IV. a

d'irritation, mais un embarras plus marqué des mouvemens musculaires , une torpeur plus grande. Ici jamais d'érection ; il faut de l'inflammation pour cela.

Ce sont les mêmes indications.

Si la maladie n'est pas arrêtée, elle aboutit à l'inflammation ou à l'apoplexie.

Apoplexie de la moelle épinière.

Mêmes causes que ci-dessus.

Elle se manifeste par la perte subite des mouvemens dans une région de l'appareil musculaire ou dans l'autre, suivant la hauteur à laquelle elle existe, conformément à ce qui a été établi précédemment.

Existe-t-elle à la partiesupérieure delà moelle, dans la région crânienne et au point d'insertion de la huitième paire, mort prompte par interception dé la respiration.

Existe-t-elle un peu plus bas, paralysie des quatre membres, des muscles de la face, de la langue, etc., stupeur plus ou moins profonde, les fonctions cérébrales étant plus ou moins gênées ou abolies. Si le nerf phrénique ne communique plus avec le cerveau , mort ou asphyxie.

Existe-t-elle à la région cervicale, point de symptômes cérébraux, mais paralysie des quatre membres et du diaphragme, si le nerf phrénique y participe.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. Il5

A la région dorsale, conservation des mouvemens du diaphragme, paralysie des intercos» taux et des extrémités inférieures, troubles du cœur : il palpite, bondit, etc.

A la région lombaire, paralysie de ces dernières, la respiration et les fonctions cérébrales intactes.

Dans toutes ces régions , si la paralysie n'existe que d'un rôle, c'est le cordon du mouvement, correspondant au même côté, qui est affcrté. Mais ces cas sont rares; car d'ordinaire l'épanchement par rupture ocrupe la matière grise centrale, et comme l'espace est fort étroit, toute l'épaisseur de la moelle est bientôt comprimée, d'où paralysie générale du mouvement, et quelquefois du sentiment, au-dessous du point comprimé.

Ces paralysies supposent, bien entendu, que la rupture des faisceaux médullaires est complète. Mais sont-elles plus prononcées dans le sentiment que dans le mouvement? Cela dépend du siège de la lésion. Si elle est égale et simultanée dans les faisceaux postérieurs et dans les antérieurs, le sentiment et le mouvement sont également lésés; si elle est plus forte dans les premiers que dans les seconds, la paralysie sensitive est plus prononcée.

Les douleurs et les convulsions sont aussi plus

ou moins prononcées suivant ces circonstances.

L'apoplexie spinale est rarement primitive.

Le plus souvent elle vient après la congestion ,

Il6 COURS DE PATHOLOGIE

de même que loiitc apoplexie ou rupture des fibres d'un pnrenrhyme aven eTfujiou de sang drins son inlcrieur. A moins de causes violenles, ell(* est précédée d'r.mas de sang, d'embarras çroissanl dfs mouvcmcns, jusqi: au poiiil où le tissu de la partie ne résiste plus et où 1 hémorrhagie intérieure se produit.

Si elle n'exisle que dans la substance grise, les phénomènes sont ronlus : la sensibililé rst obtuse, la paralysie inromj)lè!e, tant que la maladie ne fait point de progiès. Mais il est rare qu'elle se borne à un seul point, qu'elle ne soit pas suivie d'inflammation, et que celleci ne se propage point (i).

Les nouveau-nés y sont sujets.

Sa terminaison est la mort plus ou moins prompte par arrél de la respiration ou par phleg-

(i) Les questions de médecine sont quelquefois si compliquéis , surtout qn.nnd il s'agit des maladies d:s organes de l'innervation, qu'il est vraiment bien difficile de déterminer a priori le siège exact, le point en quelque sorte nialliematique d'une affection , et le mode précis d'alléralion. C'est cette difficulté qui donne lieu aux sceptiques de se récrier contre l'incertitude de la me'decine. Mais cette espèce d'incertitude ne fait rien au traitement, el le médecin physiologiste n'en est point embarrasse : pourvu qu'il ait un guide au moyen duquel il découvre l'endroit de la congestion, de l'apoplexie ou de l'iiiflamnialion,el qui lui serve à en apprécier l'intensité, la marche, les progrès, etc., le reste lui importe peu. Qu'a-lil besoin en effet de savoir quel cordnn , quel faisceau , quel filet nerveux . quelle quantité de n^atière grise ou de matière blanche .«ont intéressées? Que le siège du mal lui soit connu en général, à quelques lignes ou même à quelques pouces près, cela lui suffit pour le traiter aussi complètement

ET DE THERAPEUTIQUE GENEP.ALES. WJ

masie propagée. Mais cela suppose qu'elle n'est pas Irailée.

La nérrosropie montre le sang épanché, la ru])lurc des fibres, le rannoUissement, la myélile, quand elle a eu le temps de se développer, chose rare, au moins dans les régions supérieures; car l'inlerruption de la respiration cause une mort prompte.

Le sang épanché se rencontre, ou dans la subslance grise centrale, ou dans les cordons, ou dans les membranes. C'est le plus souvent aux endroits dans lesquels les vaisseaux sanguins abondent qu'on la trouve. On constate si elle est en rapport avec les phénomènes observés pendant la vie.

Ces lé.^inns et la maladie qui les produit s'observent fréquemment chez le cheval, quia,

que s'il en savnil davantage. Son guide est l'irrîtalion. Nous l'avons reconnu au commencement de ce cours. lAlafs il faut du temps pour se convaincre de l'importance de ce principe. II faut avoir rapproche tous les (ails connus de la vie... sms rapprocliemens , on ne connaît que des (aits isolés, et des faits isolés ne constituent pas une science.

Je vous ai dit aussi qu'il ne fallait point attendre, pour traiter les maladies, qu'elles eussent revêtu tous leurs caractères. Plus nous avançons, plus nous voyons se multiplier les exemples de Tapplicatiou de ce principe et des succès qu'il assure, principe tellement vrai et tellement salutaire qu'il doit , avec le temps , prévaloir sur toutes les autres considérations.

Si CCS idées n'ont pas été comprises de tous mes auditeurs, je suis sûr au moins qu'elles fructifieront dans les meilleurs esprits, auxquels, en définitive, reste toujours la pjépîïn-. dérance dans l'ordre scjçutifînue. •' «"-■-•■'- ^ -•- ''^

Il8 COURS DE PATHOLOGIE

comme noas l'avons vu, le renflement lombaire considérable et des muscles puissans dans le train de derrière, avec un cerveau peu volumineux. Cet animal ayant peu de causes d'excitation dans le cerveau, elson système musculaire étant continuellement mis en jeu par l'homme pour en tirer le plus grand parti possible, il en résulte fréquemment chez lui des lombagos, des congestions lombaires, des apoplexies, des paralysies. Pendant le temps que j'ai passé aux armées, j'ai vu souvent des vétérinaires guérir ces affections par des saignées pratiquées au train de derrière : observation qui est loin d'être indifférente pour le traitement des mêmes affections chez l'homme.

L'apoplexie de la moelleépinîèreexige, romme l'apoplexie cérébrale, des moyens prompts de dégorgement. S'ils sont employés à temps et si Thémorrhagie est peu considérable, il en est comme derelle du cerveau : le temps et le repos, le régime et les soins hygiéniques réparent les désordres.

Passons à la méningite rachidiennc et à la myélite , terribles résultats des affections du rachis, exigeant chacune une attention particulière.

De la méningite rachidienne aiguë.

C'est la plus douloureuse des affections du rachis.

Ses causes se rattachent aux lésions précé-

dentés et aux inflammations encéphaliques. Pour lui assigner des caractères, partons des phénomènes locaux, suivant notre méthode: douleur et chaleur le long du rachis, principalement dans les points ou prédomine l'inflammation ; lassitudes paiticulières, douloureuses, incommodes, dans le dos, lassitudes que le repos ne dissipe pas ; fourmillemens dans les membres (i); échappemens d'irritation convulsive dans les muscles; rétractions, convulsions, état tétanique quand l'irritation prédomine dans la région dorsale. Souvent la méningite cérébrale a précédé, et alors il y a eu du délire, des céphalalgies, des convulsions générales, etc., avant ces phénomènes. On peut même dire que les méningites rachidiennes primitives, ascendantes, allant de la moelle au cerveau, sont rares. On ne les voit guère qu'après les violences extérieures, les coups, iesluxations, etc., Quand la méningite rachidienne gagne le cerveau , elle donne lieu d'abord aux symptômes qui annoncent l'inflammalion de la base, celle du cervelet, et qui portent sur la respiration, sur la parole, sur les muscles de la face, etc., puis à ceux de la méningite de la surface convexe des hémisphères du cerveau.

Quel que soit son point de départ, toutes les

(i)Les fourmillemens se rapportent plutôt à la myélite qu'à la me'ningitc; mais l'irritation de la me'ninge peut influer assez sur la moelle , en quelques points, poui" les produire.

fois que les tiraillemens douloureux, les rétractions, lesronvulsions, s'ajoutent à une affection rachiclienne, c'est que rinflamnrjation oc- <'upe les mennbraiies de la moelle, de même que, toutes les fois que le délire et les convulsions générales s';i joutent à une affection cérébrale, c'est que l'inflammation s'empare des membranes et de la périphérie du cerveau. La première de ces deux remarques a été faite par M. Ollivier d'Angers, après toutefois que M. Lallemand eut fait la seconde.

Pour la pyrexie, elle varie. Je vous ai déjà fait observer, en parlant de la méningite cérébrale, qu'elle ne s'accompagne pas toujours de fièvre, et que, quand une pyrexie chaude s'y ajoute, c'est que le plus souvent il y a mélange d'une autre phlegmasie, et surtout d'une gastrite. En général, les points rétrécis de phlegmasie dans les centres nerveux, qui sont mous et pulpeux, ne donnent point fie fièvre. Il fatit qu'ils soient étendus pour exercer une ic.fluence sur la circulation, à moins pourtant que les parties de ces centres atteintes de phlegmasie n'aient une action directe sur le cœur, comme la région dorsale de la moelle épinière, qui a des rapports intimes avec l'organe central de la circulation, avec> les poumons et les viscères abdt)minaux. On avait bien remarqué que la méningite dorsale tourmefite plus le cœur et les autres viscères quf* celle des autres régions; maison n'avait point çloniié d'expHcalion sur la cause de

rexistcnre ou de la non-existence de la fièvre.

On avait remarqué aussi que la fièvrejcompagne des inflann mations rachidiennes, est ordinairement intermittente, et l'on avait présenté ce phénomène comme une anomalie, tandis qu'il n'est qu'une conséquence de la loi générale, que toute pyrexie peu forte est intermittente ou rémittente. Voyez les malades qui n'ont qu'une légère gastrite, un rlmmntismc, etc. Vous ne leur trouvez qu'un mouvement fébrile rémittent ou inlernultent. Du moment que la phlegmasiegagne en élendue et en intc'isilé, la fièvre devient continue... Il en eslde mémede la méningite.

Les souffrances qui l'accompagnent peuvent aussi être intermittentes.

Si nous suivons celte affection dans sa marche, nous la voyons se caractériser de plus en plus. Maison iiuiisle particulièrement sur deux points : sur l'opistholouos, ou le renversement du corps en arrière, et sur les douleurs prédominantes dans le dos. Ces phénomènes appartiennerit à la méningite de la région dorsale. Si la phlegmasie ])rédomine supérieurement, elle a d'autres caractères, et se confond jusqu'à un certain poirjt avec la ménirigife de la base du cerveau. La léle se renverse en arrière sans que le corps soit incurvé. A vous de distinguer, d'après l'insertion des nerfs, son siège plus ou moins préris. Si elle prédomine dans la région cervicale et (pi'elle laisse la dorsale intacte, ou à peu près, elle agit particuUàreuient sur les nerfs

et les muscles des bras, sur le diaphragme et la respiration : la fièvre est moins prononcée, les douleurs des extrémités supérieures l'emportent sur celles du dos. Il ne faut donc pas donner ces dernières et l'opislhotonos comme les seuls caractères fondamentaux de la maladie.

Elle se caractérise aussi par les douleurs lancinantes, les raideurs et lesconvulsions des membres, par les érections du pénis, la dyspnée, le cœur bondissant , le pouls fréquent, non proportionné en force à la turgescence du cœur, qui semble se contracter dans ses orifices et retenir plutôt le sang que le lancer dans les artères ; par les sueurs pendant les accès : quand la circulation est bien développée et que le sang est franchement lancé à la périphérie, les sueurs paraissent; quand il y a constriction du cœur et rétention du sang dans les viscères, l'extérieur pâlit, le froid se fait sentir... c'est ce qui constitue l'intermittence (i).

Enfin le résultat de cette tourmente douloureuse et convulhive est la paralysie, par l'accumulation du fluide arachnoidien , comme dans la méningite cérébrale. Tout change alors de face : les convulsions, l'érection du pénis, le bondissement du cœur, etc., tombent. Mais il

(i) Comme l'instruction ne s'acquiert que par les rnpprochemens , je ne puis, à ce sujet, m'empcclier de vous faire remarquer que la même chose se passe dans les maladies nommées fièvres intermittentes.

ET DE THÉnAPÈUTIQUE GÉNÉRALES. 123

est rare que les malades ne meurent pas avant cette période de collapsus.

Telle est la méningite rachidienne, que nous étudions dans toute la longueur de la moelle vertébrale, depuis le bulbe rachidien jusqu'à la queue de cheval. Des symptômes de douleurs et de convulsions l'accompagnent. Les douleurs et les convulsions résultent de l'irritation que les vaisseaux de la méningine en état d'inflammation communiquent à la substance médullaire du sentiment et du mouvement, comme vous les avez vues résulter, avec le délire, de la méningite cérébrale, ventriculaire et périphérique. Vous en conclurez qu'il n'est pas besoin d'une inflammation de la substance nerveuse ellemême , grise ou blrmrhe, pour produire les douleurset li; délire; mais vous n'en conclurez pas que ce soit l'inflammation méningienne seule qui produise ces phénomènes. Une membrane séreuse et un lacis vasculaire ne peuvent être les orgnnes de la sensibilité et de la pensée. Cela répugne au bon sens. Seulement la substance nerveuse n'agit qu'avec le concours du sang et des vaisseaux, et, quand la pie-mère et l'arachnoïde sont enflammées, l'irritation se propage immédiatement à la substance nerveuse, dans laquelle se plongent les capillaires enflammés. - Lorsque la méningite rachidienne est chronique, la paralysie ne marche pas aussi vite que lorsqu'elle est aiguè. J'ai prouvé, en comparant

ia4 couns de p.\thologie

ces deux marches, que le fond reste toujours le même : que, par rapport aux symptômes, il n'y a de différence que dan» le degré, et que, par rapport aux lésions, elle? sont d'autant plus nombreuses et plus diversifiées que l'affection est plus chronique. Je vois avec plaisir que les classiques vivans ont adopte cette idée.

Avant de terminer ce qui regarde l'aiguë, nous allons passer à la chronique, et nous les réunirons au point où nous laissons la première, c'est-à-dire à la nécroscopie, pour les faire marcher de front dans le pronostic et dans le traitement.

De la méningite rachidienne chronique.

Ses causes sont celles de l'aiguë, agissant d'une manière lente, et quelques autres plus ou moins spéciales : i" le rhumatisme , maladie à laquelle j'ai cherché à donner de l'importance, non comme entité devant être séparée des autres maladies, mais au contraire comme preuve de leur dépendance et comme moyen d'introduction de l'irritation do l'exlérieur à l'intérieur; maladie produite elle-même par le froid, cause puissante et redoutable sur la([nelle on a voulu jeter du doute et qu'on se fût au contraire empressé d'admetlre si l'on eût prali- Gué d'pne manière coniparative dans les pays

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE?. i25

chauds et dans les pays froids: le rhumatisme donc, ceUii du dos et des membres, finit souvent par devenir une méningite ; 2° les suppressions d'Iiémorrha^ies , surtout de celles des orgîines situés dans le voisinage, de l'utérus, par exemple. Celle cause a été bien notée. On a compris que la suppression des règles et la congestion de l'ulérus partagée par le rachis, quand elles sont douloureuses , peuvent produire la luéningite rachidienne, et que les hémorrhoïdes peuvent avoir le même elTet ; 3° les causes vutnérantes, les coups, les chutes, les contusions, les efforts considérables pour soulever des fardeaux ; 4° ^^* pldegmasies de l'extérieur du bassin et des membres ; 5° les coliques de plomb, et en général toutes les coliques long-lemps prolongées ; 6° la goutte. 11 a été fait un mémoire important sur cette maladie par un professeur de Dublin , qui l'a considérée comme venant du rachis ; mais il a pris l'effet pour la cause : c'est d'ordinaire l'irritation propagée des tissus fibreux des membres au rachis qui produit la méningite rachidienne chronique des anciens goutteux et rhumatisans.

Les symptômes sont les mêmes douleurs dorsales, les mêmes fatigues des membres que dans l'aiguë, mais plus sourdes, avec des rétractions des muscles, des troubles des viscères, mais moins violens, avec des exacerbations, des rémitlences, comme dans toute irritation qui n'est pas

assez forte pour avoir une marche indépendante des milieux. Quelquefois les symptômes se dissipent spontanément, ou par des évacuations, après plusieurs mois de durée. Ainsi, une nongestion lombaire, plus ou moins inflammatoire, soit des membranes, soit de la moelle ellemême , se résout par une hémorrhagie de l'utérus ou par des hémorroïdes. Si la maladie ne guérit pas, elle finit souvent par passer à l'état aigu. Alors vous êtes reportés aux symptômes de la précédente.

Quelquefois elle est masquée par des inflammations ou des symptômes sympathiques des viscères.

L'hydrorachis peut se former par l'accumu- .lation du produit de la phlegmasie; mais on ne la reconnaît chez l'adulte, dont l'ossification est complète, que par la paralysie.

La myélite peut aussi s'y ajouter.

Du reste, point de durée fixe : elle peut être de plusieurs mois comme de plusieurs années. Cela dépend de la constitution, des causes, du traitement, etc.

La nécj'oscopie doit èU'ti considérée, i" dans l'état aigu : elle montre les traces des inflammations ordinaires, la rougeur, l'injection de l'arachnoïde vertébrale, de la membrane propre de la moelle et des nombreux vaisseaux qui la traversent, quelquefois le produit de la phlegmasie des méninges, intra-arachnoïdien : du sérum, du

sangépanché, des fausses membranes, rarement du pus bien formé, des adhérences, des congestions plus ou moins fortes de la substance nerveuse , en un mot les mêmes désordres que dans le cerveau; car, pour comprendre les faits, il faut les rapprocher et non les isoler ; 2° dans Célat chronique , les mêmes altérations, mais avec un cachet d'ancienneté : une collection de sérosité inter-méningienne moinsopaque, plus rapprochée de l'aspect du fluide de Magendie, rarement mêlée de pus, en un mot l'hydrorachis; des fongosilés, des tubercules, des ossifications de Tarachnoide, plus communes iri que dans le cerveau. Vous savez du reste en quoi elles consistent; Laennec l'a très bien démontré : c'est de la matière calcaire accumulée dans le tissu cellulaire sous-séreux , une sorte d'incrustation. Dans l'extrême chronicité, on trouve des fongosités, de la matière tuberculeuse, dont je vous parlerai par la suite, et dont je vous montrerai l'origine dans l'irritation ; quelquefois des altérations étrangères aux membranes et à la substance nerveuse, des tumeurs osseuses, des ramollissemens, des courbures , des caries, etc. Vous voyez qu'alors la maladie est partie de ces points, et souvent la moelle épinière elle-même est ramollie et détruite.

Pour les viscères, vous avez cru quelquefois reconnaître les symptômes d'un anévrisme, et vous n'en rencontrez pas les caractères anatomi •

laS COURS DE PATIÏOLOtlIE

ques. Je vous ai dit, en pnriant tins mnlndics de la rirrulalion , qu'un grand nombre d individus avaient nalurellcmenl ierœur plus irritable que d'autres; qu'il fallait toujours, dans les maladies étrangères à rct organe, avoir égard à cctie disposition; que ces individus souffraient plus du cœur à l'ocrasion des ph'egmasies, sans que son tissu fût altéré. Cependant il est possible ([u'une cardile se rencontre, même rhcz eux, ave»- une affection rarhidicnne , comme on rencontre des gastrites, des entérites, des mélriles, etc. Ces affections sont plus ou moins dépendantes de la méningite rachidienne: elles peuvent être primitives; elles peuvent résulter des stimulations inconvenantes que les viscères ont souffertes. C'est à vous de faire la part de ces diverses circonstances. Il est difficile, en général , de distinguer, dans la marched'une phlegmasie, ce qui dépend de son développement et de ses influences, d'avec ce qui dépend des modificateurs hygiéniques et médicamenteux. On n'y parvient qu'à force de temps, d'observations, de comparaisons, et qu'à l'aidesurlout d'un jugement ferme et d'un amour sincère de 'a vérité. Il faudra bien que la médecine, si confuse et si désordonnée jusqu'à nos jours, finisse par reposer sur des faits connus, faciles à vérifier, et sur des principes solides.

Le pronostic de la méningite rachidienne se fonde sur son siège et son intensité. Quand elle

louche à la base du cerveau et qu'elle intéresse l'origine de la huitième paire , le danger est immense. Il est presque aussi grand, lorsqu'elle occupe la région cervicale et qu'elle embrasse l'insertion des nerfs diaphragmatiques. Il diminue dans la région dorsale; mais il y conserve encore beaucoup de gravité, à cause de la facilité avec laquelle l'irritation est versée dans les appareils viscéraux. 11 diminue encore dans la région lombaire. Il faut avoir égard aux congestions viscérales , à la marche ascendante ou descendante de l'inflammation, à sa rapidité, à la violence des convulsions. Vous savez que, quand u ne phlegmasie tourmente violemment le système nerveux, elle ne peut guère être supportée, et que le temps de la traiter par les émissions sanguines, son principal remède, s'écoule rapidement et se perd sans retour. Celte vérité s'applique aux phlegmasies rachidiennes aussi bien, et peut-être plus, qu'à toutes les autres.

Voilà pour l'état aigu.

Pour le chronique, il faut avoir égard à la constitution et voir si les sujets ne sont pas scrofuleux, scorbutiques, etc. On a voulu faire des scrofules une spécialité trop distincte. Elles ne sont qu'une disposition organique chez des individus dont la trame n'est pas bonne , les fluides mal élaborés, la constitution mauvaise ab ovo. iMalheur à ces individus quand l'inflammation les attaque ! Ils n'y résistent que très