EARYNGITE AVEC PRODUCTION DE FAUSSES MEMBRANES

Durée. Dans l'immense majorité des cas , sa durée est de trois à cinq jours ; quelquefois le croup se prolonge pendant neuf à dix jours. 11 n’est pas rare de voir la mort arriver en peu d’heures. Dans quelques circonstances rares, il se prolonge pendant quinze ou vingt jours. Enfin, on l’a vu dès son début se montrer sous la forme chronique avec tous ses symptômes caractéristiques, hors un seul , la dyspnée (i).

Traitement. La terminaison la plus commune de cette affection est la mort. Cette terminaison fatale arrive, soit pendant un accès de dyspnée, soit alors que la dyspnée est le moins considérable, pendant l’état typhoïde. Dans les cas où à l’autopsie on ne trouve aucun obstacle mécanique assez considérable pour justifier la mort, la seule explication que l’on puisse en donner, est un état de spasme des muscles dularynx. Quandlamort n’est pas occasionnée par de fausses membranes, elle peut être due à la tuméfaction des lèvres de la glotte ; elle peut dépendre du défaut d’oxygénation du sang. A une époque avancée de la maladie, l’organisme entier peut être tellement altéré , que bien que la trachéotomie soit pratiquée , le malade succombe: d’où l’indication importante de pratiquer cette opération avant que le poumon ne puisse plus reprendre ses fonctions. La mort peut arriver, non plus par le larynx ou par les poumons, mais par une congestion cérébrale ; enfin elle peut être occasionnée par des phlegmasies intercurrentes.

Quoique la mort soit la conséquence ordinaire du croup, ce n’est pas cependant une terminaison nécessaire; la guérison peut arriver, soit par les secours de l’art, soit par les efforts de la nature. On estime que , sur dix enfants atteints par le croup , on en sauve un à peine. Dans une épidémie qui eut lieu en 1825, dans un petit village, près de la Ferté-sous-Jouarre, il y eut soixante morts , sursoixante enfants atteints par le croup.

Complications. La pîüs fréquente est celle de l'angine pharyngienne couenneuse, qui l’accompagne presque toujours, et qui, dans la grande majorité des cas, marque le début de l’affection . Les affections gastro-in tes tina les compliquent souvent le croup. La bronchite coïncide souvent avec lui. Les affections du poumon et de la plèvre sont des complications très -fréquentes. Quelquefois la coqueluche coïncide avec le croup, et cette coïncidence a été toujours une circonstance favorable. Il est

(î) M. Guersent, dontl’opinion est très-imposante sur Cette matière, n’admet pas que le croup passe jamaisà l’état chronique; il pense que l’on adonnéce nom à des trachéites et à des bronchites chroniques pseudo-membraneuses ou àdes maladies chroniques qui se sont terminées plus ou moins promptement par des espèces de croups adynamiques. A. L,

assez rare de rencontrer le croup avec les maladies éruptives.

Diagnostic différentiel. Le croup se distingue des laryngites ordinaires par la toux qui, dans celles-ci, n’est point sifflante* mais sonore, aiguë, plus sèche et très-douloureuse. La voix n’a pas ce caractère distinctifcomme dans le croup. Dans la laryngiteœdémateuse* il y a bien aphonie et un sifflement dularynx, mais la toux et la voix ne sont pas caractéristiques , et la suffocation ne revient pas paFr accès comme dans le croup. Dans quelques cas, à l’occasion d’un simple rhume , les muscles du larynx entrent dans un état de spasme tel, que le calibre du larynx est singulièrement rétréci, et que tous les accidents du croup se manifestent ; mais ces accidents ne sont que momentanés, ils disparaissent trèsvite, et la circulation reprend son cours habituel, tandis que, dans le croup, la fièvre, loin de disparaître, s’accroît incessamment (2).

Pronostic. D’après ce que nous venons de dire, le croup est une maladie très-grave. Quelques médecins le considèrent comme presque toujours curable, d’autres désespèrent dans tous les cas. La vérité est que cette affec-

(2) Dans l’article croup du Dictionnaire de Médecine en 25 vol., M. Guersent distingue du vrai croup une maladie qu’il désigne sous le nom de laryngite striduleuse ou pseudo-croup , et qu’il divise en laryngite striduleuse simple et en laryngite striduleuse compliquée. Il ignore le caractère airatomique de la première de ces affections, aucun malade n’ayant succombé. Les caractères qui la distinguent, du vrai croup sont d’abord la toux qui est éclatante, sonore, tandis que dans le croup elle est sourde métallique, étouffée et rentrant en dedans; la voix ne se perd pas, elle est seulement enrouée, mais distincte. Le malade est sans fièvre. Le début de cette affection est brusque; au milieu de la nuit le malade est réveillé par une quinte de toux, par une suffocation imminente. Après plusieurs accès qui* sont de moins en moins graves, les symptômes disparaissent après quelques heures, pour reparaître vingtquatre heures après, mais beaucoup moins forts. Dès le second ou le troisième jour, la toux s’humecte, les quintes deviennent de plus en plus courtes, et après un espace de temps plus ou moins long, la maladie se termine comme un simple rhume. Cette affection n’abesoin que d’un traitement très-simple , car elle guérit toujours facilement d’elle-même.

La laryngite striduleuse peut se compliquer de pneumonie, d’angine couenneuse, et dans ces cas, on conçoit combien le diagnostic doit être embarrassant. M. Guersent rapporte aussi à la laryngite striduleuse compliquée les prétendus croups nerveux dans lesquels onjne retrouve aucun vestige de fausses membranes, ni aucune trace de phlegmasiè: croups cependant très-graves et mortels, et s’accompagnant de symptômes adynamiques ou ataxiques.

On voit que, malgré les travaux importants qui ont été publiés sur le croup depuis le commencement du siècle, bien des points obscurs restent encore àéclairer et que le diagnostic de cette affection n’est pas toujours aussi facile que font prétenducertainsmédecins. A. L,

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

tion est le plus souvent mortelle, mais qu’il ne faut jamais désespérer, car on voit les croups les plus graves se terminer par le retour à la santé.

Traitement. En présence d’une maladie si fatalement rapide, quelle rapidité ne doit pas avoir le traitement ! Aussi, gardez-vous bien d’abandonner le croup à lui-même, il est dans ces cas nécessairementmortel. Mais quel traitement lui opposer? Un grand nombre de méthodes ont été préconisées. Les unes consistent dans l’emploi exclusif des antiphlogistiques ; les autres dans l’usage des irritants sur les voies digestives; quelques médecins n’emploient que les révulsifs à la peau, quelques autres ont cherché à modifier la nature du sang; il en est enfin qui n’espèrent qu’en l’introduction artificielle de l’air et qui ont recours à l’opération de la trachéotomie.

Examinons ces différents modes de traitement.

1° Émissions sanguines. Les résultats fournis par l’observation ont démontré que les émissions sanguines jouissent d’une efficacité incontestable dans le traitement du croup. La saignée par la veine est employée aux Etats-Unis chez les enfants âgés de moins d’un an. En France, on n’a pas eu recours à ce moyen. A Genève, on ouvre la saphène. Si l’on se décide à employer la saignée générale, il faut varier la quantité de sang que l’on extrait selon l’âge du sujet; chez les enfants on en tirera en général une once et demie par chaque année.

Les sangsues doivent être employées de préférence. On les applique autour du cou , sur les côtés et au-dessus du sternum au-dessous de la clavicule. On peut appliquer des ventouses sur les piqûres des sangsues.

11 importe de ne pas pousser trop loin les émissions sanguines , sous peine de voir arriverdes défaillances et des syncopes pendant lesquelles l’enfant peut mourir asphyxié. Ce n’est pas d’ailleurs pour juguler c.elte inflammation qu’il convient d’employer les émissions sanguines, mais, seulement pour la modifier, pour la modérer dans sa marche. Tirer du sang n’est pas la seule indication, ce serait une erreur funeste de le croire; il est bien vrai qu’il s’est présenté des cas oû une émission sanguine considérable a enlevé instantanément tous les phénomènesdu croup, mais il s’en est présenté d’autres bien plus nombreux où elles n’ont produit aucune amélioration, et dans quelques cas, elles ont été nuisibles, en affaiblissant outre, mesure les malades, et en privant les muscles expiratèurs de la force nécessaire à l’expulsion des fausses membranes. Il est des enfants dont la constitution est si faible que la plus petite saignée détermine des syncopes qui peuvent entraîner la mort ; gardez-vous d’employer les

émissions sanguines chez ces petits être grêles et chétifs.

2 0 Révulsifs. On doit les employer à la peau dans cette forme du croup qui se présente avec des symptômes adynamiques. On pratique des frictions stimulantes, on promène des sinapismes sur les membres, on établit des vésicatoires sur les parties latérales du cou. Quand la réaction est peu intense , on peut plonger le malade dans un bain très-chaud. On a proposé l’application de la glace pilée sur le larynx; quand on réfléchit combien le froid est dangereux dans les inflammations dont les muqueuses aériennes sont le siège ; quand on sait que le croup est souvent compliqué de phlegmasies du poumon ou de la plèvre, on doit accueillir avec réserve les faits de guérisons obtenues par ce moyen, et on doit admettre que quand il n’a pas été nuisible , il n’a jamais été utile.

3° Dérivatifs sur les organes digestifs. Les vomitifs sont employés par un grand nombre de praticiens, soit pour déplacer l’inflammation , soit pour solliciter des efforts de vomissement qui concourent à l’expulsion des mucosités ou des fausses membranes. Une indication importante à remplir quand on emploie un vomitif , c’est de l’administrer au moment même où on applique les sangsues et quand elles commencent à mordre, à moins que l’on ne craigne que l’irritation que leur piqûre détermine à la peau ne réagisse sur le larynx, cas dans lequel Userait prudent d’attendre avant de l’administrer. On a recours à un demi-grain d’émétique dans une pinte de tisane.

Quelques praticiens font un grand usage des purgatifs ou de lavements purgatifs. Il fautêtre très-prudent sur leur administration, car ils peuvent déterminer une faiblesse qui hâte la mort.

Quant aux symptômes inflammatoires se joignent des symptômes nerveux, il faut se hâter de diriger contre ceux-ci une médication appropriée, car ils concourent au resserrement spasmodique delà glotte ; dans ces cas, on emploiera avec avantage des lavements de musc, de camphre ou d’assa-fœtida. Ces médicaments seront encore utilestlans la période asthénique en relevant les forces du malade et en déterminant une réaction qui permettra l’expulsion des fausses membranes.

Dans les croups avec prédominance de l’excitabilité nerveuse , les narcotiques peuvent être employés avec succès ; mais les cas où leur emploi est utile sont excessivement restreints, est leur administration intempestive peut être mortelle.

Quand les symptômes se manifestent sous une* forme comateuse , les excitants généraux sont utiles. Jurine proposait dans ces cas-là de réveiller le malade d’heure en heure et de

LARYNGITE OEDEMATEUSE. 95

rompre ainsi les périodes de l’inflammation.

Si les accès se présentaient sous une forme réellement périodique, on serait autorisé à donner le quinquina.

4° On a cherché jusqu’à quel point, en introduisant certaines substances dans le sang, on pourrait prévenir la production des fausses membranes en transformant la maladie en une simple laryngite. Diverses substances ont été essayées. Quelques médecins ont prétendu être arrivés à ce résultat par l’emploi du mercure, ou de quelques-unes de ses préparations, comme le calomel , auxquelles on attribuait la propriété de modifier la sécrétion muqueuse. D’autres ont préconisé l’ammoniaque liquide ( Goutt, îv, en boisson), son carbonate (en Uniment : carbonate d’ammoniaque 5j ; cérat % j). On a attribué de grandes propriétés au sulfure de potasse mêlé au miel. M. Piorry, dans ces dernières années, a essayé d’introduire directement et mécaniquement une certaine quantité d’eau dans le sang , afin de diminuer la plasticité de ce liquide et de prévenir la formation des fausses membranes. On a aussi employé les vapeurs d’acide hydrochlorique, les insufflations d’alun, etc, etc. Tous ces moyens tour à tour préconisés , tour à tour dédaignés, manquent, pour la plupart, d’une condition rigoureuse pour qu’ils soient adoptés par un praticien sage : de la sanction de l’expérience.

5° Les moyens chirurgicaux employés contre le croup consistent dans la trachéotomie, dont le but est de faciliter l’entrée de l’air par une ouverture accidentelle.

il y a peu de temps encore que lorsque le malade était dans la dernière période de la maladie, alors que le mai avait abattu et amené sa victime sur les bords de la tombe , on se demandait seulement alors s’il fallait ouvrir la trachée. Dans des occasions rares l’opération était entreprise, et quand elle l’était , le malade, à coup sûr, mourait dans les bras de l’opérateur. Depuis que M. Bretonneau a appelé l’attention sur les conditions nécessaires à la réussite de cette opération j depuis que M. Velpeau , le premier, l’a mise à exécution ; depuis que M. Trousseau l’a pratiquée un grand nombre de fois , elle a pris dans la thérapeutique du croup, le rang et l’importance qu’elle mérite. A quelle époque de.; la maladie cette opération doit- elle être tentée? Ce n’est pas, comme on le faisait autrefois, à la dernière période du mal , mais bien pendant que la nature n’a pas encore épuisé ses ressources, pendant que le poumon est encore sain; car plus tard il ne fonctionne plus et il serait inutile de lui rendre de l’air sur lequel il ne peut plus réagir. On sait en effet qu’il est très-fréquent de trouver après le croup le poumon congestionné , enflammé ou emphysémateux. On sait aussi que plus

longtemps a existé la gêne de la respiration , plus est considérable l’engorgement des vaisseaux du cou , circonstance qui rend l’opération beaucoup plus difficile.

Ce n’est pas tout que d’ouvrir la trachée, il faut en retirer les fausses membranes qui la tapissent, soit à l’aide des pinces, soit au moyen d’instruments que M. Bretonneau appelle écouvillons.

On ne remplirait pas encore toutes les conditions de succès si après avoir pratiqué une entrée à l’air et avnir écouvillonnè les conduits qui lui donnent passage, on ne s’opposait à la formation nouvelle des fausses membranes au moyen de la cautérisation. Celle-ci se pra-* tique en portant dans les canaux aériens une solution de nitrate d’argent à l’aide d’une fine éponge fixée au bout d’une tige flexible de baleine.

Telle est cette opération, qui compte déjà un certain nombre de succès. Jusqu’à quel point doit-on la préférer aux simples antiphlogistiques ? C’est ce que l’avenir décidera; la question est encore en litige et ne sera définitivement jugée que lorsque la science pourra établir son opinion sur de larges bases et de nombreuses observations (i).

6° LARYNGITE OEDEMATEUSE.

( OEdème de la glotte. )

Cette maladie ne devrait pas porter ce nom, car ce n’est pas dans la glotte que siège l’œdème , mais dans le tissu cellulaire lâche qui se trouve au-dessus d’elle , et sur les côtés du larynx.

Cette affection peut n’être qu’un résultat de l’inflammation du larynx, mais, hâtons-nous de le reconnaître , elle peut aussi exister sans elle, et, pour être exact et fidèle à l’observation , il convient de la décrire séparément. Il y a d’ailleurs, à ce sujet, divergence d’opinions. Quelques médecins la considèrent comme étant toujours symptomatique, les autres comme étant toujours idiopathique. A l’autopsie , en effet , on trouve dans le tissu cellulaire un produit nouveau qui n’est pas toujours semblable à lui - même ; ainsi , dans quelques cas où pendant la vie tous les symptômes de l’œdème s’étaient manifestés , on a trouvé du pus; dans quelques autres c’était de la sérosité. Les observateurs qui ont rencontré le pus n’ont pas manqué de conclure que l’œdème de la glotte était le résultat consécutif de l’inflammation du larynx, et ceux qui n’ont rencontré que la sérosité ont soutenu que cette maladie était idiopathique. Comme faits d’observation ces deux opinions sont exactes . et tout ce qu’il est permis d’en conclure c’est que

(l) Les faits de trachéotomie connus jusqu’à ce jour s’élèvent à soixante, sur lesquels il y a dix-huit guérisons avérées. A. L.

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

l’œdème n’est pas toujours semblable à luijtnême , et que lorsqu’il n’est caractérisé anatomiquement que par une infiltration de sérosité, il doit être considéré comme idiopathique, mais qu’il est consécutif à l’inflammation du larynx quand on trouve du pus où de la sérosité purulente.

Celte maladie est donc caractérisée anatomiquement par le gonflement, la tuméfaction des replis muqueux , qui vont de l’épiglotte aux cartilages arythénoïdes (ligaments arylliéno-épiglottiques). Cette tuméfaction peut se borner àce point, comme elle peut s’étendre au delà, et soulever la muqueuse jusqu’aux • cordes vocales. Ces replis muqueux se présentent sous la forme de deux bourrelets plus ou moins volumineux, mais jamais au point d’obstruer complètement le larynx. Le gonflement peut affecter inégalement les deux replis et même être borné à un seul. Comme nous l’avons déjà dit , ces replis muqueux peuvent être infiltrés par de la sérosité , mêlée à du pus, ou par du pus seulement.

Causes. Dans la plupart des cas, il est Impossible d’assigner une cause évidente à l’œdème de la glotte. On l’a quelquefois observé dans la convalescence des fièvres graves', et sur des individus affaiblis par des maladies antérieures. Fréquemment il s’est montré pendant la laryngite chronique.

Symptômes. Le symptôme saillant et le plus caractéristique, est la difficulté extrême de l’inspiration, qui est sifflante , tandis que l’expiration est libre et facile. Au moment, en effet, où l’air pénètre dans le larynx, il pousse au-devant de lui les ligaments arythéno-épiglottiques épaissis , qui viennent boucher la glotte, tandis que pour sortir , l’air repousse en haut ces mêmes ligaments, et son issue est libre. Ce symptôme peut survenir tout à coup, le larynx étant auparavant dans l’état normal; il peut survenir, cet organe étant malade depuis plus ou moins de temps , circonstances qui doivent faire admettre dans l’œdème de Ta glotte : i° une forme aiguë ; 2° une forme sub-aiguë; 5° une forme chronique.

1° Forme aiguë. On pourrait dans quelques cas, l’appeler foudroyante. Sans prodromes, sans altération antécédente , on voit tout à coup survenir une dyspnée redoutable, la toux et la voix deviennent croupales , et la mort arrive quelques instants après l’invasion de la maladie. Un homme , dit Boerrhaave, assis à un festin , sent tout à coup sa voix devenir aiguë et sifflante; les convives s’imaginent que c’est «n jeu. Détrompés trop tard, ils ont la douleur de voir ce malheureux périr sans secours .

2 ^ For me sub-aiguë. C’est la plus commune . Dans cette forme, il existe une première période caractérisée par un peu de malaise et de gêne dans le larynx ; mais ces symptômes sont

si peu intenses qu’il peut se passer plusieurs jours sans que le malade ou les gens de l’art s’en inquiètent. Celte gêne est quelquefois momentanée, etnese fait sentir que par intervalle. Mais bientôt elle augmente. Les malades éprouvent la sensation d’un corps étranger dans le larynx ; la toux et la voix deviennent croupales ; la dyspnée se caractérise , c’est-à-dire que l’inspiration devient de plus en plus difficile , tandis que l’expiration reste libre et aisée. Il survient des accès de suffocation pendant lesquelsla circulation se trouble, le pouls est petit, la peau froide et injectée ; pendant lesquels enfin se montrent tous les phénomènes de l’asphyxie , qui termine ordinairement la scène. Comme dans le croup, la mort peut être le résultat de l’altération de l’hématose , par suite de la perte de la vitalité des organes pulmonaires. Cette forme de la maladie peut durer quinze jours; sa durée moyenne est de cinq à six jours.

5° Forme chronique. Dans cette forme, les mêmes symptômes se manifestent, mais plus faiblement, plus lentement pour arriver après un temps plus ou moins considérable à une même terminaison funeste.

Ainsi donc, dans l’œdème de la glotte, le symptôme pathognomonique est la gêne de la respiration, qui est douloureuse et bruyante pendant l’inspiration , libre et facile pendant l’expiration; raucité de la voix qui devient aiguë et sifflante , toux rauque , sifflante et convulsive , accès de suffocation pendant lesquels le malade périt le plus ordinairement.

Diagnostic différentiel. On s’assurera que l’on n’a pas affaire à un corps étranger , dont la présence détermine les mêmes phénomènes que l’œdème delà glotte, par les -circonstances commémoratives. Il est bien difficile de distinguer cette affection du croup , si ce n'est par l’âge des malades ; on sait en effet , que le croup est une affection rare chez les adultes , tandis que l’œdème de la glotte n’a été guère observé qu’à cet âge. On sait que certains anévrysmes de flaorle , en comprimant la trachée , déterminent une dyspnée et des accès de suffocation fort analogues à ce qu’on observe dans l’œdème de la glotte. Les commémoratifs , la marche et la durée de la maladie, les symptômes de l’appareil circulatoire Suffiront à l’observateur attentif pour établir son diagnostic.

Pronostic. Il est extrêmement fâcheux, car il est peut-être sans exemple que l’œdème de la glotte se soit terminé d’une autre manière que par la mort.

Traitement. Dans cette affection redoutable, on doit agir énergiquement et vite. La première indication à remplir est de tirer largement du sang par la saignée générale , que l’on fera suivre immédiatement d’un vomitif ou d’un purgatif. On appliquera des sangsues

NEVROSES DU LARYNX.

en grand nombre autour du col , on réagira de nouveau, au bout de quelques instants, sur le canal intestinal; on appliquera des sinapismes aux extrémités inférieures; en un mot, on emploiera un traitement éminemmentperturbateur.

On a proposé d’introduire une sonde pour comprimer les parties œdématiées. Il n’est pas probable qu’on obtînt de bons effets de cette pratique. On peut en dire autant de la compression exercée sur le larynx, à l’aide des doigts, car l’inflammation que cette manœuvre déterminerait, ajouterait à la gravité des accidents.

Enfin, la trachéotomie a été proposée comme dernière planche de salut. Ici , comme dans le croup, il est important, quand on veut recourir à cette opération, de ne pas en compromettre le succès par le retard trop prolongé. N’attendez pas, pour la pratiquer, que toute réaction soit éteinte , et que les forces vitales aient perdu leur énergie. C’est là une condition essentielle , et que n’ont pas assez appréciée les médecins qui, les premiers, ont eu recours à ce moyen.