MAMELLES

Les mamelles sont les glandes qui sécrètent le lait. Elles présentent cette double particularité de suivre un développement continu jusqu’à l’accouchement, époque à laquelle seulement elles acquièrent leur organisation anatomique définitive > et d’être les seules glandes qui fonctionnent pour l’espèce et non pour l’individu, le testicule et l’ovaire n’étant pas des glandes sécrétoires au sens précis du mot.

Situation. — Les mamelles sont pectorales chez l’homme, c’est-à-dire situées dans la région thoracique, sur le muscle grand pectoral. Le mamelon correspond le plus souvent à la

Fig. 160, — Rapports du sein, sur le plan transversal.

quatrième côte, plus rarement un peu au-dessous, au quatrième espace intercostal. Il doit y avoir à ce sujet des différences ethniques, car Gruber a trouvé que chez les Russes il correspondait

à la cinquième côte dans la majorité des cas et même quelquefois au cinquième espace ; il n’en est certainement pas ainsi chez nous.

On a dit aussi que, dans les belles conformations de poitrine, la ligne qui joint les deux mamelons devait, dans les deux sexes, être égale à celle qui va d’un mamelon à la fourchette sternale, en d’autres termes que le triangle sterno-mammaire est équilatéral. C’est une erreur. C’est là une conformation rare ; sur un très grand nombre de sujets examinés, j’ai presque toujours trouvé la base du triangle ou ligne bi-mamelonnaire plus longue de 2 centièmes de taille. Quand les seins sont très rapprochés, soit chez l’homme;, soit chez la femme, que la ligne qui joint leurs centre s’abaisse à 10 centièmes de la taille totale (soit 17 à 18 centimètres environ) , on doit redouter un défaut de développement transversal du thorax, surtout un thorax à type tuberculeux.

Chez la femme, le sein couvre les troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes; il remonte jusque sur la deuxième et descend sur la septième lorsqu’il est très développé, ou plutôt suivant la forme de la glande et le type du squelette thoracique.

Nombre.-— Il y a normalement deux mamelles. On connaît une dizaine de cas seulement d’absence complète d’une mamelle, et quatre ou cinq d’absence du mamelon seul ou athélie (Puech). Cruveilhier a cité le cas remarquable d’une femme dont les deux seins étaient dépourvus de mamelons; à la place était une cavité à paroi lisse. Cette femme avait eu quatre enfants qu’elle n’avait pu nourrir ; après l’accouchement le lait avait coulé pendant six semaines au fond du petit godet qui remplaçait le mamelon. Cette disposition rappelle celle des monotrèmes qui ont une poche mammaire sans mamelon.

Bien plus fréquente est l’anomalie consistant dans un excès de nombre (polymastie, multi mammie), dont la science possède environ une centaine d’observations (Puech).

La tendance à la polymastie s’accuse par les degrés suivants : la Mfiditê du mamelon dont Duval a cité un cas, sur les deux seins — la multiplicité des mamelons (polythélie) sur le même

sein. Il y en a ordinairement un. plus rarement deux ou davantage sur l’aréole ou en dehors; ces mamelons surnuméraires sécrètent du lait et subissent le thélothisme. On sait que la vache a quatre mamelons ou tétines.

Les mamelles surnuméraires sont probablement aussi fréquentes chez l’homme que chez la femme, bien que le plus grand nombre des cas publiés se rapportent à cette dernière, dont le sein plus volumineux ne peut passer inaperçu. Il n’y a ordinairement qu’une mamelle accessoire, assez souvent deux, et très exceptionnellement trois. Leur siège habituel est sur la partie antéro-latérale du thorax; elles sont plus rares sur l’abdomen, à l’aine, à l’aisselle; on en a vu sur la cuisse, l’épaule, le dos. Les latérales seules sont volumineuses et sécrétantes. Cette anomalie s’est plusieurs fois transmise par hérédité.

Les mamelles surnuméraires ont la structure et la fonction de la glande normale ; seulement elles n’atteignent ordinairement que le tiers de leur volume, le mamelon peut manquer, la sécrétion est inconstante. Elles n’exercent aucune influence sur le nombre des enfants à chaque grossesse. Leur situation à la ceinture ou dans le creux axillaire ou inguinal et leur gonflement après l’accouchement peuvent les rendre très douloureuses et très gênantes et nécessiter leur extirpation. Dans plusieurs cas, et surtout quand le mamelon faisait défaut, elles ont été confondues avec des abcès, des lipomes ou autres tumeurs.

Ces formations anormales rappellent des types normaux chez d’autres mammifères. Les uns ont des mamelles inguinales, d’autres abdominales, d’autres pectorales ou même en situation plus excentrique. Chez les Prosimiens actuels, dont la portée est de deux petits, on constate un passage de la polymastie à la bimastie; leurs mamelles inguinales et abdominales s’atrophient, les pectorales subsistent seules (Gegenbaur).

La description suivante s’applique uniquement aux mamelles de la femme.

Forme. — Le sein forme une saillie que l’on peut comparer

à une immense papille. Les formes secondaires dépendent du sens de l’accroissement. Si le développement se fait également dans tous les diamètres, le sein est arrondi, hémisphérique ; s’il prédomine dans le sens transversal, l’organe large, étalé, est aplati en disque; si l’accroissement est surtout antéro-postérieur, la forme allongée est conique ou bien pyriforme. La forme hémisphérique domine en Europe, mais les autres y sont fréquentes ; elles sont encore bien plus marquées si on observe des races moins mélangées que les nôtres. Au point de vue fonctionnel, il n’en résulte pas de différences fondamentales, puisque des races à type mammaire différent n’en nourrissent pas moins leurs enfants. Peut-être la forme conique, la plus voisine d’ailleurs de la forme animale, est-elle mieux adaptée à la préhension par le nourrisson.

Volume. — Le volume du sein est encore plus que la forme sujet à de grandes variations individuelles et ethniques. Un sein de jeune fille dont le développement est achevé doit avoir, pour être suffisant, 10 centimètres de hauteur, 12 de large et 5 d’épaisseur maxima. Ces chiffres moyens atteignent 12, 14 et 7 en d’autres contrées, et s’élèvent plus haut encore dans les formes d’un beau développement. Les proportions des diamètres vertical et horizontal peuvent être renversées. — Le poids moyen est de 200 grammes, Hennig, qui a fait en Allemagne un très grand nombre de pesées, a constaté des oscillations de 80 à 310 grammes, une moyenne de 160, et des chiffres exceptionnels dépassant 500 grammes.

Chez les nourrices, la mamelle est de beaucoup augmentée, car son poids moyen est de 450 à 500 grammes, avec des variations de 150 en dessus et en dessous; exceptionnellement, il atteint 7 et 800 grammes. Sur la même glande, toutes les parties ne sont pas également développées, la partie inférieure est toujours plus renflée que celle qui est au-dessus du mamelon, de même le bord axillaire l’emporte sur le bord sternal. — Comparés d’un côté à l’autre, les seins sont souvent asymétriques. Le mamelon gauche est fréquemment plus élevé que le droit, ce qui me paraît tenir au moindre développement du thorax à

gauche chez les droitiers. On admet communément que la glande gauche est plus volumineuse que la droite et que les nourrices la montrent de préférence à. l’autre. Ce point est contestable. Hennig a trouvé une supériorité moyenne de 10 grammes pour la droite, soit avant, soit pendant la lactation, et Ripault, sur cent dix mensurations, a obtenu vingt-quatre fois 1 égalité, trente-neuf fois la prédominance à gauche et quarantesept fois à droite.

Les mamelles s’amaigrissent considérablement dans les maladies chroniques; elles s’abaissent à 100 et 50 grammes. Dans la phtisie, elles peuvent tomber à 30 grammes, et si, dans quelques cas très rares, on a signalé des mamelles volumineuses coïncidant avec de vastes cavernes, il s’agissait de cas pathologiques irritatifs, d’une hypertrophie fibreuse. — Sur une femme obèse, j’ai vu le sein droit peser 3k*550 et le gauche 2k"270, soit un poids de 7 kilogrammes suspendu à la poitrine ; la partie glandulaire était d’ailleurs relativement aussi développée que la partie adipeuse.

Parmi les causes nombreuses qui peuvent, dans une même famille et en dehors de toute condition pathologique, influer sur le développement des glandes mammaires, il faut citer d’abord 1 habitude de nourrir, fait bien démontré en zootechnie, et qui est une des raisons pour lesquelles les filles de la campagne héritent de seins plus aptes à l’allaitement que les femmes des villes, — et ensuite l’arrêt de développement génital, caractérisé par les atrophies de l’ovaire, les utérus infantiles, les bassins étroits. Cet arrêt à son tour relève, pour un grand nombre de cas, de la culture intellectuelle intensive dans l’éducation actuelle des jeunes filles, le cerveau dérivant et consommant un grand nombre des matériaux nécessaires au développement pubertique (Spencer).

Structure. — L’organe mammaire comprend dans sa structure : un tégument spécialisé formant le mamelon et l’aréole, la glande propre, sa capsule adipeuse et le fascia qui sert à sa contention et à sa suspension.

Nous prenons comme type la glande sécrétante de la femme qui vient d’accoucher.

1° Mamelon et aréole . — Le mamelon est une saillie papillaire qui termine la glande dont il continue les conduits excréteurs. Il est placé au centre, un peu en dedans toutefois, et plus près du bord inférieur que du supérieur. Il regarde en avant et en dehors, comme le sein dont il est l’axe prolongé. Les deux seins sont toujours divergents, et leur angle d’écartement varie comme les rayons de l’ellipse thoracique.

La longueur du mamelon est de 12 millimètres (10 à 15 et jusqu’à 20). Stoltz dit qu’il doit avoir le volume d’un dé à coudre ; mais beaucoup sont au-dessous de yes proportions dans notre milieu; sa grosseur est ordinairement proportionnelle à celui de la glande qu’il termine. Sa forme normale est la forme conique, forme papillaire; souvent il est cylindrique ou même renflé à son extrémité libre (muriforme, claviforme). Les mamelons saillants, bien détachés, sont les mieux conformés pour l’allaitement: les mamelons en bouton, étranglés à la base, exposent

Lia. 161. — Coupe par un mamelon rétracté,

aux fissures et à la perte de l’organe, en même temps qu’ils rendent plus difficile le passage du lait. Les bouts rétractés ou aplatis, qui donnent au sein un aspect ombiliqué, avec fossette centrale, sont les moins favorables, surtout quand

ils sont courts, et ne peuvent s’allonger par la succion de l’enfant. La forme rétractée est souvent acquise et imputable au corset (Du val), aussi est -elle modifiable et corrigible dans une certaine mesure. On ne la confondra pas avec l’absence congénitale (athélie) qui est très rare, et avec la rétraction cancéreuse ou l’amputation à la suite de chancre et de gerçure.

Sur le sommet du mamelon sont percés une douzaine d’orifices ou pores en trous d’arrosoir; on les .reconnaît facilement au lait qui sourd de chacun d’eux.

L’aréole, terme qui a prévalu sur celui plus moderne d’ailleurs d’auréole, est ce disque coloré qui entoure le mamelon. Sa largeur est de 3 à 5 centimètres (de 1 à 7, limites extrêmes), sans rapport précis avec celle de la glande ; sa forme est circulaire ou elliptique (couronne des nourrices). ,

Le tégument qui recouvre le mamelon et la région aréolaire est remarquable par sa couleur, sa finesse, ses papilles et ses glandes, l’absence de doublure adipeuse et la présence d’un muscle peaucier.

La couleur tranche sur celle de la peau périphérique par sa teinte beaucoup plus foncée (nous ne parlons toujours que de la femme mère) ; elle est orangé pâle chez les rousses, brun clair chez les blondes, bronze chez les brunes, ébène chez les négresses. Cette teinte, due au renforcement du pigment normal dans les couches profondes de l’épiderme, n’existe pas sur le sommet du mamelon. A la périphérie de l’aréole, elle finit brusquement ou par teintes dégradées ou encore par des taches disséminées (aréole secondaire, tachetée, mouchetée).

La peau est d’une douceur et d’une finesse remarquables, elle rappelle celle des paupières. Ruysch a créé pour elle le mot d’épithélium (sur le mamelon), qu’on a plus tard appliqué aux muqueuses. Cette finesse l’expose aux fissures, à l’eczéma, à la pénétration des acares de la gale.

Les papilles sont volumineuses, tout à la fois larges et longues; ce sont les premières qu’on ait découvertes dans la peau. On les voit à l’œil nu, surtout sur le mamelon; la surface leur

doit son aspect grenu ; entre les rangées des papilles sont des plis fins produits par le froncement de la peau dans la succion et les mouvements du muscle sous-jacent. Ces papilles renferment les unes des anses vasculaires, les autres des corpuscules nerveux terminaux de formes variées; elles donnent aux téguments son exquise sensibilité, la plus vive peut-être de la surface cutanée.

Des glandes sudoripares et des glandes sébacées, en général volumineuses, débouchent entre les papilles ; sur le mamelon seul il y a une centaine de glandes à sébum. (Sappey.) Leur sécrétion huileuse lubrifie la peau, qu’elle maintient souple et qu’elle isole du lait resté à la surface. Sur l’aréole, elles sont annexées à des poils follets, ou même chez les femmes vigoureuses à quelques gros poils, rappelant les touffes pileuses qui entourent la poche centrale chez les mammifères sans mamelon.

Sur l’aréole, tantôt éparses, tantôt groupées circulairement autour du mamelon , se trouvent constamment des élevures (cinq à quinze) qui ont de 1 à 4 millimètres de diamètre; ce sont les tubercules de Morgagni. Les uns ne sont que d’énormes glandes sébacées avec un poil central , les autres sont de petites glandes mammaires accessoires. Ces glandules indépendantes (glandes aréolaires), rares suivant Sappey, constantes au contraire suivant d’autres auteurs et représentant la majorité des élevures, ont un canal excréteur qui débouche à la surface de l’aréole. Pendant la grossesse, elles se tuméfient et laissent à la pression écouler une goutte ou deux de liquide séro-lactescent ; c’est sous cette forme gonflée et sécrétante qu’elles constituent les tubercules de Montgomery . — Champneys a signalé des nodules semblables dans la région axillaire, avec sécrétion lactescente ; mais il s’agissait peut-être de glandes sudoripares volumineuses et modifiées.

Il n’y a pas sous la peau du mamelon et de l’aréole la couche graisseuse qu’on voit si abondante sur le reste du sein ; elle est remplacée par une couche de tissu cellulaire lâche, fin, comme œdémateux, qui permet les glissements de la peau dans la succion ou la contraction musculaire; aussi peut-on plisser fine-

ment la peau de l’aréole, même sur un sein très tendu. C’est dans ce tissu sous-aréolaire qu’est contenu un muscle lisse,

Fig. 162. ■ — Coupe par l’aréole.

dont, au siècle dernier, A.struc avait déjà reconnu la nature et la disposition.

Le muscle aréolaire est un véritable dartos qui occupe toute l’aréole et le mamelon ; son épaisseur est de 2 à 3 millimètres, sa couleur blanc-grisâtre quand il est peu développé, ordinairement rougeâtre ou rouge-jaune sur le sein en lactation. Le plus grand nombre de ses fibres sont circulaires et forment par leur ensemble une cocarde au milieu du sein; sur l’aréole elles adhèrent à la peau, sur le mamelon elles s’entrelacent au centre, de façon que les canaux galactophores passent dans les mailles du réseau. Un certain nombre de fibres longitudinales ou radiées, perpendiculaires aux premières, plongeant en bas dans le tissu sous-aréolaire et dans la glande même, s’élèvent jusqu’au sommet du mamelon.

Le muscle aréolaire est très développé chez les monotrèmes, les marsupiaux, les cétacés, et couvre toute la glande. Chez la femme, il présente de grandes variations. Sa contraction (froid,

attouchement, émotion) produit le thélothisme (Du val), état de rigidité musculaire confondue à tort avec l’érection vraie: un mouvement péristaltique, dont les ondes vont de la périphérie de l’aréole à la pointe du sein, a pour effet de raccourcir l’aréole et de projeter le mamelon qu’il rend plus long, plus dur, plus petit et plus rouge au sommet. — La fonction du muscle est

Fig. 163. — Muscle aréolaire.

d’abord celle d’un sphincter. O11 a vu le lait couler incessamment sur des mamelles sans mamelon, et, d’autre part, il n’est pas rare que, soit chez la femme, soit chez les animaux, une émotion vive arrête brusquement l’écoulement du lait. Mais s’il est un sphincter pour les canaux vides, il est au contraire un expulseur pour les canaux pleins, et par lui s’explique le jaillissement du lait éjaculé h plusieurs centimètres de distance dans certaines conditions nerveuses. — * Quant aux fibres longitudinales ou radiées, fibres antagonistes, elles sont les rétractrices du mamelon allongé par les fibres circulaires. De Sinéty a constaté leur prédominance anormale dans les mamelons à forme rétractée.

2° Glande mammaire . — La glande proprement dite constitue le corps de la mamelle et tranche par sa couleur et sa consistance sur l’atmosphère adipeuse qui l’entoure.

On y reconnaît deux parties : une partie périphérique lobulée, de couleur brique ou orangé, molle, friable, granuleuse ; une partie moyenne ou noyau central , blanche, ferme, comme

fibreuse, moins nettement granulée, parcourue par de gros canaux d’où sort un liquide blanc ou jaunâtre, suivant qu’ils contiennent du lait ou du colostrum.

Sur toute sa surface libre, superficielle ou profonde, la glande est enveloppée par une capsule fibreuse qui limite son étendue et délimite sa forme. Cette capsule élastique est ferme, blanche sur le sein qui ne fonctionne pas, plus lâche, plus vasculaire

Fig. 164. — Les fosses adipeuses du Sein, vues en coupe Verticale.

sur celui qui sécrète ; par ses prolongements internes elle isole les lobes et engaine les conduits excréteurs, par ses crêtes extérieures elle fixe la mamelle aux parties voisines.

La glande mammaire, en apparence unique, est constituée en réalité par l’agglomération d’une douzaine (dix à quinze) de lobes ou glandes tout à fait indépendantes. La distinction de ces lobes n’est guère possible que sur la périphérie où des crénelures et le passage de gros vaisseaux permettent de reconnaître les divisions de l’organe ; mais dans le noyau central la distinction est complètement impossible, comme pour les glandes prostatiques avec lesquelles les glandes mammaires ont beaucoup d’analogie. Reconnaissables ou non, ces lobes

n’en existent pas moins, car l’injection poussée par un canal du mamelon ne remplit que leur territoire.

Chaque lobe est une glande en grappe, une grappe de raisin

allongée en sens radié, depuis la périphérie où s’étale sa base jusqu’au mamelon où se trouve le sommet du cône, représenté par le canal excréteur. Les grains glandulaires ou acini, de 1 à 2 millimètres de diamètre, et formés de trois à quatre vésicules Sécrétantes, ont pour émissaire un canalicule primitif, lequel se branche sur un canal secondaire, et ainsi de suite, de façon qu’après quatre ou cinq ramifications les petits canaux aboutissent au canal principal ou galactophore, qui présente ordinairement une dilatation ampullaire au point où il reçoit ces branches. Tous ces conduits sont flexueux, en zig-zag ou en hélice. La plus grande partie des acini et de leurs tubes excréteurs est située sur la face convexe ou cutanée de la glande.

Le canal collecteur galactophore , né de ces ramifications dendritiques, arrive à la base du mamelon, dans la région de l’aréole ; là il subit une dilatation fusiforme de 8 à 9 millimètres de long sur 6 à 7 de large, connu sous le non de sinus galactophore , ampoule ou réservoir. Du sinus, le canal monte en trajet rectiligne dans le mamelon, à travers les mailles du réseau musculaire, et s’ouvre à la surface de l’extrémité, très rarement près de la base, par le pore galactophore . Le canal, dans le mamelon, a 1 millimètre de diamètre; il n’est même pas rare qu’il présente une seconde dilatation ampullaire ; son orifice est de moitié plus étroit, disposition qui facilite le cours du lait.

Tous les sinus de la mamelle sont réunis circulairement dans la région aréolaire, sous le muscle dartoïque ; tous les canaux traversent parallèlement le tissu musculaire dense du mamelon troué en jonc, les plus gros au centre; tous les pores sont groupés au sommet, sur une surface de 6 à 8 millimètres, au fond de sillons profonds. A ce niveau, l’épithélium cylindrique des conduits excréteurs se continue avec l’épithélium pavimenteux de la peau.

Nous avons admis que la mamelle tout entière était constituée par une douzaine de grappes, pressées, enchevêtrées, mais non confondues, les plus longues à la périphérie, les plus courtes au centre, avec leurs pédoncules réunis en faisceaux

dans le mamelon. Mais il est bon d’observer d’abord que dans quelques cas exceptionnels on a constaté des anastomoses de lobe à lobe entre les sinus et les canaux , ensuite, que chaque

Fig. 166. — Mamelon d’un sein en lactation. — Coupe transversale

grossie.

lobe peut posséder deux conduits galactophores, car le nombre de ceux-ci est quelquefois double à la base de ce qu’il est au sommet du mamelon, ce qui indique l’abouchement de deux canaux près du sommet. (Hyrtl.)

Le lait est sécrété par les vésicules glandulaires qui possèdent un épithélium cubique ; il chemine dans les conduits qui sont dépourvus de valvules, poussé par la force de la sécrétion, car il n’y a pas de fibres lisses, du moins constantes et régulières. dans le stroma de la glande, poussé surtout par l’appel de la succion. Les petits sinus des points d’abouchement et les grands sinus galactophores ne sont pas de vrais réservoirs; ce qu’ils peuvent contenir de lait est insignifiant : ce sont des dilatations ou ectasies secondaires provoquées par le reflux du

liquide que la contraction tonique du mamelon arrête dans sa progression.

3° Capsule adipeuse. — La glande est plongée dans une atmosphère graisseuse qui n’est autre que la couche graisseuse sous-cutanée ordinaire au milieu de laquelle les lobes se sont frayé une place.

Sur toute sa surface convexe ou superficielle, l’aréole exceptée, la glande, au lieu d’être unie est tourmentée, hérissée de saillies coniques ou lamelleuses, les crêtes du sein ; elles sont disposées sur deux ou trois rangées concentriques en forme de vagues, reliées entre elles par des crêtes secondaires à direction

Fig. 167. — Coupe par une fosse adipeuse. — La graisse ombrée.

radiée, La capsule tibreuse de la glande qui les tapisse va de leur sommet se fixer à la face profonde du derme. La surface de l’organe prend ainsi un aspect irrégulièrement aréolaire ou gaufré, et se trouve creusée, entre les crêtes, de loges dont Giraldès a le premier signalé la disposition et l’importance, et que Duret a nommé les fosses adipeuses.

11 y a de dix à trente fosses, du volume d’une noisette environ, mais variant de la grosseur d’un pois à celle d’une amande. Chacune d’elles a pour paroi en avant le derme, sur les côtés et

profondément la glande avec ses crêtes revêtues de leur capsule fibreuse ; elle contient une boule adipeuse d’autant plus considérable que la glande est moins volumineuse, par conséquent bien moindre sur le sein en lactation. C’est l’ensemble de ces capitons adipeux sous-cutanés qui donne à la mamelle bien nourrie sa fermeté élastique, son poli et l’éclat de son teint.

Les fosses secondaires communiquent entre elles. Mais les fosses principales sont indépendantes, comme le montrent les injections à la gélatine; les unes se terminent en cul-de-sac, les autres traversent toute la glande ; ces dernières sont toujours sinueuses, anfractueuses.

La grande majorité des abcès du sein, tous ceux qui ne sont pas sous-cutanés ou rétro-mammaires, se développent dans les loges adipeuses. Si c’est une loge en cæcum, l’abcès s’ouvre du côté de la peau ; si c’est une loge perforante, l’abcès remplit ses anfractuosités, puis tend à fuser en arrière, sous la glande, où il constitue ces abcès en bouton de chemise qui ne se vident que par le mécanisme des fontaines intermittentes ; le sein tout entier peut être décollé par ces abcès profonds. Enfin l’indépendance des fosses principales est cause que des abcès multiples et contigus, nés dans les lobes eux-mêmes indépendants, n’ont pas de tendance à se vider l’un dans l’autre, et qu’on est obligé de les ouvrir séparément (Giraldès).

Il n’y a pas de graisse sous l’aréole, ni de crêtes fibreuses, excepté chez les vieilles femmes. Sur toute la face antérieure de la glande, la graisse est disposée sur 1 à 2 centimètres d’épaisseur en nappes cloisonnées que nous venons de décrire. A la périphérie, elle forme un bourrelet marginal qui comble les échancrures interlobaires et égalise le bord de la glande. Sous la face profonde, on trouve d’abord une nappe mince entre la glande et le fascia, nappe qui disparaît rapidement dans l’amaigrissement, puis dans la glande même des fosses semblables à celles de la face externe. Mais tantôt ce sont trois ou quatre petites fosses isolées, tantôt et plus souvent il y a une grande cavité centrale avec des diverticules périphériques communiquant ou non avec les loges sous-cutanées.

4° Appareil suspenseur. — La glande mammaire étant une

production cutanée, issue de la face profonde de l’épiderme et insinuée au milieu du pannicule graisseux qui forme sa capsule adipeuse, se trouve par conséquent au-dessus du fascia superficialis, entre celui-ci et la peau.

Elle est d’abord fixée à la face profonde du tégument par les crêtes fibreuses qui de toute sa surface réticulée vont sous forme de travées denses et’ effilées chez la jeune fille, plus lâches et plus lamelleuses chez la nourrice, s’insérer au derme ; aussi Gooper avait-il donné à ces crêtes d’insertion le nom de ligaments suspenseurs. La glande n’est donc pas mobile sur le ligament qui la couvre. On ne peut froncer la peau pas plus que celle de la paume de la main et du pied ou du cuir chevelu si la graisse est ferme et remplit bien les alvéoles du réseau ; seule la peau de l’aréole, où il n’y a ni graisse ni crêtes, se laisse légèrement plisser. Dans certains cancers du sein, la rétraction des brides, en creusant des fossettes, donne à la surface un aspect de peau d’orange caractéristique.

Le corps de la mamelle est en outre fixé au fascia superücialis par son bord circulaire et par sa face postérieure.

Le fascia superficialis , cette membrane conjonctive qui double partout le tégument, limite et maintient le pannicule adipeux, supporte les vaisseaux superficiels et sert de lame de glissement sur les aponévroses musculaires, affecte ici une disposition spéciale. En haut il s’insère h tout le bord antérieur de la clavicule ; au-dessous, il est intimement fixé, par de nombreux tractus à l’aponévrose dense du grand pectoral. Sur la périphérie de la mamelle, il se divise en deux feuillets : l’un se confond avec la capsule fibreuse de la glande dans toute sa partie circonférentielle, l’autre passe derrière la glande et constitue son fascia. Ce dernier sépare la mamelle des muscles sousjacents.

Entre la face profonde de la glande et le fascia, il n’y a que de minces travées celluleuses et quelques lobules graisseux qui représentent le plan profond du pannicule adipeux sous-cutané; de nombreux tractus unissent les deux faces comme à la région antérieure, de sorte qu’il n’existe pas d’espace libre, injectable, en avant du fascia. Il n’èn est pas de même en arrière de lui.

Le feuillet fibreux est étendu à la surface des aponévroses sousjacentes, surtout sur l’aponévrose du grand pectoral, mais aussi à la périphérie, sur celle du grand dentelé et des muscles abdo-

Fig. 168. — Coupe verticale de la mamelle et de la paroi thoracique.

minaux. Il est séparé de ces aponévroses par une couche de tissu cellulaire, qui n’est au fond que le tissu cellulaire souscutané. La disposition de cette couche celluleuse est des plus

variables: tantôt elle est très mince, traversée comme en avant par des travées fibreuses qui collent étroitement le sein à la surface du muscle et lui enlèvent toute mobilité ; tantôt elle est lâche, infiltrée de graisse, aréolaire à grandes mailles et permettant de grands déplacements de la glande sus-jacente. C’est cette dernière forme que Ghassaignac a décrite sous le nom de bourse séreuse du sein, terme rarement justifié chez la jeune fille. Chez la femme mère, le tissu cellulaire œdémateux a toujours une certaine laxité : le sein est souple, étalé, mobile, et le nom de séreuse cloisonnée est plus admissible.

Les injections d’eau, de gélatine, de suif dans la celluleuse rétro-glandulaire font voir que, selon les dispositions indiquées, on obtient ou une masse très limitée, plus souvent une grande nappe s’injectant facilement et comprenant exactement toute la base du sein qui se projette en masse, parfois enfin la diffusion dans les parties voisines, notamment dans la région externe. Les abcès profonds réalisent toutes ces formes.

En résumé, la glande est non seulement incorporée à la couche tégumentaire, mais encore suspendue par le fascia superücialis à la partie supérieure delà poitrine; aussi peutelle s’allonger, devenir pendante dans des proportions démesurées, comme chez les femmes hottentotes qui les rejettent derrière les épaules, mais non se déplacer, ou du moins l’abaissement de sa surface d’insertion, qui s’observe dans son hypertrophie, est-elle due seulement à l’allongement de la peau qui couvre les muscles thoraciques.

La partie glandulaire et la partie, adipeuse de la mamelle sont entre elles dans un état de balancement : quand la première s’accroît comme dans la grossesse, la couche adipeuse diminue ; quand la glande s’atrophie après l’allaitement, la graisse augmente et comble les vides. Les proportions des deux substances peuvent d’ailleurs être très différentes sur des femmes dans la même condition physiologique ; aussi n’est-il pas facile d’estimer par le simple volume la valeur fonctionnelle d’une glande mammaire. En dehors du type régulier et bien proportionné dans ses éléments constitutifs, 6n peut reconnaître deux formes

plus tranchées : la forme glandulaire et la forme adipeuse. Le sein glandulaire est caractérisé par un mamelon saillant et préhensile, une aréole tuméfiée, un corps bien détaché de la poitrine, une peau mate se fronçant en écorce d’orange, une sensation pâteuse et granuleuse à la pression, en raison des grains glandulaires superficiels qui roulent sous le doigt. Dans le sein adipeux, le mamelon est peu saillant, l’aréole élargie et aplatie, la forme générale pleine et fondue dans le reste de la poitrine, la peau unie, claire, très difficile à plisser; il y a une sensation de rénitence élastique.

Vaisseaux et nerfs. — 1° Artères. — Les artères viennent de quatre sources : de la mammaire interne (branche de la sousclavière), de facromio-thoracique et de la thoracique inférieure (branches de l’axillaire), enfin des intercostales.

La mammaire interne est la véritable nourricière du sein ; souvent elle fournit à elle seule presque toute sa circulation. Ses perforantes émergent le long du sternum, des cinq premiers espaces. Ordinairement, c’est la branche du deuxième espace qui est la branche maîtresse; elle peut, dans la grossesse, égaler le volume d’une radiale. La thoracique inférieure, ou mammaire externe, vient en second lieu. L’acromiale n’a qu’une importance très secondaire, et quant aux rameaux perforants des artères intercostales qui pénètrent dans la glande par sa périphérie ou sa face profonde, ils sont toujours peu volumineux. Toutes ces artères flexueuse.s abordent la circonférence du disque ; les unes s’engagent entre les lobes en direction radiée, le plus grand nombre se ramifient à la surface en s’anastomosant en cercles concentriques. Les rameaux nourriciers, émanés de la face profonde des réseaux, plongent dans le sommet des crêtes de la capsule fibreuse et pénètrent d’emblée dans le tissu glandulaire, ou bien se répandent à la surface des fosses adipeuses. Dans l’intérieur de la glande, les gros vaisseaux ont comme les lobes une direction rayonnante vers le mamelon ; les plus fins entourent de leurs réseaux les grains glandulaires.

2° Veines. — Les veines ont un trajet tout à fait semblable.

Duret a dit que, dans la mamelle comme dans le testicule, les dispositions des arbres artériels et veineux étaient en sens inverse, l’arbre artériel étant central et l’arbre veineux périphérique ; mais dans aucun de ces deux organes on ne voit ce qui justifie cette description.

Les veines mammaires forment à la surface de larges' cercles anastomosés, étalés, qui correspondent aux rangées des crêtes

Fig. 169. — Artères du sein gauche.

glandulaires ; le réseau serré de l’aréole porte le nom de réseau de Haller.

Elles sont très volumineuses et visibles sous la peau sur les seins glandulaires en lactation, dans les tumeurs cancéreuses ; très dilatées aussi dans certaines maladies du foie, car elles constituent un vaste réseau d’anastomose entre la circulation abdominale par l’épigastrique et la circulation du cou par la mammaire interne , les réseaux sous-cutanés et les branches perforantes.

3° Lymphatiques. — Gomme pour les vaisseaux sanguins, la grande masse des troncs lymphatiques est superficielle.

Les réseaux d’origine sont, les uns cutanés, les autres glandulaires. Les réseaux tégumentaires ont sur l’aréole et le mamelon une finesse et une richesse remarquables ; leur ouverture facile dans les moindres fissures du sein est une voie toute tracée à la lymphangite, source des abcès superficiels. Les réseaux glandulaires ou profonds sont disposés autour des lobules, des acini et des canaux ; toutefois, autour des vésicules^ ce sont plutôt des fentes lymphatiques qu’on observe que des vaisseaux complets et valvulés. Ces fentes ou lacunes sont plongées dans le tissu cellulaire interstitiel et séparées de la vésicule glandulaire par une capsule fibreuse à plusieurs couches concentriques qui, pour un certain temps au moins, forme barrière entre les lésions épithéliales et le système lymphatique. (Goyne.)

Tronc ext.

Fig. 170. — Vaisseaux lymphatiques du sein gauche. -- Schéma d’après Sappey.

D’après Sappey^ les troncs efférents de tous les réseaux glandulaires perforent la surface externe de la glande et vont s’unir sous la peau en plexus à larges mailles, rappelant ceux des vaisseaux sanguins. Le plus considérable est le sous-aréolaire6

situé dans la couche lâche de cette région sous le plexus cutané. De ces plexus, deux ou trois troncs volumineux se dirigent en haut et en dehors, sous le bord externe du grand pectoral, et aboutissent aux ganglions axillaires. Il n’y a pas de ganglion lymphatique dans la glande même, mais les ganglions axillaires peuvent descendre sous le muscle pectoral jusqu’au bord de la mamelle. Toute cette région doit être explorée avec soin dans les tumeurs malignes du sein.

Quelques auteurs admettent qu’un certain nombre de lymphatiques sortent de la glande par la face profonde, perforent les espaces intercostaux, vont se jeter dans les vaisseaux lymphatiques qui suivent ces espaces en accompagnant la mammaire interne, et par eux arrivent aux ganglions thoraciques. Ils expliquent ainsi les infections profondes dans les cancers de la mamelle.

4° Nerfs. — Les nerfs cutanés viennent du nerf sus-claviculaire et des nerfs intercostaux depuis le deuxième jusqu’au sixième. Nous avons indiqué leurs terminaisons variées dans la partie centrale de l’organe et la sensibilité en partie tactile, en partie génésique que présente le mamelon.

Les nerfs glandulaires sont fournis par les quatrième, cinquième et sixième nerfs intercostaux. (Eckhard.) Leur distribution et leur fonction sont mal connues; on ne sait s’il faut les considérer comme des nerfs sécréteurs. Il est probable toutefois qu’ils apportent des rameaux sympathiques vaso-dilatateurs, car le sein peut se gonfler rapidement. Chez les hystériques, on l’a vu en quelques heures augmenter du tiers ou même de moitié. Leurs relations incontestables avec les centres génitaux sont à peine entrevues au point de vue anatomique.

Évolution. — La mamelle apparaît au quatrième mois fœtal et débute par une fossette entourée d’un bourrelet, c’est-à-dire d’une poche mammaire sans mamelon, comme chez les mammifères inférieurs. Au fond est un bourgeon ectodermique, un renflement de l’épiderme qui proémine en disque dans le tissu sous-cutané ; on peut le considérer comme un groupe de glandes sébacées modifiées.

A la naissance, la glande a de 5 à 10 millimètres de diamètre sur 2 à 3 d’épaisseur et pèse de 30 à 60 centigrammes. (Puech.) Le mamelon est formé et possède ses fibres musculaires, mais sans orientation fixe. Les canaux galactophores se sont étendus en direction radiée, indiquant les lobes futurs; ils sont encore peu ramifiés, deux à trois fois seulement, et aboutissent à des renflements en massue.

La plupart des tubes et des culs-de-sac sont pleins; quelques-uns sont creux et renferment du lait. Il est remarquable, en effet, que chez les enfants des deux sexes il est de règle d’observer dans la semaine qui suit la naissance une véritable poussée sécrétante; la glande est très hyperhémiée , par la pression on fait sortir quelques gouttes ou même un jet de lait. Cette fluxion physiologique inexplicable peut aboutir à la formation d’un abcès; elle est à. rapprocher de la poussée ovarienne qui se fait au même moment chez la petite fille.

De la naissance à la puberté, la glande ne s’accroît que lentement; mais, dès la fin de l’adolescence, le sein se forme, précédant la menstruation et marquant le début de la puberté. Le sein de la jeune fille est ferme et peu mobile. Son aréole est rosée chez les filles blondes, rouge brun clair chez les brunes. Sur la coupe, il a le type fibreux et non le type glandulaire. La densité est de 1,045. Il est en effet représenté par le noyau central, compacte, homogène, blanc bleuâtre comme du cartilage, sans graisse ni granulation. Les galactophores sont invisibles, les lobes indistincts. Il ne contient que des canaux déliés, encore peu ramifiés, et terminés toujours par les mêmes renflements pleins ; à la périphérie seulement, et au bout d’un certain nombre de menstruations, apparaissent de rares vésicules glandulaires creuses. Hennig a trouvé très exceptionnellement quelques gouttes de lait ou de colostrum. J’ai vu plusieurs fois les mamelles de jeunes filles de quinze à seize ans renfermer une quantité relativement importante (jusqu’à plusieurs cuillerées à café) d’un liquide identique à une solution épaisse de gomme, liquide légèrement ambré, très filant, coagulant par l’alcool. Les canaux galactophores étaient distendus par cette matière gommeuse comme par du lait; elle infiltrait

de ses grains ambrés les cellules épithéliales d’ailleurs normales des canaux et des canalicules. La glande était blanche sur la coupe, sans congestion aucune.

Fig. 171. — Lobe glandulaire d’un sein de jeune fille.

Nous avons décrit la mamelle de la femme mère, mamelle à type glandulaire. L’allaitement terminé, la glande s’atrophie dans les parties de nouvelle formation, c’est-à-dire dans les parties marginales, où un bourrelet adipeux épais comble le vide laissé par les acini. Les vésicules disparaissent et avec elles les canalicules primitifs; les canaux principaux se raccourcissent et s’amincissent; quelques-uns, privés de leurs renflements terminaux, vont se perdre dans le tissu adipeux. (Haller — Hyrtl.) Sauf quelques grains acineux durs qui persistent sur son contour, la glande est revenue à son point de départ, au type fibreux, pour recommencer une nouvelle évolu-

tion avec une nouvelle grossesse. Il y a donc dans la mamelle un noyau central qui persiste toujours et une partie périphérique qui se crée, se détruit et se renouvelle au fur et à mesure

Fig. 172. — Sein de vieille femme; coupe verticale.

des besoins de l’espèce ; l’évolution et l’involution alternent comme dans l’utérus.

Dans la vieillesse, il n’y a plus ni vésicules ni canalicules; l’atrophie est définitive et complète. La graisse qui remplit les

vides envahit l’aréole et arrive jusqu’à la base du mamelon ; mais comme elle ne les remplit qu’imparfaitement, le sein est flasque, ridé et bosselé. Dans la glande petite et fibreuse qui persiste au centre, on retrouve les galactophores variqueux; ils renferment quelquefois un peu de liquide brun ou de mucus gélatineux noirâtre.

Sein de l’homme, — Le sein chez l’homme subit la même évolution que chez la femme jusqu’au moment de la puberté, mais là s’arrête son développement.

La mamelle d’un homme adulte a de 10 à 30 millimètres dans ses diamètres transversaux et 2 à 6 en épaisseur ; elle pèse de 5 à 30 grammes.

Elle possède une aréole circulaire ou elliptique, avec des tubercules de Morgagni, et sur les sujets bruns des touffes de

Mamelon

(H. sebace'e ai\

(jalactoph.

Corps jïéiiid.

Fig. 173. — Sein de l’homme ; coupe grossie.

poils serrés — un muscle aréolaire bien formé — une couche adipeuse sous-cutanée très mince — une glande représentée par un noyau, dur, fibreux, non lobulé, ordinairement discoïde, d’antres fois de forme irrégulière. Dans ce noyau sont

enfouis dék canaux galactophores peu nombreux, courts, à peine ramifiés, et terminés par des renflements pleins. Les conduits ont un épithélium cylindrique; leur lumière est sur quelques-uns obstruée par des accumulations de cellules desquamées ; ils peuvent devenir kystiques. Une fois sur dix environ, on retire de la glande quelques gouttes de liquide clair ou trouble. (Gruber.)

Lé sein masculin franchit dans certains cas cette période infantile. Sans parler de l’accumulation locale de graisse qui chez les obèses ou les gens bien nourris semble remplacer la glande absente et leur donne un sein adipeux conique, la glande elle-même est capable d’évoluer comme chez la femme. Cette évolution se fait à la puberté, et porte sur un sein ou sur les deux; plus tard, la glande formée persiste ou disparaît. La poussée peut être assez intense pour aboutira un abcès (mastite des adolescents). ..

La présence de mamelles féminines ou gynécomastie se manifeste dans des conditions assez diverses. Tantôt on ne constate aucune autre modification de l’organisme; le plus souvent elle est associée à l’absence, l’atrophie ou l’ectopie du testicule du même côté, que celui-ci ait été enlevé accidentellement ou qu’il ait subi un arrêt de développement. TJn certain nombre de gynécomastes sont des phtisiques héréditaires, d’autres ont certains signes d’hermaphrodisme. Il est à remarquer qu’un phénomène inverse se produit chez la femme; l’ablation des ovaires tend à faire atrophier les mamelles.

Enfin, l’évolution du sein peut aller jusqu’à la production d’un lait normal, sécrété journellement pendant des années. On en connaît plusieurs exemples; actuellement encore l’homme nourrice qui se montre en public sécrète du lait par ses deux mamelles depuis sa jeunesse. Le même fait a été constaté chez des boucs et chez des béliers châtrés. Nous avons indiqué la poussée de lait qui se fait à la naissance dans les deux sexes.

Toulouse ? 1er août 1890.