TUBERCULES, OU DE L\. PHTHISIE PULMONAIRE
Avec les pathologistes modernes nous donnerons le nom de phthisie pulmonaire à la maladie caractérisée par la présence de tubercules dans le poumon.
On sait que les anciens désignaient par ce mot, qui veut dire amaigrissement (de <p0ui> je sèche , je flétris) , tout état de consomption et de marasme qui était le résultat d’unemaladie du poumon, qu’elle qu’en fût la cause, ou d’une maladie quelconque. Ainsi vous trouverez dans les anciens auteurs la phthisie laryngéepulmonaire , gastrique , hépatique, intestinale , splénique , rénale, etc., pour
exprimer l’état d’amaigrissement produit par des lésions du larynx , des poumons , de l’estomac, du foie, etc.
Dans des temps plus rapprochés de nous , Bayle avait divisé la phthisie en autant d’espèces qu’il peut y avoir de lésions organiques des poumons , capables, comme il le croyait, d’amener la mort, par suite de leur développement. Ainsi il admettait des phthisies tuberculeuses, granuleuses , cancéreuses, mélanées , calculeuses et ulcéreuses. Nous avons déjà vu ce qu’il fallait penser de cette manière de voir, et depuis Laënnec les pathologistes pensent généralement qu’il n’y a qu’une seule espèce de phthisie, la phthisie tuberculeuse, et l’existence des tubercules dans les poumons est la cause qui constitue le caractère propre de la phthisie.
Anatomie pathologique de la phthisie pulmonaire.
§ 1er. Dans le poumon , nous avons à étudier les tubercules eux-mêmes , et le poumon autour d’eux.
1° Les tubercules. Les tubercules offrent trois périodes bien distinctes dans leur existence ; une période de développement ou de crudité; une période d’élimination ou de ramollissement; une période d’excavation ou de caverne. Notons que nous n’étudions ici le tubercule que comme ayant son siège dans le poumon ; car ii ne présente pas dans tous les organes ces trois périodes.
lre Période. — De développement ou de crudité. Les tubercules sont alors de petits corpuscules d’un blanc jaunâtre , arrondis , d’une consistance ferme, et assez durs à écraser, sans trace d’organisation ou de texture , disséminés ou réunis en masses plus ou moins considérables , ou intimement combinés avec le parenchyme pulmonaire à l’état d’infiltration et occupant seulement quelques lobules, ou tout un lobe ou même un poumon tout entier.
Leur nombre est très-variable. J,es cas où l’on n’en rencontre qu’un seul sont extrêmement rares, car il est presque toujours possible d’en trouver d’autres en examinant attentivement.
Ils siègent ordinairement au sommet du poumon; quand on en rencontre en même temps dans les lobes inférieurs , ils sont toujours dans une période moins avancée de leur existence que ceux des lobes supérieurs.
Quel est l’état primitif des tubercules? Les opinions sont fort diverses sur ce sujet. D’après Laënnec , les tubercules commencent par de petits grains transparents, gris, quelquefois même diaphanes ou presque incolores , de grosseur variable depuis celle d’un grain
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de millet jusqu’à celle d’un grain de chenevis et qu’il a nommés granulations miliaires. Selon ce médecin célèbre, quelques-unes de ces granulations présentent, au milieu de celles qui sont encore diaphanes et tout à fait incolores, un reflet opalin, ou une légère teinte grisâtre qui ne permet plus de les distinguer des tubercules ordinaires. En les incisant, dit-il, on trouve souvent au centre un point jaune et opaque qui indique leur prochaine transformation en tubercules jaunes. Selon Laënnec encore, on trouve dans certaines circonstances des tubercules jaunes et opaques dans les poumons , tout aussi petits que les granulations et parfois ramollis; les poumons qui sont le siège des granulations , contiennent en même temps des tubercules, et comme ces derniers, les granulations sont disséminées ou agglomérées en masses plus ou moins considérables; enfin on les trouve aussi avec les mêmes variétés de couleur et de transparence dans les plèvres, dans le péritoine , et dans les ulcérations intestinales des phthisiques.
M. Louis a donné à cette opinion de Laënnec l’autorité de son observation, et il dit avoir vu presque toujours les granulations d’autant plus grosses, plus nombreuses, plus jaunes à leur centre et plus opaques qu’elles étaient plus rapprochées du sommet des poumons , là où les tubercules ont ordinairement leur siège.
Quelque imposante que soit l’opinion de ces observateurs , nous avons été forcé de la repousser, et la nature dos granulations pulmonaires nous paraît toute différente de celle qu’ils ont admise. Nous pensons que ces granulations ne sont point une production accidentelle , qu’elles ne sont pas le premier degré *du tubercule , car alors on devrait les retrouver partout où existe celui-ci., ce qui n’a pas lieu, comme le pensait Laënnec, puisqu’on ne les observe que dans le tissu pulmonaire. Les granulations sont constituées par des vésicules pulmonaires indurées et hypertro phiées , et. constituent une des formes anatomiques de la pneumonie, la pneumonie vésiculaire. Les granulations des membranes séreuses ne sont autre chose que des rudiments de fausses membranes , et celles qui ont leur siège dans les membranes muqueuses sont constituées par des follicules hypertrophiés. D’ailleurs, constamment nous avons trouvé ces granulations rouges et molles avant qu’elles deviennent grises et dures. Enfin, l’apparence des granulations se manifeste artificiellement après l’incision ou la déchirure des lobules pulmonaires.
M. Rochoux a consigné dans le Journal hebdomadaire une autre opinion sur l’état primitif des tubercules. Suivant ce médecin , avant la granulatm.n grise de Laënnec , on
trouve dans la place qu’il doit occuper un petit corps du quart ou tout au plus du volume d’un grain de millet , de couleur rougeâtre jaune, ayant quelque chose de luisant propre à certaines concrétions sanguines albumineuses, résistant, assez ferme et s’écrasant néanmoins sous l’ongle, ou plutôt s’aplatissant sans laisser couler de liquide, disparaissant presque entièrement parla pression , et uni enfin au tissu de l’organe par une foule de filaments celluleux ou vasculaires qui l’environnent en formant autour de lui une sorte de tomentum. Notre observation n’est pas d’accord avec celle de M. Rochoux , et nous n’avons jamais rencontré ces petits corps dont il parle.
M. Donné pense que le tubercule n’est au commencement qu’une particule de fibrine provenant d’une petite hémorragie.
Un médecin anglais, le docteur Baron , a avancé que le tubercule était d’abord constitué par un kyste à parois transparentes qui sécrète ensuite la matière blanche grisâtre. Les recherches des médecins français sont loin de confirmer ces opinions. M. Dupuy, il est vrai , a souvent constaté , chez les animaux , des hydatides et des tubercules dans les mêmes organes, et même des dépôts de matières tuberculeuses dans des kystes hydatidiques; mais ce qui est un cas fréquent chez certains animaux , est un cas extrêmement rare chez l’homme.
M. Magendie et M. Cruveilhier admettent que les tubercules, avant de se présenter sous la forme de masses solides et de petits corps arrondis d’un gris blanchâtre, sont à l’état liquide ou de pus , et ne se solidifient que par suite de l’absorption de leurs parties les plus ténues. Nous adoptons cette opinion dans ce sens, savoir : que tout ce qui compose notre corps doit avoir été primitivement liquide, et que le tubercule ne doit pas échapper à cette loi. Mais tout en admettant cette liquidité primitive du tubercule, peut-on expliquer, peut-on démontrer comment il passe de l’état liquide à l’état solide? Non; les recherches sont impuissantes, ou du moins l’ont été jusqu’ici, et toutes les fois que l’on peut apercevoir le tubercule, on le rencontre à l’état solide.
Quel est le siège précis du tubercule? L’ôbservalion démontre que cette matière peut également se produire à la surface de la membrane muqueuse des voies aériennes , soit dans les bronches , soit dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes; dans le tissu cellulaire qui unit entre elles diverses parties du poumon ; enfin nous croyons qu’il peut aussi se former dans des ganglions lymphatiques de l’intérieur du poumon. On sait queM. Broussais, guidé par l’analogie de ce qui se passe ' dans les ganglions mésentériques consécuti-
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vement k une inflammation intestinale, a généralisé celte idée , en établissant que les tubercules pulmonaires avaient leur siège constant dans le système lymphatique de j l’appareil respiratoire. Nous pensons que si M. Broussais s’était contenté de dire que quelquefois les ganglions lymphatiques se tuberculisent consécutivement à une bronchite, il serait resté dans le vrai.
De tout ce que nous venons d’exposer, il faut conclure que le tubercule ne paraît être qu’un simple produit morbide déposé , qu’il n’a rien d’organique, que quelquefois il est enveloppé d’un kyste , ce qui est infiniment rare; que les vaisseaux sanguins qu’on a cru y voir ne sont que les yaisseaux d’une portion du parenchyme pulmonaire qui s’est trouvée emprisonnée quand les tubercules, d’abord simples, se sont approchés et agglomérés, car jamais on 11e trouve de trace vasculaire dans un tubercule simple.
Les tubercules , une fois développés s’accroissent, et ne présentant à leur origine que le volume d’une tête d’épingle, ils arrivent quelquefois à celui d’une orange. Comment se fait cet accroissement? Bayle, dont les idées sur ce sujet ont été adoptées par Laënnec, comparait le tubercule à un germe, le douait de la faculté de se développer par une force intérieure, à la manière, en un mot, des corps organisés et vivants, par intus-susception. Nous avons vu qu’il y a absence complète de toute organisation dans les tubercules , d’où la nécessité de rejeter cette théorie. Le tubercule ne peut s’accroître qu’à la manière des corps inorganiques, par juxla-position ou par agrégation. Ainsi, sous l’influence d’une cause quelconque , la formation première du tubercule a lieu; cette cause continuant d’agir , et le tubercule entretenant un certain degré d’irritation dans les tissus qui l’environnent, de nouvelles molécules de matière tuberculeuse s’accumulent et s’agglomèrent autour de lui et en accroissent le volume. La réunion et la fusion de plusieurs tubercules produisent les grosses masses tuberculeuses. De sorte que tout tubercule se trouve infiltré au milieu des tissus. Quand l’agglomération a eu lieu , on peut reconnaître au sein de la masse tuberculeuse des traces de ces tissus , dans lesquels sont encore apparents les vaisseaux dont parfois les tubercules sont sillonnés. D’autres fois ces tissus, emprisonnés et comprimés, cessent d’être apercevables ; on ne trouve plus qu’une masse homogène de matière tuberculeuse. Dans quelques cas , cette masse tend à s’isoler de plus en plus des parties vivantes qui l’environnent, et un kyste s’organise.
A mesure que les tubercules se développent, ils dépriment les tissus qui les entourent; les cellules du tissu cellulaire s’effacent, le cali-
bre des vaisseaux sanguins diminue , et ils finissent par s’oblitérer complètement : alors le poumon devient moins perméable au sang j autour des masses tuberculeuses.
2e Période. — De ramollissement et d’élimination. Nous venons de décrire les tubercules à l’état de cntdiiê.; mais des changements importants s’opèrent en eux , et après un temps plus ou moins long, tantôt peu de temps après leur formation, tantôt après être restés longtemps stationnaires, ils commencent à se ramollir.
En général, le ramollissement marche du centre à la circonférence, quoiqu’il puisse commencer par un point quelconque de la masse tuberculeuse et par toute sa périphérie. La matière tuberculeuse , devenant de plus en plus molle et humide, paraît onctueuse, sem- Idable à du fromage mou, et devient enfin tout à fait semblable à du pus, ou quelquefois à un liquide presque incolore, au milieu duquel sont suspendus des débris opaques, et encore consistants, de matière tuberculeuse.
Quelle est la cause qui produit immédiatement le ramollissement des tubercules? Bayle et Laënnec admettaient que les tubercules avaient en eux-mêmes la cause de leur ramollissement comme de leur développement.
MM. Broussais et Bouillaud l’attribuent à l’in flammation. Suivant M. Rochoux, ce phénomène s’opère ordinairement sans concours d’action, ni changement de texture du tissu environnant, sous l’influence de conditions probablement analogues à celles qui déler^ minent la carie des dents. M. Lombard, de Genève, dont nous adoptons l’opinion, pense que les tubercules agissent comme des corps étrangers sur les tissus qui les environnent , qu’ils les irritent, et déterminent une sécrétion de pus qui délaye mécaniquement la matière tuberculeuse.
Le phénomène du ramollissement s’étant opéré, le pus cherche à se frayer une issue; alors arrivent d’autres phénomènes qui constituent une autre période.
5e Période. — D’ulcération. Celle-ci commence par un travail analogue à celui qui amincit et perfore la peau en contact avec le pus d’un abcès. Autour de la matière tuberculeuse liquéfiée le parenchyme pulmonaire est rongé et détruit ; les tuyaux bronchiques participent bientôt à cette destruction , et livrent un passage facile, par leurs orifices béants, à la matière tuberculeuse qui est rejetée au dehors par l’expectoration.
Les cavernes pulmonaires résultent de la fonte de plusieurs tubercules agglomérés ou d’une grosse masse tuberculeuse, ainsi que de l’ulcération qui détruit le parenchyme du poumon, de la communication qui s’établit entre plusieurs de ces foyers, enfin de l’expectoration de la matière tuberculeuse ramollie. On
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a dit que ces cavernes étaient formées' tout simplement par le refoulement du tissu pulmonaire, mais cette opinion est complètement fausse, car l’air y pénètre et en sort, ce que l’auscultation constate irrévocablementparle gargouillement qu’elle fait entendre.
Le nombre de ces cavernes est variable. Quelquefois elles sont multiples, et alors elles offrent peu d’étendue. D’autres fois on n’en trouve qu’une, mais fort considérable et toujours entourée d’autres tubercules plus ou moins avancés qui, en se ramollissant et en venantse fondre dans cette cavité, contribuent encore à son agrandissement. C’est de cette manière que les poumons peuvent quelquefois être réduits à l’état de simple enveloppe.
Dans la plupart des cas, ces cavernes présentent à leur intérieur des inégalités et des anfractuosités qui indiquent que leur formation résulte de plusieurs autres excavations. On les trouve traversées en différents sens par des prolongements parenchymateux, espèces de brides s’étendant aux deux parois opposées des cavernes qui se rompent quelquefois et qui présentent alors une extrémité flottante au milieu de l’excavation. Souvent dans leur épaisseur sont logés de gros vaisseaux dont les parois considérablement épaissies ne livrentpassage qu’à une petite quantité de sang. Ces vaisseaux peuvent même être complètement oblitérés, et dans quelques cas, rares à la vérité, ils peuvent, après avoir été érodés, former un épanchement sanguin dans la caverne et parfois une hémorragie assez considérable pour provoquer la mort instantanément.
Le siège de ces cavernes a lieu, dans la plupartdes cas, au sommet du poumon ; rarement on les trouve au lobe inférieur, quelquefois au voisinage de la plèvre qui, dans certains cas, peut constituer seule la paroi externe de la caverne. On peut les trouver aussi au milieu du parenchyme pulmonaire.
La matière contenue dans les cavernes est un mélange de pus, de mucus, de matière tuberculeuse, de sérosité épaissie et de sang; on y trouve des fragments de parenchyme qui, dans certaines circonstances, peuvent être expectorés. C’est dans ces circonstances seulement que se vérifie cette banale et vieille croyance des commères qu’on crache les poumons.
Enfin, dansquelques cas, les cavernes peuvent être trouvées entièrement vides, ce qui est fort rare.
Les parois des cavernes tantôt laissent voir le tissu pulmonaire induré, rouge et infiltré de matière tuberculeuse, tantôt elles sont tapissées par une fausse membrane blanchâtre, mince, molle et friable, ou adhérente et formée de plusieurs couches. Sur ces parois se rencontrent lesouverturesde quelques tuyaux
I bronchiques, des vaisseaux considérables ! oblitérés ou non. Les ouvertures des tuyaux | bronchiques peuvent faire communiquer les cavernes entre elles, quand il en existe plusieurs , avec de gros vaisseaux comme l’artère pulmonaire, avec les bronches, ce qui arrive très-fréquemment, avec la cavité pleurale. Dans cette dernière circonstance , il peut arriver ou bien qu’une grande caverne communique avec une portion de la cavité pleurale, circonscrite par des brides celluleuses, ou bien qu’une petite caverne tuberculeuse s’ouvre tout à coup dans la cavité pleurale, libre d’adhérences, et donne lieu à un pneumo thorax foudroyant. Enfin une caverne peut s’ouvrir et se frayer un chemin fistuleux pour venir s’ouvrir à l’extérieur sur les parois du thorax.
Les cavernes peuvent s’étendre, se rétrécir, rester stationnaires ou enfin , dans des cas malheureusement trop rares, se cicatriser et disparaître.
La cicatrisation des cavernes pulmonaires avait été considérée comme possible par plusieurs auteurs anciens. Van Swieten parle d’ulcères des poumons cicatrisés, mais ces idées étaient entièrement théoriques et conçues à priori. Laënnec, se fondant sur le résultat de l’observation fournie par plusieurs autopsies, a démontré que cette cicatrisation était possible et en a constaté l’existence. M. Louis n’en a jamais rencontré d’exemples dans les nombreuses autopsies qu’il a eu l’occasion défaire. Quant à nous, nous en avons rencontré plusieurs cas , et nous admettons avec Laënnec que la cicatrisation de cavernes pulmonaires peut avoir lieu.
Cette cicatrisation s’opère par plusieurs degrés. L’intérieur de la caverne étant complètement vide de pus , ses parois se recouvrent d’une membrane cellulo- vasculaire. Plus tard, la cavité a disparu et l’on ne trouve plus qu’une simple ligne cellulo-fibreuse où se terminent brusquement de grosses bronches, ou bien une masse plus ou moins grosse cellulofibreuse, calcaire ou cartilagineuse, où aboutissent encore des bronches. Les choses se passent ordinairement ainsi au sommet du poumon qui est affaissé , froncé, adhérent à la plèvre costale et qui en s’affaissant a laissé entre lui et la plèvre un espace vide qui se comble par un tissu cartilagineux de nouvelle formation.
Tels sont les changements que l’on a trouvés opérés sur des sujets qui , après avoir présenté tous les symptômes de la phthisie pulmonaire, ont guéri, et ont succombé plus ou moins longtemps après à une autre maladie.
Constatons d’ailleurs que la cicatrisation ayant lieu, il peut arriver que le sujet soit radicalement guéri et pour toujours, ou bien qu’après avoir présenté toutes les apparences
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de la guérison , il redevienne phthisique plus ou moins longtemps après ; ou bien encore que la cicatrisation s’opérant sur un point du poumon, d’autres tubercules se forment sur d’autres points, et que d’autres cavernes leur succèdent.
Vous ne confondrez pas cette cicatrisation tuberculeuse avec le phénomène qui résulte de la dilatation des bronches , non plus qu’avec le froncement et l'affaissement qu’on trouve sur les poumons des vieillards, chez lesquels cet organe tend à s’atrophier.
D’après ce que nous venons de dire sur la cicatrisation possible des cavernes , doit-on tirer cette conséquence , que pour guérir de la phthisie pulmonaire il faut nécessairement que les tubercules se ramollissent , et que des cavernes se soient opérées? Nous avons vu des individus qui , après avoir présenté tous les symptômes rationnels de la phthisie, ont guéri, et sont morts beaucoup plus tard. A leur autopsie , nous avons trouvé des concrétions calcairesausommetdu poumon. N’estil pas possible d’admettre que le phosphate calcaire devenant prédominant, la sécrétion tuberculeuse puisse s’éteindre? Est-il possible encore que les tubercules puissent être résorbés sans se transformer? C’est ce qu’il est impossible de prouver dans l’état actuel de la science, car les preuves à l’appui de cette opinion manquent entièrement.
2° État du poumon autour des tubercules. Dans la période dite de crudité , le parenchyme pulmonaire ne présente ordinairement aucune altération. Mais lorsque le ramollissement a eu lieu, lors surtout qu’il existe* des cavernes , le tissu pulmonaire présente des altérations graves et nombreuses. L’emphysème partiel ou général est une des plus fréquentes. L’œdèrn* partiel ou général se rencontre aussi assez souvent. Il peut être borné au lobule tuberculeux seulement. Ordinairement le poumon est manifestement enflammé autour des masses tuberculeuses , et il peut présenter les trois degrés de la pneumonie aiguë. La pneumonie chronique est très-commune autour des tubercules. On la rencontre, soit que les tubercules soient encore à l’état de crudité et dans le cas même où ils sont en très-petit nombre , soit à une époque plus ou moins avancée de leur ramollissement. Doit-on considérer , dans ce cas , la pneumonie comme cause des tubercules?
C’est une question que nous aurons à décider plus tard.
§ II. Altérations dans les autres parties de l’appareil respiratoire.
1 0 Trachée-artère. La membrane muqueuse de la trachée-artère est assez souvent ulcérée; alors aussi elle présente ordinairement une couleur d’un rouge vif, à moins qu’il n’y ait
qu’un petit nombre d’ulcérations ; cas dans lequel elle peut conserver la blancheur qui lui est naturelle. C’est d’ailleurs dans la partie inférieure de la trachée-artère, c’est-àdire dans les points où se trouvent les ulcérations les plus nombreuses et les plus larges, que la rougeur est plus marquée. Quelquefois à cette rougeur se joignent un léger épaississement et une diminution peu considérable de la consistance de la membrane muqueuse.
Quand les ulcérations sont petites, elles sont ordinairement réparties d’une manière uniforme dans tout le pourtour de la trachéeartère ; elles sont arrondies ou ovalaires, et leur diamètre ne dépasse guère une ligne. A leur niveau la membrane muqueuse est détruite, leur fond est formé par du tissu cellulaire épaissi ou non, et leurs bords sont taillés à pic, de manière que ces ulcérations semblent faites comme par un emporte-pièce.
Quand les ulcérations sont plus considérables, elles ne se trouvent pas également dans toute l’étendue de la trachée. C’est à la portion charnue de ce conduit que l’on trouve les plus larges, et la membrane musculaire est quelquefois hypertrophiée.
Un ou plusieurs cerceaux cartilagineux peuvent être entièrement dénudés, amincis, en partie détruits, offrant même une solution de continuité dans leur longueur.
2° Larynx. Le larynx présente aussi des ulcérations, mais moins fréquemment que la trachée, et coïncidant presque toujours avec ces dernières. Leurs caractères sont absolument semblables à ceux de la trachée. Leur siège le plus ordinaire est à la réunion des cordes vocales, aux cordes vocales ellesmêmes, surtout à leur partie postérieure, la base des cartilages arylhénoïdes, la partie supérieure du larynx, l’intérieur des ventricules. Dans quelques cas, une ou plusieurs cordes vocales peuvent être entièrement détruites, et la base des cartilages arythénoïdes être entièrement à découvert.
3° Épiglotte. Le s ulcérations de l’épiglotte sont assez fréquentes, indépendamment même de celles du larynx et de la trachée. Ces ulcérations sont tantôt superficielles, tantôt profondes. Quand elles sont superficielles, la membrane muqueuse qui les environne n’est point épaissie ; c’est le contraire quand elles sont profondes.
Leur siège est presque toujours à la face laryngée de l’épiglotte, et le plus ordinairement dans la moitié inferieure. Leur largeur est d’une ou deux lignes. Dans quelques cas, la membrane muqueuse de l’épiglotte disparaît entièrement, et le fibro-cartilage même peut être détruit dans une partie de sa circonférence.
4° Plèvre. L’adhérence des poumons aux plèvres se rencontre presque constamment.
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Cette adhérence est partielle, très-étendue ou générale. Elle a lieu, soit au moyen d’un tissu cellulaire plus ou moins serré, soit au moyen d’une fausse membrane.
Au reste, ces adhérences sont toujours en proportion avec les altérations pulmonaires. Quand on n’en trouve pas, on ne trouve pas non plus de grandes excavations; quelquefois même on n’en trouve pas du tout. Si les adhérences sont faibles et peu étendues, les excavations sont ordinairement petites. Enfin sont-elles plus ou moins étendues, alors aussi les excavations sont constantes et ordinairement de vaste dimension.
La pleurésie a lieu, chez un grand nombre de sujets, dans les derniers jours de l’existence. Elle se traduit par la présence d’une fausse membrane plus ou moins considérable, jaunâtre, molle et plus ou moins épaisse ; par un épanchement d’une certaine quantité de sérosité roussâtre , trouble ou claire, et même d’un véritable pus.
§111. Altérations de l’appareil circulatoire.
1° Le cœur. L’augmentation du volume du cœur est un fait assez rare , quoiqu’on ait mis la phthisie au nombre des causes de l’anévrisme de cet organe. L’atrophie du cœur est bien plus fréquente que l’hypertrophie.
Quelquefois le cœur est flasque et mou ; d’autres fols il est plus ferme que dans l’état ordinaire, ce qui arrive ordinairement quand il y a épaississement des parois de l’une ou de l’autre de ses cavités. Cet épaississement se rencontre d’ailleurs plus fréquemment pour le ventricule gauche que pour le droit.
L’amincissement des ventricules se rencontre plus rarement, et quand il a lieu c’est plus fréquemment à gauche qu’à droite.
2° Le péricarde. On peut trouver des adhérences du péricarde avec le cœur. On peut trouver aussi ces deux organes tapissés par une fausse membrane, et présentant toutes les traces d’une péricardite.
3° L’aorte. Dans la majorité des cas elle est saine. Quelquefois elle présente une rougeur plus ou moins intense dans une portion plus ou moins grande de son étendue. Cette rougeur se continue quelquefois dans les gros troncs qui naissent de l’aorte.
L’aorte peut présenter des plaques cartilagineuses, des ulcérations et des points osseux. Ces altérations se rencontrent surtout à la bifurcation de l’aorte.
Souvent aussi on la trouve rétrécie dans son calibre.
4° La rate. Sur 90 cas observés par M. Louis, le volume de la rate a été augmenté ie fois, diminué 15 fois, à l’état normal 59 fois. Sa consistance augmentée ou diminuée à peu près également. Souvent cet organe présente des tubercules, surtout chez les enfants.
§ IV. Altérations de l’appareil digestif.
Les lésions de cet appareil sont à peu près constantes chez les phthisiques. M. Louis est arrivé à ce résultat remarquable, qu’elles existent chez les quatre cinquièmes des malades.
1° Le pharynx. Il est ordinairement à l’état normal. Dans des circonstances rares on trouve sur sa muqueuse des ulcérations petites, nombreuses , assez uniformément distribuées sur toute son étendue.
2° L’œsophage. Ses altérations sont aussi rares que celles du pharynx. Quelquefois on le trouve recouvert d’une sorte de fausse membrane ayant le même aspect que les plaques couenneuses qui se développent souvent dans la bouche.
Dans quelques cas on a trouvé l’amincissement et le ramollissement de la partie inférieure de l’œsophage.
3° L’estomac. 11 peut être considérablement augmenté de volume, et se trouver au-dessous de sa position habituelle, à ce point que la grande courbure peut se trouver au niveau de la crête de l’os des îles.
La membrane muqueuse de l’estomac peut être amincie , ramollie , détruite même. Elle peut présenter une rougeur plus ou moins vive. Au lieu d’être amincie, elle peut, au contraire, être épaissie. Enfin elle peut présenter des ulcérations.
Le siège le plus ordinaire du ramollissement est la partie supérieure et le grand culde-sac de l’estomac. Cette ulcération envahit une plus ou moins grande étendue de l’organe ou bien se présente sous la forme de bandes.
Quelquefois la membrane muqueuse de l’estomac offre, dans une étendue plus ou moins considérable*des saillies variables parla forme et par la dimension , ordinairement arrondies , d’une à deux lignes de diamètre, et semblables aux bourgeons charnus des plaies. Ces saillies ont été observées dans des conditions fort différentes de l’estomac, soit qu’il fût très-distendu , soit qu’il fût très-rétréci(M. Louis).
Les ulcérations de la membrane muqueuse de l’estomac ont été trouvées, dans la douzième partie des cas, par M. Louis, tantôt uniques, tantôt très-multipliées. Autour de ces ulcérations, la membrane muqueuse conserve ordinairement son épaisseur normale.
Cette membrane muqueuse de l’estomac peut aussi être rouge dans une plus ou moins grande partie de son étendue , et cette rougeur peut souvent être rapportée à l’inflammation de cet organe.
5° Duodénum. Presque toujours à l’état normal. Sur soixante cas , M. Louis n’y a observé que trois fois des ulcérations.
5° Intestin grêle. Sa membrane muqueuse
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peut être ramollie , épaissie , plus ou moins rouge. Elle peut présenter de petits abcès, des tubercules et des ulcérations.
Le ramollissement de la membrane muqueuse de l’intestin grêle a été trouvé 8 fois sur 95 cas , à un degré plus ou moins considérable ; et dans tous les cas il existait dans toute l’étendue de l’infestin. Dans quelques cas, au ramollissement se joignent un épaississement assez considérable et une rougeur plus ou moins vive, résultats évidents de l’inflammation.
L’épaississement sans rougeur ni ramollissement est beaucoup plus rare.
Dans des cas assez fréquents , on trouve la membrane muqueuse rouge, sans altération de consistance ou d’épaisseur.
Les tubercules , à tous les degrés de leur développement, se rencontrent à peu près dans toute l’étendue de l’intestin grêle , mais plus nombreux près du cæcum que partout ailleurs. M. Louis les a rencontrés 36 fois, sur 95 sujets.
Les ulcérations de l’intestin grêle sont encore plus communes, car M. Louis les a observées 78 fois sur 95. Ces ulcérations sont d’autant plus nombreuses , plus étendues et plus profondes, qu’on se rapproche du cæcum.
On peut trouver aussi l’intestin grêle perforé.
6» Gros intestin. Les altérations du gros intestin sont à peu près les mêmes que celles de l’intestin grêle. La membrane muqueuse peut être rouge, épaissie, ramollie, présenter des tubercules et des ulcérations. Quant aux fistules à l’anus, nous' ne les avôns presque jamais rencontrées, et notre observation est d’accord avec celle de M. Louis.
En résumant les altérations dont le tube digestif peut être le siège dans la phthisie pulmonaire, on trouve que l’estomac est quelquefois distendu et situé au-dessous de la position qui lui est naturelle; que sa membrane muqueuse peut être rouge, mamelonnée, ramollie , épaissie, ulcérée, et que, d’après les observations de M. Louis, elle ne serait parfaitement saine que dans la cinquième partie des cas. Que les cinq sixièmes des individus présentent des ulcérations plus ou moins nombreuses et larges dans l’intestin grêle ; qu’elles sont presque aussi fréquentes dans le gros intestin , dont la membrane muqueuse est très-souvent ramollie au point d’être réduite en une espèce de mucus.
L’apparition de ces diverses lésions a souvent lieu en même temps dans le poumon et l’intestin. Elles peuvent être consécutives aux altérations du poumon , comme aussi elles peuvent les précéder.
§ V. Altérations des glandes lymphatiques.
Des glandes mésentériques. Sur 102 su-
jets, M. Louis les a trouvées tuberculeuses 23 fois. Avec cette altération, elles présentaient un volume plus considérable. Cette transformation tuberculeuse est générale ou partielle : ce dernier cas est plus fréquent. Cette altération se rencontre principalement sur les glandes les plus rapprochées du cæcum , et son existence coïncide avec une durée longue ou courte de la maladie. Disons aussi que la tuberculisation des glandes mésentériques coïncide beaucoup plus fréquemment chez l’enfant que chez l’adulte avec les tubercules pulmonaires.
Les glandes méso-cœcales, méso-colites et lombaires peuvent présenter les mêmes altérations.
2° Glandes cervicales. 8 fois sur 80, on les a trouvées tuberculeuses, plus volumineuses et d’une couleur plus ou moins foncée.
3° Les glandes axillaires sont presque toujours à l’état norm al.
4° Les glandes bronchiques , comme nous l’avons déjà vu, peuvent être le siège de tubercules. Elles peuvent aussi présenter une couleur anormale.
§ VI. Altérations des appareils sécréteurs.
1° Le tissu cellulaire peut quelquefois présenter des tubercules.
2° L’arachnoïde et la pie-mère sont souvent le siège de fausses membranes. Quelquefois on trouve de la sérosité dans la partie supérieure de l’arachnoïde, et la pie-mère peut être rouge , épaissie et injectée.
5° Le péritoine. Sur la cinquième partie des sujets observés , on trouve un épanchement de sérosité plus ou moins considérable dans le péritoine. On peut y trouver aussi de fausses membranes, du pus et des adhérences plus ou moins anciennes. L’ascite est trèsrare , et ne se rencontre guère que dans les cas de complication de maladies du cœur. Quelquefois on trouve un léger œdème des malléoles.
4° Foie. L’altération la plus fréquente de ce viscère est sa transformation graisseuse. M. Louis l’a rencontrée 40 fois sur 120 cas. On le trouve alors pâle et piqué de rouge à l’extérieur comme à l’intérieur. Sa forme reste normale, mais son volume est presque toujours augmenté, quelquefois même du double de son volume ordinaire : c’est surtout le grand lobe qui subit celte augmentation. On voit alors que le foie recouvre presque toute la face antérieure de l’estomac, qu’il occupe l’épigastre, qu’il dépasse les fausses côtes et atteint la rate et la crête des os iliaques.
Sa consistance est ordinairement altérée; on le trouve mou et se rompant très-facile-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
ment. Toujours la transformation graisseuse s’étendait à la totalité de l’organe.
Il importe de remarquer que la transformation graisseuse du foie est presque exclusive à la phthisie pulmonaire, et que cette altération est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
Elle s’observe sur les sujets dont la maladie a été très-longue, comme sur ceux chez qui elle a eu une courte durée.
Outre cette altération , qui ordinairement existe seule, le foie peut être le siège de tubercules , de kystes hydatiques , etc.
En général , chez les sujets qui ont une transformation graisseuse du foie, la bile de la vésicule a une couleur noirâtre, une consistance poisseuse , et tient le milieu entre un corps liquide et un corps solide.
En général , la vésicule et les canaux biliaires sont dans l’état normal. Dans un cas, nous avons trouvé de la matière tuberculeuse dans les parois de la vésicule et dans les canaux biliaires.
5° Les reins. Très-rarement on a trouvé une petite quantité de matière tuberculeuse non ramollie dans les capsules surrénales.
Très-rarement aussi les reins présentent des altérations. Celles qu’on y a trouvées sont une rougeur anormale, une augmentation de consistance , la présence de kystes, et de la matière tuberculeuse.
6° La vessie est presque toujours saine.
7° Le pancréas n’a jamais présenté d’altérations.
§ VII. Altérations des organes génitaux.
Sur quarante sujets dont la prostate, les vésicules séminales et les conduits déférents ont été examinés , trois offraient une plus ou moins grande quantité de matière tuberculeuse dans la prostate, et sur l’un d’eux cette matière existait à la fois dans la prostate , les vésicules séminales et les conduits déférents.:
Les organes génitaux de la femme sont presque toujours à l’état normal , si ce n’est que l’utérus a ordinairementun volume moindre. Quelquefois on trouve dans l’épaisseur de cet organe et dans les ovaires, de la matière tuberculeuse.
§ VIII. Altérations des centres nerveux.
Les ventricules du cerveau peuvent présenter une quantité plus ou moins grande de sérosité. La substance cérébrale peut être le siège d’une injection. Sa consistance peut être diminuée, et le ramollissement porter sur des parties diverses de cet organe. On y trouve quelquefois des hydatides et des tubercules , rarement chez l’adulte , plus fréquemment chez l’enfant.
§ IX. Altérations de l’appareil locomoteur.
Les muscles sont ordinairement atrophiés.
Les os des tuberculeux offrent, en général, une diminution dans le phosphate de chaux. M. Dupuy, professeur à Alfort, a trouvé que le lait des vaches phthisiques offrait une plus grande quantité .de ce sel.
Causes de la phthisie pulmonaire. Les causes de phthisie pulmonaire sont externes ou internes.
1° Causes externes : Climats. La phthisie pulmonaire a été observée dans tous les pays, mais non pas dans tous avec une égale fréquence. Du 60e degré latitude nord au 50e, la phthisie pulmonaire est assez rare , car sur 1,000 décès on n’en trouve à peu près que 53 dus à la phthisie. Du 50e au 45e elle augmente de fréquence. Ainsi à Vienne, sur 1,000 décès, la phthisie en compte ti4; à Munich m; à Berlin 7i; à Londres 236. A Paris, un cinquième des décès est dû à la phthisie pulmonaire. Du 45e au 35e degré, à Marseille cette maladie enlève un quart des malades ; à Philadelphie un huitième : à Nice , dont le climat est si vanté et où vont séjourner tant de phthisiques , un septième; à Gênes un sixième; à Naples un huitième; à Milan et à Rome un vingtième. Elle exerce en général de trèsgrands ravages sur tout le littoral de la Méditerranée.
En s’approchant de l’équateur, entre le 20e degré et le 10e, elle est commune aux Antilles, où elle sévit principalement sur les nègres. Elle est fréquente à Madrid , à Gibraltar et à Lisbonne, et, chose remarquable, elle est à peine connue sur le littoral africain. A Malte, dans l’archipel de la Méditerranée, elle fait de grands ravages. Quand les flottes anglaises parcourent ces parages et y séjournent , les individus à poitrine délicate y succombent bientôt à la phthisie.
Elle exerce de grands ravages dans l’archipel indien , aux Iles Maurice, de France, et aux Indes orientales.
Quoi qu’il en soit de ces résultats, qui prouvent que la phthisie peut se développer sous toutes les latitudes , il est incontestable que les climats froids et secs, ou chauds et secs, jouissent aussi de celte funeste influence, témoin la fréquence des tubercules à Naples et à Marseille. Le minimum de fréquence se trouve dans les climats à température douce.
M. Benoiston 3e Châteauneuf a exposé un résultat curieux sur les décès des soldats, pris dans le nord, dans le midi et au centre de la France. Son relevé porte sur un espace de six ans. En voici le tableau :
Soldats nés dans le nord. 3742 décès 296 phthisiques.
— centre.7165 256 —
— midi. 4375 361 —
D’où il suivrait que le maximum de fré-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
quence des tubercules pulmonaires serait pour la France méridionale.
Les tubercules se développent avec beaucoup de facilité sur les individus qui, d’un pays chaud et sec , passent dans un pays froid et humide. Ainsi l’île de Ceylan a, relativement à l’intérieur de l’Afrique, un climat froid et humide : aussi les Nègres qui y arrivent sontils moissonnés par la tuberculisation. Les Européens , au contraire , qui passent à un pays plus chaud, y sont sujets à la dyssenterie. Ces mêmes remarques ont été faites par M. Broussais , qui a constaté que les mêmes régiments français fournissaient, en Hollande, une bien plus forte proportion de phthisiques qu’en Espagne et en Italie , et par le docteur Clot-Bey , qui a remarqué que les tubercules pulmonaires, très-rares en Égypte, ne se développent guère que chez les Nègres du Sennaar, qui de la brûlante Nubie se trouvent sous la température plus douce du nord de l’Afrique. Presque tous les animaux qui nous viennent des contrées équatoriales, renfermés dans nos ménageries , y succombent à la tuberculisation pulmonaire.
Saisons. L’hiver et le printemps sont les saisons les plus favorables à la production de la phthisie, dans les pays tempérés. Dans le Midi , l’été et l’automne sont les saisons où on l’observe le plus fréquemment.
De ces considérations on doit conclure , i° que la phthisie a été observée dans tous les pays possibles ; 2° qu’elle n’augmente pas rigoureusement avec l’abaissement de la température, etqu’elle ne décroît pas constamment avec son élévation ; 3° qu’ellefest rare sous une température très-basse habituelle : 4° qu’elle est rare aussi sous une température très-élevée régulière et non variable ; 5° qu’elle est à son maximum de fréquence dans les pays sujets à de grandes et régulières variations de température.
On a observé en Angleterre qu’il y a des époques où elle a été plus fréquente qu’à d’autres époques. Ainsi, de 1790 à isoo, la phthisie a augmenté dans une proportion considérable, puis elle a diminué , pour augmenter de nouveau jusqu’à îsts à 1823 où l’on observa une diminution notable.
Un air humide et froid favorise le développement des tubercules. Laënnec a dit que près de la mer il y avait peu de phthisiques. Nous croyons que c’est une erreur, et que l’habitation près des rivages de la mer favorise le développement de la phthisie ; car là surtout existent de continuelles variations de température, si favorables, comme nous l’avons vu, à la production des tubercules pulmonaires.
Un air sec et chaud n’agit pas comme produisant des tubercules , mais comme activant le ramollissement de ceux qui existent déjà.
L’absence d’insolation agit comme l’humi-
dité. Ce ne doit pas être une raison d’exposer les phthisiques à une insolation prolongée, car elle leur est fatale.
La pureté de l’air ou son impureté ont certainement une grande influence sur la production des tubercules pulmonaires. L’impur reté de l’air peut dépendre de ce qu’il n’est pas renouvelé, et cette circonstance est une cause énergique de tuberculisation. Ainsi la réunion de plusieurs individus dans une même chambre, le séjour prolongé dans des lieux bas , étroits et continuellement fermés ; l’entassement des ouvriers dans des ateliers mal aérés ; en un mot , l’habitation au sein d’un air dépouillé de son oxygène , influe puissamment sur le développement de la phthisie pulmonaire.
L’influence d’un air vicié par des molécules étrangères nous mène à la question de l’influence des professions sur la phthisie pulmonaire. D’après M. Benoiston de Châteauneuf, les professions qui seraient les plus exposées à cette affection , sont celles d’amidonnier , de boulanger, de charbonnier, de fort des halles , de chiffonnier, de cotonneuse, de fileuse etdedévideuse ; que dans les professions exposées à respirer l’air chargé de molécules minérales , les carriers , les plâtriers et les maçons étaient ceux qui présentaient le plus grand nombre de phthisiques. Les doreurs sur métaux et les ouvriers en plomb en fournissent un bon nombre; enfin dans les professions qui exposent à l’inspiration des molécules animales , les brossiers , les cardeurs, les chapeliers et les plumassiers sont ceux qui succombent le plus fréquemment aux tubercules pulmonaires,
M. Lombard de Genève n’est pas arrivé aux mêmes résultats. Sur un nombre considérable de phthisiques, morts sur plusieurs points de l’Europe, il a trouvé que les professions qui en avaient fourni le plus , étaient , chez les hommes ; les sculpteurs, les imprimeurs, les chapeliers, les polisseurs, les gendarmes, les brossiers , les soldats, les joailliers, les tailleurs , les meuniers, les matelassiers, les passementiers, les limonadiers, les domestiques, les perruquiers, les écrivains-copistes, les cuisiniers, les tourneurs, les cordonniers et les tonneliers ; chez les femmes : les lingères, les cordonnières , les gantières, les brodeuses et les polisseuses.
Nous avons interrogé les ouvriers qui travaillent dans les manufactures de coton , où des molécules cotonneuses constamment suspendues dans l’atmosphère , sont incessamment respirées par les ouvriers. Nous nous sommes convaincu que la phthisie n’y est pas plus fréquente qu’ailleurs. Elle s’y développe sansdoute plus facilement chez ceux qui y sont prédisposés.
M. Benoiston de Châteauneuf a voulu voir
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
si les musiciens des régiments, qui jouent des instruments à vent, y étaient plus exposés que les autres. Il a vu que sur sept morts il y avait un phthisique , tandis que sur le reste des soldats de même âge, il en avait trouvé un sur quatorze, et dans les villes un sur trois et demi. On peut encore admettre ici que les musiciens qui succombent à la phthisie ont une prédisposition qui ne fait que se développer par l’action des instruments à vent.
Il existe dans le Berri un village où tous les habitants n’exercent qu’une seule profession, celle de tailler la pierre à fusil, d’où le nom de caillouteux qui leur a été donné. Ces pauvres gens meurent presque tous jeunes , et presque tous de phthisie pulmonaire ou de rhumatisme. On n’a pas manqué d’attribuer la phthisie aux molécules de poussière siliceuse que ces ouvriers étaient censés respirer. Nous avons été sur les lieux; nous avons vu travailler ces ouvriers, et nous affirmons que cette poussière du caillou n’arrive pas jusqu’à la bouche, et n’est par conséquent pas respirée. La phthisie de ces malheureux ouvriers doitêtre attribuée à l’influence constante du froid aux extrémités, obligés qu’ils sont d’avoir constamment les piedà en contact avec ces pierres extrêmement froides.
L’alimentation doit certainementjouer un grand rôle dans la production de la phthisie pulmonaire : une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité augmente les chances de tuberculisation pour ceux qui y sont prédisposés. Mais nous ne pensons pas que les aliments végétaux aient une si grande influence que quelques auteurs leur ont attribuée. Ainsi, si les singes , les vaches, les porcs, les lapins, etc., que nous tenons renfermés dans nos ménageries ou dans les étables, deviennent tuberculeux, cela lient certainement moins à la nourriture qu’au défaut du grand air et au défaut d’exercice. Les lions et les tigres, dont la nourriture est exclusivement animale, deviennent aussi quelquefois tuberculeux. A Londres, la nourriture est certainement plus animale qu’en tout autre pays de l’Europe, et cependant la phthisie y est de beaucoup plus fréquente.
2° Causes internes. — Tempéraments.
Le développement des tubercules pulmonaires est singulièrement favorisé par le tempérament lymphatique et scrofuleux. Les individus qui ont eu des scrofules dans leur enfance sont prédisposés à devenir phthisiques dans l’âge adulte, et surtout pendant la durée même de la maladie scrofuleuse. Il ne faudrait pas conclure cependant que tous les enfants qui présentent le tempérament lymphatique ou qui sont scrofuleux deviendront phthisiques , car la phthisie attaque aussi les individus à tempérament sanguin, bilieux ou nerveux. En général la phthisie est fréquente
j sur desindividusà cheveux châtainsou blonds,
| à peau blanche et fine , quoiqu’on l’observe j aussi sur des individus à cheveux très-noirs, i Ainsi , sur 298 enfants de deux à quinze ans, morts phthisiques, il y en avait 72 bruns, 139 châtains, 115 blonds. La sclérotique était j en général très-mince et bleuâtre, et laissant apercevoir la teinte de la choroïde. La plupart de ces enfants avaient de longs cils.
On voit donc qu’aucun tempérament ne met à l’abri de la phthisie pulmonaire , mais que le lymphatique y prédispose.
Ages. Hippocrates : Tabes maxime fiunt ab anno octavo decimo , usque ad qnintum et trigesimum ( Sect. viij , aphor. 7 ). Inter œtatès illœ demum ostentant periculum phthisis, quœ suntab anno decimo octavo 7 ad trigesimum quintum (Coac., lib. 11). Le plus grand nombre des médecins ont partagé l’opinion d’Hippocrate , et ont admis que la phthisie se déclarait surtout de is à 33 ans. Quelques-uns même ne la croient possible qu’à ces âges. Des recherches plus modernes doivent faire modifier cette opinion. Il est prouvé aujourd’hui que les tubercules peuvent se développer à tous les âges : on en a même trouvé chez le fœtus, mais rarement. Dans la première année de la vie, les tubercules sont rares aussi. Dans la deuxième année ils le sont un peu moins ; mais après la deuxième année, ils augmentent de fréquence d’année en année jusqu’à 9 et n ans , où ils sont moins communs. Sur 338 tuberculeux, de l’âge de 2 à 15 ans , on a trouvé que le maximum de fréquence avait été de 3 ans etdemi à7ans. On a trouvé un autre maximum entre 12 et i3 ans, et le minimum s’est rencontré de 2 à 3 ans. Sur un relevé de 223 phthisiques adultes , observés par Bayle et par M. Louis, on trouve les proportions suivantes :
De 15 à 20 ans 21
De 20 à 30 62
De 30 à 40 56
De 40 à 50 44
De 50 à 60 27
De 60 à 70 13
Sur un relevé de 9549 phthisiques présenté parM. Lombard de Genève, on trouve cette progression descendante :
De 20 à 30 ans.
De 30 à 40 De 10 à 20 De 40 à 50 De 50 à 60 Delà naissance à 10 ans.
De 60 à 70 De 70 à 80 De 80 à 90.
De ces diverses recherches on doit conclure que la phthisie pulmonaire peut se déclarer à tous les âges , mais qu’elle est de beaucoup plus commune à l’âge adulte.
DES TUBERCULES PULMONAIRES
Sexes. Elle est commune aux deux. Il paraît néanmoins que le sexe féminin y est beaucoup plus exposé que l’autre. Sur un relevé de 9549 cas de phthisie pulmonaire , on trouve 5589 femmes et 3960 hommes. Bayle, M. Louis et M. Papavoine sont arrivés, dans leurs relevés, aux mêmes résultats. On doit donc conclure que le sexe féminin prédispose à la phthisie pulmonaire. Remarquons aussi que chez les hommes qu’elle atteint, ce sont ceux qui, par leur constitution et leurs habitudes , se rapprochent davantage du tempérament de la femme. Les jeunes gens parmi lesquels elle fait le plus d-e victimes sont ceux qui présentent une stature haute, élancée, dont l’accroissement a été très-rapide , et qui , à l’étroite capacité de la poitrine, joignent une complexion faible, un teint délicat, la peau fine, les pommettes rouges et saillantes.
Hérédité. L’hérédité delà phthisie pulmonaire, admise par le plus grand nombre des observateurs, est un fait incontestable pour nous ; nous en avons observé trop d’exemples pour que nous puissions la révoquer en doute. INous avons vu des familles entières moissonnées par la phthisie pulmonaire. Cette hérédité nous ne prétendons pas l’expliquer, nous ne prétendons pas l’attribuer plutôt au père qu’à la mère , nous savons trop combien de théories on peut établir à ce sujet. Tout ce que nous voulons dire, c’est qu’un enfant né d’un père ou d’une mère phthisique apporte en naissant, non des tubercules dans sa poitrine, mais une prédisposition à en avoir, prédisposition que lé médecin est quelquefois assez heureux pour combattre, soit par le changement de régime , soit par le changement de lieu, etc. La connaissance de ces faits est de la plus grande importance pour le médecin prudent; car, consulté pour la première fois par un individu chez lequel il soupçonne une prédisposition à la phthisie, il ne manquera jamais de s’informer si son père ou sa mère, ou quelque autre membre de sa famille, n’a point succombé à la même maladie. Sur une réponse affirmative il se hâtera de faire tous ses efforts pour combattre aussitôt cette prédisposition fatale, car plus tard il ne serait plus temps et rien ne pourrait arrêter la marche funeste de la maladie.
On observe d’ailleurs des effets singuliers de l’hérédité. Ainsi quelquefois la phthisie saute une génération. Le grand-père sera mort phthisique , ses enfants auront été exempts de la maladie et donneront le jour à des enfants qui périront tuberculeux. Il faut aussi remarquer que les différents membres d’une famille périssent à un âge de moins en moins avancé. .
Conformation de la poitrine. L’étroitesse de la poitrine a certainement une grande influence sur l'a phthisie pulmonaire, car, en gé-
néral , les phthisiques présentent cette conformation vicieuse. Ils ont , comme on le dit vulgairement, le thorax en carène et une poitrine de pigeon.
Influence des vêtements. M. Louis ne l’admet pas. Voici comment il s’exprime à ce sujet : « L’influence des vêtements , et en particulier celle des corsets, sur la phthisie , n’est peut-être qu’une assertion sans preuves. Plusieurs des femmes soumises à notre observation avaient la respiration gênée longtemps avant d’être phthisiques; mais le nombre d’hommes qui se trouvaient dans le même cas n’était pas moins considérable ; en sorte que quand on admettrait une liaison entre cet état et le développement de la phthisie , on ne serait pas autorisé, dans le cas où les femmes auraient porté des corsets dès leur plus tendre jeunesse , à la leur attribuer. D’ailleurs , la plupart de celles que nous avons observées avaient été élevées à la campagne, s’étaient livrées aux travaux champêtres , et n’avaient porté des corsets qu’après leur arrivée à Paris, quand déjà elles avaient pris tout leur développement , c’est-à-dire à une époque où l’influence des corsets sur les diminutions de la poitrine ne peut pas être considérable. En supposant néanmoins que cette influence soit réelle, on sent combien il serait difficile d’en donner la preuve, puisqu’il faudrait pour cela comparer entre elles un grand nombre de femmes de même condition dont les unes auraient mis des corsets de très-bonne heure , les autres à la fin de l’accroissement , et voir si la proportion des phthisiques est plus considérable dans un des cas que dans l’autre. L’influence des corsets sur la phthisie, et en général celle des choses qui nuisent au développement du corps, est d’autant plus douteuse que l’affection tuberculeuse se trouve à peu près également fréquente chez les sujets d’une constitution forte et chez ceux qui ont une constitution faible. « (Louis , Recherches sur la phthisie , page 33i.)
Influence de l’inflammation de l’appareil respiratoire. Si l’inflammation joue dans la production des tubercules pulmonaires un rôle important et plus étendu que celui qui lui a été accordé par l’école de Bayle, cette inflammation cependant ne suffit pas pour en expliquer la formation; il existe d’autres causes dont il faut tenir plus de compte que ceux qui , avec M. Broussais, se sont surtout occupés de faire ressortir la grande part que peut avoir l’inflammation dans le développement des tubercules.
Nous ne pouvons partager sur ce point l’opinion de Bayle, de Laënnec et de M. Louis , et nous croyons qu’on peut établir en principe que, dans la très -grande majorité des cas où des tubercules ont envahi le parenchyme pulmonaire , leur développement y a été pré-
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cédé par des signes d’une congestion sanguine qui peut disparaître ou persister. Si, en effet, on examine les différentes circonstances au milieu desquelles ils apparaissent, on trouve : i° qu’à la suite d’un certain nombre de pneumonies, on voit apparaître des symptômes de phthisie chez des individus qui avant celte époque jouissaient d’une bonne santé. Or, comme rien ne prouve que, dans ce cas, des tubercules existassent déjà dans le poumon avant l’inflammation aigue de celui-ci , et que d’un autre côté nous voyons dans une foule de circonstances des tubercules naître dans des tissus enflammés, et y être comme sécrétés à la place du pus , ainsi que cela arrive dans les fausses membranes des séreuses, ainsi que je l’ai vu au milieu de portions de tissu cellulaire enflammé, pourquoi ne pas admettre que la pneumonie a produit les tubercules? Plus d’une fois nous avons trouvé dans un poumon complètement hépatisé des grains tuberculeux à l’état naissant , disséminés dans le parenchyme. Ces tubercules si petits et si peu nombreux ne pouvaient pas être considérés comme la cause d’une pneumonie aussi intense. Dans le poumon non enflammé, d’ailleurs, il n’y avait aucune trace de tubercules.
Jusqu’à ces derniers temps, il avait été aussi généralement admis que la phthisie pulmonaire est la suite fréquente des crachements de sang : phthisis ab hemoptoë ( Mornot). L’école de Bayle a renversé cette idée et a établi que toute hémoptysie qui survient chez un individu qui présentera plus lard des signes de tubercules, est produite par ceuxci, mais n’en détermine jamais la formation. Nul doute que beaucoup de crachements de sang ne soient que purement symptomatiques de tubercules déjà existant dans le poumon. Cependant, s’il existe des cas dans lesquels des congestions sanguines existant en divers points des poumons, de manière à constituer l’apoplexie pulmonaire, on a trouvé des tubercules développés au centre de quelquesuns de ces foyers apoplectiques , tandis que les autres foyers n’en contenaient pas, et qu’il n’y en avait aucun dans leurs intervalles, ne faudra-t-il pas en conclure que les tubercules ont ici suivi et non précédé l’apoplexie pulmonaire? car, dans ce dernier cas, celle-ci ne devrait exister que là où l’on trouve des tubercules. La simple observation des symptômes est souvent ici tout à fait d’accord avec les renseignements fournis par l’anatomie pathologique. N’est-ce pas faire, en effet, une supposition tout à fait gratuite, que d’admettre l’existence antécédente de tubercules chez certains individus, qui, pleins de force et de santé, et n’ayant jamais toussé avant leur premier crachement de sang , offrent ensuite tous les symptômes de la phthisie? Ne répu- |
gne-t-il pas à admettre que des tubercules, que l’on suppose pouvoir exister sans déterminer même une toux légère , acquièrent tout à coup le pouvoir d’irriter assez le poumon pour produire d’abondantes hémoptysies? Reconnaissons donc que celles-ci sont le point de départ , la cause d’un certain nombre de phlhisies pulmonaire^.
La phthisie, disaient encore les anciens, est souvent la suite d’un catarrhe pulmonaire négligé. Bayle a combattu celle opinion comme les précédentes, se fondant principalement sur ce que, d’une part, il a trouvé des tubercules dans des poumons d’individus qui ne toussaient pas à l’époque de leur mort, et qui même n’avaient jamais eu de rhume , et sur ce que, d’aulre part, un très-grand nombre de bronchites ne sont pas suivies de la tuberculisation des poumons. Le premier fait, en le supposant exact , ce dont il est peutêtre permis de douter, en raison de l’insuffisance presque constante des renseignements donnés par les malades des hôpitaux ; ce fait, dis-je, ne prouverait rien autre chose que la possibilité du développement des tubercules, sans existence de toux ; quant au second fait, il n’est pas plus probant en faveur de l’opihion de Bayle, que celui des pneumonies que ne suit pas de développement des tubercules. La même réfutation est ici applicable. M. Louis a étayé l’opinion de Bayle par de nouveaux arguments tirés de l’anatomie. Ainsi , il a trouvé les bronches sans rougeur, exemples de toute altération appréciable, dans des poumons pleins de tubercules. Ce fait intéressant prouve-t-il que ceux-ci se sont formés sans bronchite antécédente ? En aucune façon, car «elle bronchite peut avoir disparu, comme disparaît l’entérite qui a été le point de départ de l’engorgement tuberculeux des ganglions du mésentère.
M. Louis fait encore remarquer que les bronches les plus rouges, les plus enflammées ne sont pas celles qui sont dans le voisinage des tubercules crus, mais des cavernes ; il en conclut que le contact du pus sorti des excavations avec la muqueuse bronchique, est la principale cause de l’inflammation de celleci, et il voit dans ces faits une nouvelle preuve que la bronchite suit le développement des tubercules , bien plus souvent qu’elle ne les précède. Sans nier l’action irritante de la matière contenue dans les cavernes, nous croyons que l’inflammation très-intense des bronches qui les entourent dépend beaucoup moins de cette cause , qu’elle n’est la conséquence nécessaire du travail actif de la phlegmasie qui a lieu aux environs d’une excavation tuberculeuse, travail dont un des résultats constants est l’ulcération perforativede plusieurs tuyaux bronchiques. Dira-t-on que cette ulcération est aussi le produit de l’action irri-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
tante de la matière tuberculeuse ramollie? La plupart des plilhisies pulmonaires débutent par un rhume, qui n’a d’abord rien d’alarmant, et qui ne revêt un caractère grave qu’au bout d’un temps plus ou moins long. Or, avant ce rhume, quel était l’état du poumon? Rien ne prouve qu’il était malade chez des individus qui jusque-là avaient joui, sous tous les rapports , de la santé la plus florissante; rien ne le prouve, si ce n’est les cas rares dans lesquels, chez de pareils individus morts d’une maladie étrangère à l’appareil respiratoire, des tubercules en petit nombre ont été trouvés dans le poumon. Mais comment, en bonne logique, peut-on établir une règle générale sur de simples faits exceptionnels? Quoi ! chez quelques individus dont l’histoire antécédente a été presque toujours ignorée, on trouve des tubercules sans symptôme actuel de maladie de poitrine, et, généralisant ces cas particuliers, on en conclut que toute bronchite est symptomatique de ces tubercules latents, lorsque l’étude des symptômes conduit à une conclusion opposée, lorsque partout ailleurs la symptomatologie et l’anatomie pathologique nous montrent l’inflammation aiguë ou chrohique des membranes muqueuses , être le point de départ, l’origine d'un grand nombre d’affections ayant leur siège dans les tissus voisins de ces membranes? En concluant au contraire du général au particulier , en nous guidant par l’analogie, il faudrait, ce nous semble, regarder ces tubercules actuellement latents, comme s’étant développés à l’occasion d’une ancienne bronchite. Celle-ci a disparu, le travail de tuberculisation a été arrêté, et l’individu a recouvré la santé. D’un autre côté, il y a des individus dont le premier rhume grave a été précédé par un état valétudinaire habituel, qui étaient maigres, sujets à tousser, qui avaient la respiration courte , etc. Nul doute que ces individus ne doivent être distingués des précédents; leur poumon contient depuis longtemps des tubercules.
Il est enfin un état du poumon, qui précède souvent le développement des tubercules, et qu’on n’a pas suffisamment fait ressortir jusqu’à présent, bien qu’il me paraisse avoir une part très-importante dans leur production. Cet état consiste dans l’inflammation isolée, soit d’une fraction du lobule, soit d’un lobule entier. Dans ces parties enflammées à divers degrés, nous avons vu souvent disséminés des tubercules, et ce n’était point ceux-ci qui avaient produit l’inflammation du tissu qui les entourait, puisqu’en d’autres points nous trouvions d’autres lobules également enflammés, sans traces de tubercules. Or, des pneumonies ainsi limitées, si elles sont en même temps peu multipliées, ne peuvent guère donner lieu qu’aux symptômes d’une simple bron-
chite aiguë ou chronique, comme la pneumonie elle-même. Cette bronchite peut être trèslégère, et même nulle dans quelques cas ; d’où il suit qu’il est impossible d’affirmer que, dans les cas mêmes où les tubercules n’ont été précédés ni d’hémoptysie, ni des symptômes de pneumonie, ou d’une bronchite un peu grave, il n’y a pas eu cependant un état antécédent de phlegmasie ou de congestion, consistant dans les pneumonies partielles, vésiculaires ou lobulaires, dont nous venons de parler.
En résumé, l’observation des symptômes, les ouvertures des cadavres, les raisonnements fondés sur l’analogie, qui ont bien aussi leur force, me semblent concourir à démontrer que, dans la très-grande majorité des cas, le développementdes tubercules pulmonaires est précédé par des congestions sanguines à divers degrés ; de telle sorte que les cas où ces congestions ne peuvent être appréciées, sont véritablement exceptionnels. C’est d’ailleurs ce qui aurait pu être, en quelque sorte, admis à priori; si en effet le tubercule est un produit de sécrétion, il s’ensuit, qu’à l’instar de toute sécrétion, soit morbide, soit physiologique, une congestion sanguine active doit en précéder l’existence.
Que si maintenant nous jetons un coup d’œil sur les différentes causes que l’on regarde le plus généralement comme favorisant le développement de la phthisie, nous les verrons agir d’abord en déterminant des congestions sanguines pulmonaires. Tel est le défaut de proportion entre le développement du poumon et celui des parois thoraciques. Chez les individus placés dans ce cas, on observe assez souvent des hémoptysies qui, chez les uns, sont le prélude du développement de la phthisie, tandis que chez d’autres, doués d’une constitution différente , elles se renouvellent un grand nombre de fois, sans être suivies d’un accident fâcheux. Les variétés d’air et de température, sous l’influence desquelles la phthisie semble le plus souvent apparaître, sont précisément celles qui, en diminuant l’activité des fonctions de la peau, et portant souvent en même temps une impression irritante sur la membrane muqueuse des voies respiratoires, déterminent dans celles-ci des congestions variables en intensité et en durée. Qui niera que ces mêmes congestions pulmonaires ne soient encore le résultat d’excès en tout genre, et surtout des plaisirs vénériens, des fatigues intellectuelles, des fortes émotions morales? Pour s’en convaincre, il n’y a qu’à observer combien , dans ces différents cas, la respiration devient souvent gênée, et les hémoptysies qu’il n’est pas rare de voir alors survenir. Sans doute, en pareil cas, il n’y a d’abord que simple névrose ; mais c’est aussi une névrose, dans le principe, que la dispepsie qui se manifeste à la suite de beaucoup d’é-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
motions morales, et cependant, ce qui n’était d’abord qu’une simple lésion des fonctions devient plus tard un cancer de l’estomac. L’absence de l’établissement des règles à l’époque de la puberté, la cessation de ces mêmes règles vers l’âge critique, le travail qui ne se fait plus sur l’utérus après l’accouchement, la disparition brusque d’exanthèmes cutanés chroniques ou d’anciens ulcères, sont autant de causes qui peuvent favoriser les congestions pulmonaires : aussi, dans de pareilles circonstances, voit-on souvent la phthisie survenir. 11 ne faut pas d’ailleurs oublier que, dans plusieurs de ces cas, le travail pathologique qui s’établit sur le poumon est la cause et non l’effet du travail physiologique ou morbide, qui cesse d’avoir lieu dans un autre point. Les maladies à la suite desquelles on voit souvent survenir la phthisie sont précisément celles qui sont accompagnées, pendant leur cours, de congestions sanguines vers le poumon. Tels sont en particulier les exanthèmes cutanés aigus, et surtout la rougeole, diverses fièvres continues où l’inflammation gastrointestinale est presque toujours accompagnée d’une phlegmasie bronchique. On a encore placé au nombre des causes de la phthisie pulmonaire l’introduction, dans l’économie, d’une grande quantité de mercure. Or, ouvrez les cadavres d’animaux empoisonnés par le sublimé corrosif, et vous trouverez qu’une des principales lésions produite par cet agent, est l’inflammation disséminée d’un certain nombre de lobules pulmonaires.
Il suit des considérations précédentes, qu’à l’instar de toute sécrétion normale, la sécréliondu tubercule est précédée, dans le poumon comme ailleurs, d’un travail de congestion sanguine active, variable par son siège et par les désordres fonctionnels auxquels elle donne lieu. Mais cette congestion ne suffit pas pour produire les tubercules. Seule, elle ne peut pas plus rendre compte de leur formation que de celle des nombreuses altérations qui peuvent frapper un organe enflammé. Pour que, sous l’influence d’une congestion sanguine, des tubercules se développent dans le poumon, il faut qu’il y ait une prédisposition spéciale. Souvent même on peut dire que ce n’est pas parce que la congestion survient, que des tubercules se forment, mais que c’est parce qu’il y a tendance à la production de ceux-ci, que, sous l’influence d’une cause qui nous échappe, la congestion s’établit : de là, les fréquents retours de celle-ci; de là, la fréquente inutilité des émissions sanguines , qui sont bien aptes à la diminuer momentanément, mais qui ne combattent pas la cause sous l’influence de laquelle elle revient sans cesse, jusqu’à ce que des tubercules soient produits. ( Dict . en 21 vol., art. Phthisie.)
En cherchant à apprécier le rôle que joue la
congestion sur la production des tubercules pulmonaires, il faut se garder de tomber dans un excès contraire à celui que nous avons voulu combattre, c’est-à-dire de toujours attribuer la phthisie à une inflammation. Ce serait dire que tout état morbide est lié à un état sthénique ou asthénique, et la science est trop avancée aujourd’hui pour n’admettre que ces deux causes des maladies.
M. Cruveilhier a fait une expérience curieuse. Il a, sur des chiens, injecté du mercure dans les bronches; et l’injection, poussée jusque dans les vésicules pulmonaires, a agi comme un corps étranger, en déterminant une inflammation expuitrice qui a donné du pus. En examinant les poumons où les injections avaient été faites, on a trouvé une foule de points blancs, au centre desquels était le globule de mercure. On a dit que cette matière blanche était de la matière tuberculeuse. Nous avons répété cette expérience, et nous ne pouvons admettre que ce soit en effet de la matière tuberculeuse : nous pensons que c’est tout simplement un mucus puriforme. En injectant du mercure dans les veines, on trouve aussi de petits points blanchâtres autour du globule mercuLiel. Nous pensons donc qu’il n’est pas légitime de conclure qu’on puisse produire des tubercules en injectant du mercure dans les bronches.
II est incontestable qu’on peut voir se développer les inflammations les plus diverses par leur durée, par leur intensité et par leur siège, sans que le tubercule en soit la suite. Il est incontestable que les tubercules peuvent se développer en beaucoup de points de l’économie, sans qu’on puisse prouver, soit par l’anatomie pathologique , soit par l’étude des symptômes, qu’ils aient été précédés par l’inflammation , ou qu’elle coïncide actuellement avec eux. Enfin, il est incontestable aussi qu’il y a des cas fréquents où le tubercule se développe à la suite d’une inflammation qui se traduit soit par l’étude des symptômes, soit par l’anatomie pathologique.
Au nombre des causes prédisposantes de la phthisie, on a encore placéela syphilis, lescorbut, le rachitisme , la goutte, les dartres : de là les phthisies syphilitique, scorbutique, etc., admises par plusieurs auteurs. Mais entre ces maladies et la phthisie, il paraît n’y avoir d’autre rapport qu’une simple corrélation d’existence; les mêmes causes occasionnelles qui produisent plusieurs d’entre elles, telles que le scorbut, peuvent aussi favoriser le développement des tubercules pulmonaires. Si parmi les individus qui deviennent phthisiques, beaucoup ont eu autrefois des maladies vénériennes, il faut, avant d’en accuser le virus syphilitique, mettre en ligne de compte la grande fréquence de ces maladies, les excès auxquels se sont souvent livrés les individus
DES TUBER.CITLES PULMONAIRFS.
qui en ont été atteints, et enfin le traitement qu’ils ont subi. On a cependant cité quelques casquiparaissentbien authentiques, d’individus atteints d’ancienne syphilis , chez lesquels tous les symptômes rationnels de la phthisie pulmonaire ont cédé à un traitement mercuriel. Bien des faits semblables sont nécessaires pour éclaircir ce point de médecine pratique.
Symptômes de la phthisie pulmonaire.
Les anciens nosographes avaient l’habitude de tracer le tableau général de la phthisie et de décrire cette maladie, en établissant trois degrés de la phthisie, dont ils faisaient autant de périodes , qu’ils caractérisaient par un groupe bien déterminé de symptômes. Cette méthode est vicieuse et n’est pas l’expression de ce qui a réellement lieu. Il n’est pas rare, en effet, de voir se réunir à certains symptômes du dernier degré de la phthisie d’aulres symptômes qui n’appartiennent qu’au premier. D’ailleurs plusieurs symptômes peuvent manquer, et il est rare qu’on les rencontre tous dans le cours d’une phthisie. Il nous paraît plus rationnel et par conséquent plus scientifique de passer en revue chacun des symptômes, de voir leur degré de fréquence relative, et d’apprécier par une analyse rigoureuse la valeur diagnostique de chacun d’eux en particulier.
Voici néanmoins ce qu’on peut dire de plus applicable à la généralité des cas.
Sous l’influence des causes que nous avons cherché à apprécier, quelquefois sans cause apparente, une toux se déclare, plus ou moins vive, plus ou moins opiniâtre, ordinairement sèche le soir, accompagnée le matin de crachats variables, fréquemment striés de sang, puriformes et dont la quantité varie aussi. Le malade éprouve des hémoptysies plus ou moins fortes et plus ou moins répétées; il est oppressé, principalement le soir; il ressent des douleurs passagères etraresdansdivers points dè la poitrine, et en particulier entre les deux épaules, quelquefois fixes dans cette dernière région. La poitrinepercutéeetauscultéedonne un son mat et l’absence du bruit respiratoire là où existent des masses tuberculeuses ; une sonorité plus grande, au contraire, le tintement métallique , la respiration caverneuse , le gargouillement et la pectoriloquie, dans les points de la poitrine qui correspondent aux excavations tuberculeuses. Plus tard apparaissent des sueurs viqueuses , grasses, se déclarant surtout le matin, mais revenant souvent aussi chaque fois et aussitôt que le malade s’endort: sueurs parfois générales, mais le plus communément bornées à la poitrine, au cou, à la tête et aux bras. Enfin, apparaît une diarrhée colliquative, l’aphonie, l’amaigrissement progressif, le marasme, l’excavation des
yeux, la saillie des pommettes, et la mort [1].
Examinons maintenant chacun de ces symptômes en particulier.
1° Toux. C’est le symptôme le plus fréquent de la phthisie pulmonaire. Il manque cependant quelquefois , mais rarement. La toux peut se suspendre pendant un certain temps, malgré que les tubercules persistent. Elle est évidemment produite par l’irritation exercée par la présence des tubercules sur le tissu pulmonaire et les bronches et par le contact des matières sécrétées sur la membrane muqueuse aérienne. Elle diminue ou s’exaspère aveel’irritationbronchique. Danslespremiers temps de la maladie , elle n’existe souvent que par intervalles; après s’être montrée plus ou moins intense au début, la toux cesse quelquefoiscomplétement d’exister, et certains phthisiques succombent sans être ce qu’on appelle enrhumés. Ces cas coïncidentavec la présence de tubercules crus ou ramollis disséminés dans le poumon, et avec la blancheur de la membrane muqueuse dans toute son étendue.
Plusieurs auteurs considèrent comme signe caractéristique de la phthisie à son début une toux petite et sèche : ce cas est en effet fréquent, et cette toux peut même rester telle jusqu’à une époque très-avancée de la maladie, et même jusqu’à la mort des malades, ce qui peut être l’effet, soit du défaut de ramollissement des tubercules , soit du peu d’activité de la sécrétion de la muqueuse bronchique. Mais dans un assez grand nombre de cas la toux, dès le début, est humide et se manifeste par quintes; chez quelques enfants elle se montre sous la forme de coqueluche.
[l] Ladescription des ravages opérés par la phthisie pulmonaire sur l’économie ne manquent pas dans la science ;les anciens observateurs excellaien t à présenter des tableaux symptomatiques des maladies. A notre avis, la plus belle et la plus énergique peinture delà phthisie pulmonaire, est celle que nous a laissée Arétée. Le lecteur nous pardonnera de lui présenter cette citation du médecin deCappadoce : Simulvero, et his adestpectoris gravitas, pulmoeniminfirmusest : angor, intoleraritia, cibi fastidium, vespertinaextremo-
rum frigiditas, et matutina caliditas Vox rau-
cescit. ÏHgiti tenues, sed articuli crassi sunt
Carnes extabescunt, ungues aduncijiunt Item
nares iisdem acuminaiœ graciles ; malœ extantes et rubidœ, oculi cavi, htcidi, micantes ; pallida seu
livida faciès est In omnibus denique cadaveris
speciem referunt ; tenues enim et carnibus privati sunt; brachiorum musculinon apparent; mamma-
rum necque vestigia extant Abdomen et ilia
spinadorsi coherescunt, artus conspicui prominent e etmacri sunt ;perindèse habent et tibia et coxendix,
I et brachium , at spinavertebris super extat , à priori | parte cava, utrisque musculis per tabem dissipatis j scoptulaopertaseseconspectuiofferunt, atqueavium I alas imitantur .... Si quis enim vel plebeius homi- ; nom viderit pallentem, imbecillum , lussientem ,
: macte confectum, hune vera phloe laborare prenunciat. A.L.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Ordinairement la toux devient moins pénible à mesure que des cavernes se forment, et les malades ne manquent pas de considérer cette circonstance comme fort heureuse, tandis que pour le médecin elle n’est que l’indice d’une désorganisation croissante et l’annonce d’une terminaison bientôt fatale.
Dans les cas analysés par M. Louis, la toux a été très-variable. Quelques maladesne toussaient que dans les derniers jours de leur existence, bien qu’ils eussent depuis un certain temps des excavations tuberculeuses dans les poumons. D’autres, c’était le petit nombre, toussaient fort peu ; ou bien, après avoir existé un certain temps, la toux cessait complètement, pour ne se montrer ensuite que dans les derniers jours de la vie, bien que l’affection tuberculeuse semblât avoir existé dès son début. La plupart se plaignaient d’une toux incommode, la nuit surtout, et ne trouvaient un peu de sommeil qu’au moyen de quelque dose d'opium, qui ne les calmait pas toujours. Cette toux revenait quelquefois par quintes, excilaitbeaucoupdedyspnée, souvent même des vomissements, et une sensation pénible à l’épigastre. En général, sa forme et sa fréquence étaient proportionnées à la marche plus ou moins rapide de la maladie. (Louis, ouv. cit.)
De ce qui précède on peut conclure, que les caractères de la toux, dans la phthisie, n’ont rien d’assez spécial pour en éclairer beaucoup le diagnostic.
2° L’expectoration. L’étude de l’expectoration chez les phthisiques a de tout temps été considérée comme fort importante ; des expériences et des recherches multipliées ont été faites pour découvrir dans les crachats, soitdes traces de pus, soit des débris de matière tuberculeuse. Cependant si ces recherches, dans plusieurs cas, ne sont pas sans utilité pour éclairer le diagnostic, si quelquefois elles peuvent conduire à des probabilités plus ou moins fortes sur l’existence de la phthisie, rarement elles font acquérir une entière certitude.
Au début de la maladie, alors que les tubercules sont encore à l’état de crudité, la matière de l’ex pectoration est uniquement formée par la membrane muqueuse des bronches, et peut présenter toutes les variétés des crachats de la bronchite aiguë ou chronique.
Quand le ramollissement des tubercules commence à s’opérer, on trouve, mêlée au mucus des bronches, une matière qui semble appartenir à ces tubercules ramollis, et qui se présente tantôt sous forme de petits grumeaux blancs et friables, tantôt sous forme de stries qui sillonnent la mucosité. Ces caractères ne suffisent pas pour faire diagnostiquer la présence de tubercules ra mollis, car ces grumeaux peuventn’êlre qu’un produitde la sécrétion des amygdales , et ces stries peuvent uniquement
provenir de petites ramifications bronchiques. Ainsi donc, les signes fournis par les crachats sont nuis ou très-douteux tant qu’il n’y a pas encore de cavernes formées dans le poumon.
Quand des cavernes existent, la matière tuberculeuse et le pus qui est sécrété dans la caverne se retrouvent dans les crachats mêlés au mucus bronchique, mais leurs caractères sont rendus très-variables par la manière dont les bronches communiquent avec l’excavation tuberculeuse; par le nombre, la longueur, la largeur et le mode de division des tuyaux bronchiques que leliquide doit traverser avant de parvenir dans la trachée-artère; par la quantité et la qualité du mucus bronchique auquel il se mêle; enfin par son séjour plus ou moins long dans les bronches.
Les crachats restent tantôt suspendus, comme des espèces de flocons, au fond d’une sérosité trouble ; tantôt ils surnagent à cette même sérosité, comme des plaques arrondies et isolées les unes des autres. Quelquefois la sérosité n’existe pas, et les crachats sont alors formés par des masses opaques, verdâtres , grisâtres, cendrées, ou d’un rouge sale. Ces caractères suffisent-ils pour diagnostiquer la phthisie pulmonaire? On peut certainement assurer que ces différents crachats sont constitués, en partie, par le liquide même des cavernes , que ces plaques et ces flocons se rencontrent spécialement chez des individus qui ont des cavernes dans les poumons. Mais ces caractères des crachats ne se rencontrentils que chez ces individus ? Non, des crachats pareils ont été observés quelquefois dans des cas de simple bronchite chronique, ils ne peuvent donc pas être considérés comme des signes certains de phthisie. Toutes les variétés que présentent dans leur aspect les crachats des phthisiques, nous les avons retrouvées dans la bronchite chronique. Nous reconnaissons cependant que, parmi ces variétés, il y en a quelques-unes qui existent bien plus fréquemment dans le cas d’excavations tuberculeuses, que dans toute autre circonstance. Tels sont surtout les crachats en plaques arrondies et isolées, surnageant à un liquide qui ressemble à une solution épaisse d’eau de gomme. Cependant même dans ces cas, où existent des cavernes dans le poumon, il arrive quelquefois que l’expectoration peu abondante n’est constituée que par des mucosités semblables à celles qui existent dans la bronchite la plus légère.
Si la toux, malgré la présence de tubercules dans les poumons, peut , dans quelques cir constances rares, manquer pendant toute la durée de la phthisie, à plus forte raison doitil en être ainsi pour l’expectoration. Il est cependant d’observation que chez certains malades l’expectoration peut se faire sans toux. Ainsi on en a vu qui rendaient sans ef-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
fort et sans toux , le matin particulièrement et pendant les premières heures qui suivaient leur réveil , des petits crachats presque toujours souillés de sang qu’ils disaient sentir manifestementremonter des bronches etqu’ils amenaient ensuite facilement dans la bouche. M. Roche, qui a été témoin de faits semblables, s’est bien assuré par des recherches exactes que les gencives , la bouche , l’arrière-gorge et le larynx étaient sains et que ces crachats provenaient de la poitrine.
11 arrive quelquefois qu’un gros tubercule ramolli est évacué en une seule fois, à travers un tuyau bronchique. 11 en résulte l’expectoration subite d’une grande quantité de pus, au milieu duquel nagent de nombreux grumeaux; c’est là ce que Laënnec a décrit sous le nom de vomique.
Le plus ordinairement les crachats des phthisiques sont sans odeur; quelquefois ils sont très-fétides , soit pendant tout le cours de la maladie, soit seulement dans les derniers temps. Cette fétidité peut dépendre d’un état de gangrène qui s’est emparée des parois d’une ou de plusieurs cavernes ; mais elle peut exister à un très-haut degré sans complication gangréneuse , et nous l’avons même observée dans des cas de simple bronchite.
Pour terminer ce qui a trait à l’expectoration des phthisiques, nous allons exposer quelques recherches tentées dans l’espoir de parvenir à quelques résultats satisfaisants.
Pour savoir si la matière de l’expectoration contient ou non du pus , on a dit qu’en mettant la matière expectorée en contact avec de l’eau ordinaire ou avec de l’eau salée, le mucus surnage et le pus se précipite. Cette expé- . rience, souvent répétée par nous, a donné les résultats suivants : le pus sécrété par la plèvre et par le péritoine s’est précipité au fond de l’eau sous forme de gros flocons , la matière recueillie dans les cavités tuberculeuses s’est aussi précipitée , mais en se divisant en une foule de petits grumeaux d’un blanc mat, qui troublaient la transparence de l’eau et lui faisaient acquérir une teinte laiteuse trèsprononcée , qui se dissipait en laissant le liquide plusieurs jours de suite dans un repos parfait.
Le mucus pris sur la membrane pituitaire d’un individu sain , après être resté suspendu au milieu de l’eau , s’est précipité sans se diviser et sans troubler le liquide.
Du mucus pris sur la membrane bronchique a tantôt surnagé à l’eau, tantôt est resté suspendu au milieu du liquide, un temps plus ou moins long, après lequel il s’est précipité au fond de l’eau sous forme de gros flocons ; tantôt, enfin, il a gagné sur-le-champ le fond du liquide. Ce mucus d’ailleurs n’a troublé la transparence de l’eau que par une agitation forte et prolongée.
Chez quelques phthisiques les crachats se sont comportés de même. Chez d’autres les crachats se séparaient ordinairement en deux portions, don t l’une se précipitait sur-le-champ en troublant la transparence de l’eau et en formant un dépôt blanc ou grisâtre, et dont l’autre , après avoir surnagé d’abord, se précipitait aussi au bout de dix ou douze heures, après quoi la transparence de l’eau n’était plus troublée.
En mêlant à diverses proportions du simple mucus et la matière fournie par une excavation tuberculeuse, le mélange se précipita et l’eau acquit une teinte laiteuse.
Ces faits conduisent à conclure que chez un grand nombre de phthisiques les crachats ne sont formés que par des mucosités que fournit la membrane muqueuse des voies aériennes; que chez d’autres les crachats sont constitués par un mélange de mucus et de matière fournie par des tubercules ramollis ou par des cavernes. Le mélange plus ou moins intime de ces deux éléments et leur proportion influent sur la manière différente dont ils se comportent quand ils sont mêlés à l’eau.
Les réactifs chimiques ne conduisent à aucun résultat satisfaisant, etaujourd’hui comme du temps d’Arétée , on peut dire : quicumque aut igné aut aquâ spula explorant ac notant , hi haud ità multum phtlioen mihi diagnoscere videntur ; namque Visio quolibet alio sensu certior est.
3° Hémoptysie. L’hémoptysie se rencontre si souvent dans la phthisie pulmonaire que dès que l’une paraît on est porté à soupçonner l’autre. Cependant on voit des individus qui ont plusieurs fois craché du sang dans leur vie sans avoir présenté des tubercules pulmonaires, et d’un autre côté plusieurs phthisiques succombent sans avoir jamais eu d’hémoptysie.
Il faut reconnaître néanmoins qu’elle estun symptôme très-fréquent des tubercules pulmonaires. Chez le plus grand nombre de malades l’hémoptysie survient au début de la maladie ; c’est par là qu’elle s’annonce. L’hémoptysie peut se répéter plusieurs fois sans que la santé générale en souffre , et ce n’est que lorsqu’elle cesse que les malades continuent à tousser et que les divers symptômes de la phthisie font invasion.
Dans d’autres circonstances l’hémoptysie ne se manifeste que lorsque déjà la présence des tubercules pulmonaires n’est plus douteuse.
Enfin, quelquefois ellenesurvient que dans la dernière période de la maladie , et très-peu de temps avant la mort.
L’hémoptysie est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
Le sang hémoptoïque est , dans les cas les plus ordinaires, exhalé à la surface de la raem-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
brane muqueuse des bronches ; quelquefois il provient de l’érosion du tissu pulmonaire , à la surface des cavernes ; tantôt enfin , mais très-rarement, il est fourni par un vaisseau rompu ou ulcéré au sein des excavations.
M. Louis a observé l’hémoptysie 57 fois sur 87 cas , c’est-à-dire chez les deux tiers des sujets ; 12 fois seulement elle avait devancé la toux et les crachats, d’un espace plus ou moins considérable ; 4 fois seulement elle a eu lieu dans les derniers jours de la vie.
Quant à la valeur diagnostique de ce simplôme, M. Louis s’exprime ainsi : « L’hémoptysie qui précède la toux et les crachats, surtout celle qui est forte, doit-elle être considérée comme un avant-coureur des tubercules, ou comme un symptôme qui décèle leur présence ? Depuis près de trois ans, nous avons demandé à tous les sujets soumis à notre observation et atteints d’une maladie autre que la phthisie , s’ils avaient eu quelque crachement de sang, et nous en avons toujours reçu des réponses négatives, excepté de quelquesuns de ceux qui avaient éprouvé de fortes secousses de poitrine par suite d’une violence extérieure, ou des femmes dont les règles avaient été subitement supprimées. Les malades sujets au catharre pulmonaire depuis nombre d’années, et dont la respiration était habituellement libre, n’avaient jamais eu d’hémoptysie. D’un autre côté, nous avons observé quelques individus qui, ayant un certain nombre de tubercules dans les poumons, n’éprouvaient aucunsymptômequi annonçât leur présence , ou n’en éprouvaient que’de généraux ; en sorte que rien ne doit paraître moins étonnant que de voir des tubercules pulmonaires donner lieu , à une certaine époque de leur existence, à un seul symptôme, et en particulier au crachement de sang ; et par toutes ces raisons, nous pensons que l’hémoptysie, à part les cas dont il a été question, indique d’une manière infiniment probable, quelle que soit l’époque de son apparition , la présence de quelques tubercules dans les poumons. Nous ne disons pas d’une manière certaine, plusieurs faits bien constatés paraissent faire une heureuse exception à cette règle.
» D’ailleurs l’analogie dépose en faveur de cette proposition ; car , quand une hémorragie a son siège dans un organe plus ou moins profondément situé, elle est presque toujours le signal d’une altération plus ou moins grave de sa structure. Ajoutons que quand l’hémoptysie devançait les autres symptômes de l’affection tuberculeuse , elle était quelquefois suivie de dyspnée, débutait tout à coup, ordi- 'nairement au milieu d’une santé parfaite , sans phénomènes précurseurs , sans cause appréciable , et qu’il est naturel de penser que cette cause, pour rester cachée, était néanmoins la même que celle qui devait rappeler
plus ou moins fréquemment le même symptôme dans la suite. »
A0 Dyspnée. Chez beaucoup de phthisiques, la respiration n’est que médiocrement gênée, même chez ceux dont les tubercules crus, ramollis , ou transformés en cavernes, sont entourés d’un parenchyme dur, imperméable à l’air.
Quand la phthisie se développe d’une manière aiguë , les choses se passent différemment: alors la dyspnée est considérable; elle peut devenir' le symptôme prédominant, et simuler plutôt une maladie du cœur, que faire croire au développement des tubercules pulmonaires. Au reste, la dyspnée est en rapport avec la rapidité du développement de la phthisie , avec le nombre plus ou moins grand des tubercules, avec les inflammations aiguës du poumon et des plèvres , avec le travail de la digestion , avec le retour périodique des règles, enfin avec les émotions morales.
Certains phthisiques ont eu la respiration courte , longtemps avant l’apparition des premiers symptômes de la maladie; dès leur enfance ils passaient pour asthmatiques : comment prouver si, en pareil cas, la dyspnée habituelle dépendait déjà de l’existence d’un certain nombre de tubercules, ou si elle n’était pas seulement produite par de simples congestionssanguines,qui,s’opéranlfréquemment sur les poumons , y préparaient la formation des tubercules?
Dans les observations de M. Louis, ladyspnée était généralement peu considérable , et dans la plupart des cas , les malades n’en éprouvaient de l’incommodité que quand ils se livraient à quelque mouvement. Dans un certain nombre de cas , elle ne s'est manifestée qu’un ou plusieurs mois après le début de la toux. Dans la plupart elle commençait avec elle; quelquefois même elle la précédait, et remontait fréquemment alors à la même époque qu’une hémoptysie, plus ou moins forte, qui , comme elle , avait devancé les autres symptômes. L’oppression était rapportée à la partie moyenne de la poitrine , quelle que fût d’ailleurs la différence qui existât entre les lésions de l’un et l’autre des poumons.
5° Douleur . La douleur de poitrine est un symptôme inconstant et infidèle. Très-communément vous rencontrerez des phthisiques parcourant toutes les périodes de la maladie, sans accuser aucune douleur. Quand elle existe on doit la rapporter à la plèvre sympathiquement irritée. II est remarquable qu’Arétée ait déjà fait cette observation. Dans ces derniers temps M. Louis en a confirmé la justesse, en prouvant par ses recherches anatomiques que presque tous les malades qui accusent de la douleur, soit dans le dos , soit sous les clavicules, soit sur les parties latérales de la poitrine , présentent, après la mort, des adhé-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
rences des plèvres dans ces différents points ; et même si ces adhérences occupent la partie supérieure des plèvres, la douleur peut manquer ; car ces douleurs étant dues aux tiraillements que font éprouver aux parties adhérentes les mouvements du thorax, elles doivent nécessairement manquer, ou tout au moins être peutmarquées là oùla mobilité des parois thoraciques est presque nulle. La douleur cependant peut exister sans adhérence de plèvres, comme M. Louis en a cité un cas fort remarquable.
Ce signe a donc rarement une grande valeur diagnostique. Tout au plus doit-on y ajouter quelque importance quand la douleur se fait sentir entre les deux épaules; car là on ne saurait l’attribuer à une pleurésie chronique.
Signes physiques de ta phthisie pulmonaire.
1° Percussion. Quand un parenchyme sain et encore perméable à l’air, entoure les tubercules crus ou ramollis , ou une caverne qui leur aura succédé, la sonorité des parois thoraciques peut être restée à l’état normal. S’il existe une vaste caverne à parois minces et contenant peu de liquide, si une partie du poumon est emphysémateuse , si un pneumothorax a succédé à l’ouverture d’une excavation dans la plèvre , alors la sonorité des parois thoraciques peut être augmentée. En général, chez les phthisiques dont la maigreur est extrême , la résonnance de la poitrine est très-forte.
Avec l’augmentation de sonorité des parois thoraciques, la percussion fait entendre quelquefois une sorte de frémissement , comparable à celui que donne un pot fêlé frappé légèrement, ou bien un bruit particulier semblable à un tintement métallique. Ce phénomène est dû à l’existence d’une excavation superficielle que recouvrent les parois thoraciques minces, et, dans quelques circonstances, à une ossification complète des cartilages costaux.
Au lieu d’être augmentée , la sonorité de la poitrine peut être diminuée et présenter un son mat en divers points. C’est ce qui arrive quand des tubercules sont agglomérés en grande quantité , ou quand le parenchyme pulmonaire est hépatisé autour d’eux, ou enfin quand un épanchement de liquide existe dans la plèvre.
Le son mat qui existe dans un point, audessous de l’une des clavicules, par exemple, et qui est dû à une agglomération tuberculeuse , peut disparaître et faire place à une sonorité plus grande, si à cette masse tuberculeuse succède une caverne.
Quelquefois, autour d’un point circonscrit où existe une sonorité plus grande qu’à l’état
normal , on trouve un son très-mat : c’est qu’alors existe dans ce point une caverne en partie vide , qu’environne une portion du poumon indurée.
2° Auscultation. L’oreille appliquée sur la poitrine n’est pas toujours un guide suffisant ou infaillible pour avertir de la présence des tubercules pulmonaires. En effet, ils peuvent exister en grand nombre dans le parenchyme du poumon ; ils peuvent même être déjà ramollis, et cependant l’auscultation ne donner aucun signe de leur présence. Quelquefois les signes qu’elle fournit sont loin d’être tellement tranchés, qu’il soit possible dans tous les cas d’annoncer, d’après eux seuls, l’existence de tubercules pulmonaires. Malgré ces circonstances , il faut bien se garder de conclurequel’auscultationn’aquepeu éclairé le diagnostic de la phthisie. Dans un trèsgrand nombre de cas, elle le rend plus précis et plus rigoureux , et plus d’une fois elle a fait découvrir des cavernes chez des malades qui ne semblaient atteints que d’une bronchite chronique peu intense, ou de tubercules crus et peu nombreux. Mais , tout en accordant à ce moyen d’investigation toute la confiance qu’il mérite, il est prudent, si l’on ne veut s’exposer à commettre des erreurs graves, d’avoir égard en même temps à tous les autres signes qui révèlent la phthisie pulmonaire.
La présence de tubercules dans la poitrine, existant en nombre plus ou moins considérable et à des degrés divers, peut être annoncée soit par diverses modifications du bruit respiratoire, soit par l’existence de différents râles, soit enfin , par le retentissement queprésente la voix dans un ou plusieurs points delà poitrine.
Dans plusieurs cas, le bruit normal d’expansion pulmonaire ne diminue ni n’augmente sensiblement; sa netteté n’est point altérée. Cela arrive surtout au début de certaines phthisies , sur l’existence desquelles tous les autres symptômes ne peuvent laisser aucun idoule. Alors les tubercules sont peu nombreux, non encore ramollis, et entourés par un parenchyme sain.
Plus rarement le bruit d’expansion pulmonaire peut se faire entendre comme dans l’état normal, alors que des tubercules existent en grand nombre, et que plusieurs sont même ramollis. Cependant, dans ce cas, le bruit d’expansion est lié à un râle bronchique humide.
Il n’est pas rare que d’un côté de la poitrine, l’auscultation fasse reconnaître d’une manière non douteuse l’existence des tubercules, tandis que dans l’autre poumon la respiration vésiculaire reste à l’état normal, non pas parce qu’il sera exempt de tubercules, mais parce que ceux-ci seront dans les cou-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
ditions que nous avons indiquées plus haut.
Le bruit respiratoire peut être diminué d’intensité ; dans ce cas cette diminution ne peut être bien appréciée et ne peut fournir quelques indications que lorsqu’elle est partielle, car il n’est pas rare de rencontrer certaines personnes, très-bien portantes d’ailleurs, chez lesquelles l’oreille appliquée sur les parois thoraciques n’entend qu’un souffle respiratoire très-léger, à peine perceptible. Mais si la faiblesse du bruit d’expansion pulmonaire n’est pas égale des deux côtés dans les points qui se correspondent, comme, par exemple , sous l’une et l’autre clavicule , il sera légitime d’en conclure que là où le bruit d’expansion est faible ou nul , existe une masse tuberculeuse, si d’ailleurs il existe aussi d’autres symptômes; car l’affaiblissement du bruit respiratoire peut avoir lieu lorsqu’il n’y a que simple pneumonie chronique, épanchement pleurétique partiel, pneumo-thorax ou emphysème pulmonaire.
D’ailleurs cet affaiblissement paraît plutôt occasionné par l’induration pulmonaire qui existe autour des tubercules, que par ces tubercules eux-mêmes.
En même temps qu’il y a diminution dans l’intensité du bruit d’expansion pulmonaire, il peut y avoir un bruit plus fort que de coutume, pendant le temps de l’expiration.
Il arrive souvent, qu’au lieu d’être diminué, le bruit d’expansion pulmonaire présente une intensité plus grande que dans l’état normal ; comme si une sorte de respiration supplémentaire s’établissait alors dans les vésicules restées saines.
Le bruit respiratoire peut non-seulement, être accru ou diminué, il peut encore véritablement changer de nature. Si une grande portion dti parenchyme pulmonaire est indurée, l’air inspiré s’arrête dans les grosses bronches, et le bruit respiratoire, plus intense, devient bronchique ; s’il entre librement et par de larges tuyaux dans une caverne , il devient caverneux. Quelquefois, alors, à chaque inspiration, l’observateur croirait qu’un individu lui souffle dans l’oreille, ou bien il lui semble qu’on souffle de l’air avec force dans une bouteille vide ; c’est ce que Laënnec a appelé la respiration amphorique.
De ces deux phénomènes, le second est beaucoup plus caractéristique que le premier, qui s’observe dans beaucoup de cas de pneumonies aiguës ; il n’annonce qu’une simple imperméabilité du tissu pulmonaire. La respiration caverneuse, en effet, ne peut être entendue que lorsque existe une caverne pulmonaire, de sorte que l’existence de ce phénomène devient un signe pathognomonique de phthisie parvenue à une époque très-avancée.
Le bruit respiratoire est le plus ordinaire-
ment obscurci, chez les phthisiques, par différents râles qui souvent le masquent entièrement. Ces râles existent ou dans Tes bronches ou dans les cavernes , leurs nombreuses variétés dépendant principalement de la quantité et des qualités de la matière contenue dans ces bronches ou dans ces cavernes, du diamètre des cavités , de leur mode de communication avec les bronches, et de l’état de leurs parois.
Tant qu’il n’existe pas d’excavations considérables, on n’entend d’autres râles que ceux qui ont lieu dans les diverses bronchites aiguës ou chroniques. Mais lorsqu’en un point du poumon est creusée une caverne qui contient habituellement des matières liquides, et dans laquelle l’air pénètre librement, il se manifeste une espèce de râle humide , qui , en raison de la sensation qu’il produit, est aussi bien désigné sous le nom de gargouillement ; on peut encore le comparer au bruit que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon. N’oubliez pas, cependant, que, d’une part, un semblable râle peut se produire dans de simples bronches , en raison des qualités du liquide qu’elles contiennent, et que, d’autre part, là où existent de grandes cavernes, il peut arriver qu’on n’entende d’autres râles que ceux qui ont lieu le plus ordinairement dans des bronches grandes ou petites; cela dépend encore des dispositions physiques de la cavité, et delà nature du liquide qui y est contenu. L’exacte circonscription du gargouillement en un point où le plus souvent après la mort on trouve des cavernes, comme au-dessous des clavicules, est un motif de penser qu’il en dépend.
La résonnance particulière de la voix désignée et si bien décrite par Laënnec sous le nom de pectoriloquie, we peut laisser aucun doute, lorsqu’elle est bien prononcée, sur l’existence d’une caverne, là où elle se fait entendre. Il faut pour cela que la voix, d’une manière continue ou intermittente, semble passer tout entière à travers le cylindre , ce qui est bien différent de la bronchophonie qui n’est qu’une simple augmentation dans la résonnance de la voix.
Il faut néanmoins reconnaître qu’il y a des cas où ta pectoriloquie et la bronchophonie se confondent par de telles nuances, qu’il devient bien difficile de les distinguer. D’ailleurs la pectoriloquie bien évidente, parfaite, est un phénomène assez rare ; il arrive bien plus souvent qu’on ne trouve à sa place que du gargouillement.
Les conditions physiques qui semblent favoriser le plus la production de la pectorilo- ' quie, sont la vacuité de la caverne, les dimensions de sa cavité , ni trop grandes , ni trop petites, l’absence d’anfractuosités dans son intérieur , un certain diamètre dans l’ou-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
verture des bronches qui s’y rendent, l’induralion du parenchyme pulmonaire qui l’environne, son voisinage des parois thoraciques.
Il arrive quelquefois que la pectoriloquie, bien évidente un jour, ne l’est plus quelque temps après. Cetle circonstance dépend des divers degrés de plénitude d’une caverne, et de l’oblitération momentanée des bronches.
De tout ce que nous venons de dire surl’auscullation relativement à son degré d’utilité dans le diagnostic de la phthisie pulmonaire, on peut tirer les conclusions suivantes :
Dans certains cas l’auscultation est impuissante à éclairer le diagnostic des tubercules pulmonaires. Ces cas sont ceux dans lesquels les tubercules sont encore à l’état de crudité, ou que, ramollis, ils ne constituent pas de grandes cavités. Dans ces cas , la mort même peut survenir avant que l’auscultation ait pu révéler l’existence des tubercules.
Les râles divers et les modifications du bruit respiratoire et de la voix sont souvent des signes douteux , et sont par eux-mêmes insuffisants pour donner la certitude de l’existence des tubercules pulmonaires ; mais ils peuvent acquérir une certaine valeur lorsqu’ils sont réunis à d’autres signes.
Les seuls signes pathognomoniques sont la pectoriloquie , quand elle est bien évidente , et le souffle particulier qui se fait entendre pendant l’inspiration là où existe la pectoriloquie.
Enfin, l’auscultation ne peut donner des renseignements positifs sur l’existence des tubercules seulement , que lorsque le parenchyme pulmonaire est déjà creusé de cavernes; même encore dans, ces cas, elle ne les fournit pas nécessairement. Les tubercules peuvent déterminer les symptômes de la phthisie au dernier degré, sans qu’il y ait eu production de cavernes; d’où il suit que des phthisiques peuvent succomber , sans que l’auscultation ait jamais rien appris de positif sur l’état de leurs poumons.
Signes fournis par quelques désordres fonctionnels.
Circulation . Le plus ordinairement les tubercules ont déjà une certaine durée d’existence sans qu’ils donnent lieu à aucun mouvement fébrile. A mesure que leur nombre augmente ou qu’ils se ramollissement, surviennent des mouvements de fièvre erratiques. Plus tard , la fièvre, absente pendant la journée, revient chaque soir, jusqu’à ce qu’enfin la maladie arrivée à une époque avancée, la fièvre devienne continuelle, présentant seulement des exacerbations le soir. Chez quelques malades ces exacerbations ont lieu deux fois par jour, à midi et le soir.
Il est rare que le redoublement commence par le frisson ; c’est ordinairement l’accélé- *
ration du pouls et une plus grande chaleur de la peau qui marquent son invasion, en même temps que l’oppression et une toux plus pénible et plus fréquente..Ces phénomènes, après avoir duré toute la nuit, se terminent vers le matin par une sueur plus ou moins abondante et qui a lieu surtout à la tête , au cou et à la poitrine.
La sueur qui accompagne et qui caractérise la fièvre hectique des phthisiques est très-fréquente, cependant elle peut manquer, ou bien; une fois établie, elle peut se suspendre pendant des intervalles plus ou moins longs , pour reparaître ensuite. Elle peut aussi se montrer dans d’autres maladies, et quand elle se joint au dépérissement et au marasme, elle peut en imposer sur l’existence de tubercules pulmonaires. Vous trouverez un fait de ce genre dans la Clinique médicale , où un abcès développé dans la rate mentit tous les symptômes de la phthisie pulmonaire.
Dans quelques circonstances la fièvre, accompagnée de toux , est le premier symptôme qui apparaisse ; c’est ce qu’on observe dans quelques cas où des individus, qui jusqu’alors avaient joui d’une bonne santé , éprouvent tout à coup une bronchite intense avec fièvre violente. Celle-ci ne cesse plus, l’amaigrissement survient, et enfin tous les symptômes de la phthisie se déclarent.
Dans d’autres circonstances , au contraire, la fièvre ne paraît pas dans tout le cours de la maladie, même lorsque existentdes cavernes pulmonaires. L’auscultation seule peut dans ces cas éclairer le diagnostic.
Le sang qu’on tire de la veine chez les phthisiques parvenus à un degré déjà avancé de la maladie présente un état couenneux aussi prononcé que dans la pneumonie aiguë, ou dans le rhumatisme articulaire. Il offre un petit caillot, entouré d’une abondante sérosité, et que recouvre une couenne blanche, épaisse et à bords relevés. « Quel est donc le lien commun qui , par les qualités du sang , rattache l’une à l’autre des affections si dissemblables ?
Symptômes des complications des tubercules pulmonaires.
Appareil respiratoire. Les ulcérations de l’épiglotte déterminent une douleur fixe à la partie supérieure au-dessus du cartilage thyroïde immédiatement , la gêne de la déglutition et la sortie des boissons par le nez.
Les ulcérations du larynx fournissent des symptômes variables d’après le siège , l’étendue et la profondeur des ulcérations. Ces symptômes sont l’altération plus ou moins considérable de la voix, quelquefois l’aphonie complète , des picotements ou de la douleur au larynx. On peut regarder, comme symptômes d’une ulcération superficielle du larynx, une douleur peu considérable et de quel-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
que duréedans cette partie, jointe àune altération plus ou moins marquée de la voix; tandis qu’une douleur vive, continue et souvent très^ forte, puis l’aphonie pendant un ou plusieurs mois, indiquent de profondes ulcérations.
Les ulcérations de la trachée, quelque nombreuses qu’elles soient, ne donnent ordinairement lieu à aucun symptôme. Les seuls qu’elles aient offerts sont le sentiment d’un obstacle et celui d’un peu de chaleur derrière la partie supérieure du sternum.
L’inflammation de la membrane muqueuse de la trachée-artère se traduit par de la chaleur et de la douleur dans celte partie, ou bien à la gorge ou au larynx.
L’observation apprend que chez plusieurs individus le point de départ de la phthisie est dans l’inflammation du larynx ; que chez d’autres le larynx ne devient malade qu’à une époque plus ou moins avancée de la maladie. Ce dernier cas est de beaucoup le plus commun. Il est extrêmement rare que la laryngite simple détermine tous les symptômes de la phthisie pulmonaire sans que les poumons soient le siège de tubercules : en un mot, la phthisie laryngée est une affection fort rare. Bien des faits donnés comme phlhisies laryngées n’étaient en dernier résultat qu’une laryngite compliquée de tubercules pulmonaires. L’erreur est, en effet, possible lorsque les tubercules qui ont envahi le parenchyme pulmonaire ne sont point ramollis , et lorsque le tissu du poumon reste sain autour d’eux. Dans ce cas, l’auscultation et la percussion ne peuvent donner aucun renseignement. Mais dans d’autres circonstances après que, pendant un temps plus ou moins long, l’affection du larynx a seule été annoncée par des symptômes caractéristiques, la maladie du poumon commence à son tour à manifester son existence, soit que des 'excavations remplacent les tubercules ramollis , soit qu’autour de ceux-ci le parenchyme pulmonaire s’enflamme et s’indure.
Cependant il est constant que dans quelques cas une simple affection du larynx a donné lieu à tous les symptômes de la phthisie pulmonaire. Vous en trouverez deux cas remarquables terminés par la guérison dans la thèse de M. Pravaz.
Nous avons déjà appelé votre attention sur les inflammations du parenchyme pulmonaire comme causes de tubercules. Si l’observation rigoureuse nous a forcé d’admettre cette cause dans un certain nombre de cas, nous avons dit aussi que plus communément les tubercules se développent sans pneumonie antécédente appréciable. Mais celte pneumonie est extrêmement fréquente, comme affection intercurrente , pendant le cours de la phthisie pulmonaire. Elle peut être aiguë ou chronique. Aiguë, elle se montre assez souvent douze
ou quinze fois pendant le cours de la maladie. Vous la reconnaîtrez souvent alors aux crachais rouillés, visqueux, transparents, à l’augmentation de la dyspnée et du mouvement fébrile, enfin aux signes fournis par la percussion et par l’auscultation.
Mais son diagnostic n’est pas toujours aussi facile, car l’expectoration peut ne pas changer de caractère, la dyspnée peut ne pas augmenter, et l’auscultation peut rester impuissante par l’existence antécédente de divers râles, ayant leur siège soit dans les bronches, soit dans les excavations tuberculeuses. Aussi cette pneumonie intercurrente des phthisiques, quand elle est méconnue ou négligée, hâte la terminaison funeste d’un grand nombre de malades; et quand elle n’a pas ce résultat immédiat, c’est toujours une complication grave, car elle favorise le développement des tubercules et en accélèrele ramollissement.
A l’état chronique, la pneumonie des phthisiques détermine un son mat des parois thoraciques, surtout au sommet du poumon. Si les tubercules sont encore à l’état de crudité, ou bien il y a absence complète de toute espèce de bruit respiratoire et de râle, ou bien il existe plusieurs râles siégeant dans les bronches, Ou bien on entend la respiration bronchique ; et la résonnance de la voix peut être telle, qu’elle simule plus ou moins parfaitement la pectoriloquie. Les crachats ne fournissent aucun signe, et la dyspnée n’augmente pas.
En parlant de la douleur comme symptôme local de la phthisie pulmonaire, nous l’avons attribuée aux adhérences que la plèvre contracte si fréquemment avec le poumon dans cette maladie. Nous ne voulons, dans ce moment, qu’attirer votre attention sur le phénomène de la communication d’une excavation tuberculeuse avec la plèvre. Vous pourrez le diagnostiquer aux signes suivants: Si, sur un malade chez lequel vous aurez constaté l’existence d’une ou de plusieurs cavernes, il survient brusquement dans un des côtés de la poitrine une violente douleur accompagnée de dyspnée et d’anxiétés extrêmes; si la percussion donne sur ce côté du thorax un son trèsclair, et que là où existera cette sonorité, vous et n’entendiez pas la respiration ; si , surtout, vous y percevez le tintement métallique, n’ayez alors aucun doute qu’une caverne vient de communiquer avec la plèvre, et que, dans la cavité de cette membrane séreuse, de l’air, de la matière tuberculeuse ramollie, ou du pus viennent de s’introduire.
La présence des tubercules dans les ganglions bronchiques ne s’annonce pas avec des symptômes assez caractéristiques pour qu’il soit possible d’en établir le diagnostic. En général, cette affection n’est appréciable qu’à l’ouverture du cadavre.
DES TUBERCULES PULMONAIRES
Appareil circulatoire. Nous avons vu que, dans certains cas, la phthisie pulmonaire s’accompagne de quelques altérations du cœur que nous avons examinées plus haut. Si l’anévrisme du cœur droit n’existe qu’à un faible degré, il ne donne lieu qu’à des symptômes peu tranchés pendant la vie , et l’auscultation seule peut tout au plus en faire reconnaître l’existence. Un anévrisme plus considérable se traduit par des battements du cœur plus ou moins énergiques, quoique chez un certain nombre de phthisiques, la grande étendue des battements du cœur n’indique pas toujours un état morbide de cet organe, et qu’elle puisse résulter uniquement de l’induration qu’a subie le parenchyme pulmonaire. Voilà pourquoi, dans certaines circonstances, les battements du cœur sont entendus avec force, soit sous l’une ou l’autre clavicule, soit même dans le dos, chez des individus dont on trouve le cœur sain après la mort.
L’œdème et l’infiltration des membres abdominaux que présentent quelquefois les phthisiques, ainsi que les épanchements des diverses membranes séreuses, sont, dans le plus grand nombre des cas, liés à une maladie organique du cœur, ou à un autre obstacle de la circulation veineuse , tels qu’oblitéralion de quelque tronc veineux , affection du foie , etc.
L’état anévrismatique du cœur se traduit aussi , chez les phthisiques , par la bouffissure de la face , la couleur violacée des lèvres , l’impossibilité du décubitus horizontal, et par l’irrégularité et les intermittences du pouls. Plusieurs fois on voit des phthisiques présenter une suffocation telle, qu’ils sont obligés de se tenir continuellement assis dans leur lit; d’autres passent la nuit dans un fauteuil.
Appareil digestif. L’inflammation de l’estomac , qui si souvent accompagne la phthisie pulmonaire , peut être aiguë ou chronique : cette dernière forme est la plus fréquente.
La gastrite aiguë marque quelquefois le début de la phthisie pulmonaire. Ainsi, au milieu de la santé la plus parfaite , un individu ressent une douleur plus ou moins vive à la région épigastrique. Bientôt surviennent des nausées et des vomissements ; la langue rougit et se sèche; la, soif est intense; mais en même tempsles symptômes d’une simple bronchite se déclarent, et après que les symptômes de la gastrite se sont amendés, la toux persiste, des hémoptysies surviennent, la dyspnée se manifeste, enfin la tuberculisation des poumons est commencée.
Dans d’autres circonstances beaucoup plus fréquentes , la gastrite aiguë fait invasion pendant le cours de la phthisie pulmonaire. Pendant la première période, il arrive que la langue rougit et se sèche , qu’il y a perle d’appétit , douleur à l’épigastre , et que la fièvre
devient continue ou intense. En même temps que ces symptômes gastriques existent, l’affection du poumon s’exaspère d’une manière très-tranchée; la toux, plus fréquente et plus pénible, donne lieu à des crachats teints de sang; l’oppression augmente. D’où il faut tirer la conséquence que les gastrites aiguës qui surviennent, comme complications, dans la première période de la phthisie pulmonaire, peuvent exercer sur les progrès de celle-ci la plus funeste influence.
La gastrite aiguë est encore plus fréquente dans les autres périodes de la phthisie que dans la première. Annoncée par les mêmes symptômes, elle exaspère ceux de la phthisie, si ce n’est chez quelques malades qu’elle paraît n’exercer aucune influence sur l’affection pulmonaire. Il en estmême quelques-uns chez lesquels cette complication de l’inflammation gastrique semble faire rétrograder la maladie primitive et exercer sur elle une heureuse influence , manifestée par une toux plus rare , par des crachats moins abondants et d’un moins mauvais aspect , par une respiration plus libre, et par une diminution, quelquefois même par une suspension des sueurs colliquatives.
La forme chronique de la gastrite est encore plus commune que la forme aiguë. Elle apparaîtprincipalement pendant la période de ramollissementdes tubercules. Les symptômes qui l’annoncent sont variables. Tantôt ce n’est qu’une susceptibilité extrême de l’estomac, qui se révèle par l’ingestion d’aliments un peu plus considérable qu’à l’ordinaire , susceptibilité qui cesse ordinairement quand les malades reprennent leur régime habituel. Tantôt, sous l’influence d’un écart de régime , ou de l’administration de quelque substance irritante, des symptômes de gastrite apparaissent, accompagnés d’un dégoût complet et absolu pour toute espèce d’aliments. Chez quelques malades, l’introduction des aliments dans l’estomac est suivie d’un sentiment de pesanteur, de chaleur, et même de douleur à l’épigastre, sans soif, sans vomissements ni rougeur de la langue. Chez d’autres, la langue se tuméfie et présente une sorte d’érection permanente de ses papilles. Tantôt rouge sur ses bords et à la pointe, elle est tantôt recouverte d’une couche blanchâtre, parsemée d’une foule de petits points d’un rouge vif. Dans quelques cas enfin, avec les symptômes précédents, les malades présentent une soif insolite, des nausées et des vomissements.
Vous rencontrerez assez souvent des phthisiques qui, avec les symptômes les moins équivoques d’inflammation aiguë ou chronique de l’estomac, affirmeront qu’ils conservent encore de l’appétit et demanderont des aliments avec instance. Vous vous convaincrez bientôt que cet appétit n’était que factice, car
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
à peine auront-ils introduit quelque aliment dans l’estomac, qu’ils seront pris d’un dégoût invincible.
Les diverses altérations de l’intestin que nous avons déjà décrites, peuvent être toutes également le résultat d’une affection aiguë ou chronique, à l’exception des tubercules, qui rarement surviennent d’une manière aiguë.
L’inflammation aiguë intestinale exerce une influence variable sur la phthisie pulmonaire. Tantôt elle l’amende, tantôt elle l’exaspère. Dans le premier cas, la toux devient plus rare, l’expectoration moins copieuse, la respiration moins gênée. Dans l’autre cas , la fièvre, au lieu de présenter des redoublements terminés par une sueur abondante , devient continue et sèche; la langue d’abord rouge, pointillée, ou uniformément rouge , se sèche, brunit, se couvre de croûtes noires, ainsi que les dents et les lèvres; l’abdomen se météorise,il y a diarrhée ou constipation opiniâtre; le délire survient intermittent ou continu, avec soubresauts des tendons, mouvements convulsifs; et la mort vient hâter la terminaison funeste de la maladie pulmonaire, qui, sans celte complication, aurait eu une durée plus ou moins longue.
Si l’inflammation est à l’état chronique, les symptômes sontbeaucoup moins intenses, et souvent il arrive que les phthisiques dont on trouve le canal intestinal enflammé, ulcéré, rempli de tubercules , et profondément désorganisé dans une vaste étendue, n’ont accusé aucune douleur notable du côté de l’abdomen. Le ventre reste souple, et la pression ne le rend point douloureux. Tantôt les selles sont douloureuses , tantôt elles ne font éprouver aucune sensation pénible.
La matière des évacuations est variable. Le plus ordinairement elle est formée, soit par un liquide clair et séreux coloré en jaune ou en vert, soit par des mucosités filantes et glaireuses , tantôt par une bouillie grisâtre , très-fétide, tantôt, mais plus rarement, par du véritable pus.
Les affections du canal intestinal ne commencent pas toujours à la même époque de la phthisie pulmonaire. Il peut arriver qu’elles la précèdent , qu’elles naissent et marchent en même temps qu’elle , qu’elles ne surviennent qu’à une époque avancée delà phthisie , ou enfin que les malades succombent à la phthisie, sans avoir présenté aucun symptôme du côté de l’intestin.
L’inflammation du péritoine, à l’état aigu ou à l’état chronique, n’est pas une affection très-rare chez les phthisiques. Elle est quelquefois produite par une perforation intestinale, suite des ulcérations, ou par ces ulcérations elles-mêmes, sans perforation. La péritonite est , dans ce dernier cas , limitée
et partielle, et ne se révèle ordinairement par aucun symptôme. Si elle devient générale , elle se traduit alors par l’appareil redoutable de symptômes qui lui est propre.
La péritonite chronique peut , comme l’inflammation intestinale, précéder le développement des tubercules pulmonaires, ou apparaître seulement à diverses périodes de leur existence. Elle est ordinairement indolente, et ne donne lieu à aucun symptôme qui puisse révéler son existence.
Marche. La connaissance des changements successifs qui se passent dans les lésions anatomiques qui constituent la phthisie pulmonaire, détermine celle de la marche de cette maladie. Or, comme ces changements ne suivent pas un ordre régulier, et que leur apparition est fort variable , il résulte que la marche de la phthisie ne suit pas toujours les trois périodes que l’on a coutume de considérer dans celte affection. Mais , comme cette manière de décrire la phthisie représente en effet assez bien ce qui se passe dans un grand nombre de cas , nous allons exposer les trois périodes qui constituent la marche de la maladie , en nous réservant de vous faire voir les infractions nombreuses qui existent à cette loi.
Première période. Lorsqu’après des crachements de sang plus ou moins répétés, des bâillements fréquents, avec chaleur à la paume des mains et à la plante des pieds , il survient une toux incommode qui laisse peu de repos pendant la nuit, ordinairement sèche , accompagnée de douleurs et de déchirements dans la poitrine, les côtes et la tête; de légers frissons et quelques degrés de chaleur fébrile, avec uji sentiment douloureux dans les articulations et les membres; on peut regarder cet ensemble de symptômes comme constituant le premier degré ou la première période de la phthisie pulmonaire. De plus, si la toux sèche trouble le sommeil , entraîne la perte des forces et fait disparaître l’embonpoint, elle annonce l’existence des tubercules, quoique encore peu développés. Dans cet état, les urines sont presque toujours claires et abondantes, la voix est rauque, quelquefois presque éteinte; il y a de la chaleur à la gorge, l’appétit reste; il est même quelquefois plus grand que dans l’état normal.
A ce tableau de la première période de la phthisie pulmonaire , Cullen ajoute les réflexions suivantes : elle débute communément par une toux légère et courte , qui devient habituelle. Souvent ceux qui en sont affectés y font peu d’attention , au point même qu’ils en nient eux-mêmes absolument l’existence. En même temps leur respiration devient de plus en plus précipitée par le moindre exercice ; ils maigrissent de jour en jour et tombent
DES TUBERCULES PULMONAIRES
dans un état de langueur et d’indolence. Cet état continue quelquefois une année ou deux, sans que les malades s’en plaignent auçunemenl ; ils sont seulement plus facilement affectés du froid que de coutume, ce qui augmente nécessairement leur toux et produit un rhume ou catarrhe.
La toux, qui est un des caractères les plus décisifs de la phthisie pulmonaire, et celui que les malades supportent avec le plus d’incommodité, offre cependant beaucoup de variété dans sa manière d’être ; compagne inséparable des affections catarrhales, elle offre quelquefois des moments de rémission, au moins de diminution. Dans ce cas elle amène presque toujours une expectoration plus ou moins abondante qui soulage et rend la respiration un peu plus libre. Il n’en est pas de même dans la phthisie pulmonaire , pendant laquelle la toux constante, opiniâtre, sèche, aiguë, n’est pas toujours suivie d’expectoration qui, même quand elle a lieu, ne soulage qu’imparfailement. Cette toux vient ordinairement par accès qui sont plus fréquents et plus violents la nuit que le jour. Les femmes délicates qui s’exposent imprudemment au froid pendant que leurs règles coulent, y sont surtout très-sujettes. Quelquefois cependant cette toux est suivie d’expectoration plus abondante le matin que dans tout autre temps de la journée. La matière expectorée devient par degrés plus copieuse, visqueuse, d’une teinte jaune ou verdâtre, et quelquefois fétide.
Deuxième période. Bientôt la fièvre devient plus forte, avec des accès dans l’aprèsmidi ou le soir; la poitrine et les parties supérieures se couvrent, le matin, d'uneh-gère transpiration qui soulage momentanément les malades; alors succède une rémission qui dure une grande partie de la matinée. Cependant la toux ne perd rien de sa violence, et la situation horizontale du lit ne sert qu’à l’augmenter; l’insomnie qu’elle traîne à sa suite se prolonge jusqu’au matin, qui ramène la sueur et procure un peu de sommeil. Les produits de l’expectoration deviennent alors plus abondants, écumeux et quelquefois striés de filaments sanguins. Les joues, pendant la fièvre, se nuancent d’une tache circonscrite d’un rouge éclatant, ainsi que les lèvres et les glandes situées aux angles des orbites. La chaleur fébrile s’élève après le repas,' surtout si le malade *a mangé des aliments solides, bu du vin ou pris de l’exercice ; des bouffées de chaleur et de rougeur montent subitement au visage, et une ardeur sèche et brûlante se fait sentir dans la paume des mains et à la plante des pieds.
La fièvre se rapproche du type continu proportionnellement aux progrès de la maladie, et les stades de rémission cessent d’être aussi bien prononcés ; l’accès se déclare vers le mi-
lieu du jour, augmente jusqu’au soir, se prolonge avec assez de violence bien avant dans la nuit, et ne se dissipe qu’aux approches du malin, par la transpiration salutaire qui se déclare alors.
Quoique le pouls soit toujours plus précipité que dans l’état naturel, il est facile cependant de reconnaître une rémission bien réelle de la fièvre et des symptômes pendant quelques heures de la matinée. Mais l’expectoration devient de plus en plus copieuse, et le malin les crachats sont mêlés d’une matière purulente , en petites masses gobulaires , quelquefois désagréables au goût, jaunes, verdâtres , et qui se teignent d’une couleur cendrée à mesure que la maladie avance vers sa dernière période; de même que la toux, à mesure que la matière de l’expectoration devient plus fluide , perd de sa force sans devenir cependant moins fréquente ; que les poumons sont frappés de secousses moins fatigantes, et que des douleurs de tête et de la poitrine sont moins vivement senties, ou qu’elles deviennent réellement moins fortes. On observe que ces circonstances ne servent pas peu à nourrir la trompeuse sécurité des malades dans les diverses périodes de cette cruelle maladie.
Lorsque la maladie est arrivée à celte époque où la fièvre hectique a ses stades ou rémissions bien marquées et bien régulières, où l’excrétion de la sueur a lieu tous les matins, où les crachats viennent facilement, quelque petite d’ailleurs que soit la quantité du pus expectoré, on peut alors regarder la maladie comme une phthisie pulmonaire confirmée.
C’est alors que les divers systèmes d’organes sont frappés par l’empreinte du ravage et de la destruction. Le tissu graisseux qui remplissait les cavités orbitaires, et servait de soutien aux yeux en contribuant à leur donner l’éclat et la vivacité dont ils brillent, se fond et s’évanouit. Une humeur dégoûtante distille de ces organes devenus mornes et languissants; les pommettes se décharnent et font saillie, le nez s’allonge, les tempes se dépriment, un amaigrissement et un dessèchement général s’emparent de tout le corps, dont les forces tombent dans un anéantissement rapide et très-considérable; la toux se fait sentir d’une manière plus fatigante vers le commencement de la nuit; la respiration est courte, précipitée, et l’haleine d’une odeur insupportable. Le peu de sommeil que goûtent les malades est agité et souvent interrompu; les sueurs du matin deviennent colliquatives et très-abondantes; l’intensité de la chaleur augmente, et les rémissions sont plus courtes et moins marquées ; les crachats trèsabondants sortent avec plus facilité, quoique visqueux et gluants ; la quantité en est quelquefois portée à la valeur d’une pinte en
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
vingt-quatre heures. La phthisie pulmonaire peut alors être considérée comme au plus fort de la seconde période, qui se continue ainsi tant qu’il reste encore quelque étincelle de vigueur, tant que les forces digestives conservent assez d’énergie pour assimiler les sucs nutritifs dont le corps a besoin.
Troisième période. La troisième et dernière période de cette triste scène s’annonce par la diarrhée. Quoiqu’il soit vrai de dire, en général , que la diarrhée ne manque pas de survenir à la fin de la maladie , quand la mort en doit être l’issue , il est des cas néanmoins où ce symptôme manifeste à peine sa présence; mais on peut dire avec plus de raison , que la diarrhée, qui peut être regardée comme un symptôme général de la phthisie pulmonaire , n’est pas tellement constante et invariable qu’il n’arrive très-souvent des constipations opiniâtres auxquelles succèdent, il est vrai, de fréquentes évacuations qui dégénèrentbientôt en diarrhée confirmée. Les aliments ne font plus qu’un court séjour dans l’estomac, et le canal intestinal leur ouvre bientôt une facile issue. Dès que cet accident s’unit aux autres symptômes, la chaleur fébrile et les sueurs subissent une diminution sensible ; mais la toux persiste à être fatigante pendant la nuit, en éloignant les approches du sommeil; la langue paraît alors nette et d’un rouge vif à la racine, quelquefois couverte d’aphthes : elle est généralement douloureuse et fort sensible. La voix donne des sons rauques et entrecoupés par des inspirations et des expirations courtes et par le hoquet. Ces symptômes sont au nombre de ceux qui fatiguent le plus les malades ; les extrémités inférieures présentent un gonflement considérable, œdémateux, qui rend sensible l’impression du doigt. C’est une chose vraiment digne de suprise qu’à ce degré de la maladie, et quelquefois plus tard , l’appétit se soutient et passe même à son mode naturel, de sorte que les malades se gorgent quelquefois d’aliments , si l’on ne s’oppose pas à leur dessein. Ce symptôme a été également observé par Hippocrate. Cependant il n’est pas constant, etil est plus ordinaire de voir les malades arrivés à ce degré de la phthisie , être sans appétit et se dégoûter facilement des aliments les plus simples, comme des plus composés. Alors la diarrhée devient de plus en plus violente, elles sueurs du malin se ralentissent; les crachats sont en beaucoup moindre quantité, surtout pendant le jour; les forces s’énervent peu à peu, jusqu’à ce qu’enfin elles se refusent à l’exercice des moindres mouvements. Le moral partage bientôt l’affaiblissement du physique; la mémoire s’affaiblit au point, qu’après une nuit passée dans l’agita- : tion et l’insomnie, les malades ne se souvien- j nent pas de ce qui s’est passé en leur présence ,
le jour précédent, peut-être de ce qu’ils viennent de faire eux-mêmes peu d’heures auparavant ; les plus douces affections, les sensations les plus chéries de leur âme les abandonnent. A mesure qu’ils s’approchent de l’instant fatal, ils ont de fréquents et longs évanouissements ; leurs ongles se contournent à l’extrémité de leurs doigts, le hoquet se montre pénible. Il paraît même quelquefois de légères convulsions; la langue devient vacillante et n’articule plus ses sons qu’avec difficulté ; la mort termine enfin cette triste scène, et les enlève doucement et à leurs souffrances et à l’espoir qui les a soutenus jusqu’à la dernière heure.
Tel est le tableau que presque tous les observateurs ont tracé des trois périodes de la phthisie, tableau dont nous avons emprunté les traits principaux à Reid. Mais les choses sont loin de se passer toujours ainsi, et l’observation nous apprend que cette maladie est loin de suivre une marche aussi régulière dans tous les cas.
Il est des malades chez lesquels la phthisie affecte une marche remarquable par sa lenteur. Ainsi, on en voit qui toussent depuis un grand nombre d’années, qui ont des hémoptysies fréquentes et abondantes depuis longtemps, qui depuis une époque très-éloiguée éprouvent de la difficulté de respirer, qui ont pendant de longues années vécu d’une vie valétudinaire et qui succombent enfin, après un temps fort éloigné du début des premiers symptômes.
Dans d’autres circonstances, au contraire, la phthisie affecte une marche très-rapide et peut être considérée comme une véritable maladie aiguë. Tantôt alors se montrant avec tous ces symptômes, ceux-ci se succèdent avec une effrayante rapidité, soit que la maladie dès son début ait présenté celte marche aiguë, soit qu’elle ne la présente qu’à une époque plus ou moins éloignée. Tantôt n’offrant plus les symptômes qui la caractérisent, on voit des phthisiques, après avoir éprouvé pendant quelque temps une toux très-légère, être pris tout à coup d’un frisson, suivi d’une fièvre continue très-forte, avec oppression considérable , quelquefois avec une vive douleur dans un des points de la poitrine, succomber rapidement aux symptômes d’une pneumonie ou d’une pleurésie.
Quelquefois une suffocation de plus en plus grande, une sorte d’asthme aigu est le seul symptôme qui traduise la présence et le développement rapide et simultané d’une grande quantité de tubercules miliaires.
Il est des cas où la phthisie pulmonaire simule l’existence d’une fièvre hectique essentielle, d’une espèce de marasme nerveux ou sans matière 7 comme disaient les anciens. Certains malades, en effet, n’ont qu’une toux
DES TUBERCULES PULMONAIRES
légère , une expectoration nulle ou sans caractères , pas de dyspnée , sonorité parfaite dans toute la poitrine , bruit respiratoire partout parfait. Mais une fièvre continue existe, avec des sueurs abondantes chaque nuit; l’amaigrissement fait de rapides progrès, le marasme survient, et la mort arrive avant qu’on ait pu connaître une altération profonde dans les organes pulmonaires.
Enfin, dans certaines circonstances, la phthisie pulmonaire affecte une véritable marche intermittente. On voit de temps en temps les symptômes qui l’annoncent disparaître plus ou moins complètement, puis revenir, disparaître de nouveau pour se reproduire encore, jusqu’à ce qu’enfin la maladie s’avance rapidement vers une terminaison funeste.
C’est souvent sous l’influence de causes bien manifestes que l’état stationnaire des tubercules pulmonaires vient à cesser. Ainsi, qu’un individu chez lequel existeront des tubercules qui ne seront manifestés que par des symptômes équivoques vienne à être pris de pneumonie, le travail de tuberculisation sera activé de la manière la plus rapide et marchera avec une rapidité funeste. Dans d’autres circonstances , une simple bronchite suffira pour produire le même résultat ; il suffira quelquefois d’une fièvre éruptive.
C’est une bien vieille opinion que celle qui consiste à croire que la grossesse influe sur l’état stationnaire de la phthisie pulmonaire. Celle opinion est-elle fondée? Les faits que nous avons observés ne nous autorisent ni à l’adopter dans toute sa rigueur, ni à la rejeter absolument. Plusieurs fois nous avons vu la grossesse ne modifier ni en bien ni en mal la phthisie pulmonaire; dans d’autres circonstances nous avons vu cette maladie, stationnaire pendant tout le temps de la grossesse , revêtir immédiatement après l’accouchement une marche rapidement mortelle.
D’après tout ce que nous venons de dire, on voit que la durée de la phthisie pulmonaire est variable. Dans les cas les plus ordinaires elle peut être estimée de six mois à deux ans.
Pronostic et terminaison. Jusqu’aux recherches de Laënnec, la phthisie pulmonaire avait été regardée comme devant se terminer nécessairement par la mort : cet observateur célèbre a démontré la possibilité de la cicatrisation des excavations tuberculeuses. Nous avons déjà exposé le mécanisme de cette cicatrisation. Bayle, qui ne connaissait pas ce fait, pensait que dans les cas assez rares où des individus guérissent, après avoir présenté tous les signes rationnels de la phthisie pulmonaire, il n’y avait que bronchite chronique. Mais dans plusieurs de ces cas, l’auscultation a démontré que des excavations existaient; d’abord pleines de liquides, elles font entendre du gargouillement ; plus lard * celui-
ci disparaît , on n’entend plus que de la pectoriloquie et une respiration soufflante ; plus tard encore , ces deux phénomènes cessent d’être sensibles , et après la mort on trouve dans les poumons les diverses traces de cicatrisation de cavernes précédemment indiquées.
Mais de ce qu’une excavation tuberculeuse se cicatrise, il ne s’ensuit pas nécessairement la guérison de la phthisie ; ce cas est au contraire le pius rare ; il faudrait, pour que cela eût lieu , qu’il n’y eût dans le poumon d’autre tubercule que celui qui occupait la place de l’excavation qui s’est cicatrisée.
Dans ce dernier cas même , il y a, à la vérité, suspension des symptômes, guérison momentanée ; mais , en raison de la malheureuse disposition qui a déjà une première fois produit des tubercules , il arrive le plus souvent qu’au bout d’un certain temps il s’en forme de nouveaux. Quant aux tubercules eux-mêmes,, rien ne démontre encore qu’ils puissent être absorbés et disparaître, de telle sorte que, s’il y a une chance de guérison dans la phthisie, elle n’existe que lorsque cette maladie est arrivée à son dernier degré, sous le rapport delà lésion organiquequila constitue.
Mais ces chances sont bien faibles, et le pronostic est presque toujours funeste. La phthisie est en effet une des plus graves maladies qui affligent l’espèce humaine ; elle est presque toujours mortelle, et dans les grandes villes elle enlève un cinquième de la population.
Traitement de la phthisip pulmonaire.
Nous diviserons ce que nous avons à dire sur le traitement de la phthisie pulmonaire en deux sections : dans la première nous parlerons des moyens thérapeutiques , et dans le seconde des moyens hygiéniques.
jo Moyens thérapeutiques. C’est au début de la phthisie pulmonaire qu’il est de la plus haute importance d’employer activement et convenablement les moyens de guérison , puisque c’est à cette époque que l’on peut sinon guérir la maladie, au moins en arrêter la marche. Ainsi, si, sous l’influence d’une cause quelconque , une personne est atteinte d’une toux sèche , sonore , opiniâtre, avec des douleurs dans la poitrine, qui augmentent par les quintes de toux, on peut considérer cet état comme le commencement du premier degré de la phthisie pulmonaire , surtout s’il y a chaleur à la peau , fièvre, hémoptysie. Alors il faut pratiquer une saignée que l’on répète à des distances convenables. Sous l’influence des émissions sanguines , on voit souvent tous les symptômes s’arrêter , comme aussi il arrive souvent que ce moyen est inutile, et que, quoi qu’on fasse, la bronchite qui précède n’en marche pas moins vers la dégénéralion tuberculeuse.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Mais à mesure que les tubercules se multiplient et qu’ils sont remplacés par des cavernes, il est prudent d’être plus avare d’émissions sanguines. Dans ces circonstances , au lieu d’être utiles, elles ont l’inconvénient, dans plus d’un cas , de rendre plus rapide la marche de la maladie.
Les émissions sanguines seront néanmoins utiles toutes les fois que, pendant le cours de la phthisie, des symptômes évidents de phlegraasie se montreront, soit vers l’appareil respiratoire , soit vers l’appareil digestif.
Les révulsifs peuvent être employés avec avantage dans un certain nombre de cas. C’est surtout au début de la maladie qu’il est utile d’établir vers la peau une fluxion quotidienne , soit par des frictions , soit par des exutoires de toute nature. Il importe cependant de ne pas abuser de ces moyens et de ne pas les employer indifféremment chez tous les sujets, car souvent ils augmentent l’irritation pulmonaire , allument la fièvre , et sont plus propres à favoriser qu’à prévenir ou à enrayer la formation des tubercules. On peut faire des frictions avec la pommade stibiée, produire un exanthème par l’huile de croton liglium sur la peau qui détermine de petites pustules qui se dessèchent au bout de quelques jours. On applique des vésicatoires, soit sur la poitrine , soit aux extrémités. L’application des cautères , soit sous les clavicules , soit sur les côtés de la poitrine , est recommandée par un grand nombre de médecins.
L’efficacité de ce moyen nous paraît fort douteuse ; nous en dirons autant de l’application de sétons ou de moxas.
Les purgatifs et les émétiques ont été vantés par quelques médecins; nous croyons qu’il faut en être excessivement avare ; l’intestin, en effet, est disposé à l’inflammation, que ces purgatifs ne pourraient que hâter ou exaspérer. Dans le cas où l’on a dit que ces moyens avaient réussi, il est fort probable qu’il y a eu erreur de diagnostic.
Il convient dans la plupart des cas d’administrer des boissons émollientes et tout l’arsenal des médicaments connus comme adoucissants et tempérants, qu’on variera selon les goûts des malades.
Vous trouverez dans les vieilles pharmacopées un bon nombre de prétendus spécifiques contre la phthisie pulmonaire; le temps et l’observation ont fait justice de tout cela. Les prétentions de quelques médicaments modernes sont-elles plus fondées ? Malheureusement non , et quoi qu'on ait dit des vertus de l’acide hydrocyanique , du chlore, de l’iode, etc., le traitement curatif de la phthisie pulmonaire est encore à tro uver , et pour quiconque connaît les altérations anatomiques de cette maladie , les difficultés immenses de son diagnostic alors peut-être qu’on pourrait
| la combattre , c’est-à-dire à son début, il est i bien difficile de concevoir la possibilité de guérir celle maladie par des remèdes plus ou moins énergiques.
Si, comme nous venons de le voir , la médecine est impuissante pour détruire la cause de la maladie et pour lui opposer un traitement curatif, elle peut au moins en diminuer l’intensité en combattant les symptômes.
La toux. Bayle disait qu’il n’était pas toujours convenable d’en arrêter le cours, et que lorsqu’elle tient à la nécessité drexpeclorer les matières sécrétées, il serait dangereux de la combattre. Mais lorsqu’elle est excessive, comme nerveuse, elle devient un symptôme très-inquiétant. Les quintes qu’elle provoque amènent une sorte de suffocation, et souvent elle occasionne des vomissements presque continuels. Un très-grand nombre de remèdes ont été proposés pour la combattre : les antispasmodiques, les opiacés , les bouillons pectoraux, ont été tour à tour mis en usage. Les premiers s’administrent dans un véhicule approprié , ordinairement sous la forme de julep, de looch; les plus puissants sont le musc, le castoréum et l’assa-fœtida. Les seconds se donnent en pilules , comme celles de Morton et de cynoglosse. L’opium , la jusquiame, la belladone sont les plus énergiques. Il faut, en général, les donner en petites doses, et en suspendre quelquefois l’administration pour rendre ensuite leurs effets plus énergiques. Parmi les bouillons pectoraux , les plus généralement employés sont ceux de poumon de veau, de tortue, de limaçons et de grenouilles. A ces moyens , il faut ajouter l’emploi de l’acide prussique proposé par M. Magendie et auquel il attribue une grande efficacité. Voici les diverses préparations qu’il a proposé d’employer :
Mélange pectoral :
2j- Acide prussique médicinal, un gros.
Eeau distillée , une livre.
Sucre pur , une once et demie .
F. S. L. Un mélange dont on prendra une cuillerée à bouche le matin , et une le soir en se couchant.
Potion pectorale :
2j- Infusion de lierre terrestre, deux onces.
Acide prussique médicinal, quinze gouttes.
Sirop de guimauve, une once.
F. S. L. Une potion à prendre par cuillerées à bouche, de trois heures en trois heures.
2° Expectoration. Il faut dans quelques cas hâler, modérer dans d’autres , l’expectoration des crachats , qui , tantôt simplement muqueux , tantôt purulents , présentent des indications diverses, etdemandent des moyens différents. Si la nature des crachats donnait à peu près la mesure de l’état des poumons,
DES TUBERCULES PULMONAIRES
on subordonnerait en conséquence les moyens thérapeutiques d’après la consistance , la qualité et l’état de purulence plus ou moins prononcé des matières expectorées. Mais nous avons vu qu’il est bien loin d’en être toujours ainsi, et que le diagnostic de la phthisie possède aujourd’hui des moyens bien plus précieux que ceux que fournit l’expectoration. Dans les premiers temps de la maladie , les crachats n’étant encore que le résultat d’une sécrétion plus abondante des voies bronchiques, il n’y a rien à faire pour en modérer l’expulsion. Plus tard, lorsque les crachats deviennent plus épais, de couleur grisâtre ou verdâtre, c’est alors que l’application d’un cautère sur la poitrine pourrait être avantageuse. On pourrait aussi recourir aux révulsifs puissants, tels qu’un sinapisme sur la poitrine , et aux frictions avec la pommade ammoniacale sur les extrémités.
C’est à cette époque de la maladie, que l’on administre aussi les eaux minérales sulfureuses, les baumes , les pectoraux, les fumigations, les bourgeons de sapin, etc. Nous reviendrons sur l’emploi des eaux minérales , en parlant des moyens hygiéniques.
5° Hémoptysie (Voyez page 102).
4° Douleurs. On pourra leur opposer quelques sangsues sur le point douloureux, faire l’application d’un emplâtre de poix de Bourgogne , employer quelques ventouses sè ches.
5° Dyspnée. Aux exacerbations de la dyspnée, si le malade n’est pas très-affaibli , on opposera de petites saignées , des sinapismes aux extrémités. L’inspiration d’un air beaucoup plus oxygéné que dans l’état naturel a été beaucoup préconisée , guidé que l’on était par cette idée théorique, que l’air ne pouvant plus pénétrer dans les poumons , le sang n’était point suffisamment élaboré. Mais on a été bientôt forcé de renoncer à ce moyen , la dyspnée devenant beaucoup plus intense sous son influence. D’autres ont mêlé à l’air inspiré une plus grande quantité d’acide carbonique: ce moyen a été sans effet. La digitale a joui pendant quelque temps d’une sorte de vogue dans la phthisie : on ne l’emploie plus aujourd’hui.
6° Fièvre. Dans quelques cas où elle revenait sous forme intermittente, on lui a opposé avec succès le quinquina. Mais sous l’influence de cet agent, le frisson seul disparaissait, la chaleur et la sueur persistaient.
7° Sueurs. On a proposé des frictions vinaigrées et albumineuses : nous ne les croyons pas sans inconvénients. A l’intérieur on a administré des astringents, la cascarille, 1 e quina , les^acidesminéraux,l’alun,reaudechaux,etc.; tout cela a été sans influence. M. Fouquier a beaucoup employé l’acétate de plomb : nous
croyons qu’il faut beaucoup rabattre des éloges qu’on lui a donnés. Nous l’avons souvent essayé, et toujours sans succès. On a employé aussi dans ces derniers temps l’agaric en poudre sous forme de pilules : nous ne pensons pas qu’on en ait retiré de grands avantages.
Les symptômes que présentent les voies digestives demandent qu’on examine attentivement l’état des organes. La diarrhée est bien souvent rebelle à tous les moyens ; elle survient à une époque où les malades sont tellement affaiblis que les émissions sanguines sont presque toujours impraticables. Si la constipation existe , on emploie des lavements simples ou légèrement laxatifs.
Contre la faiblesse et l’épuisement, on peut, si les voies digestives sont encore en bon état, administrer la décoction ou le sirop de quinquina , associés au sirop de grande consolide.
Tels sont les moyens palliatifs les plus généralement employés.
II. Moyens hygiéniques. La constitution scrofuleuse est, suivant tous les auteurs, celle qui prédispose le plus à la phthisie pulmonaire. Or, rien n’est aussi propre à combattre cette prédisposition , qu’un bon régime et une alimentation énergique. Ainsi, en nourrissant le sujet avec des viandes rôties, des gelées animales, en lui prescrivant l’usage modéré du bon vin , l’exercice , l’habitation à la campagne, nous pensons qu’on parviendrait souvent à empêcher le développement des tubercules , en agissant ainsi sur la constitution.
Mais si la phthisie est déclarée, à quel régime hygiénique faut-il recourir? Si la formation des tubercules s’accompagne désignés de réaction, il faut prescrire un régime doux, sans cependant qu’il soit débilitant. Au premier rang on doit placer le lait, quoiqu’il y ait des exceptions à son administration. La diète lactée peut être suivie avec différents laits. On a dit que le lait de femme est le meilleur : c’est loin d’être prouvé. On emploie généralement lelaitd’ânesse, et on le préfère au lait de vache, parce que, contenant moins de parties nutritives, il est plus facilement digéré que celui-ci. Il est cependant un grand nombre de malades qui ne peuvent le supporter. En outre il a l’inconvénient d’être cher. On le remplace avantageusement par le lait de vache coupé. Quelques personnes ont beaucoup préconisé le lait de chèvre 5 quelques autres lui ont trouvé des propriétés excitantes. Mais tout cela est problématique , comme le sont aussi les avantages du lait de chèvre nourrie avec des plantes aromatiques, des bourgeons de sapin, du serpolet, etc.
Quant à la nourriture, elle doit se composer de légumes frais, d’épinards, de chicorée, de salsifis, de scorsonère, de certains farineux
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
dépouillés de leurs enveloppes , de salep , de riz, de tapioka en bouillie au lait d’amandes douces ; toutes les préparations de pommes de terre; les fruits de la saison. On a dit des merveilles des fraises, des concombres, etc. ; mais ces éloges ne reposent sur aucun succès constaté. On prescrira l’usage des viandes blanches , de veau , de poulet , de gelées animales et végétales. En général, il convient de diminuer l’alimentation à mesure que la maladie fait des progrès. Il est bon, d’ailleurs, de consulter sur ce point l’appétit des malades , et, si l’on ne doit pas le satisfaire entièrement, de ne pas cependant les soumettre à une diète trop sévère, qui hâte leur mort. 11 importe de les nourrir modérément, même malgré le dévoiement, car la diète ne l’arrête pas. Dans les cas de dévoiement, on prescrira des aliments qui nourrissent sous un petit volume, et qui laissent peu de résidu.
Ne privez pas les malades d’un peu de vin de Bordeaux , coupé avec l’eau pure, ou avec l’eau d’orge ou l’eau sucrée. Prendre pour boisson exclusive l’eau de gomme ou l’eau sucrée nous paraît une mauvaise chose. Au début de la maladie, on peut prescrire la bière légère.
Le choix de l’habitation est certainement d’une bien grande influence , et le changement de lieu effectué à temps serait très-utile à un grand nombre de phthisiques. Malheureusement il est très-commun de ne voir s’expatrier les malades, pour aller respirer un air plus pur , que* lorsqu’il n’y a plus d’espoir de guérison.
Le midi de la France ne doit être conseillé que pour l’hiver, car l’été y est mortel aux phthisiques. Évitez Marseille, tout le littoral de la Méditerranée; évitez Montpellier, Pau, Bayonne. Les îles d’Hyères jouissent d’une grande réputation; elles sont préservées du vent du nord ; et un grand nombre de phthisiques y viennent tous les ans, non pas y trouver la guérison complète de leur mal , mais un prolongement plus ou moins long à leur existence. Nice , intermédiaire entre le midi de la France et l’Italie, a, de tout temps, aussi attiré un grand nombre de malades. Nous pensons que c’est bien à tort que les médecins conseillent le séjour de celte ville, car les variations de température y sont assez fréquentes, et il y a un grand nombre de phthisies indigènes. Le séjour aux Pyrénées 11e devra avoir lieu que pendant l’été.
L’habitation en Italie ne doit pas être conseillée d’une manière générale et absolue, car elle a des climats variables dus au voisinage de la mer et des hautes montagnes. Les bords de la mer y sont pernicieux aux phthisiques. Dans l’intérieur de l’Italie, le climat est moins sec, moins âcre, moins desséchant pour le poumon. Vous conseillerez donc de fuir le lit-
toral de l’Italie, de fuir Gênes et Naples, malgré leur grande renommée. Florence est peut-être encore plus funeste aux phthisiques. Le séjour de Rome leur est, au contraire, très-favorable, surtout dans la première période , surtout encore s’il y a irritabilité pulmonaire. Vous conseillerez aux malades d’aller à Rome vers octobre, d’y passer l’hiver, d’en sortir au mois de mai pour se diriger vers le nord de l’Italie , pour passer quelque temps au delà des Apennins , autour du lac Majeur ; de parcourir la Suisse ; de traverser les Alpes au Mont-Blanc, et d’aller finir l’été à Lucques ou à Sienne , villes très-favorahles aux phthisiques pendant l’été.
L’île de Madère réunit toutes les conditions favorables aux phthisiques ; le séjour dans ce pays doit avoir surtout une grande influence sur les personnes menacées de tubercules pulmonaires. Pendant l’hiver il y a douze degrés de chaleur de plus qu’en Italie et qu’en Provence, et l’été y est moins chaud que dans ces deux pays; il y est surtout moins variable. La différence moyenne n’y est que de deux degrés, elle est de quatre en Italie et en Provence. La température y varie très-peu ; la moyenne des variations n’y est que d’un degré; il n’y a que 73 jours pluvieux : il y en a 167 à Rome. Et cependant , malgré toutes ces circonstances favorables , la phthisie n’est pas rare à Madère, et les malades qui viennent y chercher la guérison de leur maladie, 11’y trouvent qu’une prolongation plus ou moins longue à leurs souffrances.
Les phthisiques se trouvent mal du séjour sur les hautes montagnes : la diminution de la pesanteur atmosphérique donne une accélération notable à la respiration. L’air des bois, pendant la chaleur, leur est au contraire fort utile. On a beaucoup exagéré l’influence favorable de l’air des étables : les guérisons obtenues par ce moyen sont-elles bien authentiques?
Quant aux vêtements, les malades devront être couverts de flanelle des pieds à la tête , et ne jamais la quitter.
Ils se livreront à un exercice proportionné à leurs forces. L’équitation , si vantée , n’est utile que chez les individus menacés de phthisie : quand elle est confirmée , elle est nuisible.
Les voyages sur mer ont paru être utiles chez un assez grand nombre de phthisiques. Celse et Pline le naturaliste ont recommandé les navigations de long cours contre la phthisie pulmonaire. Une foule de médecins modernes, et parmi eux surtout Gilchrist, ont conseillé l’usage du même moyen. Il ne faut pas probablement attribuer à la seule influence de l’air de la mer, mais encore au mouvement du vaisseau, et quelquefois au mal de mer, le soulagement obtenu par les voyages. Reid
DES TUBERCULES PULMONAIRES
et plusieurs autres considèrent le mal de mer comme l’unique cause des guérisons que produit la navigation. Quelques médecins ont pensé que la navigation avait, entre autres avantages, celui de retarder les progrès des tubercules. Cicéron dut à des voyages dans les divers parages des mers de la Grèce, l’affermissement d’une santé chancelante, attribuée surtout à la menace d’une phthisie pulmonaire. Mais à côté des grands succès que l’on a obtenus de l’influence des voyages en mer, on doit placer les inconvénients graves de la navigation : beaucoup de malades ne peuvent la supporter, et elle a hâté la mort de plus d’un phthisique.
Les eaux minérales sulfureuses, comme celles de Bonnes, de Baréges, de Cauterets, de Bagnères-de-Luchon, d’Aix, du Mont-d’Or et d’Enghien, conviennent rarement pendant la première période de la phthisie pulmonaire, encore moins quand la maladie est plus avancée; de sorte que leur emploi n’est réellement utile que lorsqu’il y a menace de tubercules pulmonaires.
11 importe d’épargner aux phthisiques toutes les émotions vives, les passions, etc., en général, tout ce qui agit brusquement sur le système nerveux. Combien meurent subitement à la suite d’une émotion morale un peu vive !
La phthisie est-elle contagieuse? Cette opinion est généralement répandue dans le midi de l’Europe, et surtout en Espagne. Là on croit que la phthisie peut se transmettre par l’air, et même par l’intermédiaire des objets de laine, de soie, de coton et de plume, qui ont servi à un phthisique. Mais la contagion n’est possible qu’à l’aide d’un miasme ou d’un virus; or, ces deux circonstances n’existent pas pour la phthisie. Galien, Morton, Sennert, Van Swieten, Yalsalva, Morgagni, Maret, Sarcone, Bordeû, Baumes et plusieurs autres, croyaient aussi à la contagion de celte maladie. Parmi les modernes nous ne connaissons guère que M. Hatin jeune qui partage cette opinion. Les faits de tous les jours sont trop en opposition avec cette manière de voir, pour que nous puissions la partager.
Telles sont les opinions de M. Andral sur le traitement de la phthisie pulmonaire. M. le docteur Roche a publié dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, une manière nouvelle de considérer le traitement de cette cruelle maladie, qui nous paraît mériter l’attention sérieuse des praticiens. Nous allons en présenter les points principaux à nos lecteurs.
Traitement proposé par M. Roche contre la
Phthisie pulmonaire (Dict. de Méd. et de
Chir. pratiques, tome xm).
C’est une opinion généralement accréditée
dans le monde, que la phthisie est incurable. Beaucoup de médecins la partagent peut-être, et, il faut en convenir, les exemples de guérison de cette funeste maladie sont tellement rares , que le praticien le plus répandu peut, dans le cours d’un long exercice de son art , n’en pas observer un seul exemple incontestable. Cette croyance jette le désespoir dans l’âme des malades, elle décourage le médecin , et le traitement de la maladie en ressent une fâcheuse influence. Dans la conviction où l’on est que ce serait peine perdue, personne ne songe à faire subir la plus légère modification à la thérapeutique routinière de cette maladie. On prescrit ce que tout le monde prescrit : quelques saignées au début, des boissons pectorales, des potions de même nature, les eaux-bonnes, quelques narcotiques, des vésicatoires, des cautères, un régime doux, de la flanelle sur la peau , et l’habitation des pays chauds pour les gens riches ; et tout cela sans aucun espoir, pour l’acquit seul de la conscience. Un petit nombre de tentatives a cependant été fait par Laënnec pour sortir de cette ornière ; mais comme elles n’ont pas été heureuses, personne ne les a répétées, et l’on est retombé dans le traitement banal que nous venons d’indiquer.
La phthisie cependant guérit quelquefois. Laënnec a démontré que les excavations tuberculeuses pouvaient se cicatriser : il a rapporté quelques exemples de ce mode de guérison. D’autres praticiens en ont publié de semblables. M. Broussais avait , longtemps auparavant, fait voir qu’il était possible quelquefois, par le traitement précité , d’enrayer, de suspendre au moins, la marche de la maladie à ses premières périodes. Il n’est pas de médecin qui n’ait vu des phthisiques, qu’il croyait voués à une mort certaine, guérir après leur renonciation à tout traitement et à tout régime, ou par un régime et un traitement entièrement opposés à ceux qu’il avait conseillés. Enfin , dans les écrits des meilleurs auteurs anciens sur la phthisie , on trouve vantés avec tant de bonne foi des moyens thérapeutiques aujourd’hui tombés dans l’oubli, ou même dédaignés, qu’il faut bien croire qu’on leur a dû quelques succès. Ayons donc un peu plus de confiance dans les ressources de l’art , interrogeons l’expérience de nos prédécesseurs, profitons même des avertissements que nous donne l’empirisme, enfin tentons, s’il se peut, de nouvelles voies, et peut-être parviendronsnous à découvrir les moyens d’arracher quelques victimes de plus à cette redoutable maladie.
Si deux ordres de causes, les unes générales, les autres locales , concourent à la production de la phthisie ; si la nature de cette maladie se compose de deux genres d’altérations bien distinctes, les unes générales et le
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
autres locales , et si ces premières en constituent principalement l’essence intime, il s’ensuit évidemment qu’elle réclame un double traitement, et que le plus important doit être le traitement général. En effet, dans la phthisie , comme dans les scrofules, les symptômes les plus apparents du mal ne sont pas le mal lui-même. Que sont les phénomènes locaux d’inflammation des tubercules du cou, en comparaison de la cause générale qui les produit? Quel médecin aujourd’hui ne les regarde comme tout à fait secondaires? Qui se borne à les attaquer pour tout traitement de cette maladie? Qui n’est aujourd’hui pleinement convaincu de la nécessité de la combattre par un traitement général ? Eh bien , l’analogie est complète : la nature des deux maladies est la même, le siège seul diffère. Dans la phthisie, sans doute en raison de la grande importance de l’organe affecté, les phénomènes locaux ont plus de gravité et réclament une attention plus sérieuse que dans les scrofules; aussi ne prétendons-nous pas qu’on doive les négliger ; mais leur traitement n'en est pas moins dominé, selon nous , par celui de l’altération du sang et de la nutrition qui fait le fond de la maladie ; et c’est, à notre avis, parce que les praticiens ne voient et ne combattent aujourd’hui que les désordres locaux de la phthisie, que les exemples deguérison en sont si rares. Nous aurons bientôt, peut-être, à porter un jugement plus sévère sur la nature de ce traitement .
L’indispensable nécessité et la supériorité du traitement général étant démontrées, demandons-nous maintenant de quelle nature doivent être les moyens qui le composeront. Destinés à remédier à l’altération du sang , ils doivent être pris parmi les agents doués de la propriété de rendre à ce liquide sa composition normale, les qualités stimulantes et les globules rouges qui lui manquent. Or , l’expérience et la théorie nous apprennent, par l’exemple des goutteux, qu’une nourriture succulente est d’abord le meilleur moyen d’atteindre ce but : elles nous enseignent que l’insolation , le grand air, l’application de la flanelle sur la peau, et les médicaments que l’on nomme toniques concourent puissamment à ce résultat; enfin par l’exemple des scrofuleux, elle nous démontre l’utilité des substances amères et des sucs des végétaux dits antiscorbutiques. C’est donc en résumé à cette classe de moyens que nous devons emprunter nos principales ressources contre la phthisie pulmonaire; mais cette conclusion choque trop toutes les idées reçues, elle est trop contraire aux préceptes de traitement généralement adoptés, pour que nous ne cherchions pas à l’étayer par toutes les preuves et les considérations qui peuvent militer en sa faveur. i
Une alimentation très-nourrissante, l’usage du vin et l’emploi de tous les médicaments toniques, amers et stimulants, dont nous venons de parler, ont été depuis longtemps conseillés dans le traitement de la phthisie, et, depuis Hippocrate jusqu’à Bayle, on pourrait citer un bon nombre d’auteurs qui préconisent cette médication. Aucun, que nous sachions, n’en a fait sans doute la base du traitement de cette maladie, et tous la réservent pour les espèces de phthisie qu’ils nomment scrofuleuses et muqueuses; mais, quand on considère que, de leur aveu général, la phthisie scrofuleuse est la plus commune de toutes; quand on réfléchit que, parmi les autres espèces admises par eux et auxquelles ils appliquent de préférence un régime doux et antiphlogistique, se trouvent confondus tous les catarrhes, les pneumonies et les pleurésies chroniques qui entraînent la mort par consomption, on voit qu’en dernière analyse, c’est le traitement tonique qu’ils ont le plus fréquemment employé contre la véritable phthisie. Or, toutes déclarent lui devoir des guérisons : on en lit d’ailleurs des observations frappantes dans les écrits de plusieurs d’entre eux, et s’il nous est permis de rejeter leurs théories, nous ne pouvons refuser d’admettre les résultats de leur expérience. Celte médication compte donc des succès pour le moins aussi nombreux, si ce n’est plus, que la médication antiphlogistique ; elle a donc déjà pour elle la sanction de l’expérience. Faut-il appuyer ceci de quelques citations ? Salvadori conseille de traiter la phthisie par une alimentation forte et l’usage du vin; il combat les sueurs nocturnes en faisant manger des viandes salées et en désaltérant les malades avec du vin, et il prétend avoir retiré de bons effets de l’emploi de ces moyens. Thomas Beddoës donne, peu de temps après, des préceptes analogues et en vante les bons effets. Charles Pears dit avoir guéri par le traitement tonique plus de la moitié des phthisiques auxquels il a donné des soins : il exagère sans doute ; mais en faisant la part de l’exagération, assez de faits encore prouvent l’utilité du traitement qu’il préconise. Enfin, pour citer quelques médicaments en particulier, le quinquina a été vanté par Pringle, Van Swieten, Jaeger, Quarin, Baumès; le polygala par Collin ; le lichen d’Islande par Cramer, Ebeling, Crichlon, Régnault; le marrube par Schwencke, Vogel, de Haen; le cresson de fontaine par Jeannet de Longrois, Pouteau, Boissieu, Baumès, Portai, etc. Mais en voilà assez pour prouver que, loin d’être aussi nuisibles dans le traitement de la phthisie qu’on paraît le croire généralement aujourd’hui, les, toniques y ont été souvent employés et suivis de succès.
A ces preuves, puisées dans la pratique de
DES TUBERCULES PULMONAIRES
célèbres médecins, ajoutons-en maintenant quelques-unes tirées de l’analogie. Tant que l’on a confondu sous le nom de phthisie toutes les maladies chroniques de la poitrine, il n’a pas fété possible de démontrer l’identité parfaite qui existe entre la phthisie véritable et les scrofules, on ne pouvait que la pressentir ; mais aujourd’hui, grâce aux découvertes modernes de l’anatomie pathologique , cette identité ne peut plus faire, ce nous semble, l’objet du moindre doute. Qu’il nous suffise de rappeler que les mêmes causes président au développement des deux maladies ; que les mêmes conditions d’âge, de sexe et de tempérament qui prédisposent à conctracter l’une, prédisposent à l’autre; que la plupart des scrofuleux deviennenttôt ou tard phthisiques ou portent au moins quelques tubercules dans les poumons, et que les lésions anatomiques offrent la plus complète ressemblance dans les deux affections. Or, l’expérience a dès longtemps consacré l’efficacité d’une alimentation presque exclusivement animale, de l’usage du vin, des médicaments toniques, des amers, des dépuratifs, du suc des végétaux dits antiscorbutiques, dans le traitement de la maladie scrofuleuse : elle a appris aussi combien y étaient nuisibles le laitage, les fécules et le régime végétal. Tirons-en donc cette conséquence, que la médication qui se montre efficace contre les scrofules doit l’être aussi contre la phthisie, et nécessairement que les moyens qui nuisent dans la première doivent être proscrits du traitement de la seconde.
Enfin, par suite de ces idées, M. Roche s’est livré depuis trois à quatre ans à quelques essais, timides, incomplets, comme tous ceux, en un mot, que l’on tente dans la pratique particulière, et les résultats qu’il a obtenus, bien que faibles et peu nombreux, viennent cependant à l’appui de ce qui précède sur l’utilité des toniques et de certains médicaments spéciaux dans la phthisie. J’ai, dit-il, commencé d’abord par unir le quinquina au lichen d’Islande dans la tisane de quelques malades, et cela n’a pas nui comme les idées régnantes et dont j’étais imbu me le faisaient craindre; il m’a paru au contraire qu’un soulagement en avait été l’eflFet. Ce premier pas fait, j’ai remplacé les fécules et le laitage qui faisaient la base exclusive de la nourriture de mes phthisiques , par des viandes rôties ou grillées, du bouillon gras et du vin étendu d’eau, et loin d’en éprouver de mauvais effets , une amélioration sensible en a été la suite. Enhardi par ces premiers résultats, j’ai administré l’iode à l’intérieur et en bains en raison de son utilité contre les scrofules, et parce que j’avais été frappé, comme M. Baudelocque, de la promptitude avec laquelle disparaissait la toux inquiétante des scrofuleux
soumis à son action. J’ai prescrit le chlorure d’oxyde de sodium à la dose de deux gros par jour dans les tisanes, parce que j’avais lu qu’on en retirait parfois de bons effets dans les scrofules ; enfin , j’ai essayé le suc de cresson et le sirop antiscorbutique. Sous l’influence de cette médication secondée par le traitement local ordinaire de la phthisie, je crois bien fermement avoir enrayé la marche de la maladie chez deux sujets qui toussaient depuis longtemps, qui avaient craché plusieurs fois un peu de sang, qui avaient de la fièvre , de l’oppression, des redoublements vers le soir, des sueurs nocturnes, et amaigris déjà d’une manière notable. Les accidents n’ont pas reparu depuis dix-huit mois pour l’un, et depuis à peu près un an pour l’autre. Chez une jeune fille de seize ans, scrofuleuse au dernier degré , ayant une carie des os du carpe de la main gauche et des os du tarse du pied droit, auprès de laquelle M. Baudelocque voulut bien m’aider de ses conseils, les mêmes moyens ont réussi à faire disparaître les mêmes symptômes de phthisie que je viens de décrire et de plus une diarrée rebelle; et ce qui prouve bien que les accidents du côté de la poitrine étaient dus dans ce cas à la présence des tubercules , c’est que cette malade , ne voyant pas de changement s’opérer dans l’état de ses plaies, se sentant, d’ailleurs, une répugnance individuelle pourles bains d’iode et l’eau iodée qu’aprèsune suspension d’un mois je parlais de lui faire reprendre , et s’étant mise entre les mains d’un médicastre, qui se borna à un traitement purement local, ne tarda pas à être reprise de toux , d’oppression , de fièvre , de sueurs nocturnes , de diarrhée , etc. , et périt dans le dernier degré de la phthisie et du marasme quelques mois après.
Je l’avais revue peu de temps avant sa mort; elle était dans un tel état , que je n’osai plus rien entreprendre. Le même traitement par l’iode, employé chez une phthisique ayant des cavernes tuberculeuses dans les poumons, n’a procuré aucun soulagement ; je crois même que les bains furent nuisibles : il me fallut de bonne heure les suspendre. Je ne parle pas de quelques autres essais, dont les résultats sont à peu près nuis, les uns parce que l’existence des tubercules était douteuse, les autres parce que le traitement a été tâtonné , indécis et mixte. C’est à peine, au reste, si sept à huit malades ontété soumis à ces expériences. Mais deux faits qui ne sortiront jamais de ma mémoire doivent trouver ici leur place. J’ai vu* dans les premiers temps de ma pratique médicale, guérir par la drogue de Leroy etunrégime épouvantablement stimulant, un phthisique auquel j’avais donné des soins inutiles pendant plusieurs mois , et que je regardais comme voué à une mort inévitable. Quelques années après , j’ai vu un autre malade , dans
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
la même situation, recouvrer la santé en renonçant au régime lacté et féculent par les conseils d’une guérisseuse, et se soumettant à un traitement dont le jus de cresson faisai t la base principale. De tels faits, et ils ne sont peut-être pas très-rares, me paraissent éminemment propres à rassurer les médecins sur les dangersimaginaires de l’emploi des médicaments toniques et dépuratifs dans la phthisie. Et que l’on ne dise pas que ces faits sont exceptionnels, car la phthisie guérit si rarement par le traitement adoucissant, généralement employé de nos jours, que l’on pourrait à juste titre rétorquer l’argument, et dire que c’est par exception que ce dernier traitement réussit quelquefois.
On ne manquera pas d’objecter que, dès la plus haute antiquité, on a reconnu de grands avantages au régime lacté dans la phthisie. On citera les autorités imposantes d’Hippocrate, Galien, Alexandre de Traies, Rhazès, Avicenne, etc., qui témoignent hautement de la toute-puissante efficacité de cette alimentation chez les phthisiques; maison a trop oublié que ces médecins célèbres recommandaient soigneusement de communiquer au lait des propriétés médicamenteuses, en nourrissant avec des plantes balsamiques et vulnéraires les animaux qui devaient le fournir, et que c’est ce lait médicamenteux qu’ils préconisent, tels que celui de Stabie , celui du mont Lactarius, si vanté par Cassiodore. Peut-on sérieusement se promettre les mêmes bienfaits du lait fade et insipide de nos contrées, de celui surtout de Paris, fourni par des vaches qui meurent presque toutes phthisiques? — Je n’hésite pas à déclarer que le traitement parles débilitants et les antiphlogistiques, pris dans son ensemble., est plus propre à favoriser la tuberculisation, qu’à la suspendre. — Qui n’a pas été frappé de l’accroissement subit que prennent les symptômes et la marche de la phthisie chez quelques malades , à dater du moment où, quittant l’alimentation usuelle, ces individus viennent se soumettre à ce traitement, que depuis vingt ans surtout on ordonne à tous les phthisiques indistinctement?
Mais pour détruire l’abus , ne proscrivons pas l’usage. C’est au régime lacté que s’adressent nos reproches, au lait donné comme principal aliment et comme principal médicament, au lait dangereux qui se consomme à Paris, au lait fade et dépourvu de qualités aromatiques, fourni par les animaux qui paissent dans des plaines humides et surtout marécageuses; or, qui fait aujourd’hui ces distinctions? Mais donné comme simple auxiliaire, avec mesure, en observant ses effets, concurremment avec le traitement général précédemment indiqué, et surtout après lui avoir communiqué des propriétés toniques, le lait
devient d’une utilité incontestable. Tel que nous l’administrons, il calme évidemment la chaleur, l’irritation, l’inflammation de la poitrine et la toux, de la même manière probablement que les potions et les tisanes pectorales. Il agit donc sur un des éléments de la maladie , l’élément secondaire ; mais il ne peut rien contre les tubercules ni contre l’altération du sang qui les produit, à moins, encore une fois, qu’on ne lui communique des propriétés médicamenteuses balsamiques et aromatiques. Doué de ces propriétés, au contraire, sa double action sur l’altéra tiondu sang d’une part, et sur l’irritation pulmonaire, de l’autre, doit le rendre très-précieux et trèsefficace. Il justifie peut-être les éloges pompeux que les anciens nous en ont laissés : c’est à de nouvelles expériences à prononcer.
Le traitement général que nous venons d’exposer, convient-il également à toutes les phases de la maladie, à tous les cas et à tous les individus indistinctement? enfin doit-il être modifié d’après les causes diverses qui président au développement des tubercules ? Pour répondre à ces questions, il faudrait s’être livré à de nombreuses expériences, à des essais comparatifs sur des masses de malades; et ce n’est pas là l’œuvre de quelques années ; ce ne peut pas être même l’œuvre d’un seul homme.
En théorie, il est évident que le traitement général est nécessaire dans toutes les phases de la phthisie : il s’adresse à sa cause prochaine toujours persistante, à sa nature intime qui ne change pas ; il doit donc être persévérant et constant comme elles. L’analogie corrobore cette prévision de la théorie. Dans les scrofules, en effet, le traitement spécial a besoin, comme on le sait, d’être continué pendant toute la durée de la maladie ; de temps à autre seulement on est obligé de le suspendre, soit qu’il fatigue les voies digestives, soit que les symptômes locaux d’inflammation prennent trop d’intensité. Il est donc probable qu’il en devrait être de même dansla phthisie; probablement aussi en raison de l’importance et de l’irritabilité plus grandes de l’organe affecté, une circonspection plus attentive devrait présider à son emploi. La théorie nous permet de pressentir encore, qu’il ne saurait convenir à tous les cas et à tous les individus indistinctement. Dans ces phthisies rapides, qui, par l’acuité de leurs symptômes inflammatoires, simulent de véritables pneumonies; dans celles qui, sans marcher aussi rapidement vers le terme fatal, sont cependant encore dominées en quelque sorte parles accidents locaux d’inflammation ou de congestion hémorragique; chez les individus sanguins et plét horiques devenus phthisiques d’une manière accidentelle, on n’y aurait probablement pas recours sans inconvénients, avant du
DE L’ASTHME NERVEUX
moins d’avoir dompté les inflammations et les congestions, ou diminué la pléthore. Quant aux modifications qu’il peut recevoir de la nature des causes qui ont fait naître les tubercules, la théorie ne peut pas les prévoir : elle doute même qu’il en soit susceptible. Nos prédécesseurs , jusques et y compris Portai et Baumès, attachaient beaucoup d’importance à la recherche de ces causes; et quand ils croyaient les avoir découvertes, ilsleursubordonnaient la nature et le traitement de la maladie. C’est ainsi qu’ils admettaient des phthisies arthritiques, rhumatismales , syphilitiques, etc., contre lesquelles ils dirigeaient des antigoulteux , des antirhumatismaux, des antisyphilitiques; mais l’observation des modernes n’a point été favorable à ces distinctions, et Laënnec lui-même les regardait comme hypothétiques. La nature de chaque maladie est une ; et si elle se modifie, ce n’est plus la même maladie ; c’en estune autre | qui exige son traitement spécial.
Ve CLASSE. — LÉSIONS P’iNNERV ATION.
LE L’ASTHME NERVEUX
La première question qui se présente est de savoir s’il existe. un asthme nerveux ; en d’autres termes , une lésion purement nerveuse peut-elle produire une dyspnée notable? Pour résoudre ces questions, il faut avoir recours aux expériences physiologiques et à l’anatomie pathologique.
L’expérimentation prouve que la ligature ou la compression des nerfs qui se rendent aux poumons, provoquent des phénomènes analogues à ceux qui caractérisent l’asthme nerveux. Ainsi Dupuytren provoquait ou modérait les spasmes de la respiration en augmentant ou en diminuant la compression des nerfs pneumogastriques. Ces expériences ont été répétées par MM. Magendie, Flourens, Dupuy, Charles Bell, etc., et toujours la ligature ou la compression des nerfs de la hui- ! tième paire produit la convulsion des muscles de la respiration.
L’anatomie pathologique a confirmé dans plusieurs circonstances les résultats fournis par l’expérimentation. Ainsi, nous avons rapporté l’histoire d’un homme de vingt-quatre ans, chez lequel le décubitus horizontal était impossible, sous peine de suffocation, et qui succomba à un accès de dyspnée extrêmement intense. Quoique pendant la vie, les symptômes simulassent ceux d’ une maladie d u cœur, nous ne trouvâmes dans aucun des grands viscères aucune altération suffisante pour expliquer les phénomènes morbides, et dans le médiastin antérieur était logée une grosse masse de ganglions tuberculeux, au milieu de laquelle passaient les deux nerfs diaphragmatiques. Il était impossible de suivre
ces nerfs à travers les ganglions qui les entouraient; et depuis leur sortie de celte tumeur, jusqu’à leur distribution dans le diaphragme, ils étaient remarquables par leur couleur grisâtre et leur atrophie. Chez un individu qui succomba à tous les accidents de l’asthme, et dont le cœur et les poumons étaient parfaitement sains, M. Jolly a trouvé une altération de la substance nerveuse voisine de l’origine de la huitième paire. Dans plusieurs cas où, pendant la vie , l’on avait observé une dyspnée intermittente, M. Ollivier d’Angers a signalé l’existence de plusieurs altérations de la moelle épinière. Sur un individu qui, pendant la vie, avait éprouvé une dyspnée intense. M. Bérard n’a trouvé d’autre altération qu’une tumeur placée dans l’épaisseur d’un des nerfs diaphragmatiques. La science possède un assez bon nombre d’observations pareilles, qui prouvent qu’une altération du système nerveux de l’appareil delà respiration produit les désordres fonctionnels qui caractérisent l’asthme nerveux.
Maintenant, ces désordres fonctionnels peuvent-ils exister indépendamment de toute altération? Dans notre conviction il est certain que tout trouble dans une fonction doit reconnaître pour cause une altération dans l’organe; mais nous pensons aussi que ces altérations organiques ne sont point toujours appréciables, et il existe, quant à l’asthme nerveux, un certain nombre d’observations où il a été impossible de rapporter à une lésion organique quelconque les désordres fonctionnels observés. Il n’est pas moins légitime de penser, cependant, qu’il existait dans ces cas, une lésion d’innervation, qui ne s’est traduite que par le trouble de la fonction. Qui peut d’ailleurs, dans l’état actuel de la science, se rendre compte de toutes les modifications morbides dont le système nerveux est susceptible? Qui peut dire de quoi dépendent ces dyspnées subides qui arrivent sous l’influence d’une émotion morale de peine ou de plaisir? A quoi tiennent ces suffocations imminentes qui caractérisent si souvent les attaques d’hystérie? N’est-il pas impossible de ne pas les rapporter à une modification quelconque du système nerveux ?
Les causes les plus ordinaires sous l’influence desquelles se produisent les perturbations de la respiration, sont les émotions morales, les excès de toute nature, une constitution éminemment nerveuse , l’hérédité, les complications d’autres névroses, comme l’hystérie, l’hypocondrie, l’épilepsie.
L’asthme nerveux présente ceci de caractéristique, c’est l’état de santé parfaite entre les accès. Ce n’est point qu’à la fin la santé ne puisse se troubler, et que de celte influence, d’abord toute nerveuse, ne puissent résulter l’engouement pulmonaire ou l’inflammation,
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
ainsi que diverses altérations dans l’appareil circulatoire. Les accès surviennent ordinairement pendant la nuit. Le premier symptôme est un sentiment subit de compression et de resserrement de la poitrine. Le malade est obligé de se redresser sur son séant; la face devient pâle ou violette, les yeux son saillants, les pieds, les mains, le nez et les oreilles se refroidissent, la face et la poitrine se couvrent de sueur. La difficulté de la respiration augmente progressivement; le malade désire un air libre et frais, la parole est impossible ou embarrassée, les muscles du thorax et de la poitrine se contractent convulsivement ou tombent dans un état de spasme ; l’inspiration est pénible, l’expiration est lente, tardive, ordinairement ronflante ou sifflante. La toux est fréquente et sèche au début de l’accès ; l’agitation et l’anxiété sont extrêmes, la suffocation est imminente. Enfin, au bout d’un temps plus ou moins long, deux, trois ou quatres heures, les symptômes diminuent d’intensité; une expectoration abondante se manifeste, et bientôt la rémission est complète. Un état de calme qui permet le sommeil succède à cette scène. Chose bien remarquable, le pouls n’éprouve presque aucune altération pendant l’accès, et n’acquiert que vers la fin un peu de développement.
Le retour de ces accès n’est subordonné à aucune règlegénérale. Chez quelques malades, ils reviennent tous les jours, chez d’autres tous les mois; il en est chez lesquels ils ne se manifestent qu’une fois tous les ans, tous les deux ans, et même beaucoup plus tard.
Les accès d’asthme qui ne sont liés à aucune altération organique des organes thoraciques, se terminent ordinairement parle retour à la santé ; la mort en est rarement la conséquence. On voit des malades vivre fort longtemps avec des accès d’asthme plus ou moins rapprochés, et c’est même un proverbe populaire, que l’asthme est un brevet de longue vie.
Si l’accès d’asthme se présente avec des signes de congestion évidents, vous les combattrez par une saignée, en même temps que vous aurez recours aux révulsifs sur les extrémités. Vous administrerez les infusions aromatiques, les préparations éthérées et camphrées, les antispasmodiques puissants. Un purgatif énergique et rapide, comme l’huile de croton tiglium, peut suspendre l’accès. Dans l’intervalle des accès , vous prescrirez un régime doux, des distractions, des voyages, des bains sulfureux, ou les bains de mer, quelques laxatifs de temps en temps, et sur des sujets forts et pléthoriques l’application de quelques sangsues à l’anus.
(Depuis la dernière leçon de M. Andral sur l’asthme nerveux, le Journal hebdomadaire a publié sur ce sujet un excellent travail de
M. Amédée Lefèvre, qui nous paraît résumer d’une manière complète nos connaissances actuelles sur ce point de pathologie. Nous croyons être agréable à nos lecteurs en reproduisant ici les parties saillantes de ce Mémoire).
Nous définirons l’asthme, une affection intermittente de la respiration, caractérisée par un trouble extraordinaire dans lesphénomènes mécaniques de cette fonction, dans laquelle il n’y a rien de fixe pour le retour des paroxysmes, pour leur durée et pour leur intensité, qui n’est point accompagnée de fièvre, et dans laquelle toutes les apparences du danger le plus grave sont suivies, le plus ordinairement, du calme parfait de l’état normal.
Anatomie pathologique. Nous rattacherons les désordres observés à trois grandes fonctions : i° ceux des organes de la circulation; 2° ceux des organes delà respiration; 3° ceux des organes de l’innervation.
1° Désordres de la circulation : A. Lésions du cœur : hypertrophie des ventricules; dilatations anévrismatiques de ses cavités ; les ulcérations ont été indiquées par Baillou, Rostan, Bouillaud ; son ossification par Bonnet ; l’ossification des valvules du cœur, des artères et des veines coronaires, par Rostan, Portai, Leroux.
B. Lésions du péricarde : son ossification, notée par Bonnet ; son inflammation chronique, par Floyer, Bonnet, Andral; son hydropisie, parLieutaud, Morgagni.
C. Lésions des gros vaisseaux .‘les anévrismes de l’aorte, son rétrécissement, ses ossifications notés par Corvisart, Wepfer, Rostan.
2° Désordres de la respiration : A. Lésions des bronches : inflammation chronique, épaississement, rétrécissement, obstruction pardu mucus épaissi (Laënnec, Rostan, Andral ); développement des ganglions bronchiques (Hoffman, Magistel).
B. Lésions du parenchyme pulmonaire :
corps développés dans le poumon, tubercules granulenx (Rivière, Laënnec, Bayle) ; vomiques dans le poumon (Morgagni); emphysème pulmonaire (Laënnec, Breschet, Baillie, Prus); œdème du poumon (Laënnec, Albertini).
C .Lésions des plèvres ; adhérentes : (C. Lepois, Bartholin, Baillie) ; hydrothorax (C. Lepois, Morgagni, Lieutaud, Avenbrugger ); ossification du diaphragme ( Rostan ).
5° Désordres des organes de l'innervation : A. Lésions du cerveau : altération de couleur et de consistance de la substance cérébrale, dans le voisinage de l’origine des nerfs de la huitième paire (Bérard, Jolly); épanchetnents de sérosité ( Willis); altération de couleur et de texture de la masse cérébrale (Georget).
DE L’ASTHME NERYEUX.
B. Lésions de la moelle épinière : induration, ramollissement, plaques cartilagineuses (Ollivier d’Angers).
C. Lésions des nerfs : tumeur , altérations cancéreuses des nerfs diaphragmatiques (andral, Bérard) ; ossification du pluxus pulmonaire (Ferrus).
Si nous voulions ajouter à cette longue énumération les désordres organiques qu’on a supposé pouvoir produire l’affection asthmatique, ceux qu’on a rencontrés dans les autres appareils organiques , tels que ceux de la digestion et ceux de la génération, nous aurions complété l’ensemble des recherches anatomopathologiques faites dans le but d’éclairer l’étiologie de l’asthme 5 mais nous croyons nous être assez étendu sur tout ce qui se rattache aux faits observés, tant pendant la vie qu’après la mort des asthmatiques. Nous allons maintenant nous occuper de l’histoire de cette affection envisagée d’une manière générale.
Symptômes. — L’invasion des accès est presque toujours subite. Quand la maladie est déjà ancienne , ils sont parfois annoncés par des phénomènes précurseurs , dont la nature varie suivant les individus. Chez les uns, c’est un état de météorisme du ventre tel, que les mouvements de la poitrine semblent gênés. Lieutaud a dit : l’asthme est communément annoncé par des rots , par le gonflement de l’estomac. Chez d’autres , c’est un sentiment d’irritation de la muqueuse des voies aériennes, un goût particulier; souvent il y a constipation. Les accès éclatent, en général de dix heures du soir à deux heures du matin (1). Le malade qui s’était couché bien portant, est brusquement réveillé par un sentiment de compression et de resserrement de la poitrine, tout à fait caractéristique de cette affection. La position horizontale devient bientôt impossible ; un sentiment d’ardeur dans les voies respiratoires , fait vivement désirer l’inspiration d’un air frais qui , en effet , procure du soulagement. Une toux pénible et suffocante s’établit , elle n’est accompagnée que d’une faible expectoration de matières visqueuses, la gêne des mouvements respiratoires augmente , l’inspiration peut à peine se faire , l’expiration est lente et accompagnée d’un sifflement remarquable. Souvent la suffocation devient imminente, si le malade ne s’empresse de donner à ses bras un point d’appui
(1) Cette influence de la nuit sur les asthmatiques a été bien exprimée par M. Alibert , dans sa Nosologie naturelle: « Le soir, dit-il, lorsque tant d’in- « dividus avaient cessé leurs plaintes, quand toutes « leurs douleurs semblaient suspendues, lesasthma- « tiques seuls s’agitaient dans leur lit et imploraient « vainement le repos; ils se levaient en sursaut et « faisaient retentir l’air de leur toux convulsive et « déchirante; ils attendaient avec impatience la lu- « mière du jour qui signalait communément la ter- « minaison de leurs funestes accès. »
solide, pour que les muscles qui se fixent à l’épaule et à la colonne vertébrale puissent concourir à la dilatation du thorax. Quelquefois ceux de la partie postérieure du cou se contractent tellement, qu’ils soulèvent les omoplates sicut alasf ainsi que le dit énergiquement Lieutaud. Pendant que les mouvements respiratoires sont ainsi troublés , la face exprime la souffrance ; d’abord pâle, fatiguée, elle se colore lorsque l’accès prend de l’intensité; les yeux deviennent quelquefois saillants ; les ailes du nez sont agitées d’un mouvement actif de dilatation et de resserrement ; la parole est entrecoupée, pénible ; tout effort pour soutenir une conversation ou pour se mouvoir aggrave les symptômes ; l’obscurité semble agir aussi d’une manière défavorable. Cet état grave persiste pendant un temps dont la durée varie depuis quelques minutes à quelques heures ; l’approche du jour tend ordinairement à diminuer la gravité des symptômes ; le calme revient peu à peu, et si une expectoration de matières épaisses , offrant dans quelques cas des caractères spéciaux que nous avons déjà indiqués s’établit, tout rentre dans l’état naturel; les malades ont alors la conscience qu’ils peuvent se livrer au sommeil ; il est paisible et procure un plaisir inexprimable. Chez quelques sujets une abondante émission d’urine claire et limpide juge les paroxysmes. Souvent il n’y a que rémission. Alors la respiration reste gênée ; il y a de l’oppression pendant le jour , et les symptômes graves reparaissent pendant un certain nombre de nuits consécutives. Toujours à la fin des accès la tête est lourde, pesante, quelquefois elle est douloureuse , et ces céphalalgies occupent tantôt la partie antérieure , tantôt la partie postérieure du crâne.
A mesure que l’expectoration qui juge les accès s’accomplit, les inspirations deviennent de plus en plus profondes et on ressent du soulagement.
La poitrine, percutée pendant les accès , donne souvent un son plus clair que dans l’état normal. Si on l’explore à l’aide du sthéthoscope , on entend un râle sibilant, sec, plus sensible pendant l’expiration que pendant l’inspiration. Le râle muqueux s’établit à la fin des accès, quand l’expectoration commence à se faire,
Ainsi que le dit M. Jolly, rien de plus variable que l’époque du retour des accès ; ils peuvent être séparés par des intervalles de plusieurs mois et même de plusieurs années ; ils peuvent constituer une affection accidentelle produite par certaines influences extérieures, et qui se dissipe avec la cause qui leur a donné naissance ; on les a vus se reproduire sous un type intermittent régulier (Medicus, Mongellaz) ; chez un grand nombre de sujets , au contraire, l’asthme se prolonge, les accès se
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
reproduisent avec facilité pour les causes les | plus légères et même sans causes bien appréciables ; souvent des lésions organiques viennent le compliquer et rendre le développement des accès plus fréquent.
Causes . On a divisé les causes de l’asthme en prédisposantes et déterminantes. Au nombre des premières on a placé l’hérédité. M. Alibert cite une famille dans laquelle les frères en sont successivement atteints, quand ils ont quarante ans (1). On conçoit que par la génération peuvent se transmettre des dispositions organiques qui rendent plus aptes à contracter certaines affections ; ainsi l’étroitesse du conduit aérien, l’irritabilité extrême des bronches peuvent, selon nous, rendre compte des asthmes dits héréditaires.
Cette maladie, assez rare dans l’enfance, est plus commune dans l’âge adulte. M. Alibert cite cependant un enfant de quatorze ans qui en fut atteint dès sa plus tendre enfance , et un de sept ans, né d’un père asthmatiquq, qui éprouve de la dyspnée l’hiver (2). Dans la vieillesse elle est plus commune, et alors, presque toujours accompagnée de lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux.
On a dit que le tempérament nerveux prédisposait ù celte maladie ; cependant il est d’observation que les femmes et les enfants, chez lesquels ce tempérament existe le plus communément , en sont rarement atteints.
Cœlius Aurélianus a dit brièvement : « Passio « hœc gravai atque premit magis rnulieri- « bus viros etjuvenibus senes atque pueros « et durioribus natura corporibus tene- « riora, hyberno atque nocte magis quàm « die vel œstate. »
Toutes les professions d; ns lesquelles on est obligé de respirer une atmosphère chargée de molécules irritantes, sont aussi considérées comme causes prédisposantes de cette maladie. Certains oxydes métalliques volatilisés dont l’action sur les muscles delà vie organique est parfois si grande, peuvent produire l’asthme. Tout le monde connaît le fait rapporté par Cullen, de la femme d’un pharmacien qui éprouvait des accès d’asthme chaque fois qu’on pulvérisait de l’ipécacuanha, dans un lieu même éloigné de l’appartement où elle s’enfermait. M. Bosquillon a connu un homme qui éprouvait un accès d’asthme quand on battait du riz dans le voisinage du lieu qu'il habitait.
On pense que le séjour dans certaines contrées prédispose à cette affection ; ainsi, au dire de Scheibner, l’asthme est endémique dans la Saxe inférieure (3) ; suivant Couzier, il est très-commun dans l’île Bourbon; d’après
(1) Nosologie naturelle, liv. 1, page 243.
(2) Ploucquet, art. Dyspnea.
(3) Ibid.
I Hendeson , il existe dans quelques parties de l’Indostan une affection parfaitement semblable à l’asthme spasmodique et qui paraît produite chez quelques indigènes par la réclusion. Zalloni a constaté sa fréquence dans l’Archipel et^ur les côtes de l’Asie-Mineure (4). J’ai pu me convaincre par moi-même de la vérité de cette assertion pendant le séjour que j’ai fait dans ces contrées où j’ai eu à lutter contre de douloureux paroxysmes de cette affection.
C’estprobablementaux transitions brusques de température qu’est due cette influence fâcheuse de certaines localités ; aussi pourraiton établir d’une manière générale , que partout où elles se manifestent, les asthmatiques doivent beaucoup souffrir.
Au nombre des causes déterminantes des accès , on doit en général ranger toutes celles qui, d’une manière plus ou moins brusque , plus ou moins intense, peuvent modifier l’état normal de la muqueuse des bronches; soit qu’elles agissent d’une manière directe, comme les gaz irritants, les poussières de même nature , les boissons alcooliques ; soit qu’elles agissent d’un manière sympathique, comme les affections morales et les nombreuses modifications des agents extérieurs sur l’organisme. Seulement nous ferons observer que, ayant, en général , la faculté de se soustraire immédiatement à l’action des causes qui agissent d’une manière directe , leur effet est bien moins profond et de plus ceurte durée, tandis que celles qui agissent sympathiquement et qu’on ne peut toujours prévoir , déterminent des accidents plus graves et plus prolongés.
La répercussion brusque de certains flux périodiques , d’éruptions cutanées anciennes, a souvent amené des paroxysmes d’asthme.
Fabrice de Hilden rapporte qu’un jeune homme de vingt ans fut pris tout à coup d’un violent accès d’asthme après la disparition d’une affection cutanée produite par un répercussif.
Faits relatifs à l’histoire de l’asthme.
l^e Observation (de Fauteur); Je suis âgé de 56 ans, mes parents étaient bien constitués, et ont presque toujours joui d’une bonne santé; mon père est mort à l’âge ne 79 ans , des suites d’un catarrhe pulmonaire chronique qu’il qualifiait d’asthme dont il était atteint depuis plus de 40 ans. Dans mon enfance je n’ai point été malade. A 13 ans , je fus embarqué sur une frégate pendant quelques mois d’hiver ; ce premier séjour à bord d’un bâtiment ne me fit éprouver aucune gêne dans les nouvements respiratoires. A 15 ans, étant à la campagne, où l’on m’avait logé dans un cabinet récemment peint, je fus, pour la première fois, au milieu d’une nuit, éveillé brusquement par un
(4) Thèses de Paris, 1809, n° 63.
DE L’ASTHME NERVEUX
sentiment d’opression tel que je fus contraint de me lever, d’ouvrir ma fenêtre et de respirer l’air frais pendant quelques instants. Le calme se rétablit; cette difficulté de respirer n’eut aucune suite et ne se renouvela pas. A t6 ans, après un voyage pénible par un temps froid, je fus atteint d’une bronchite intense qui dura six semaines ; malgré la persistance de la toux et de quelques autres symptômes assez graves, la gêne de la respiration ne fut autre que celle observée dans de semblables affections, et ma santé se rétablit complètement. De 16 à 20 ans, je ne quittai pas Rochefort, ville où je réside habituellement; pendant ce temps ma santé fut bonne, je pus me livrer à tous les exercices de mon âge sans éprouver aucun trouble dans la fonction respiratoire. A celle époque, ayant été passer quelques jours dans une ville voisine, je fus atteint, la seconde nuit que j’y passai, d’une dyspnée assez forte avec toux fréquente; décubitus dorsal impossible, expectoration de mucosités claires, insomnie. Au jour, ces accidents se calmèrent pour reprendre une nouvelle intensité la nuit suivante. Trois nuits se succédèrent ainsi amenant toujours les mêmes accidents. Je me décidai à revenir chez moi, et dès la première nuit le sommeil fut calme et non interrompu. Une expectoration de mucosités épaisses s’établit et bientôt tous les phénomènes d’irritation pulmonaire disparurent entièrement.
A la fin de la même année (îsis), ayant été embarquécomraechirurgien-majord’un transport du gouvernement, avec la destination de Nantes, je fus, dès les premières nuits de mon séjour à;bord, pris d’un accès d’asthme bien prononcé qui se répéta pendant presque toute la durée du voyage. Alors le séjour au lit était impossible, je ne pouvais respirer que les coudes appuyés sur une table, ou les bras fixés sur quelque corps solide. L’obscurité augmentait l’intensité , la gêne de mes mouvements respiratoires ; quelquefois j’étais contraint de monter sur le pont du bâtiment pour respirer un air frais. Au jour, il y avait du calme; mais la respiration restait difficile, et le plus léger mouvement, la plus faible émotion pouvaient la rendre haletante; la phonation se faisait avec peine et me fatiguait beaucoup. Tant que l’expectoration de mucosités épaissies , vermiformes, ne s’établissait pas, je voyais la nuit s’avancer avec peine, car elle m’annonçait le retour de mes souffrances. De retour à Rochefort, je trouvai le calme que j’y avais toujours éprouvé. Dans le mois de décembre de la même année , un voyage à Bordeaux, sur le même navire, rappela les accès d’asthme, qui ne cessèrent encore qu’à mon retour chez moi. En 1819, durant un voyage au Sénégal et un séjour de six mois dans l’intérieur de l’Afrique, où je
fus soumis à l’influence d’une température excessivement élevée, je n’eus pas un seul accès de ma maladie. Pendant les années 1820, I821 , 1822 que je passai à visiter Cayenne , les Antilles, le nord du Brésil, à faire par terre un voyage de deux mois dans l’intérieur de la Guyane , je continuai à jouir du calme le plus parfait, et cependant, dans ces diverses excursions , je ne fus pas sans éprouver de grandes fatigues et de nombreuses privations. De retour en France, dans l’été de 1822, je restai à Rochefort jusqu’au mois de décembre, sans éprouver la plus légère atteinte de dyspnée; je me croyais débarrassé de ma maladie, lorsque, dans un voyage que je fis à Poitiers, à cette époque, j’eus, la seconde nuit que j’y passai , un accès assez fort qui se fit ressentir jusqu’à ma rentrée chez moi où , comme d’habitude, le calme se rétablit. En 1825 nouvel embarquement qui dura tout l’été; croisières sur les côtes de la Biscaye, relâches fréquentes dans les ports de cette province , excursions nombreuses dans les montagnes sans éprouver d’anhélation. De 1823 à 1825 , séjour à terre, à Rochefort, santé parfaite, respiration complètement libre. A la fin de 1825 je reprends la mer sur un petit navire, pour une campagne dans la Méditerranée. Dès notre première relâche à Cadix où nous éprouvons un froid assez vif, accès intense qui se renouvelle à de courts intervalles, pendant l’hiver de 1825 à 1826.
Dans l’été , éloignement des accès ; ils cessent même pendant plusieurs mois et reparaissent avec une nouvelle intensité pendant l’hiver de 1826 à 1827. Alors la respiration est presque constamment pénible jusqu’àl’époque de mon débarquementqui a lieu àToulon dans le mois d’août. Le retour à Rochefort se fait par terre ; un séjour de trois semaines à Montpellier n’est marqué par aucun accident et je reviens chez moi jouir de la tranquililé que j’y ai toujours trouvée.
Au commencement de 182s, un voyage à Paris , un séjour de trois mois dans cette capitale n’occasionnent le développement d’aucun accès. Dans l’été , nouvel embarquement sur une frégate ; je n’éprouve de gêne dans la respiration que pendant une courte relâche à Toulon. L’hiver de 1828 à 1829 est très-humide , nous le passons sur la rade de Patras, et malgré de fréquentes promenades dans les montagnes de l’Achaïe, je ne me ressens pas de mon asthme. Dans l’année suivante, pendant une station à Smyrne , j’éprouve un violent accès et dès-lors récidives fréquentes ; la respiration est souvent pénible. L’hiver suivant, très-doux sous le rapport de la température, voit reparaître de fréquents accès ; je ressens parfois des points douloureux dans les parois de la poitrine , plus particulièrement du côté gauche. Je reviens en France au mois de sep-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
terabre , et pendant une semaine de séjour à Toulon, j’éprouve une dyspnée presque constante, avec de violentes exacerbationsla nuit. C’est dans cet état que je prends la route de Paris, où j’arrive très-fatigué d’une bronchite et d’un coryza qui étaient venus compliquer mon affection habituelle. La première nuit que j’y passe est calme , celles qui suivent le sont également et pendant trois semaines que j’y reste et que je me livre à des courses fort longues et à des exercices fatigants , ma respiration reprend son rhy thme normal et je n’éprouve pas un seul accès d’asthme.
Voici quatre ans que je n’ai point navigué et je n’ai point eu d’accès bien caractérisé. Cependant deux fois je suis allé à Bordeaux dans l’hiver, à la vérité par un temps fort doux, et je n’ai point eu d’accès d’asthme. Les douleurs que j’éprouvais dans la poitrine ont presque complètement disparu. Il ne reste plus qu’un point à la partie postérieure, vers l’attache du grand dorsal, qui se fait encore sentir par intervalles , souvent fort longs. Dès les premières années de mon séjour à terre , j’ai été tourmenté d’un météorisme du ventre qui se manifestait à la suite des repas et pendant lequel la respiration était un peu gênée. De nombreuses éructations amenaient un soulagement instantané. Les fonctions digestives se font bien , l’appétit est bon. Atteint d’un fluxhémorrhoïdal depuis 1825, j’éprouve, lorsqu’il s’établit , une amélioration sensible dans cet état flatulent de l’abdomen.
Je me suis peut-être étendu un peu longuement sur l’historique de mes souffrances,- mais j’ai cru devoir le faire afin de pouvoir mieux établir mes idées sur la nature de la maladie et sur les circonstances qui peuvent la modifier. Je crois même indispensable de donner encore quelques développements sur plusieurs points que je n’ai fait qu’indiquer.
Dans les premiers temps de la maladie, les accès débutaient d’une manière instantanée et sans phénomènes précurseurs. Au milieu de la nuit, j’étais brusquement réveillé par un sentiment de gêne et d’étouffement; une sorte de constriction me semblait exister audessous de la partie supérieure du sternum ; maintenant je suis quelquefois averti de l’invasion des accès par un météorisme du ventre, par des éructations nombreuses et par une sorte de tension abdominale , qui se manifeste presque immédiatement après le repas du soir. Quand l’accès commence, indépendamment des phénomènes que je viens d’indiquer, j’éprouve des picottements dans le larynx et l'arrière-bouche, la respiration devient courte, accélérée, sifflante , il y a de la toux fréquente et sèche ou bien expulsion de mucosités claires et filantes qui paraissent provenir de la partie supérieure des voies aériennes. Le décubitus dorsal n’est plus possible, souvent
même je ne puis garder la position assise dans mon lit , et je suis obligé de m’asseoir dans une chaise, les coudes appuyés. Dans quelques cas, la gêne est telle qu’il faut me hâter d’ouvrir mes fenêtres pour pouvoir inspirer une air frais. Mais je ne puis respirer sans mettre en jeu, pour opérer la dilatation de la poitrine, des muscles qui, dans l’état normal, n’y contribuent que fort peu ; c’est en arcboutant mes bras contre des corps solides que j’y parviens. L’obscurité augmente l’intensité de ma souffrance , soit qu’elle agisse d’une manière spéciale, soit qu’elle m’enlève des sujets de distraction. Si ce changement de position amène un peu de calme, je dois conserver la position assise jusqu’au jour. Des tentatives pour me coucher sont promptement suivies de la réapparition des accidents. Au bout de quelques heures, les symptômes diminuentd’intensité, quelquefois le sommeil, pour lequel on a une si vive propension, devient possible au jour , la rémission se prononce de plus en plus, et si une expectoration abondante de mucosités épaisses, grisâtres , quelquefois marquées de stries noires et formées de petits cylindres de mucus aggloméré, ayant la forme du vermicelle cuit, s’établit , j’ai la certitude d’une bonne nuit. Si cette expectoration est nulle ou peu abondante , je dois craindre un nouvel accès. Quelquefois plusieurs nuits se succèdent ainsi; enfin l’expectoration vient et le calme renaît, et pour un temps indéterminé. J’ai remarqué encore que lorsqu’à la suite de celte expectoration particulière, se montre une expuition de mucus jaunâtre, épais, tel que celui qui se sécrète dans les bronchites, je suis presque sûr, tant qu’elle persiste , de ne pas éprouver de dyspnée. Dès que le mucus reprend «es qualités ordinaires, un accès d’asthme est possible.
La muqueuse qui tapisse les voies aériennes est chez moi d’une sensibilité exquise ; je contracte avec la plus grande facilité des corizas et des bronchites qui sont bien accompagnés de dyspnée et d’un léger sifflement dans l’inspiration, mais qui n’occasionnent pas d’asthme proprement dit. Ma poitrine est sonore, mon pouls régulier. Jamais je n’ai ressenti de palpitations; je puis courir, monter, descendre , faire un exercice fatigant et rapide, sans éprouver trop d’anhélation ; cependant, j’ai habituellement la respiration un peu courte. L’irritabilité de ma muqueuse bronchique est telle que je ne puis respirer un air chargé de poussière ou de tout autre corps irritant , sans ressentir, presqu’à l’instant même, la constriction sous-sternale qui, selon moi, est un des principaux caractères de l’asthme. Je me souviens, à cette occasion, que, dans le cours de l’hiver de 1826, où j’eus de fréquents accès , voulant un jour faire parfumer le navire sur lequel j’étais embarqué ,
DE L’ASTHME NERVEUX
et présidant moi-même à cette opération, je respirai maladroitement le gaz qui se dégageait du parfum guytonien, et je fus aussitôt saisi d’un sentiment de suffocation si grave, qu’il me fallut fuir promptement le lieu où était le parfum, pour respirer un air pur. Pendant quelques instants j’éprouvai des angoisses très-vives ; le calme revint peu à peu, mais durant plusieurs jours je conservai une dyspnée plus forte que d’habitude.
Toutes les espèces de poussière n’agissent pas avec la même activité pour produire ces accidents d’asthme. J’ai remarqué que celle qui s’échappe des matelas que l’on carde, des lits que l’on fait, des appartements que l’on balaye, des vêlements ou des lapis que l’on bat, est plus active que celle que soulève le vent sur les routes, ou qui s’échappe des sacs de farine ou de cendre.
Relativement aux localités, il est constant que dans les pays plats , marécageux , où l’air, plus humide, semble jouir d’une plus grande densité, mes accès sont presque nuis. Par opposition, dans les pays montueux, où la température subit de fréquentes variations, où l’air est plus sec et plus vif, je suis presque toujours souffrant. J’ai constaté l’influence fâcheuse de certaines localités; ainsi, toutes les fois que je suis allé à Smyrne, j’ai eu de graves paroxysmes, et il en a été de même dans mes divers séjours à Toulon.
Quant à la température, celle des climats intertropicaux m’a constamment été favorable. Jamais, durant le temps que j’y ai séjourné, je n’ai éprouvé de trouble dans la respiration; par la même raison, l’été, dans les climats tempérés, est la saison qui me convient le mieux.
Au nombre des causes qui peuvent m’occasionner des accès d’asthme, je place parmi les plus actives, l’ingestion de liqueurs fortement alcooliques ; après les substances irritantes directement portées sur les bronches, ce sont elles qui, selon moi, agissent avec le plus de promptitude.
Deuxième observation. M. T., mon collègue et mon ami, atteint comme moi de l’affection asthmatique, a bien voulu me donner sur ce qu’il éprouve les renseignements suivants que j’ai cru devoir transcrire textuellement.
« Je ne puis préciser l’époque à laquelle j’ai « été atteint de l’asthme nerveux : cependant « je me souviens que c’est depuis l’âge de la « puberté. Étant enfant, je m’étais déjà aperçu « que la course me fatiguait beaucoup et « qu’en raison de la gêne que j’éprouvais dans « la respiration , je ne pouvais y résister « longtemps. Peut-être cette maladie est-elle « la conséquence d’une affection de poitrine « fort grave que je contractai dans mon jeune « âge et qui faillit compromettre ma vie.
« Yoici les renseignements que je puis « vous donner sur cette fâcheuse maladie.
« Quelques jours avant l’invasion , lorsque « celle-ci n’est pas subite, j’éprouve une ar- « deur légère au larynx et dans les oreilles, « et je ressens un goût particulier qu’il m’est « impossible de caractériser, mais qui m’an- « nonce positivement les accès. Ma respiration « est un peu sifflante dans les mouvements de « la locomation ; ma face rougit , mes yeux « sont injectés; j’ai le sommeil inquiet et fa- « tigant ; du reste mon appétit est bon et je « n’éprouve de répugnance que pour la con- « versation qui me fatigue beaucoup.
«Je reste quelques jours dans cet état, pen- « dant lesquels les accidents vont croissant « en intensité jusqu’à ce que l’accès se carae- « térise , ce qui arrive presque toujours de « minuit à deux heures du matin. Alors diffi- « culté extrême de respirer, anxiété , menace « de suffocation , inspiration sifflante , impos- « sibilité de rester couché. Sentiment très-vif « de constriction à la partie supérieure et an- « térieure de la poitrine, yeux saillants, « pommettes rouges, céphalalgie, besoin de « respirer un air frais qui m’oblige à me pré- « cipiter vers la fenêtre , et là , debout , les « coudes appuyés , te corps penché en avant « et dans une inaction complète, je ne tarde « pas à éprouver un soulagement qui disparaît « aussitôt que j’abandonne cette position. « Après deux ou trois heures, quelquefois « davantage , je peux m’asseoir, abandonner « la fenêtre et m’appuyer la tête sur un oreil- « 1er placé de telle manière que je ne sois pas « obligé de me baisser beaucoup pour m’y « reposer. Dans cette attitude j’attends les « approches du jour qui rarement arrive sans « que j’aie éprouvé assez de soulagement pour « pouvoir me mettre au lit , but de tous mes « désirs , car j’y trouve , quoique d’une ma- « nière imparfaite , un soulagement aux fati- « gués de la nuit.
« Je suis averti de la cessation prochaine « du paroxysme par une excrétion d’urine et « par une expectoration qui me soulage beau- « coup. Cette expectoration offre ceci de par « ticulier que les crachats qui en résultent « sont en filaments, d’une consistance un peu « ferme, repliés sur eux-mêmes un grand « nombre de fois et paraissant s’être moulés « dans les ramifications extrêmes des bron- « ches , où ils auraient séjourné et, selon moi, « été une cause de la gêne de la respiration, « sans que je considère cette cause comme « essentielle à la maladie.
« La journée qui suit cette première nuit « orageuse est , de même que celles qui sé- « parent les paroxymes, fort pénible ; la res- « piration est loin d’être libre, elle devient « parfois très-gênée, surtout lorsqu’il faut « faire quelque exercice violent. Cependant ces
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« accidents seraient bien supportables si je « n’avais en perspective ceux qui doivent se « renouveler la nuit suivante ; en effet, dès « que j’approche du lit, je commence déjà à « m’apercevoir que l’introduction de l’air de- « vient plus difficile. Néanmoins, la position « horizontale est encore supportable, le som- « meil même est possible jusque vers minuit, « heure à laquelle les accidents de la veille « reparaissent avec plus ou moins d’inten- « sité.
« Ces accès durent ordinairement de trois « à cinq jours. J’ai observé qu’ils avaient « d’autant moins de durée qu’ils offraient « moins de complication et que la cause déter- « minante agissait d’une manière plus directe. « Ainsi, lorsque la maladie est produite par « des vapeurs irritantes ou des corps pulvéru- « lents , les accès se bornent en général à un « seul paroxysme; mais il n’en est pas de « même lorsque la cause est sympathique ou « qu’il y a complication d’inflammation des « bronches.
« Dans un voyage que je fis, dans l’hiver de « l’année dernière, dans le midi de la France, « je contractai une bronchite qui fut de suite « accompagnée d’accèsd’asthme fort intenses, « qui rendirent mon voyage fort pénible. Les « accès duraient huit à dix jours et n’avaient « que de très-courts intervalles , de sorte que « pendant deux mois je fus presque conti- « nuellement sous l’empire de cette doulou- « reuse maladie, ce que je n’avais jamais « éprouvé.
« Quand l’accès dure plusieurs jours, je « ressens une douleur assez vive dans les « muscles dilatateurs de la poitrine et parti- « culièrement dans la portion supérieure du « grand pectoral. Cette douleur est quelque- « fois presque aussi insupportable que la dys- « pnée ; elle s’explique facilement par le jeu « forcé de ces organes qui font des efforts « considérables pour dilater le thorax.
« Peu à peu toutes les fonctions reprennent « leur marche naturelle, et il ne me reste de « mes accès que le souvenir du mal que j’en « ai ressenti. Cependant les exercices forcés, « tels que la course ou la marche précipitée, « rendent ma respiration un peu sifflante.
« Contrairement à l’opinion de quelques « auteurs, j’ai observé que les inspirations « sont beaucoup plus difficiles que les expira- « tions; aussi les muscles inspirateurs éprou- « vent-ils une fatigue extrême.
« Les intervalles qui ont séparé mes accès « ont beaucoup varié; dans les premiers temps « de la maladie, j’avaisjusqu’à trois accès par « mois, et la différence des saisons apportait « peu de changement dans leur fréquence. « Depuis 1825, je m’aperçois que les inter- « valles vont toujours croissant : car je suis « quelquefois près de deux ans sans ressentir
I « d’atteintes, et le mieux a été si sensible une « fois que j’ai eu l’espérance d’une guérison « radicale ; mais le plus léger excès ou l’inob- « servance des précautions que j’emploie pour « maintenir ma santé dans son état normal, « me font éprouver certaines sensations qui « m’avertissent que mon ennemi est toujours « là et que ma surveillance ne doit pas se ra- « lentir un seul instant.
« J’attribue l’amélioration de mon état, « beaucoup moins aux médicaments qu’aux « soins hygiéniques auxquels j’ai recours pour « repousser les accès. Ces moyens consistent « dans l’usage de gilets de flanelle sur la peau, « dans la précaution de porter des socques ou « des claques, de manière à éviter le froid ou « l’humidité des pieds ; dans l’abandon du jeu « d’un instrument à vent dont je me servais « trop souvent; dans le soin de mettre un « mouchoir sur ma bouche quand je suis obligé « d’aller contre un vent froid et vif; dans la « privation absolue des liqueurs alcooliques « ou des aliments indigestes; dans l’attention « de ne pas m’exposer aux vapeurs irritantes « et à la poussière, surtout celle qui s’échappe «des vieilles tapisseries qu’on déchire, du « foin qui sert à l’emballage des meubles qu’on « démonte ou qu’on change de place. La pous- « sière des chemins, de la farine, du plâtre, « de la sciure de bois, ne m’incommode pas.
« Ma susceptibilité est si grande pour les « vapeurs sulfureuses, que je ne peux mettre « le feu à une allumette sans avoir la précau- « tion de l’éloigner de toute la longueur de « mon bras et de détourner la tête pour qu’au- « cun atome de vapeur ne puisse s’introduire « dans ma poitrine. Il est vrai que dans cette « circonstance les accidents cessent presque « aussitôt que la cause a disparu.
« Mon peu de confiance dans l’emploi des « médicaments qu’on a préconisés pourlagué- « rison de cette maladie, et la presque certi- « tude que j’ai de son incurabilité, m’ont « éloigné d’avoir recours aux agents nom- « breux de la njatière médicale. Une fois j’ai « fait une application de sangsues sous les « clavicules, dans une circonstance qù j’é- « prouvais une gêne extrême dans la respira- « tion ; et pour satisfaire à quelques instances « amicales, faites par des collègues, j’ai aussi « mis en usage les bains généraux, mais tout « cela sans soulagement.
« Je ne puis donner d’éloges qu’à un seul « moyen (que je puis affirmer être un excel- « lent palliatif), dont plusieurs asthmatiques « m’avaient conseillé l’usage ; je m’en suis « servi dans sept ou huit circonstances , et « toujours avec succès : ce moyen consiste à « fumer, dans une pipe ordinaire, les feuilles « du datura stramonium, mêlées à un peu « de tabac. Le soulagement ne commence à « se manifester qu’au moment où on éprouve
DE L’ASTHME NERVEUX
« une espèce de vertige qui indique que le « médicament opère. Alors les accidents sont « presque entièrement enlevés , et le som- « meil devient possible; mais le paroxysme « suivant n’en arrive pas moins avec toute « son intensité.
« Je me trouve bien aussi des boissons cliau- « des prises en grande quantité : elles déter- « minent une détente, favorisent la sécrétion « urinaire et l’expectoration. »
Réflexions. — Ces deux observations, bien que présentées par des sujets de constitution différente, offrent beaucoup d’analogie. Chez tous deux, le changement de lieu et l’action des vicissitudes atmosphériques ont une grande influence pourle renouvellementdes paroxysmes. Le voyage dont parle M. T. se fit dans l’hiver, et pendant toute sa durée il eut la respiration gênée. Depuis son retour il n’a eu qu’un seul accès. Un fait, selon moi, fort important pour établir l’étiologie de l’asthme , et qui a été négligé par les observateurs, s’y trouve également constaté : c’est celui relatif à la nature et à la forme des crachats qui jugent les paroxysmes. Cette disposition du mucus épaissi ayant pris la forme des petites bronches et offrant quelquefois des étranglements d’espace en espace , et même des globules d’air emprisonnés, a une ressemblance très-grande avec l’empreinte des bronches prise à l’aide de matières qu’on y a injectées, et mérite toute notre attention.
Nature et Siège. Maintenant , quelle est la nature de l’asthme? quel est son siège ? Ces questions ne sont pas aussi faciles à résoudre qu’on le pense ; la variété des désordres organiques trouvés après la mort a amené beaucoup de divergence dans les opinions des auteurs; cependant nous croyons pouvoir aider leur solution en faisant ici un résumé aussi succinct que possible.
Galien admettait comme cause d’asthme , des humeurs épaissies , pituiteuses et des tubercules. On sait que ce médecin le confond avec les troubles de la respiration.
Celse (1) confond aussi l’asthme avec la dyspnée et l’orthopnée; il en fait une lésion intermédiaire entre ces deux troubles de la respiration, et la regarde comme due à l’étroitesse des parties.
Arétée (2), dans sa belle description de celte maladie, semble aussi pencher pour cette opinion.
Avicenne (3) et les Arabes trouvent aussi que l’asthme a beaucoup d’analogie avec les paroxysmes d’épilepsie et de spasme. Il dit qu’il est produit par une humeur grossière qui pénètre dan3 les conduits respiratoires , ou
(1) Lib. 4, De re medicâ.
(2) Arétée de Cappadoce, lib. 1.
(3) Lib. 3, page 481.
par les humidités qui tombent de la tête sur les parties basses.
Van Helmont (a) croit que l’origine de l’asthme est dans un principe violent qui provient de l’essence de quelques viscères. La propriété de cette cause est de faire contracter les conduits du poumon qui transmettent l’air dans le thorax. Plus loin il lui donne le nom d’épilepsie du poumon.
Sennert (5), indépendamment des causes admises par Galien, dit que l’étroitesse des bronches doit y concourir. Pour le prouver, il entre dans des considérations fort longues sur les causes qui peuvent amener ce rétrécissement, soit qu’il dépende d’humeurs contenues dans les bronches ou d’humeurs contenues dans les poumons.
Rivière (ô) pense que l’humeur qui produit l’asthme tombe de la tête sur le poumon et obstrue les bronches. Si cette humeur coule dans les bronches, l’asthme avec bruit est produit ; si elle stagne dans la substance pulmonaire, elle produit l’asthme bâtard ou sans bruit.
Sydenham (7) place l’asthmeparmi les maladies de poitrine , entre la dyspnée et l’orthopnée , formant ainsi trois espèces de dyspnée. Dans la première, dit-il, les poumons sont obstrués, et les bronches le sont dans la seconde.
Voici ce que dit Bonnet (s), sur la nature de l’affection qui nous occupe : « Secundo ira- « cheœ ductus, non nunquàm à fibris eorwn « spasmodicè affectis,propriiis, contracti et « occlusi aeri ad debitam inspirationem « aditum negant : hinc cùm nulla sit in « pulmonibus obstructio, aut mala confor- « matio nulla insuper diatheses tabida , « tamen a fibris istis prœter naturaliter « convulsis et simul contractis asthmatis « paroxysmihorrendi sœpè oriuntur. Prœ- « ter hos inspirationis lœsœ casus, subsunt « quidam alii qui propter aerem in primo « aditu ruddunt respirationem difficilem. »>
Willis (9) admet trois espèces d’asthme. 11 dit à ce sujet que les anciens médecins et la plupart des modernes ne connaissent que la première , en établissant comme cause unique de cette maladie l’étroitesse des bronches (soit qu’elle résulte de l’obstruction ou de la contraction de ces conduits) qui, ne leur permettant plus d’admettre une quantité d’air convenable, fait que les organes de la respiration fonctionnent avec peine ; la seconde espèce qu’il propose d’admettre est la convul
(4) Vol. 1, page 222.
(5) Lib. 2, eap. 2, part. 3, 379.
(6) Lib. 7, page 245.
(7) OEuvres de Médecine pratique, t. 2, p. 322.
(8) Scpulchretum, lib. 2, sect. 1.
(9) De medicamentorum operationibus, c aput. 12,
; page 107. *
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
sive dans laquelle la matière morbifique partant de divers points, peut se porter sur tous les organes qui servent à la respiration, et paralyser leur action ; la troisième espèce est l’asthme mixte qui se rattache à la fois à ces deux causes.
F. Hoffman (1) admet aussi plusieurs espèces d’asthme selon que la cause qui le produit est du mucus qui obstrue les bronches, ou un état spasmodique des organes consacrés à la respiration.
Sauvages (2) a placé l’asthmedansla 5eclasse, qui comprend les anhélations, 2e ordre, asthme. Selon ce nosologiste, le principe morbifique et prochain de l’asthme consiste dans un obstacle, qui, revenant périodiquement, s’oppose aux mouvements alternatifs de dilatation et de resserrement du poumon. 11 ne se prononce pas sur la nature de cet obstacle.
Cullen (3) a classé l’asthme parmi les affections spasmodiques des fonctions vitales. Suivant lui, la cause prochaine de cette maladie consiste dans une contraction spasmodique des fibres musculaires des bronches, laquelle s’oppose non-seulement à la dilatation nécessaire pour que l’inspiration soit libre et entière, mais produit aussi une rigidité qui empêche que l’expiration ne se fasse librement et complètement.
Pinel (4) dans sa Nosographie philosophique, place l’asthme parmi les névroses de la respiration, 2e sous-ordre, 37e genre.
Michel Ryan (5) auteur d’un ouvrage publié en 1798, attribue l’asthme à l’impression de l’air froid sur le poumon et au spasme tonique de l’organe, qui en est la suite.
Fédérigo pense que tout ce qui peut léser les mouvements expirateurs peut devenir cause de l’affection asthmatique. Une de ces causes peut résulter de ce que le larynx, la trachée-artère et les bronches, devenus durs, inflexibles ou contractés spasmodiquement, s’opposent à la libre entrée de l’air.
Robert Brée (6), qui était asthmatique, admettait quatre espèces d’asthme. Il définit cette maladieune contraction excessive des muscles delà respiration, sans fièvre, et déterminée par une irritation qui a son siège dans quelques viscères auxfonctions desquelles ces muscles participent.
Laënnec (7) regarde le catarrhe pulmonaire chronique comme la cause la plus ordinaire de l’asthme. Il a reconnu, après Reisseissen, l’existence de fibres musculaires autour des
(1) Opéra omnia, t. B, sect. 2, cap. 2, p. 36.
(2) Nosologie méthodique; t. 2, page 90.
(3) Eléments de Médecine pratique, t. B, page 582.
(4) Nosographie philosophique, t. 3, p.256, 5e édit.
(5) Sprengel, Histoire delà Méd, t. 6.
(e) Recherches pratiques sur les désordres de la respiration, traduit par Ducamp, 1819.
(7) Auscultation, t. 2, p. 280,3e édition.
ramificationsbronchiques, et il est convaincu que les vésicules pulmonaires , ainsi que ces ramifications, peuvent se contracter spasmodiquement.
M. Delens(8) place le siège de l’asthme dans les cellules bronchiques et plus particulièrement dans l’appareil musculaire de Reisseissen. Selon lui, le râle sibilant sec ne provient que du rétrécissement de l’orifice des vésicules.
M. Bégin (9) croit que la causedel’asthme est une irritation portée sur la membrane muqueuse des voies respiratoires , et qui détermine secondairement la contraction sympathique des muscles des bronches et des parois de la poitrine.
M. Bricheleau (10) semble partager l’opinion de M. Bégin , qui place la cause première de l’asthme dans la membrane muqueuse du poumon irritée'ou enflammée, en demandant toutefois qu’on laisse le nom d’asthme à cette espèce de phlegmasie de la membrane muqueuse des bronches susceptible de produire un resserrement ou une obstruction de ces conduits aérifères. Peut-être, dit-il, les nerfs jouent-ils un rôle dans ce resserrement spasmodique.
Reisseissen et M. Cruveilhier(it), après une suite d’expériences entreprises dans le but de déterminer la disposition anatomique et l’action physiologique de l’appareil musculaire bronchique, se sont crus fondés à admettre que dans l’asthme il y a rétrécissement des bronches dû au spasme des fibres musculaires qui les composent.
M. Broussais (12), après avoir placé l’asthme parmi les névroses des fonctions intérieures , affirme que la cause des phénomènes qui constituent l’asthme réside dans un étal spasmodique du cœur, considéré comme régulateur principal de la respiration. Du moment où son action est troublée, celle des poumons l’est également.
M. Rostan (13) déclare que l’asthme est toujours une affection symptomatique d’une lésion du cœur ou des gros vaisseaux.
Enfin Georget (14) dit que ta cause des phénomènes de l’asthme doit être cherchée dans le cerveau et le rachis et non dans le cœur ou le poumon.
On voit, d’après cet exposé , que l’opinion dominante sur la nature de la maladie que nous étudions est qu’elle estdue à un rétrécissement momentané des tuyaux bronchiques ; seulement la cause de ce rétrécissement est diversement expliquée. Plus on se rapproche
fs) Bibliolh. méd., t. 73.
(9) Journ. complém., t. 5.
(10) Archives générales , tome 9.
(11) De fabrica pulmonum anatom. pathol .
(12) Commen taire des propositions de pathologie , page 597.
(13) Nouveau Journ. de méd., sept. 1818.
(t4) Physiologie du système nerveux, t. 2, p. 406.
DE L’ASTHME NERVEUX
de l’époque actuelle, plus il y a d’accord pour l’attribuer à un spasme des muscles des bronches. La structure musculaire des conduits aériens, entrevue par Morgagni, n’a été bien démontrée que par les travaux de Reisseissen, qui ont paru au commencement de ce siècle. C’est de cette époque que date également une plus grande uniformité de sentiments sur la naturedel’aslhme. En déclarant que c’est aussi le nôtre, et que nous adoptons plus particulièrement les idées de MM. Bégin, Bricheteau et Laënnec, nous croyons devoir présenter les raisons qui nous ont convaincu, et déduire également celles qui nous ont fait rejeter les idées de MM. Rostan et Georget.
Formulant notre pensée, nous disons que l’asthme est dû à une contraction spasmodique des bronches qui peut être produite par toutes les causes qui agissent, soit d’une manière directe, soitd’unemanière sympathique, sur la membrane muqueuse pulmonaire.
Les muscles des bronches, aidant probablement à L’action que l’air exerce sur le sang, ont aussi pour fonction, ainsi que l’a démontré M. Brachet, d’aider à l’expulsion des mucosités qui peuvent s’accumuler dans ces conduits. Placés parmi les muscles de la vie organiques, ils sont doués des mêmes propriétés et soumis comme eux à l’influence des modifications de la membrane muqueuse qui leur est subjacenle. Béclard (1) dit à ce sujet: « L’irritabilité ou la susceptibilité à la con- « traction des muscles intérieurs est surtout « remarquable, en cequ’elle est naturellement « excitée par des agents locaux, qui agissent « sur la fibre par l’intermédiaire de la mem- « brane qui la recouvre, d’autres fois la cause « agit d’une manière sympathique : ainsi lati- « tillation du gosier, la présence d’une bougie « dans l’urètre, d’un suppositoire dans l’anus « déterminent l’action de l’estomac, delaves- « sie et de l’intestin. » Il aurait pu ajouter un coryza, une angine amènent la contraction des bronches.
Cette contraction est, selon moi, positivement démontrée par tous les symptômes qui caractérisent l’asthme : ainsi le resserrement de la poitrine qu’éprouvent les asthmatiques indique une contraction bronchique. On pourrait au besoin en trouver la preuve dans une observation de M. Andral, consignée dans les Archives de Médecine, pour l’année 1834. Un homme, âgé de 31 ans, succomba à la suite d’une bronchite chronique. Depuis longtemps il éprouvait une sorte de serrement un peu au-dessus du sein droit. Aprèsla mort, mort, on trouva un rétrécissement permanent de la bronche principale du lobe supérieur du poumon droit. La difficulté avec laquelle se font les inspirations, les puissances muscu-
(l) Anatomie generale, page 547.
laires mises en jeu pour les accomplir, indiquent encore une diminution de capacité dans les canaux qui donnent passage à l’air dans l’état ordinaire; le râle sibilant sec qui se fait entendre ne peut provenir que d’un rétrécissement des parties.
Pour prouver maintenant que ce rétrécissement est dû à un spasme musculaire des tuyaux bronchiques, il suffit de se rappeler la marche de la maladie, son intermittence irrégulière, la promptitude avec laquelle elle se déclare, et celle parfois égale avec laquelle elle disparaît; sa faculté d’alterner avec d’autres affections spasmodiques des muscles de la vie intérieure, ainsi qu’a pu le constater Bonnet (2); enfin la suppression de l’expectoration pendant les accès, la forme des crachats quand ils cessent. Les matières de couleur nacrée vermiforme, dans lesquels se trouvent parfois emprisonnés des globules d’air, et qui, dans d’autres circonstances, sont tachées par des stries de la matière noire des glandes bronchiques, neprouvent-elles pas que l’action expulsive des fibres musculaires des bronches , empêchée par le spasme qui s’est emparé d’elles, en a déterminé la stase dans les dernières ramifications bronchiques, et que là, soumises à une pression musculaire, elles se sont épaissies et ont pris la forme des canaux qui les contenaient ? Le volume de ces petits cylindres de mucus ne peut jamais être considérable, parce que partout où il y a apparence de points cartilagineux , le resserrement bronchique ne pouvant être complet , l’expulsion du mucus peut encore se faire. Quand le spasme cesse, l’action expulsive des muscles se rétablit, et ces, corps sont entraînés au dehors en procurant un très-grand soulagement. L’exhalation normale, qui commence à se rétablir au moment où le spasme cesse, est sans doute pour quelque chose dans l’expulsion de ces amas de mucosités.
Nous trouvons de nouvelles preuves à l’appui de notre opinion, dans l’étude d’action des causes déterminantes des accès d’asthme. Les plus promptes sont celles qui sont portées d’une manière directe sur la muqueuse pulmonaire. Il est facile d’expliquer le mécanisme par lequel elles agissent chez les personnes qui y sont prédisposées. L’usage des boissons alcooliques donne lieu fréquemment à des accès d’asthme : on se rend raison de ce résultat en se rappelant que la membrane muqueuse pulmonaire est une des voies principales d’exhalation pour les substances volatiles portées dans le torrent circulatoire, ainsi que l’ont prouvé les expériences de MM. Breschet et Milne Edwards (1) ; et qu’ainsi des molécules irritan-
(2) Lib. 2, sect. 1, obs.167.
(3) Répertoire général d’anatomie et de physio-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
tes, promptement mises en contact avec cette membrane, peuvent occasionner son spasme.
L’action descauses sympathiques s’explique aussi très-facilement en ayant présent à l’esprit : lo la solidarité qui existe entre la membrane muqueuse pulmonaire et l’enveloppe cutanée; 2° que c’est le premier contact de l’air sur la peau , qui détermine la première inspiration, et que c’est aussi à une impression vive de cet agent qu’on a recours pour rétablir la respiration dans les cas d’asphyxie; 3° combien les diverses conditions de sécheresse et d’humidité de l’air , d’agitation ou de repos de ce fluide, de son état électrique (i) peuvent modifier la nature et la quantité des produits des surfaces cutanée et pulmonaire. On ne doit donc pas être surpris du rôle important que jouent tous ce s changements dans la production des paroxysmes de l’asthme.
Une dernière considération en faveur de l’opinion qui établit la muqueuse pulmonaire comme siège de l’asthme, c’est son état pathologique dans un très-grand nombre de cas. Ainsi M. Rostan lui-même, dans le Mémoire où il veut prouver que l’asthme est toujours une affection symptomatique d’une lésion du cœur et des gros vaisseaux, dans six autopsies qu’il décrit, mentionne la rougeur, l’inflammation ou l’épaississement des bconches dans cinq, et dans la sixième il ne parle pas de l’état de ces parties (2) . On ne devrait pas être surpris d’ailleurs de ne rien trouver dans les organes, si la maladie était récente, si les accès avaient été séparés parde longs intervalles, car le trouble momentané dont elles sont le siège a besoin d’être renouvelé un grand nombre de fois pour laisser des traces matérielles.
Il nous reste maintenant à examiner l’opinion de ceux qui ont regardé les lésions organiquesdu cœur etdes gros vaisseaux, comme
logie pathologique et de clinique chirurgicale , tome 2, lrc partie, 1826.
(t) Un phénomène qu’il convient de se rappeler, lorsqu’on veut expliquer l’action des vicissitudes al-* mosphériques sur la muqueuse pulmonaix-e , est celui qui a été constaté par Edwards, dans son Traité .de l’influence des agents extérieurs sur la vie : Dans les lieux élevés où l’air est habituellement sec et froid, il y a augmentation notoire de la transpiration par évaporation, soit cutanée, soit pulmo-r naire. Selon ce physiologiste, cette augmentation agit d’une manière sensible dans la production du sentiment de gêne et d’anxiété qu’on éprouve sur les montagnes élevées. Il y contribue plus que la rareté (le l’air à laquelle on l’attribue communément. Une action semblable est produite dans les lieux chauds et arides par la sécheresse du vent. On voit que si dans l’état sain ces causes peuvent ameper du trouble dans la respiration, à plus fortè raison elles doivent le faire chez ceux qui sont prédisposés à l’asthme.
(?) Nouvcmi Journal de Médecine, 1818 cl 1819.
causes constantes de l’asthme. Cette opinion est encore partagée par un grand nombre de médecins. En 1818 et 1819, M. Rostan, médecin de la Salpétrière, publia, dans le Nouveau Journal de Médecine, un Mémoire dans lequel il déclara que l’asthme est toujours une affection symptomatique, et qu’il n’a jamais rencontré de cas où les symptômes qui caractérisent cette affection, ayant existé, il n’ait, après la mort, rencontré des désordres plus ou moins étendus dans les organes de la circulation. Une assertion aussi absolue souleva une vive polémique parmi les médecins. MM. Ducamp, Blaud, Bégin, combattirent avec avantage l’opinion du médecin de la Salpétrière, qui fut soutenue par les docteurs Pascal, Harmant de Monlgardy et quelques autres praticiens. Nous croyons i° que les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux, qui en effet s’observent souvent à la suite des asthmes anciens, sont, dans la généralité des cas, l’effet de la maladie, et par suite ses plus graves complications; 20 que le spasme bronchique qui constitue l’asthme peut être produit chez les sujets atteints de lésions organiques du cœur, mais qu’il n’en est pas la conséquence nécessaire, et que même, dans la généralité des cas, la dyspnée qu’ils éprouvent a un tout autre caractère.
Celle-ci, en effet, n’a point de périodicité marquée; elle survient aussi bien le jour que la nuit ; bien rarement la respiration est complètement libre, pour peu que les malades agissent au soient un peu vivement impressionnés ; mais la dyspnée qui survient n’est point accompagnée du sentiment de constriction sous-sternale que ressentent les asthmatiques , et qui caractérise si bien l’invasion de leurs accès.
Dans les affections organiques du cœur et des gros vaisseaux, le calme et le repos procurent du soulagement. C’est au contraire après quelques heures de sommeil que l’on voit éclater les accès d’asthme.
Chez les asthmatiques, la poitrine percutée donne une résonnance quelquefois plus grande que dans l’état ordinaire ; tandis que dans les affections du cœur et des gros vaisseaux, un défaut de résonnance, dans une étendue plus ou moins considérable , indique le siège de ces affections. Chez les premiers, les mouvements du cœur sont ordinaires ; il n’y a pas d’irrégularité dans ses battemenfs, ni dans ceux du pouls. La face n’est pas bouffie; elle est rarement colorée, ainsi qu’on l’observe chez les anévrysmatiques.
Admettant que l’asthme soit une affection symptomatique des lésions du cœur et des vaisseaux, pourquoi les symptômes étant toujours les mêmes, les désordres trouvés après la mort sont-ils si variés? pourquoi chez un grand nombre de sujets, où les accès d’asthme
DE L’ASTHME NERVEUX
étaient bien caractérisés, n’a-t-on rien trouvé j dans les organes de la circulation qui pût ren-' j dre raison de leur production ? Dans l’opinion de ceux qui font résider la cause de l’asthme dans l’ossification des gros vaisseaux, et plus spécialement de l’aorte , pourquoi les jeunes gens sont-ils asthmatiques , puisque ces ossifications sont, dit-on, le résultat des progrès de l’âge? Pourquoi enfin les paroxysmes d’asthme , ainsi qu’on l’observe souvent, deviendraient-ils moins fréquents à mesure qu’on avance en âge, quand le développement des ossifications suit une marche inverse ? Pourquoi, si ce n’est que l’existence de cette maladie est étrangère à la lésion de ces organes ? Une raison qui doit encore isoler l’asthme des affections organiques du cœur, c’est que, malgré l’appareil souvent très-grave de ces symptômes, il n’y a pas de danger réel, tandis que dans les lésions des organes de la circulation, la terminaison est presque toujours funeste.
Si nous avons réussi à prouver que les symptômes de l’asthme ne se rattachent point à l’existence des lésions organiques de l’appareil circulatoire , il nous reste à expliquer comment ces lésions se rencontrent aussi fréquemment chez les personnes qui ont longtemps offert des paroxysmes de l’asthme. Oue se passe-t-il dans ces maladies? Une convulsion passagère des muscles bronchiques apporte un obstacle au trajet du sang à travers la muqueuse pulmonaire. De proche en proche il y a engorgement dans les divisions de l’artère pulmonaire, l’action du ventricule droit augmente pour surmonter la résistance qui lui est momentanément opposée , et il est aisé de concevoir que cette cause incessamment renouvelée peut amener une lésion matérielle de ce ventricule. Les faits répondent en quelque sorte à cette théorie; et, sur dix observations citées par M. Rostan pour appuyer une opinion contraire à la nôtre, cinq présentent une affection organique du ventricule droit , et trois un développement de tout le cœur. Peut-être que les violentes quintes de toux qui signalent le début des accès d’asthme ne sont pas étrangères à ces lésions organiques, car on sait combien elles contribuent au développement des maladies du cœur.
De ce que l’asthme est indépendant des lésions organiques du cœur, de que ces lésions en sont très-souvent la conséquence, ce n’est point une raison de croire qu’elles ne puissent influer en rien sur la marche des accès. Nous pensons le contraire, et nous croyons que dans cette circonstance, l’effet réagissant sur la cause, la muqueuse pulmonaire placée entre deux causes incessantes d’excitation , l’air qui lui vient du dehors et le sang qui lui vientdu cœur, peu t se convulser lorsque le rhyihme habituel de ces deux agents excitateurs
n’est plus le même. Aussi FédérigO avait-il reconnu d’une manière générale que tout ce qui peut modifier les mouvements de la respiration , peut devenir la cause de l’affection asthmatique; ou, d’une manière plus exacte, amener le développement d’un accès chez un sujet déjà prédisposé.
Les objections faites aux partisarfs des lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux peuvent également s’appliquer à ceux qui ont voulu faire jouer le même rôle aux lésions des organes de l’innervation. Ainsi, pourquoi le siège et la nature de ces désordres sont- ils aussi variés-quand les accidents qu’ils produisent sont toujours les mêmes? Pourquoi ne les rencontre-t-on pas constamment? pourquoi, lorsqu’ils existent , n’y a-t-il pas toujours d’asthme de produit ? Ne peut-on pas aussi leur objecter , comme le fait M. Ferrus, que les lésions organiques trouvées dans le cerveau des asthmatiques peuvent fort bien être consécutives au trouble de la respiration et à l’obstacle apporté à la circulation cérébrale par la convulsion des muscles respirateurs ; que celles que l’on rencontre dans les nerfs , sont aussi le résultat d’un semblable travail? Ainsi nous voyons que l’opinion qui fait résider la cause de l’asthme dans les lésions organiques du système nerveux est tout aussi susceptible d’être contestée que l’opinion qui la fait résider dans les lésions de l’appareil circulatoire.
Après avoir démontré que l’asthme est une affection des bronches , produite par des causes qui agissent sur leur membrane muqueuse, et qui déterminent secondairement leur contraction spasmodique, nous avons à nous expliquer sur la nature de cette irritation : estelle inflammatoire ? est-elle nerveuse ? Doit-on lui conserver la dénomination de névrose , qui lui est donnée par un grand nombre de médecins? Nous n’y voyons pas d’inconvénients; mais, avant tout, il convient de s’entendre sur la valeur des mots ; et, dans ce but, nous allons exposer notre sentiment sur ce mode d’irritation.
Qu’est-ce qu’une névrose, sinon un trouble passager , survenu dans l’état normal d’une partie, et qui, ne laissant après lui aucune trace matérielle , a été attribué à une lésion de l’innervation? Mais connaissons-nous assez bien ce qui se passe dans l’intimité de rtos organes , pour préciser ainsi la fonction qui y est lésée ? Le mot névrose n’a-t-il pas été, dans bien des circonstances, employé pour cacher notre ignorance? Ne l’a-t-on pas appliqué à une foule de désordres fonctionnels dont on ne pou vait se rendre compte, et qui, plus tard, ont été reconnus comme étant d’une tout autre nature ? Ne peut-on pas croire qu’on l’ait aussi fait pour l’asthme? En conservant cette dénomination, voici comment nous en donnons
176 MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
l’explication : Dans la membrane muqueuse du poumon , comme dans tous les autres tissus, la puissance nerveuse et le sang s’influencent réciproquement ; mais aussi, comme sur tous les points de l’organisme, le tissu nerveux, sentinelle vigilante de la vie, est le premier impressionné par les agents extérieurs. C’est la modification qu’il éprouve par suite de cette action , qui constitue la névrose; et nous croyons qu’il n’est pas déraisonnable d’admettre qu’il peuty avoir alors une changement matériel dont la fugacité soit telle qu’il n’en reste rien après la mort. Mais, si cette modification est souvent renouvelée, ce changement devient stable et il constitue ce qu’on a désigné sous le nom d’inflammation aiguë ou chronique , selon son intensité ; c’est ce qu’a constaté Laënnec, en disant qu’il n’a rencontré que chez un petit nombre d’asthmatiques les signes du spasme pulmonaire, sans aucune complication de catarrhe; c’est ce que M. Rostan confirme lui-même en mentionnant l’état pathologique des bronches dans la plupart des cas qu’il a rapportés. C’est enfin ce qui rend raison de la division qu’ont établie les pathologistes de l’asthme en sec et humide, espèces qui se succèdent par le fait de la durée de la maladie , qui n’en sont réellement que deux degrés.
Par cette théorie il est facile de se rendre compte de la répétition fréquente des accès à la plus légère cause , en se rappelant que, lorsque les expansions nerveuses sensitives ont pris l’habitude de l’irritation, un rien la renouvelle.
Résumé. — De tout ce qui précède, il résulte que les causes susceptibles de produire l’asthme portent d’abord leur action sur l’élément nerveux de la muqueuse pulmonaire; que consécutivement à celte impression , un changement matériel a lieu dans celle membrane, et qu’un spasme tonique s’empare de la couche musculaire sous-jacente, et donne lieu aux phénomènes qui constituent cette affection. La répétition fréquente des accès entraîne à la longue des altérations de texture dans la partie qui en est le siège ; èt ces altérations se confondent avec celles qui caractérisent les altérations chroniques. C’est en effet, sous cette dénomination qu’on connaît aujourd’hui la plupart des anciennes névroses. Celte étiologie bien établie , les divisions nombreuses admises par les auteurs doivent tomber, et on ne peut plus admettre que deux espèces d’asthmes : un simple et un compliqué.
Pronostic. Le pronostic de l’asthme simple n’est point fâcheux. C’est une croyance populaire qu’une longue existence est promise aux asthmatiques. Floyer est mort à so ans, et il ne se rappelait pas l’époque où il en avait ressenti la première atteinte. Ce médecin dit avoir rencontré des asthmatiques qui , d’après
leur rapport , ont souffert de cette maladie pendant cinquante ans, sans cependant cesser, quant au reste, d’être en bonne santé; sans éprouver aucune altération considérable dans les poumons, sans être obligé de renoncer à leurs occupations, et « c’est, dit-il , un fait « que j’aime à me rappeler pour encourager « mes malades et me consoler moi-même.
« Cette incommodité, en effet, ne m’a point « empêché d’étudier , de me promener , de « monter à cheval , d’exercer ma profession ; «de manger, de boire et de dormir aussi « bien que jamais ; et je ne m’aperçois encore « d’aucune altération dans mes poumons, »
Les accès les plus graves , ceux qui pour un observateur sans expérience sembleraient mettre la vie du malade en péril , se terminent presque toujours sans accidents fâcheux.
Le pronostic de l’asthme est d’autant plus favorable que les accès se produisent moins souvent, et qu’ils sont moins intenses. Quand ils sont de longue durée , qu’ils reparaissent à de courts intervalles , on doit redouter la production de lésions organiques des organes delà circulation ou de ceux de l’innervation. L’emphysème pulmonaire peut aussi résulter de violents paroxysmes , en déterminant la rupture de quelques cellules pulmonaires , et cette complication est souvent mortelle. Les journaux de médecine en ont récemment présenté quelques observations remarquables.
Quand l’asthme est compliqué , le pronostic varie suivant la nature des complications.
'Lieutaud avait dit au sujet du pronostic : L’asthme invétéré se guérit très-rarement; mais les asthmatiques peuvent parvenir à une très-grande vieillesse. Les palpitations, les syncopes , la paralysie des extrémités supérieures sont, dans cette maladie, des accidents redoutables.
Sennert (i) avance que les jeunes gens guérissent difficilement et les vieillards presque jamais. Cela s’explique par les lésions organiques que viennent compliquer la maladie dans les derniers temps de la vie. Selon le même auteur , l’asthme héréditaire est incurable. On le conçoit facilement, puisque alors les malades ont une disposition organique qui favorise le renouvellement des paroxysmes.
Sauvages (2) pense que l’asthme est plutôt une maladie de longue durée qu’une maladie chronique , puisqu’elle met à peine la vie en danger : du moins l’asthme ordinaire qui vieillit avec le malade.
Hippocrate a dit au sujet du pronostic : Qui gibbi ex asthmate mit tussi fiunt antèpubertatem, moriuntur.
Galien : Asthma si valdè senibus excititnr , moriuntur.
(1) Lib. 2 , cap. 2, pars 4.
(2) Nosologie méthodique , t. 2, page 94.
DE L’ASTHME NERVEUX
Traitement. Peu fixés sur la nature et sur le siège de la maladie, les praticiens l’ont été encore moins sur les moyens capables de la modifier avangeusement. On voit les humoristes recourir aux maturatifs pour favoriser la coction etl’expuition des humeurs (Rivière, Sennert). Les partisans de la doctrine des signatures conseillent les bouillons de poumons de renard, de lièvre, de cerf, de gazelle, sans doute pour communiquer aux malades la faculté de courir, qui leur est momentanément enlevée (Avicenne, les Arabes). Le bouillon de vieux coq joue un grand rôle dans les prescriptions des anciens médecins.
Celse (i), le premier parmi eux, a donné des préceptes assez sages et qu’il convient de se rappeler. Il conseille la position élevée de la tête dans le lit, de couvrir la poitrine de cataplasmes chauds, de faire usage de boissons douces et d’aliments de même nature, de préférer les médicaments qui portent aux urines. Rien, dit-il , de plus avantageux que la promenade lente , presque jusqu’à la lassitude ; que de nombreuses frictions, surtout sur les parties inférieures, soit au soleil, soit au feu, et poussées jusqu’à la sueur, et que l’application de cataplasmes chauds à la gorge et de [ bains de vapeur dirigés vers la bouche. .
Baglivi (2) conseille aux asthmatiques l’air I de la campagne ; voici dans quels termes : In diuturno asthrnate, sive humorali, sive convulsivo , aerem rusticum œgrotantibus imper o. et potissimùm, ut campos habitent quos avant bubulci : débet itaque asthmaticus sequi bubulcum quando terrain a rat, et incedere per sulcum, sive viam ab aratro recenter in terra factam , et aperto ore respirare aerem , sive halitus nitroso satinas ac sulfureas à recenter ruptis terrœ glebis prodeunles ; tonus pulmonum longo morbo relaxatus , nitro-salinâ centralis terrœ caloris substantiâ roboratus, confirmatur et restituitur,œoque restitutuscirculus quoque liquidorum per pulmonum telas in liber tatem ponitur morbusque profligatur.
Les balsamiques , les incisifs , les expectorants ont été mis en usage par ceux qui ont voulu favoriser l’issue des humeurs qu’ils regardaient comme cause de la maladie. Ils joignaientl’emploi des révulsifset des dérivatifs,
Les antispasmodiques, les narcotiques, les stupéfiants ont été la ressource des partisans de l’influence nerveuse dans la production des phénomènes de cette maladie.
L’athmiatrie a joué un rôle dans le traitement de l’asthme. On doit à Fourcroy (3) et à Beddoês d’avoir conseillé l’inspiration del’oxy-
(l) Lib. 4, De re medicâ.
(-2) Opéra , pag. 107.
(3) Annales de chimie, tome 4.
gène comme moyen de guérison, d’autres médecins ont vanté l’inspiration du chlore mêlé dans de faibles proportions à l’air de l’appartement qu’habite le malade, et ils prétendent en avoir obtenu de bons effets.
On a même été jusqu’à conseiller des fumigations arsénicales; mais l’emploi d’un pareil médicament ne saurait être sans danger pour les malades. C’est par erreur qu’on y a eu recours, et par la confusion qu’on a faite de la sandaraque des Grecs, qui est le sulfure rouge d’arsenic, avec la sandaraque des Arabes, qui est la gomme du genévrier, dont les vapeurs ont pu soulager dans la complication de l’asthme avec le catarrhe pulmonaire chronique.
Le traitement de l’asthme doit varier selon son état de simplicité ou de complication; il doit aussi varier selon qu’on est appelé pendant les accès ou dans les intervalles.
Le premier soin que doivent avoir ceux qui ressentent les avant-coureurs d’un accès d’asthme, c’est de respirer un air libre et frais; de prendre une position qui rende aussi faciles que possible les divers mouvements de la respiration ; de débarrasser le corps des liens ou des vêtements qui pourraient s’opposer à la liberté de ses mouvements ; de garder le silence et le repos le plus parfaits. Les I asthmatiques ne devront chercher à se mettre I au lit que lorsqu’ils sentiront l’influence du sommeil assez grande pour leur donner l’espoir d’être promptement endormis ; sans cela ils verront toujours les symptômes s’aggraver. Sous l’empire de ces moyens, j’ai souvent vu les accès être moins graves. L’influence de lalumière soulageantbeaucoup,il est convenable que les asthmatiques aient une lampe allumée dans leur appartement. Quand cette précaution a été négligée, ils doivent, aussitôt qu’ils ressentent les prodromes d’un accès, se procurer de la lumière : toujours je me suis trouvé mieux sous son influence.
Presque tous les praticiens se sont accordés sur les bons effets qu’on relire de l’emploi des dérivatifs, tels que pédiluves, manuluves irritants, frictions sèches sur la périphérie. Hérodote avait conseillé les bains de sable chaud aux asthmatiques (4). Je dois dire que si, dans le cours des accès, ces moyens ne m’ont point paru avoir d’effets bien marqués, j’ai cependant ressenti du soulagement de quelquesuns qui leur sont analogues. Ainsi, en Turquie, l’usage des bains d’étuves humides et des frictions dont on les accompagne m’a presque toujours préservé d’avoir un second accès, quand j’y avais recours immédiatement après le premier. Le soin de faire chauffer mon lit, ou l’action d’un feu ardent avant de me coucher, produisent sur moi une dérivation qui m’a souvent préservé d’un accès, quand déjà j’en ressentais les avant-coureurs.
' (4) Sprengel, Histoire de la Médecine, tome.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Lorsqu’il y a imminence de suffocation, ou qu’on peut supposer une congestion pulmonaire; qu’il existe une complication avec quelque affection organique du cœur, une saignée semble indiquée. Hippocrate, Baglivi, Sennert, Haller, Bosquillon, Castel l’ont conseillée. Ils ont vu les accidents graves disparaître à la suite de son emploi : mais l’asthme par lui-même n’en parait pas être sensiblement modifié. Millard n’était point partisan de ce moyen, qu’il regardait commé capable d’aggraver la maladie. Je n’ai point eu l’occasion d’y recourir, et je ne puis juger moi-même de son efficacité.
On n’a point été d’accord sur le lieu où l’on doit pratiquer la saignée. Haller indique celle delà jugulaire; Sennert conseille d’avoir recours à celle de la saphène, quand l’asthme est dû à la suppression des menstrues ou des hémorroïdes ; il dit aussi qu’on peut aider son action par l’application de ventouses sèches aux cuisses. II nous est impossible de préciser à l’avance la conduite que l’on doit tenir. L’état du malade, l’intensité des symptômes, les causes de la maladie aideront à fixer son choix sur la veine que l’on doit ouvrir.
A en juger par les résultats obtenus dans la seconde observation que j’ai rapportée, l’application des sangsues ne procure pas de soulagement durant les paroxysmes. Peut-être en les répétant dans l’intervalle des accès chez les sujets dont l’invasion de la maladie a été précédée par la suppression de quelque hémorragie périodique habituelle , obtiendrait-on des résultats plus satisfaisants.
Sennert (1) a conseillé d’appliquer des ligatures sur les parties inférieures, dans le but d’empêcher les humeurs, qu’il supposait être la cause de l’asthme, de remonter vers le poumon. De nos jours quelques praticiens ont remis ce traitement en faveur. M. Jolly (2) dit l’avoir employé avec succès. Je n’ai pas été aussi heureux deux fois que j’y ai eu recours, sans qu’il m’ait paru apporter aucun changement à mon état.
Quant aux nombreuses boissons conseillées pendant la durée des accès, je crois peu à leur efficacité. Ce n’est que par la quantité de liquide introduite dans l’économie qu’elles amènent du soulagement ; aussi je n’ai jamais recours qu’à l’eau pure : c’est, selon moi, la boisson la plus convenable pour tempérer le spasme pulmonaire. Floyer assure que ce qui le soulageait le plus, c’était de prendre le soir abondamment de l’eau panée, à laquelle il ajoutait un peu de nitre et de sel ammoniac. Mon collègue, M. T., se trouve très-bien des boissons chaudes prises en très-grande quantité.
(1) Lib. 2, cap. 2, part. 3.
(-2) Dictionnaire de Médecine, tome 3, 2r édition.
Je conçois l’avantage des préparations oxyrnélées, antimoniales, des scillitiques, et de tous les expectorants chez les asthmatiques dont la maladie se complique avec le catarrhe pulmonaire chronique. Ces préparations, administrées à la fin des accès, doivent faciliter l’expectoration , peuvent concourir au dégagement des bronches et amener ainsi un soulagement notable. Dans les mêmes circonstances, les résines balsamiques, administrées en fumigation, ou sous toute autre forme , peuvent aussi produire de bons effets; mais elles agissent plutôt contre la complication que contre la maladie principale.
Deux fois je me suis trouvésoulagé par l’emploi de la poudre d’ipécacuanha prise à dose vomitive. La secousse qu’occasionnent les vomissements produit une dérivation salutaire ; l’expectoration critique s’établit et l’accès est jugé. Cette manière d’agir des émétiques est sans doute la cause de la haute faveur dont ils ont joui auprès des médecins humoristes, qui, d’après leurs idées théoriques, les ont tant préconisés. Ils leur associent les purgatifs phlegmagogues, les clystères carminatifs et autres moyens irritants portés sur le tube digestif. L’emploi de cette médication , dont 011 peut obtenir de très-bons résultats dans quelques cas, doit être subordonné aux nombreuses indications qui peuvent se présenter : c’est surtout chez les sujets lymphatiques, replets, à fibres molles, et prédisposés aux affections catarrhales, qu’on pourra les prescrire avec le plus de chances de succès.
Plusieurs plantes stupéfiantes ont été indiquées comme d’excellents moyens pour soulager les malades etdiminuerlalongueur de leurs accès. Le datura stramonium est une de celles qui jouissent encore de la plus grande faveur. Ce sont particulièrement les médecins anglais qui ont accrédité les propriétés bienfaisantes de ce végétal. Notre collègue Busseuil l’a vu usité à Java. Le docteur Kriner rapporte plusieurs observations qui constatent les bons effets des feuilles et des tiges de stramonium fumées en guise de tabac. Le professeur Cruveilhier se loue aussi des bons effets qu’ils en a obtenus en s’en servant de la même manière. M. T., qui l’a expérimenté sur luimême, ne saurait lui donner trop d’éloges; il fume les feuilles de stramonium mêlées à un peu de tabac, et il dit que c’est au moment où on éprouve une sorte de vertige que le soulagement commence à se manifester. L’influence de cet agent se borne à modifier l’accès contre lequel on l’emploie ; et il n’a aucune action contre le paroxysme suivant qui, dit-il , n’en arrive pas moins avec toute son intensité.
D’après les idées que nous avons adoptées sur la nature de l’asthme , nous étions porté à croire aux avantages que l’on pourraitreti-
DE L’ASTHME NERVEUX
rer des préparations de belladone, dont les propriétés anticontractiles sont généralement connues, lorsqu’un article sur ce sujet est tombé sous nos yeux (1). Le docteur Magistel y préconise l’emploi des fumigations desplantes narcotiques et des feuilles de belladone en particulier dans le traitement de l’asthme. Sur cinq malades traités par ce moyen, quatre ont guéri, et le cinquième, vieillard âgé de 75 ans, a éprouvé de l’amélioration. C’est aux praticiens à vérifier l’exactitude de ces résultats, et à s’assurer si ce médicament n’est pas capable, comme le précédent, de modifier avantageusement les paroxysmes de l’affection asthmatique.
Les docteurs Kriner et Laënnec donnent aussi des éloges à l’inspiration de l’infusion de feuilles de laurier-cerise. Le dernier a pu constater également l’efficacité des préparations d’acide hydrocyanique,
La lobélie enflée ( lobelia inftata, de la famille des campanulacées), dont les effets ressemblent beaucoup à ceux du tabac, mais dont l’action est plus forte et plus diffusible, a été administrée dans l’asthme par le docteur Elliotson, qui lui a reconnu des propriétés spécifiques contre cette maladie. D’autres observations, recueillies par M. Stricht, élève de l’hôpital Saint-Barthélemy, àLondres, viennent â l’appui de cette opinion (2): il l’a employé dans deux cas d’asthme spasmodique dont les accès étaient très-violents et très-fréquents, à la dose de 20 à 30 gouttes de teinture dans une petite quantité d’eau distillée, à trois reprises par jour; dans ces deux cas, les effets de ce médicament ont été rapides, et les accès ont disparu complètement au bout de trois jours de traitement. De pareils succès doivent engager à continuer des essais sur l’emploi de ce médicament.
Comme on le voit, les moyens thérapeutiques, capables de modifier les accès d’asthme sont en petit nombre. On n’en possède pas qui soient capables de les arrêter complètement lorsqu’ils sont déclarés. Ainsi tous les soins du médecin doivent tendre à en prévenir le retour, et nous allons tracer maintenant les règles à suivre pour approcher le plus possible de ce résultat.
Soins hygiéniques. — Après les causes qui agissent d’une manière directe sur le tube aérien, et dont il est très-facile de se garantir, nous avons dit que les vicissitudes atmosphériques jouissaient de la plus haute influence pour rappeler les paroxysmes chez les asthmatiques; c’est à les préserver de leur action pernicieuse que doivent donc tendre des soins bien entendus. Pour mon compte particulier, je crois que si je pouvais toujours rester sou-
(t) Gazette médicale , décembre 1834 , page 817.
(2) The Lancet , février, 1833.
mis au même degré de chaleur, de pesanteur et d’humidité de l’air, je n’éprouverais jamais de retour d’asthme; malheureusement la chose est impossible; mais il serait facile d’en approcher en habitant constamment un pays dont l’influence bienfaisante a été reconnue ; en portant toujours de la laine sur la peau ; en évitant toutes les causes de refroidissement , particulièrement celui des pieds ; en ayant soin de garantir l’entrée du tube aérien e l’action de l’air, lorsqu’on est forcé de marcher contre un vent froid et violent ; en habitant des appartements bien aérés où l’air aurait toujours la facilité d’être renouvelé, et en évitant avec soin tous les exercices violents et forcés.
Les erreursde régime ayant une très-grande influence dans le développement des accès , tous les auteurs qui ont étudié cette maladie s’accordent pour recommander à ceux qui en sont atteints un régime uniforme, simple et léger, d’éviter avec soin les aliments indigestes et de haut goût , d’user plus spécialement de substances qui se digèrent avec facilité , et qui, pendant le travail digestif, ne laissent point dégager de gaz ; de proscrire sévèrement toutes les boissons alcooliques.
Le thé, le café, sévèrement proscrits par Cullen, et dont Floyer et plusieurs autres médecins anglais (3) ont recommandé l’usage aux asthmatiques comme pouvant grande ment les soulager, ne m’ont point paru doués d’une action aussi marquée que l’ont cru ces praticiens. Pour les personnes qui n’en usent point habituellement, il ne serait peut-être pas rationnel de le faire ; mais pour celles qui en- boivent habituellement, elles n’ont rien à redouter d’en continuer l’usage; une infusion légère de thé peut même être très-salutaire dans le début des accès , en déterminant une diaphorèse avantageuse. Quant au café, j’en prends habituellement mêlé avec du lait; je 11e me suis pas aperçu qu’il agît d’une manière défavorable. Toutefois, il serait prudent de s’abstenir de café pur quand on est sous l’influence d’un accès.
Si l’intermittence des accès est régulière, on ne doit pas balancer à suivre l’exemple de Casimir Médicus et de Mongellaz, en prescrivant l’antipériodique par excellence, le quinquina. Les bons effets qu’ils en ont retirés doivent engager à y recourir dans des cas semblables à ceux qu’ils ont rapportés.
En indiquant d’une manière générale que les climats chauds conviennent aux asthmatiques, on doit avoir présent à l’esprit que la susceptibilité individuelle de chaque malade peut faire modifier ce précepte dans ce qu’il a de trop absolu. Ainsi, quelques-uns ne se trouvent bien que sous les latitudes tempé-
(3) Perceval , Essais, page 269.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
rées , d’autres ne sont jamais mieux que dans les climats chauds. Quelques malades se trouvent mieux à la campagne qu’à la ville , d’autres sont dans des conditions inverses. En général , un air épais , humide , tel qu’on le respire dans les pays plats , sur le bord des fleuves , est plus favorable aux asthmatiques que celui qui présente des qualités opposées. Quand on se trouve bien dans une localité, on doit autant que possible ne pas la quitter, sinon l’on s’expose à voir reparaître l’ennemi dont on se croyait délivré. Cette crainte me domine toutes les fois que je suis forcé de changer de lieu, et l’expérience m’a prouvé qu’elle était fondée. Sous ce rapport , je ne conçois pas comment lesvoyages et plus particulièrement la navigation ont pu être indiqués comme un moyen de guérison de l’asthme. Trop de causes favorables au développement de cette maladie se rencontrent à bord des navires, pour ne pas sentir l’absurdité de ce conseil. En les énumérant , nous voyons qu’un grand nombre d’hommes se trouvent réunis dans un espace resserré ; que dans les parties basses où ils couchent, l’air est presque constamment stagnant et chaud ; qu’une obscurité presque constante y règne ; que les offieiers eux-mêmes ne sont pas plus favorisés puisqu’ils sont logés dans des réduits resserrés où l’air et la lumière ne pénètrent qu’avec peine ; à chaque instant du jour , on passe brusquement de l’influence de ces localités étroites à celle de l’air libre que l’on respire sur le pont, et où l’on se trouve soumis à toutes les circonstances qui peuvent modifier cet agent sur la surface du globe. La nourriture dont on use à bord des bâtiments, dans les longues traversées , se compose presque exclusivement de salaisons, de légumes secs, exige des estomacs robustes pour en obtenir une bonne assimilation. Si l’on joint à ces causes l’influence des passions tristes , on voit combien le séjour à la mer doit être défavorable aux asthmatiques; et , loin de le leur conseiller, on s’empressera de leur défendre d’y recourir.
Je puis, indépendamment de ma propre expérience et de celle de celui de mes collègues dont j’ai rapporté l’observation, citer en preuve de la gêne que les asthmatiques ressentent à bord d’un navire, un fait qui m’a été rapporté par un professeur de l’école de médecine navale de Rochefort , asthmatique lui-même, et qui, pendant cinq mois de voyage pour revenir de Chine en France , n’a pu se coucher une seule nuit sans la crainte d’une violente exacerbation de sa maladie dont il a constamment ressenti les atteintes pendant cette longue traversée.
L’exercice à cheval ou en voiture , la promenade en bateau sur une mer un peu houleuse, ne seraient pas sans inconvénient pen-
dant le cours des accès. Conseillés dans l’intervalle, ils ne peuvent qu’être salutaires, relativement à l’influence des oscillations d’un navire ballotté par les flots, sur les asthmatiques. Je dois dire que pouvant provoquer l’affection particulière connue sous le nom de mal de mer, elle agit avantageusement, et à l’instar des moyens émétiques : plusieurs fois j’ai pu m’en convaincre, les vomissements ainsi amenés mettaient fin à un accès.
Le magnétisme, l’électricité [1], le galvanisme ont eu leurs prôneursdans le traitement de l’asthme, sans que des résultats constants aient justifié les éloges prodigués à ces divers moyens. Au mois de novembre isi6, le docteur Wilson Philip [2] a établi, dans un mémoire lu à la Société royale de Londres, que si le galvanisme n’apporte aucun remède à l’asthme spasmodique, affection qu’il considère comme très-rare, en revanche, il guérit neuf fois sur dix l’asthme nerveux qui est beaucoup plus commun.
Conclusions. En résumant d’une manière succincte ce que nous avons établi plus haut, nous dirons :
1° Que les caractères essentiels de l’asthme sont : la constriction sous-sternale, le sifflement respiratoire , l’intermittence des paroxysmes sans rien de fixe pour leur retour, l’invasion brusque des accès, l’absence de fièvre et même la régularité du pouls au milieu du trouble le plus grand des mouvements respiratoires, enfin le passage souvent rapide d’un état des plus graves au calme le plus parfait;
2° Que les lésions organiques observées dans cette maladie en sont, dans la généralité des cas, les effets et non la cause; qu’on doit , quand elles existent, les regarder comme des complications fort graves qui peuvent, en réagissant sur la cause qui les a produites, rendre plus fréquents les paroxysmes de la maladie ;
3° Que l’art, dans l’état actuel, ne possède pas de moyens capables de guérir l’asthme dans ses divers états de simplicité ou de complication ; mais qu’il peut, par des soins bien entendus, suspendre l’invasion des accès ou tout ou moins les modifier avantageusement.
OUVRAGES PRINCIPAUX A CONSULTER SUR LES MALADIES I1E L’APPAREIL RESPIRATOIRE.
Andral. Clinique médicale.
Avenbrugger. Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité, traduit et commenté par Corvisart. Bayle. Recherches sur la phthisie pulmonaire.
(1) Sigaud de Lafond , De l’électricité animale , page 250.
(2) Annales de chimie cl de physique .
