LARYNGITE AVEC SÉCRÉTION DE PUS

Cette douleur est exaspérée par la toux , par l’action de parler , par la déglutition , surtout lorsque les ulcérations siègent au-dessus des ventricules du larynx, par l’inspiration de l’air froid , par la pression exercée sur l’organe.

La voix est presque toujours altérée; elle est dure , rauque , quelquefois elle s’affaiblit , quelquefois elle s’éteint complètement. L’aphonie peut être subite ou n’arriver que graduellement; après qu’il y aura eu enrouement, raucité , affaiblissement pour arriver à une extinction complète.

La toux est un phénomène constant ; elle n’a souvent rien de spécial; mais quand la membrane muqueuse est tuméfiée , elle devient rauque, et même croupale ; elle est souvent provoquée par le picotement douloureux qui a lieu au larynx. Elle est sèche , ou donnant lieu à l’expuition de mucosités puriformes et mêlées de sang. Quelquefois c’est du sang pur qui est expectoré. Les crachats présentent d’autres fois des fausses membranes qui peuvent être expectorées, une fois par jour, pendant trois ou quatre mois; dans quelques cas, après une durée très longue de l'inflammation chronique du larynx , les malades rendent un jour des fausses membranes , et la maladie se termine par le retour à la santé. Au milieu de ces mucosités purulentes ou sanguinolentes , on voit quelquefois des débris de cartilages du larynx cariés : Hunter en a vu un cas remarquable sur un malade qui se rétablit après avoir présenté les symptômes de la phthisie. On a vu des corps étrangers introduits dans les voies aériennes , produire une laryngite chronique qui , après leur expulsion, se terminait heureusement.

Lorsque la laryngite chronique est peu intense, lorsque l’altération des tissus n’occasione pas de rétrécissement, la respiration n’est pas gênée. Mais s’il y a obstacle à l’entrée de l’air, la dyspnée existe plus ou moins intense , quelquefois considérable , au point d’être le symptôme prédominant. Elle peut être continue ou périodique et revenir par accès. Au début des accès, la dyspnée est médiocre, elle va en augmentant quelquefois, jusqu’à produire l’asphyxie. Par suite du rétrécissement du larynx, l’air gêné dans son entrée et dans sa sortie, produit un bruit particulier pendant l’inspiration et pendant l’expiration, un ronflement, un sifflement continu ou par accès.

Quand les ulcérations siègent à l’orifice supérieur du larynx, la déglutition est gênée ; elle donne lieu à une simple gêne ou à de la douleur accompagnée de toux. Quand l’épiglotte est altérée profondément ou détruite , la déglutition ne peut avoir lieu sans déterminer des accès de suffocation. M. Magendie

a cependant vu des cas où l’épiglotte était complètement détruite et où la déglutition se faisait sans accidents.

Dans f certaines laryngites chroniques , la pression exercée sur le larynx produit un craquement dû à la carie des cartilages.

Il est des cas où le cou se tuméfie considérablement.

La maladie peut se borner à ces symptômes locaux; ils peuvent être si peu intenses que l’état général de la santé ne soit pas sensiblement altéré. Mais il peut arriver que des symptômes généraux se manifestant prouvent que toute l’économie participe aux désordres locaux. D’abord apparaît un mouvement fébrile erratique qui, peu à peu, devient continu. La nutrition s’altère , les malades maigrissent, dépérissent et tombent dans le marasme. C’est à cette période de la laryngite chronique qu’on a donné le nom de Phthisie laryngée, affection que l’on regardait autrefois comme commune à l’état primitif, mais que l’on sait aujourd’hui être très-rare, et liée, dans l’immense majorité des cas, à la présence des tubercules pulmonaires.

D’après cet exposé des symptômes, on voit que la laryngite chronique est très-variable en intensité. Tantôt ce n’est qu’une indisposition légère, tantôt c’est une maladie des plus graves.

Elle peut être primitive et survenir comme d’emblée', ou bien succéder à la laryngite aiguë.

Elle offre cela de particulier, que quelquefois elle semble toucher à sa fin, quand toutà-coup un refroidissement, un écart de régime, la font reparaître avec intensité.

Sa. durée varie de quelques mois à une ou plurieurs années.

Terminaison. Elle peut se terminer par le retour à la santé ; la mort peut en être la conséquence. Cette terminaison funeste peut arriver de plusieurs manières , soit par un affaiblissement du parenchyme pulmonaire qui viendra compliquer la maladie, soit par la gravité et la profondeur des altérations mêmes delà laryngite, soit parla difficulté et l’impossibilité de l’entrée de l’air, circonstances qui produiront l’asphyxie plus ou moins rapidement.

Traitement. Il faut, dans cette affection, agir énergiquement. Au début, on emploiera les émissions sanguines, et de préférence les sangsues très-fréquemment appliquées, et en petit nombre. Plus tard , on aura recours aux révulsifs, aux frictions avec la pommade stibiée ou l’huile de croton tiglium. O11 appliquera des sétons et des cautères sur les parties latérales du col. On fera aspirer aux malades des vapeurs émollientes ; on leur prescrira de rester, de vivre continuellement au milieu d’une température douce et toujours uniforme. On a vu des malades guérir de cette affection, après

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

avoir eu la patience de rester, pendant une année entière, renfermés dans leurs appartements, sans s’exposer au contact de l’air extérieur. La peau devra être couverte de flanelle.

L’indication la plus importante à remplir est de soustraire l’organe de la voix à tout exercice; aussi devra-t-on prescrire le silence le plus rigoureux. Si la toux devient trop fréquente , on donnera des narcotiques à l’intérieur , et l’on appliquera sur le cou des cataplasmes arrosés de laudanum. On se trouvera bien de faire des frictions sur lejarynx avec une pommade composée decérat J xj; de belladone 3 j*

Une fois que l’inflammation n’existera plus et que les produits auxquels elle donne naissance subsisteront seuls, il conviendra d’abandonner les antiphlogistiques pour recourir aux excitants portés à l’intérieur du larynx. Aux vapeurs émollientes devront succéder les vapeurs stimulantes balsamiques. On portera dans.l’intérieur du larynx une éponge imbibée d’une solution de nitrate d’argent ou de nitrate de mercure. Si on a lieu de soupçonner que la laryngite chronique estsous l’influence d’une cause syphilitique, il faut recourir sans retard à un traitement mercuriel. On voit , dans ces cas là, des malades au dernier degré de marasme, revenir à la vie comme par enchantement après quelques jours d’un traitement approprié.

(Croup.)

Caractères anatomiques. Le caractère anatomique de cette affection est la production d’une fausse membrane.

Cette concrétion plastique tapisse tantôt toute la face interne du larynx et pénètre jusque dansles ventricules, tantôt elle est répandue par plaques entre lesquelles on trouve la membrane muqueuse enflammée. Elle a une épaisseur variable , quelquefois elle est trèsmince , d’autres fois elle est épaisse de plus d’une ligne. Sa consistance aussi n’est pas toujours la même ; tantôt molle et diffluente , elle est tantôt assez résistante pour être soulevée avec le manche d’un scalpel et pour être enlevée tout d’une pièce en conservant la forme du larynx.

Ces fausses membranes sont composées d’albumine avec une forte proportion de phosphate de chaux et de carbonate de soude. On y a trouvé aussi de la fibrine. Elles sont insolubles dans l’eau chaude ou froide. Elles sont crispées et durcies par les acides sulfurique , nitrique et hydrochlorique affaiblis. D’après M. Bretonneau, l’acide acétique concentré , l’ammoniaque liquide , les solutions alcalines

et une forte solution de nitrate de potasse les ramollissent , les dissolvent et les convertissent en un mucus difïïuent et transparent.

Elles n’ont pas de tendance à s’organiser comme on le remarque dans les membranes séreuses; il est fort douteux qu’on y ait constaté une organisation réelle ; on les voit bien adhérer aux tissus sous-jacents par des filaments qui , au premier coup-d’œil , peuvent être pris pour des vaisseaux ; mais , en les examinant avec attention, on voit que ce sont tout simplement des prolongements pseudomembraneux. On a aussi parlé de taches rouges disséminées ressemblant à des vaisseaux ; il est probable que c’étaient des mollécules sanguines , car il faut savoir que la muqueuse du larynx peut sécréter du sang «.

Si on enlève ces fausses membranes ; on trouve la membrane muqueuse, tantôt rouge, épaissie et présentant tous les caractères d’une vive inflammation ; tantôt on est tout étonné delà trouver non épaissie et à peine injectée.

Ce n’est pas seulement dans le larynx que sont sécrétées les fausses membranes, on peut les rencontrer simultanément à la trachéeartère , au commencement des bronches et quelquefois jusque dans les dernières ramifications bronchiques. On peut en rencontrer aussi dans le pharynx et dans l’intérieur de la bouche. Dans quelques circonstances cette production défaussés membranes se généralise , pour ainsi dire , et dans tous les points où existent des muqueuses, on trouve des fausses membranes ; ainsi quelquefois chez les enfants, on voit les fosses nasales , la vessie de l’estomac même envahies par des concrétions plastiques .

Causes. Le croup est une maladie de l’enfance, et, quoiqu’on l’ait observée à peu près à toutes les périodes delà vie, c’est à cet âge qu’elle est incontestablement plus fréquente. Voici un relevé de 35o cas d’après les âges.

De la naissance à il mois 21 cas.

De i à 2 ans 6i.

10 à II 2.

1 M. Guersent admet , au contraire que ces petits points rouges sont le commencement de linéaments vasculaires. M. Blache partage cette opinion et se fonde sur ce que ces petites taches ne disparaissent pas après la macération dans l’eau , comme cela arriverait si c’étaient de simples taches sanguines. A. L.

De 4 à i5 ans. 2. cas.

îo à 21 2.

à 42, 44» 4®» ^9 ans* *•

à 52 ans. 2.

à 56 et 57 ans. I.

à 58 ans. 2.

Il serait naturel de penser que les enfants à tempérament sanguin y sont plus prédisposés que les autres, il n’en est rien cependant; et on pourrait dire , au contraire , avec plus d’exactitude , que le croup se rencontre plus fréquemment chez les enfants faibles et à tempérament lymphatique. Le sexe masculin en est plus souvent affecté ; sur un relevé de 543 cas, nous trouvons 293 individus du sexe masculin, 218 du sexe féminin , et 02 cas où le sexe n’a pas été indiqué. Dans certaines familles, il existe une fatale prédisposition qui fait que tous les membres en sont atteints.

Les influences atmosphériques exercent une action non douteuse sur sa production. Le croup est plus fréquent dans les saisons humides et froides que dans les saisons sèches et chaudes. On l’observe surtout en hiver , au commencement du printemps et à la fin de l’automne. Les variations brusques de température favorisent aussi sa production. Il est fréquent dans les pays humides, sur les bords des fleuves ou de la mer, autour des marais. Ainsi il est constant que le froid humide est une cause puissante de cette affection. J. Franck rapporte qu’après une grande fêle donnée à Saint-Pétersbourg , pendant la nuit , une épidémie de croup se manifesta. Cependant on l’observe aussi dans les pays chauds du midi de ja France et de l’Europe.

,Cette affection est prédominante chez les classes pauvres, dont les enfants sont mal vêtus et mal nourris.

Le croup est ordinairement sporadique, mais il règne quelquefois épidémiquement. On compte 37 épidémies de celte affection ; une seule a régné dans les pays chauds , à Crémone, en 1747, observée par Ghisi: en France il y en a eu plusieurs; c’est en Allemagne qu’elles ont été plus fréquentes : aux Etats-Unis on en a observé trois.

Le croup est-il contagieux? Il s’est élevé de longues discussions à cet égard. Remarquons que le croup se complique presque toujours d’angine couenneuse, qui , d’après plusieurs médecins , peut prendre le caractère contagieux; or il est possible d’admettre que dans les cas où l’on a cru à la contagion du croup, on eût tout simplement affaire à des angines couenneuses. Dans les pensionnats, on voit un enfant être pris de croup sans que les autres le soient. A Paris, à l’Hôpital des enfants , on 11’a jamais observé qu’il fût contagieux. 11 est endémique dans cette ville , mais on ne peut pas dire qu’il y soit épidémique.

Quelques personnes ont avancé que celle affection était plus fréquente depuis l’introduction de la vaccine ; celte assertion est complètement inexacte ; la vérité est que depuis le commencement de ce siècle on l’a mieux observée et qu’elle a frappé les esprits davantage. Il en est de même de bien d’autres maladies.

Symptômes. Ils sont locaux ou généraux.

1° Symptômes locaux. La voix est constamment altérée dans le croup. Au début , elle peut ne présenter rien de particulier, mais bientôt elle éprouve des modifications importantes ; on l’a comparée au cri du coq , à l’aboiement du chien, à la voix de quelqu’un qui parlerait à l’orifice d’un tube d’airain, etc. Il est impossible de décrire cette voix croupale , mais elle a quelque chose de si spécial , de si tranché, qu’il suffit de l’avoir entendue une fois pour ne plus l’oublier. Plus tard , la voix n’existe plus, elle s’éteint complètement, et quand le malade veut parler ou n’entend qu’un souffle ou un sifflement. Ainsi donc dans le croup on constate deux phénomènes caractéristiques dans la voix , qui consistent dans une altération spéciale et dans l’abolition complète.

La toux est violente , courte , revenant par quintes , et tout aussi caractéristique que la voix croupale ; elle est rauque, éclatante , ordinairement sèche , quelquefois accompagnée de crachats muqueux dans lesquels nagent des débris de fausses membranes ; dans certaines circonstances ce ne sont plus des débris, mais de larges lambeaux de ces fausses membranes dont la forme rappelle exactement Gelle du larynx.

La respiration offre aussi des caractères distinctifs. L’enfant atteint de croup fait entendre sans tousser , sans parler, un bruit qui seul est un signe non douteux pour le praticien : c’est celui que fait l’air à son entrée dans la poitrine et à sa sortie ; c’est un ronflement ou un sifflement continuel. La gène de la respiration est d’ailleurs en raison directe des altérations de la voix et de la toux, puisque, comme elles, elle est un résultat mécanique de la difficulté qu’éprouve Pair à

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

traverser ses conduits naturels. Cette dyspnée n’est pas toujours portée à un haut degré , mais elle est incessante et s’exaspère par accès. On voit quelquefois le petit malade se dresser brusquement sur son séant, faire des efforts inouis d’inspiration , porter brusquement la main au larynx comme pour en arracher l’obstacle qui s’oppose à l’introduction de l’air, se lever du lit, parcourir la chambre dans un désespoir frénétique et retomber épuisé pour mourir dans une agonie convulsive. Dans quelques circonstances , vers la fin de la maladie et dans le moment même où la mort est imminente, la dyspnée semble diminuer tout-à-coup, et cette circonstance pourrait tromper un œil peu exercé; ce 11’est pas en effet l’obstacle à l’entrée de l’air qui diminue, mais bien les puissances inspiratrices qui perdenttoute leur énergie, car l’asphyxie a commencé , et plus la mort est prochaine , plus la respiration semble tranquille.

La douleur au larynx se montre dès le débutde l’affection; elle s’irradie vers la trachée, derrière le sternum ; les efforts de la toux l’exaspèrent.

2o Symptômes généraux. A moins de complication d’une maladie des voies digestives , le croup ne s’accompagne que des vomissements qui ont lieu pendant les quintes de toux.

La fièvre, dans l’immense majorité des cas, apparaît dès le début et continue pendant toute la maladie, avec un haut degré d’intensité.

L’obstacle apporté à la respiration détermine tous les symptômes de l’asphyxie, qui peut être rapide. Ainsi tout-à-coup la face se congestionne, les yeux s’injectent, le cou se tuméfie , toute la périphérie du corps devient violette , le pouls tombe et la mort termine la scène. D’autres fois l’asphyxie arrive lentement, la respiration paraît peu gênée; cependant l’air n’arrivant pas en quantité suffisante, le sang mal élaboré traverse le poumon, revient au cœur sans propriétés nouvelles et va porter aux organes une molécule sans vertus et sans force régénératrice. Alors survient un état adynamique qui rappelle le dernier degré du typhus.

En général , les sécrétions ne sont pas altérées. Dans la dernière période de la maladie, le corps se couvre souvent d’une sueur froide et visqueuse. Dans plusieurs circonstances, on a observé dans les urines une matière blanche abondante , qui se dépose au fond du vase ; il est possible que ce soient des fausses membranes formées dans la vessie.

Le trouble de l’innervation peut se traduire par des convulsions , par un abattement profond , ou bien par une réaction énergique. Il importe , à ce sujet , de noter deux formes de croup : dans l’une , le malade présente une réaction remarquable , qui se traduit par la

rougeur de la face et un grand déploiement de forces musculaires ; dans l’autre , il y a prostration profonde , rapide , et pâleur générale. Ces deux états opposés peuvent se manifester pendant la durée du croup, et se montrer alternativement dans les vingt- quatre heures ; ainsi , pendant la nuit , il y aura fièvre intense, agitations, mouvements désordonnés ; pendant le jour, le pouls s’affaiblira, et le malade tombera dans un état adynamique.

Début. Le croup ne débute pas toujours de la même manière. Dans quelques circonstances, au milieu des apparences d’une bonne santé , l’enfant est pris lout-à-coup de douleur à la gorge , sa voix s’altère subitement , la dyspnée est intense aussitôt, une fièvre violente s’allume , et la maladie arrive rapidement au plus haut degré d’intensité. Dans quelques autres , la maladie s’annoncera par une toux à laquelle on n’attachera aucune importance , par un petit enrouement sans mouvement fébrile, puis au bout de quelques jours, ces symptômes s’aggraveront, et le croup se confirmera. Le plus ordinairement, le croup est précédé d’une inflammation simple ou couenneuse de la bouche et du pharynx. Quelquefois , enfin , cette affection s’annonce , non plus par quelque altération des voies aériennes , mais par de la céphalalgie,* de l’anorexie, des frissons , et par tous les prodromes de la plupart des maladies aiguës.

Le croup ne débute pas indifféremment à toutes les heures ; son invasion a lieu ordinairement pendant la nuit , et cette invasion n’est pas toujours la même. On a observé assez souvent une forme d’invasion fort singulière , c’est la forme intermittente; ainsi on voit un enfant qui s’est couché dispos et bien portant, être tout-à-coup réveillé, pendant la nuit, par une toux violente qui se calme bientôt, et qui lui permet de se rendormir; mais une demi-heure ou une heure après , il est réveillé de nouveau par un accès de toux plus violent encore , qui , comme le premier , se calme après quelques instants , pour faire place à un sommeil tranquille ; ces accès de toux peuvent paraître et disparaître plusieurs fois ; pendant l’intervalle qui les sépare , le sommeil devient de moins en moins profond, moins tranquille, jusqu’à ce que l’agitation s’empare du malade, que la respiration devienne ronflante , et que tous les symptômes du croup se manifestent. Dans quelques cas , c’est la dyspnée qui ouvre la scène, et qui va toujours en augmentant. Dans quelques autres, enfin, dès l’invasion , la toux et la voix deviennent croupales , et les symptômes adynamiques dominent.

Marche. Elle est continue; quelquefois, elle présente des exacerbations périodiques, et d’autres fois, au début surtout, celle singulière intermittence que nous avons déjà signalée.

Durée. Dans l’immense majorité des cas , sa durée est de trois à cinq jours; quelquefois le croup se prolonge pendant neuf à dix jours. Il n’est pas rare de voir la mort arriver en peu d’heures. Dans quelques circonstances rares , il se prolonge pendant quinze ou vingt jours. Enfin , on l’a vu dès son début se montrer sous la forme chronique avec tous ses symptômes caractéristiques , hors un seul, la dyspnée \ Traitement. La terminaison la plus commune de cette affection est la mort. Cette terminaison fatale arrive , soit pendant un accès de dyspnée, soit alors que la dyspnée est le moins considérable, pendant l’état typhoïde. Dans les cas où à l’autopsie on ne trouve aucun obstacle mécanique assez considérable pour justifier la mort , la seule explication que l’on puisse en donner, est un état de spasme des muscles du larynx. Quand la mort n’est pas occasionée par des fausses membranes, elle peut être due à la tuméfaction des lèvres de la glotte ; elle peut dépendre du défaut d’oxygénation du sang. A une époque avancée de la maladie , l’organisme entier peut être tellement altéré , que bien que la trachéotomie soit pratiquée , le malade succombe; d’où l’indication importante de pratiquer cette opération avant que le poumon ne puisse plus reprendre ses fonctions. La mort peut arriver, non plus par le larynx ou par les poumons, mais par une congestion cérébrale; enfin elle peut être occasionée par des phlegmasies intercurrentes.

Quoique la mort soit la conséquence ordinaire du croup , ce n’est pas cependant une terminaison nécessaire ; la guérison peut arriver , soit par les secours de l’art , soit par les efforts de la nature. On estime que , sur dix enfants atteints par le croup , on en sauve un à peine. Dans une épidémie qui eut lieu en i8a5, dans un petit village, près de la Ferté-sous-Jouarre , il y eut soixante morts, sur soixante enfants atteints par le croup.

Complications. La plus fréquente est celle de l’angine pharyngienne couenneuse , qui l’accompagne presque toujours , et qui , dans la grande majorité des cas, marque le début de l’affection. Les affections gastro-intestinales compliquent souvent le croup. La bronchite coïncide souvent avec lui. Les affections du poumon et de la plèvre sont des complications très -fréquentes. Quelquefois la coqueluche coïncide avec le croup , et cette coïncidence a été toujours une circonstance favorable. Il est

» M. Guersent , dont l’opinion est très-imposante sur cette matière , n’admet pas que le croup passe jamais à l’état chronique ; il pense que l’on a donné ce nom A des trachéites et à des bronchites chroniques pseudo-membraneuses , ou a des maladies chroniques qui se sont terminées plus ou moins promptement par des espèces de croups adynamiques. A. L.

assez rare de rencontrer le croup avec les maladies éruptives.

Diagnostic différentiel. Le croup se distingue des laryngites ordinaires par la toux qui, dans celles-ci , n’est point sifflante , mais sonore, aiguë, plus sèche et très-douloureuse. La voix n’a pas ce caractère distinctif comme dans le croup. Dans la laryngite œdémateuse , il y a bien aphonie et un sifflement du larynx , mais la toux et la voix ne sont pas caractéristiques , et la suffocation ne revient pas par accès comme dans le croup. Dans quelques cas, à l’occasion d’un simple rhume, les muscles du larynx entrent dans un état de spasme tel , que le calibre du larynx est singulièrement rétréci, et que tous les accidents du croup se manifestent ; mais ces accidents ne sont que momentanés , ils disparaissent trèsvite , et la circulation reprend son cours habituel, tandis que, dans le croup , la fièvre, loin de disparaître , s’accroît incessamment \

Pronostic. D’après ce que nous venons de dire, le croup est une maladie très-grave. Quelques médecins le considèrent comme presque toujours curable , d’autres désespèrent dans tous les cas. La vérité est que cette affection est le plus souvent mortelle , mais qu’il

1 Dana l’article croup du Dictionnaire de Médecine en 25 vol., M. Guersent distingue du vrai croup une maladie qu’il désigne sous le nom de laryngite striduleuse ou pseudo-croup et qu’il divise en laryngite striduleuse simple et en laryngite striduleuse compliquée. Il ignore le caractère anatomique de la première de ces affections , aucun malade n’ayant succombé. Les caractères qui la distinguent du vrai croup sont d’abord la toux qui est éclatante , sonore , tandis que dans le croup elle est sourde . métallique , étouffée et rentrant en dedans ; la voix ne se perd pas , elle est seulement enrouée , mais distincte. Le malade est sans fièvre. Le début de celte affection est brusque ; au milieu de la nuit le malade est réveillé par une quinte de toux, par une suffocation imminente. Après plusieurs accès qui sont de moins en moins graves, les symptômes disparaissent après quelques heures , pour reparaître vingt-quatre heures après , mais beaucoup, moins forts. Dès le second ou le troisième jour, la toux s’humecte, les quintes deviennent de plus en plus courtes , et après un espace de temps plus ou moins long , la maladie se termine comme un simple rhume. Cette affection n’a besoin que d’un traitement très-simple car elle guérit toujours facilement d’elle-même,

La laryngite striduleuse peut se compliquer de pneu monîe, d'angine couenneuse, et dans ce cas , on conçoit combien le diagnostic doit être embarrassant. M. Guersent rapporte aussi à la laryngite striduleuse compliquée les prétendus croups nerveux dans lesquels on ne retrouve aucun vestige de fausses membranes, niaucune trace de phlegmasie, croups cependant très- graves et mortels et s’accompagnant de symptômes adynamiques ou ataxiques.

On voit que, malgré les travaux importants qui ont été publiés sur le croup depuis le commencement du siècle, bien des points obscurs restent encore à éclairer, et que le diagnostic de celte affection n’est pas toujours aussi facile que l’ont prétendu certains médecins. A.L«

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

ne faut jamais désespérer, car on voit les croups les plus graves se terminer par le retour à la santé.

Traitement. En présence d’une maladie si fatalement rapide, quelle rapidité ne doit pas avoir le traitement! Aussi, gardez-vous bien d’abandonner le croup à lui-même , il est dans ces cas nécessairement mortet. Mais quel traitement lui opposer? Un grand nombre de méthodes ont été préconisées. Les unes consistent dans l’emploi exclusif des antiphlogistiques ; les autres dans l’usage des irritants sur les voies digestives ; quelques médecins n’emploient que les révulsifs à la peau , quelques antres ont cherché à modifier la nature du sang ; il en est enfin qui n’espèrent qu’en l’introduction artificielle de l’air et qui ont recours à l’opération de la trachéotomie.

Examinons ces différents modes de traitement.

1° Emissions sanguines . Les résultats fournis par l’observation ont démontré que les émissions sanguines jouissent d’uneefficacité incontestable dans le traitement du croup. La saignée par la veine est employée aux Etats-Unis chez les enfants âgés de moins d’un an. En France, on n’a pas eu recours â ce moyen. A Genève, on ouvre la saphène. Si l’on se décide à employer la saignée générale , il faut varier la quantité de sang que l’on extrait selon l’âge du sujet; chez les enfants on en tirera en général une once et demie par chaque année.

Les sangsues doivent être employées de préférence. On les applique autour du cou, sur les côtés et au-dessus du sternum au-dessous de la clavicule. On peut appliquer des ventouses sur les piqûres des sangsues.

Il importe de ne pas pousser trop loin les émissions sanguines , sous peine de voir arriver des défaillances et des syncopes pendant lesquelles l’enfant peut mourir asphyxié. Ce n’est pas d’ailleurs pour juguler celle inflammation qu’il convient d’employer les émissions sanguines , mais seulement pour la modifier, pour la modérer dans sa marche. Tirer du sang n’est pas la seule indication, ce serait une erreur funeste de le croire ; il est bien vrai qu’il s’est présenté des cas où une émission sanguine considérable a enlevé instantanément tous les phénomènes du croup , mais il s’en est présenté d’autres bien plus nombreux où elles n’ont produitaucune amélioration, et dans quelques cas, elles ont été nuisibles, en affaiblissant outre mesure les malades , et en privant les muscles expirateurs de la force nécessaire à l’expulsion des fausses membranes. Il est des enfants dont la constitution est si faible que la plus petite saignée détermine des syncopes qui peuvent entraîner la mort ; gardez-vous d'employer les

émissions sanguines chez ces petits êtres grêles et chétifs.

2° Révulsifs. On doitles employer à la peau dans cette forme du croup qui se présente avec des symptômes adynamiques. On pratique des frictions stimulantes, on promène des sinapismes sur les membres, on établit des vésicatoires sur les parties latérales du cou. Quand la réaction est peu intense, on peut plonger le malade dans un bain très-chaud. On a proposé l’application de la glace pilée sur le larynx; quand on réfléchit combien le froid est dangereux dans les inflammations dont les muqueuses aériennes sont le siège ; quand on sait que le croup est souvent compliqué de phlegmasies du poumon ou de la plèvre , on doit accueillir avec réserve les faits de guérisons obtenues par ce moyen , et on doit admettre que quand il n’a pas été nuisible, il n’a jamais été utile.

3° Dérivatifs sur les organes digestifs. Les vomitifs sont employés par un grand nombre de praticiens , soit pour déplacer l’inflammation, soit pour solliciter des efforts de vomissement qui concourent à l’expulsion des mucosités ou des fausses membranes. Une indication importante à remplir quand on emploie un vomitif , c’est de l’administrer au moment même où on applique les sangsues et quand elles commencent à mordre, à moins que l’on ne craigne que l’irritation que leur piqûre détermine à la peau, ne réagisse sur le larynx, cas dans lequel il serait prudent d’attendre avant de l’administrer. On a recours à un demi-grain d’émétique dans une pinte de tisane.

Quelques praticiens font un grand usage des purgatifs ou de lavements purgatifs. II faut être très-prudent sur leur administration, car ils peuvent déterminer une faiblesse qui hâte la mort.

Quant aux symptômes inflammatoires se joignent des symptômes nerveux, il faut se hâter de diriger contre ceux-ci une médication appropriée, car ils concourent au resserrement spasmodique de la glotte; dans ces cas, on emploiera avec avantage des lavements de musc, de camphre ou d’assa-fœlida. Ces médicaments seront encore utiles dans la période asthénique en relevant les forces du malade et en déterminant une réaction qui permettra l’expulsion des fausses membranes.

Dans les croups avec prédominance de l’excitabilité nerveuse, les narcotiques peuvent être employés avec succès ; mais les cas où leur emploi est utile sont excessivement restreints, et leur administration intempestive peut être mortelle.

Quand les symptômes se manifestent sous une forme comateuse , les excitants généraux sont utiles. Jurine proposait dans ces cas là de réveiller le malade d’heure en heure et de

LARYNGITE OEDÉMATEUSE.

rompre ainsi les périodes de l’inflammation.

Si les accès se présentaient sous une forme réellement périodique on serait autorisé à donner le quinquina.

4o On a cherché jusqu’à quel point en introduisant certaines substances dans le sang, on pourrait prévenir la production des fausses membranes en transformant la maladie en une simple laryngite. Diverses substances ont été essayées. Quelques médecins ont prétendu être arrivés à ce résultat par l’emploi du mercure, ou de quelques-unes de ses préparations, comme le calomel, auxquelles on attribuait la propriété de modifier la sécrétion muqueuse. D’autres ont préconisé l’ammoniaque liquide (Goutl. iv. en boisson), son carbonate (en Uniment : carbonate d’ammoniaque 3j; cérat § j). On a attribué de grandes propriétés au sulfure de potasse mêlé au miel. M. Piorry, dans ces dernières années , a essayé d’introduire directement et mécaniquement une certaine quantité d’eau dans le sang , afin de diminuer la plasticité de ce liquide et de prévenir la formation des fausses membranes. On a aussi employé les vapeurs d’acide hydrochlorique , les insufflations d’alun, etc, etc. Tous ces moyens tour-à-tour préconisés , tour-à-tour dédaignés, manquent , pour la plupart, d’une condition rigoureuse pour qu’ils soient adoptés par un praticien sage : de la sanction de l’expérience.

5o Les moyens chirurgicaux employés contre le croup consistent dans la trachéotomie, dont le but est de faciliter l’entrée de l’air par une ouverture accidentelle.

Il y a peu de temps encore que lorsque le malade était dans la dernière période delà maladie , alors que le mal avait abattu et amené sa victime sur les bords de la tombe , on se demandait seulement alors s’il fallait ouvrir la trachée. Dans des occasions rares l’opération était entreprise, et quand elle l’était, le malade, à coup sûr , mourait dans les bras de l'opérateur. Depuis que M. Bretonneau a appelé l’attention sur les conditions nécessaires à la réussite de cette opération ; depuis que M. Velpeau, le premier, l’a mise à exécution; depuis que M. Trousseau l’a pratiquée un grand nombre de fois, elle a pris dans la thérapeutique du croup , le rang et l’importance qu’elle mérite. A quelle époque de la maladie cette opération doit-elle être tentée ? Ce n’est pas , comme on le faisait autrefois, à la dernière période du mal , mais bien pendant que la nature n’a pas encore épuisé ses ressources, pendant que le poumon est encore sain , car plus tard il ne fonctionne plus et il serait inutile de lui rendre de l’air sur lequel il ne peut plus réagir. On sait en effet qu’il est très-fréquent de trouver après le croup le poumon congestionné , enflammé ou emphysémateux. On sait aussi que plus

longtemps a existé la gêne de la respiration , plus est considérable l’engorgement des vaisseaux du cou , circonstance qui rend l’opération beaucoup plus difficile.

Ce n’est pas tout que d’ouvrir la trachée , il faut en retirer les fausses membranes qui la tapissent , soit à l’aide des pinces , soit au moyen d’instruments que M. Bretonneau appelle écouvillons.

On ne remplirait pas encore toutes les conditions de succès si après avoir pratiqué une entrée à l’air et avoir écouvillonnè les conduits qui lui donnent passage, on ne s’opposait à la formation nouvelle des fausses membranes au moyen de la cautérisation. Celle ci se pratique en portant dans les canaux aériens une solution de nitrate d’argent à l’aide d’une fine éponge fixée au bout d'une tige flexible de baleine.

Telle est cette opération qui compte déjà un certain nombre de succès. Jusqu’à quel point doit-on la préférer aux simples antiphlogistiques? C’est ce que l’avenir décidera; la question est encore en litige et ne sera définitivement jugée que lorsque la science pourra établir son opinion sur de larges bases et de nombreuses observations x.

6^ LARYNGITE OEDÉMATEUSE.

(OEdème de la glotte.)

Cette maladie ne devrait pas porter ce nom, car ce n’est pas dans la glotte que siège l’œdème , mais dans le tissu cellulaire lâche qui se trouve au-dessus d’elle , et sur les côtés du larynx.

Celte affection peut n’être qu’un résultat de l’inflammation du larynx, mais, hâtons-nous de le reconnaître, elle peut aussi exister sans elle, et pour être exact et fidèle à l’observation, il convient de la décrire séparément. Il y a d’ailleurs, à ce sujet, divergence d’opinions. Quelques médecins la considèrent comme étant toujours symptomatique , les autres comme étant toujours idiopathique. A l’autopsie, en effet, on trouve dans le tissu cellulaire un produit nouveau qui n’est pas toujours semblable à lui-même; ainsi dans quelques cas où pendant la vie tous les symptômes de l’œdème s’étaient manifestés, on a trouvé du pus; dans quelques autres c’était de la sérosité. Les observateurs qui ont rencontré le pus n’ont pas manqué de conclure que l'œdème de la glotte était le résultat consécutif de l’inflammation du larynx, et ceux qui n’ont rencontré que la sérosité ont soutenu que celte maladie était idiopathique. Comme faits d’observation ces deux opinions sont exactes , et tout ce qu’il est permis d’en conclure c’est que

1 Les faits de trachéotomie connus jusqu’à ce jour s’élèvent à soixante , sur lesquels il y a dix-huit guérisons avérées. A. L.

MALADIES DE L’ APPAREIL RESPIRATOIRE

l’œdème n’est pas toujours semblable à luimême, et que lorsqu’il n’est caractérisé anatomiquement que par une infiltration de sérosité, il doit être considéré comme idiopathique, mais qu’il est consécutif à l’inflammation du larynx quand on trouve du pus ou delà sérosité purulente.

Cette maladie est donc caractérisée anatomiquement par le gonflement, la tuméfaction des replis muqueux, qui vont de l’épiglotte aux cartilages arythénoïdes (ligaments arythéno-épiglottiques). Cette tuméfaction peut se borner à ce point, comme elle peut s’étendre au-delà , et soulever la muqueuse jusqu’aux cordes vocales. Ces replis muqueux se présentent sous la forme de deux bourrelets plus ou moins volumineux, mais jamais au point d’obstruer complètement le larynx. Le gonflement peut affecter inégalement les deux replis et même être borné à un seul. Comme nous l’avons déjà dit , ces replis muqueux peuvent être infiltrés par de la sérosité, mêlée à du pus, ou par du pus seulement.

Causes. Dans la plupart des cas, il est im-r possible d’assigner une cause évidente à l’œdème de la glotte. On l’a quelquefois observé dans la convalescence des fièvres graves, et sur des individus affaiblis par des maladies antérieures. Fréquemment il s’est montré pendant la laryngite chronique.

Symptômes. Le symptôme saillant et le plus caractéristique, est la difficulté extrême de l’inspiration qui est sifflante , tandis que l’expiration est libre et facile. Au moment, en effet, où l’air pénètre dans le larynx, il pousse au-devant de lui les ligaments arythéno-épiglotliques épaissis, qui viennent boucher la glotte, tandis que pour sortir, l’air repousse en haut ces mêmes ligaments , et son issue est libre. Ce symptôme peut survenir lout-à-coup, le larynx étant auparavant dans l’état normal; il peut survenir, cet organe étant malade depuis plus ou moins de temps , circonstances qui doivent faire admettre dans l’œdème de la glotte: 10 une forme aigue; 20 une forme sub-aiguë; 3° une forme chronique.

1° Forme aiguë. On pourraitdans quelques «as, l’appeler foudroyante. Sans prodromes , sans altération antécédente , on voit tout-à- Æoup survenir une dyspnée redoutable, la toux et la voix deviennent eroupales , et la mort arrive quelques instants après l’invasion de la maladie. Un homme, dit Boerrhaave, assis à un festin , sent tout-à-coup sa voix devenir aiguë et sifflante; les convives s’imaginent que c’est un jeu. Détrompés trop tard, ils ont la douleur de voir ce malheureux périr sans secours.

2° Forme subaiguë. C’est la plus commune. Dans celte forme, il existe une première période caractérisée par un peu de malaise et de gêne dans le larynx; mais ces symptômes sont

si peu intenses qu’il peut se passer plusieurs jours sans que le malade ou les gens de l’art s’en inquiètent. Cette gêne est quelquefois momentanée, et ne se fait sentir que par intervalle. Mais bientôt elle augmente. Les malades éprouvent la sensation d’un corps étranger dans le larynx, la toux et la voix deviennent eroupales, la dyspnée se caractérise, c’est-à-dire que l’inspiration devient de plus en plus difficile, tandis que l’expiration reste libre et aisée. Il survient des accès de suffocation pendant lesquels la circulation se trouble, le pouls est petit , la peau froide et injectée , pendant lesquels enfin se montrent tous les phénomènes de l’asphyxie, qui termine ordinairement la scène. Comme dans le croup, la mort peut être le résultat de l’altération de l’hématose, par suite de la perte de la vitalité des organes pulmonaires. Cette forme de la maladie peut durer quinze jours; sa durée moyenne est de cinq à six jours.

30 Forme chronique. Dans cette forme, les mêmes symptômes se manifestent , mais plus faiblement, plus lentement pour arriver après un temps plus ou moins considérable à une même terihinaison funeste.

Ainsi donc, dans l’œdème de la glotte, le symptôme pathognomonique est la gêne de la respiration qui est douloureuse et bruyante pendant l’inspiration , libre et facile pendant l’expiration ; raucilé de la voix qui devient aiguë et sifflante, toux rauque, sifflante et convulsive , accès de suffocation pendant lesquels le malade périt le plus ordinairement.

Diagnostic différentiel. On s’assurera que l’on n’a pas affaire à un corps étranger, dont la présence détermine les mêmes phénomènes que l’œdème de la glotte , par les circonstances commémoratives. Il est bien difficile de distinguer cette affection du croup , si ce n’est par l’âge des malades ; on sait , en effet , que le croup est une affection rare chez les adultes , tandis que l’œdème de la glotte n’a été guère observé qu’à cet âge. On sait que certains anévrysmes de l’aorte , en comprimant la trachée , déterminent une dyspnée et des accès de suffocation fort analogues à ce qu’on observe dans l’œdème de la glotte. Les commémoratifs , la marche et.la durée de la maladie, les symptômes de l’appareil circulatoire suffiront à l’observateur attentif pour établir son diagnostic.

Pronostic . 11 est extrêmement fâcheux, car il est peut-être sans exemple que l’œdème de la glotte se soit terminé d’une autre manière que par la mort.

Traitement. Dans celle affection redoutable, on doit agir énergiquement et vite. La première indication à remplir est de tirer largement du sang par la saignée générale , que l’on fera suivre immédiatement d’un vomitif ou d’un purgatif. On appliquera des sangsues