VESSIE

La vessie est un réservoir interposé entre les uretères et l’urètre, et situé dans le petit bassin, derrière la symphyse pubienne.

Elle est toujours unique. Dans certains cas, on l’a vue cloisonnée et subdivisée partiellement en deux cavités; dans d’autres, au contraire, il n’y a qu’une demi-vessie, en ce sens que la paroi antérieure ayant avorté, il ne reste que la partie postérieure étalée à travers la paroi abdominale béante et déversant l’urine au dehors sans l’interposition d’un canal (exstrophie de la vessie),

Pour éviter de seinder à tous moments la description, nous étudierons séparément la vessie vide et la vessie pleine, et cela uniquement chez l’homme.

Vessie vide. — La vessie vide se présente sous deux formes très différentes : la forme plate et la forme arrondie.

Dans la forme plate, la vessie figure un plateau horizontal composé de deux feuillets accolés et relativement minces; chacun d’eux, parois antérieure et postérieure de la vessie, il serait plus juste de dire inférieure et supérieure, est triangulaire, à sommet situé en haut et en avant. Le plateau peut être déprimé au centre, sans doute par le poids de l’intestin, et dans ce cas la ligne angulaire qui représente la cavité forme un Y avec le canal de l’urètre. — Dans la forme arrondie, la vessie, sphérique et grosse comme un citron ou un œuf, ou allongée en poire (vessie globuleuse, vessie pyriforme), a sa cavité et celle de l’urètre qui suit courbées en arc ; son diamètre peut s’abaisser à 3 centimètres.

On discute encore sur ces deux formes, sur leur fréquence et même sur leur réalité pendant la vie. Disons seulement que le type plat à deux valves parait être la forme habituelle de la vessie au repos,, ei que le type arrondi , par l’épaisseur de ses

parois qui dépasse quelquefois celle d’un utérus, et par leur dureté rugueuse, semble indiquer une vessie en systole, surprise par la mort en contraction agonique.

La vessie vide est petite, son plus grand développement n’excède pas 6 centimètres et peut être moindre; elle est tout

entière cachée par la symphyse pubienne qu’elle ne dépasse jamais, à plus forte raison ne peut-elle s’élever jusqu’au détroit supérieur. Elle est donc inexplorable par l’abdomen et inaccessible par cette voie à l’intervention chirurgicale. La paroi antérieure est immédiatement derrière le pubis dans une atmosphère cellulo -graisseuse ; la paroi postérieure, presque horizontale, supporte les anses de l’intestin grêle ; la base n’est qu’un bord transversal arrondi et n’a qu’un rapport éloigné avec le rectum dont elle est séparée par les vésicules séminales. L’urètre perfore la vessie perpendiculairement à sa cavité. Enfin, le péritoine de la paroi abdominale antérieure se réfléchit sur le sommet à 1 centimètre ou 2 au plus au-dessus du rebord symphysaire ; souvent même, si la vessie est enfoncée, il descend derrière le

pubis, et par aucun point on ne pourrait faire pénétrer un instrument sans ouvrir la cavité péritonéale.

Vessie 'pleine. — On l’a étudiée, soit en distendant la vessie en place, soit en pratiquant des coupes sur les sujets gelés. Aucun de ces procédés ne donne des résultats certains, car il manque la tonicité des organes, surtout celle du muscle vésical, et l’intestin qui pèse sur la surface subit des déplacements cadavériques.

A mesure que la vessie se distend, au lieu de dilater régulièrement sa cavité virtuelle, elle change de forme, de direction et de volume, et par conséquent modifie ses rapports. Les changements de forme et de direction tiennent à la répartition inégale des résistances autour de l’organe qui se dilate. En avant, la vessie butte contre la symphyse osseuse, et sa propre paroi est renforcée d’un feuillet aponévrotique peu extensible; en bas, c’est le plancher périnéal qui fait obstacle, tandis qu’en arrière, en haut et sur les flancs, il y a, non pas le vide, mais des corps mobiles et glissants : intestin , graisse, liquide péritonéal. C’est donc là surtout que la vessie peut s’étendre, et sa structure même est adaptée à ces conditions; un péritoine élastique remplace les fascias rigides.

1° Capacité et résistance. — Une vessie en distension forte, non physiologique, a de 10 à 14 centimètres dans son plus grand diamètre, 8 à 12 transversalement, 6 à 10 en épaisseur. La quantité d’eau qu’elle contient est estimée, sui vant les observateurs^ 300, 500, 700 grammes. — Ces observations sur le cadavre n’ont qu’une faible valeur. La vessie qu’on injecte ne réagit pas; celle que la mort a surprise dans sa plénitude s’était remplie peut-être à l’état d’inertie; enfin, dans la distension artificielle, à quel moment faut-il s’arrêter? Aussi a-t-on pu dire que la vessie n’a pas de capacité anatomique, mais une capacité physiologique (Guyon).

Pendant la vie, la* vessie sensible et contractile réagit contre la pression croissante de l’urine qui s’accumule; le besoin d’uriner apparaît quand le liquide atteint une pression déterminée, qui est le résultat de deux facteurs : de la quantité de liquide accumulé et de la réaction élastique et contractile de la paroi.

Le chiffre de la pression intra-vésicale qui détermine l’envie d’uriner et marque la capacité réelle de l’organe est constant pour le même individu, mais très variable d’un individu à l’autre. L’âge, le régime, les habitudes, entraînent de grandes différences. La quantité d’urine naturellement émise ou d’eau injectée provoquant le besoin est de 125 à 250 grammes (Guyon- Duchastelet).

Les mêmes réflexions s’appliquent à la résistance à la rupture. On a trouvé que la résistance élastique était normale jusqu’à 500 grammes, qu’elle était forcée à 800, et qu’à un chiffre de 1100 à 1800 la rupture de la vessie se produisait. Mais, sur le vivant, ou bien la distension se fait chroniquement, et alors la vessie peut contenir 4 ou 5 litres et arriver même à 20 litres et plus, ou bien la réplétion est immédiate et la réaction musculaire intervient. Les cas connus de rupture spontanée delà vessie, en dehors des vessies malades, atteintes d’abcès, d’ulcérations, se rapportent à des vessies saines ou même hypertrophiées se contractant par secousses dans une période de convulsions de cause quelconque. On a vu dans l’anesthésie des ruptures se produire avec 200 et même 125 grammes de liquide injecté, et la quantité de 250 grammes paraît être le maximum de ce que l’on peut introduire sans danger. Il est d’ailleurs difficile de faire admettre, par une vessie même anesthésiée, au delà de 850 à 400 grammes. Remarquons que ces chiffres correspondent à ceux où apparaît le besoin physiologique d’uriner (Pousson).

Forme et direction. — La forme régulière est celle d’un ovoïde; mais on rencontre des types très différents: les uns, persistance du type fœtal, vessie conique ou py ri for me; les autres, acquis sans doute, types cordiforme, trilobé, cylindrique et autres. On voit des vessies larges s’étaler en travers, d’autres dans le sens antéro-postérieur, d’autres enfin en hauteur; souvent aussi le contour est asymétrique.

La vessie ovoïde contenant une quantité physiologique de 200 grammes de liquide est encore tout entière rétro-pubienne ; elle ne dépasse le bord supérieur de la symphyse qu’à partir de 500 grammes. Pour avoir une idée juste de sa direction et de

ses rapports, il faut savoir que sur le sujet debout, tel qu’on le suppose dans les dessins et tel qu’il sera toujours représenté ici, la symphyse pubienne est inclinée de 60° en moyenne sur la verticale (Gharpy), avec des écarts de 50 à 70. C’est pour avoir oublié ce fait et disposé leur pièce avec une inclinaison pubienne

Fig. 29. — Vessie distendue. — Coupe antéro-postérieure.

de 45° ou même moins, que la plupart des dessinateurs des ouvrages classiques ont donné une fausse orientation aux organes urinaires et génitaux.

Le globe vésical a son grand axe presque horizontal, incliné toutefois un peu en bas et en arrière. On lui distingue, pour faciliter la description, une face antérieure, une postérieure, deux latérales, une base et un sommet, autant de surfaces courbes à limites purement conventionnelles.

Rapports. • — 1° La face antérieure est comme couchée sur la symphyse pubienne, sur laquelle elle se déprime au niveau du bourrelet articulaire ; un amas graisseux l’en sépare en haut et en bas; ce voisinage l’expose à être lésée dans les fractures du pubis. L’espace virtuel compris entre la surface osseuse et la vessie est la cavité de Retzius ou cavité prévésicale. Cette cavité est limitée en bas par l’aponévrose périnéale, en haut par le cul-de-sac péritonéal, en avant et en arrière par le pubis et la vessie, sur les côtés par les gaines fasciales qui contiennent les

Sommet

gros vaisseaux viscéraux émanés de Phypogastrique ; elle renferme un tissu cellulaire humide et fin, et un peut la considérer comme une cavité séreuse supplémentaire remplaçant en avant la cavité péritonéale et servant aux mouvements de la vessie. Des abcès, des épanchements sanguins, des kystes à forme d’hygroma peuvent s’y développer.

La face antérieure ne reste pas limitée à la paroi pelvienne si la distension augmente; à partir de 4 à 500 grammes, elle arrive

Tlcin du détroit

Fig. 30. — Vessie en distension assez forte.

au contact de la paroi abdominale, c’est-à-dire des muscles droits recouverts de leur mince aponévrose, au niveau de la fosse rétro-musculaire supra-pubienne. Elle est tout entière non péritonéale, sauf à la partie supérieure qui se coiffe de la séreuse sur une étendue variable.

2° La face postérieure est au contraire tout entière péritonéale ; elle bombe fortement vers le détroit supérieur et supporte les anses inférieures de l’intestin grêle.

3° Les faces latérales, qui n’étaient que des bords sur la vessie vide, sont couvertes par le péritoine sur leur tiers supérieur seulement.

Elles s’étalent sur le côté du bassin et se dilatent parfois en saillie tuberculeuse bien marquée : le canal déférent et l’artère ombilicale sont appliqués sur elles; en bas, elles s’attachent à la paroi pelvienne par les gaines lamelleuses des vaisseaux qui limitent la cavité prévésicale et la font se terminer en culs-desac ou diverticules latéraux.

4° La base est tournée en arrière et un peu en bas. Cette calotte sphérique s’étend depuis le repli péritonéal jusqu’à l’orifice urétral. L’uretère, les vésicules séminales avec les canaux déférents, et plus en avant la prostate, sont appliqués sur sa face externe; le rectum la touche directement dans l’espace angulaire qui sépare les deux vésicules, et sa réplétion (matières fécales, ballon de Petersen) a pour effet de pousser la vessie contre la paroi abdominale, sans rien changer d’ailleurs au culde-sac péritonéal.

La base de la vessie est la seule partie accessible au toucher rectal chez l’adulte. Chez les jeunes gens, avant la puberté, ou chez certains adultes très maigres, on peut, en combinant la palpation hypogastrique ef rectale, si la vessie est pleine et refoulée par la main comme un utérus, atteindre une partie de la face postérieure. Chez beaucoup de vieillards, la base descend derrière la prostate, et on la sent facilement comme une poche molle en avant de l’ampoule rectale.

5° Le sommet ou fond, pôle vésical, est rarement conique ; ordinairement arrondi en dôme, il s’est constitué aux dépens des faces environnantes, et se rapproche du bord supérieur de la symphyse ou de la paroi abdominale, suivant que la vessie remonte plus ou moins haut. Le péritoine le couvre entièrement; au centre est l’ouraque qui se couche en avant sur la vessie avant de monter vers l’ombilic.

Les rapports que nous venons d’étudier se rapportent aux conditions d’une distension moyenne. Mais, dans un grand nombre de cas pathologiques, la vessie atteinte de rétention chronique de l’urine s’élève jusqu’au milieu de la région ombi-

licale ou jusqu’à l’ombilic même. Elle touche alors sur une étendue correspondante la paroi abdominale par sa face antérieure et son fond très dilaté, en même temps que sa base remplit l’excavation, et que sa face postérieure entre en rapports avec le rectum, l’S iliaque et une partie considérable de l’intestin grêle.

Moyens de fixité. — La vessie est solidement fixée par sa base au plancher périnéal, et quand elle se dilate elle est dans les conditions d’un ballon attaché au sol pendant son gonflement. Aussi est-il très exceptionnel qu’elle puisse sortir de l’abdomen ; on l’a vue pourtant faire hernie à travers l’anneau crural ou l’anneau inguinal.

Les moyens de fixité sont nombreux : sa continuation avec l’urètre, lui-même saisi par les aponévroses et les muscles du périnée, l’insertion de sa couche musculaire aux organes voisins (pubis, prostate, aponévrose), et par-dessus tout la capsule séro-fibreuse qui l’enveloppe de toute part dans le genre du sac rénal. Cette capsule est représentée, pour la moitié du globe vésical, par le péritoine pariétal étendu de la paroi abdominale au rectum et couvrant en coiffe le viscère sous-jacent, et pour la partie inféro-antérieure par le fascia vésical, autre cupule ouverte en sens inverse, qui se détache de l’aponévrose périnéale supérieure pour embrasser la vessie.

Les ligaments décrits sous le nom de ligaments vésicaux ne méritent point ce nom : les antérieurs sont des tendons de la couche musculaire, les postérieurs sont des replis péritonéaux, les latéraux sont les artères ombilicales et le supérieur est l’ouraque. Nous aurons occasion d’y revenir plus loin. Disons seulement que les artères ombilicales, cordons fibreux oblitérés dès la naissance, croisent obliquement les faces latérales de la vessie et vont se perdre au voisinage de l’ombilic en un réseau tendiniforme. Elles n’adhèrent pas à la vessie, et comme elles ne sont pas tendues, elles ne peuvent même pas contenir son expansion latérale.

Structure. — La vessie est composée de trois tuniques : le

péritoine et son fascia, une couche musculaire et une muqueuse. Ces tuniques réunies donnent à la paroi en distension une épaisseur de 3 à 4 millimètres, qui arrive jusqu’à 15 sur une vessie vide et contractée.

1° Péritoine et fascia vésical. — Chez presque tous les animaux, la vessie est enveloppée de toute part par un péritoine viscéral, comme l’utérus par exemple. Chez l’homme, la persistance du cordon ouracal qui émane du sommet et semble, avec les artères ombilicales, amarrer la vessie à la paroi abdominale,, empêche au péritoine de descendre sur la face postérieure ; la séreuse ne couvre donc que l’hémisphère rétro-ouracal. Ce péritoine a plutôt le type pariétal, et ne devrait pas être décrit comme une vraie tunique : il est épais, il est séparé des muscles sous-jacents par une couche aréolaire qui, chez les sujets gras, s’infiltre d’une couche adipeuse plus ou moins abondante ; plus adhérent au centre, il est tout à fait glissant et mobile sur la périphérie pour s’adapter à l’ampliation du viscère; on peut toujours le décoller à la main, et ce décollement se réalise aussi par des injections sous-péritonéales à la gélatine, par les abcès ou les hémorragies périvésicales.

En avant., le péritoine qui tapisse la face postérieure des trois cordons et se soulève à ce niveau en plis arrondis, petites faux du péritoine, passe de la paroi abdominale sur le sommet de la vessie ; ce pont limite le cul-de-sac antérieur. A peine indiqué sur la vessie vide, où le repli se détache ordinairement à 1 ou 2 centimètres au-dessus de 1a. symphyse, très rarement à 3, souvent au ras de l’os ou même se prolonge derrière la symphyse, le cul-de-sac antérieur s’élève à mesure que la vessie se distend ; à 350 grammes de liquide, il est en général à 3 centimètres au-dessus du pubis, et successivement il remonte avec la distension vésicale jusqu’à k, 5 et 6 centimètres, qu’il atteint d’ailleurs difficilement et qu’il ne dépasse pas.

En distendant la vessie jusqu’à l’ombilic on voit avec surprise que le péritoine ne suit pas régulièrement ce mouvement ascensionnel et qu’il s’arrête ordinairement à 4 centimètres d’élévation. La faible élévation du niveau péritonéal tient à deux causes : d’abord au peu d’extension de la face antérieure de la vessie

contenue par son fascia, et ensuite au rabattement de l’ouraque et du péritoine sur une partie de la face antérieure. Le péritoine se rabat sur la face antérieure de ce viscère avec l’ouraque qu’il y couche parce que sa portion intermédiaire, celle du repli, s’allonge, et qu’une fois allongée elle entraîne le décollement de la portion pariétale du muscle droit ; toutes deux s’enroulent sur le dôme vésical.

La connaissance de ces rapports, déjà si utile pour la ponction hypogastrique, est devenue bien plus nécessaire pour la

Fig. 31. — Vessie distendue : face latérale. — La partie péritonéale est ombrée.

taille abdominale. Des recherches nombreuses ont montré une telle variabilité dans les rapports, qu’en pratique on doit toujours s’attendre à trouver le cul-de-sac au niveau de la symphyse. Sur dix-huit sujets dont il avait distendu la vessie, trois fois la vessie remontant à 8 ou 9 centimètres au-dessus du pubis, Sappey a trouvé le péritoine à 2 centimètres et même moins du pubis. J’ai vu à l’autopsie des vessies au voisinage de l’ombilic, le cul-de-sac au ras de la symphyse, toute la face supra-pubienne du viscère péritonéale; les chirurgiens, sur le vivant, ont plus d’une fois cité des cas semblables.

Parmi les conditions qui influent sur l’ascension péritonéale, on peut citer : les variétés individuelles en rapport elles-mêmes peut-être avec les variations de forme de la vessie et de l’ouraque; l’embonpoint, les sujets gras ont la vessie et la séreuse plus hautes ; l’âge, les vieillards ont la vessie enfoncée comme le périnée qui la porte; l’état pathologique de l’organe, surtout sa dilatation chronique et son inertie. Ainsi, chez les sujets qui ont une rétention chronique d’urine, on trouve généralement le péritoine très haut, à 5, 6 centimètres, et même beaucoup plus à 10 ou 12, au voisinage de l’ombilic, chiffre qu’on ne voit

Fig. 32. — Cul-de-sac recto-vésical et Plis de Douglas.

jamais dans les distensions brusques. Le relâchement du péritoine et du fascia vésical explique ces vastes décollements de la séreuse.

Après avoir couvert le pôle vésical, la face postérieure et la

partie des flancs qui est en arrière des artères ombilicales, le péritoine arrive au niveau de la base qu’il atteint à peine, tapisse le 1/3 supérieur des vésicules séminales et se réfléchit une seconde fois, pour se porter sur le rectum ( cul-de-sac postérieur ou recto vésical). Ce cul-de-sac, profond de 2 à 3 centimètres, point le plus déclive de la grande cavité abdominale, à la rigueur accessible par le toucher rectal, est limité de chaque côté par deux plis tendus d’avant en arrière, plis semi-lunaires ou plis fctlcif ormes de Douglas. Au premier abord, ils ressemblent aux plis utéro-sacrés, mais ils ne contiennent que du tissu cellulo-graisseux et des vaisseaux, et pas de cordons musculaires. On les a appelés à tort ligaments postérieurs de la vessie; ils servent plutôt à limiter le décollement péritonéal. L’uretère les croise en avant, mais n’y pénètre pas.

Ce que nous avons dit du cul-de-sac antérieur s’applique au postérieur : il s’étend et s’enroule sur la vessie qui se dilate. Souvent, pour favoriser cette adaptation, le cul-de-sac est divisé en deux poches par une sorte de valvule, ou pli transversal, formé par l’accolement de deux lames péritonéales. Si on distend le rectum, le pli se tend en croissant et bride l’ampoule ; si on distend la vessie, il se déplisse totalement et disparaît en s’appliquant contre la face postérieure.

Le fascia vésical, feuillet prévésical, complète l’enveloppe extérieure en tapissant tout ce que le péritoine laisse à découvert.

Je le considère comme une forme du fascia propria sous-péritonéal, car on peut le suivre jusqu’à l’ombilic; d’autres, tenant compte de sa soudure avec l’aponévrose périnéale supérieure, en font une dépendance de cette dernière, une sorte de feuillet réfléchi. Il s’insère en bas à angle droit sur l’aponévrose périnéale, plus exactement sur la partie dense qui recouvre le releveur de l’anus et qu’on désigne quelquefois sous le nom d’arc tendineux. Les deux arcs droit et gauche insérés sur le pubis en avant, sur l’échancrure sciatique en arrière, embrassent la vessie dans leur concavité ; de leur bord interne s’élève la lame conjonctive, véritable gaine viscérale, qui embrasse les flancs et la partie antérieure de la vessie jusqu’aux limites du péri-

4oine, puis monte à l’ombilic en avant de l’ouraque et des artères. Avec le concours du péritoine elle enferme ces trois cordons dans une loge infiltrée de graisse que le pus suit et remplit dans certains abcès périvésicaux.

Entre la vessie et le fascia est une couche adipeuse, épaisse en bas surtout, où elle enveloppe les gros vaisseaux et constituant par conséquence un espace pérmésical, continu avec l’espace sous-péritonéal et distinct de la cavité de Retzius. Cette dernière, comme nous l’avons déjà vu, est limitée latéralement par la réflexion du feuillet sur la paroi pelvienne, en avant des grosses branches des vaisseaux hypogastriques.

C’est le fascia qui sert d’aponévrose de contention au muscle vésical et qui empêche la vessie, éminemment extensible, de se laisser forcer par le poids de l’urine dans la station verticale : il amortit la pression de la face antérieure contre la symphyse pubienne et facilite son glissement dans l’ampliation.

Nous verrons plus loin qu’une lamelle semblable de contention et de plissement revêt la base de la vessie en avant des vésicules séminales.

2° Tunique musculaire . — Le muscle vésical, muscle de fibres lisses, insérées sur des tendons élastiques, est construit

sur le type des muscles creux à trois couches, deux longitudinales séparées par une circulaire. Cette disposition nette sur la vessie bien musclée des carnassiers est obscurcie chez l’homme par les variations individuelles , les asymétries bilatérales, l’anastomose des faisceaux d’un plan à l’autre ou même* le passage d’un ruban tout entier dans la couche adjacente. .

La couche externe longitudinale, d’un rouge assez marqué, s’insère en bas sur tous les organes voisins, sur la prostate, sur F aponévrose périnéale, sur la symphyse pubienne. Les insertions pubiennes sont remarquables ; les faisceaux musculaires antérieurs se ramassent en avant de la prostate, en deux tendons (ligaments antérieurs ou muscles pubo-vésicaux), qui sont engainés par l’aponévrose périnéale et vont s’attacher à

usant toujours bien nets; ceux delà face latérale sont ordinairement Fig. 34. — Vessie d’enfant : face plus profonds, surtout plus min-

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sa pénétration une sorte de cravate. Les flancs de la vessie sont donc en partie dégarnis, et comme le fascia y est en même temps plus mince, il en résulte un point de moindre résistance où le viscère tend à se dilater sous forme de poches (vessie trilobée, cordiforme).

La couche circulaire ou moyenne est composée d’anneaux

l’arcade osseuse. Entre eux est une fossette médiane, traversée par des veines, qui conduit aux

plexus de Santorini. De ces insertions circulaires, les fibres disposées en rubans montent jusqu’au sommet et couvrent tout le pôle vésical de leurs irradiations par des anses entrecroisées ; une partie du ruban antérieur enlace l’ouraque et se continue avec lui. Les faisceaux antérieurs et postérieurs sont

antérieure. — Couche musculaire superficielle.

ces, et s’étalent rapidement en formant autour de l’uretère à

superposés. A l’inverse du plan extérieur, elle va croissant de haut en bas; elle est toujours bien marquée vers le tiers inférieur, où elle a à lutter contre une pression plus forte de burine, et elle se continue vers l’orifice urétral avec le sphincter lisse de la vessie.

La couche longitudinale interné est la plus variable; sur quelques sujets elle fait presque défaut, sur d’autres, et notamment dans les vessies hypertrophiées, elle est énorme. Les faisceaux plats très pâles, très écartés, s’anastomosent tou-

Fibres 1 externes

Fibres circul

Fibres 1. internes Sous - muqueuse

Chorion

Epithelium

Fig. 35. — Vessie de chien. — Coupe transversale grossie.

jours entre eux et forment un réseau à mailles verticales, en haut du moins ; aussi beaucoup d’auteurs appellent cette couche, couche pleœiforme.

Le muscle vésical est l’expulseur de burine, detrusor urinœ ; sa contraction est lente comme celle des muscles lisses, et c’est seulement dans les inflammations de l’organe que des secousses brusques peuvent se manifester, secousses que bon a vues produire la rupture de la paroi. En raison de leurs anastomoses et de leur pénétration réciproque, les trois plans doivent agir synergiquement. Il est vraisemblable que les fibres longitudinales extérieures ont pour effet principal d’abaisser le sommet et de réduire le diamètre longitudinal, tandis que les circulaires et peut-être aussi les plexiformes resserrent la

cavité en sens transversal. Le mode de resserrement paraît d’ailleurs varier suivant la forme de l’organe; les vessies arrondies se ferment d’une façon uniforme comme une sphère élastique qui revient sur elle-même, tandis que dans les vessies plates les deux valves antérieure et postérieure se rapprochent l’une de l’autre, la postérieure surtout qui était la plus dilatée.

3° Muqueuse. — Sauf sur le trigone que nous décrirons séparément, la muqueuse mince, de 1/2 millimètre d’épaisseur mais très résistante, se présente avec une surface lisse, blancgrisâtre ; elle est plissée si la vessie est vide, ces plis s’étalent sans extension du tissu quand l’organe se dilate. — Elle se compose d’un épithélium pavimenteux stratifié, qui a la double propriété de sécréter du mucus et de ne pas absorber, et d’un chorion fibro-élastique. On n’y trouve qu’exceptionnellement des papilles et des glandes. Elle est séparée de la couche musculaire par une sous-muqueuse de tissu conjonctif lâche et sans graisse, dont on l’isole aisément, et qui lui permet son glissement facile, plissement et déplissement, hernies tuniquaires...

La partie de la face interne qui correspond à la région extérieure de la base est divisée en deux parties : une postérieure dite bas-fond, une antérieure dite trigone vésical.

Le bas-fond est ce qui correspond extérieurement aux vésicules séminales. Ce terme est tout à fait impropre ; car s’il est vrai que dans les rétentions chroniques avec hypertrophie prostatique on voit la base de la vessie dilatée en poche descendre derrière la prostate et constituer ainsi un bas-fond véritable, jamais pareil fait ne se produit à l’état normal, ni sur la vessie vide, ni sur la vessie pleine; c’est naturellement l’orifice urétral qui représente le point le plus déclive. Le bas-fond n’est qu’une dépression intérieure, en fosse très plate et transversale, produite par la saillie du trigone et proportionnelle à cette saillie. Au point de vue pathologique, cette excavation normale est une amorce pour la production d’ectasies sacciformes avec toutes leurs conséquences.

Le trigone vésical ou de Lieutaucl s’étend du bas-fond àl’orifice de l’urètre. Gomme l’indique son nom,. c’est un plateau triangulaire dont la base transversale arquée, bourrelet interurétéral, qu’on peut sentir avec la sonde, s’étend d’un orifice de l’uretère à l’autre sur une longueur de 20 millimètres en moyenne, dont les côtés dirigés obliquement en avant et en bas, sur 2 à

3 centimètres, ordinairement concaves, quelquefois bombés, arrivent jusqu’à l’urètre. Les angles postérieurs se perdent insensiblement dans la paroi vésicale à mesure que l’uretère s’enfonce plus obliquement; l’angle antérieur finit ou en pointe ou plus souvent en une sorte de tubercule ou luette vésicale (Lieutaud), amas de fibres lisses qui proémine à l’entrée du conduit urétral.

Le plateau du trigone fait une saillie variable très marquée dans les congestions œdémateuses ; il est côtoyé par des gouttières dont la profondeur dépend de sa saillie, une postérieure, derrière le bourrelet, qui n’est autre que le bas-fond ou du moins sa partie antérieure, et deux latérales souvent à peine indiquées où l’on suppose que coule burine.

Sa paroi est le point le plus épais de la paroi vésicale ; elle est très extensible et ne commence à se dilater de quelques millimètres qu’à partir d’un certain degré de distension de la cavité. Sa face externe repose sur la prostate et lui adhère. Sa face interne plane, lisse, est perforée aux angles postérieurs par les orifices de l’uretère. Ces orifices sont des fentes taillées en biseau, dirigés très obliquement; leur dimension est de

4 à 5 millimètres, ils peuvent être excessivement étroits. Un repli muqueux, valvule de l’uretère, recouvre le débouché du conduit; celui-ci, à son tour, se prolonge en une dépression ou roule la goutte d’urine qui vient de soulever la valvule.

La muqueuse du trigone est mince et pâle, mais dense, adhérente au plan sous-jacent, surtout au niveau de la valvule et du bourrelet, isolable pourtant avec le scalpel. Elle a la structure de la muqueuse vésicale ; elle renferme en plus des papilles mousses, éparses, point de départ des papillômes de la vessie, et des glandes peu nombreuses, inconstantes, en grain de mil, construites sur le type des follicules simples. Am

dessous de cette muqueuse, et sans interposition de sousmuqueuse vraie, est un double plan de fibres musculaires tines

Fig. 36. — Trigone vésical.

et très pâles, un plan superficiel formé par l’irradiation de la couche longitudinale de l’uretère, un plan plus profond, transversal, correspondant à la portion excentrique du sphincter vésical.

La structure de la muqueuse et f épanouissement des fibres musculaires semblent séparer le trigone du reste de la vessie et le rattacher à l’uretère, fait corroboré par cette observation que si un uretère manque, le bras correspondant du trigone fait défaut (Gruber).

C’est en tout cas une région bien particulière, moitié urétérale, moitié urétrale, et ses affections ont aussi quelques traits distinctifs.

Physiologiquement, le trigone est surtout destiné à permettre l’arrivée de l’urine et à s’opposer au reflux. La pénétration de l’urine s 3 fait goutte à goutte, ou peut-être par petites éjaculations, et n’est pas empêchée par la plénitude de la vessie. Sans doute les fibres irradiées produisent par leur contraction le relâchement et la béance des orifices que traverse l’urine sous l’influence du péristaltisme urétéral. Quant à l’impossibilité du reflux, c’est un fait purement mécanique , puisque la vessie gonflée d’air et de liquide ne perd pas malgré la section des uretères ; même dans les vessies chroniquement dilatées, il est de règle qu’il n’y a pas de reflux, et si l’uretère est dilaté luimême c’est par stase de l’urine rénale. Le repli valvulaire et par-dessus tout l’obliquité du conduit dans la paroi assurent le sens constant de l’écoulement, comme pour le canal cholédoque, le canal de Sténon et tant d’autres.

Les artères de la vessie sont fournies : les inférieures, par la partie non oblitérée des artères ombilicales ; les antérieures, par la honteuse interne et l’obturatrice ; les postérieures, par l’hémorroïdale moyenne, l’utérine, la vaginale. Les artères supérieures émettent de petites branches qui accompagnent l’ouraque et vont à l’ombilic s’anastomoser avec l’épigastrique. Tous les gros troncs sont à la base ; aussi, dans l’incision ordinaire de la vessie par la voie hypogastrique, n’a-t-on guère à redouter d’hémorragie sérieuse. De ces artères naissent les réseaux musculaires et muqueux, riches surtout dans la région du trigone que l’on trouve souvent vivement injecté alors que le reste de la cavité est exsangue.

Les veines de la vessie se font remarquer par leur richesse, leur grande dilatabilité qui les prédispose à l’état variqueux, la rareté des valvules que le cours descendant du sang rendait inutiles, et leurs nombreuses anastomoses. Non seulement elles communiquent entre elles au point de constituer presque exclusivement des systèmes en réseau, mais elles sont unies à toutes les veines des organes génitaux sous-jacents, à celles de l’uretère, du canal déférent, et à celles des parois abdominales, disposition qui assure des voies dérivatives en cas de sur-

charge, mais qui aussi facilite la propagation des états pathologiques et rend solidaires tous les viscères pelviens.

Les veines vésicales ont pour débouché principal les veines hypogastriques ; elles s’y jettent directement ou par l’intermédiaire des plexus qui l’entourent.

Gillette a distingué trois réseaux :

1° Un réseau muqueux ou profond, qui est sous et intramuqueux. Sur le corps, ce sont des territoires de rameaux rayonnants de 1 à 2 centimètres de diamètre, plus superficiels que les réseaux artériels. Sur le col, ce sont des réseaux très fins et très serrés, accompagnés d’artères flexueuses ; leurs mailles circulaires au niveau de l’urètre deviennent irrégulières sur le trigone, ils communiquent avec le plexus de l’uretère et ne forment avec lui qu’un même système.

2° Un réseau musculaire, qui recueille les rameaux efférents du réseau muqueux, et dont les vaisseaux sont ordinairement parallèles aux faisceaux musculaires qu’ils enlacent.

3° Un réseau sous-péritonéal ou mieux superficiel , dont les grandes mailles, anastomosées en arcade ou par voies rectilignes, aboutissent à des troncs longitudinaux, volumineux, placés au milieu de la graisse sous le fascia vésical ou sous le péritoine. Ces troncs se répartissent en trois groupes : un groupe antérieur qui descend, entre les tendons pubio -vésicaux, jusqu’au plexus de Santorini; — un groupe latéral considérable, groupe fondamental qui se rend en partie aux veines hypogastriques, en partie au plexus vésico-prostatique ou vésicovaginal ; — un groupe postérieur qui aboutit aux veines latérales ou aux plexus séminaux.

Signalons en terminant un cercle veineux assez lâche autour de l’ouraque, un autre plus serré autour des artères ombilicales, et surtout celui qui entoure l’uretère et communique avec les réseaux profonds que nous avons déjà signalés ; ce réseau périurétéral est anastomosé avec celui du canal déférent.

Les lymphatiques sont très difficiles à injecter. On a constaté un réseau sous-péritonéal d’origine musculaire, développé surtout en bas, et dont les vaisseaux efférents vont aux ganglions qui longent le côté inférieur de la veine iliaque externe.

Chez plusieurs animaux, on a vu dans la muqueuse du trigone des troncs lymphatiques traverser la vessie avec l’uretère et se porter en haut et en dehors aux ganglions iliaques (Sappey).

Les nerfs viennent des plexus hypogastriques et des branches antérieures des 3me et 4me nerfs sacrés; l’origine centrale paraît être au-dessous du renflement lombaire de la moelle. Ces nerfs enlacent les vaisseaux et sont semés de ganglions, constatés du moins dans la tunique externe de la vessie; ils sont mixtes, sensitifs et moteurs; la sensibilité la plus vive' est au voisinage de l’uretère, dont l’excitation peut provoquer des convulsions, puis à l’orifice urétral.

A ses deux extrémités, la vessie se continue avec l’ouraque en haut, avec le canal de l’urètre en bas. Nous devons signaler les particularités anatomiques de ces deux régions.

L ’ouraque est chez l’embryon la partie moyenne du canal allantoïdien qui relie la vessie an cordon. A deux mois et demi, on introduit facilement dans sa cavité une épingle ordinaire; dès la fin du troisième mois, l’oblitération commence vers le haut et s’achève au quatrième ou cinquième mois de la grossesse.

Chez le nouveau-né, à vessie pointue, l’ouraque continue directement le sommet de la vessie, sous forme d’un cordon rond et plein, qui va avec les artères ombilicales en voie d’oblitération s’insérer à l’ombilic. Ce cordon est renflé en bas, vers le pôle vésical, en un cône de 1 à 2 centimètres de long. — Peu à peu l’ouraque s’atrophie à mesure que s’accroît la paroi abdominale, et, chez l’adulte, il est réduit à un cordon grêle dont la partie inférieure garde les traces de la structure première (enveloppe externe conjonctive, axe central à fibres lisses longitudinales continues avec les fibres superficielles de la vessie), dont la partie supérieure s’éparpille en réseau filamenteux. Ce réseau est formé de fibres élastiques surtout et anastomosées avec des pinceaux semblables venues des artères ombilicales; il atteint rarement l’ombilic et se perd à une hauteur variable, 6, 10 centimètres entre le péritoine et la gaine du muscle droit ; ce réseau peut même disparaître chez le vieillard, L’ouraque ainsi trans-

formé est devenu le ligament médian de la vessie, terme peu justifié puisque le cordon n’est jamais tendu.

La persistance d’une cavité dans tout le trajet de l’ouraque, trajet permettant l’issue de l’urine par l’ombilic, est excessivement rare. Mais Luschka prétend qu’en règle générale il persiste une cavité partielle, communiquant ou non avec la vessie, cavité ou canal sinueux, monili forme, pouvant atteindre jusqu’à 5 et 7 centimètres de longueur et dans lequel on retrouve une muqueuse, des grains glandulaires épars et un liquide jaunâtre, mélangé de graisse et de cellules épithéliales en régression.

Le col de la vessie ne représente pour la plupart des anatomistes qu’un mot vide de sens, applicable seulement à l’orifice interne de l’urètre, car la vessie étant une sphère traversée perpendiculairement par le tube urétral ne saurait avoir de col; pour les pathologistes, au contraire, c’est une véritable région. Je crois que même au point de vue anatomique il y a intérêt à maintenir ce terme très justifiable. D’abord, morphologiquement, s’il est vrai que la coupe ne montre pas dans son contour interne la forme d’un col, il n’en est plus de même du profil extérieur où l’apposition du sphincter donne lieu à des courbes évasées joignant l’urètre à la vessie ; d’autre part, cette région a une structure très spéciale, celle de la muqueuse du trigone et celle du muscle sphincter. Nous admettrons donc un col, ce qui suppose un corps, et nous dirons : le col est la région sphinctérienne qui joint la vessie à l’urètre; elle s’étend circulairement depuis le niveau supérieur du trigone jusqu’à l’entrée du canal dans la prostate; elle comprend une partie des deux cavités et l’orifice urétral marque le milieu de sa hauteur.

Sur le sujet debout, le col répond en ligne horizontale à la partie moyenne de la symphyse pubienne, plutôt même au-dessus si la vessie est vide. Si le sujet est couché comme sur une table de dissection, il est à 1 ou même 2 centimètres au-dessous de son bord inférieur, c’est-à-dire qu’un couteau enfoncé horizontalement sous la symphyse traverse, non pas l’urètre mais la partie la plus élevée du col vésical en avant et du corps en arrière (Jarjavay).

Nous connaissons la muqueuse du col, muqueuse de transi-

tion entre l’uretère et l’urètre ; nous ajouterons seulement que ses caractères et sa vascularisation se retrouvent sur les côtés et en avant de l’oritice urétral sur une étendue qui ne parait pas dépasser 1 centimètre, limite qui est aussi celle du sphincter.

Il nous reste à décrire ce muscle.

Le sphincter de la vessie , sphincter interne, sphincter lisse, est un large anneau qui comble l’angle de soudure des cavités vésicale et urétrale. Evidé 'en dehors, saillant en dedans, conformé sur sa coupe verticale en sorte de fuseau courbe, il

Fig. 37. — Col et sphincter de la vessie — Coupe antéro-postérieure.

s’étend sur une longueur de 15 à 20 millimètres et une épaisseur de 5 à 10 millimètres et quelquefois plus. En bas, il s’engage par sa pointe dans la prostate; en haut, il entoure la partie déclive de la vessie et se prolonge en arrière jusqu’au bourrelet inter-urétéral, donnant ainsi au trigône sa saillie caractéristique.

Ses fibres lisses groupées en une masse homogène, compacte et pâle, ne donnent pas à l’œil nu la sensation d’un tissu musculaire; aussi les anatomistes ont-ils été très divisés sur sa nature jusqu’à l’intervention du microscope.

C’est bien certainement un sphincter, et il appartient essentiellement à la vessie, comme le pylore à l’estomac, comme le sphincter interne du rectum ou du vagin appartiennent à ces conduits. Il est l’antagoniste du muscle vésical expulseur, et, conjointement avec le sphincter strié de l’urètre, il maintient

la vessie fermée jusqu’à ce que la sensation du besoin d’uriner frappe d’arrêt sa puissance contractile. Son élasticité suffit, sur le cadavre à empêcher que l’urine ne pénètre dans le canal.

Vessie de l’enfant. — Chez le nouveau-né la vessie conique ou pyriforme, à sommet supérieur se continuant avec un ouraque bien marqué, s’élève parallèlement à la paroi abdominale, car la symphyse pubienne est inclinée alors de 45° et non de 60.

Son col correspond au bord supérieur de la symphyse, d’ailleurs très courte; elle est par conséquent presque tout entière abdominale et non pelvienne.

Le péritoine, en se réfléchissant derrière l’ouraque, a son culde-sac très haut, près de l’ombilic, et laisse à découvert sous la

Fig. 38. — Nouveau-né. — Vessie faiblement distendue.

paroi abdominale la face antérieure du viscère, au moins dans sa partie médiane, car latéralement on lui voit souvent former un mésentère aux artères ombilicales et couvrir toute la face

latérale et la partie voisine de la face antérieure. En revanche, il descend très bas non seulement jusqu’à la base de la prostate, mais souvent jusqu’au sommet de cet organe.

À mesure que le bassin se développe en hauteur, à mesure aussi que la station verticale tasse les viscères abdominaux, la vessie descend dans le bassin. A deux ans, son sommet vide répond au bord supérieur de la symphyse. A l’état de distension, le cul-de-sac péritonéal reste plus élevé que chez l’adulte jusqu’à la puberté ; on l’a trouvé à 4 centimètres seulement de l’ombilic chez des adolescents de dix à quatorze ans. Mais il y a de grandes variations : sur un petit garçon de cinq ans dont la vessie pleine remontait à 10 centimètres et atteignait l’ombilic, j’ai trouvé le cul-de-sac à 3 centimètres seulement du bord symphysaire, tandis que sur une fille de treize ans, Gross a trouvé le sommet de la vessie vide placé encore au milieu de la distance ombilico-pubienne, et Haller cite un cas semblable sur un sujet de seize ans.

Les faibles dimensions des viscères et du plancher périnéal rendent la vessie très accessible à l’examen par le toucher rectal. Dans les premières années, on peut par le rectum explorer toute la face postérieure de la vessie et y reconnaître un calcul ou un corps étranger.

Vessie du vieillard. — A partir de soixante ans, et en dehors de maladies urinaires, la vessie est sujette à des altérations qu’aggrave encore l’hypertrophie si commune de la prostate.

Elle s’enfonce dans le bassin et devient large, étalée et flasque; le relâchement du plancher périnéal, le relâchement de sa propre paroi dont toutes les propriétés, ténacité, élasticité, contractilité sont affaiblies, sont causes de ces phénomènes. Pour la même raison, le bas-fond qui n’était qu’une dépression derrière le trigone devient une poche inerte pendant entre le rectum et la prostate ; dans cette arrière-cavité, qui s’agrandissant de plus en plus aux dépens de la face postérieure peut contenir plusieurs centaines de grammes de liquide et représente alors le point le plus déclive de la cavité, l’urine stagne, s’altère, des

calculs tendent à se former. La tunique musculeuse est rarement atrophiée en totalité; presque toujours l’augmentation de volume porte sur ses faisceaux plexiformes, colonnes charnues de la vessie rappelant celles du cœur; une même hypertrophie atteint le bourrelet inter-urétéral et, le détachant en relief, augmente encore le bas-fond qui lui est postérieur. Entre le réseau des colonnes, la paroi musculaire plutôt atrophiée laisse passer la muqueuse qui fait hernie extérieurement sous forme de cellules, uniques ou multiples, petites ou énormes, au point d’être plus vastes que la vessie même, et réparties surtout aux bas-fonds, aux flancs et au sommet. La muqueuse, légèrement sclérosée dans sa partie profonde, renferme parfois vers le col des saillies brunâtres constituées par les glandes oblitérées et remplies de concrétions identiques aux corps amyloïdes de la prostate. Enfin, le système veineux revêt l’aspect variqueux avec tous les caractères de l’ectasie circulatoire, et notamment des phlébolithes intra-vasculaires.

Vessie de la femme. — La vessie de la femme a souvent une forme plate et large, et notamment le type cordiforme ; dans plus de la moitié des cas, le développement transversal atteint ou dépasse le développement vertical. La présence de l’utérus et plus encore la forme large et basse de l’excavation pelvienne sont des conditions favorables à cet étalement, qui d’ailleurs peut faire défaut. — L’asymétrie bilatérale est commune, trente et une fois sur trente-cinq femmes adultes, dont vingt et une asymétries très marquées (Barkow). — Est-elle plus vaste ? Les chiffres trouvés sur le cadavre sont bien contradictoires, même en séries ; cependant, la plupart des anatomistes soutiennent qu’elle est plus petite que celle de l’hommé.

Sur le vivant, la capacité physiologique n’a pas été suffisamment étudiée. De quelques observations, il semble résulter que l’organe ne réagit que pour un volume de liquide bien plus élevé que chez l’homme, 300, 500 et jusqu’à 700 grammes. On ne peut contester que, sans doute par suite d’habitudes prises, la vessie de la femme ne soit plus tolérante. Des faits pathologiques, où l’on a vu la vessie distendue en quelques jours et sans

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trouble grave jusqu’à l’ombilic et plus, simulant une grossesse, revenir parfaitement à un volume normal après évacuation, attestent aussi une élasticité et une tolérance musculaire particulières. Une capacité physiologique plus grande n’est pas inconciliable avec une vessie anatomiquement plus petite.

Les rapports sont changés en plusieurs points. La face postérieure, couverte par le péritoine sur une étendue moindre, est séparée de l’utérus par le cul-de-sac vésico-utérin et par l’intestin grêle, sauf le cas de réplétion vésicale où la vessie et

Fig. 39. — Vessie de femme, vue par devant; distendue. — Type cordiforme.

F utérus sont au contact. La base repose sur le col de l’utérus et sur le vagin, adhérant lâchement au premier, plus étroitement au second; et comme le vagin qui supporte la vessie est un organe mobile, la vessie de la femme est fréquemment entraînée à travers le plancher périnéal (cystocèle vaginale).

Le col descend souvent un peu plus bas, d’autant plus que la symphyse de la femme est moins haute que celle de l’homme ; le voisinage de l’arcade pubienne expose le col et même le corps à y être écrasé dans l’accouchement, l’application du forceps, d’où les cystites traumatiques, les déchirures de la paroi inférieure, fistules vésico-utérine, vésico-vaginale.

Ces rapports, qui seront mieux compris par l’étude des organes génitaux, nous expliquent comment l’organe est accessible

par quatre voies, qui toutes ont été utilisées : les voies hypogastrique, vestibulaire, urétrale et vaginale.

La structure de la vessie est la même, sauf que les insertions musculaires, au lieu de se faire à la prostate, se font à l’aponévrose pelvienne et au tissu périvaginal. Le trigone, moins saillant, repose sur le vagin. La formation sénile de cellules, de bas-fond sacciforme, de colonnes charnues, est tout à fait rare.