que les actes sympathiques sont presque nuls, de sorte que ces phénomènes qui, dans un autre âge, donnent lieu aux symptômes généraux de réaction, qui servent souvent à faire reconnaître la maladie qui les occasione, ou du moins à faire voir que l'individu est malade, ne peuvent être alors d'aucun secours pour le diagnostic; aussi faut-il saisir dans ce cas les nuances les plus fugitives dans les altérations des fonctions: |

Si l'individu qu’on examine est privé de ses facultés intellectuelles, la difficulté de l'examen est encore plus grande que dans les circonstances précédentes; il en-est de même lorsque le malade est dans le délire ou bien en perte de connaissance. La surdité complète est un obstacle assez grand à l'interrogation d’un malade; cet obstacle est plus grand encore si la cécité se joint à la surdité ; alors il est presque impossible de rien obtenir. Les gens qui, nés en pays étrangers, n’entendent pas la langue dans laquelle on les interroge, présentent les mêmes inconvénients. Lorsque nos désastres ramenèrent dans nos murs nos armées vaincues par les frimas, nous eümes à donner nos soins à des gens de tous pays; nous n'éprouvâmes pas de difficulté plus grande que de nous faire entendre des Bas-Bretons, plus étrangers à notre langue.que les Tartares qui les pour- Suivaient; ils n’entendaient pas un mot de français; bien plus, leur intelligence était si bornée, du moins en apparence, qu'ils ne comprenaient même pas les gestes les plus simples, tandis que les habitants des

pays les plus éloignés les saisissaient parfaitement. Nous fümes obligé d'en former une salle particulière, dont nous confiâmes le soin à un médecin leui compatriote, M. Laennec, qui voulut bien s’en charger. | Ale circonstances rendent encore le diagnostic difficile; lorsqu'un organe est situé profondément , et surtout que ses fonctions sont peu connues, on ne peut aisément reconnaître la maladie. On peut en dire autant si la même région renferme un grand nombre d'organes. Si les phénomènes sympathiques sont nombreux, si la maladie est latente, si plusieurs maladies marchent concurremment, si la maladie qu’on observe ne l'a pas encore été , etc., on aura beaucoup de peine à porter son jugement. Les difficultés seront encore bien plus grandes si le malade simule ou dissimule sa maladie. Il existe cependant quelques moyens de reconnaitre la supercherie.

. Une multitude de causes peuvent engager un individu à feindre une maladie qu'il n’a pas; le désir d'attirer la pitié et les aumônes ; celui de se soustraire aux charges que la société impose à ses membres 3 aux peines encourues pour un crime; celui de prolonger son séjour dans les hôpitaux : ces motifs et beaucoup d’autres portent à feindre des maladies. Les maladies peuvent être feintes de deux manières : dans l'une, l'imposteur accuse des symptômes qui n’existent pas du tout ; dans l’autre, il provoque par divers moyens une maladie qui n'existait pas; dans ce dernier cas la fraude est plus difficile à découvrir.

EXAMEN DU MALADE, etc. 197

Le médecin doué de sagacité possède encore un assez grand nombre de moyens pour reconnaitre la fourberie. Après $être assuré de la “possibilité de simuler la maladie qu’il observe , et le degré de facilité de cette feinte, il faudra qu’il examine s’il existe des motifs assez puissants pour déterminer l'individu soupçonné à feindre cette maladie. Le degré d’intelligence de cet individu ne devra pas être négligé

par le médecin. I1 devra examiner si l’âge, le sexe, l'état extérieur, la constitution, le genre de vie, s'accordent avec la maladie simulée. Mais c’est surtout dans l'art avec lequel le médecin dirige ses questions qu'il trouve le moyen de reconnaître la vérité ; il est rare que le malade connaisse assez les symptômes de sa maladie pour qu'il ne se trompe

pas dans ses réponses. On a soin de lui adresser des questions insidieuses; on lui demande s’il éprouve des accidents que ne comporte pas sa maladie; si celle-ci est réellement feinte , il est presque impossible que celui qui la simule ne fasse pas de réponses contradictoires, qu’il n’accuse pas des symptômes qui ne sauraient exister, qu’il n'oublie pas ceux qu'il aura accusés précédemment, etc. ; on le fait remon- ‘ter aux causes de son affection , et aux circonstances antécédentes , à l'effet des remedes employés ; c'est R surtout qu'on le voit s’embarrasser. On doit, dans tous les cas, employer une surveillance exacte et rigoureuse. Mais ce qui, selon nous, fournit le plus de lumières, c’est l'examen des fonctions qui ne

sont pas soumises à l'influence de la volonté. Dans iles maladies qui doivent avoir une influence sur la

circulation (et il en est peu qui en soient exemptes), l’état du pouls pourra singulièrement aider à reconnaître la supercherie.

Enfin si tous ces moyens ne suffisent pas, on aura recours aux remèdes douloureux : on prescrira une diète sévère, l'application de sinapismes, de moxas, de cautères , de vésicatoires ; on ordonnera pendant Jong- temps des remèdes dédétahs: enfin on em ploiïera tous les moyens que la sagacité pourra suggérer ; car dans cette matière on ne saurait prévoir tous les cas, et limprovisation doit beaucoup servir.

Des motifs d’amour-propre, de pudeur ou dé honte, portent les malades à dissimuler leurs maux. Dans nos hospices , le désir d’avoir des aliments est la cause la plus commune de cette espèce de dissimulation. Dans le monde, cette dissimulation conduit à j de fréquentes erreurs. 7 est en effet presque impossible de découvrir une maladie qu’on nous cache. Il n’en est pas de même dans les hôpitaux, les malades étant soumis entièrement à l'examen du médecin , il est difficile qu'avec ane attention soutenue celui-ci ne découvre pas limposture. Il'emploiera pour y parvenir des moyens analogues à ceux que nous avons indiqués pour les maladies simulées.

Lorsqu'un malade présente quelques-uns des obstacles à l’investigation que nous venons ‘de signaler, le médecin se trouve réduit à la simple application dé ses sens; mais alors il doit redoubler d'attention pour en obtenir toutes les lumières possibles. Les rapports des personnes qui approchent le malade seront, dans ce cas, bien plus précieux que ‘dans

EXAMEN DU MALADE , etc. 199 les circonstances ordinaires ; non qu’on doive y ajouter plus de foi, car ils ne seront ni plus ni moins véridiques , amais ils seront les seuls qu'on pourra recueillir. La médecine devient alors une espèce d'hippiatrique, s'il est permis de s'exprimer ainsi. Si le malade n’est point aveugle, on pourra encore s'aider des gestes, des signes. Un geste imitant le vomissement lui fera comprendre en général qu'on lui demande s’il a envie de vomir. En appliquant la main sur une région, il est difficile qu'il n’entende pas qu'on veut lui demander s'il souffre dans cette partie, etc.; enfin, on emploiera tous les moyens que la sagacité inspirera pour avoir le plus de renseignements possibles. Si, par hasard, on ne pouvait en obtenir aucun, lapplication attentive des sens pourrait encore suffire dans la plupart des cas.

En effet, la vue nous fera connaître d’abord tous les AiéirémÈnes offerts par l'habitude extérieuré du corps. Le toucher nous instruira de la température, de la consistance, du degré de sensibilité de la plupart des parties superficielles et profondes, de l'état de la ciréulation; l’ouie , de la résonnance, et généralement de tous les bruits qui se font entendre, - soit au moyen de la percussion , soit par le cylindre acoustique, soit naturellement, etc. On voit déjà qu'il n'est pas aussi difficile qu’on pourrait le croire -dabord de reconnaître, dans les cas pee quelle “est la maladie qui existe.

-. Posons’un exemple :

Un individu nous est offert dans un état de perte

complète de connaissance; il nous est entièrement

impossible d'en tirer aucun renseignement. Nous apprenons seulement des parents ou des personnes qui l'entourent qu'il jouissait d’une santé parfaite, et que l'accident est survenu tout à coup. N’ayant pas d’autres éclaircissements, nous appelons nos sens et notre raison à notre secours. Les premiers nous apprennent que l'individu peut avoir une soixantaine d'années environ ; ; qu il est fortement constitué ; ; que ses cavités sont Lies , ses membres développés ; que la face est rouge, colorée; que les yeux sont saillants ; que les artères temporales et. carotides battent avec force; que les lèvres sont repoussées à chaque expiration ; que la salive sort en écume; que les extrémités sont froides : qu'un côté du corps est immobile; que le pouls est fort et dur; que le ma- Jade à vomi; qu’il a eu des déjections involontaires; que la réspiration est génée et stertoreuse. Qu'ai-je à faire ici du rapport du malade ? ne vois-je pas surle-champ quelle est la maladie, sa nature, son siége, son étendue; et les indications thérapeutiques qu’elle présente ? Raisonnons. Il y a‘perte complète de connaissance. Quelles sont les maladies qui donnent lieu à la perte de connaissance ? Ce sont les maladies du cœur, du poumon et du cerveau. Est-ce le cœur ? Non ; car le malade se portait bien avant l'accident, et la: circulation n’était pas troublée. Est-ce une syncope?.Non, car la face est colorée, le pouls est fort; développé ? Este une asphyxie? N on, la AEFPIRAON et la circulation existent encore, et il n’y a pas eu de cause asphyxiante. C'est done dans le cerveau. Nous voici déjà arrivés à placer la maladie dans le

EXAMEN DU MADADE , etc. 201 cerveau ; mais les maladies de cet organe sont nombreuses. Sera-ce une maladie chronique ? Non, car le malade se portait bien naguère. Nous voilà dé-

barrassé, d’un seul trait, de la moitié des affections

cérébrales. Reste maintenant à examiner l’arachnitis,

la congestion cérébrale, le ramollissement et l’hé-

morrhagie. Est-ce une congestion? Non, car la congestion est une maladie générale ; et ici il y a des phénomènes locaux. Est-ce une arachnitis ? Pas davantage pour la même raison d’abord, et ce n est pas là la arts d'une inflammation Fr méninges. Ce

.. ne peut donc être qu’ un ramolliss sement ou un épan-

chement ; mais le ramollissement, qui produit aussi l'hémiplégie, se développe avec lenteur, et ici la maladie est survenue tout à coup ; l'hémorrhagie seule se montre avec cette instantanéité : donc c'est une hémorrhagie cérébrale , , une apoplexie;.et l’on peut

ajouter qu'il est impossible que ce soit autre chose.

Maintenant précisons davantage encore. L'hémiplégie est du côté gauche du corps; donc l'hémor-

rhagie occupe le lobe droit du cerveau. [/ hémiplégie

est complete, donc lhémorrhagie occupe le lobe

depuis la partie antérieure jusqu'à la partie posté-

rieure ; ainsi nous voilà parvenus, par la seule appli-

cation dd sens, ét par le’ raisonnement , à recon-

naître la nature ; l'espèce, le siège, l'étendue de la

‘maladie que nous avons sous ls yeux, et cela avec “une certitude presque mathématique. Qu’aurionsnous obtenu davantage du rapport du malade?

Maintenant nous pouvons tirer les indications du | traitement du diagnostic que nous venons de per-

ter, et de la force du sujet, du développement du pouls, etc. N'est-ce pas une chose en quelque sorte merveilleuse, et bien consolante pour l'humanité, qu’on puisse parvenir à un degré de certitude aussi grand, et cela par le seul moyen des sens et de la raison ? |

Après avoir examiné le malade, ainsi que nous venons de dire, il reste à remonter aux circonstances antécédentes qui ont pu agir comme causes ;, ou qui peuvent fournir quelques données utiles au traitement.

On s'informera à quelle cause le malade attribue sa maladie: si cette maladie est héréditaire ou acquise ; si elle se montre pour la première fois ou si elle s’est déjà manifestée : dans ce dernier cas, quels sont les remèdes mis en usage, et quels effets ont produit ces remèdes. Enfin, on devra fixer son attention sur l’âge , le sexe, la constitution, l'idiosyncrasie , les habitudes , la profession du at ade: C'est ce

u'on nomme PURES di

IL est difficilé qu'après une semblable investigation on ne sache parfaitement à quoi s'en tenir sur une maladie. Cependant il est encore des cas obscurs a se dérobent à toute recherche, et qui exigent qu'on

examine le malade à plusieurs reprises avant de pou- |

voir être reconnus.

Les maladies ne présentent pas le même aspect à tous les moments du jour; pour en avoir une idée

juste , il ne suffit pas d'observer le malade une fois,

le matin ou le soir, maïs on doit l’examiner le matin et le soir, et Éuiquersts même vers le milieu du

; EXAMEN DU MATADE, etc. 203 jour. Il est superflu de dire qu'on ne peut se dispenser de continuer cet examen tous les jours jus-

* qu'à la terminaison de la maladie.

* Lorsque la maladie se termine par la mort, le rôle

* de l'observateur n’est pas fini. Voici le moment où la nature va porter la certitude dans les jugements du médecin. Elle va donner un démenti formel à son

diagnostic, s'il est mépris; elle va le confirmer hautement, sil a découvert la vérité. Les ignorants et les esprits systématiques redoutent également cette épreuve. Les premiers, parce qu'ils se trom-

-pent sans cesse; les seconds, parce que la nature peu complaisante ne se prête point à leurs vains

systèmes, et les détruit sans retour en manifestant

leur fausseté. Les bons esprits la désirent avec ardeur, comme portant le flambeau de la certitude

: dans les observations médicales. Eh! qu'importe à Thomme enthousiaste de son art, ami sincère ‘du

bonheur des hommes, qu'importe qu'il se soit mépris ! n'est-il pas homme ? ne doit-il pas se tromper?

Maïs trouver un moyen de reconnaître son erreur ;

* de la rectifier, de léviter dans un cas semblable ;

. établir d’une manière incontestable la valeur d’un

signe diagnostique: entrevoir la possibilité d’appor-

ter la certitude dans la pratique de la médecine , et

“d'élever cette science si belle au-dessus de toutes les “ciences humaines , Voilà ce qui doit satisfaire le ‘médecin philosophe, et voilà ce qu'il doit attendre

* des ouvertures du corps ! Nous l'avons dit, et, malgré les railleries améres de la médiocrité ,iln'y a de “certitude que dans les ouvertures de corps ; une

20/ DIAOGNOSTIC.

observation n’est complète, n’est concluante que lorsqu'elle a reçu le sceau de cette épreuve.

L’investigation cadavérique exige les mêmes soins, la même attention que l'examen du malade; elle doit être même d'autant plus scrupuleuse que. les or" gañes une fois détruits, il n’y’a plus moyen d'y revenir. |

Nous devons le dire, nous sommes en France beaucoup trop riches en matériaux d'instruction. Nous n’apprécions pas assez l'avantage immense des recherches cadavériques; cette abondance-de biens nuit à nos travaux. Nous les faisons avec tiédeur, avec nonchalance, et nous sommes loin d’en tirer tout le fruit que nous devrions. Voyez les étrangers privés de ces ressources précieuses, quels: regards avides äls portent dans cette investigation! quelle attention, quels soins, quelle minutie! rien n'échappe à leur observation. Croyez-vous que Morgagni eût, un grand nombre de sujets à sa disposition ? Non sans doute, mais il tirait de ceux qu'il pouvait avoir tout le parti possible. 11 n'oubliait aucun organe; il examinait tout de ses propres yeux; aussi quel re-11 cueil précieux de faits ne nous a-t-il pas laissé!

Chez nous , lorsque nous avons examiné l'organe malade , et jeté négligemment nos regards sur les or-!| ganes voisins , nous nous en allons satisfaits de cet! examen. Mais comment espère-t-on faire faire quel- Aues pas à la science avec une semblable incurie? ce” n est pas ainsi qu il faut procéder.

S'il convient de commencer exploration du un ma-

lade par l'état extérieur, ce précepte est bien plus,

Er [A #

ture du corps par la tête. L’exafen du cerveau . lors- PS P au ;,

EXAMEN DU MALADE, etc. 205

rigoureux encore pour l’autopsie cadavérique. Le volume , la forme, la couleur, la température même, la consistance, et souvent la position du corps devront étre notés exactement. L'expression de la face, les plaies, les contusions, les ligatures, les ecchymoses, les excoriations , etc., ét même les circonstances accessoires des vêtements, dans le cas de Jurisprudence médicale, ne devront pas être né:gligées.

M. Chomel a donné le conseil de commencer l’ouverture du corps par l'abdomen. En effet, si cette cavité renferme quelques liquides , on en appréciera facilement la quantité et les qualités diverses ; si la poitrine en contient aussi, on pourra juger leur abondance par la saillie que forme le diaphragme dans l'abdomen. L'examen achevé , on évacue facilement les fluides contenus dans le ventre. Si l’on commençait au contraire par la poitrine, les liquides s’é-

pancheraient dans l'abdomen par lescommunications

que l'ouverture-ne manque pas d'établir ; il deviendrait difficile d’en bien apprécier les caractères. Il existe, au moins pendant une longue partie de

l’année, un inconvénient assez grave qui nous engage

à négliger ces préceptes, pour commencer l’ouver-

qu'on veut le faire avec soin, exige beaucoup de temps. Eh bien, si vous avec commencé la nécroto-

mie par les cavités abdominales et thoraciques, vous

respirez pendant tout ce temps l’odeur infecte des cavités splanchniques , ce qui ne mériterait aucune

Considération si cette odeur n’était que désagréable,

mais ce qui en mérite parce qu’elle peut devenir fus neste aux observateurs.

Toutes les personnes qui se livrent avec quelque suite auxrecherchescadavériques font des vœux pour la découverte d’un moyen avantageux d'ouvrir le crâne. Tous ceux qu’on possède jusqu'à présent sont plus ou moins défectueux ; tous secouent ou déchirent plus on moins le cerveau et ses enveloppes, et exposent par conséquent à trouver des altérations qui n’existent pas , ou à méconnaitre celles qui existent. M, Amussat, à qui plusieurs points de chirurgie doivent des améliorations injustement contestées (1),

(1) Il y a plusieurs années, M. Amussat, préparateur à la Fa culté de Médecine , et professeur particulier d’anatomie , ayant fixé son attention d’une manière particulière sur la structure des organes génito-urinaires , fut frappé de la direction tout-à-fait droite du canal de l’urètre. Il en tira sur-le-champ les conséquences les: plus heureuses pour le traitement des maladies de ces organes. Ill conçut la possibilité de pratiquer le cathétérisme avec des sondes: droites ; ce qui rendait cette opération délicate d’une grande fa: cilité , puisque par ce moyen on pourrait faire rouler la sondessur son axe, et vaincre ainsi sans efforts des obstacles insurmontables ! par les moyens ordinaires. Îl imagina qu’on pourrait aller chercher: dans la vessie de petits calculs , et les extraire, en évitant aux ma. lades les douleurs et les dängers de l’opération de la taille. II pensai qu’on pourrait même aller briser dans la vessie les pierres trop volumineuses pour en être retirées entières par son procédé , et: “ee qu'il avait concu, il l’exécuta avec succès sur le cadavre et! sur le vivant, au moyen («’instruments très-ingénieux. On com= mença, comme cela arrive toujours, par contester à M. Amussatk les faits qu’il avançait ; bientôt on prétendit qu’ils n’étaient pass nouveaux , espèce de contradiction dont on ne doit nullement s’é=-

EXAMEN DU MALADE, etc. 207 M. Amussat, frappé de ces inconvénients, a inventé “une espèce de scie sur l’un des côtés de laquelle règne une arrête destinée à empécher que le tranchant ne pénètre dans l’intérieur du crâne; mais elle ne remplit pas parfaitement son but > parce que l’'épaisseur des parois du-crâne n’est pas la même dans toute la circonférence , et qu’elle varie surtout dans les divers individus. Quoi qu'il en soit, cet instrument est encore le meilleur que nous possédions. On em-

tonner. Mais ce qui est un peu plus difficile à comprendre , c’est qu’il se soit trouvé des chirurgiens qui aient revendiqué pour eux la découverte dont nous ne Nous avons suivi l’auteur pas à pas dans ses observations; frappé de l'avantage qu’il pouvait en résulter pour l’art, nous l’ engageâmes à prendre date dans le Nouveau Journal de méde die s ce qu'il fit, au mois d’avrili 822, avant que personne ne songeût à s'emparer de ses travaux. Ïla publié depuis de très-belles recherches anatomiques sur les organes génitourinaires, travaux qui ne peuvent être que le résultat de longues Éditions , €t qui, aux yeux de tout homme instruit et impartal, lui assureront , sans la moindre difficulté , le mérite de l’invention. Les travaux originaux ne peuvent en effet jamais être égalés par les productions avortées de ceux qui s’approprient les inventions d'autrui. Malgré ces dégoûts , poursuivant toujours ses utiles recherches, il a inventé des instruments propres à détruire les adhérences de l’urètre. Les uns sont des espèces de stylets à plusieurs tranchants, renfermés dans des sondes ; les autres, des espèces de seringues pneumatiques de caoutchouc, au moyen desquelles il surmonte les rétrécissements de l’urètre les plus résistants, Les succès obtenus dans le monde par ses rivaux ont empêché les chirurgiens de lui rendre toute la justice qui lui était due, ce qui est pour nous une raison de plus de déclarer hautement bte opinion à cet égard.

ploie cependant de préférence une espèce de hachette,un marteau, dont l’un des côtés estterminépar une espèce de tranchantobtus propre à casserles os. Après avoir fait une incision circulaire aux téguments qui recouvrent le crane, et mis les os exactement à nu, on casse où on scie ces os dans toute la périphérie de la tête. Cette opération terminée , on. soulève, par un mouvement de bascule, avec une espèce de levier, la boîteosseuse du crâne, qu'on détache par des secoussesréitérées et proportionnées à la force des adhérences qui l’unissent aux membranes. Cette boîte enlevée, on observe exactement l'état de la dure-mère, puis on lincise à un demi-pouce du sinus longitudinal supérieur et parallèlement à ce sinus, depuis l'aphophyse crista galli, jusqu’à la tente du cervelet ; on détache ensuite la faux ainsi isolée , en la coupant sur l'apophyse de l’ethmoide, on écarte sur les côtés la dure-mère, et l’on découvre l’encéphale encore revêtu de larachnoïde et de la pie-mère: On examine ces membranes, on met à découvert les circonvolutions cérébrales, on les observe attentive-: ment. Leur couleur, leur forme, leur volume , leur consistance , leur degré de sécheresse ou d'humidité doivent fixer l'attention de observateur. Après. cet: examen ; on coupe par tranches tres-minces toute: la masse cérébrale ; et on explore avec le plus, grand soin chacune de ces parties, dont on note exactement les qualités physiques; on pénètre successi-| vement et avee précaution dans chaque ventricule. Le cerveau étant examiné, le cervelet réclame les mêmes recherches ; on détache la tente qui le recous:

EXAMEN DU MALADE, etc. | 209 vre, on coupe le prolongement rachidien le plus bas possible ; après quoi la substance cérébelleuse est soumise à la même investigation que la substance cérébrale.

On doit conserver pour la fin de non l'examen de la moelle épinière. bei F0

Pour inspecter les viscères thoraciques et abdominaux, on enlève la paroi antérieure de l'abdomen par une incision presque circulaire , partant d’un hypo+ chondre, descendant sur los des îles, dont elle suit la direction vers le pubis, remontant vers l’autre hypocondre en suivant le même trajet que du côté op posé. On'prolonge ensuite cette incision sur les cartilages des côtes, le plus loin possible du sternum ; jusqu’à l'articulation antérieure de la clavicule ; on coupe les cartilages; on renverse ensuite en haut et les paroïs abdominales et le sternum ainsi détaché des côtes, et par ce moyen se trouvent en évidenceles organes de la poitrine et du bas-ventre.

On examine à l’extérieur les poumons ; on s’informe de leur couleur, de leur consistance , de leur forme, enfin de toutes leurs qualités physiques ; on regarde attentivement les plèvres , les liquides qu’elles contiennent , après quoi on incise les poumons, puis la trachée-artère, les bronches , le larynx. On passe ensuite à l'examen du cœur et de ses enveloppes ; lorsqu'on l'a suffisamment observé au dehors , on le coupe en iravers pour mieux juger de l'épaisseur de ses parois ; on explore les orifices auriculo-véntriculaires, ventriculo-aortique, ventriculo-pulmonaire et autres. On s’enquiert sil existe des obstacles , ‘ét

quelle est leur nature. On regarde attentivement les oreillettes, puis on fend l’aorte dans toute son étendue; opération presque toujours oubliée pour les veines, et qui ne saurait être irop recommandée. Les appareils pulmonaire et circulatoire ainsi explorés, on passe l'examen des appareils digestif et génitourinaire.

Lorsqu'on s’est bien assuré de l’état extérieur des organes , on doit fendre le canal alimentaire , à l’aide

de l’entérotome de M: J. Cloquet, depuis le pharynx jusqu'au rectum inclusivement. Il est des cas où l’on doit recueillir les liquides contenus dansces viscères. Le foie, la rate, le pancréas , les reins, la vessie, l'utérus et leurs dépendances, doivent être l’objet d'une recherche attentive. Leur volume, leur couleur , leur consistance, leur position, etc. , seront notés scrupuleusement : on ne devra pas négliger les organes de Îa circulation abdominale, qu’on n'aura pas pu explorer plus tôt.

Cela fait , on retournera le sujet pour procéder à examen de la moelle épinière. On enlève avec soin les téguments et la masse des muscles sacrolombaires et longs dorsaux ; on met à nu les lames vertébrales qui ent la paroi postérieure du canalrachidien. Ensuite, à l’aide du rachitome, instrument ingénieux inventé'par M: Amussat, on Rs toutes ces lames sans intéresser la-moelle épinière. On enlève toutes les apophyses épineuses, et l’on découvre aimsi le prolongement rachidien encore enveloppé de ses membranes ; on les observe, on les incise , et l’on procède à l'exploration de la pulpe vertébrälé IL est

EXAMEN DU MALADE, Etc. ai des cas où les membres doivent être soumis à l’examen. Les muscles, les os, les articulations , les vaisseaux , les nerfs , etc. , exigent quelquefois qu’on les examine. Il serait à souhaiter qu'on le fit toujours.

Cette méthode d'ouvrir les corps est celle que noüs suivons , elle diffère un peu de ceiles que les auteurs ont décrites. Au reste, peu importe la manière de procéder à cette Ppérets pourvu qu'on ne néglige aucun organe, qu on les examine tous, et surtout Eh on ne produise pas accidentellement ds lésions qu'on pourrait prendre pour des cas pathologiques.

Lorsqu'on rencontre quelque altération morbide , on doit y porter les regards les plus attentifs, et ne l'abandonner que lorsqu'on en a pris une connais-

sance parfaite. ?

Le médecin n’est pas toujours borné à interroger un malade pour lui donner ses soins ; dans quelques circonstances , il devra écrire ce qu’il a observé , soit dans le but & conserver de simples notes sur dés faits intéressants , soit daris celui de rédiger un mémoire à consulter , soit aussi dans celui de publier ses observations pour étendre le domaine de Ia science, etc. Un jeune médecin qui n'a pas Thabitude de cé genre d' Re LE doit nécessairement j' APREIES | ea d'émbarras, et d'autant plus que les grands maitres nous ont bien laissé des modeles, mais qu'ils ne nous ont pas transmis de préceptes. Guidé par son seul génie, il séra nécessairement plongé dans une multitude de tâtonnements , et ce ne sera qu'aprés des essais long-temps HADALEUtS qu il

pourra produire quelque chose de médiocre en ce genre.

L'art de tracer une observation n’est point un art facile ; l'observateur doit être doué de qualités dont la nature se montre avare. En ‘effet, l’on sait qu’en médecine , où tout le monde observe, les grands observateurs peuvent se compter. Indépendamment d’une connaissance approfondie de son art, ce qui dépend en grande partie de lui, le médecin devra être pourvu de beaucoup de sagacité ; susceptible d’une grande attention, et, chose qui pourra paraitre étonnante, doué de beaucoup de sensibilité, de goût et

même d'imagination.

Que la sagacité et l'attention soient nécessaires, cela ne sera contèsté par personne; mais pourquoi demander que le médecin soit doué de sensibilité et même d'imagination , l'imagination surtout , qui fait apercevoir tous les objets au travers d’un prisme exagérateur et mensonger? Le voici : un observateur froid , impassible-spectateur des maux de son semblable, pourra bien être un observateur exact et précis; mais un observateur doué de sensibilité, touché de ces mêmes maux, quin “effleurent pas le cœur du premier, ne les fetrabera til pas avec cette chaleur de l'âme qui vivifie les tableaux ? Comparez Pimage sans couleur du premieravec la peinture animée du second , et vous verrez lequel des deux vous paraitra er la préférence. Que sera-ce si la nature a doté cet observateur de cette précieuse faculté de l'intelligence , qui retrace les objets absents avecune si parfaite fidélité? Non, certes , ils n'étaient pas dé-

EXAMEN DU MALADE, etc. 213

pourvus d'imagination ces tableaux de l’épilepsie , qu'Arétée traça de sa main inimitable, et qui font encore aujourd'hui notre admiration. D'où vient que nous trouvons tant de différence entre les observations de tel médecin et celles de tel autre? D'où vient que la fatigue et l'ennui s'emparent de nous à la lecture d’une histoire de maladie faite par celui-ci, tandis que l'intérêt le plus vif nous saisit lorsque nous lisons l’histoire que celui-là nous a tracée ? N'est-ce pas parce que le premier est dépourvu de sensibilité, de goût, d'imagination, tandis que l'autre se distingue par ces qualités ? Si le but d’une observation est de retracer la maladie observée , nul doute que tout l’avantage ne soit du côté de ce dernier observateur. Deux tableaux sur le même sujet, faits par deux peintres différents, ne seront-ils pas empreints du génie de chacun d'eux? Tous deux pourront être vrais , mais l’un sera un chef-d'œuvre, et l’autre un ouvrage médiocre. Ces qualités que nous demandons dans l'observateur sont des dons de lanature qu'on ne saurait Communiquer ; mais le goût peut donner quel- Œues conseils utiles.

L'observateur se propose de recueillir une observation pour son propre usage, ou pour la mettre au jour. Dans le premier cas, il ne: peut prendre trop de détails, il doit méme noter ce qui est, comme ce . qui n'est pas. Qui n’a pas éprouvé lé tardif repentir d'avoir omis dans une observation les signes néga» tifs? FE | On devra donc indiquer l’état morbide et l'état naturel de tous les organes, de toutes les fonctions;

indiquer tous les changements qui surviennent jour par jour, de moment en moment. Mais si une par reille observation est précieuse pour son auteur, COMbien ne serait-elle pas fastidieuse et rebutante pour le lecteur ?

Quelbut veut-on atteindre en écrivant une observation destinée à la publication? n'est-ce pas de donner le plus promptement possible l’idée la plus exacte, la plus vraie de la maladie? S'il en est ainsi, dans la rédaction de son observation, on commencera par élaguer tous les détails superflus : comme les grands peintres qui, dans le tableau d'un vaste paysage, ne dessinent que les premiers plans et les points les plus importants, tandis qu'ils négligent les objets secondaires, l'observateur doit présenter à son lecteur les traits les plus saillants de la maladie qu’il veut peindre.

Après un court commémoratif qui indiquera l’âge, le'sexe, la constitution, la profession, les habitudes, l'état de la menstruation (chez les femmes), la cause présumée de la maladie actuelle, les maladies antécédentes, l'habitude extérieure du corps, le médecin devra tout de suite offrir à l'attention encore fraîche du lecteur les symptômes fournis par l'organe et la fonction lésés. Ainsi qu'il aura dû commencer son interrogation, il devra présenter les réponses obtenues. lei s'élève une question : ne serait-il pas pré- . férable d’avoir le même ordre pour la description de toutes les maladies ? ne s’exposera-t-on pas à une COnfusion volontaire en commençant sa description tantôt d’une manière et tantôt d’une autre? Favouerai

Éà

EXAMEN DÜ MALADE, etc. 21 | que, frappé par cet inconvénient, javais d’abord adopté cette méthode uniforme ; mais je me suis aperçu depuis qu’en procédant ainsi, on s’exposait à ne décrire que fort tard les signes locaux ; que les phénomènes généraux moins importants occupaient et fatiguaient pendant long-temps l'attention du lecteur, qui, lorsqu'il arrivait aux signes caractéristiques, n'en était plus aucunement frappé. Je n’aperçcus que le but de l’observation était entièrement manqué; que puisqu'il consistait à donner une idée vraie et prompte de la maladie, on ne pouvait exposer trop tôt les phénomènes cara actéristiques. De deux inconvénients je préférai le moindre, et j'adoptai la méthode de présenter d’abord les Phones locaux organiques et fonctionnels. A la vérité elle répand une légère bigarrure ; mais ce désavantage est presque nul.

Lorsqu'on a présenté de la sorte les signes principaux, on doit passer sur-le-champ aux phénomènes sympathiques, à ceux que fournissent les organes et les fonctions dont la connexion est le plus intime avec ceux qui sont affectés, et Shccessivement ainsi jusqu'aux plus éloignés, en ayant soin de ne présenter ici que les Et vraiment dignes d’intérêt.

Dans les changements survenus jour par jour, on ne devra de même tenir compte que de ceux qui méritent quelque attention. Soyons courts dans nos narrations; n'oublions rien d’important, mais épar-

. gnons surtout le temps précieux des lecteurs. Lorsque la maladie se sera terminée par la mort,

on devra suivre la même marche dans les recherches cadavériques : tout décrire pour soi; mais, pour le public, ce qui peut l’intéresser seulement.

Voici une table abrégée sur laquelle on pourra se guider pour interroger un malade et recueillir l’histoire de sa le Il est presque inutile de dire qu’il n’arrive presque jamais qu'on soit obligé de faire toutes les questions qu’on y trouve.