II

marquéequerlans la pleurésie diaphragmalique : les moijvemens du diaphragme sont excessivement gênés et bornés, il y a soulèvement des cotes supérieures pour l'agrandissement de la poitrine, respiration suspirieuse et sublime, angoisse des pluspénibles. Quand aucontraire l'inflammation débute par la région inférieure, ces phénomènes sont moins sensibles ; mais ils se prononcent de plusen plus à mesure qu'elles montent vers la poitrine.Le sangcirculantavecplusde vitesse, la poi* trine sedilate plus souvent. Quand la douleur est vive, que le cœur se contracte avec peine etque les parties extérieures se refroidissent, la respiration devient inégale et suspirieuse.

L'influence sur les reins se marque par une diminution de la sécrétion des urines, qui sont presque nulles.

Celle sur le canal digestif produit la constipation, à cause de la douleur qui s'oppose au mouvement péristaltique, et le vomissement. La sécrétion de la bile et du mucus gastro-intestinal étant augmentée, ces matières s'échappent par le haut. Les malades vomissent tout ce qu'ils prennent, et les efforts qu'ils font dans leurs vomissemens augmentent encore les douleurs de la péritonite , ce qui en fait une des maladies les plus effroyables qu'on puisse voir.

Si vous palpez l'abdomen , vous éprouvez différentes sensations. Il y a des péritonites sèches, avec rétraction des muscles abdominaux dès le

commenrement. J'en ai vu et méconnu plusieurs de celle espèce. Je me rappelle même en avoir provoqué une innocemment, étant jeune médecin, en donnant dans une gnstro-enlérite, que je prenais alors pour une fièvre bilieuse, une décociion de tamarin miellée. Le malada éprouva des coliques atioccs; son ventre so rctracla. Je voulus le calmer par des narcoliques ; mais il mourut. Je trouvai une horrible péi itonile d'un rouge vif, avec exsudalion sanguine, sans méléorisme. Mais la plupart des péritonites ne sont point ainsi avec rétraction de l'abdomen ; elles présentent au contraire le développement et l'augmcnlation de volume decetle cavité. Quand vous perculez , vous sentez de l'air, la fluctuation ne se manifeste que plus lard. Si vous pressez, il faut le faire avec beaucoup de précaution; car la sensibilité est telle, que les malades font effort pour écarter votre main : vous trouvez un état de consistance cl de plénilude qui vous décèle la péritonite et qui est le principal signe quand elle vient consécutivement à une gastro-entérite chronique chez les sujets dont la sensibilité est usée. Quand la maladie a fait plus de progrès, il se développe une sorte de fluctuation. ?""1

La péiilonile est une maladie terrible ^ qWî fail périr presque tous ceux qu'elle attaque, si elle n'est pas arrêtée des le commencement. Elle parait avoir été inconnue d'Hippocrale et de

Gniien. C'est sous le nom de tympanlte ou de mélôorisme que l'on trouve ce qui lui est rela-» tif dans les auteurs anciens. Elle a été raraclérisée par Sauvages et les nosologistes; mais elle n'a été bien connue que depuis environ une trentaine d'années.

Quand elle n'est pas arrêtée, elle marche de la manièresuivante: ses progrès sontrapides dans la majeure partie des cas; le ventre devient de plusen plustendu etdouloureux;après beaucoup de mouvemens convulsifs, de trcmblemens, de vomissemens, de cris, d'angoisses, le malade délire, passe en peu d'heures à un état d'assoupissement et de coma, et meurt au moîrient où l'on y pense le moins, parce que la circulation est enchaînée par la douleur et que le sang n'arrive plus aux centres nerveux en quantité suffisante pour entretenir l'innervation nécessaire au mouvement respiratoire.

D'autres fois la péritonite marche plus lentement et peut se circonscrire, ou bien , quoique devenue générale, elle peut rester chronique. Alors les sympathies s'usent, la plupart des symptômes diminuent, mais il reste toujours une petite fièvre; la constipation persiste le plus souvent , mais elle peut aussi diminuer et cire remplacée par la diarrhée, ou bien il peut y avoir des alternatives de diarrhée et de constipation ; le malade éprouve de petits redoublemetis fébriles le soir; il peut se déclarer un peu d'appétit, mais d'une manière pas-

sagère; tant que la maladie lient encore de l'état aigu, la pression développe un reste de douleur. Deuxsensalions prédominentdans l'abdomen de ces malades : i° la fluctuation , qui annonce l'ascile, et qui se reconnaît en pressant latéralement et en sens opposé par une main placée de chaque côté; 2° l'état pâteux, comme si l'abomen était rempli de matières molles, de graisse ou d'excrémens. Ces deux sensations peuvent se trouver réunies. On sent aussi quelquefois, dans certains endroits, plus de dureté et de chaleur, et cela indique des phlegmons partiels. Nous en avons constaté trois exemples au Val-de-Grâcc, dans le courant des deux dernières années. Dans ces trois cas, la maladie n'était pas hors des limites de l'état aigu; mais, ayant été vivement combattue par les antiphlogistiques, elle avait été resserrée dans le milieu de cette patosité, 011 il s'était développe un point plus chaud et phlegmoneux. Celte forme de la péritonite n'est pas compatible avec un long état chronique, et ordinairement les malades y succombent; tandis que, lorsqu'elle est purement et simplement avec fluctuation, elle se prolonge beaucoup plus long-temps et peut même guérir.

L'ouverture des cadavres, dans la péritonite aiguë, montre plusieurs étatsqu^il faut tâcher de rattacher aux dilfcrentes formes de symptômes: d'abord une rougeur pointillée, ressemblant

54a COURS DE PATHOLOGIE

àunecrupliorisrarlatineusede la peau ;je l'ai vue avec la rétraction des intestins; quelquefois des goultes de sang, et même du sang pur en abondance. Dans ce cas, voiri les symptômes : le malade pàlil; il ressent une chaleur exlraordinaire dans l'abdomen, qui s'élève; il éprouve des sueurs froides, des syncopes; son pouls s'efface. C^est une hémorrhagie interne qui se fait, et qui donne la mort. D'autres fois, il se forme une exsudation pseudo-membraneuse, épaisse, qui fait adhérer entre eux les intestins; cette exsudation ])eutétre fibrineuse. Elle peut aussi n'être point membraneuse, mais seulement séro-albumineuse, plus ou moins épaisse et opaque. Dans d'autres cas, il se for/ne un liquide abondant, purulent, comme chez l'ouvrier compositeur dont je vous ai parlé. Le plus souvent, l'épanchcment étant copieux, il ressemble à du pctil-lait. Chez les femmes en couches il est souvent blanc et opaque comme le pus phK-gmoneux. Quelques sujets présentent une nialière rougeàtre plus ou moins fluide, teinte de globules sanguins, et une fausse membrane collée sur le péritoine.

Lorsque la péritonite, s'est un peu prolongée, il y a un gonflement plus ou moins considérable des épiplootis, des épanchemens de couleur brune noirâtre, qui -ne sont que de la fibrine coagulée. Dans l'épaisseur de ces cpiploons tuméfiés et engorgés il peut se former des phleg-

ET r)E THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 543

mons. J'ai vu le péritoine et les parois des viscères dégénérer ainsi, avec leur tissu cellulaire gonflé, rempli de fibrine épaissie, et un abcès se former entre les deux surfaces péritonéales adhérentes qu'il avait écartées, et où le pus s'était déposé. Il se trouvait même quelquefois du sang en caillots mêlé à ce pus, un retour d'accidens violens ayant déterminé cet épanchement sanguin partiel.

Tels sont les désordres les plus ordinaires de l'état aigu.

Vous voyez sur quoi doit se fonder le pronostic : quand vous pouvez prendre la maladie à son berceau, vous l'élouffez sans peine, à moins qu'il y ait une disposition trop prononcée à ce qu'elle fasse explosion dans beaucoup de points à la fois. Lorsque celte affection est primitive et qu'elle se déclare chez des sujets forts, il y a tout espoir de la guérir; mais, quand elle attaque des individus qui ont les viscères anciennement lésés, elle est ordinairement mortelle dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, à moins qu'on ne l'attaque avec une grande célérité. Chez les femmes en couche, si on la laisse s'étendre, on ne l'arrête plus. 11 y a des péritonites peu actives qui sont de nature à être chroniques dès leur début. 11 y en a d'autres tellement violentes, qu'on ne peut se flatter de les arrêter. Celles qui dépendent de l'action d'une substance corrosive sont assuré-

ment les plus redoutables, parce qu'elles s'accompagnent quelquefois d'une perforation de i'estomac. Celles qui proviennent d'un arrêt de matières fécales, d'étranglemens, de plaies, sont également d'un mauvais caractère. Les signes qui annoncent la mort prochaine sont l'intensité des phénomènes nerveux, des convulsions, du délire et de l'état comateux, la petitesse du pouls , les syncopes et le refroidissement.

La péritonite, quelle qu'elle soit, est une maladiequ'on arrêtequandon la traite sur-le-champ dans le point où elle commence. Les saignées locales sont le meilleur moyen à lui opposer : les sangsues doivent être employées de manière à procurer un écoulement de sang abondant et prolongé. Je l'ai traitée, il y a six ans, chez une jeune fille de dix-huit , et je l'ai arrêtée en trois endroits différens, à l'épigastre^ à la région hypogastrique et dans l'hypocondre droit, par autant d'applications successives de vingt à trente sangsues. Cette personne présenta pendant le cours de sa maladie des symptômes nerveux, qui furent toujours en proportion de la tumeur; ils cessaient quand elle se dissipait. Ceci est applicable aux péritonites des femmes en couches, que l'on empêche de se développer, comme toutes les autres phlegmasies, si l'on n'est pas arrêté par de vaines considérations, comme de dire qu'il est naturel que l'utérus soit

gonflé à la suite des couches, et qu'il ne faut pas se hâter de donner à la maladie le nom de péritonite. Pendant qu'on reste ainsi dans l'hésitation et qu'on perd de vue la malade, la péritonite peut, dans l'espace de dix à douze heures, l'enlever. En général , toutes les fois que vous voyez la phlegmasie d'un organe creux de l'abdomen s'entourer de plus de chaleur, de tuméfaction et de dureté, hàlez-vous de l'arrêter; autrement, vous pouvez laisser se déclarer une affreuse péritonite, qui, en devenant générale, sera presque toujours mortelle, surtout s'il ne reste pas assez de sang.

Les douleurs enchaînent la circulation, et foiit mourir le malade d'asphyxie par défaut de stimulation du cerveau et de son prolongement.

La péritonite est une maladie qui demande à être surveillée continuellement : le médecin ou son aide ne doivent point quitter les côtés du malade.

Lorsque les saignées ont été portées assez loin, on peut avoir recours aux révulsifs, dont l'action se rapporte à une contre-stimulation qui n'a rien de spécifique. Ces moyens se réduisent au bain de vapeur humide, aux vomitifs et aux purgatifs, que l'on n'a que trop employés, aux frictions mercurielles et au calomel. Ils offrent une dernière et faible ressource, que l'on fait

546 COUnS DE PATHOlOGtE

bien pourtant de ne point négliger lorsque, les autres moyens ont été employés sans sucrés.

Au reste , ce sujet n'étant pas épuisé, nous y reviendrons dans notre prochaine réunion.