QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

29 février iS32.

Messieurs,

J'aitârhédevousfaîreremarquerdequellerirjanière l'inflammation vient an péritoine. Je liens à vous montrer, pour chaque maladie en particulier, comment elle sillonne le corps, et à vous prouver qu'elle n'est pas une entité mystérieuse ni un être malin tombé du ciel. Bientôt nous ré sumerons ce qui concerne les inflammations du bas-ventre.

Nous avons remarqué plusieurs nuances de péritonite plus ou moins douloureuses ou phlcgmonenses. Un malheureux hasard a semblé vouloir me servir avant-hier : en sortant d'iri j'ai rencontré une péritonite phlegmoneuse du. flanc droit, qui a été promptement suivie de la mort.

En nous occupant du traitement, je vous ai recommandé d'arrêter cette phlegmasie avant qu'elle se fût étendue; car il est une sentence, applicable surtout en cette occasion : n'est que les inflammations trop étendues sont au-dessus

des moyens dé l'art. Il faut donc porter toute son attention sur la nnarche de la péritonite, noter le lieu où elle prend naissance, suivre ses progrès afin d'cstinner les chances du traitement, connaître les altérations qui ont pu la précéder ; car souvent, et même presque toujours , elle est consécutive. A ce sujet, voici une remarque importante : la péritonite survenant après une phlegmasie muqueuse, la révulse quelquefois et n'en laisse aucune trace, à moins que cette phlegmasie ne fùtavec des altérations avancées, cas dans lequel la mort est inévitable. Ainsi, chez le sujet mort avant-hier et ouvert hier, l'inflammation avait traversé la région iléo-cœcale, non perforée, mais en partie nécrosée. Elle avait irradié de là dans le tissu cellulaire et dans le péritoine , et s'était fixée dans la portion gauche de l'épiploon, où elle avait produit un phlegmon etuneexsudation membraniforme. La principale chose à observer, ce sont les progrès de la péritonite , et l'intensité de la maladie primitive qui lui sert de départ. Ensuite il faut voir si, une fois abattue, elle ne tend pas à se relever. Le danger est grand alors. La péritonite aiguë lancée avec une extrême violence, comme la mer dans les grandes marées, envahit presque toute la surface du péritoine, et ne laisse aucun espoir. Vous avez vu comment elle produit le vomissement, la constipation , les congestions viscérales, et tous ces phénomènes sym-

pathiques qui la font devenir fatale. Il y en a des nuances nnoins intenses, moins rapides dans leur marche, et que l'on peut arrêter. Il y en a qui se circonscrivent naturellement dans un point où elles peuvent devenir chroniques, et produire des adhérences et des suppurations. On en voit même, d'universelles, non mortelles, dans la nuance chronique.

Quant au traitement, j'ai particulièrement insisté sur l'art de traquer l'inflammation par les antiphlogistiques, la saignée, les sangsues et les émoiliens. Lorsque ce traitement réussit, n'allez pas en chercher d'autre : en voulant précipiter vos coups, vous pouvez devenir homicides. Le phénomène de l'inflammation est perfide, et ne se laisse pas déplacer ou révulser comme on veut bien quelquefois se l'imaginer. Le plus sûr est de l'attaquer persévéramment par les antiphlogistiques, tant qu'ils peuvent être employés. S'ils cessent de pouvoir l'être, et que la vie soit compromise par l'extrême intensité du mal, il est permis de se jeter dans les moyens violens.

J'ai oublié de vous signaler une circonstance dont il est essentiel de tenir compte, et qui s'est présentée chez mon fils Casimir : c'est celle où la constriction et la concentration sont tellement violentes que le^ sangsue» ne peuvent tirer du sang Je lui avais appliqué sur le ventre, dans une rechute de j érilonite, soixante de ces animaux, qui ne produisaient

aucun effet. •< Il est perdu , m'rrriai-je , si la saignée générale ne détruit pas La ronslrirlion et ne rappelle pas le sang à l'extérieur. » Je lui saisis précipitamment le bras, et je lui fis une large saignée, Le ventre se délendit, le pouls devint moins serré, le sang reparut à la peau, et les sangsues se remplirent. Vous pouvez appliquer ceci au fameux choléra qui paralyse le cœur. Les grandes douleurs, les grandes angoisses de l'abdomen produisent toutes cet effet, retirent le sang de Kextéricur, et l'accumulent dans les viscères. Alors, par les saignées, les ventouses, les fomentations et les sacheischauds, •vous pouvez rompre le mouvement inflammatoire : chose bonne à savoir; car les maladies ne se comportent pas comme on les fait marcher dans les livres, et la médecine est une chose toute de pratique.

Lorsque les saignées et les sangsues n'ont pu enlever la péritonite, que l'angoisse est extrême, et qu'il ne reste plus que le petit courant de sang allant au cerveau et indispensable à l'entretien de la vie, que faire? Employer les bains tièdes, ou les bains de vapeur, à une douce température. Ces bains, qui seraient nuisibles au commencement de la maladie ou dans une yjéritonitc à moitié guérie chez un individu robnste, peuvent être alors avantageux, étant très prolongés. S'ils ne réussissaient pas, vous tenteriez la révulsion par le calomel.

OU les frictions mercurielles qui vont porter leur arlion sur les membranes muqueuses. Peut-être que des audacieux tenteront l'émétique à hautes doses; mais,pour mon comptejenerai pas encore osé.Onabeaucoupcmployéripécacuar»ha,etron s'est aussi servi de l'huile de térébenthine. Quand les sujets sont disposés aux sécrétions, comme les femmes en couches, et que leurs organes digestifs sont capables de résister aux coups que vous leur portez, vous pouvez, par ces moyens, déplacer l'irritation, lui faire prendre la route des sécréteurs et sauver les malades. Mais souvent les péritonites sont consécutives aux phlegmasies du canal digestif, et celles-ci ne les produisent quelquefois qu'après avoir opéré de grands désordres dans la membrane muqueuse de ce canal, qui peut avoir des points prêts à se perforer, et que le purgatif ou le vomitif achève de perforer. Vous pouvez déterminer la mort actu ipso. Il faut donc être extrêmement circonspect, et attendre que la pratique vous ait donné une habitude suffisante pour manier cette médication. En attendant, procédez par la méthode directe, tant que vous le pourrez.

Je ne saurais vous mettre dans toutes les positions où la péritonite peut s'offrir à vous. Je vais cependant vous dire encore quelques mots de sa nuance hémorrhagique. Rappelons-nous-en les symptômes : douleurs de ventre atroces, fluc^

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tuation se manifestant en même temps que le malade se décolore, pouls de plus en plus petit, sueurs froides, syncopes. 11 n'y a plus alors moyen de saigner, surtout si le malade l'a été précédemment. 11 ne vous reste qu'une ressource : c'est de couvrir l'abdomen d'un vésicatoire, et de stimuler fortement la peau. 11 est possible que vous arrêtiez ainsi l'effusion du sang, et que le caillot se dessèche ensuite par l'absorption : du moins cela se conçoit. J'ai rencontré un cas dans lequel je crois avoir obtenu cet effet.

Suivons cette maladie dans la chronicité.

De la péritonite chronique.

Elle peut se présenter d'abord à a suite de Taiguë, quand celle-ci n'est pas lancée avec trop d'impétuosité, ou qu'après avoir été affaiblie elle se prolonge, avec une petite fièvre, sans qu'il se manifeste de fluctuation dans l'abdomen, avec une certaine rénitence et un état pâteux, quelques douleurs, un léger retour des fonctions gastriques, et quelquefois de la diarrhée. Celle-ci existe surtout quand la péritonite a été occasionée par une phlegmasie iléo-colique, qui se trouve momentanément suspendue par la péritonite, ainsi que la diarrhée; mais, l'irritation du péritoine venant à diminuer, la diarrhée reparaît, ou bien il se mani-

feste de la flucluation dans Tabdomen el îa fièvre continue.

Quelquefois la péritonite est primitivement chronique, c'est-à-dire qu'elle débute avec une telle bénignité qu'elle ne trouble pas sensiblement l'économie et qu'elle est toujours ancienne quand on s'en aperçoit. Il faudtail être médecin soi-même, et l'éprouver, pour en saisir le commencement. C'est une maladie des plus insidieuses. J'en ai recueilli bon nombre d'exemples en Belgique et en Hollande; mais je n'en ai point trouvé en Italie ni en Espagne. Je ne prétends pas pour cela qu'elle ne puisse exister dans ces pays. Je l'ai souvent observée chez les personnes qui avaient pris beaucoup de quinquina pour se débarrasser des fièvres intermittentes, et ([ui avaient été mises dans un état de constipation par ces fièvres et ce médicament. Je l'ai aussi observée à la suite du froid aux pieds, après un vomitif pris intempestivemenl, quoique, à l'époque où j'ai fait ces observations, l'émélique ne s'administrât pas avec Ja même hardiesse qu'aujourd'hui : nous le prescrivions seulement à la dose de deux à quatre grains dans une pinte d'eau; mais il y avait quelquefois des malades qui avalaient d'un seul trait toute la dose et qui étaient pris de douleurs vives, auxquelles succédait une péritonite chronique. Chez d'autres elle se déclarait à la suite de purgatifs, d'un dévoiement qui se

supprimait, etauquel surcédaient la ronslipalion et la tension du ventre. Je l'ai vue se développer par la répercussion de la gale, par l'inipression d'un froid vif sur la peau, sans que le froid aux pieds eût prédominé. Quelquefois on ne peut en découvrir la cause, quoiqu'il y en ait toujours une; car jamais une maladie ne vient spontanément : plus on va , plus on découvre de causes.

Il y a trois signes principaux de la péritonite chronique imminente : i" la constipation, 2° le météorisme, 5° une douleur obtuse qui ressort quand les malades font un faux pas, quand ils éprouvent une secousse, comme celle que produit l'éternuement ou la toux. La constipation les tourmente beaucoup; ils sentent des gaz qui quelquefois se déplacent dans le ventre , mais qui le plus souvent sont immobiles ; ils ont les extrémités froides ; l'appétit diminue, comme il arrive toutes les fois que le mouvement péristallique est arrêté et que la progression des matières ne se fait pi us vers le bas. Les Anglais ont saisi ce phénomène et se sont attachés à le combattre, ils forcent ces malades à aller à la selle, et les font manger, advienne que pourra. Ils dénaturent ainsi la maladie.

Le médecin appelé pour juger ces constipations avec dureté du ventre trouve des gaz dans la partie supérieure et un son mat dans les endroits où les matières fécales sont amassées. Il s'informe s'il n'y avait pas de point chronique

d'où ait pu partir la péritonite, soit du côté de l'estomac, soit du calé, du foie, des intestins, de l'utérus, etc. ; il s'enquiert des antécédens; il. explore et percute pour voir s'il n'y a pas de fluctuation; si la percussion ne lui fait rien découvrir, il presse latéralement les flancs pour faire ressortir la douleur et voir s'il n'existe pas de rénilenre ou de patosité ; il remarque la tem* pérature de rabdotncn , la chaleur de la peau; il sait que ce que ces malades accusent est extrêmement variable, et que les irritations viscérales sont loin de correspondre toujours avec le centre de perception , et il se souvient de ne pas faire grand fond sur leurs déclarations : le» uns éprouvent des coliques sourdes, un peu de chaleur , un sentiment incommode de plénitude sans aller à la selle; les autres n'éprouvent rien. En résumé, il voit constipation, météorisme^ rénitence, pàlosilé, douleurs obtuses devenant sensibles par la pression , la marche , les secousses; urines rares, percussion claire ou mate; irifluenres sympathiques presque nulles. Dans le moindre degré, la maladie étant locale, les sympathies sont nulles et ne vous servent point. Il y a des malades qui vont à la selle tous les trois ou quatre jours, qui mangent comme de coutume, et chez lesquels on confond la péritonite chronique avec les obstructions des anciens et les engorgemens du foie et delà rate.

Cette maladie affecte différentes marches qvt'îl

faut réduire à deux principales : ou il se fait une accumulation desérosilé, une ascite, telle qu'elle peut résulter de la péritonite aiguë incomphHenient terminée ; ou il ne se fait point d'ascite , mais le ventre est dur, plein, développé, rénitent comme un coussin. Il faut avoir fa"*! un assez bon nombre d'autopsies pour savoir apprécier ces divers états. Les individus qui ont une ascite prononcée deviennent hydropiques aussi des autres tissus : la peau et le tissu cellulaire s'infdtrent, les épancbemens se forment dans la plèvre , le péricarde , l'arachnoïde. Vous observerez cela surtout dans les climats froids et humides, et chez les personnes lymphatiques. Vous rcnconticrez de ces personnes à tissus mous, à sensibilité obsluse , vivant dans l'humidité, chez lesquelles vous croirez qu'il n'existe qu'un embarras gastrique ou intestinal , et qui auront une péritonite chroni([ue. Elles périssent ordinairement suffoquées par un hydrothorax ou un hydropéiicarde qui leur surviennent après une pleurésie ou une péricardile, d'abord latente, puis manifeste et suivie d'épanchemens séreux ou séro-purulens.

Il est des cas où il ne se forme pas d'épanchemens et où le ventre reste dur et pâteux : c'est lorsque la constitution est plus sèche et plus sanguine. 11 peut, dans ces cas, comme dans la péritonite aiguë, se développer des phlegmons dans différens points de l'abdomen. Alors le ma-

Inde ressent des mouvemens fébriles; il offre de la rénilenee cl de la chaleur dans le bas-vcn- Ire; il éprouve un trouble dans ses fonctions ; il a des vomissemens ou de la dysurie ; si c'est une femme, on sent quelque chose du côté de l'ulérus; en un mot, on observe la lésion des organes voisins. Quelquefois la digestion s'arrête complètement, et les malades succombent à une gastrite. J'ai consigné plusieurs de ces péritonites sèches dans le second volume des Phlegmasies chroniques. Ces maladies n'ont pas de durée déterminée : on peut les porter plusieurs mois et quelquefois même plusieurs années. Avec hydropisie, elles se portent plus long-temps que sèches. Ces dernières, si l'inflammaiion n'(;st pas arrêtée, deviennent promptement mortelles. Celles qui sont aqueuses peuvent se compliquer de péricardite ou de pleurésie, qui abrègent les jours.

Lorsque les malades succombent à la péritonite humide chronique, on trouve une grande quantité de liquide ou séreux, ou purulent, ou mêlé de sang, avec une couenne fixe, cohérente, non dissoute par ce liquide, adhérente au péritoine. Mais c'est plutôt dans l'état aigu qu'on observe ce dernier fait. D'autres fois la fausse membrane est mobile et en partie dissoute par la sérosité purulente ou lactescente. On trouve quelquefois du sang épanché dans des endroits circonscrits. Il peut même être survenu

uneondée de sang,unehémorihagieinlerne qui ait mis fin à la vie. La fuiissc membrane, dansre cas, est le plus souvent délayée dans le liquide. S'il y a eu plusieurs rechutes de périloiiile, il se trouve des endroits où celle fausse membrane s'est organisée, et même convertie en tissu cellu-^ laire; en un mot, il se trouve plusieurs nuances d'organisation; une fausse membrane en sécrète une autre, et les produits de ce genre peuvent se multiplier beaucoup. Vous voyez aussi les désordres de la maladie qui a précédé , la perforation ou la phlegmasie de la membrane muqueuse. Ordinairement, dans les péritonites aiguës qui ont une marche rapide et une terminaison funesfe, la rougeur disparaît complètement dans le canal digestif, et vous ne trouvez plus que des plaques décolorées, des ulcérations pâles, sans traces de sang : il n'est plus dans la membrane muqueuse, mais au revers, dans la séreuse. C'est ce que nous avons constaté l'autre jour dans l'autopsie du sujet dont je vous parlais au commencement de cette leçon : la péritonite avait fait révulsion de la phlegmasie gastro-intestinale. Dans l'étatehronique, cela ne s'observe pas, surtout quand il y a eu des allernalives de diarrhée et de constipation. Celle-ci existe quand l'irritation domine dans le péritoine : on applique quelques sangsues, quelques cataplasmes émolliens; les douleurs et la conslriction résultant de la phlegmasie péritonéale se ré-

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lâchent, et la diarrhée reparaît. Si l'on donne des narcotiques ou des aslringens, elle se supprime ; mais Ja phlegmasie périlonéale peut revenir à son tour et exiger de nouvelles sangsues, après lesquelles vous voyez reparaître encore la diarrhée , que vous arrêtez encore par les caïmans. Le médecin attentif peut ainsi, sans nuire au malade, s'instruire lui-même et voir l'inflammation prédominer tour à tour dans la muqueuse et dans la séreuse. Alors la péritonite chronique peut offrir de la rougeur dans l'intérieur du canal digestif : cette rougeur se présentera quand l'inflammation n'aura pas encore complètement abandonné la surface muqueuse» et disparaîtra dans le cas contraire. Pour les frag" mens de fausses membranes, ils se montrent on adhérens au péritoine, ou interposés entre ses duplicateurs. Quelquefois on y trouve comme un épanchement de inalière caséeuse ou tuberculeuse ; mais ces désordres appartiennent plutôt à la péritonite sèche.

Dans celle-ci, les intestins sont collés ensemble par une matière blanchâtre ou jaunâtre, qui est une fausse membrane; leurs tuniques sont épaissies et offrent une espèce d'infiltration ou d'injection lymphatique des tissus cellulaires sous-jacens , ce qui augmente encore leur épaisseur; IvC mésentère forme une masse que l'on décolle avec facilité ; le grand épiploon offre quelquefois un aspect couenneux; je l'ai

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VU épais comme les deux mains, et formant une espèce de coussin appliqué sur les intestins. Quand la péritonite tient encore de l'état aigu, il y a dans le tissu cellulaire sous-péritonéal beaucoup de sang infiltré ou épanché , et une sorte d'inondation de matière (ibrineuse coagulée , de couleur noire, que l'on a considérée comme une- Tnélanose; mais ce n'est que la matière colorante du sang qui produit cet effet. Ces péritonites , avec matière noire, peuvent vous offrir les foyers purulens dont je vous ai parlé. Quelquefois j'ai vu ces foyers vides et ieurs parois converties en ulcères d'aspect carcinomaleux.

Quand la péritonite est d'une nuance plus chronique et moins inflammatoire , Tépiploon peut se présenter comme un coussin graisseux, bigarré de différentes couleurs. En l'incisant, on y observe des productions extraordinaires, qui ont l'apparence de la colle , de la graisse, de la chair d'orange, de la matière cérébrale, du miel, etc., et qui ont paru incompréhensibles. Ce ne sont, selon moi, que des résultats de l'inflammation et de la subinflammalion des maîières fibrineuses, albumineuscs , gélatineuses, graisseuses, fixées dans les aréoles, les vaisseaux,' ^es exhalans, les absorbans , etc., et dénaturées par le vice de la nutrition (i). Cette pî-ritonitc

(i) 11 y a plus de vingt ans qae j'ai émis celte idée : un professeur distingué est sur le point d'en donner la démonslralion. Il prouvera que les matériaux des tumeurs sont, ou du pus , ou des matériaux immédiats du sang.

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chronique du dernier degré a débrouillé dans mon esprit une fouie de questions pathologiques obscures. ABruges,en Hollande, dans les rnontfignes de l'Autriche et de la Styrie, j'ai vu , durant une seuleannée, plus de vingt exemples de ces péritonites. Depuis lors j'en ai à peine retrouvé six ou sept à Paris, dans l'espace de dixsept ans. Toutes ces péritonites présentent de ces tumeurs blanches que l'on appelle tubercules, mélanoses, squirrhes, cancers, avec des détritus ulcéreux. J'ai vu tous ces élémens, l'un à côté de l'autre, dans la péritonite, et du sang épanché. C'est tout simplement lasubinflammalion mêlée à l'inflammation, qui produit ces désordres, lesquels se font là comme ils se font à l'extérieur du corps, dans les tumeursblanches.

Dans les nuances moins intenses on voit le péritoine contracté, racorni , formant un demi-cercle le long du colon , et offrant l'aspect d'une végétation. C'est encore une effet del'inflammation chez des individus non disposés aux altérations lymphatiques. Vous trouvez aussi quelquefois chez cesindividus, entre les lames du mésentère, une matière accumulée qu'il ne faut pas vous hâter de considérer comme tuberculeuse, et qui n'est que le résultat de la subinflammation.

J'ai voulu constater l'état des ganglions lymphaliquesdans la péritonite chronique. Quelquefois je n'ai pu les découvrir ; d'autres fois je les a 1

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trouvés volumineux et dogcnérés. Je n'ai su d'abord à quelle cause aUribuer ces altéralions. Mais, l'observation m'éclairant , j'ai. fifii par m'assurer qu'elles ne proviennent pas de la péritonite chronique, mais d'une phlegmasie qui a régné dans la surface muqueuse correspondante, ou d'une entérite chronique, qui peut, dans certains cas, s'effacer par l'effet de la péritonite, sansque les ganglions dont elle a causé le développement et la d(''génération se résolvent.

Vous pouvez rallier à ces différentes nuances toutes les formes de la péritonite: vous y trouverez toujours une irritalion qui a retenu et dénaturé les fluides et qui leur a imprimé différentes espèces de décompositions , que vous pouvez vous représenter sous les divers aspects de colle, de miel, de graisse, de fromage, de matière cérébrale, etc. , etc. Si vous vouiez chercher des causes particulières j)our chacune de ces formes, vous consumerez votre temps en minuties, vous vous fausserez l'esprit, et vous n'arriverez jamais à la découverte des modilicaleurs les plus avantageux.

Toutes ces péritonites sont d'épouvantables maladies qu'il faut attaquer dès leur début pour pouvoir les guérir. Elles affectent une cavité qui est molle, aqueuse, qui n'a point d'ouverture, et qui est remplie de tissus cellulaires. Lorsque l'inflammation ne prédomine plus dans l'estomac ou les autres viscères, il se fait dans cette

cavité un afflux considérable de matières qui se trouvent soumises à une irritation organique subinflamuiatoire qui les d^rompose et les dénature. Ries n'est plus diffirile que d'arrêter ces mouvernens. En géncN-nl, plus une cavité est humide, plus tôt l'inflammalion s'y éteint et tombe dans l'état subiiiflammatoire, séreux, hydropique. Le tempérament et la violence primitive de l'inflammalion jouent ici un grand rôle : les lymphatiques deviennent plus vitesubinflammésou hydro piques, et vice versa. En vous parlant des pleurésies, je vous ferai remarquer qu'il y en a aussi de sèches et d'humides, et que, plus elles sont humides, plus le mouvement inflammatoire perd de sa chaleur et dure longtemps; plus elles sont sèches au contraire, et plus ce mouvement est sujet à revenir sur luimême. Dans le premier cas, il se fait d'horribles épanchemens sur lesquels l'art ne peut rien et dont la résorption n'est plus possible : il y a dans les deux un mouvement d'irritation qui trouble l'économie, le malade tombe dans le marasme ou dans l'hydropisie, et périt tôt ou tard. On ne peut espérer la guérison de ces maladies qu'en les saisissant avant qu'il y ait beaucoup d'épanchement , de dureté, d'extravasation séreuse, ou de productions subinflarnmatoires.

Quand la péritonite aiguë devient chronique, si elle a été bien traitée pendant qu'elle était aiguë, le traitement antiphlogistique n'est plus

de mise ; on l'a épuisé. J'ai cependant vu guérir de ces périlo s, avec épanchement, chez des femmes en couches , dans l'espace de cinq à six mois, au moyen du traitement adoucissant soutenu avec persévérance, des diurétiques et du régime, en s'abstenant toutefois dès saignées, parce que le temps en était passé. Quand les malades succombent pendant le travail de la résolution , l'autopsie décèle des adhérences entre les intestins, l'épiploon et les parois de l'abdomen. Quand elles^doiventguérir, on s'en aperçoitpar la diminution de la fluctuation et de l'état pâteux; la constipation n'est pasaussi invincible, et les alimens passent mieux. Pour consommer Ja guérison, il faut tenir le malade au repos, ne le nourir que de substances féculentes et lactées, combattre les accidens nerveux, tels que la toux, les coliques qui pourraient entraver la guérison, par le moyen de l'opium et des autres caïmans, éviter surtout l'accumulation des matières fécales, et prévenir, autant que possible, leur production, en ne donnant pas d'alimens trop substantiels, parce qu'ils sont la cause la plus ordinaire des rechutes. On peut seconder ces moyens par les exuioircs, cinq, dix, quinze, vingt, trente moxas sur l'abdomen. On est encouragé quand on voit les deux symptômes fâcheux, la fluctuation et la pâtosité, diminuer. La liberté du ventre doit être entretenue jusqu'à un certain point.

Quant aux cas où il reste de la fièvre, où l'on sent de la chaleur à l'abdomen, et où l'on peut, par la douleur, les pulsations et la rénilence d'un point, soupçonner qu'il s'y développe un phlegmon partiel, on doit, si le malade n'est pas trop débihté et s'il lui reste encore assez de sang, agir sur ce point au moyen des ventouses scariliéesct des sangsues, en ayant soin d'en doser sagement le nombre et de ne pas trop affaiblir le jet de sang qui doit rester pour entretenir la vie. Les émolliens et les adoucissans internes doivent être en même temps continués. On en favorise l'effet au moyen des vésicatoires promenés sur les parties circonvoisines, ou établis de manière à entretenir une suppuration. C'est de l'expérience, au reste, qu'il faut ici prendre conseil. Je ne puis que vous donner quelques idées générales directrices, et vous renvoyer à l'observation des faits dans une bonne clinique pour apprendre à voir à travers les organes vivans.

Si le malade est hydropique, on n'a guère à lui appliquer que le traitement palliatif : il faut tâcher de provoquer les urines , mais sans trop exciter le canal digestif. Quand l'accumulation du liquide est considérable, la ponction est permise. J'ai vu un temps où l'on tremblait à 1 idée de cette opération; mais elle a été faite, à ma connaissance, vingt et trente fois sans inconvénient, dans l'espace de quatre à six mois, chez des femmes qui avaient eu des péritonites chroniques. Pour se guider, il faut examiner la sen-

sibililé du bas-ventre. Ordinairement les tissus qui ont été irritables dans l'état inflammatoire aigu, cessent de l'être dans l'état opposé, et le péritoine, qu'on aurait pu percer sans causer la mort, se laisser pénétrer par le troisquarts sans aucune conséquence fâcheuse. Vous observerez si, après la ponction, le malade souffre du bas-venire, et, s'il en souffre, vous aurez recours aux antiphlogistiques et au repos; car la péritonite pourrait repasser à l'état aigu. C'est encore à l'expérience et à l'élude de la sensibilité qu'il faut se rej^orter pour déterminer les cas où la ponction doit être faite et jusqu'à quel point il est permis de la pratiquer dans la circonstance où il se fait un développement de phlegmasie séreuse secondaire dans la poitrine. S il y a assez d'étoffe, on peut attaquer cette complication par les vésicaloires et les autres révulsifs, et ensuile ponctionner le bas-ventre; mais ces moyeUs'ï offrent peu de ressources.

Quant aux fondans, auxfriclionsmercurielles, aux purgatifs, ils ne me semblent point avantageux 5 en ce qu'ils tendent toujours à reporter la phlegmasie sur la surface muqueuse, et qu'on ne sait jamais où s'arrête leur action.

Dans les cas où il y a de la diarrhée, vous pouvez croire que-les parois du coion sont malades, que la phlegmasie est déplacée ou se trouve ■partagée inégalement par la surface muqueuse et le péritoine. Ces cas sont extrêmement difliciles, et entraînent le plus souvent la mort. Vous

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n'avez que les palliatifs et les petits révulsifs à leur opposer.

On a parlé d'iiydatides qui peuvent se former dans le péiitoine. Comment les reconnaître? je ne sais; rar, pour mon compte, je n'en ai jamais vu. On a parlé aussi de kistes flotlans, ayant une vie propre et indépendante. Je n'ai rien non plus à vous en dire ; car j'ignore ce que c'est que ces masses, vivant à part du corps vivant, dans lequel elles sont contenues. Tout ce que je puis assurer, c'est (jue, quand l'inflammation a dominé dans le péritoine, sans être trop intense, elle peut y avoir produit, aux dt'^pens de la fibrine, de fausses membranes parfaitement organisées. Ce qui empêche celte organisation on ce travail réparateur de se faire plus souvent, ce sont des retours continuels de fluxions qui entremêlent la fibrine de matières lymphatiques et albumineuses , et empêchent l'organisation des adhérences, des cicatrices, etc.

Pour rallier vos idées, en ce qui regarde le traitement, je vous dirai que le réginie de la gastrite et de la gastro-entérite chroniques doit être appliqué à la péritonite chronique, c'est-àdire qu'il faut ménager la susceptibilité des malades , et les nourrir assez pour les soutenir et ne point porter le trouble dans l'économie.

Dans la prochaiiie séance, nous rassemblerons les traits communs des phicgmasies abdominales.