IÏI« CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION

PRODUITS ACCIDENTELS

Des plaques cartilagineuses ou osseuses peuvent se former dans les méninges, spécialement dans la dure-mère. Nous avons vu la faux du cerveau et la tente du cervelet ossifiées, sans que cette ossification ait déterminé aucun symptôme.

Des tumeurs fibreuses , tantôt fort petites et du volume de têtes d’épingles ou très-volumineuses, siégeant à la convexité des hémisphères, compriment le cerveau et usent les os du crâne , ou entre les hémisphères et le cervelet , et compriment ces deux organes , ou à la base même du cerveau , occupant aussi les

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

méninges et produisant des accidents portant sur l’intelligence et le mouvement , quelquefois néanmoins à peine sensibles , sans doute à cause d’une formation très-lente.

On observe aussi des kystes séreux , qui quelquefois ont produit l’hémiplégie, des masses cancéreuses , des tubercules dont on a recueilli d’assez nombreux exemples , et qui siègent surtout dans la pie-mère , spécialement dans celle de la convexité. Autour d’eux s’établissent un travail phlegmasique et une adhérence des circonvolutions peu considérable. Tantôt ils ne déterminent aucun symptôme, tantôt ils causent des accidents de compression ou d’irritation cérébrale , et la mort avec des traces de méningite aiguë , après être restés longtemps latents par les symptômes.

2o MALADIES DU PÉRICARDE.

lre CLASSE. — LÉSIONS DE CIRCULATION.

Les hyperémies et les anémies du péricarde sont des états morbides sur lesquels n’existent pas encore de notions suffisantes pour en tracer l’histoire.

PHLEGMASIES.

DE LA PÉRICARDITE AIGUE

Caractères anatomiques. La péricardite donne lieu à des altérations soit de la membrane elle-même , soit du liquide qu’elle sécrète normalement.

Dans une première période de la maladie, le péricarde présente une rougeur plus ou moins vive dépendante de l'injection de ses vaisseaux capillaires. Cette rougeur et cette injection ont plutôt leur siège dans le tissu cellulaire sous-jacent à la membrane séreuse que dans cette membrane elle-même. Il est des cas où cette rougeur et cette injection sont à peine marquées, et cela arrive surtout quand la mort est survenue brusquement.

. Dans cette période, le péricarde ne présente aucune modification , soit dans son épaisseur, soit dans sa transparence , soit dans sa consistance. A peine, dans certains cas , est-ilun peu plus épais et un peu moins transparent qu’à l’état sain ; dans certains autres , il est moins poli , moins doux au toucher. Quelquefois il est tout-à-fait sec , luisant et .comme poisseux au toucher.

Le liquide sécrété normalement par le péricarde se coagule bientôt à l’instar du sang et se sépare en deux parties, l’une liquide , plus ou moins trouble et floconneuse , l’autre concrète , fibrineuse , généralement désignée sous le nom de fausse membrane , de lymphe plastique, coaguleuse, organisable. En même temps on rencontre des caillots de sang plus ou moins abondants , et dont quelques-uns sont manifestement antérieurs à la mort.

Le cœur est, dans quelques cas, tout-à-fait sain , ou bien il se présente rouge et ramolli dans son tissu.

Causes. Dans quelques cas, on ne peut rien recueillir de positif sur les causes qui ont déterminé la péricardite. En général, l’influence du froid et du refroidissement paraît jouer un grand rôle dans la production de celte maladie, et comme la pleurésie et la pneumonie, elle apparaît souvent après un passage brusque du chaud au froid pendant que le corps est couvert d’une transpiration abondante. Les vicissitudes atmosphériques, des violences extérieures, une suractivité habituelle des fonctions du cœur peuvent lui donner lieu . Elle coïncide souvent avec la pleurésie , la pneumonie , et surtout avec le rhumatisme articulaire , ou bien elle succède à ces maladies. Quant à cette dernière cause , voici comment s’exprime M. le professeur Bouillaud :

« Telle est , d’après notre expérience , la fréquence de la péricardite chez les individus rhumatisants, qu’on pourrait affirmer à priori, que, sur 20 sujets atteints d’un rhumatisme articulaire aigu-général et accompagné d’une vive réaction fébrile , il y en aura la moitié , au moins , qui offriront des symptômes d’une péricardite ou d’une endocardite, et souvent de ces deux phlegmasies réunies. Jusqu’ici, les phlegmasies aiguës du cœur concomitantes du rhumatisme avaient été entièrement méconnues dans la très-grande majorité des cas ; et , comme elles n’avaient point été combattues convenablement, plusieurs ont dû passer et sont, en effet, passées à l’état chronique. De là, ces lésions organiques du cœur, sur l’origine desquelles si peu d’auteurs nous avaient laissé quelques données satisfaisantes , et que plusieurs praticiens ont néanmoins vaguement rattachées à je ne sais quel principe , vice ou virus rhumatismal et goutteux. » ( Traité clinique des maladies du cœur, tom. I, pag. 472.)

Quant aux causes prédisposantes , on peut dire que cette maladie sévit plutôt sur les hommes que sur les femmes, et qu’aucune influence ne paraît exercée par les âges.

Symptômes. Quelquefois une douleur plus ou moinsvive se fait sentir au-dessous du mamelon ou vers l’extrémité inférieure du sternum , douleur occupant parfois toute la région précordiale et s’irradiant, tantôt vers le creux de l’aisselle et le bras gauche’, tantôt vers la région diaphragmatique, épigastrique, et quelquefois vers les hypocondres gauches. Cette douleur est pongilive , lancinante , déchirante , atroce , et comme la douleur pleurétique, elle augmente par la percussion, par les mouvements respiratoires , la toux ; elle empêche les malades de redresser le côté gauche et de se coucher sur ce même côté ; quelques uns portent la main sur la région dou-

DE LA PÉfUCARDITE AIGUE.

loureuse pendant les inspirations et les petites secousses de la toux qui existe dans certains cas.

Dans beaucoup de péricardites , la douleur est sourde et si légère , que les malades ne l’accusent pas ; elle n’est perçue alors que par la percussion, par la pression exercée de bas en haut vers le creux de l’estomac , et la partie voisine de l’hypocondre gauche.

Quand la péricardite est compliquée d’une pleurésie très-aiguë ou d’un rhumatisme articulaire très-violent , la douleur de la péricardite est souvent masquée , obscurcie par celle de la pleurésie ou du rhumatisme.

L’exploration du coeur fait reconnaître des battements plus forts et plus fréquents qu’à l’état normal. Ces battements sont tantôt réguliers , tantôt irréguliers , tumultueux, inégaux , intermittents et constituant des palpitations plus ou moins violentes. Ces battements sont ordinairement sensibles à la main , quelquefois à la vue. Quand , au contraire , il s’est formé un épanchement considérable dans le péricarde, ils échappent à la main et à la vue. Dans ces cas , les contractions du cœur , au lieu d’être plus fortes , plus énergiques qu’à l’état normal , paraissent plus faibles.

M. Bouillaud a observé qu’il survient quelquefois , au moment où l’appareil inflammatoire a disparu pour faire place au travail organisateur, un phénomène très-singulier, qui n’a été encore noté par personne : c’est que le second mouvement du cœur se fait comme en deux temps et avec une espèce de craquement.

M. Louis a signalé , comme signe assez fréquent de la péricardite , la saillie ou la voussure de la région précordiale.

La région précordiale percutée rend un son mat dans une étendue en rapport avec la quantité de l’épanchement. La matité occupe quelquefois le tiers inférieur et même la moitié de îa partie antérieure et externe du Côté gauche de la poitrine ; au reste, cette matité n’arrive qu’à une époque assez avancée de la maladie.

L’auscultation fait entendre tantôt un bruit de cuir neuf , tantôt un bruit de frottement ou de frôlement plus ou moins fort. Dans certains cas , ce bruit imite celui d’une râpe ou d’une scie. Dans d’autres circonstances , c’est un bruit de soufflet qu’on entend. Le bruit de frôlement est isochrone aux battements du cœur, plus fort ordinairement pendant la systole que pendant la diastole, et ressemble exactement, dans certains cas, au frottement du taffetas , du papier de banque ou du parchemin.

A une époque de la maladie où il existe un copieux épanchement , on reconnaît aussitôt que le double bruit du cœur est plus éloigné de l'oreille qu’à l’état normal , ce qui le rend plus obscur , plus sourd.

Dans la péricardite aiguë , on observe un mouvement fébrile plus ou moins violent; tantôt le pouls est fréquent , plein , fort , développé , régulier ; la peau chaude, humectée par la sueur ; tantôt il est petit, déprimé, inégal, irrégulier, très-précipité, la peau chaude et sèche.

« Il existe quelquefois , dit M. Bouillaud r une dyspnée , un sentiment d’oppression insurmontables ; alors le malade ne sait quelle position garder; il s’agite (jactitation), cherche l’air et le frais ; le visage est pâle, grippé^ empreint de la plus vive anxiété et d’une expression de terreur indéfinissable : il éprouve quelquefois des secousses spasmodiques, de légers mouvements convulsifs , ou bien même offre le phénomène si connu du rire sardonique. Lorsque la dyspnée et les angoisses sont portées à ce point, les narines se dilatent et se resserrent d’une manière très-sensible pendant les mouvements d’inspiration et d’expiration, lesquels deviennent petits et fréquents comme dans la pleurésie ; la respiration est entre coupée de soupirs , de sanglots , de hoquets ; un délire, ordinairement léger et momentané , quelquefois violent , une insomnie des plus cruelles, et, chez quelques sujets, des attaques générales de convulsion peuvent s’ajouter aux phénomènes précédents.

« L’anxiété à laquelle sont en proie quelques malades est tellement insupportable , qu’ils implorent la mort.

« Lorsque les malades résistent , pendant plusieurs jours , aux accidents que nous venons d’esquisser , leur visage devient blême r livide , violacé, leurs extrémités s’infiltrent , et leur habitude ainsi que leur attitude sont celles des maladies dites organiques du cœur parvenues à leur dernier terme.

« Il est des cas de péricardite très-intense dans lesquels cet effrayant appareil de réaction existe à peine. C’est tout au plus si les malades éprouvent un léger sentiment d’oppression. »

Une forte dyspnée et la lypothymie coïncident presque toujours avec un épanchement considérable dans la plèvre ou dans le péricarde , et avec la formation des concrétions polypeuses dans les cavités du cœur.

Les troubles de la circulation et de la respiration sont souvent liés à l’extension de l’inflammation au tissu charnu du cœur,- et au boursouflement inflammatoire des valvules.

Diagnostic. Réaction fébrile avec compression plus ou moins considérable survenant tout-à-coup , petitesse, irrégularité, intermittence du pouls, anxiété , douleur dans la région précordiale , voussure de cette région , avec matité et bruit de frôlement ou de cuir neuf, tels sont les signes qui, réunis , ne devront laisser aucun doute sur l’existence delà péricardite , et qui , en plus ou moins grand

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

nombre , devront donner de fortes probabilités.

Pronostic , marche et durée. Les dangers de la péricardite ont été exagérés. Pour s’en convaincre , il faut savoir qu’il est extrêmement fréquent de rencontrer des traces d’une ancienne péricardite à l’ouverture d’individus qui ont succombé à toute autre maladie. De plus , il est d’observation que la péricardite peut guérir, et que , par conséquent, le pronostic offre moins de gravité qu’on ne le pensait généralement avant les travaux de MM. Louis et Bouillaud. Lorsque la mort en est la suite , elle a lieu par une dyspnée toujours croissante , par des accidents nerveux, ou subitement, au milieu d’une rémission marquée ; cette maladie peut aussi passer à l’état chronique ou donner lieu à une affection organique du cœur.

Complications. La péricardite est le plus souvent compliquée d’une inflammation soit aiguë, soit chronique, delà membrane interne du cœur, d’une maladie organique du cœur , d’une pleurésie aiguë ou chronique , d’une inflammation du péritoine ou des membranes synoviales des articulations. Dans un cas cité par M. Bouillaud , il y avait inflammation de la rate avec suppuration.

Traitement. Les émissions sanguines , le repos, la diète, des boissons adoucissantes, rafraîchissantes et des applications émollientes, telles sont les bases du traitement de la péricardite.

Les saignées générales ou locales doivent être proportionnées à l’intensité delà maladie à l’âge , à la force, au tempérament, au sexe du sujet et aux complications.

PÉRICARDITE CHRONIQUE.

Caractères anatomiques. Ils sont les mêmes que ceux de la péricardite aiguë, auxquels il faut joindre l’existence d’adhérences celluleuses partielles ou générales résultant plutôt d’une inflammation ancienne que d’une phlogose récente, et de taches blanches à la surface du péricarde.

La péricardite chronique est primitive ou consécutive à l’aiguë.

Symptômes. Ils sont très- variables : i° quand elle est partielle et peu étendue , et qu’elle s’accompagne d’un faible épanchement , les symptômes sont nuis; 2° lorsqu’ils existent, ils se groupent diversement suivant la nature de la lésion et la disposition du cœur. Ainsi , chez les uns , on n’observe qu’une simple douleur continue ou intermittente , s’exaspérant par intervalles et faisant naître des palpitations, douleur plus ou moins intense, souvent d’une durée fort longue et fort pénible , simulant une névralgie, pouvant durer des mois et des années, et être néanmoins suivie de la santé. Chez d’autres, se montrent en

même temps des signes d’affection organique du cœur. Dans certains cas , la douleur s’accompagne de palpitations , de dyspnée qui , souvent , n’est annoncée que par l’exaspération des palpitations. De plus , le pouls peut être irrégulier et très-fréquent , et, cela, pendant longtemps. Lorsque les palpitations et la dyspnée persistent plus ou moins longtemps , il peut survenir de grands troubles dans la circulation veineuse, qui produisent des collections séreuses , la teinte violacée de la face, etc.

Du reste, les signes tirés de la percussion et de l’auscultation sont les mêmes que dans la péricardite aiguë et peuvent manquer comme dans celle-ci. Dans le cas d’adhérence entre les deux feuillets du péricarde, on observe un mouvement d’ondulation au-dessous du point où le cœur bat normalement.

La mort est la terminaison la plus fréquente de la péricardite chronique ; elle peut cependant se terminer par le retour à la santé , ou bien par une affection organique du cœur tôt ou tard mortelle.

On lui oppose comme base du traitement des révulsifs énergiques , et spécialement un séton à la région du cœur.

HÉMORRHAGIES DU PÉRICARDE.

Dans l’intérieur du péricarde , soit sous l’influence de l’inflammation , soit sans cause connue, une exhalation sanguine peut se produire. Ce cas est très-rare. Sur deux sujets affectés d’anévrysme du cœur, ce phénomène produisit une orthopnée subite , suivie en quelques heures d’une mort par asphyxie.

Ile CLASSE. — LÉSIONS DE SÉCRÉTION.

HYDROPÉRICARDE.

Caractères anatomiques. Ils consistent dans l’existence d’un des éléments de la péricardite, c’est-à-dire d’un épanchement séreux , clair, limpide et transparent , dont la quantité varie depuis plusieurs onces jusqu’à des livres.

« Les auteurs, dit M. Bouillaud , ne sont pas d’accord sur la quantité de sérosité nécessaire pourconstituer une hydropéricarde, soit active , soit passive. Par exemple , Corvisart enseigne que, si la sérosité que l’on trouve ordinairement dans le péricarde excède6à7 onces, il existe une hydropisie de ce sac membraneux. Laënnec ne s’explique pas sur la question qui mous occupe. Il dit seulement que « le plus souvent V hydropéricarde idiopathique se réduit à quelques onces. » Il me paraît certain qu’il suffit d’une quantité de sérosité moindre que celle indiquée par Corvisart , pour constituer une véritable hydropéricarde. En effet, la quantité de sérosité qui peut s’accumuler dans le péricarde, par le seul effet d’une longue agonie, ne s’élève

DE LA PLEURÉSIE

pas ordinairement au-delà d’une à deux onces.

« Quoiqu’il en soit , la présence de 6 , 7 ou 8 onces de sérosité dans le péricarde ne caractérise qu’une hydropéricarde assez peu copieuse. Il n’est pas très-rare, en effet, de voir cette quantité s’élever à 2 ou 3 livres. Dans un cas observé par Corvisart , le péricarde contenait 8 livres de sérosité.

« Le liquide de l’hydropéricarde est d’une limpidité parfaite, tantôt incolore, tantôt fauve , verdâtre ou jaunâtre. La couleur jaune offre quelquefois la teinte qui caractérise les dissolutions d’or.

« Le péricarde est quelquefois épaissi en même temps que distendu , proportionnellement à la quantité de sérosité épanchée. Je l’ai trouvé souvent sensiblement plus blanc que dans l’état normal, comme s’il eût été lavé , ou , pour mieux dire, macéré par la sérosité. La couleur d’un blanc matou légèrement lactescente est surtout très-marquée sur le feuih let viscéral.

« Je ne sais si le simple épanchement dans le péricarde peut amener à la longue un état d’atrophie du cœur , comme il arrive pour le poumon , à la suite d’un épanchement séreux dans la plèvre-, mais j’ai vu celte atrophie du cœur survenir par l’effet de la compression prolongée qu’avait exercée sur lui un épanchement pseudo-membraneux.

« La tumeur qui résulte de l’amas d’une énorme quantité de sérosité dans le péricarde agit aussi mécaniquement sur les organes voisins, tels que les poumons, le diaphragme, la rate et le foie; elle les refoule , usurpe en quelque sorte leur place , et soulève la région précordiale. « ( Traité clinique des maladies du cœur , tom. II, p. 334.)

Causes . Cette affection est primitive ou consécutive à l’inflammation du péricarde. Dans le premier cas, elle est le résultat mécanique d’un trouble dans la circulation veineuse.

Symptômes et signes. De la Dyspnée , quelquefois des palpitations , une douleur précordiale légère , un son mat perçu surtout vers le tiers inférieur du sternum , les battements du cœur obscurs et lointains, quelquefois irréguliers , un pouls irrégulier , petit , concentré, et, si l’épanchement est considérable, une hydropisie générale comme complication , tels sont les symptômes de cette maladie.

Le retour à la santé est rare dans cette maladie; elle est ordinairement suivie de la mort, produite soit par une augmentation continuelle de l’hydropisie , soit par la suffocation.

Traitement . On ne peut lui opposer que des révulsifs cutanés , à l’intérieur des préparations mercurielles ou iodurées , des diurétiques. On a proposé une opération chirurgicale

analogue à l’empyème et qui consisterait à ouvrir le péricarde, mais c’est là une conception thérapeutique qu’un praticien sage ne sera jamais tenté d’essayer.

PNEUMOPÉRICARDE.

La présence de gaz au sein du péricarde , soit seuls, soit accompagnés de liquides, constitue cette maladie.

Dans les deux cas , on obtient les signes d’une hydropéricarde , mais dans les cas où les gaz sont seuls , il y a , de plus , une sonorité remarquable à la région du cœur , sonorité plus grande que quand une portion de poumon emphysémateux est saillante au-devant du cœur. S’il y a plus de liquide que de gaz , le son est mat ; il est clair dans les circonstances inverses; il y a gargouillement quand on imprime des mouvements au tronc des malades; enfin il y a production de bruits tout particuliers.

Ces gaz, comme tous les gaz épanchés, peuvent se résorber.

IIIe CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION.

La plupart sont la suite de la péricardite.

Différentes productions accidentelles , des ossifications, des plaques cartilagineuses, des tumeurs fibreuses peuvent se développer dans le péricarde et gêner les mouvements du cœur. D’autres produits sans analogues dans l’économie, comme des tubercules existant seuls , ou parsemant des fausses membranes développées à la suite d’une péricardite, rares chez l’adulte , plus fréquents chez l’enfant ; des masses cancéreuses , enfin des hydatides , tous produits qui peuvent ne donner lieu à aucun accident ; telles sont les lésions de nutrition observées dans le péricarde.

3® MALADIES DE LA PLÈVRE

Ire CLASSE. — LESIONS DE CIRCULATION.

PHLEGMASIES.

DE LA PLEURÉSIE

Caractères anatomiques. La pleurésie donne lieu à des altérations du tissu de la plèvre, à des altérations de fonctions de sécrétion qui lui sont dévolues, et à des modifications dans le poumon , telles que la compression , le déplacement , les changements de forme , de volume , de situation et de rapports.

La plèvre paraît rouge , mais cette rougeur est due à l’injection plus ou moins vive des vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-séreux. Si la pleurésie est légère , la membrane elle-même conserve sa transparence , et 011 n’y voit aucune trace de ramifications vasculaires. Si l’inflammation est plus intense , la membrane séreuse présente des vaisseaux plus ou moins nombreux remplis de

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

sang , vaisseaux tantôt peu multipliés , laissant entre eux de grands intervalles, et troublant à peine la transparence de la membrane, tantôt en nombre plus considérable , s’agglomérant, s’anastomosant de mille façons et produisant de simples points , de longues stries , de larges plaques , des bandes plus ou moins sinueuses, ou bien, ce qui est rare, une teinte rouge uniforme dans une étendue plus ou moins grande.

Quelles que soient la coloration , l’opacité ou la transparence de la plèvre , il est trèsrare qu’elle soit épaissie, ramollie ou ulcérée.

Les altérations de sécrétion sont plus nombreuses et plus variées , et consistent en une modification dans la quantité et dans la qualité des produits sécrétés par la plèvre enflammée.

lo Quantité : elle peut varier depuis moins d’une once jusqu’à plusieurs pintes. Dans ce dernier cas , le poumon est refoulé et occupe un petit espace , le diaphragme est repoussé en bas et produit une saillie du foie à droite, de la rate à gauche ; les côtes sont écartées , les espaces intercostaux agrandis et fortement bombés en dehors ; les médiastins sont déviés du côté opposé à celui qui est le siège del’épancliement ; et , quand cet épanchement existe à gauche , le cœur peut être porté à droite , sa pointe tellement rapprochée du sternum que ses battements ne s’entendent plus pendant la vie que derrière cet os, et dans la partie droite du thorax.

2o Qualité. La sérosité est tantôt incolore ou citrine , limpide et transparente ; tantôt , au milieu de celte sérosité limpide nagent quelques flocons albumineux, ou bien ces flocons albumineux se dissolvent en partie dans la sérosité et en troublent la transparence. Dans quelques cas , le liquide esttrouble, jaune , vert , brun ou grisâtre , quelquefois très-épais et comme bourbeux. Dans d’autres cas , c’est un véritable pus que l’on trouve dans la plèvre , ou bien un liquide particulier ressemblant à de la gelée de viande demi-liquéfiée, ou bien encore du sang.

Ces produits liquides exhalés par la plèvre se concrètent en partie et passent à l’état solide , d’où formation de fausses membranes très-variables sous le rapport de leur organisation, de leur forme, de leur couleur, de leur étendue, de leur consistance et de leur épaisseur.

1» Organisation. Tantôt les fausses membranes existent après quelques jours seulement de maladie ; tantôt on n’en trouve encore aucune trace après un mois et plus. Aucune règle générale ne saurait être posée sur le moment où celte organisation commence.

2o Forme : très-variable. Tantôt granulations miliaires , isolées les unes des autres ; tantôt larges concrétions recouvrant une par-

tie plus ou moins grande des plèvres et en augmentant considérablement l’épaisseur , soit lisses et polies , soit rugueuses et mamelonnées. Très-souvent ces concrétions s’alongent en brides, de forme , de grandeur et de densité variables, s’étendant d’une des surfaces delà plèvre à l’autre , constituant des adhérences souvent très-longues, s’entre-croisant au milieu du liquide , et l’enfermant dans des espèces délogés ou de cellules plus ou moins régulières qu’elles laissent entre elles.

3° Consistance. Tant qu’elles sont récentes, elles sont molles, se déchirent facilement et ont un aspect albumineux , mais tôt ou tard elles tendent à se transformer en un véritable tissu cellulaire qui réunit intimement les deux surfaces de la plèvre ; c’est ce qu’on trouve chez les individus qui ont eu d’anciennes pleurésies.

4° Couleur : le plus souvent incolores ; quelquefois elles empruntent au liquide, avec lequel elles sont en contact , une teinte jaune, grise ou rouge.

5° Épaisseur : quelquefois elle n’est pas plus grande que celle de la plèvre elle-même ; mais, dans le plus gjand nombre des cas , elle surpasse de beaucoup l’épaisseur naturelle de la plèvre , et ces fausses membranes étant presque toujours superposées les unes aux autres, cette épaisseur paraît, au premier coup d’œil, plus considérable.

Ces fausses membranes peuvent passer à l’état fibreux , cartilagineux et même osseux.

Il est très-fréquent de trouver des tubercules dans la plèvre enflammée ; on les observe au milieu des fausses membranes, ordinairement très-nombreux ; ils se développent avec une grande rapidité. Deux fois nous avons trouvé l’une des plèvres occupée par des masses cancéreuses assez considérables.

Toutes ces altérations que nous avons passées en revue peuvent siéger à la fois dans les deux plèvres ou dans une seule, ou bien n’occuper qu’une portion plus ou moins étendue d’une seule plèvre. De là diverses variétés de pleurésies que nous examinerons à l’article des symptômes.

Si nous examinons maintenant l’état du poumon du côté où existe l’épanchement, nous voyons que le plus ordinairement il est refoulé vers la colonne vertébrale. Si l’épanchement est très-considérable, le poumon peut ne plus présenter qu’une lame mince qui occupe un très-petit espace le long du canal rachidien; quand il est recouvert de fausses membranes épaisses , au premier aspect on peut croire qu’il a complètement disparu. Dans d’autres cas, ce n’est pas le poumon dans sa totalité qui est refoulé, mais seulement un seul lobe: enfin, au lieu d’être porté vers la colonne vertébrale , le poumon peut, au contraire , être refoulé vers les côtes, soit en ar-

DE LA PLEURESIE.

rière, soit latéralement, et alors le liquide occupe la partie antérieure et externe de la cavité de la plèvre. Dans tous ces cas, au reste, le poumon ne crépite plus , il est dense , et se précipite au fond de l’eau. Dans quelques cas rares, il y a en même temps épanchement pleurétique et inflammation du parenchyme pulmonaire.

Causes. Comme la pneumonie , la pleurésie reconnaît souvent pour cause l’impression d’un air froid , les vicissitudes atmosphériques , ,1’introduclion de boissons froides dans l’estomac, la suppression subite de la sueur ou d’une évacuation quelconque entretenue depuis longtemps.

Elle peut succéder à une violence extérieure qui agit sur les parois thoraciques.

Les lésions organiques du poumon sont aussi des causes fréquentes de l’inflammation de la plèvre. Ainsi la pneumonie s’accompagne presque toujours d’une légère pleurésie sans qu’il y ait réciprocité entre ces deux maladies. La présence de tubercules pulmonaires à l’état de crudité, et quand ils sont peu nombreux, occasione le plus ordinairement des pleurésies légères et partielles, dont la douleur est le principal symptôme , et qui donnent lieu aux adhérences celluleuses de la plèvre si constantes chez les phthisiques. Les pleurésies sont plus graves et se terminent, le plus communément, par épanchement quand les tubercules sont immédiatement situés sous la plèvre pulmonaire.

Les solutions de continuité du poumon à sa surface extérieure , en établissant une libre communication entre la cavité delà plèvre et les bronches, peuvent aussi déterminer la pleurésie ; assez souvent partielles , ordinairement aiguës , quelquefois chroniques et plus ou moins latentes.

Symptômes. La douleur est un des symptômes les plus constants de cette maladie. Son siège, son intensité et sa durée sont très-variables. Dans les cas les plus fréquents , c’est au niveau ou au-dessous de l’un ou l’autre sein qu’elle se fait sentir, quoique l’inflammation ne soit pas bornée là, et qu’elle existe dans une étendue beaucoup plus grande. Elle peut se faire sentir dans le creux de l'aisselle, soustes clavicules, le long du sternum , dans les fosses sus et sous-épineuses de l’omoplate. Dans quelques cas, elle occupe tout un côté de la poitrine, ou le rebord cartilagineux des fausses côtes, l’un ou l’autre hypocondre , l’épigastre elle flanc.

Quel que soit son siège , la douleur pleurétique augmente par la percussion, par la pression intercostale , par le décubitus sur le côté affecté , par l’inspiration , par la toux et par les divers mouvements du tronc.

Dans plusieurs cas, cette douleur est très-vive, soit continuellement , soit par intervalles,

Alors l’anxiété des malades est extrême ; de peur d’augmenter leur douleur, ils ne font que de très-courtes inspirations, et le moindre effort de toux est pour eux une chose fort pénible, et qu’ils appréhendent. Dans d’autres cas, la douleur très-modérée ne se fait sentir que dans les inspirations profondes, et c’est à peine si la percussion et la pression l’augmentent. Dans d’autres cas, enfin, qu’il y ait ou non épanchement, aucune douleur ne se fait sentir, soit au début soit pendant tout le cours de la maladie. Ceci est extrêmement important à savoir, et fait sentir combien il est nécessaire de recourir à tous les moyens de diagnostic dont la science s’enrichit tous les jours. Combien de pleurésies seraient méconnues , même celles qui s’accompagnent d’épanchements considérables de sérosité ou de pus, de fausses membranes, etc., si l’on s’en rapportait toujours à l’existence delà douleur, et qu’on négligeât les lumières fournies par l’auscultation et par la percussion !

Dans les cas les plus fréquents , la douleur existe dès le début de la maladie. Quelquefois, d’abord vague et fugitive, ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’elle devient fixe et continue. Souvent alors elle peut être confondue avec une simple douleur rhumatismale, et il faut reconnaître qu’il est souvent fort difficile de les reconnaître l’une de l’autre. Si, en effet, la douleur pleurétique s’accompagne ordinairement de symptômes plus graves, il est des cas où une simple douleur musculaire donne lieu à de la fièvre et à de la dyspnée ; et il en est d’autres où une véritable pleurésie n’occasione ni fièvre, ni dyspnée. On pourra néanmoins, dans la généralité des cas, distinguer une pleurésie d’une pleurodynie à ce que celle-ci donne lieu à une augmentation de la douleur par une pression légère exercée sur les côtes comme dans leurs intervalles , à la grande étendue de la douleur , à son inconstance et à sa mobilité.

Dans la majorité des cas , la douleur , après avoir été très-vive dans les premiers jours de la maladie , diminue d’intensité , devient obtuse , ou même cesse complètement avant la terminaison de la maladie. Dans quelques circonstances, après avoir cessé , elle devient de nouveau très-vive, ce qui indique une recrudescence dans l’inflammation.

La respiration est généralement troublée dans la pleurésie ; elle est gênée , les mouvements inspiratoires sont courts, accélérés, parfois saccadés. S’il n’existe pas d’épanchement, cette gêne de la respiration n’est due qu’à la douleur qui s’oppose à la libre contraction des muscles qui dilatent le thorax. Si l’épanchement existe , la dyspnée est en rapport avec la quantité du liquide épanché. Mais il s’en faut qu’il en soit toujours ainsi. 11 est des malades qui non seulement ne semblent

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

pas avoir de dyspnée, lorsqu’ils sont immobiles dans leur lit , mais encore qui parlent , qui se lèvent , qui marchent , qui font même d’assez longues courses sans que leur respiration soit accélérée ou gênée.

Au reste, les modifications qui surviennent dans les mouvements d’élévation et d’abaissement du thorax sont relatives aux variétés de la pleurésie : dans l’inflammation delà plèvre costo-pulmonaire , la respiration est surtout diaphragmatique ; dans celle de la plèvre qui tapisse le diaphragme, il y a immobilité de ce muscle , et la dilatation du thorax est surtout le résultat du mouvement d’ascension des côtes.

La toux , quand elle existe , est plus ou moins fréquente , petite , comme avortée , et n’a jamais lieu par quintes. L’intensité de l’inflammation et un épanchement considérable ne sont pas des conditions nécessaires à l’existence de la toux ; elle manque quelquefois dans ces circonstances.

V expectoration est , en général , nulle , ou quand elle existe , elle est simplement catarrhale. Elle ne revêt un caractère spécial que lorsque l’épanchement s’ouvre dans les bronches, ce qui est très-rare; cas dans lequel elle est constituée par un liquide purulent, d’une odeur alliacée.

Le décubitus } dans le plus grand nombre des cas de pleurésie avec ou sans épanchement, ne fournit aucun signe qui puisse faire reconnaître la nature de la maladie. Dans quelques circonstances cependant, le décubitus sur le dos avec inclinaison légère du côté de l’épanchement, ou bien le décubitus entier sur ce côté , sont assez prononcés pour faire soupçonner l’existence d’un épanchement dans la plèvre. Mais dans la très-grande majorité des cas, soit qu’aucune collection n’existe encore, soit qu’il y ait déjà épanchement, le décubitus a lieu sur le dos.

Signes physiques. Conformation du thorax. Le côté du thorax où siège l’épanchement devient , dans un certain nombre de cas, plus ample que le côté opposé. Cet agrandissement est sensible à la vue , même à cinq ou six lignes ; mais comme , à cet égard , l’illusion est très-facile , il faut, pour s’assurer de la vérité, mesurer comparativement les deux côtés à l’aide d’un ruban , dont on fixe une des extrémités sur une apophyse épineuse, et l’extrémité opposée sur le milieu du sternum. La dilatation du thorax est rarement portée au-delà d’un pouce et demi. Dans ce cas , les côtes et les cartilages ont la même situation que pendant les grandes inspirations ; les espaces intercostaux sont fortement bombés et dépassent le niveau des côtes ; et quelquefois, dans ces espaces et à travers les muscles , on peut sentir une fluctuation évi-

dente , circonstance qui lève tous les doutes sur la nature de la maladie.

Celte dilatation de l’un des côtés du thorax n’est pas constante ; il arrive qu’elle n’existe pas dans les cas où l’épanchement est très-considérable, et où le poumon refoulé est devenu imperméable à l’air.

Au reste, ce phénomène de dilatation peut s’opérer en très-peu de temps ; on l’observe quelquefois à un haut degré dès le quatrième ou cinquième jour d’une pleurésie aiguë.

Quand l’épanchement est résorbé, et qu’une cause quelconque empêche le poumon de se dilater convenablement, les côtes tendent à rejoindre cet organe et à combler le vide qui existe entre elles et lui , d’où résulte un rétrécissement de la poitrine.

Percussion. La présence d’un épanchement, même léger, dans la plèvre, est annoncée par la diminution de la sonorité des parois thoraciques du côté où il existe , diminution qui devient d’autant plus sensible que l’épanchement devient plus considérable. Au commencement , la matité du son n’existe qu’inférieurement ; plus tard elle est évidente dans toute l’étendue du côté affecté, depuis la fosse sus-épineuse et la clavicule jusqu’à la base du thorax.

Dans les cas de double épanchement , la sonorité est diminuée à la fois des deux côtés ; et, quand l’épanchement est peu considérable, cette circonstance peut n’être pas remarquée ou prise pour un état physiologique.

Quelquefois dans des épanchements circonscrits, la matité n’existe que dans un point limité , et d’autres fois la sonorité du thorax n’est nulle part diminuée.

Enfin , dans quelques cas , la douleur est si vive , que la percussion est tout-à-fait impraticable.

Auscultation . Les signes fournis par l’auscultation sont plus variés et plus précis que ceux fournis par la percussion.

Au début de la maladie , quand la douleur est très-vive , mais qu’il n’existe pas encore d’épanchement , l’oreille nue ou armée du stéthoscope , appliquée sur la poitrine , perçoit que le bruit respiratoire est plus faible du côté où existe la douleur que du côté opposé, et cette faiblesse du bruit respiratoire tient à ce que l’intensité de la douleur porte instinctivement le malade à dilater moins fortement les parois thoraciques de ce côté.

Aussitôt que l’épanchement commence à se former, le bruit respiratoire présente un peu moins de force que du côté sain ; et à mesure que l’épanchement augmente, le bruit respiratoire devient de plus en plus faible , tandis que , de l’autre côté , il acquiert une intensité beaucoup plus grande que dans l’état physiologique. Si l’épanchement devient très-considérable , le bruit respiratoire cesse lout-à-fait

DE LA PLEURÉSIE

de se faire entendre , soit seulement inférieurement et postérieurement, soit dans toute l’étendue d’un des côtés du thorax. Dans la très-grande majorité des cas, le poumon se trouvant refoulé en totalité vers la colonne vertébrale, le bruit respiratoire cesse progressivement de s’entendre de bas en haut , tant en arrière qu’en avant. Dans quelques cas , le poumon, au lieu d’être porté vers la colonne vertébrale, étant directement refoulé d’avant en arrière , et restant appliqué sur les côtes sous forme d’une lame peu épaisse , le bruit respiratoire n’est plus perceptible en avant , tandis qu’en arrière on l’entend encore faiblement.

Dans les cas d’épanchement considérable qui donne lieu à l’absence complète du bruit respiratoire , tantôt aucun bruit ne le remplace, tantôt il est remplacé parla respiration bronchique.

La résonnance de la voix est singulièrement modifiée chez les individus dont la plèvre est le siège d’un épanchement. L’oreille, appliquée sur la poitrine d’un malade qui est dans ce cas , perçoit du côté malade, et tandis qu’il parle , un timbre de voix qui se rapproche assez de celui de la chèvre, d’où le nom ô'égophonie } qui lui a été donné par Laënnec. Souvent ce n’est pas du chevroltement qu’on entend , mais bien un bruit tout-à-fait analogue à la voix de Polichinelle. Il semble d’autres fois , que la voix passe au travers d’une trompette , ou bien elle est comme étouffée , et l’articulation de chaque mot se fait comme par une sorte de souffle tout particulier. Il est des cas assez nombreux où ces diverses nuances de l’égophonie n’existent que par intervalles et ne sont marquées que dans la prononciation de certains mots. Nous avons observé un malade chez lequel le chevrottement de la voix n’existait que lorsqu’il prononçait le mot oui.

% L’égophonie ne s’observe pas pendant que l’épanchement est peu considérable, on ne l’entend que lorsqu’il devient plus abondant , et elle disparaît quand il augmente encore.

A ces signes physiques , il faut ajouter ceux indiqués par M. Reynaud :

« L’absence plus ou moins complète des vibrations des parois thoraciques perçues par la main appliquée contre elles, au moment où le malade parle , est l’indice certain, quand elle n’a lieu que d’un côté, qu’un épanchement pleurétique plus ou moins abondant existe dans ce même côté ; cette exploration ne nécessite point que le malade soit assis ni découvert. L’appréciation de la différence existant sous ce rapport dans les deux côtés de la poitrine peut faire reconnaître la quantité du liquide épanché, et cette même appréciation , faite à diverses hauteurs dans le côté affecté , permet souvent de reconnaître celle à laquelle

il s’élève , et de déterminer son niveau. Dans les cas 0(1 une pneumonie coïncidera avec l’épanchement pleurétique , et alors , bien souvent, les symptômes qui appartiennent à l’inflammation du parenchyme de l’organe manquent entièrement , on verra apparaître l’un de ses signes (le râle crépitant), en faisant coucher le malade sur le ventre. Dans ce cas aussi , on verra l’égophonie devenir bronchophonie. Le malade étant couché dans cette même position , qu’il existe ou non pneumonie , l’épanchement sera reconnu aux signes suivants : un bruit très-marqué , semblable à celui de deux corps frottant l’un contre l’autre, un peu saccadé, ayant lieu alternativement de haut en bas et de bas en haut dans les mouvements d’expiration ou d’inspiration, et plus ou moins marqué , plus ou moins rapide, suivant l’étendue et la rapidité de ces mêmes mouvements , sera sensible à l’oreille nue ou armée du stéthoscope , appliquée sur le côté malade. Plusieurs circonstances anatomiques, faciles à apprécier, peuvent s’opposer à ce que ce phénomène ait toujours lieu. » (Thèse, 1829.)

Symptômes généraux. Dans la plupart des cas , la pleurésie donne lieu à la fièvre. Dans la première période , ou d’acuité , le pouls est dur ; dans une période plus avancée, soit que l’inflammation se modère, soit qu’elle passe à l’état chronique , la peau perd sa chaleur, mais le pouls conserve une fréquence habituelle qui chaque fois devient plus considérable, en même temps que la température de la peau s’élève aussi. Il n’y a de sueurs abondantes que lorsque les tubercules viennent à se développer dans la plèvre ou dans les fausses membranes qui la tapissent. Lorsque la pleurésie est décidément chronique , le pouls perd toute sa fréquence , en même temps que la respiration devient entièrement libre. Ce n’est pas que le malade soit guéri , car l’épanchement existe encore, l’auscultation et la percussion le prouvent; mais il se trouve dans des conditions favorables pour que la guérison s’opère, ce qui démontre combien les anciens étaient dans l’erreur en admettant que la fièvre était nécessaire à la résolution de toutes les maladies chroniques.

Le sang retiré de la veine présente presque toujours un caillot plus ou moins dense recouvert d’une couenne épaisse.

A moins de complications , les fonctions digestives ne présentent pas de trouble notable.

L’infiltration séreuse des membres du même côté que l’épanchement est un phénomène plus rare que quelques auteurs ne l’ont pensé.

Comme dans tous les cas d’inflammation , la sécrétion urinaire est diminuée , troublée , pervertie.

La nutrition est profondément altérée , et

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

la pleurésie chronique avec épanchement donne presque toujours lieu au marasme.

Marche, durée et terminaison. Une douleur ayant le plus souvent son siège au-dessous de l’un des seins , précédée ou accompagnée de fièvre, une toux sèche, de la dyspnée, de la fièvre et souvent une faiblesse plus grande du bruit respiratoire du côté où existe la douleur, tels sont les premiers symptômes qui marquent l’invasion de la pleurésie. Si aucun épanchement ne se forme, ils se dissipent ordinairement au bout de quelques jours, et la guérison a lieu. Si un épanchement se forme dans la plèvre , le son devient mat ; le bruit respiratoire, d’abord faible, devient nul ou est remplacé par le bruit de respiration bronchique , les différentes variétés d’égophonie se manifestent , et les parois thoraciques du côté affecté subissent une dilatation plus ou moins marquée. La mort peut être la conséquence de ces phénomènes après un espace de temps très-court, et cette terminaison funeste doit être redoutée quand la dyspnée et la fièvre sont très-intenses. Si la dyspnée et la fièvre diminuent, la maladie se prolonge, passe à l’état chronique et , dans ce cas , elle peut encore se terminer par la mort ou par le retour à la santé. La terminaison par la mort est le plus souvent précédée d’un état de dépérissement et de marasme qui résulte à la fois et de l’insuffisance de l’hématose, qui a lieu par suite de l’inertie complète de l’un des poumons , et de la seule existence d’une phlegmasie avec suppuration abondante et production fréquente de tissus accidentels. Dans d’autres cas , la mort résulte d’une recrudescence subite de la pleurésie, qui , après avoir été longtemps chronique sans danger, devient rapidement mortelle dès qu’elle repasse à l’état aigu. Enfin , il arrive quelquefois que la mort survient par suite d’une communication spontanément établie entre les cavités de la plèvre et l’extérieur , soit à travers les parois thoraciques, soit à travers les bronches.

La cessation de la fièvre , le peu de gêne de la respiration , le bon état de la nutrition et des forces annoncent une terminaison favorable. Dans ces circonstances la résorption de l’épanchement a ordinairement lieu dans un espace de temps plus ou moins long. Une guérison rapide a quelquefois lieu même après que l’épanchement s’est frayé une issue au dehors à travers les bronches et les parois thoraciques.

Il n’est pas extrêmement rare d’observer des phénomènes critiques pendant la résorption d’une pleurésie ; ainsi on peut voir survenir une métrorrhagie, des sueurs abondantes, ou un flux bronchique.

Variétés : elles sont relatives aux symptômes et au siège. Il est des pleurésies avec ou

sans épanchement , qui ne sont accompagnées ni de douleurs , ni de toux , ni de dyspnée , ni d’accélération du pouls. Il en est d’autres qui ne donnent lieu ni à la matité du son , ni aux modifications du murmure respiratoire ou de la voix. Il y a des pleurésies avec ou sans épanchement, manifestes ou latentes, doubles ou simples , générales ou partielles. Quand la pleurésie est interlobaire , l’auscultation , la percussion ne démontrent rien ; il y a dyspnée plus ou moins considérable , la douleur est très-faible , la fièvre souvent hectique, et bientôt suivie de la mort. Si elle est mèdiastine, on obtient un son mat derrière le sternum. Lorsqu’elle est diaphragmatique , la douleur ne siège plus dans le thorax , la respiration est toujours costale, il y a orthopnée , le malade reste assis sur son lit , ou même s’incline en avant , en cherchant à soutenir les hypocondres; il y a une grande anxiété , hoquets , nausées , vomissements sympathiques; et si la pleurésie existe du côté droit, il y a ictère, résultat de l’irritation sympathique du foie.Cette dernière forme pré* sente un diagnostic bien difficile, puisqu’elle simule l’hépatite , la péritonite partielle autour du foie, la gastrite, le rhumatisme du diaphragme.

Complications. La pneumonie, la péricardite et le pneumothorax sont les complications les plus fréquentes de la pleurésie.

Pronostic. Il varie suivant un grand nombre de circonstances. Il est évident que la pleurésie sans épanchement est beaucoup moins grave que la pleurésie avec épanchement. Quand elle est bornée à une petite étendue, la pleurésie sèche est fréquemment une maladie fort légère , qui trouble à peine la respiration , et qui n’excite aucun trouble général. Il n’en est plus de même quand elle est générale et quand elle existe des deux côtés à la fois ; elle peut alors être rapidement mortelle, avant qu’aucun épanchement ait eu le temps de se former.

Le pronostic de la pleurésie doit varier aussi selon le siège qu’elle occupe. Ainsi la pleurésie diaphragmatique donne lieu à des symptômes plus graves que celle beaucoup plus étendue de la surface de la plèvre.

La gravité du pronostic est en raison directe de la quantité de l’épanchement. Un épanchement double, pour peu .qu’il soit considérable, est un cas presque toujours mortel. D’ailleurs, toutes ces circonstances, qui doivent influer, généralement parlant , sur le pronostic , sont subordonnées à la constitution et à la force des malades.

Un épanchement de pus est plus fâcheux qu’un épanchement séreux. Il n’est pas démontré qu’un épanchement de sang donne lieu à des symptômes plus graves que les autres épanchements.

DU PNEUMOTHORAX.

La persistance de la dyspnée et de la fièvre est toujours d’un fâcheux augure; on ne peut espérer la résorption de l’épanchement que quand ces deux symptômes se seront affaiblis ou auront disparu.

Le marasme, les sueurs abondantes doivent faire craindre le développement des tubercules dans la plèvre enflammée.

Traitement. 11 doit être essentiellement antiphlogistique. La saignée générale diminue la fièvre et la dyspnée , mais non la douleur , et , en général pour elle , les saignées locales sont indiquées. On prescrira des boissons adoucissantes, une diète rigoureuse jusqu’à la cessation de la fièvre et du point de côté. Quant à l’épanchement, il se résorbe d’ordinaire sous l’influence des précautions hygiéniques, d’un régime frugal, d’un exercice modéré. Si , au bout d’un certain temps, il persiste , on doit avoir recours aux révulsifs cutanés, et spécialement au séton. On doit exciter différentes sécrétions , mais ne point ordonner une diète rigoureuse et un repos forcé. L’opération de l’empyème est la dernière ressource à employer contre un épanchement qui a été rebelle à tous' les autres moyens , et qui donne lieu à des symptômes de suffocation imminente.

HÉMORRHAGIES.

Les hémorrhagies des plèvres sont rares et l’épanchement qu’elles produisent se reconnaît aux mêmes signes que l’épanchement séreux.

IIe CLASSE. — LÉSIONS DE SÉCRÉTION.

EXHALATION SÉREUSE. — HYDROTHORAX.

C’est l’hydropisie des plèvres. Elle résulte tantôt de l’hypersécrétion des plèvres (hydrothorax actif) , tantôt d’une diminution dans la faculté absorbante des extrémités veineuses , ou bien d’un obstacle au cours du sang dans les troncs veineux où se rendent cellesci (hydrothorax passif). Il peut, comme toutes les autres hydropisies , reconnaître pour cause première un obstacle au cours du sang.

Il sera toujours fort difficile de distinguer de la pleurésie aiguë légère un hydrothorax actif; souvent aussi une pleurésie chronique laisse à sa suite un épanchement séreux qui ne diffère en rien d’un hydrothorax non précédé d’inflammation.

Le liquide de l’hydrothorax n’occupe ordinairement qu’un des côtés du thorax. La quantité en est très-variable. Dans un cas vu par Laënnec , la plèvre droite contenait douze livres de sérosité incolore et limpide. La plèvre, plus blanche que dans l’état normal , est intacte. Comme dans les épanchements pleurétiques , le poumon correspondant à l’épanchement est comprimé , refoulé vers la colonne vertébrale et le sommet du thorax ,

tandis que le diaphragrtie , le foie ou la rate , selon le côté affecté, sont repoussés en bas.

Causes. Elles sont les mêmes que celles des autres hydropisies en général. Ainsi l’hvdrothorax peut résulter d’une brusque suppression de la transpiration ou de quelque autre sécrétion. Il se rencontre le plus ordinairement chez les individus affectés d’une maladie du cœur ou des gros vaisseaux qui mettent obstacle à la circulation.

Symptômes. Gêne de la respiration en rapport avec la quantité du liquide épanché. Décubitus sur le côté malade; dans les cas d’hydrothorax double , respiration haletante, position assise dans le lit, contraction énergique de tous les muscles respiratoires, anxiété extrême sur le visage.

Matité dans la partie du thorax qui est le siège de l’épanchement. Si l’hydrothorax est étendu , bruit respiratoire nul dans la partie correspondante à l’épanchement , remplacé par le souffle tubaire ou la respiration bronchique.

Circonférence de la poitrine plus étendue du côté affecté. Agrandissement des espaces intercostaux entre lesquels on peut quelquefois sentir la fluctuation.

Symptômes généraux en général nuis.

Traitement. L’hydrothorax résultant presque toujours d’une maladie organique du cœur ou des gros vaisseaux , c’est cette maladie qu’il faut combattre, et malheureusement nos moyens sont bien bornés.

EXHALATION GAZEUZE- — PNEUMOTHORAX .

Les gaz peuvent exister seuls ou être mêlés à des liquides ; ils sont inodores , ou fétides , et peuvent être constitués par de l’oxygène ou de l’azote, par de l’hydrogène pur ouphosphoré.

Sur 70 cas, deux fois l’affection existait des deux côtés , \ i fois à gauche, 27 à droite.

Causes. Le pneumothorax peut surgir spontanément , mais il est très-rare que la plèvre exhale des gaz. Le plus souvent ils viennent (abstraction faite du pneumothorax traumatique) du dehors par une lésion pulmonaire. C’est tantôt une fistule qui fait communiquer une caverne avec la plèvre ; c’est tantôt un abcès, suite de pneumonie, ouvert dans la plèvre ; tantôt une gangrène du poumon étendue à la plèvre , une apoplexie pulmonaire déchirant le poumon ou la plèvre , un cancer ulcéré du poumon , ou bien , comme je l’ai observé deux fois , une rupture simultanée de quelques vésicules pulmonaires et de la plèvre.

Symptômes. Ils consistent dans une dyspnée plus ou moins considérable en raison de la quantité des gaz et de la rapidité avec laquelle ils se sont formés; 20 un bombement du thorax, mais qui n’est pas constant ; 3« une

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

aoB

sonorité insolite dans toute l’étendue du côté malade, ou seulement supérieurement , car, plus bas , un son mat dénote la présence du liquide ; 4° l’absence du bruit respiratoire coïncidant avec cette sonorité ( signe pathognomonique) ; 5° quelquefois une respiration amphorique , caverneuse ; 6° s’il y a des gaz et des liquides épanchés , un gargouillement d’abord peu sensible , puis augmentant chaque jour en raison inverse de la respiration amphorique et de la sonorité ; 70 un tintement métallique, signe spécial, mais non constant, et resté jusqu’ici saris explication ; 80 s’il y a en même temps des liquides, la succussion du tronc fait naître un bruit de liquide déplacé.

Durée. Elle peut être de quelques heures et amener la mort, s’étendre à quelques jours et même à plus d’un mois.

Terminaison. Une terminaison heureuse peut avoir lieu par résorption ; mais , le plus souvent, la mort est la suite de cette maladie.

Diagnostic. Il est en général facile , et les seules maladies avec lesquelles on puisse confondre le pneumothorax sont l’emphysème du poumon, et le passage, à travers le diaphragme divisé, de l’estomac , distendu par des gaz et des liquides.

IIIe CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION.

PRODUITS ACCIDENTELS

Des kystes séreux, développés dans l’intérieur des plèvres , peuvent simuler l’hydrothorax.

Sous l’influence de l’inflammation, des plaques cartilagineuses et osseuses peuvent se former dans les plèvres.

Les tubercules peuvent se développer dans des fausses membranes de la plèvre et coïncider avec ceux du poumon, ou envahir cette membrane saine , et constituer même des masses assez volumineuses pour refouler le poumon.

Le cancer peut se montrer dans cette séreuse sous deux formes : 1° en petites masses disséminées sans rien produire de particulier ; 2« en masses considérables , remplissant tout un côté de la poitrine et affaissant le poumon, produisant un son mat et une dyspnée qui simulent l’hydrothorax.

CANCER DU MÉDIASTIN.

Une douleur sous-sternale , le dépérissement,un son matsont souvent les seuls signes qui précèdent la mort dans celte maladie. Dans d’autres cas , des battements sentis à travers une tumeur, simulant l’anévrysme de l’aorte, la corrodation du sternum et la saillie à l’extérieur viennent s’y joindre.

Sur 5 cas observés , dans l’un , le malade avait 3i ans, un aulre37, un autre 47» un quatrième 6g, le cinquième , âge inconnu. Dans 3 cas, il y avait des cancers dans d’autres par-

ties du corps; dans un cas observé par M Martin-Solon, le médiaslin seul en présentait.