OVAIRES

Les ovaires sont les glandes formatrices des œufs ou ovules. Ils sont situés de chaque côté de l’utérus, attachés à l’aileron postérieur du ligament large et appliqués sur les parois latérales du petit bassin.

Il y a deux ovaires. On connaît un cas d’ovaire triple: il y avait deux glandes à gauche, mais petites ; les cicatrices prouvaient qu’elles avaient fonctionné toutes trois. Quelquefois l’ovaire du nouveau-né ou de l’adulte est coupé d’encoches profondes, indiquant un travail de scission qui arrive même à la forme bilobée. Par ces fentes ou bien par des formations aberrantes, des ovaires accessoires peuvent se développer sur le bord de l’insertion au ligament large. Ces ovaires surnuméraires sont ordinairement très petits, plus ou moins pédiculés; le microscope seul permet de reconnaître leur nature. Beigel dit les avoir trouvés vingt-cinq fois sur cinq cents autopsies, chiffre qui paraît énorme. Il est probable que, comme tout organe embryonnaire persistant, ils sont un siège d’élection pour les tumeurs; ils expliquent peut-être aussi les récidives de certains kystes ovariens.

Les deux ovaires peuvent manquer. Cette anomalie s’accom-

pagne presque toujours de malformations génitales graves. Dans l’absence unilatérale , c’est-à-dire d’un seul ovaire , dont Puech a rassemblé vingt observations, la trompe et la corne utérine correspondantes subissent elles aussi un arrêt de développement; mais les fonctions génitales ne sont pas troublées, et bien que l’ovaire restant ne soit pas hypertrophié, le nombre des grossesses est le même.

Poids et dimensions. — L’ovaire d’une femme adulte, pris dans un espace intermenstruel, pèse 9?r5 (Puech, moyenne de quarante-quatre observations choisies) avec variations de 5 à 10 grammes. Le poids spécifique est de 1,051. Sa longueur ou diamètre transversal est de 40 millimètres (25 à 50) ; sa hauteur ou longueur de 17 (12 à 25) ; son épaisseur de 18 (8 à 19). 11 est bon de remarquer que la forme de l’organe influe beaucoup sur ces proportions, et que seul le poids est décisif. On connaît des cas d’hypertrophie physiologique où la longueur atteignait 60, 70 et jusqu’à 108, et la hauteur 50 et 54; tous se sont rencontrés chez des femmes à passions génésiques fortement développées.

L’ovaire gauche est presque toujours plus petit ; ce fait est à rapprocher de ce que j’ai dit pour le testicule. Puech n’indique qu’une différence de 2 millimètres par diamètre ; mais j’ai vu plusieurs fois des différences d’un quart ou d’un cinquième, très frappantes au premier coup d’œil.

Forme et rapports. — La glande ovarienne a le plus souvent une forme ovoïde, en amande ; puisjviennent, par ordre de fréquence, les formes en triangle, en fuseau, en croissant et en disque.

Gomme on la suppose horizontale, on lui reconnaît une face antérieure et une face postérieure bombées ; un bord supérieur libre et convexe ; un bord inférieur rectiligne et adhérent au ligament large ; une extrémité externe, arrondie, épaisse, unie à la trompe par une frange ; une extrémité interne, rattachée à l’utérus parle ligament ovarien.

Hormis son bord inférieur qui lui sert de hile et d’attache,

toute la surface de l’ovaire est libre dans la cavité abdominale, derrière le ligament large. Le péritoine s’arrête au niveau du bord adhérent; une ligne dentelée ou festonnée marque cette limite, et tandis que la séreuse du ligament large est blanc opalin, unie et luisante, l’ovaire est mat, chagriné, et d’un blanc rosé. Sa surface est, en outre, sillonnée de cicatrices en étoiles irrégulières ou en entailles rameuses qui commencent à se montrer à partir de la première menstruation. Elles sont peu

Fig. 94. — L’ovaire gauche.

nombreuses jusqu’à l’âge de vingt à vingt-cinq ans, on en compte rarement plus de douze et souvent beaucoup moins ; plus tard elles augmentent de nombre et de profondeur, prennent une teinte noire et finissent par couvrir tout l’organe. Ordinairement on voit une ou plusieurs saillies kystiques, qui sont des vésicules de Graaf.

Les rapports exacts de l’ovaire sont difficiles à préciser; son déplacement est tellement fréquent, notamment par. la chute de l’intestin et par la grossesse, que les anatomistes ne sont pas d’accord sur la position normale. Je crois que chez la femme impare il est de règle, le sujet étant couché, de trouver les ovaires presque verticaux, un peu obliques toutefois et inclinés en bas et en avant l’un vers l’autre ; ils sont appliqués contre la paroi du bassin, paroi musculaire recouverte par le péritoine, et non loin du rectum qu’ils semblent côtoyer. Ordinairement ils sont logés dans la dépression qui sépare l’artère de la veine hypogastrique (fossette ovarique de Krause), mais on peut les voir

en avant de l’artère ou au contraire contre le sacrum, au con tact du rectum. Il y a d’ailleurs presque toujours une asymétrie assez marquée entre les deux côtés ; le droit est souvent plus en arrière que le gauche.

Dans cette situation, qui est à peu près horizontale et antéropostérieure sur le sujet debout, mais non-lransversale, et rappelle celle des testicules, l’ovaire a son bord libre regardant en avant ; il est entouré en fronde par la trompe, si bien que l’abdomen ouvert et l’intestin écarté, il est malgré cela invisible, masqué par l’oviducte et plus ou moins engagé dans une des fossettes intervasculaires. L’aileron supérieur du ligament large le couvre par derrière et lui fait poche. L’utérus est en dedans,

Lig. 9d. — L’ovaire gauche en place ; le sujet couché.

à moins qu’une latéro-version ne l’incline de son côté. Il semble que son exploration doive être plus facile par le rectum que par le vagin, du moins pour cette position type. *— Le dessin que je donne ici est très semblable à ceux que His a présentés d’après deux jeunes filles mortes par suicide.

Moyens de fixité. — L’ovaire est fixé par deux ligaments : par le ligament large, dont un repli ou aileron reçoit l’insertion du bord inférieur de la glande sur toute sa longueur, et par le ligament de V ovaire., cordon arrondi, long de 3 à 4 centimètres, épais de 4 millimètres, constitué presque uniquement par des libres musculaires lisses et étendu transversalement du bord interne de l’organe à l’angle de l’utérus. Mais on doit ranger aussi dans ses attaches le cordon ovarien, faisceau vasculaire épais entouré par des fibres lisses qui s’insèrent en haut au fascia sous-péritonéal de la région lombaire, en bas au hile même de la glande dans laquelle elles pénètrent : c’est ce cordon qui paraît tenir l’ovaire suspendu dans sa position verticale.

Ainsi fixé,, l’ovaire n’en est pas moins mobile. D’abord, toutes ces insertions étant alignées sur son bord inférieur, il tourne aisément autour de ce bord comme autour d’un axe ; d’autre part, ses ligaments ne sont pas tendus, et son application contre la paroi pelvienne est due surtout à la pression intra-abdominale, notamment au paquet de l’intestin grêle interposé entre la vessie et l’utérus. Les trois ligaments, le cordon vasculaire, le ligament ovarien et le ligament large n’entrent en jeu que dans les variations de position de l’utérus, dus à la distension rectale ou vésicale; encore est-il probable que ces changements influent à peine sur l’ovaire, à cause de sa position latérale.

Les déplacements accidentels des ovaires ne sont pas rares. On les a trouvés en position surélevée dans la fosse iliaque, situation qu’ils occupent immédiatement après l’accouchement et où une péritonite puerpérale a pu les fixer. Plus souvent l’ovaire est en position abaissée; l’organe prolatié occupe derrière l’utérus la chambre postérieure de l’excavation où il est tombé, soit à cause de l’augmentation de son poids (kystes, varicocèle), soit entraîné par une trompe lourde et kystique, un utérus fortement dévié.

Structure. — L’ovaire a extérieurement une couleur blanc grisâtre ; sa consistance est rénitente , moins que celle de l’utérus, mais à peu près comme celle du testicule, circonstance qui, jointe à la similitude de forme et de sensation éner-

vante à la pression, rend très difficile la distinction des deux glandes en cas d'hermaphrodisme apparent.

Il se compose de deux couches, médullaire et corticale.

La couche médullaire (centrale, vasculaire, bulbeuse) est une masse rougeâtre, molle, spongieuse, mélange de tissu conjonctif et de tissu musculaire, englobant des vaisseaux et des nerfs, surtout de larges veines. Vers le hile, le tissu médullaire est complètement troué sur la coupe, comme sur celle d’un tissu

Fig. 96. — Coupe de l’ovaire; grossie. — Les veines injectées.

érectile ; ce point correspond à un plexus veineux que traversent les fibres musculaires disséminées du ligament ovarien et du cordon vasculaire.

La couche corticale (ovigène ou parenchymateuse) est limitée extérieurement par une albuginée dense qui manque chez l’enfant, mais est bien reconnaissable dès la puberté. Cette zone de 1 millimètre d’épaisseur forme une sorte de coiffe autour de la

couche médullaire ; elle est ferme, homogène, de teinte gris clair. On distingue toujours en certains points une ou plusieurs cavités sphériques, pleines de liquide, faisant ou non saillie à l’extérieur (ovisacs ou vésicules cle Grcicif). Elles ont un volume qui peut être depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’une petite cerise,; une vésicule mûre atteint 10 à 15 millimètres de diamètre, rarement 20; au delà on peut la considérer comme kystique. Enfin, par place se remarquent des tâches jaune d’ocre, à coupes plissées, creuses ou pleines, souvent marquées d’un liseré noir. Ce sont les corps jaunes , tissu de réparation de la plaie qui succède à la rupture des vésicules de Graaf ; si le corps jaune est tout à fait récent, il contient un caillot dans sa cavité centrale.

Évolution. — Au deuxième mois de la vie embryonnaire, l’ovaire est placé verticalement en dedans du rein, à la place qu’occupe le testicule chez l’homme ; au quatrième mois, il commence à descendre, suit la fosse iliaque où on le trouve obliquement couché entre le psoas et l’iliaque, la trompe en dehors comme l’épididyme, et atteint le détroit supérieur à la fin de la grossesse seulement. Cependant, sur un embryon qui avait à peine atteint le milieu du quatrième mois, j’ai trouvé la pointe de l’ovaire déjà engagée dans le petit bassin. Ordinairement il reste à cheval sur le détroit jusque vers la dixième année, moitié iliaque, moitié pelvien. Le gauche est toujours en avance sur le droit (Puech).

L’agent de cette migration est le gubernaculum, représenté par le ligament musculaire de l’ovaire, fixé tout à la fois à la queue de l’ovaire et à la corne utérine. Le ligament rond de l’utérus ne paraît y prendre aucune part. L’ovaire peut s’arrêter en route, en ectopie lombaire, cas extrêmement rare, ou bien plus souvent, et sans doute alors par insertion vicieuse du ligament rond utérin sur l’ovaire, se dévier en dehors et se placer en ectopie inguinale, anomalie qui paraît dix fois plus rare que l’ectopie inguinale testiculaire.

A la naissance, l’ovaire est encore méconnaissable: c’est une languette blanche, aplatie, étalée ou repliée, épaisse de 2 à

3 millimètres, longue de 20 (10 à 33), pesant 60 centigrammes. Le droit est plus développé que le gauche. Et cependant, sur beaucoup d’entre eux (10, 30 et 50 % suivant les auteurs), on. observe déjà des vésicules de Graaf, qui du reste ne se reproduiront plus avant la puberté. Cette poussée ovulaire inexpliquée est à rapprocher de la poussée laiteuse des mamelles que l’on constate au même moment sur les enfants des deux sexes.

A la puberté, l’ovaire est en avance sensible sur l’utérus; il fonctionne pendant plusieurs mois ou même des années, alors que la matrice a conservé encore le type infantile. Vers vingt ans, il a acquis ses dimensions définitives. Pendant toute la vie menstruelle, il passe par des phases de croissance et de décroissance, correspondant à l’époque cataméniale et à la rupture de la vésicule de Graaf. A chaque époque, il augmente de volume : la vésicule rompue est remplacée par un corps jaune petit et de courte durée ; au corps jaune succède une cicatrice. On ne peut cependantyjuger du nombre des menstruations antérieures par les cicatrices, car on trouve rarement plus de 10 à 12 de ces dernières avant vingt-cinq ans. Elles disparaissent en effet, et il n est pas bien rare sur des filles de dix-huit à vingt ans qui, après avoir été réglées, sont devenues aménorrhéiques et mortes dans cet état, de trouver les deux ovaires parfaitement lisses. Mais plus tard les cicatrices persistent et l’ovaire en est de plus en plus criblé.

La grossesse apporte un changement momentané. Pendant les trois premiers mois, l’ovaire qui a fourni l’ovule fécondé devient très gros, il pèse en moyenne 10 grammes contre 7 pour l’autre ovaire; son corps jaune est énorme, de 2 à 3 centimètres, et persiste longtemps. Cette augmentation continue-t-elle jusqu à 1 accouchement ? Y a-t-il un ovaire puerpéral, de gros volume ? On n’est pas fixé sur ce point.

La ménopause n’amène point dans la glande un trouble immédiat. Pendant une dizaine d’années, celle-ci se modifie à peine, les vésicules continuent à se former, et l’on s’explique ainsi les retours de menstruation et les grossesses tardives. Pais, avec la vieillesse elle s’atrophie, descend à 4 ou 5 grammes, et prend une forme ligneuse et bosselée en noyau de

pêche. Plus tard enfin, vers soixante et dix ans, l’ovaire méconnaissable est redevenu lisse, les cicatrices s’étant elles-mêmes atrophiées; il est rougeâtre ou jaunâtre, long de 20 millimètres sur 3 de hauteur, et ne pèse plus que 80 ou même 50 centigrammes.

S’il est vrai que l’ovaire et non l’utérus est la raison d’être de la femme, et que, suivant le mot de Tait, « il est pour son possesseur l’organe le plus important de son corps », on comprendra quelle influence doit exercer son arrêt de développement, soit sur la sphère génitale, soit sur l’organisme entier. Malheureusement, la situation profonde de l’organe le rend à peu près inexplorable.

L’atrophie par arrêt de développement est ordinairement double, quelquefois unilatérale et alors presque toujours à gauche. On constate tous les degrés : la simple petitesse (dimensions réduites de moitié, poids de 4 grammes) , l’état infantile (dimensions de 10, 5 et 4 millimètres pour les trois diamètres), et l’état embryonnaire. Ce que nous avons dit à propos du testicule est entièrement applicable à l’ovaire : ce sont les sujets chétifs et notamment les phtisiques héréditaires qui fournissent la plus grande part. Presque toujours l’atrophie ovarienne s’accompagne d’atrophie génitale totale, et notamment d’un utérus imparfait; la menstruation est tardive ou absente, la ménopause très précoce, les désirs vénériens ne s’éveillent pas; l’individu entier garde le type infantile ou, au contraire, tourne au type masculin. Même les femmes exceptionnelles, chez lesquelles l’atrophie ovarienne coïncidait avec un plein développement du corps et un tempérament passionné , présentaient des anomalies utérines et vaginales.