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poumons ou dans le foie, à raison d'une prédisposition ou d'un état morbide antc'^rieur. Les exemples de fièvres intermittentes entretenues par les phlegmasies aiguës ou chroniques de ces organes, et guéries en même temps qu'elles, sont communs. Mais cxiste-t-ii des cas de fièvres intermittentesdanslesquels il n'y aitd'inflammalion nulle part ? Je le crois , et c'est dans ces cas , pour le dire à l'avance , que j'administre le quinquina , sans l'avoir fait précéder d'aucun moyen préparatoire.

Il se pourrait que le foyer de phlegmasie, aiguë ou chronique, intérieure ou extérieure, qui sert d'aliment à l'intermittence, fût assez actif pour entretenir un mouvement fébrile indépendant des accès, mais moins intense que celui des accès; et cela constituerait une fièvre rémittente viscérale. Ordinairenjent ce cas se présente chez des personnes qui avaient une gastro-duodénite, ou une duodéno-hépatite chronique. Il survient des accès excessivement graves, que l'on confond souvent avec les intermittentes miasmatiques pernicieuses, et que l'on traite à contre-sens.

Indépendamment deces foyers permanensd'irritalion plus ou moins chronique, il y a la chance des accès, qui peuvent, en se répétant , et par la violence des congestions dont ils s'accompagnent, produire plusieurs effets fâcheux. J'ai vu des centaines de personnes qui n'étaient point

enrhumées, le devenir après un accès de fièvre intermittente; j'en ai vu d'autres contracter une pleurile, un point d'engorgement dans le poumon , et, la fièvre intermittente guérie, conserver un noyau de désorganisation, qui les rendait quelquefois phthisiques. C'est ce qui m'a fait dire qu'il pouvait y avoir de graves inconvéniens au sang accumulé dans les viscères par les congestions périodiques des fièvres intermittentes, et nous remarquerons ces inconvéniens, surtout dans les pernicieuses.

De tout cela résultent dans les accès dès irrégularités qu'il faut étudier.

1° Dans le froid , il existe quelquefois des douleurs de congestion très fortes dans un viscère, dans la tête, dans la poitrine, à l'épigastre; de treniblemensconvulsifs et une difficulté extrême à se réchauffer; des sécrétions et des exhalations extraordinaires du viscère congesté, des vomissemens , de la diarrhée , quelquefois des hémorrhagies chez les personnes en pléthore, surexcitées et prédisposées à l'inflammation. Ce sont surtout les armées qui m'ont fourni l'occasion d'observer ces irrégularités ; les armées dans lesquelles il y avait beaucouj) de mouvement, de marches, de contre-marches, oii les soldats^ après s'être excédés de fatigue, commettaient des excès en nourriture et en vin , s'échauffaient et se surexcitaient les viscères. Si vous les mettiez à passer une nuit dans un endroit humidô,

sans même qu'il y eût de marais , ils étaient pris de fièvre intermittente, et éprouvaient quelques imes de ces irrégularités. Mais une saignée rendait leurs accès réguliers, et le quinquina les supprimait ensuite. C'est ce qu'on avait assez vaguement indiqué par les mots de complication inflammatoire des fièvres intermittentes.

2° Dans le chaud. Assez ordinairement la congestion viscérale se dissipe complètement après chaque accès, et le malade revient à un état voisin de la santé; mais elle peut persévérer et tendre à l'inflammation continue, surtout au printemps. Si elle ne persévère pas, elle peut exister au degré de l'inflammation, au moins pendant l'accès, et alors vous devez craindre que la continuité ne s'établisse après l'accès suivant.

L'état fébrile continu étant une fois établi entre les accès, ceux-ci peuvent revenir, et vous avez les fièvres rémittentes;ou ne plus reparaître, et vous avez une phlegmasie franchement continue.

Tout cela est commun chez les porteurs de phlegmasies chroniques, et, comme nous l'avons dit, on se trompe quand on prend ces irrégularités pour des intermittentes pernicieuses. Les points d'irritation ou de phlegmasie auxquels elles sont dues ont, quatre-vingt-dix fois au moins sur cent, leur siège dans le canal digestif. Elles l'ont , pour le reste des cas, dans les autres

viscères. C'est là ce qui constitue cette mauvaise disposition que nous ayons annoncée.

Marche et terminaison. Le premier phénomène de la marche, c'est le type.

Les plus rapprochés sont le rémittent et l'intermillent quotidiens : dans le premier, il existe entre les accès un état fébrile permanent et une irritation qui l'entretient; dans le second, la congestion et l'état fébrile se dissipent après l'accès, qui revient le lendemain.

Les types rémittent et intermittent tierces offrent les mêmes phénomènes, se reproduisant de deux jours l'un ; mais le type rémittent tierce est rare; l'intermittent tierce est au contraire très commun, le plus commun de tous.

Le rémittent quarte ne se voit pas, ou guère. J'en conçois la possibilité plutôt que je n'en affirme l'existence. Par exemple, une intermittente quarte ayant duré long-temps, il peut se développer une inflammation chronique des viscères qui entretienne ou réveille certains mouvemens fébriles dans l'intervalle des accès.

L'intermittent quarte laisse deux jours de repos, et est assez commun.

Les types les plus éloignés sont ceux dans lesquels les accès reviennent tous les huit jours , tous les mois, etc. ; mais ces types sont très rares.

Des distinctions ont été faites dans les types. Ainsi, lorsque, dans une intermittente quo-

lidienne, l'arcès d'un jour est plus fort qne celui de !a veille, et que cela se répète périodiquement, on la dit double tierce. Cette distinction , de môme que plusieurs autres relatives à l'époque ou à l'intensité des accès, est tout ontologique et ne signifie rien. Les lièvres intermittentes, comme toutes les maladies, sont sujettes à des variations, à des alternatives qui n'en changent ni la nature ni le traitement.

Suivant Hippocrate et la doctrine des nombres, ces maladies se terminent vers leur septième accès : c'est, dit-on , la marche ordinaire des tierces simples , qui , revenant tous les deux jours, en durent ainsi quatorze. Cela n'est point exact. Avec la diète et le repos, une fièvre tierce, chez un individu bien disposé, peut se terminer d'elle-même en trois ou quatre jours. Lorsqu'il règne dans les camps des fièvres intermittentes, et que, pour être traités, les malades sont évacués sur des hôpitaux, il arrive souvent, si le trajet dure deux à trois jours, que les deux tiers sont guéris quand ils arrivent à l'hôpital ; la maladie se dissipe spontanément par l'abandon des lieux où elle a été contractée ; la cause cessant, son effet cesse; mais cela suppose que les viscères sont sains, et qu'aucune irritation ne s'est interposée entre les accès.

Cependant ces fièvres , terminées ainsi d'ellesmêmes , sont sujettes à récidiver ; mais celles

dans lesquelles les malades étaient porteurs d'un point continu d'irritation viscérale y sont encore bien plus sujettes, surtout si elles ne sont pas traitées convenablement : elles se prolongent des mois, des années, et yjour ainsi diie indéfiniment. Il n'est plus besoin , pour les faire reparaître en cas de guérison, de l'intensité des premières causes; la plus légère suffit. On a noté, comme les quatre principales, les indigestions , les bains froids , les saignées et les purgatifs , qui ont pour elfet commun de détourner le sang de la périphérie, de l'appeler à l'intérieur et de spasmodiser le cœur. Les indigestions donnent lieu, en effet, à des dévoiemens, et déterminent un afflux et des sécrétions dans le canal digestif, à la manière des purgatifs.

Les fièvres intermittentes peuvent se prolonger en gastro-entérites continues, surtout les quotidiennes et les rémittentes, et vous en concevez la raison : comme il y a presque toujours une phlegmasie résidant dans les voies gastriques, si on ne l'enlève pas, et, à plus forte raison, si on l'exaspère par un traitement inconvenant, elle devient continue. Ce sont les rémittentes qui sont le plus près de devenir continues, ensuite les quotidiennes, les tierces, les quartes. Il est possible que, sous l'influence d'un mauvais traitement, la fièvre quarte se change en tierce, la tierce en quotidienne, la quoti-

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dienne en rémittente, et celle-ci en continue. Une fois qu'elle est continue, la gastro-entérite qui l'accompagne peut devenir typhoïde.

Après trois ou quatre accès, la fièvre intermittente peut produire Fhydropisie, sans phlegmasie ni congestion apparente d'aucun viscère. Ce sont des cas dont les auteurs parlent peu, et dont je n'ai vu d'exemples qu'à Xérès, en Andalousie.

Elle peut aussi produire très promptement les grosses rates et les gros foies, avec congestions douloureuses , qui deviennent inflammatoires et passent à l'état de splénites et d'hépatites. Vous ne pouvez jamais répondre des suites d'une congestion, même sur un sujet non-miasmatisé,s'il est disposé à l'inflammation et mal traité.

Les fièvres intermittentes, en se prolongeant, peuvent produire une gastro-entérite chronique, comme, dans le début, une aiguë; et si la lièvre persiste, les accès sont irréguliers, et il en résulte une sorte de fièvre hectique. Elles peuvent, après avoir produit cette gastro-entérite chronique, se compliquer d'une autre phlegmasie, d'une bronchite, d'une pneumonie, d'une pleurite, d'une péritonite, etc., à la faveur du froid ou d'autres puissances hygiéniques. Pour bien observer ces complications, qui s'offrent rarement dans les cliniques uniformes de la ca-

pitale, il faut voyager avec des masses d'hommes, dans des climats variés, et les observer soureises à toutes les vicissitudes, sous l'influence des causes qui produisent les fièvres intermittentes. Si l'on est dans la mauvaise saison, et qu'on mette des fébricitans dans un local froid , où la température ne soit pas suffisante pour effacer le frisson et soutenir la réaction à la peau, on peut être sûr de trouver le lendemain quelques unsdeces malades affectés, soii de pleurésie , soit de rhumatisme, soit de pneumonie , soit même de péritonite ou de péricardite, etc. Quelquefois ces nouvelles phlegmasies sont assez intenses pour absorber celle qui existait dans les organes digestifs, ou, en d'autres termes, pour que toute l'inflammation se transporte sur les organes nouvellement enflammés; et l'on a donné aux états fébriles qui accompagnent ces phlegmasies le nom de fièvres larvées, supposant l'entité fièvre cachée dessous, et couverte par elle, comme d'un masque, pour tromper le médecin .Cescomplications peuvent exister primitivement j ainsi que je vous l'ai dit, et il n'est pas vrai que j'aie jamais avancé que toutes les intermittentes fussent des gastrites et des gastro-entérites. J'ai toujours considéré largement le phénomène de l'irritation dans ces maladies : je l'ai toujours vue accumulant le sang, tantôt dans un endroit, et tantôt dans un autre, et j'ai toujours dit qu'il pouvait y avoir des pleurites

despneumonites, etc., inlermillentes primitives: le foyer qui entretient l'clat fébrile périodique peut aussi bien être dans la poitrine, que dans l'abdomen , que sur la peau , que dans la vessie, que dans n'importe quelle partie. Il suffit qu'une cause atmosphérique, dont nous n'avons pas la prétention de connaître la nature et dont nous nous bornons à observer les effets^ établisse la prédisposition à l'intermittence.

Les fièvres i[]termittentes, en se prolongeant, peuvent détériorer l'économie: puisqu'elles établissent des foyers de phlegmasie chronique, elles doivent altérer la nutrition et les sécrétions. De là les hydropisies, après que la peau a perdu l'habitude de la transpiration, et qu'elle a été dénaturée par l'irritation répétée du frisson, après que les reins ont pcidu la régularité des sécrétions urinaires, que des obstacles sont survenus dans l'action du cœur ou des gros vaisseaux, que la rate s'est dilatée, le foie engorgé, endurci, obstrué. Mais il ne faut pas confondre ces hydropisies tardives avec celles des premiers accès, qui dépendent peut-être de causes inconnues, mais qui n'en sont pas moins constatées.

Le scorbut peut être également le résultat de ces intermittentes chroniques, si l'air, le traitement stimulant et la mauvaise nature des alimens le favorisent.

La température, le climat et l'humidité, indépendamment des miasmes, influent beaucoup

sur la forme et la marche de ces maladies. (\.) Au printemps elles sont plus inflammatoires et tendent davantage à la continuité par le traitement stimulant et le quinquina. J'ai vu, pendant tout un printemps, dans une ville de l'Estramadure, des fièvres intermittentes qui passaient à l'état de gastro-entéri les con tin ues,quand on les attaquait de piime abord par ce fébrifuge. Je le fis précéder des antiphlogistiques , qui en assurèrent l'effet et dispensèrent même souvent de son usage. (B.) En été, s'il est sec et chaud, elles ont de la tendance à se résoudre par les sueurs, et plusieurs même des plus anciennes se guérissent seules de cette manière. Mais, dans cette saison , la tête est plus menacée de congestion et de délire. (C.) En automne et en hiver, elles se compliquent aisément de bronchites, de pneumonies, de pleurites,de péritonites , de congestions sur les poumons , le cœur, le foie, la rate, et d'entéro-colites chroniques. (D.) Dans les pays chauds, les congestions sont plus vives, les grosses rates plus faciles, les gastrites souvent considérables. (E.) Dans les pays froids et humides, tempérés et humides, il y a moins de gastrites, et le traitement est plus facile.

Commentées maladies deviennent-elles mortelles?

1* Par la violence des congestions et des hémorrhagies , dans les premiers accès, sans qu'il y

ait rien de pernicieux. Cela arrive aux personnes qui portent des foyers de phlegmasie chronique, et qui se trouvent surprises par l'intermittence. J'ai vu des exemples de ces cas, qui sont rares, chez des hommes âgés et riches, qui allaient à la campagne en automne, porteurs d'une gastrite, d'une duodénite chronique, avec tuméfaction et engorgement du foie, ou affectés de maladies du cœur, d'asthme, etc. Il leur survenait des accès accompagnés de congestions tellement fortes qu'elles ne pouvaient se résoudre, vu la mauvaise disposition des viscères, et auxquels ils succombaient d'autant plus sûrement que l'on considérait ces accès comme pernicieux et qu'on s'empressait de les traiter par le quinquina.

2° En se convertissant en continues, lorsqu'elles sont stimulées trop tôt et qu'il y a une disposition inflammatoire qui n'est pas combattue, et qu'on augmente au contraire par les stimulans, elles dégénèrent souvent en typhus, les rémittentes surtout, et, si elles sont mal conduites, la mort en est la conséquence.

5° Par les gastro-entérites chroniques que produit l'abus des excitans.

4° Par les phlegmasies qui viennent les compliquer et qui dépci;dciit d'autres causes.

5" Par les hsdioiisies, les détériorations des vaisseaux, les allections scorbutiques.

Presque jamais on n'attribue ces morts à leur véritable cause. La fièvre guérie, on n'y pense

plus. Le reste est mis sur le compte des affections organiques ou des complications.

Les nécroscopies font voir, (A.) après les morts promptes, des congestions dans les veines et les parenchymes, des phlegmasies chroniques, si elles préexistaient; (B.) après les morts causées par le passage à l'état typhoïde y les traces de cet état; (C.) après celles produites par un état chronique languissant^ des altérations anciennes, possibles dans plusieurs viscères (pneumonies chroniques et tubercules), inévitables dans le canal digestif. Souvent l'état scorbutique s'y joint. Nous avons vu des phlegmasies jusque dans le tissu des muscles respirateurs. Les grosses rates et les gros foies dégénérés se rapportent à cette section, ainsi que les hydropisies, les anévrismes cardiaques, les infiltrations et les épanchemens divers. C'est en Hollande surtout que j'ai eu occasion d'observer toutes ces formes d'altérations, sur plus de deux cents malades traités à tort et à travers par le quincpiina, et auxquels on l'avait tellement prodigué, qu'ils en avaient horreur,et que plusieurs le jetaient parles fenêtres.

Le pronostic est toujours favorable lorsqu'il n'existe point de désorganisation antécédente et que l'on traite bien, la disposition inflami.-iatoire existât-elle à un haut degré. Les désordres antécédens, et en premier lieu les dilatai ions du cœur, le rendent grave, surtout si l'on commet des fautes. Il est grave aussi chez^ les ivro-

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gnes porteurs de gastrites, d'entoriteschroniqiies, qui sont facilement atteints d'bydropisie, parce que l'irritation tend à pénétrer jusqu'au péritoine. Assez souvent l'hydropisie détruit les accès, et, la régularité fébrile perdue, le cas est grave, surtout s'il existe une espèce d'élat hectique entretenu par une phlegmasie chronique. 11 faut alors explorer les viscères pour établir son pronostic. Souvent le canal digestif est irréparablement détérioré, surtout quand on est revenu à plusieurs reprises au quinquina, sans avoir préparé l'estomac à le recevoir. Ce cas est des plus rebelles : les malades périssent presque toujours dans le marasme, avec ou sans hydropisie. Le cœur et le poumon peuvent être aussi désorganisés, avec ou sans tubercules pulmonaires; le foie, la rate, profondément altérés : et le résultat final est le même.

Relativement au type, moins il y a d*intervalle entre les accès, plus le danger est grand, attendu que la phlegmasie est plus près d'être continue. C'est la proposition générale. Le type tierce est donc plus favorable que le quotidien, le quotidien que le rémittent. Le type quarte, quoi qu'on en dise, n'est pas mauvais par luimême. Au contraire, les malades pouvant boire, manger, se nourrir peiidnnl les intervalles, conservent de l'embonpoint. 11 n'est formidable que par les complications viscérales. Les fièvres quartes dont on a signalé le danger étaient des

quartes viscérales. On a considéré ce type conme propre au tempérament piluiteux; et lymphatique, etcommeindiquanlla débilité: c'est une erreur. J'ai vu la fièvre quarte chez des athlètes. En somme, tant que les viscères sont sains, surtout le tube digestif, i! y a bon espoir : o:i peut presque toujours gu^M'ir.

Traitement. On conseille de ne pas traiter au début les fièvres intermittentes, et de laisser passer sept accès sans rien faire. J'entends répéter ce précepte par tous les échos" de la médecine; mais il est erroné. li faut toujours chercher à rétablir le plus tôt possible les fonctions dans leur type normal, s'il n'y a point d'obstacle inflammatoire. Mais rappelez- vous qu'il existe presque toujours une irritation continue qui entretient les accès, et commencez par l'enlever : otez la sonde qui est dans la vessie, guérissez l'érysipèle ou l'ulcère de la peau, etc., puisqu'il est bien prouvé que des accès de fièvre intermittente peuvent être entretenus par ces causes. Attaquez par les sangsues et les émoiliens l'irritation gastro -duodénale, si commune, si bien connue, et qu'il est si important de détruire, si l'on ne veut pas s'exposer aux rechutes. Au printemps, quand les intermittentes passent à la continuité, on saigne généralement, et l'on fait bien; maison fait mieux de saigner localement, par les sangsues à l'épigastre, sauf les cas de pléthore, dans lesquels

encore les sangsues doivent venir après la saignée. Mais vos sangsues, direz-vous, sont donc inévitables; vous voulez donc toujours des sangsues?... Je veux ce que les faits me forcent de vouloir, et je constate que, par cette méthode, on a très peu besoin de fébrifuges; qu'on se met à l'abri des rechutes et des gastrites chroniques; et que, si l'habitude intermittente survit, on l'attaque beaucoup plus sûrement par la stimulation du quinquina. Les partisans de la méthode contraire vous parlent des guérisons nombreuses obtenues par ceseul médicament, donné à hautes doses; mais ils ne vous disentriendeses victimes, dans quelques cas, aussi nombreuses. Il est beaucoup plus sûr d'enlever la gastro-entérile et les autres inflammations, comme si elles étaient indépendantes de la fièvre intermittente. Celle-ci cède ensuite à des doses de quinquina beaucoup plus faibles. Avec deux, quatre, six grainsde sulfate de quinine, je guéris communément nosfièvresintermittentes de Paris. J'en fais tous les ans l'expérience, dans la saison de ces maladies, en présence des élèves. Souvent, après une ou deux applications de sangsues à l'épigastre, la fièvre ne revient plus, ou, si elle revient, deux grains de ce médicament suffisent pour l'enlever. L'essentiel est que l'estomac soit bien disposé à le recevoir.

Malheureusement il ne l'est pas toujours, dans le début et dans la chronicité^ lors même

ET DK THÉRAPf.tîTTQUB GÉNÉRALES. 4^^

que les sangsues ont agi, et c'est ici que commencent les difficultés du traitement. Elles sont petites, si le gros intestin peut recevoir le fébrifuge (six à huit grains de sulfate de quinine en deux doses égales, dans deux quarts de lavement , à prendre , l'un quatre heures, et l'autre trois heures avant l'accès , et que le malade doit garder), qui n'ussit aussi bien par celte voie que parcelle de l'estomac. Si le gros intestin le refuse, il faut ajouter l'opium au fébrifuge. S'il le refuse encore, il faut 1 introduire par la peau dénudée d'épiderme, par une plaie, par les absorbans cutanés, au moyen de frictions avec la teinture de quinquina ou avec une solution de sulfate de quinine, au moyen de cataplasmes saupoudrés de quarante, soixante, quatre-vingts grains de ce dernier médicament et appliqués sous Taisseile; recourir aux ligatures sur les membres, aux fumigations, aux bains chauds. Du reste , les viscères doivent être traités comme s'il n'y avait pas d'accès, et, si ceux de la digestion recouvrent leur tolérance, on en profite pour administrer le plus sûr des antipériodiques, le quinquina.

Les hydropisies hâtives cèdent, après les accès disparus, aux diurétiques et aux bains de vapeur, si les viscères sont sains. Si elles coexistent avec des acres, le quinquina les guérit en même temps que ceux-ci, pourvu que l'estomac soit sain ; car il ne les guérit pas en toute hypo-