VULVE

La vulve (pudendum) comprend l’ensemble des organes génitaux externes de la femme.

Elle a la forme d’un triangle, dont la base, constituée par le mont de Vénus, est séparée de l’abdomen par le pli sous-pubien dont les côtés sont limités par le pli de l’aine et par le sillon génito-crural, et dont la pointe s’enfonce entre les cuisses; de là sa comparaison avec la lettre delta chez les Grecs, avec un coin chez les Latins. La fente vulvaire , longitudinale, haute de 6 à 7 centimètres, qui la divise sur la plus grande partie de sa hauteur, est horizontale; elle regarde un peu en avant chez les femmes à bassin droit, en arrière chez les femmes cambrées. Le plan vulvaire est donc vertical dans le décubitus horizontal.

La vulve offre de grandes différences dans son aspect extérieur. Elle est fermée par l’application de ses valves chez les sujets bien nourris, un peu ouverte en haut cependant chez les petites filles qui ont encore, comme à l’état fœtal, le clitoris proéminent et découvert, tandis que la portion inférieure ou vaginale est profonde et cachée ; fermée au contraire en haut chez la fille pubère, et de plus en plus ouverte en bas à mesure que le vagin devient plus extérieur. La vulve béante s’observe chez les sujets amaigris, ou dans l’atrophie sénile, ou encore dans les cambrures rachitiques des cuisses avec élargissement du bassin.

Il y a en outre des variétés individuelles nombreuses. Hughier a décrit le visage vulvaire placé à un des pôles de l’axe

-Mont de Vénus

Fig. 140. — La vulve, fermée.

organique, et a montré la similitude de structure, de configuration, de fonctionnement et d’affections morbides avec le visage facial. De part et d’autre, une structure spéciale de la peau, des masses graisseuses arrondissant les formes, des ouvertures muqueuses munies de sphincters, une répartition déterminée de la sécrétion sébacée et du système pileux, un grand développement des nerfs sensitifs, des muscles et des vaisseaux commandés par les impressions passionnelles établissent d’étroites analogies. La face contient les organes des sens; la vulve, le sens le plus vif et le plus impérieux de l’économie.

Les organes externes comprennent un double plan : un plan superficiel ou appareil tégumentaire, un plan profond ou appareil érectile,

Le plan superficiel tégumentaire est composé d’une double bordure de replis cutanés entourant l’orifice génital : une bordure extérieure qui, par sa saillie, son revêtement pileux , sa doublure adipeuse et sa sécrétion sébacée remplit surtout une fonction défensive; elle est formée par le mont de Vénus et les grandes lèvres; — une bordure intérieure dont la nature mucoïde, l’absence de graisse et la distribution nerveuse font une surface sensitive ; elle est représentée par les petites lèvres et la muqueuse qui les unit, muqueuse du vestibule et de la fosse naviculaire.

Mont de Vénus. — Le mont de Vénus ou pénil est un bourrelet cutané transversal placé en avant de la symphyse pubienne, séparé de la paroi abdominale par le pli sus-pubien, et des grandes lèvres par une dépression à peine sensible. Ce bourrelet est constitué par un amas de la graisse sous-cutanée formant coussinet adipeux et traversé obliquement d’arrière en avant par les lames élastiques de la tunique abdominale qui, de la ligne blanche et de l’aponévrose, vont se fixer à la peau. Il a ordinairement de 3 à 5 centimètres d’épaisseur et atteint 10 et 12 centimètres chez les femmes obèses. Les poils qui recouvrent la peau, et dont la couleur est celle des cheveux, mais d’une nuance plus claire, sont remarquables par leur grosseur, leur état frisé et leur tendance à s’enrouler en touffes, caractères qui les rapprochent des cheveux de certains peuples.

Le mont de Vénus, placé, dans la station debout, en avant de la fente et comblant l’angle supérieur des cuisses , est évidemment un organe de protection pour la vulve intérieure; mais son développement à la puberté et sa présence chez l’homme, où il est du reste beaucoup moins marqué, lui assignent aussi un rôle génital.

Grandes lèvres. — Les grandes lèvres sont deux bourrelets cutanés placés longitudinalement de chaque côté de la fente vulvaire.

Leur forme est ovoïde, cà grosse extrémité supérieure; leur

longueur est de 6 à 9 centimètres et leur plus grande largeur de 2 à 2 V2 • Lem1 face externe est convexe, adjacente à la peau de la cuisse, dont elle est séparée par le sillon courbe cruro-labial ou génito-crural déterminé par l’insertion de la peau aux crêtes aponévrotiques sous-jacentes. Elle est pigmentée et couverte de poils qui rappellent, atténués, ceux du mont de Vénus. La face interne est plane, au contact de la grande lèvre opposée et de la petite lèvre du même côté, dont elle est séparée par le sillon interlabial ; toute sa moitié inférieure a les caractères de la face externe , tandis que la zone voisine de la petite lèvre est lisse , fine, rouge, et n’a que des poils follets.

Le bord libre est convexe et mousse; le bord adhérent est fixé par des tractus celluleux à l’aponévrose crurale et à la branche ischio-pubienne sur lesquelles il repose.

La grande lèvre étant horizontale dans la station debout a deux extrémités, antérieure et postérieure. L’extrémité antérieure, faiblement effilée, est rattachée au mont de Vénus sans démarcation bien apparente ; cependant, une légère dépression et le changement de forme permettent toujours de les distinguer. En dedans, tantôt elle est contiguë à l’extrémité de l’autre lèvre et n’en est séparée que par un sillon médian qui commence la fente vulvaire, tantôt elle reste à distance, et dans ce cas la fente génitale, ouverte en fourche à sa partie supérieure, aboutit à une fossette losangique de 1 centimètre de large. Il n’y a donc jamais fusion des deux lèvres , et on ne peut admettre de commissure antérieure. — Il n’en est pas de même à l’extrémité postérieure. Cette partie, amincie en queue, se perd ordinairement au-devant du périnée et plus rarement se prolonge jusqu’à l’anus ; de sa face interne part un repli curviligne qui , s’unissant à celui du côté opposé, constitue la fourchette , ou frein de la vulve, commissure postérieure. Ce repli membraneux n’a que de 2 à 3 millimètres de largeur quand il n’est pas tendu et se continue sans démarcation extérieure avec la fosse naviculaire qui est en avant de l’hymen ; mais sur la coupe il s’en distingue par sa doublure adipeuse ; il donne insertion au raphé médian du périnée quand celui-ci existe. La bride de la fourchette est très courte et souvent très haute dans les vulves

étroites; la forte distension qu’elle subit dans l’accouchement la déchire habituellement et la fait disparaître.

Les grandes lèvres sont évidemment de nature cutanée dans toute leur étendue. Sur certains sujets, on voit des poils follets jusqu’au sillon interlabial. Le nombre et le volume des glandes sudoripares et sébacées sont remarquables ; on voit notamment de grosses glandes à sébum dans le sillon génito-crural, le sillon interlabial et la fossette qui le termine en haut ; il est fréquent de les voir atteintes d’acné de formes diverses. Il est non moins évident que les lèvres représentent le scrotum, un double scrotum non soudé, et dans certaines malformations génitales il peut être très difficile de se prononcer sur la nature des replis cutanés latéraux. Gomme le scrotum, les grandes lèvres sont attachées en haut par un appareil suspenseur élastique (Sappey) ; comme pour le mont de Vénus et pour le clitoris, la tunique abdominale ou fascia profond fournit des lames élastiques, denses et jaunâtres, qui des aponévroses de l’abdomen et de la cuisse se portent et se fixent à la face profonde de la peau dans toute la partie antérieure.

Mais il y a aussi de grandes différences, autres que la non soudure, avec le scrotum masculin. Les grandes lèvres ne sont pas libres en arrière, elles n’ont pas un dartos complet; seuls la face interne et le bord libre sont doublés d’un feuillet rougeâtre, à fibres longitudinales, en partie élastiques en partie musculaires, dont les mouvements vermiculaires sont obscurs, tandis que toute la face externe possède une épaisse couche de graisse qui manque complètement chez l’homme. Il n’y a pas un sac fibreux isolable renfermant un organe comme le testicule, ou tout au moins cette disposition n’existe qu’à l’anneau inguinal, sur 1 à 2 centimètres d’étendue, à la terminaison du ligament rond.

Broca a décrit dans la grande lèvre un sac qu’il a appelé sac dartoïque, inséré par son col à l’anneau inguinal, et par son fond qui arrive à la fourchette, confondu avec les fascias de la cuisse et du périnée. Mais ce sac étant profond et entouré extérieurement par la graisse sous-cutanée ne peut correspondre qu’au sac fibreux du cordon et du testicule et non au dartos;

en outre, il n’y a pas de sac véritable, mais un espace rempli par une boule adipeuse.

Fig. 141. — Le sac adipeux du côté gauche, ouvert.

En étudiant l’anneau inguinal externe, on voit bien sortir un cordon comme chez l’homme, cordon renfermant le ligament rond, ses veines, un rameau du nerf génito-crural, une masse adipeuse et une tunique fibreuse extérieure. Seulement, au bout d’un court trajet de 2 cà 3 centimètres au plus, le ligament éparpillé n’existe plus, les veines se sont en partie abouchées aux gros troncs voisins, et la gaine celluleuse qui contenait le tout s’est fusionnée avec le fascia superficialis de la peau. Il ne reste que la boule adipeuse, ordinairement bien ramassée et de forme ovoïde, qui poursuit son trajet à travers toute la grande lèvre jusque vers son extrémité inférieure; elle représente la masse adipeuse du cordon sans le testicule et le canal déférent. L’espace qui la contient est l’analogue du sac fibreux élastique et non dartoïque des bourses; mais au lieu d’une paroi propre, ce sont en dehors et en avant les lames élastiques du fascia superficialis, comme l’a bien vu Sappey, en

dedans l’aponévrose superficielle du périnée, qui le limitent ; de là son adhérence avec les aponévroses sous-jacentes et la délimitation toute artificielle de sa face externe. Il vaudrait mieux l’appeler le sac adipeux.

La boule graisseuse profonde qu’il contient ne disparaît jamais, même sur des lèvres très amaigries, mais elle peut être

Fig. 142. — Coupe transversale de la grande lèvre gauche. — Tranche supérieure.

très réduite. Elle ne constitue pas non plus la masse principale de la grande lèvre, car elle forme en haut la moitié de son épaisseur, en bas le tiers seulement. C’est plutôt un organe résiduel qu’un coussinet de soutien.

L’état de fermeté, de plénitude et de saillie des grandes lèvres, ou au contraire leur aspect flasque et flétri, tiennent surtout aux variations de la graisse sous-cutanée et du tissu conjonctif des lames celluleuses.

Les affections de la grande lèvre ont été presque toutes rapportées, au point de vue de leur siège, au sac adipeux, le soidisant sac dartoïque. Tels sont les lipomes, les abcès profonds,

Petite lèvre

le thrombus de la vulve dù à la rupture des veines variqueuses du ligament rond ou du bulbe du vagin, les hernies et les hydrocèles. Sous le nom d’hydrocèle de la femme, on a décrit les tumeurs séreuses de la grande lèvre, qui sont le plus souvent des kystes du canal de Nuck persistant., canal que nous avons dit être un prolongement du péritoine le long du ligament rond, ou encore des sacs herniaires anciens, des kystes spontanés. Vidai (de Cassis) rapporte qu’il a extirpé trois fois des hygromas des lèvres chez des tilles publiques ; mais leur attribution à des bourses séreuses n’est pas bien démontrée.

Petites lèvres. — Les petites lèvres sont deux replis cutanés mous et sans graisse, situés en dedans des grandes lèvres et au pourtour immédiat des orifices de la vulve. Les anciens les ont appelées nymphes (gardiennes des eaux ou du temple).

Elles ont la forme de deux ailes placées de champ, unies en haut, divergentes en bas, séparées de la grande lèvre par le sillon interlabial, de la partie centrale par le sillon vulvo-vaginal. Leur longueur atteint 3 centimètres de longueur moyenne au bord libre sur 1 centimètre de largeur à la base; elle est sujette à de grandes variations, et souvent un des replis est plus long que l’autre.

Leurs faces externes et internes planes ont une coloration rosée, un aspect lisse et humide ou très finement chagrinée. Le bord libre est convexe, festonné ou lobé ; le bord adhérent évasé correspond au bulbe du vagin. Les deux extrémités se terminent différemment. L’extrémité antérieure se bifurque en deux plis : l’un passe au-dessous du clitoris, et avec le pli opposé forme son frein; l’autre se prolonge au-dessus et le recouvre complètement d’un capuchon ou prépuce qui a de 1 à 3 centimètres de hauteur. L’extrémité postérieure se perd insensiblement sur la face interne de la grande lèvre à une hauteur très variable, au milieu, au tiers inférieur. Mais ce n’est là qu’une apparence; il suffit de tirer en haut les nymphes pour voir qu’elles se prolongent jusqu’à la fourchette et que tout l’espace situé derrière celle-ci et en avant du vagin, c’est-à-dire la fosse naviculaire, leur appartient. Des particularités anatomiques,

comme l’état papillaire, l’absence de pigment, de poils et de graisse profonde, et la structure histologique rattachent aux petites lèvres la presque totalité du vestibule du vagin. Cruveilhier dit qu’il n’est pas rare de voir les petites lèvres se

1 RL j

- — 1—4- Capuchon

iXO Gland clitoricL.

G. lèvre

Vestibule ure’tr .

èL-. P lèvre

Tubeir. vajin

Caroncule

Fosse navicul

Fourchette

Fig. 143. — La volve ouverte.

réunir pour former une commissure, laquelle se continue jusqu’à l’anus sous forme de crête; dans ce cas, les grandes lèvres ne prennent aucune part même à la formation de la fourchette.

La nature tégumentaire des petites lèvres n’est pas clairement définie, et les histologistes sont très partagés pour savoir dans quel point de la vulve commence la peau et où finit la muqueuse. On peut cependant considérer les nymphes comme cutanées, non seulement à cause de leur origine embryologique, mais en raison de certains caractères anatomiques : leur épi-

derme possède une couche desquamante véritable, elles renferment des glandes sébacées; leurs parties découvertes, comme cela arrive souvent pour le bord libre et le dos du prépuce, deviennent sèches et brunes, comme scarieuses. D’autre part, l’absence de poils, de glandes sudoripares, de graisse sous-cutanée, l’apparition tardive de glandes sébacées, la mollesse, l’humidité et la turgescence du tissu sont des caractères muqueux qui doivent leur faire attribuer la nature d’un tissu cutané de transition.

Les glandes sébacées occupent les deux faces. On en voit un grand nombre dans le sillon interlabial, ordinairement occupé

Fig. 144. — Coupe transversale de la petite lèvre gauche. — Grossie.

par du smegma ; elles sont plus grosses dans les petites lèvres saillantes et volumineuses. Ces glandes n’existent pas à la naissance et n’arrivent à leur plein développement qu’à la puberté; elles s’accroissent considérablement pendant la grossesse en même temps que leur activité sécrétoire augmente en propor-

tion; elles s’atrophient après la ménopause. Leur sécrétion, comme celles des glandes de la grande lèvre, est un produit onctueux, blanchâtre, à odeur pénétrante, et dont la fonction est de conserver la souplesse des tissus, surtout en prévision des rapports sexuels et de raccouchement; elle est également un excitant génésique. Elle est beaucoup plus développée chez les femmes brunes.

Les deux feuillets cutanés sont accolés et ne glissent qu’imparfaitement l’un sur l’autre. O11 trouve entre eux un tissu dense constitué par de puissants faisceaux élastiques, émanés, les uns du réseau vaginal, les autres de la tunique abdominale. Ils sont étendus surtout en direction antéro-postérieure et mêlés de lames conjonctives; on trouve des fibres musculaires lisses, surtout à la base. Les nerfs sont remarquables par leur richesse et la variété de leurs renflements terminaux dans les nombreuses papilles de la surface. La vascularisation est très développée ; il y a des plexus veineux, mais non un tissu caverneux véritable. (Wertheimer.)

Entre les petites lèvres et les commissures de leurs extrémités (prépuce clitoridien, fosse naviculaire) se voit un espace ovalaire, débouché de l’urètre et du vagin; c’est le vestibule, terme employé en sens divers par les anatomistes, et que, pour éviter toute contusion, nous appellerons vestibule de la vulve, en le divisant en deux parties : le vestibule de l’urètre en avant et celui du vagin en arrière.

Le vestibule de V urètre est cette surface triangulaire, un peu déprimée, comprise entre l’extrémité antérieure des nymphes ; sa base longe le méat urinaire et son sommet arrive au frein du clitoris. Il a de 15 à 20 millimètres d’étendue. Il correspond sous sa muqueuse à la terminaison des bulbes du vagin et des plexus veineux qui les unissent en avant de l’aponévrose moyenne, par conséquent à des surfaces très vasculaires; c’est pourtant par là qu’on pratiquait autrefois la taille vestibulaire. Il est de nature muqueuse et non cutanée.

Au-dessous du vestibule est le méat urinaire. L’orifice fermé ou entr’ouvert, conformé en fente longitudinale ou radiée,

est creusé dans la partie supérieure du tubercule vaginal; il est plus ou moins haut vers le clitoris ou plus ou moins enfoncé dans le vagin, suivant que ce tubercule est lui-même saillant ou rentré; l’allongement de la colonne antérieure du vagin et de son tubercule terminal, et par conséquent l’extériorité de l’urètre, ne sont bien manifestes qu’après la première grossesse. Le méat est quelquefois percé à plat, mais d’ordinaire il est entouré d’un bourrelet muqueux uni ou folié. Chez les jeunes filles, les cornes de l’hymen se prolongent sur les côtés, et, dans certains cas, l’entourent d’une couronne de franges, sur une ou plusieurs rangées, si bien qu’on peut hésiter un moment avant de trouver l’orifice au milieu de la corolle.

Le vestibule du vagin n’est autre que l’espace compris entre la face interne des petites lèvres de chaque côté et la fosse naviculaire en arrière; cette fosse, longue d’un centimètre, un peu excavée et lisse, n’étant elle-même que la commissure des nymphes. Le fond, séparé par le sillon vulvo-vaginal, est tout entier occupé par l’orifice du vagin avec sa bordure hyménéale ou ses caroncules myrtiformes.

Le vestibule est profond chez la petite fille, dont le vagin n’a pas encore subi la poussée extérieure; il co stitue le canal vulvaire , où s’opèrent le plus grand nombre des attentats sans défloration. Si l’acte viril est répété, l’hymen est refoulé, le canal s’allonge en entonnoir et forme une sorte de poche copulatrice caractéristique. (Tardieu.) Ce phénomène est encore bien plus marqué chez la femme adulte qui subit les rapprochements sans rupture de l’hymen, soit que la membrane trop résistante ne puisse être déchirée, soit qu’il y ait en arrière atrésie ou atrophie du vagin.

Il n’y a aucune glande dans le vestibule, à l’exception du débouché des glandes de Bartholin. Ce qu’on a décrit à tort sous le nom de glandes mucipares n’est qu’un ensemble de lacunes ou sinus, c’est-à-dire d’invaginations muqueuses canalisées identiques à celles que nous avons décrites dans l’urètre. Les lacunes vulvaires sont ordinairement réparties en trois groupes : un groupe vestibulaire, de sept à huit, petites, situées au-dessous du clitoris ; un groupe péri-urétral , aussi nom-

breux, mais à cavités plus grandes, et une rangée juxta- vaginale de quelques sinus plus petits. Il faut signaler comme les plus remarquables les deux grands sinus péri-urétraux, dont les ouvertures très larges se voient de chaque côté et un peu en arrière du méat. L’orifice peut être assez grand pour qu’on le confonde avec le méat urinaire, surtout s’il est enfoui dans les franges hyménéales ou dans les végétations verruqueuses du

tubercule vaginal ; un stylet s’y enfonce à une profondeur de 2 à 10 millimètres le long de la paroi postérieure de l’urètre, entre la tunique musculaire et le sphincter strié. Leur muqueuse est papillaire, à épithélium pavimenteux, et doublée de fibres lisses. Haller, qui les a bien décrits, dit que comme les autres sinus péri-urétraux, ils répandent pendant le coït un mucus blanchâtre. Pendant la grossesse, ils prennent un grand développement. Peut-être faut-il leur rapporter ce qu’on a décrit sous le nom de canaux accessoires de l’urètre (Lejars), qui peuvent être le point de départ de fistules ou, dans certaines observations, le siège exclusif de la blennorragie. En tous cas, il paraît bien démontré que ce ne sont pas les canaux de Gartner, ceux-ci ne dépassant pas la partie supérieure du vagin. Il faut

Fig. 145. — Les lacunes vulvaires.

également les distinguer des lacunes intra-urétrales creusées dans la muqueuse même du canal et visibles quelquefois sur le contour du méat.

Toutes ces lacunes n’étant ni des glandes, ni des cryptes de glandes ne sécrètent pas un mucus particulier, mais il s’y accumule le produit liquéfié et blanchâtre de la desquamation épithéliale. Celles qui entourent l’urètre sont souvent envahies par la blennorragie et difficiles à guérir, à cause de leurs culsde-sac profonds; leur inflammation, de cause d’ailleurs très diverse, a été décrite à tort sous le nom de folliculite.

Les doubles replis labiaux que nous venons de décrire ont une valeur morphologique et fonctionnelle bien différente. Il n’existe ni grandes lèvres ni mont de Vénus chez aucun singe; à peine en reconnaît-on des rudiments sur des fœtus de quelques anthropoïdes, mais ils ne tardent pas à s’atrophier. Les petites lèvres au contraire sont considérables, et le clitoris, plus gros que celui de la femme, égale dans certaines espèces le pénis du mâle. Il en est de même chez les races inférieures, et même chez les Arabes beaucoup de femmes sont remarquables par l’atrophie de la bordure adipeuse de la vulve. La petite fille, et bien plus encore le fœtus, ont aussi un clitoris et des nymphes relativement très gros. La tendance à la prédominance des petites lèvres est très marquée chez un grand nombre de négresses, en Abyssinie et chez plusieurs peuples orientaux, où on les voit atteindre 5 et 8 centimètres de longueur et pendre en forme de crête sèche et violacée. Cette hypertrophie, constituée surtout par l’accroissement du tissu conjonctif intermédiaire aux faces cutanées, porte le nom de tablier. Le tablier uni ou bilatéral n’est pas rare en Europe et se rencontre en quelque sorte à l’état sporadique ; il nécessite assez souvent la résection de la partie exubérante. Il est remarquable qu’on le voit souvent coïncider avec l’atrophie des grandes lèvres et du mont de Vénus, même chez des femmes d’un embonpoint marqué» Dans les pays où il est habituel, et où il comprend aussi le capuchon clitoridien, il a provoqué la pratique de la circoncision des nymphes et de leur prépuce.

Mais nulle part le tablier n’atteint les proportions qu’il acquiert dans la race boshimane; il n’est pas rare qu’il ait 10 à 12 centimètres de long et on en a vu de 15 et 20, pendant entre

Fig, 146. — Tablier des petites lèvres. — Femme de quarante ans.

les cuisses comme de longues crêtes de coq. 11 est probable que cette particularité, comme la stéatopygie de la même race, a été au début un caractère moins marqué, mais qu‘il s’est développé plus tard par la sélection. Les formes excessives sont produites par des manœuvres artificielles.

Les grandes lèvres et le mont de Vénus sont surtout des replis de protection ; l’épaisseur de la peau, les poils volumi-

neux, la doublure adipeuse et leur situation même leur assignent ce rôle, au moins à titre principal ; leur évolution marque que ce sont des organes surajoutés et de perfectionnement. Les petites lèvres et leur dépendance clitoridienne sont au contraire la partie primordiale et fondamentale ; elles sont organisées par la richesse et la disposition terminale de leurs nerfs, leur vascularisation qui leur donne une certaine turgescence favorable à l’excitation nerveuse, l’état souple et humide de leur revêtement, leur structure à papilles superficielles, pour servir de surfaces tactiles, ou mieux, d’organe de sensibilité génésique.

Circulation et innervation. — La circulation sanguine du plan tégumentaire est peu considérable. Quelques branches artérielles sont fournies par les honteuses externe et interne. Les veines des grandes lèvres sont toujours assez grêles. Il faut en excepter les veines funiculaires qui débouchent avec le ligament rond dans le collet du sac adipeux; elles sont souvent très volumineuses pendant la grossesse et peuvent rester variqueuses; elles sont anastomosées avec les veines de la paroi abdominale et les honteuses. Celles de la petite lèvre constituent seules un réseau important ; ce réseau occupe les mailles de la lame élastique et musculaire interposée aux deux feuillets du repli, elles y forment, non pas un système caverneux érectile, mais un plexus qui devient turgescent dans certaines conditions génitales et subit chez la femme enceinte la surcharge sanguine comme toutes les veines pelviennes. Les plexus de la petite lèvre se déversent dans les honteuses internes, les veines bulbaires et les veines clitoridiennes.

La circulation lymphatique est au contraire très développée, comme celle du scrotum. Les réseaux à mailles assez larges sur les grandes lèvres, très serrées sur les nymphes, donnent naissance à des troncs multiples qui se dirigent vers le sillon génito-crural et se rendent aux ganglions inguinaux internes. Comme pour le scrotum, un certain nombre de lymphatiques de la partie postérieure de la grande lèvre aboutissent aux ganglions cruraux verticaux. Deux troncs dorsaux plus volumineux, analogues aux lymphatiques dorsaux delà verge,

suivent sur la ligne médiane le capuchon clitoridien et la partie centrale du mont de Vénus. En résumé, toute la circulation lymphatique de la vulve jusqu’au sillon vulvo-vaginal est tributaire des ganglions inguinaux comme toute la circulation vaginale a pour aboutissants les ganglions iliaques; une zone mixte sur le pourtour de l’orifice relie ces deux territoires.

Les nerfs sont fournis par le rameau génital du génito-crural qui sort par l’anneau inguinal et par les rameaux du nerf honteux interne.

Le plan profond de la vulve comprend l’appareil érectile, composé comme chez l’homme de deux corps caverneux ou clitoris et d’un corps spongieux réduit au bulbe, celui-ci étant en outre séparé en ses deux hémisphères.

Clitoris. — Les deux corps caverneux de la femme portent réunis le nom de clitoris. Le clitoris a deux racines, un corps et un gland ; sa longueur est de 7 centimètres environ. Chaque racine , longue de 4 centimètres, conformée en queue effilée, s’attache par son bord supérieur à la lèvre interne de la branche ischio-pubienne, sur laquelle elle se prolonge jusqu’au niveau de la fourchette; tout le reste de sa circonférence un peu aplatie est libre d’insertion et engainée par un muscle. Les deux racines convergent au-devant de la symphyse et s’unissent en V renversé pour former un cylindre comprimé, le corps du clitoris. Celui-ci fait avec les racines un angle ou genou, coude du clitoris analogue à l’angle pénien, ouvert en arrière et en bas sur le sujet debout ; de là il se dirige en arc vers le centre de la vulve. Sa longueur est de 3 centimètres.

Le corps se termine par une extrémité mousse, visible extérieurement, longue de 1 centimètre au plus, le gland du clitoris. Comme le gland masculin, le gland du clitoris est libre dans une niche que lui forment les deux extrémités des petites lèvres ; il y a donc un prépuce ou capuchon dans lequel il est complètement caché, une cavité préputiale lubrifiée par du smegma et un frein bifurqué inséré au sillon inférieur du gland, La cavité préputiale est une cavité muqueuse. La pré-

sence de glandes analogues à celle de Tyson y est incertaine ; cependant on trouve ordinairement près du frein ou une glande en grappe volumineuse ou un crypte muqueux. Le capuchon

Fig. 147. — Coupe frontale par le gland du clitoris. — Grossie.

se développe d’arrière en avant et ne recouvre le gland qu’au sixième mois ; à ce moment, les deux surfaces sont adhérentes et peuvent rester telles par place jusqu’à l’âge de cinq ans. (Wertheimer.)

La structure du clitoris est celle des corps caverneux de l’homme, c'est-à-dire qu’elle comprend une albuginée, des trabécules et des aréoles de nature capillaire. Injecté, il s’allonge et grossit d’un tiers. Mais son organisation est moins parfaite que celle du corps caverneux de l’homme ; il a la turgescence nécessaire à l’avivement des impressions sensitives, mais non la rigidité ici inutile; jamais le coude ne se redresse, tout au contraire est combiné pour abaisser l’organe. Une cloison antéro-postérieure divise le corps en deux moitiés, qui communiquent par des brèches le long du bord supérieur. Les animaux à os pénien ont aussi à ce niveau un os ou un cartilage clitoridien.

On a contesté l’analogie du gland avec celui du pénis. Sans doute, il n’est pas son équivalent anatomique puisque le gland chez l’homme est un renflement du corps spongieux, tandis que chez la femme il n’est que l’extrémité arrondie du corps caverneux. Mais il est son équivalent atténué comme structure et fonctionnement; il a un prépuce, il est érectile, bien que très faiblement, il est pénétré chez l’embryon par la même lame épithéliale qui s’enfonce dans le gland pénien pour former la partie balanique de l’urètre, il a les mêmes terminaisons nerveuses. Dans sa muqueuse à papilles multipliées, les nerfs dorsaux, plus nombreux encore qu’à la verge, aboutissent à des appareils tactiles ou sensitifs des plus variés, corpuscules de Pacini, de Krause, de Meissner, et corpuscules génitaux spéciaux.

lùj-am. suspens Clitoris

S ch. caverneux.

Constricteur

Bulbe Tra ns verse

Fig. 148. — Appareil érectile de la femme.

Le développement considérable du clitoris est un caractère d’infériorité. Son volume est énorme chez les singes, chez le fœtus, chez des races inférieures et notamment dans certaines races

nègres, où il n’est pas rare qu’il arrive au volume du petit doigt. Son hypertrophie, dans laquelle il atteints, 10, 15 centimètres et plus de longueur et peut simuler une verge d’enfant ou même d’adulte, est un cas tératologique, lié ordinairement à des malformations génitales et notamment au pseudo-hermaphrodisme.

Ligament suspenseur. — Gomme le pénis, le clitoris est retenu au niveau de son coude par un appareil élastique, un ligament suspenseur, qui part du milieu de la symphyse pubienne pour se jeter sur ses deux faces latérales et sur son bord inférieur, en l’enserrant dans une fronde au niveau de la concavité de son coude. En raison de la brièveté du corps, les faisceaux se prolongent jusqu’au gland, et de même les lames élastiques qui vont à la peau du mont de Vénus pénètrent aussi dans le capuchon. Cet anneau élastique renforce le fascia qui lui vient de l’aponévrose périnéale superficielle et plus particulièrement de la gaine de l’ischio-caverneux ; c’est sous ce fascia et sa doublure élastique que se trouvent les nerfs multipliés destinés au gland, et les vaisseaux dorsaux profonds.

Bulbes du vagin. — Les bulbes du vagin sont deux corps érectiles placés de chaque côté de l’ouverture vaginale. Kobelt a établi qu’ils représentent le bulbe du corps spongieux de l’homme, séparé en deux moitiés par l’interposition du vagin.

Leur forme ovoïde les a fait comparer à deux sangsues gorgées ; ils ont 35 millimètres de long sur 10 à 15 de large à la base. La base ou grosse extrémité de l’ovoïde répond à la fosse naviculaire et quelquefois la dépasse et se prolonge vers le périnée ; la pointe ou extrémité antérieure arrive dans le vestibule urétral, entre l’urètre et le clitoris, et là tantôt se fusionne directement avec la pointe opposée et avec le clitoris par une sorte d’aileron triangulaire, tantôt se relie à ces deux parties par de simples réseaux veineux. Leur bord antérieur correspond à la base de la petite lèvre ; leur bord postérieur élargi est dans toute son étendue plaqué et fixé solidement à l’aponévrose moyenne du périnée ; la face interne concave embrasse dans son arc la terminaison du vagin et de l’urètre,

et la glande vulvo- vaginale en bas: la face externe convexe n’est séparée du corps caverneux que par un espace angulaire étroit. La proximité de la lèvre interne de la branche ischiopubienne, qui est à 1 centimètre seulement et beaucoup moins si le bulbe est turgide, fait qu’il peut s’y déchirer dans l’accouchement ; sa rupture ou celle des grosses veines variqueuses qui émanent de sa face externe est probablement une des principales causes des thrombus de la vulve.

Fig. 149. — Bulbe du vagin et glande de Bartholin ; coupe transversale grossie. — Côté gauche.

Les bulbes du vagin ont une structure érectile ; leur albuginée est mince, leurs aréoles sont larges comme dans le bulbe masculin. On trouve du reste de grandes différences dans leur organisation. Il n’est pas rare chez les jeunes filles ou les femmes nullipares de les voir étroits, denses et faiblement lacunaires ; l’injection, dans ce cas, est difficile et les gonfle à peine. Chez les anthropoïdes, ils n’existent qu’à la période fœtale et ne tardent pas à s’atrophier, La fonction de cet anneau

érectile est d’assurer le contact du membre viril en l’enserrant et surtout d’exalter la sensibilité des surfaces muqueuses qu’il distend.

La circulation et l’ innervation des corps érectiles de la femme sont identiques à celles de l’homme. Il y a des artères bulbeuses, caverneuses et dorsales du clitoris fournies par la honteuse interne et par la vaginale ; une veine dorsale qui va au plexus de Santorini, des veines bulbeuses efférentes que les injections montrent quelquefois dilatées en ampoules et qui émanent du milieu du bord externe ainsi que de la base pour aller directement à la veine honteuse, le long de la branche pubienne. Nous avons déjà signalé le plexus vestibulaire qui unit les deux bulbes, le clitoris et la gaine érectile de l’urètre.

Appareil musculaire. — Un appareil musculaire semblable à celui de l’homme est annexé aux corps érectiles. Il y a donc de chaque côté un ischio-caverneux, un bulbo-caverneux et un transverse superficiel, tous recouverts et engainés par l’aponévrose périnéale superficielle.

1° IscMO-caverneux. — Ce muscle forme autour de la racine du clitoris un cornet presque complet, aponévrotique à ses deux extrémités. La pointe et le bord interne du cornet se fixent à la lèvre interne ischio-pubienne; l’extrémité supérieure, insertion mobile, est bifurquée ; elle s’attache sur le dos du clitoris, au niveau du coude , et en dessous sur la face intérieure. Il s’ensuit que l’extrémité postérieure du corps de cet organe est entourée d’une collerette tendineuse qui lui est très adhérente.

2° Bulbo-caverneux ou constricteur du vagin. — Le constricteur est une anse musculaire placée en dedans de l’ischiocaverneux. Il s’insère en bas, non seulement au raphé périnéal, mais encore transversalement, sur une certaine étendue, à l’aponévrose périnéale, et reçoit en outre des faisceaux de renforcement du sphincter de l’anus et du transverse superficiel; Le muscle plat qui naît de ces insertions, large de près de 1 centimètre et souvent davantage, s’applique par sa concavité sur Ja face externe du bulbe du vagin et monte jusqu’au coude du

clitoris où il se divise en trois chefs tendineux, l’un qui s’accolle au ligament suspenseur, l’autre qui se fixe sur le dos du clitoris, et le troisième qui s’attache en dessous. Ces insertions à l’organe érectile sont souvent confondues avec celles de l’ischiocaverneux.

Fig. 150. — Muscle constricteur vu de côté; double faisceau ischio-bulbaire.

Il est fréquent de voir un faisceau partir du milieu de la branche ischio-pubienne et se porter en dedans et en bas, à l’extrémité inférieure du bulbe (faisceau ischio-bulbaire). Uni au faisceau opposé, il doit soulever dans sa fronde la paroi postérieure du vagin vers la symphyse pubienne. Quant au faisceau profond que Luschka a décrit sous le nom de sphincter strié du vagin, il existe chez beaucoup d’animaux, mais non chez la femme.

3° Transverse superficiel. Ce muscle naît de l’ischion, se porte transversalement en dedans, et par son insertion mobile,

ordinairement élargie, se fixe au raphé médian où sont les intersections tendineuses du sphincter et du constricteur.

L’action des muscles génitaux de la femme n’est pas identique à celle des muscles de l’homme. Par leur insertion en dessus et en dessous du clitoris, au niveau de son coude et sur son ligament suspenseur, l’ischio et le bulbo-caverneux ne peuvent qu’abaisser l’organe au lieu de le redresser. Nous avons dit plus haut que malgré les injections forcées l’angle de cet organe ne s’effacait pas. L’abaissement du gland par la contraction musculaire a pour but de l’appliquer contre le pénis et d’augmenter les contacts, et même chez beaucoup d’animaux le gland est naturellement si incliné qu’il proémine à l’intérieur du vagin.

Le constricteur est, en outre, un muscle compresseur pour le bulbe dont il chasse le sang vers l’extrémité antérieure, c’est-àdire vers la région clitoridienne où tous les réseaux veineux sont communicants; enfin, il est constricteur de l’orifice vaginal, sur lequel il agit par l’intermédiaire du bulbe. Cette action de resserrement est très manifeste dans les contractions spasmodiques du vagin, qu’il s’agisse d’un simple réflexe momentané ou d’une contracture persistante; on peut avoir de la peine à entrer même le doigt. On a donné au spasme du constricteur le nom de vaginisme inférieur pour le distinguer du vaginisme supérieur, qui commence à 2 centimètres plus haut et dépend du Releveur anal.

Pour le transverse superficiel, il n’est probablement plus qu’un tenseur aponévrotique, fixateur des insertions du sphinter et du constricteur, quel qu’ait pu être son rôle dans un état plus parfait de développement.

Glandes de Bartholin. — Bartholin, à la fin du dix-septième siècle, a découvert chez la femme ces glandes, qui sont les analogues des glandes de Cowper, et qu’on appelle aussi glandes vulvo-vaginales.

Il y en a deux, une de chaque coté. Chacune d’elles a la forme d’un ovoïde plus ou moins allongé et ressemble à la glande lacrymale ; elle est grosse comme une amande d’abricot (15 mil-

limètres de long sur 10 de large), et pèse 8 à 4 grammes. Il y a de grandes variations de volume d’un côté à l’autre ; c’est de quinze à quarante ans qu’elle est le plus développée.

Les glandes de Bartholin sont situées de chaque côté du vagin auquel elles adhèrent par un tissu dense ; les bulbes les recouvrent en dehors et elles sont comme encastrées dans leur face concave ; souvent elles dépassent le bulbe en dessous et sont alors au contact direct du constricteur dont quelques faisceaux peuvent s’engager à travers les lobules glandulaires. Elles sont à 10 ou 15 millimètres de la branche ischiale. Pour les explorer,

Gfande

Fig. 151. — Glande de Bartholin encastrée dans le bulbe.

il faut saisir, avec un doigt dans le vagin et l’autre en dehors, les parties molles qui sont en dehors et un peu en arrière de l’orifice vaginal.

Le canal excréteur, mince, souple, mesurant 1 à 3 millimètres de large sur 15 à 20 millimètres de long, se dirige en avant et en dedans et débouche dans le sillon vulvo-vaginal. Son orifice, tantôt ponctiforme et difficile à trouver, d’autres fois assez large pour admettre un stylet, est à peu près à mi-hauteur de l’orifice vaginal, en avant de l’hymen ou des caroncules myrtiformes. On a cité quelques cas de doubles conduits excréteurs.

La glande vulvo-vaginale est une glande en grappe composée de grains dont les cavités sont revêtues d’épithélium caliciforme,

Elle reçoit ses nerfs du honteux interne. Sa circulation sanguine est bien développée (deux ou trois artérioles et des veines plexiformes); ses lymphatiques sont tributaires du système vaginal et rectal. Elle sécrète un liquide clair et filant, analogue à celui des glandes de Gowper et comme lui projeté seulement au moment du spasme vénérien ; il représente la seule éjaculation féminine. Le muscle constricteur du vagin qui recouvre leur face externe directement ou par l’intermédiaire du bulbe sert de muscle expulseur.

Cette glande est fréquemment le siège de kystes ou d’inflammations; la bartholinite blennorragique est même bien plus fréquente que la cowpérite.

PÉRINÉE.

L’étude du périnée appartient à l’anatomie des régions ; aussi n’en donnerons-nous ici que les traits fondamentaux nécessaires pour bien comprendre le plan topographique des organes que nous avons décrits.

Le périnée est l’ensemble des parties molles qui ferment le détroit inférieur du bassin. Par ce détroit passent en avant les canaux génito-urinaires, en arrière le canal intestinal; une ligne transversale réunissant les deux tubérosités ischiatiques marque la limite de ces deux passages et divise le périnée en deux moitiés : le périnée antérieur ou génital, et le périnée postérieur ou rectal. Nous ne nous occuperons que du premier et nous le décrirons successivement dans les deux sexes.

Périnée de l’homme. — La clef du périnée nous est donnée par le squelette lui-même, c’est-à-dire par le détroit inférieur.

Dans la portion que nous décrivons, la bordure osseuse est constituée par les branches ischio-pubiennes , ouvertes en arcade et réunies eu haut par la symphyse du pubis. Toute la

vie chez certains vertébrés (quelques mammifères et la plupart des batraciens et reptiles), et pendant quelques mois chez l’embryon humain, les deux pubis ne sont pas au contact; l’espace assez grand qui les sépare est comblé par une membrane conjonctivo-musculaire dite membrane inter-pubienne . Plus tard, chez l’homme, les pubis croissent vers la ligne médiane et finissent par s’affronter; encore est-il des cas tératologiques, notamment dans l’exstrophie de la vessie, où un écartement de plusieurs centimètres peut exister malgré la croissance du sujet.

Dans toute la partie supérieure du pubis où s’est formée une articulation, la membrane a disparu ou n’existe plus qu’à l’état

Fig. 152. — Membrane interpubienne. — Fœtus féminin au quatrième mois.

de ligament inter-osseux; mais elle s’est conservée dans sa moitié inférieure, entre les branches de l’arcade ; c’est elle qu’on nomme l’aponévrose moyenne ou de Carcassonne, le ligament triangulaire de furètre. Le terme d’aponévrose est tout à fait impropre, car il ne répond pas au sens que nous attribuons ordinairement à ce mot.

L’ aponévrose moyenne est donc la partie persistante de la membrane inter-pubienne ; persistante comme forme, et aussi comme structure, conjonctive et musculaire.

Sa forme est triangulaire comme l’arcade qu’elle remplit. Son sommet tronqué est séparé du ligament sous-pubien ou inférieur de l’articulation par un espace que traverse la grosse veine dorsale de la verge allant au plexus de Santorini; sa base

arquée s’étend d’un ischion à l’autre et marque la limite antérieure de la fosse ischio-rectale ; ses bords sont fixés à la lèvre interne des branches de l’ischion et du pubis.

Elle est très épaisse, de 2 millimètres au moins. Sa teinte blanche et nacrée dans certains points, rougeâtre dans d’autres, indique les deux tissus, connectif et musculaire, qui la constituent. Les faisceaux sont dirigés transversalement et se coupent

Fig. 153. — > Aponévrose moyenne cle l’homme.

sur la ligne médiane: ils ne sont pas uniformément répartis, mais disposés par bandes plus ou moins fortes ; la plus distincte est en haut et porte le nom de ligament transverse.

L’aponévrose moyenne est percée d’orifices. Dans le ligament transverse se voit l’émergence des artères et nerfs dorsaux de

la verge, plus bas celle des vaisseaux du corps caverneux, plus bas encore celle des vaisseaux du bulbe ; tous la traversent obliquement dans des canaux creusés dans son épaisseur; au centre est l’orifice plus vaste où passe l’urètre réduit à sa muqueuse et à sa gaine érectile.

Sa surface extérieure est tout entière couverte par les organes érectiles. En bas et au milieu est le bulbe du corps spongieux, plaqué contre l’aponévrose et inséré solidement à elle à l’aide d’un large raplié ; sur les côtés sont les racines des corps caverneux, mobiles sur elles. Au centre, tout autour de l’urètre, à la convergence des trois corps érectiles, des tractus denses et courts (ligament suspenseur fibreux, raplié sus-urétral) attachent à l’aponévrose les trois corps et la partie libre du canal, de façon qu’aucun effort, de chute, aucun mouvement ne puissent tirailler l’urètre.

L’aponévrose est douée d’une grande résistance. O11 ne voit pas qu’elle se déchire dans les traumatismes du bassin, ni qu’elle soit traversée par les abcès; elle porte sans fléchir le poids de la vessie et de la prostate, augmenté de la pression des intestins. Par cette cloison, la cavité du bassin se trouve complètement séparée de l’extérieur, en avant du moins, de sorte qu’il existe un dessus et un dessous ; le dessus, c’est l’urètre postérieur, avec sa prostate et son muscle sphincter; le dessous, c’est l’urètre antérieur avec son appareil érectile ; d’où deux étages supérieur et inférieur.

Étage inférieur . — L’étage inférieur contient la triple racine de la verge. Les racines caverneuses de chaque côté et le bulbe au milieu le subdivisent en deux triangles isocèles; entre le corps caverneux et le bulbe sont deux espaces de tissu cellulaire pour le jeu des muscles génitaux et celui des organes érectiles.

Nous avons vu que le fascia pénis, arrivé à l’extrémité postérieure de la verge, se trifurquait comme elle et enveloppait d’un manchon distinct chacune des racines et son cornet musculaire dont il représentait l’aponévrose de contention. De l’une à Fautre de ces gaines court transversalement un feuillet com-

mun qui les raccorde par dessous; ce feuillet porte le nom d’ aponévrose périnéale inférieure ou superficielle, et contient dans des canaux les vaisseaux et nerfs périnéaux superficiels. Par dessous cette aponévrose est le tégument, composé de la peau, du dartos génital qui lui est accolé, d’une couche grais-

seuse sous-cutanée, épaisse de 1 à 2 centimètres, de 5 à 6 chez les obèses ; un double fascia superficialis sépare cette masse adipeuse en deux plans.

Entre l’aponévrose moyenne et l’aponévrose inférieure est comprise la loge inferieure du périnée, qui est ici à peu près synonyme du mot étage. Elle est fermée de côté par l’insertion des deux aponévroses h la branche ischio -pubienne, et en arrière par la fusion de l’aponévrose inférieure avec l’aponé-

vrose moyenne derrière le bulbe et le transverse superficiel. En avant, elle se poursuit théoriquement jusqu’au bout du fascia pénis, c’est-à-dire jusqu’au gland; mais au point où la verge se constitue en un corps unique, le fascia et les tendons des muscles s’insèrent fortement à l’albugmée et ferment la loge à ce niveau, de façon qu’injectée elle ressemble à la crosse d’un pistolet.

La loge inférieure est essentiellement la loge de l’infiltration urineuse. Les ruptures de l’urètre en avant du ligament de Carcassonne font épancher l’ urine entre les racines de la verge; . le liquide, arrêté en arrière et sur les côtés, se dirige en avant, dévore l’aponévrose superficielle très mince vers sa pointe entre les corps érectiles et se répand dans le tissu cellulaire souscutané de la verge et du scrotum.

Étage supérieur. - L’étage supérieur ne comprend que l’urètre postérieur. Il a, par conséquent, une hauteur de 4 à 5 centimètres, représentant la somme des portions membraneuse et prostatique du canal.

L’urètre sur toute sa longueur est enveloppé d’une gaine fibreuse tout à fait analogue au fascia qui couvre l’urètre antérieur, fait bien vu par Paulet. Dans la portion prostatique, la gaine entoure la prostate, et comme celle-ci est quadrangulaire sur la coupe, il en résulte une cage aponévrotique dont chaque face porte le nom d’aponévrose antérieure, latérale et postérieure de la prostate. Nous avons vu que cette gaine était très épaisse, riche en fibres musculaires, et qu’elle était creusée de cavités veineuses, en avant pour le plexus de Santorini, latéralement pour les plexus prostatiques ; nous avons vu aussi que le feuillet postérieur ou aponévrose prostato-péritonéale remontait au delà de la prostate jusqu’au cul-de-sac du péritoine et se fixait à la membrane séreuse dont il assurait ainsi la tension.

Dans la portion membraneuse, la gaine plus mince enveloppe le sphincter de l’urètre. Sur le côté, elle se fixe à l’aponévrose de l’obturateur ; en avant, elle manque, remplacée par le plexus de Santorini sur lequel s’insère le muscle ; en arrière, elle descend jusqu’à l’aponévrose moyenne et s’y soude, excepté sur la ligne médiane. Nous avons, en effet, décrit sur la ligne mé-

diane et sur une hauteur de 1 centimètre environ un raphé fibreux, rapliê prérectal, .où s’unissent le sphincter, le transverse profond et le rectum.

C’est la gaine du sphincter qu’on a très improprement décrite sous le nom de feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne.

vésical

Apon. super.

Releveur

Obturateur

Sphincter urétral

Fig. 155. — Coupe frontale du périnée de l’homme.

La gaine de l’urètre est en rapport en avant avec la symphyse pubienne et le plexus de Santorini, qui est en quelque sorte creusé dans son épaisseur; en arrière, avec le rectum avec lequel elle adhère depuis la hase de la prostate jusqu’en bas par des tractus de plus en plus serrés. Latéralement et sur toute sa hauteur, elle est côtoyée par le Releveur de l’anus, qui occupe un étroit espace en rectangle allongé, entre l’urètre et l’obturateur interne ; il prend quelques insertions sur l’aponévrose latérale de la prostate.

tertio me

Apon. moyenne Bulbe Apon. i n fer.

L’étage supérieur du périnée est limité en bas par l’aponévrose moyenne qui fait plancher en haut par l’aponévrose supérieure ou fascia pelvien qui lui sert de plafond.

L’aponévrose péyHncale supérieure est un vaste plan fibreux couvrant toute la paroi du bassin, car elle est l’ensemble des aponévroses d’enveloppe de tous les muscles de cette paroi. Dans la partie génito-urinaire de l’excavation, elle ne comprend que deux aponévroses : celle de l’obturateur interne et celle du Releveur. La coupe vertico-transversale la montre descendant du détroit supérieur vers le centre du bassin, s’y épaississant en arcs tendineux au-dessus du Releveur anal, et entourant en cercle l’origine même de l’urètre. La prostate est tout entière au-dessous d’elle ; seule la vessie, avec les vésicules séminales, émerge au-dessus de ce diaphragme fibreux. Au reste, il n’y a pas une interruption nette, un trou à l’emporte-pièce au niveau du col vésical ; l’aponévrose périnéale finit là circulairement en tant que membrane dense et forte, en se soudant avec les aponévroses prostatiques, mais un feuillet lamelleux se détache de son plan superficiel, se réfléchit à angle aigu et remonte tout autour de la vessie qu’il enveloppe jusqu’à la limite du péritoine ; c’est ce feuillet réfléchi, cette gaine viscérale que nous avons décrit sous le nom de fascia vésical.

Dans l’étage supérieur, entre les deux aponévroses, il n’y a qu’une loge, d’ailleurs bilatérale, celle du Releveur. La gaine de l’urètre adhère à l’organe qu’elle entoure et il n’y a pas de vide à son intérieur. Un abcès de la prostate ne peut pas s’accumuler dans un espace cellulaire, il se développe en plein tissu prostatique, de là son caractère d’étranglement si douloureux, et se vide ou dans l’urètre, ou dans le rectum en perforant l’aponévrose postérieure. Quant à l’espace occupé par le Releveur, il n’y a pas de raison pour lui donner le nom de loge pas plus qu’à tout autre muscle; c’est la gaine du Releveur de l’anus, comme il y a la gaine du biceps ou du sterno-mastoïdien.

Au-dessus de l’aponévrose périnéale supérieure se trouve le péritoine, séparé d’elle par une quantité plus ou moins considérable de tissu cellulaire* C’est là l’espace sous-péritonéal, lequel

entoure sans interruption la base do la vessie et la partie moyenne du rectum (espace pelvi-rectal supérieur). Le terme d’étage ne lui est pas applicable, car d’abord ce n’est pas un étage, et ensuite il est en dehors du périnée. Il ne communique pas avec les espaces intra-périnéaux ; aussi les abcès de cette région tendent-ils à s’ouvrir à la paroi abdominale ou dans le rectum. Nous avons montré comment le fascia vésical émané de l’aponévrose périnéale supérieure le subdivisait en deux espaces secondaires : l’un qui est situé en dehors du fascia, cavité de Retzius ou prévésicale, et l’autre, placé entre le fascia et la vessie ou l’ouraque avec son péritoine, espace périvésical ou sous-péritonéal proprement dit.

Périnée de la femme. — Bien que construit sur le même type général que celui de l’homme, le périnée de la femme diffère cependant par plusieurs points importants : l’absence d’urètre antérieur, la séparation du bulbe en deux

Fig. 156. — Aponévrose moyenne de la femme. — À droite, tracé du bulbe.

parties par l’orifice vaginal, l’absence de prostate, enfin l’adjonction de l’utérus et du vagin déterminent des modifications notables dans la disposition des aponévroses*

Aponévrose moyenne. — La membrane inter-pubienne a la même forme triangulaire, mais elle est plus large a sa base, son angle est plus ouvert et son sommet arrondi comme l’arcade pubienne qu’elle ferme. Les canaux et les orifices des nerfs et des vaisseaux sont les mêmes, bien que plus petits, comme les organes qui y passent ; au contraire, l’orifice urétral est très vaste, car il laisse passer l’urètre et le vagin réunis et devient l’orifice urétro-vaginal. Ces deux conduits ne dépassent pas d’ailleurs le plan antérieur de l’aponévrose; celle-ci s’insère autour du méat-urinaire et autour de l’extrémité inférieure du vagin, dans le sillon vulvo-vaginal qui sépare celui-ci de la petite lèvre.

La grandeur du trou urétro-vaginal enlève en grande partie à la membrane sa résistance au niveau de la base. Gomme en outre elle paraît naturellement plus musculaire que conjonctive, et que pendant la grossesse elle se ramollit et perd sa rigidité, l’orifice devient assez dilatable pour laisser passer l’enfant. Mais ce n’est pas moins un obstacle dont il est difficile de faire la part au milieu de toutes les causes de résistance des parties molles dans le plancher pelvien : contractions musculaires, cercle hyménéal persistant, bride de la commissure postérieure des lèvres, étroitesse du diamètre antéro-postérieur.

L’aponévrose moyenne contient appliquée sur sa face externe les corps érectiles de la vulve de la même façon que chez l’homme ; seulement, il y a deux bulbes attachés par tout leur bord postérieur, de chaque côté du trou vaginal. Au-dessus de l’urètre, les mêmes trousseaux fibreux (ligament suspenseur fibreux) unissent à leur convergence les corps caverneux du clitoris et les extrémités des bulbes.

Étage inférieur. — L’étage inférieur comprend les quatre corps érectiles avec leurs muscles. Chacun d’eux a sa gaine conjonctive propre; un feuillet de raccord passe de l’un sur l’autre et forme une aponévrose inférieure ou superficielle insérée sur l’arcade et modelée sur le plan de l’aponévrose moyenne. En haut, elle s’attache autour du clitoris dont elle devient le fascia; en bas, interrompue par l’orifice vaginal, elle se fixe dans le sillon interlabial, entre la grande et la petite

lèvre, en se prolongeant sur les faces contiguës de ces replis.

L’aponévrose superficielle est recouverte par la peau, ici renflée en bourrelet et constituant la grande lèvre. Dans celle-ci est creusée la cavité du sac adipeux; l’aponévrose constitue en grande partie sa paroi interne.

Fig. 157. — Coupe horizontale de la vulve, par le vestibule urinaire.

Il y a donc une loge inferieure, ou plutôt deux loges inférieures entre chaque bulbe et chaque corps caverneux. C’est au fond la même disposition que chez l’homme, car l’insertion de l’aponévrose sur le raphé médian du bulbe à sa face inférieure sépare la loge unique en deux compartiments distincts. Est-ce dans cette loge, ou dans le sac adipeux, ou dans tous les deux que se font les thrombus de la vulve? Il n’y a pas à ce sujet d’anatomie pathologique précise.

Étage supérieur. — L’étage supérieur diffère de celui de l’homme par un point fondamental, la substitution du vagin à l’urètre. L’urètre n’a qu’une faible portion libre; dans ses trois quarts inférieurs il est absorbé par le vagin et ne fait qu’un

Bulbe

4pon. moyenne

avec lui, aussi la gaine urétrale n’existe-t-elle que sur un très court trajet. Au-dessous, elle devient la gaine du vagin (tunique fibreuse, gaine vasculaire), laquelle s’étend en haut jusqu’au col de l’utérus, c’est-à-dire jusqu’au péritoine; en bas, jusqu’à la fusion du vagin avec l’aponévrose moyenne et le corps périnéal.

Fig. 158. — Projection des organes de la femme sur le releveur

de l’anus.

L’aponévrose périnéale supérieure descend de tout le détroit supérieur du bassin, d’abord comme aponévrose de l’obturateur interne, ensuite très épaissie comme aponévrose du Releveur de l’anus. Au centre du bassin elle passe autour du col vésical et émet un feuillet réfléchi qui recouvre les plexus veineux latéraux de la vessie jusqu’au péritoine (fascia vésical); en arrière elle contourne le vagin ou du moins longe ses bords à peu près à l’union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs, et de là se porte sur les côtés du rectum. Au point où elle coupe le vagin elle adhère à sa tunique fibreuse, de même qu’elle se soude à la base de la prostate.

L’espace compris entre l’entonnoir fibreux de l’aponévrose

supérieure au fond duquel passe le vagin et Faponévrose moyenne constitue l’étage supérieur. On y trouve au centre le vagin (ses § inférieurs) uni à l’urètre, et sur les côtés le Releveur anal qui occupe une hauteur de 5 à 6 centimètres. Toutes les fibres du Releveur convergent vers l’extrémité inférieure du rectum pour l’entourer. Entre l’extrémité inférieure du rectum et celle du vagin est un confluent ou nœud musculaire, formé par la rencontre de la terminaison antérieure du Releveur, des

Fig. 159. — Coupe frontale du périnée de la femme.

Transverses superficiel et profond et de la partie antérieure du Sphincter anal; il porte le nom de corps périnéal et se présente sur la coupe antéro-postérieure comme une masse rouge et dense, de forme pyramidale. Sa hase adhérente à la peau du périnée mesure 15 à 20 millimètres d’avant en arrière, sa lar-

geur transversale est de 4 centimètres et sa pointe qui correspond à la terminaison de l’espace recto-vaginal lui donne une hauteur de 4 centimètres. C’est ce noyau dur qu’on sent, en saisissant avec un doigt dans le vagin et l’autre dans le rectum, le périnée proprement dit de la femme. Il est le principal soutien du plancher pendant l’accouchement ; sa rupture fait communiquer les deux conduits rectal et vaginal.

Au-dessus du Releveur et de son aponévrose est l’espace souspéritonéal, beaucoup plus vaste que chez l’homme à cause des ligaments larges. Cet espace est occupé en avant par la partie inférieure de la vessie sur laquelle l’aponévrose se réfléchit en fascia, en arrière par la partie supérieure du vagin et le col utérin, eux aussi enveloppés par la gaine fibro-vasculaire qui les rattache à l’aponévrose supérieure. Nous avons plus d’une fois signalé les collections purulentes et les épanchements sanguins (hématocèle) de l’espace sous-péritonéah et indiqué leur tendance à la diffusion ainsi que le vaste volume qu’ils peuvent présenter.