BILE

La bile nous occupera moins encore que la salive et la sueur, attendu que ce fluide offre très-peu de chose à considérer au microscope; la bile est un fluide alcalin, d'aspect très-variable suivant les circonstances, tantôt vert et plus souvent d'un brun-verdalre, plus ou moins liquide , mais dans tous les cas sans particules régulières et caractéristiques appréciables au microscope ; lorsqu'on étend une goutte de ce liquide entre deux lames de verre et qu'on le soumet au microscope, avec un pouvoir amplifiant quelconque, on n'y découvre ni globules réguliers, ni traces d'organisation, mais" seulement des particules amorphes, sans caractères distinctif's , flottant dans le liquide et qui ne sont probablement que des parcelles de mucus concret, sécrété par la membrane tapissant la cavité de la vésicule biliaire; toutes les cavités en effet, tous les canaux de l'économie dans lesquels passe ou séjourne un liquide quelconque, sécrètent une matière, une sorte de mucus qui semble destiné à préserver les parois de ces cavités et canaux de l'action du liquide qu'ils contiennent.

On peut également rencontrer dans la bile des fragments de calculs biliaires, principalement composés de cholosterine cristallisée sous la forme représentée

i.fiS' 42).

2|2 COURS J)E AIICUOSCOPIK.

Des cristaux semblables se rencontront très-fréqucininent clans le liquide des kystes abdominaux et spécialement de l'ovaire, où ils brillent comme de petites paillettes micacées.

On sait que la bile mise en contact avec l'acide nitrique concentré, prend d'abord une teinte verte foncée, qu'elle passe au bleu par une nouvelle addition d'acide, et devient rouge si on continue à augmenter la proportion du réactif; ce caractère empirique est trèscommode pour reconnaître la présence de la bile dans une matière quelconque et en particulier dans l'urine ; mais il faut que la bile soit en quantité assez notable pour donner lieu à cette réaction d'une manière nette et tranchée; dans l'urine ictérique, par exemple, il arrive fréquemment que l'acide nitrique ne développe que la couleur verte , la bile étant en trop petite proportion pour donner naissance au bleu et au rouge.

Je ne rappelle ce caractère que pour dire qu'il se manifeste à un haut degré sur la plus petite particule colorée par la bile, que l'on traite sous le microscope au moyen de l'acide nitrique; que l'on introduise entre deux lames de verre une gouttelette de bile, ou bien quelque fragment de matière, un peu de mucus concret, d'albumine coagulée, ou de toute autre substance imprégnée de bile, puis que l'on fasse arriver par capillarité de l'acide nitrique» concentré , on verra la matière bilieuse s'entourer d'un cercle coloré nuancé de vert, de bleu et de rouge; ce caractère peut être utile à employer pour reconnaître la nature d'une quantité de matière bilieuse trop minime pour être soumise à l'épreuve en grand dans un tube ou dans un

URÏNR. 213 verre h réactil"; ii pourrait servir ii constater l'origine d'im produit pathologique , ainsi que je l'ai fait clans un cas où il s'agissait de savoir si un abcès communiquait avec l'intestin ; je me suis assuré que des particules jaunes mêlées au pus provenaient de l'intestin, en voyant ces particules manifester la réaction de la bile, par le contact de l'acide nitrique.

URINE

L'étude de l'urine est, on peut le dire, le triomphe du microscope, sous le rapport de l'analyse des matières qui se déposent si souvent dans ce liquide et y forment des sédiments importants à définir dans un grand nombre de cas morbides; d'une part, plusieurs de ces matières ne peuvent être reconnues qu'au moyen de l'inspection microscopique, et de l'autre un gj-and nombre de substances accessibles aux procédés ordinaires de la chimie, leur échappent en cette circonstance, en raison de leur minime proportion ; de telle sorte que, soit qu'il s'agisse de produits organisés, tels que des globules de sang, de pus, des zoospermes, etc., qui, par leur nature même , sont inaccessibles à toute autre méthode d'analyse que l'observation microscopique, soit que l'on ait affaire à des produits organiques, tels que l'acide urique, le phosphate ammoniaco-magnésien, etc., qui sont du domaine de la chimie, mais qu'elle ne peut pas toujours atteindre au milieu de liquides complexes ou ils se perdent en quantité impondérable, dans l'un et dans l'autre cas, le microscope est indispensable.

A défaut de ces puissants motifs d'avoir recours à

214 COURS DE JIICROSCOl'IE.

l'inspection microscopique pour analyser les sédiments (le l'urine, il yen aurait encore un autre qui rendrait cet instrument nécessaire au praticien, dans l'état actuel de la science; c'est que l'analyse cliimique n'est pas à la portée du plus grand nombre des médecins comme l'analyse microscopique, et que la prati([ue médicale exige des moyens, non-seulement faciles, mais prompts; nous ne pouvons pas toujours attendre huit jours, ni même deux jours, pour savoir à quoi nous en tenir sur la nature d'un dépôt de l'urine; c'est en quelques heures et souvent à l'instant même que la réponse doit être donnée; or il n'y a encore que l'examen microscopique qui satisfasse à cet égard aux exigences de la pratique.

Au reste, si l'on voidait se convaincre de l'utilité, des avantages de cette méthode , il suffirait de se reporter à quelques années d'ici, à l'époque où le microscope, n'ayant pas encore été appliqué h l'examen des urines malades, l'étude des sédiments était si peu avancée que la plupart des médecins et des cliniciens les plus habiles étaient fort embarrassés pour distinguer un dépôt de pus d'un dépôt de matière saline, d'urate d'ammoniaque ou de phosphate ammoniaco-magnésien; cette matière était, on peut le dire, je demande pardon de l'expression, la bouteille à l'encre pour les médecins; et encore aujourd'hui, quoique le sujet ait été complètement débrouillé, qu'il soit devenu clair pour tous ceux qui ont appelé à leur aide le seul instrument capable de pénétrer dans la composition intime des sédiments, n'est-ce pas l'infiniment petit nombre des médecins qui sait employer ce moyen d'investigation et qui soit

URTNE. 215

capable de constater l'existence des animalcules spermatiques, des cristaux d'oxalatc de cliaux, ou des globules de ferment dans l'urine?

Et pourtant je ne crains pas d'avancer qu'à aucune époque il n'a peut-être été plus nécessaire de se livrer à l'étude approfondie de l'urine; moins encore peutêtre au point de vue des bautes et belles questions de pbysiologie et de patbologie qui se rattacbent à cette étude, que pour éviter l'abus dans lequel on tombe de plus en plus cbaque jour à l'égard de certaines affections que l'on considère et que l'on traite comme des maladies de la vessie ou comme des lésions de l'urètre, et qui n'ont pas d'autre cause qu'une modification du bquide sécrété dont l'alléralion réagit sur les organes avec lesquels ce liquide demeure en contact ou qu'il parcourt ; combien de fois ne m'est-il pas arrivé et ne m'arrive-t-il pas encore de voir des malades soumis à des épreuves plus ou moins pénibles, longues et moins innocentes qu'on ne pense, pour détruire de prétendus obstacles dans le canal, ou au col de la vessie, pour modifier, dit-on, la sensibilité de ces parties, et cbez lesquels le point dont on s'occupe, sur lequel se concentrent l'attention et les moyens curatifs, n'est qu'un point accessoire, secondaire et consécutif à l'état de l'urine?

Mais je dois dire ici toute ma pensée , et traiter cette question d'une manière directe, puisqu'elle résulte de l'étude de l'urine, et particulièrement de l'observation microscopique appliquée à l'examen de ce fluide.

Suivant moi donc, et en mettant de côté toute espèce de rivalité et d'intérêt de pratique, en me fondant uni-

CODRS DE xMICROSCOPlE.

quement sur les faits déjà nombreux que j'ui eu l'oecasion d'observer, les maladies dites maladies des voies iirinaires, sont beaucoup trop exclusivement considérées du point de vue cbirurgical , comme des lésions mécaniques et traitées en conséquence. Je ne prétends pas nier que beaucoup de ces maladies ne reconnaissent pour cause un obstacle matériel, un gonflement de la prostate, un rétrécissement de l'urètre; je sais l'influence qu'exerce sur la vessie, et jusque sur les organes sécréteurs de l'urine , une lésion mécanique de l'appareil excréteur, un obstacle au libre cours du liquide; mais c'est précisément parce que je sais quel peut être le retentissement de ces lésions sur la fonction de sécrétion; c'est parce que j'ai été témoin des désordres graves que, cliez certaines organisations susceptibles, les manœuvres chirurgicales les plus innocentes en apparence, ou du moins les plus répandues , peuvent amener à leur suite , que je crois qu'il serait temps de considérer les maladies de l'appareil urinaire d'un point de vue physiologique et médical proprement dit, en limitant l'emploi des procédés manuels, aux cas véritablement chirurgicaux.

De ce que l'on introduit la sonde et les instruments cautérisateurs, scarificateurs, etc., peut-être cent fois par jour à Paris, sans que personne réclame, pas même les malades , il ne s'ensuit pas que cette pratique n'ait pas d'inconvénient et qu'il n'en résulte pas des accidents sérieux ; je suis loin pour moi de partager l'opinion à peu près générale qui considère comme innocente, l'introduction d'une sonde ou d'une simple bougie dans l'urètre; indépendamment des désordres que l'on voit

URTNE. 217

survenir chez les vieillards, que l'on est obligé de sonder même une seule fois, et à plus forte raison chez ceux auxquels ou laisse une sonde à demeure, il n'est pas rare d'observer des cas malheureux chez les adultes, par suite d'opérations fort légères pratiquées dans l'urètre; j'ai vu pour ma part des exemples de ce genre véritablement effrayants et déplorables; je citerai entre autres celui d'un chirurgien militaire bien portant, qui se fit pratiquer trois ou quatre mouchetures pour une bride qu'il portait dans l'urètre, dont il n'était nullement incommodé et par une simple idée de prévoyance, dans la confiance où il était qu'une opération si légère ne pouvait avoir aucun résultat fâcheux ; après la quatrième moucheture, exécutée prudemment par une main fort habile, une cystite se déclara, bientôt l'inflammation s'étendit jusqu'aux reins, et lorsque je vis le malade, il était affecté d'une néphrite purulente à laquelle il a dû probablement succomber ; ce n'est pas ici le lieu d'accumuler les faits de cette nature, mais j'en pourrais rapporter d'autres en assez grand nombre, auxquels donne lieu la pratique si universellement répandue des procédés chirurgicaux appliqués à l'urètre.

Soit donc que l'on considère l'influence sympathique des affections de l'urètre et de la vessie sur l'appareil sécréteur de l'urine, soit au contraire, qu'au lieu de ne voir dans les maladies des organes génltaux-urinaires que des lésions locales et primitives, on se place à un point de vue plus physiologique, et que l'on fasse jouer un rôle plus important aux causes médicales; en d'autres termes, que l'on attribue au trouble de la fonction de sécrétion et aux modifications qui en ré-

sultent dans la composition de l'urine, une part dans les infirmités que les chirurgiens spécialistes attribuent exclusivement à un rétrécissement plus ou moins bien déterminé, à un état particulier de la muqueuse urétrale, à un gonflement quelquefois incertain de la prostate, etc. ; dans les deux cas il est essentiel d'étudier l'état de l'urine et de se rendre compte de sa composition plus ou moins anormale.

En résumé, la question entre la chirurgie spéciale des voies urinaires , telle qu'elle se pratique aujourd'hui, et la médecine telle que nous la concevons pour une certaine classe des maladies de ces organes, est celleci : Les difficultés, la fréquence, la douleur dans l'émission de l'urine, tout le cortège des affections vésicales dans lesquelles il y a trouble des fonctions de cet organe, sécrétion de matières morbides, muqueuses, purulentes, etc., reconnaissent-elles pour cause unique et première une lésion mécanique, un obstacle, qu'il soit urgent avant tout de détruire et contre lesquels doivent être exclusivement dirigés tous les moyens de traitement? ou bien ces accidents ne dépendent-ils pas primitivement dans beaucoup de cas de l'altération , de l'âcreté, comme on aurait dit anciennement, de l'urine, par suite d'une excitation trop grande de l'organe sécréteur, d'un trouble quelconque dans les fonctions des reins ?

Les faits que j'ai été à même d'observer ne me laissent aucun doute à cet égard ; tantôt l'urine fortement chargée de sels, très-acide, trop riche en urée , contenant un excès d'acide oxalique, ou bien quelqu'un des éléments du sang, possède une propriété spéciale, une

URINE. 219

acrelé, qui excite le réservoir, sollicite ses contractions, irrite le canal excréteur, produit un sentiment fie cuisson, de brûlement, détermine une sécrétion de mucosités et finit probablement à la longue par modifier les parties avec lesquelles elle est en contact , la nature et la sensibilité de ces parties n'étant pas en rapport avec un fluide ainsi modifié; tantôt au contraire l'urine est pauvre et dépourvue de ses principes naturels ; l'acide libre qu'elle contient babltuellement est remplacé par un alcali , etc. ; alors encore les altérations des membranes et des tissus sont consécutives aux altéralions de l'urine, et c'est vers la fonction et vers le fluide sécrété que doivent se porter l'attention et les remèdes.

Des faits généraux et bien connus viennent à l'appui de cette manière de concevoir l'origine d'une certaine classe de maladies des voies urinaires; dans la diathèse alcaline de Prout, que M. Rayer considère comme une népbrite chronique % la vessie ne tarde pas à s'altérer sous l'influence du liquide alcalin qu'elle reçoit, et bientôt du mucus en plus ou moins grande quantité se trouve mêlé aux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien que l'urine dépose ; la vessie des diabétiques ne reste pas non plus toujours saine sous l'influence du fluide sucré avec lequel elle est continuellement mise en contact.

De même on voit des malades dont les urines fortement colorées, semblables à de la bière, comme ils le disent, qui se plaignent de malaise, de pesanteur dans lu vessie, de douleur en urinant; ces acci-

' Traite' des Maladies des Reins, Paris, j84o.

dents sont attril)ués à lui gonflement de la prostate, à un état particulier de la muqueuse urétrale, parce que bientôt les envies d'uriner deviennent plus fréquentes, parce que la vessie se vide incomplètement et que des matières muqueuses se mêlent aux urines. Or, le traitement dirigé dans ce sens, les moyens employés pour dilater, pour modifier, pour cautériser, etc., amènent rarement de l'amélioration et souvent augmentent les accidents; toutefois, les malades supportent ce régime avec une constance d'autant plus grande, qu'ils sont eux-mêmes portés à placer dans l'urètre le siège de leur infirmité, surtout quand ils ont été exposés de ce côté à quelques-uns des accidents si fréquents dans la jeunesse.

Que l'on suive attentivement ces malades, et l'on verra qu'après avoir inutilement employé les moyens mécaniques et chirurgicaux, l'urine continuant à être chargée de sels et d'acide en excès, la vessie s'affectera de plus en plus , produira des mucosités plus abondantes, du muco-pus, et enfin du pus en nature; la dysurie augmentera d'inténsité, les douleurs se propageront jusque vers la région des reins, et les malades passeront par tous les degrés du catarrhe de vessie.

Les manœuvres chirurgicales et mécaniques sont impuissantes et souvent funestes dans un état semblable ; elles s'attaquent en vain à des obstacles , à des lésions qui n'existent pas, et c'est à des moyens médicaux proprement dits, aux saignées locales, aux boissons délayantes et appropriées, aux bains de diverse nature qu'il faut avoir recours au début de cette affection ; c'est à modifier l'urine et h sécrétion urinaire qu'il

UlUNE. 221

faut s'attacher, et l'on roussit par ces moyens à calmer et môme à faire complètement cesser les accidents.

11 est au reste facile de faire sur soi-même des expériences directes à ce sujet; il suffit de se mettre pendant quelques jours à un régime excitant, de prendre, contre son habitude, des doses un peu fortes de café concentré, des vins alcooliques et généreux, ou bien de manger une assez grande quantité d'oseille fraîche, pour voir son urine devenir plus foncée en couleur, déposer des matières salines et de l'acide urique en excès, de l'oxalate de chaux, des mucosités légères et quelquefois des globules sanguins, et acquérir une qualité irritante qui se fait sentir dans la vessie et dans l'urètre, détermine des envies plus fréquentes d'uriner et produit une sensation de brûlure au passage. Un régime doux, des boissons délayantes, des bains, des lavements dissipent ces accidents; mais supposez que l'on prolonge le régime excitant, et l'on arrivera à la longue c\ déterminer les lésions et les affections chroniques dont il a été précédemment question

' Voici un exemple remarquable de l'influence de l'état général de l'économie et des agents extérieurs sur les affections de la vessie :

M. F***, âgé de quarante ans, se présente à moi au commencement de l'hiver 1842-40 dans l'état suivant :

Les urines chargées d'une grande quantité de matière muqueuse, filante, glaireuse, laissent déposer une couche abondante de pus ; le malade éprouve un sentiment de chaleur et de pesanteur dans la vessie, une constipation habituelle, et son linge est continuellement taché par un léger écoulement de l'urètre; la santé générale est détériorée, le teint jaune, l'appétit nul, le moral affecté, et du frisson suivi de chaleur se manifeste chaque soir.

Le traitement appliqué par un chirurgien habile et recommandablo a échoué complètement contre l'affection de la vessie.

Je deniaiide pardon de cette digression, en apparence étrangère au sujet de cet ouvrage; mais j'ai cru nécessaire d'exposer avec quelque détail cette uouvellc théorie d'une classe de maladies à l'égard desquelles on me paraît être dans une très-fausse voie, et comme étiologie et comme traitement ; cette manière de concevoir la nature et l'origine d'un grand nombre d'affections de l'appareil urinaire, fera comprendre, je l'espère, la nécessité d'examiner plus souvent et avec plus de soin qu'on n'y en met, l'état des urines, leurs modifications, leurs altérations , et d'observer les rapports de ces altérations avec les lésions secondaires des parties avec lesquelles le liquide altéré se trouve en contact. Dans cette intention nous allons passer en revue , du point de vue où nous nous sommes placé, tous les faits relatifs à l'urine saine et malade qui peuvent essentiellement intéresser le médecin.

Deux parties distinctes se présentent à étudier dans l'urine , la partie liquide et les matières en suspension ; ces dernières peuvent exister à l'état concret, au moment même de l'émission du fluide , ou se former par le refroidissement et le repos; dans l'un et l'autre cas elles donnent lieu à la matière des dépôts ou sédiments.

J'engage M. F*** à partir pour Naples et à y passer l'hiver.

Là, sous l'influence seule du climat, sans le secours d'aucune médication, avec un régime alimentaire doux, la guérison s'opère en moins de trois mois; la peau, qui était sèche, s'humecte par l'effet naturel du climat, l'estomac s'améliore, et les garde-robes se rétablissent. Au bout de six semaines, les urines commencent à devenir claires; elles se débarrassent peu à peu de toute matière muqueuse et purulente, et, depuis lors, elles sont limpides et transparentes; l'état général est excellent, l'embonpoint revenu, et la physionomie satisfaite ( i3 juin i843)-

URINE