REINS

Les reins sont les glandes qui sécrètent l’urine. Ils occupent de chaque côté de la colonne vertébrale la partie la plus élevée de la région lombaire, excavée en forme de fosse pour les contenir. Leur direction n’est point rigoureusement verticale et parallèle ; ils sont, comme les capsules surrénales, inclinés l’un vers l’autre par leurs extrémités supérieures, distantes de 8 centimètres, alors qu’il y a II centimètres entre leurs extrémités inférieures*

Nombre. — Il y a deux reins symétriquement placés, â droite et à gauche. Cependant les exemples de rein unique ne sont pas exceptionnellement rares; dans ces dernières années on a pu en réunir une trentaine de cas, et l’on ne devra pas oublier la possibilité de cette anomalie quand on aura à enlever un rein malade. Le rein unique se fait ordinairement remarquer par son hypertrophie physiologique et peut compenser l’absence de l’autre. Tantôt il est à sa place normale, tantôt en situation ectopique; dans certains cas il coïncidait avec des malformations fœtales multiples rendant la vie impossible, dans d’autres il appartenait à des adultes normaux et n’a été découvert qu’accidentellement .

Bien plus rares sont les observations de reins triples, le troisième rein étant latéral ou médian, contigu seulement ou continu avec un des reins réguliers.

Dimensions et poids. — En dehors de certaines formes particulières dont nous reparlerons plus loin, les dimensions du rein varient peu. Chacun d’eux a un longueur moyenne de 13 centimètres, une largeur de 7 et une épaisseur de 3, pour ne prendre que des chiffres ronds.

Le poids spécifique est 1,016. Le volume en centimètres cubes a pour chiffre moyen 135 suivant les uns, 150 suivant les autres, avec oscillation de 100 à 183.

Le poids absolu indiqué par des auteurs qui ont étudié des séries un peu étendues, c’est-à-dire supérieures au moins à vingt sujets, donne pour un rein d’homme les chiffres moyens suivants : 165, 155, 140, 130 grammes, trouvés par quatre observateurs différents, et pour un rein de femme : 150, 140, 125, 110. — Sappey a obtenu sur vingt sujets des deux sexes une moyenne de 170 grammes; mais le rein était pesé après ligature préalable du pédicule vasculaire, et par conséquent plein du sang cadavérique.

Le rein de la femme pèse de 10 à 20 grammes de moins que celui de l’homme. Le rein gauche pèse ordinairement 5 à 10 grammes en plus que le droit. Enfin on peut, dans l’état normal, observer des variations comprises entre 90 et 200, termes extrê-

mes; les chiffres de 110 à 180 ne sont pas très rares, et le poids ordinaire oscille de 130 à 160 grammes.

Forme. — Le rein a la forme d’un haricot, c’est-à-dire d’un ellipsoïde comprimé sur ses faces et échancré sur une partie de sa circonférence.

Henle a signalé des types irréguliers qui se présentent assez fréquemment : le type long dans lequel la longueur atteint jusqu’à 14 ou 15 centimètres et peut dépasser trois fois la largeur : — le type globuleux , en boule, avec un diamètre vertical abaissé à 10, ou même moins, et à peine supérieur au diamètre transversal ; l’échancrure du hile est réduite à une fente ; — le type en disque, le plus rare, caractérisé par un rein plat, elliptique, présentant le hile sur sa face postérieure.

Quelle que soit sa forme, on décrit au rein deux faces, une circonférence et une cavité centrale.

La face antérieure, inclinée sur le plan frontal, regarde en

avant et un peu en dehors, et son diamètre transversal prolongé irait couper celui du rein opposé en avant du corps de la première vertèbre lombaire sous un angle de 60°. Elle est convexe, mais non pas régulièrement courbe ,rcar on y trouve ordinairement des facettes et des arêtes correspondant aux contacts des organes voisins.

La face postérieure , couchée elle aussi obliquement en sens parallèle, est presque plane; elle est un peu plus large.

La circonférence elliptique se décompose pour la description en bord externe , convexe ; en bord interne concave, tourné en avant, et entaillé d’une échancrure ou hile* qui occupe sa plus

Fig. 7. — Rein droit.

grande partie ; en extrémité supérieure ou pôle supérieur, qui est plus épaisse, plus recourbée et plus inclinée en dedans et en arrière que l’inférieure; et extrémité inférieure ou pôle inférieur, plus petite, plus aplatie, quelquefois très amincie.

Le rein est creusé d’une cavité centrale qui reproduit la forme extérieure de l’organe* ce qui donne à la glande l’aspect d’une poche à paroi épaisse.

Cette cavité s’ouvre à l’extérieur par une fente placée verticalement sur le milieu du bord interne, rarement sur une des faces, et qui porte le nom de liile ou scissure. Le hile a 3 ou 4 centimètres de hauteur, soit près du tiers de la hauteur du rein ; il est bordé par deux lèvres dont la postérieure est plus éloignée du bord interne, et il laisse passer les vaisseaux et les conduits excréteurs de la glande.

\Face antérieure

Fig. 8. — Coupe transversale du siniis rénal.

Par la fente du hile on a accès dans une cavité aplatie* quadrilatère, appelée sinus du rein. Elle contient les branchements successifs des vaisseaux et de l’uretère englobés dans une quantité considérable de tissu cellulaire et adipeux ; ses parois

antérieure et postérieure sont d’abord lisses près du hile et rayées seulement de sillons artériels, mais bientôt elles se hérissent de saillies alternantes disposées en rangées. Nous verrons plus loin que ces saillies sont, les unes, des sommets de cône embrassés en collerette par l’insertion de l’uretère (papilles et leurs calices), les autres, des prolongement renflés de substance corticale (colonnes de Bertin et leurs vaisseaux). Dans certaines atrophies rénales, et surtout dans les dilatations de l’uretère, le sinus peut être immense et entouré par le tissu rénal réduit à une coque amincie.

Rapports. — L’étude des rapports du rein a acquis, dans ces dernières années, une grande importance en raison de la fréquence de l’intervention chirurgicale.

1° Face antérieure. — Du côté droit, le rein est essentiellement au contact du foie et du côlon.

Fig. 9. — Le rein et le côlon. — La surface hépatique est ombrée.

Le foie en recouvre les deux tiers supérieurs, quelquefois la moitié supérieure seulement, et plus rarement la totalité. La vésicule biliaire peut même être couchée sur le aein; une dépression^ dite facette , ou empreinte rénale , marque sur le

lobe droit du foie, en avant et au-dessous de la facette sufrênale, l’étendue de ce rapport. Le foie dérobe ainsi le rein à l’exploration et à la percussion ; c’est lui probablement qui abaisse le rein dans l’inspiration et qui est cause de l’exacerbation inspiratoire des douleurs rénales, bien que le diaphragme doive aussi agir directement. Cet abaissement peut être permanent dans les déplacements hépatiques; on a vu le rein renversé ainsi transversalement avec son hile tourné en haut.

Le côlon transverse, à son origine ou même à son coude droit, croise et recouvre le tiers inférieur du rein, quelquefois seulement sa pointe terminale. Le plus souvent il n’y a pas de mésocôlon ; le contact est direct, et des abcès rénaux peuvent s’ouvrir dans l’intestin.

Le rein, dans toute sa portion hépatique, est recouvert par le péritoine pariétal qui lui adhère lâchement ; dans sa portion colique, il est dépourvu de péritoine, sur une étendue plus ou moins grande, suivant qu’il y a ou non un mésocôlon.

Du côté gauche, les rapports sont différents. Dans sa moitié supérieure, la face antérieure est couverte par la queue du pancréas, puis par l’extrémité gauche du côlon transverse qui peut remonter jusqu’au voisinage de son pôle, et sur le côté externe par la rate. Sa moitié inférieure est péritonéale, revêtue seulement du péritoine pariétal épais qui va former en dehors le méso descendant ; elle n’est pas pour cela plus accessible à l’exploration, car la grosse tubérosité de l’estomac ou le côlon ou l’intestin grêle, suivant leur vacuité et leur réplétion, s’interposent entre elle et la paroi 'abdominale.

Les rapports que nous avons décrits entre le rein et le côlon sont les rapports normaux habituels, mais ils sont souvent altérés chez l’adulte par les déplacements du gros intestin, fréquents surtout à droite. Au lieu d’être sur le bord externe, les côlons ascendant et descendant peuvent être sur la face antérieure ou même tout à fait en dedans; l’arc du côlon peut s’abaisser au-dessous de l’extrémité et découvrir le rein ; l'intestin grêle remplace ordinairement le vide laissé par les côlons déplacés.

2° Face postérieure. — Cette face repose en haut sur le diaphragme et son ligament cintré, en bas sur le carré des lombes recouvert par son aponévrose, dite feuillet antérieur de l’aponévrose lombaire. Il n’y a pas de péritoine interposé, mais le rein est entouré de son atmosphère graisseuse et de son fascia. Sur le carré des lombes passent plusieurs branches nerveuses, la branche antérieure du douzième nerf intercostal et les deux premières lombaires; leur compression, leur altération par un rein malade peut se traduire par des névralgies irradiées dans la paroi abdominale, dans les organes génitaux et dans la cuisse. A la partie interne de sa face postérieure, le rein touche en haut médiatement les apophyses transverses des lombes et pourrait

Fig. 10. — Rapports du rein droit en arrière. — La plèvre est ombrée.

s’y déchirer dans un traumatisme. Au côté externe il dépasse le carré lombaire et le bord externe des muscles spinaux d’un centimètre environ, et c’est là, dans cette étroite surface et encore dans la moitié inférieure seulement, qu’il est à la rigueur

— In-

accessible à l’exploration postérieure; c’est par là aussi que des calculs, des abcès se font jour à la paroi lombaire, en dehors des muscles spinaux et dans l’espace qui correspond au triangle de J.-L. Petit, ou au moins à sa région.

Partout ailleurs, en effet, le rein se dérobe aux recherches extérieures. — Il est protégé d’abord par les deux dernières côtes, puis par le carré des lombes renforcé du puissant ligament lombo-costal; et par derrière ce premier plan osseux et aponévrotique s’étend l’énorme masse sacro-lombaire qui n’a pas moins de 8 centimètres de large. ,

Si la face postérieure du rein n’a pas de rapport avec le péritoine, car les observations de méso-néphron sont extrêmement rares, il n’en est pas de même avec la plèvre.

Le cul-de-sac pleural descend le long de la colonne vertébrale à 10 et quelquefois 15 millimètres au-dessous de l’attache de la douzième côte; de là, il se porte obliquement en bas et en dehors, croisant tout à la fois le rein et la douzième côte pour atteindre sur la onzième son point le plus déclive, et remonter sur 1ns côtés de la poitrine. Le rein est donc couché dans sa moitié supérieure sur le sac pleural dont le sépare le diaphragme ; des abcès du rein se sont ouverts dans la plèvre et même dans le poumon ; et quant à la douzième côte, si on veut en réséquer une partie pour se donner du jour dans une néphrectomie, on se rappellera que son tiers externe seul est en dehors de la plèvre et peut être impunément abordé. Dans les cas assez fréquents où cette côte est très courte et n’a que 4 à 5 centimètres de long au lieu de 12 ou 15, elle est tout entière au contact de la séreuse (Récamier). Enfin, la douzième côte peut complètement manquer.

3° Circonférence. — Les rapports varient naturellement suivant les bords et suivant les extrémités.

Sur le bord interne se trouvent le pédicule vasculaire et l’u^ retère, et derrière eux le muscle psoas. Des vaisseaux anormaux se rencontrent assez souvent en dehors du hile, se dirigéant vers les extrémités ; ils peuvent d’ailleurs, suivant leurs branches d’origine, aorte* rénale, lombaire, capsulaire, aborder la circonférence de l’organe en un point quelconque; ils ont

plusieurs fois, dans des néphrectomies, donné lieu à des hémorragies inquiétantes. Signalons encore sur le côté interne du rein droit la présence dangereuse de la veine cave inférieure et de la portion verticale du duodénum.

Le bord externe qui est à 9 centimètres de la ligne médiane du corps et correspond sensiblement au bord externe des muscles droits de l’abdomen, dépasse un peu le carré des lombes et la masse lombaire ; on peut à la rigueur le toucher en serrant le flanc transversalement dans la main. Il est longé en partie par les côlons lombaires, à gauche surtout, et là en même temps par la rate.

Le pôle supérieur est recouvert par la capsule surrénale qui s’avance plus ou moins sur la face antérieure et sur le bord interne ; il correspond à la face interne de la onzième côte qui l’encadre presque complètement.

Le pôle inférieur est ordinairement au milieu de l’espace qui sépare la douzième côte de la crête iliaque, soit à 5 centimètres au-dessus de cette dernière. Les reins allongés ou abaissés s’en rapprochent jusqu’à 2 centimètres; les reins petits ou globuleux peuvent ne pas dépasser le niveau de la dernière côte.

Ectopie. — L’Ectopie ou déplacement congénital du rein est une anomalie relativement fréquente.

Le rein est déplacé en haut, rein surélevé , cas très rare, ou en bas, rein abaissé.

L’abaissement peut être unilatéral. Le rein se trouve alors ou en bas ou en dedans de sa position normale. On l’a vu dans la fosse iliaque, sur la symphyse sacro-iliaque, dans le petit bassin en avant ou en arrière du rectum, devant la colonne vertébrale lombaire, et enfin dans la région lombaire opposée.

Dans l’abaissement bilatéral, les deux reins sont ordinairement fusionnés, ou par un pont commissural, ou par une de leurs extrémités (reins en fer à cheval), ou parleurs deux extrémités (reins en gâteau). Les reins en fer à cheval ou en croissant sont très communs. Il est de règle que l’union se fasse par les pôles inférieurs, le croissant ayant, sa concavité ouverte en

haut, et que les organes soient placés devant la colonne vertébrale et l’aorte. Il y a deux hiles et deux uretères qui descendent le long de la face antérieure. — Les reins en gâteau, c’est-à-dire adhérents par tout leur bord interne, le hile excepté, se rencontrent surtout dans le petit bassin ou dans une des fosses lombaires. Ils simulent au premier abord un rein triple

si on ne prend pas garde à l’absence du rein d’un côté, ou un rein unique si on ne remarque pas que ce rein est en réalité double et a deux uretères.

Les reins ectopiques, congénitalement déplacés, se distinguent par des caractères spéciaux des reins déplacés accidentellement. Leur forme est plus ou moins altérée; la scissure occupe fréquemment la face antérieure et l’organe a un aspect tubéreux dû à la pénétration irrégulière des vaisseaux. Le rein est fixe et non mobile. Le pédicule vasculaire n’est pas allongé; les vaisseaux naissent du point le plus voisin, aorte, iliaque, hypogastrique, sacrée moyenne ; enfin, l’uretère est court.

Très souvent ces anomalies sont sans conséquence physiologique et ne sont même pas soupçonnées pendant la vie. Maison a vu aussi la mort survenir par des néphrites suppurées, la compression de la veine cave ou celles des uretères ; la grossesse augmente ces chances de compression.

Asymétrie. — Les deux reins sont rarement semblables.

Ordinairement le gauche est moins large, mais plus long et plus épais; il est aussi plus lourd, en moyenne de 5 à 10 grammes, et, dans certains cas, de 20 et même 30 grammes.

On admet communément que le rein droit est tout entier plus bas que le gauche, que l’on compare leurs extrémités supérieures ou inférieures, et on attribue cette différence de niveau au foie qui dans la station verticale pèse sur le rein droit. Mais cette différence est généralement à peine sensible, parfois même le rein droit est plus élevé. Chez la plupart des mammifères, le rein gauche est plus bas que l’autre, souvent de toute sa Ion- gueur, et Galien, qui n’avait disséqué que des animaux, croyant que le fait était le même chez l’homme, a donné de longues raisons pour expliquer la surélévation du rein droit dans l’espèce humaine.

Moyens de fixité. — Le rein est maintenu en place par deux forces : la tension intra-abdominale et le péritoine.

Nous avons vu que le péritoine pariétal couvre la plus grande partie de la face antérieure de la glande; il l’applique contre la fosse lombaire, mais comme il est lui-même facilement décodable , ce ne serait qu’un moyen de fixation bien imparfait s’il ne venait s’y ajouter une doublure fibreuse, le fascia rénal.

Le fascici rénal ou capsule externe est une de ces lames conjonctives qu’on rencontre sous la séreuse au niveau de tous les organes pariétaux et qui portent le nom de fascias sous-péritonéaux. Il est assez épais chez l’adulte pour être facilement isolé et pour résister à des injections poussées dans sa cavité. C’est un sac elliptique un peu plus grand que l’organe qu’il contient.

En le suivant de dehors en dedans, on voit que le fascia sousséreux de la paroi abdominale se dédouble vers le bord externe du rein : un feuillet passe en avant, l’autre en arrière ; le premier adhère faiblement au péritoine, le second se détache sans peine des aponévroses sous-jacentes. Sur le bord interne, ils se rejoignent en une seule lame qui va plus loin recouvrir les gros vaisseaux prévertébraux; au niveau du bile, ils se réfléchissent sur le pédicule vasculaire et excréteur qu’ils entourent en

manchon jusqu’à la capsule propre du rein à laquelle ils se soudent.

Dans le sens vertical, les deux feuillets en haut passent non pas sous la capsule surrénale, mais sur ses deux faces, et se continuent jusqu’à l’insertion du péritoine sur le foie et le dia-

phragme. Nous avons dit plus haut que chez les sujets maigres les deux feuillets du fascia surrénal adhéraient assez solidement à la capsule qu’ils englobaient.

En bas, les feuillets se soudent et se continuent avec le fascia sous-séreux de la fosse iliaque.

Si on remplit ce sac fibreux avec une injection à la gélatine, on voit que le rein est entouré complètement par l’injection, qu’en haut cette injection est arrêtée par la capsule surrénale, et qu’elle s’épanche surtout en bas où elle dilate la cavité en un cul-de-sac atteignant la crête iliaque et s’enfonçant entre le carré des lombes et le transverse, de telle façon qu’une épaisseur de 10 à 15 millimètres de parties molles le sépare seulement de l’extérieur à la région lombaire. Ces injections sont des plus instructives pour étudier la disposition des abcès périnéphrétiques.

Le vide compris entre le fascia et le rein est comblé par une couche adipeuse dite capsule adipeuse , atmosphère graisseuse du rein. Le terme de capsule, justifié chez certains animaux, comme les cétacés, dont les reins lobés sont encapsulés par une graisse dense qui se moule sur chaque lobe, n’est plus applicable à l’homme. La graisse péri-rénale n’est qu’une forme locale des graisses abdominales qu’on trouve autour de l’intestin, de la vessie ou sous la paroi, à titre de coussin protecteur et de réserve nutritive, et qui particulièrement développée chez quelques animaux constituent le suif.

L’atmosphère adipeuse apparaît chez le nouveau -né sous forme de traînées isolées ; elle n’est bien établie que vers l’âge de dix ans. Chez l’adulte, c’est une graisse molle lâchement fixée au fascia et au rein par des travées lamelleuses qui la cloisonnent et qui sont surtout marquées vers les extrémités. Elle fond presque complètement chez les sujets maigres ; elle devient énorme et enfouit le rein chez les obèses : elle est également très développée, très dure et très adhérente au rein dans certaines néphrites chroniques.

On comprend maintenant comment toutes les causes qui

agiront pour diminuer la tension abdominale et détacher les enveloppes fixatrices du rein tendront à produire son déplacement accidentel ou acquis : ainsi le traumatisme, la flaccidité des parois abdominales, la fonte de l’atmosphère adipeuse, le décollement du péritoine. Il est remarquable que cette affection, rein mobile ou flottant, atteint surtout les femmes et surtout le rein droit. Le corset et la grossesse expliquent la prédisposition du sexe féminin.

Quant à la vulnérabilité du rein droit, on Fa attribuée au foie, au prolapsus du côlon droit, et encore à une fixation moins parfaite parle fascia sous-péritonéal. Zuckerkandl fait observer que seul le rein gauche, en grande partie au-dessous du côlon transverse, est recouvert par le fascia puissant où sont englobés les gros vaisseaux du côlon descendant.

On ne confondra pas sur le cadavre ces reins flottants avec un rein ectopique. Le rein déplacé accidentellement a sa forme normale, il est mobile, son uretère a la longueur ordinaire, ses vaisseaux sont allongés et naissent à leur point habituel.

Structure. — La glande rénale est de couleur générale rouge obscur et d’une consistance supérieure à celle de toutes les autres glandes ; elle se déchire pourtant assez facilement suivant des lignes perpendiculaires à la surface.

Elle est revêtue d’une membrane fibreuse dite capsule interne, albuginée, membrane propre. Cette capsule résistante, blanchâtre, épaisse de 0niml à 0mm2, est lisse extérieurement, où l’on voit seulement flotter les filaments délicats qui la rattachent à la graisse et au fascia; d’autres filaments plus fins partent de sa face interne et s’enfoncent dans le parenchyme rénal. On l’enlève toujours facilement, même sur beaucoup de reins malades, et ce fait a conduit les chirurgiens à pratiquer la néphrectomie par décortication sous-capsulée (Ollier). Ce n’est que dans la cavité du sinus que la capsule très amincie devient en même temps adhérente, surtout à l’insertion des calices et autour des gros vaisseaux qu’elle engaine. On peut à la rigueur la séparer en deux lames, externe et interne. Dans les périnéphrites, elle acquiert parfois un volume et une dureté considérables.

Une coupe à plat passant par la circonférence du rein montre qu’il est constitué par deux substances : une foncée, disposée en îlots (substance médullaire), et une plus claire, entourant les îlots d’un revêtement continu (substance corticale).

1° Substance médullaire. — La substance médullaire, très résistante, d’une densité de 1,043, de couleur rouge foncée, est représentée par les cinq ou six espaces triangulaires qu’on aperçoit sur la surface de section. Chacun de ces triangles, à pointe tournée vers le bile, est la coupe d’une pyramide de Malpighi, laquelle est en réalité un cône.

Chaque pyramide de Malpighi est orientée suivant un rayon du rein. Sa base et ses côtés sont enveloppés par la substance corticale, la base arrondie qui regarde la capsule est souvent ondulée à deux ou trois festons, le sommet ou papille proémine librement dans un manchon fibreux (calice de furetère).

Sa surface, comme fibreuse et striée en éventail, montre deux zones distinctes : une blanchâtre, moins nettement rayée, comprenant toute la région du sommet ( zone papillaire ;), et une seconde, qui comprend toute la périphérie de la base sur un tiers environ de la hauteur {zone limitante) ; elles se fondent insensiblement l’une dans l’autre ; on peut ou non décrire une couche intermédiaire.

La zone limitante ou radiée tranche par sa teinte pourpre sombre et son aspect largement strié. Les stries alternent, tour à tour pâles gris clair et rouge foncé; les pâles, que sur le pourtour on voit s’irradier dans l’écorce, sont chacune un faisceau de tubes de Bellini et non un seul tube, comme le croyait Bellini ; les colorées sont des vaisseaux et surtout des veines, veines droites. (Henle.)

La papille ou mamelon qui termine la pyramide se projette en cône régulier ou aplati, long ou court, dans la cavité de son calice, lui-même placé au fond du sinus rénal. Elle a ordinairement 8 millimètres de hauteur sur 10 de diamètre à la base ; sa surface est lisse et dense; sur sa base se voit un étranglement circulaire, col de la papille, où s’insère le calice : près de son sommet sont groupés circulairement, et quelquefois réunis dans une fossette, quinze à vingt orifices , pores ou lacunes

à peine visibles à l’œil nu (0mm2 à 3 de D.). En pressant sur la papille, on voit des gouttes d’urine sourdre de ces pores comme de trous d’arrosoir.

2° Substance corticale. — L’écorce a un aspect granuleux, une teinte jaunâtre ou jaune rougeâtre, suivant la réplétion vasculaire, une densité de 1,048.

Fig. 14. — Coupe d'un lobe sur un rein fœtal. — La pyramide de Malpi ghi est ombrée.

Elle forme d’abord une coque complète sous la capsule, puis envoie entre les pyramides des prolongements nommés colonnes de Bertin, qui viennent faire saillie dans la cavité du hile entre les papilles. Elle entoure par conséquent toutes les pyramides, sauf leur extrémité calicinale. Son épaisseur offre de grandes variations, soit chez les différents animaux, soit même chez l’homme, et peut varier depuis 5 jusqu’à 10 millimètres; il faut bien connaître ce fait pour juger de la valeur d’une atrophie rénale.

En examinant de plus près un point quelconque de la substance corticale, on verra qu’elle est constituée par des rayons ou stries alternantes de deux sortes. Les premières sont lisses, gris très clair, un peu ambré, et comme translucides; leur forme

est triangulaire, la base se continuant avec les rayons pâles de la pyramide de Malpighi et leur pointe aiguë ou arrondie finissant au voisinage de la capsule. Ce sont les pyramides de Ferrein ou rayons médullaires. — Les secondes sont granulées, rose vif ou rose jaune; leur triangle est en sens inverse, à base capsulaire, et comme de plus leurs bases en se touchant forment sous la capsule une couche continue qui engaine le sommet des pyramides de Ferrein, il s’ensuit que ces deux stries triangulaires s’engrènent comme les doigts interposés de deux mains. Cette seconde partie s’appelle le labyrinthe (Ludwig). Si le rein est un peu congestionné, on y distingue un semis de points rouges, à la limite de la vision : ce sont les glomérules ou corpuscules de Malpighi , corps sphériques ayant ordinairement 0mm2 de diamètre (de 0mml à 0mm4) et remplis par un réseau vasculaire.

Cette disposition alternante de l’écorce existe sur toute la périphérie de la pyramide de Malpighi depuis l’insertion du calice, et comme la pyramide de Ferrein n’est qu’une irradiation de la substance médullaire, on voit qu’il y a là une répétition de détail de la forme d’ensemble. Chaque pyramide de Malpighi est enchatonnée par l’écorce, et dans l’écorce chaque pyramide de Ferrein est enchatonnée à son tour par les subdivisions de cette même écorce.

Le rein adulte de l’homme est une agglomération de reins plus petits et distincts, dits rénules, rancules ou lobes , dont la séparation ne se voit bien que chez le fœtus. Le rein du nouveau-né montre ces lobes isolés à la surface, où leur base convexe, à contour polygonal, se détache nettement des lobes voisins. Sur la coupe, l’écorce se replie autour de chaque pyramide malpighienne qu’elle encapuchonné ; entre deux pyramides voisines, le capuchon cortical est séparé dans ses deux parties repliées par un sillon où pénètre un prolongement de la capsule fibreuse ; la colonne de Bertin est dédoublée. La pyramide et son capuchon constitue un lobe. Chez l’adulte, les deux feuillets corticaux au contact se soudent, le sillon s’efface, et dans la colonne de Bertin unique, qui résulte de la fusion des deux demi-colonnes fœtales, rien ne montre plus la dualité de cette

portion de l’écorce, si ce n’est la double série des pyramides de Ferrein. Parfois même la colonne de Bertin fait défaut sur un point de la périphérie,’ au voisinage du sinus ; mais le lobe n’en garde pas moins son individualité structurale et fonctionnelle.

• Fig. 15. — Coupe frontale du rein.

On reconnaît ainsi qu’il y a dans le rein adulte en moyenne huit lobes, souvent un peu plus ou un peu moins ; exceptionnellement, ce chiffre s’abaisse à quatre ou monte à vingt. Ils sont disposés sur trois rangées : antérieure, moyenne et postérieure, mais non sur un plan rigoureusement frontal, de sorte que la coupe qui passe par la circonférence et qui en comprend en moyenne cinq, coupe les uns suivant leur grand axe, les autres obliquement, surtout au centre, et montre des sections circulaires de pyramides faisant îlots dans l’écorce.

A chaque lobe correspond une papille ; les papilles, elles aussi, sont disposées en séries. Elles sont en rapport avec l’importance de chaque lobe : les lobes simples, c’est-à-dire dont la pyramide n’est pas découpée à sa base, ont une petite papille :

les lobes composés, dont la base à deux, trois, quatre festons, atteste la fusion d’autant de lobes primitifs embryonnaires et qu’on rencontre de préférence aux deux extrémités, ont une papille large, peu saillante, souvent bi ou trifurquée, en forme de papilles jumelles et percée de pores urinaires qui peuvent s’élever jusqu’à trente. Quant aux colonnes de Bertin, celles qui correspondent aux lobes du milieu du bord convexe, figurent ordinairement un double cône dont les sommets adossés forment une sorte de col ; les autres, un cône simple, dont le sommet mousse fait une saillie à peine sensible dans le sinus rénal.

A interlobulaire

Fig. 16. — Lobule rénal vu en long. — Grossi et ombré.

Chacun des lobes ainsi constitué, ou du moins son écorce, est à son tour subdivisé en lobules . En regardant attentivement un point de l’écorce sur un rein injecté artificiellement ou congestionné, on remarquera que la bande comprise entre deux pyramides de Ferrein, sorte de colonne de Bertin en miniature, est subdivisée en deux suivant son axe par une strie colorée très fine qui correspond aux vaisseaux interlobulaires. Ces vaisseaux forment la limite de deux lobules, et chaque lobule est constitué par une bande rectangulaire de l’écorce comprenant au centre une pyramide de Ferrein et autour d’elle une enveloppe formée par le labyrinthe, semée de glomérules et adjacente à l’enveloppe voisine. Ces lobules ont de 1 à 2 millimètres

de large, leur coupe est polygonale. On estime qu’il y en a de quatre cents à six cents par lobe, c’est-à-dire rayonnant autour de la pyramide de Malpighi, et que chacun d’eux renferme une centaine de glomérules. Parfois, sur des reins incomplètement injectés, les lobules se dessinent à la surface, sous la capsule, grâce à la réplétion du réseau périphérique.

Les lobules rénaux sont eux-mêmes des agglomérations de systèmes urinifères, dont l’étude appartient à l’histologie et dont nous ne pouvons qu’indiquer ici la disposition générale.

Fig. 17. — Un système urinifère.

Le corpuscule de Malpighi est une sphère 'creuse, contenant un réseau vasculaire; il s’ouvre dans un canal qui a environ 4 centimètres de longueur et dont on décompose les divers segments en tube contourné, anse de Henle à branches descendante et montante, et tube intermédiaire. Par cette dernière pièce, il débouche dans un des tubes collecteurs ou de Bellini, ou encore tubes droits, dont se compose la pyramide de Ferrein, et de là il se dirige en trajet à peu près rectiligne à travers la substance médullaire jusqu’au pore papillaire, où il déverse son urine dans le calice. Le tube collecteur est lui-même ramifié un grand nombre de fois, et son tronc terminal, qui débouche sur la papille, apporte par ces branchements l’urine de trois ou quatre cents systèmes urinifères.

Les glomérules et les tubes contournés occupent le labyrinthe, entre les pyramides de Ferrein, et lui donnent son aspect granuleux : tout le reste du système est placé dans la pyramide de Ferrein ou dans celle de Malpighi dont elle émane, d’où l’aspect tubuleux et fibreux de la substance médullaire. Les anses du tube en U descendent mêlées aux tubes collecteurs jusqu’au voisinage de la papille.

Vaisseaux et nerfs. — Le paquet vasculo-nerveux et l’uretère dilaté en bassinet, formant le pédicule du rein, s’engagent dans la fente du hile, se ramifient dans le sinus où leurs vides sont remplis par une quantité souvent considérable de graisse, prolongement de la graisse sous-péritonéale, et abordent le rein par sa face concave. La veine est en avant, mêlée aux vaisseaux lymphatiques, puis vient l’artère enlacée par les nerfs, et, sur un dernier plan, f uretère.

1° Artères. — L’artère rénale, artère énorme émanée de l’aorte, est généralement unique ; dès le hile, même avant, elle commence à se subdiviser en trois ou quatre grosses branches, lesquelles, par une nouvelle division dichotomique à rayons divergents, forment un grand éventail dont le sommet ou la tige est constitué par l’artère rénale. Ces branches du sinus donnent une première série de rameaux pour la capsule surrénale, l’uretère et l’atmosphère adipeuse.

Les huit ou dix branches qui ont atteint la face concave de la glande se ramifient à leur tour, et ces nouvelles branches se disposent circulairement autour du col des papilles, en dehors des calices; la même branche, recevant dans sa fourche la saillie de la colonne de Bertin, est destinée par son double système de ramification aux moitiés opposées de deux pyramides de Malpighi. — Dès leur origine, ces artères perforent le tissu du rein, sur le pourtour de la papille, entre la substance médullaire et la substance corticale, s’étendent sans quitter cette situation en un branchage appliqué sur la surface extérieure de la pyramide de Malpighi, et arrivent jusqu’au contact des artères de l’autre moitié.

On donne à ce système ramifié, que l’on pourrait comparer à une corbeille à jours irréguliers contenant la pyramide, le nom de voûte artérielle. Chaque pyramide possède quatre artères au moins, appliquées dans des sillons sur sa surface, et qui sont comme les veines voisines enveloppées dans une gaine lamelleuse, mêlées de fibres lisses, émanée de la capsule rénale et adhérente au parenchyme, disposition qui rappelle les gaines

A . interlob ni

- A . droite

Fig. 18. — Circulation artérielle d’un lobe rénal. — La substance médullaire ombrée.

glissoniennes des vaisseaux du foie. Elles étalent dès leur naissance des rameaux assez grêles entre les troncs ascendants.

C’est à ces artères ou à leur partie initiale qu’on a donné quelquefois le nom d’artères interlobaires, par la raison que dans la première partie de leur trajet elles suivraient le milieu de la colonne de Bertin. Mais c’est là une erreur; il n’y a d’artères interlobaires que les artérioles qui chez le foetus à reins lobés descendent de la capsule dans les sillons de la surface.

Elles n’existent plus chez l’adulte. Les artères de la voûte sont intra-lobaires, placées entre l’écorce et la moelle du lobe, et si la coupe en montre accidentellement dans une colonne de Bertin, ce n’est tout à fait qu’à leur origine, par une disposition en quelque sorte aberrante. Le lobe rénal, isolé ou fusionné, reçoit ses vaisseaux non par sa surface, mais par son hile particulier, par la rainure qui entoure son conduit excréteur ou calice ; et dès cette pénétration, la voûte ou le réseau en voûte commence à se former et les artères interlobaires se déploient dans le manteau cortical.

De la voûte artérielle, de sa surface convexe ou extérieure, naissent les artères interlobulaires ou radiées. Chacune monte dans le labyrinthe, juste au milieu de l’espace qui sépare deux pyramides de Ferrein. Après quelques divisions dichotomiques à angles très aigus, elle arrive sous la capsule et s’y termine. Quelques-unes cependant perforent cette enveloppe et vont à l’atmosphère graisseuse; elles sont quelquefois assez grosses pour qu’on voit les injections poussées dans l’artère rénale sortir en jet à travers la capsule.

Les artères interlobulaires émettent autour d’elle et d’étage en étage des rameaux transversaux, artères glomérulaires , qui pénètrent dans le glomérule de Malpi ghi par le pôle opposé à l’origine du tube urinifère. Chaque glomérule a son artère afférente et lui semble appendu. L’artère tout entière figure un arbre chargé de fruits; remarquons que ces fruits ou glomérules appartiennent à des lobules différents, ce qui démontre le peu d’individualité du lobule rénal. Dans le glomérule, l’artère forme un réseau capillaire, qui se constitue en un seul vaisseau, artère efférente ; celle-ci aboutit autour des tubes contournés à

un second réseau capillaire d’où naissent les veines. Cette disposition porte le nom de réseau admirable bi-polaire artériel, c’est-à-dire qu’elle représente un double système capillaire uni par une artère intermédiaire. Les réseaux admirables artériels ou veineux sont très répandus chez les vertébrés, et leur but paraît toujours être de produire un ralentissement de la circulation favorable aux échanges sécrétoires.

Fig. 19. — Trois lobules du rein coupés en travers. — Grossis.

C’est ainsi qu’est assurée la circulation de l’écorce. Quant à la pyramide de Malpighi, elle est irriguée par des artères à direction rectiligne, connues sous le nom d’artères ou vaisseaux droits. Elles sont placées entre les faisceaux de tubes de Bellini qu’on voit sous forme de stries pâles, elles-mêmes avec les veines adjacentes formant les stries rouge sombre si manifestes dans la zone limitante. Sur leurs côtés et à leur terminaison dans la zone papillaire naissent les réseaux capillaires où commencent les veines.

L’origine de ces vaisseaux droits n’est point définitivement établie ; il y a au moins cinq opinions à leur sujet. Nous dirons seulement que l’hypothèse d’une origine directe sur la face concave de la voûte artérielle est très invraisemblable ; car il est facile d’injecter toute l’écorce, la voûte et les plus fines artères interlobulaires, sans injecter une seule artère droite, ce qui suppose nécessairement en amont de celle-ci un obstacle*, le

glomérule (Henle et moi-même), et si on laisse macérer ce rein injecté, on isole sans peine la Aoûte, son branchage tranversal et ses vaisseaux corticaux, sans apercevoir aucune branche qui se dirige vers les pyramides. La source des artères médullaires est donc indirecte, au delà du glomérule. Leur origine est peutêtre dans les réseaux capillaires des tubes contournés (Henle), mais plus probablement dans l’artère efférente du glomérule. Les vaisseaux glomérulaires du labyrinthe donnent les artérioles de la pyramide de Ferrein, et ceux plus gros qui sont près de la base des pyramides lobaires, les vaisseaux droits proprement dits, qui descendent comme le tube urinaire. Toldt a tout récemment confirmé cette manière de voir sur le chien et le chat.

Il est donc difficile d’admettre une indépendance circulatoire entre les deux substances du rein, au point de vue artériel du moins, puisque c’est la même artère qui les nourrit toutes deux, depuis le glomérule jusqu’à la papille. Toutefois, l’interposition du réseau capillaire glomérulaire crée certainement des différences de circulation entre les artères droites et les artères interlobulaires.

Les artères du rein sont-elles terminales? Si on prend la voûte artérielle d’un seul lobe, elle ne communique pas avec la voûte du lobe voisin, et son territoire est fermé. Encore faut-il observer que toutes deux sont largement unies à leur origine même par les dichotomisations qui se font entre les papilles; en outre, certains faits d’injection paraissent démontrer l’existence de quelques anastomoses de lobe à lobe à travers la colonne de Bertin ou sous la capsule : c’est ainsi que j’ai injecté l’écorce tout entière en poussant par une seule branche du hile. Si maintenant on considère les divers troncs d’une même voûte artérielle, on voit que la plupart des auteurs admettent qu’ils sont isolés, qu’ils forment des arcs incomplets ou demiarcades non anastomosés entre eux. Ce seraient ainsi des territoires partiels terminaux. Maié j’ai constaté, après d’autres anatomistes, que la voûte est continue, bien que les anastomoses entre les divers branchages soient parfois rares et grêles.

Il n’en est pas moins vrai que le système dichotomique des

divisions de l’artère rénale, alors même qu’il ne constitue point des territoires strictement terminaux, crée des dispositions favorables à la production des infarctus, par l’insuffisance des anastomoses collatérales.

La ligature ou l’oblitération totale de l’artère rénale supprimerait-elle toute circulation dans le rein? Il existe des voies collatérales extérieures qui ne sont pas sans importance. Le rein reçoit des artérioles des spermatiques, des capsulaires, des lombaires. La plupart sont des artères adipeuses , c’est-à-dire de l’atmosphère graisseuse, qui entrent dans le rein par sa face externe ou communiquent avec les artères qui en sortent ; elles peuvent être assez volumineuses, et par l’une d’elles Ludwig a injecté partiellement le rein. Expérimentalement, pour supprimer toute hémorragie intra-rénale après ligature du pédicule vasculaire, il faut enlever la couche adipeuse et lier l’uretère.

Signalons en terminant les artères anormales qui naissent de l’aorte ou de la rénale prématurément divisée, et qui abordent presque toujours le rein par son bord interne, plus ou moins près des extrémités; ces branches rénales extérieures sont fréquentes. On peut y rattacher la capsulaire .inférieure dans le cas où elle perfore le rein pour arriver à la glande surrénale. Les artères anormales inférieures, en croisant en avant ou en arrière le bassinet où l’uretère, semblent dans quelques observations avoir été la cause d’une hydronéphrose (Kundrat). Nous avons aussi indiqué les dangers qu’elles créent dans la néphrectomie.

2° Veines. — La disposition du système veineux rappelle par son ensemble celle du système artériel, mais en diffère par plusieurs points importants.

La voûte veineuse est formée de larges veines à nombreuses anastomoses, entre les vides desquelles passent les pyramides de Ferrein; à cette voûte aboutissent les veines interlobulaires qui ont recueilli le sang des réseaux capillaires dont les tubes contournés sont enveloppés. Ces radicules d’origine sont, comme les artères, disposées circulairement et par plans superposés. Le plan initial est sous la capsule et sur des reins injectés ou congestionnés on le voit sans préparation, en enlevant la mem-

brane fibreuse. On observe alors des figures radiées à cinq ou six rayons ramifiés aboutissant à un centre commun ; ce sont les étoiles veineuses ou étoiles de Verheyen , dont le centre correspond à l’origine de la veine interlobulaire. Ces étoiles sont loin de représenter toujours un seul lobule ; leurs rayons peuvent couvrir cinq à dix lobules et même davantage, lesquels ont d’ailleurs en dessous leur veine centrale presque invisible.

Elles sont surtout des territoires plus ou moins circonscrits du labyrinthe souscapsulaire.

Les veines droites, nées des capillaires de toute la pyramide de Malpighi depuis le sommet de la papille, se réunissent en gerbes dans la zone limitante qui lui doit sa striation foncée et se jettent manifestement dans la voûte veineuse, contrairement à ce qui arrive pour les artères.

Les branches-mères de la voûte descendent tout autour de la pyramide, dans les mêmes cannelures que les artères, mais plus en dedans, et émergent dans le sinus. Là. il n’est pas rare de les voir s’anastomoser une et même deux fois en arcade autour des papilles ; puis, un système de ramification assez semblable à celui de F artère , et en général placé au-devant d’elle, aboutit au tronc unique de la veine rénale ou émulgente, et par elle à la veine cave ascendante. Les veines rénales sont non valvulées, Une seule fois, sur trente-quatre sujets et d’un seul côté, Jacquemot a constaté à l’embouchure dans la veine cave une double valvule apte à une occlusion hermétique.

Les larges et nombreuses anastomoses du système veineux assurent dans le rein même les circulations dérivatives en cas

Fig. 20. — Les étoiles veineuses de Verheven.

d’obstacle partiel. En dehors du rein, il existe aussi de nombreuses voies collatérales pouvant suppléer à la surchage de la veine rénale. Ce sont les veines adipeuses qui communiquent d’une part avec les veines intra-lo'bulaires, à travers la capsule; d’autre part, avec toutes les grosses veines voisines, phréniques, urétériques, lombaires. Ces veines, à leur tour, communiquent par leurs radicules avec le système veineux des

Fig. 21. — Schéma des vaisseaux du rein. — (En partie d’après Toldt. )

parois lombaires postérieures ; les émissions sanguines de cette, région peuvent avoir une certaine action dérivative. Mentionnons encore les anastomoses nombreuses de la veine rénale avec le système porte, anastomoses qui intéressent surtout la circulation des organes digestifs.

3° Lymphatiques. — - La source des lymphatiques ou leurs radicules initiales sont encore inconnues, mais les gros troncs ont été complètement injectés et décrits par Sappey. Il distingue des vaisseaux superficiels et profonds. Les vaisseaux superficiels forinepl sous la capsule un réseau à larges mailles,

dont les branches convergent vers les gros troncs du hile ; d’autres vaisseaux divergents vont du réseau à l’atmosphère adipeuse, et contournant le rein jusqu’au hile, aboutissent aux ganglions ou aux vaisseaux du hile.

Les vaisseaux profonds qu’on suit au nombre de quatre ou cinq gros troncs depuis la base des pyramides mêlés aux vaisseaux sanguins, sortent du hile, reçoivent les vaisseaux superficiels, et se jettent dans quatre ou cinq ganglions qu’on voit sur le pédicule vasculaire en avant de lui.

4° Nerfs. — Les nerfs viennent du petit splanchnique et surtout du plexus solaire; celui-ci émet le plexus rénal, qui enlace de ses grandes mailles l’artère et ses subdivisions intrarénales. Il y a de petits ganglions disséminés dans ce réseau jusque dans le sinus. W. Krause a suivi des fibres sans moelle jusqu’à la pointe des papilles.

Le plexus rénal fournit en partie le plexus spermatique ou ovarien et établit ainsi entre le rein et ces organes une connexion qui nous explique l’irradiation de certaines névralgies viscérales.

Évolution. — La disposition extérieure du rein est des plus variables chez les animaux. Beaucoup n’ont qu’un seul lobe, ordinairement à base multifide, mais à une seule papille : l’éléphant n’en a que quatre ; le dauphin et le marsouin en ont jusqu’à deux cents. Souvent la papille manque complètement ou est représentée par une crête. Les uns, comme l’homme adulte, ont les reins lisses ; d’autres, des reins bosselés comme le fœtus, c’est-à-dire à division incomplète; d’autres,- enfin, comme l’ours, le phoque, la loutre, ont un rein en grappe, dans lequel les lobes complètement distincts, et en nombre variant de vingt à deux cents, sont appendus aux branches radiculaires de l’uretère.

Chez l’embryon humain, le rein, d’abord lisse et aplati, ne tarde pas à se lobuler à mesure que se ramifient et s’infléchissent les tubes urinifères. Au troisième mois, il est nettement lobé; au quatrième mois, j’ai compté trente-trois lobes, avec des traces de division incomplète sur quelques-uns, indiquant qua**

rante au moins. Ces petits lobes, à figure polygonale, commencent alors à se souder, et à la naissance on n’en trouve plus que quinze à vingt.

Le rein multilobé du nouveau -né pèse environ 10 grammes. Souvent la zone papillaire des pyramides est striée de raies dures, rouges ou jaune orangé; ce sont des cristaux d’acide urique qui infiltrent les tubes de Bellini. On avait d’abord considéré ce phénomène, qui se produit en général du deuxième au quinzième jour après la naissance, comme un signe certain que l’enfant avait vécu; mais on l’a constaté, bien que rarement, sur des enfants mort-nés.

Dans les premières années de la vie, la soudure des rénules continue et aboutit à huit lobes en moyenne, dont plusieurs toutefois portent dans les festons de leur pyramide la trace de trois ou quatre lobes primitifs incomplètement fusionnés. Parfois, la lobulation est encore visible à dix ans, ou même toute la vie. Souvent aussi, chez l’adulte, de

petits sillons à la surface marquent les ^ ,

,. . . . Fig. 22. — Rem de nou-

separations originelles; on voit des bos- Veau-né — Type à

selures se reformer dans des injec- 20 lobes.

tions d’eau poussées par les artères,

dans les néphrites scléreuses, et surtout dans les hydronéphroses, où chaque poche urinaire est bien distincte de sa voisine.

Le rein qui pesait 10 à 12 grammes à la naissance en pèse 60 vers cinq ans ; il atteint son maximum de vingt-cinq à trente et commence à décroître de 15 à 20 grammes vers quarante à cinquante ans.

Le rein sénile est caractérisé par son involution atrophique. Il a perdu 160 grammes de son poids ; sa longueur de 12 centimètres tombe à 10 ou 8 ; la substance corticale de 10 millimètres d’épaisseur s’abaisse à 2 ou 3 ; il est induré, et des bosse-

1 lires, des sillons sur sa surface indiquent une rétraction scléreuse. ( Lciunois .)

URETÈRE

L’uretère est le conduit excréteur de la glande rénale, R s’étend sur une longueur de 25 à 30 centimètres, quelquefois de 35, depuis le sinus du rein jusqu’à la base de la vessie.

Sa portion initiale est dilatée en forme de poche, d’où sa distinction en deux segments, le bassinet et l’uretère proprement dit.

1° Bassinet. — C’est un entonnoir membraneux, courbe à convexité interne, allongé dans le sens vertical, aplati dans le sens horizontal, où sa coupe montre une lumière ovale. Tl peut être très petit ou très grand ; dans sa forme moyenne, il a une largeur de 15 millimètres (10 à 18) et déborde le hile, une hauteur de 2 centimètres et arrive jusqu’au pôle inférieur.

Dans le sinus, il est derrière le paquet vasculaire, immédiatement en arrière de l’artère rénale, entouré d’une couche graisseuse parfois considérable. Hors du hile, il est sous le péritoine et le fascia rénal et sur le psoas ; des artères rénales anormales peuvent le croiser et le comprimer. On l’a vu à droite contracter des adhérences pathologiques avec la veine cave et la portion verticale du duodénum.

Le bassinet se continue en bas avec l’uretère proprement dit par une transition insensible; assez souvent, il y a à la limite un léger étranglement, plus rarement un étranglement marqué, collet du bassinet. Cette dernière conformation prédispose à la production de valvules ou de rétrécissements et à l’arrêt des calculs. En haut et sur son côté externe, le bassinet se ramifie en branches, elles-mêmes subdivisées, les calices. R y a d’abord trois grosses branches : une supérieure longue, une moyenne, une inférieure courte et horizontale, ce sont les grands calices- En se divisant chacune en trois, deux et trois rameaux, elles forment huit mapchops terminaux, les petits calices.

Le bassinet peut faire défaut, l’uretère se dédoublant en deux grands calices : il peut n’y avoir qu’un demi-bassinet, apparte-

nant à la branche inférieure de dédoublement. Quelques auteurs n’admettent normalement que deux divisions et considèrent la branche moyenne comme une ramification de la branche inférieure (Hyrtl).

Chaque lobe rénal a sa papille entourée par un calice proprement dit. Les moules ou les insufflations, en distendant la cavité, donnent une idée fausse de sa forme réelle. Le calice est un étui conique de 1 centimètre de long, dont le sommet tronqué s’abouche à une branche du bassinet, dont la base s’insère à la dépression circulaire qui marque le col de la papille et se moule sur cette dernière; cette base est étroite si la papille est effilée, elle s’étale en coupe si la papille est large et dédoublée,

Autour de cette insertion sont les vaisseaux lobaires qui pénètrent dans le parenchyme ; entre les calices proémine la partie libre des colonnes de Bertin et, noyant tous ses organes, une graisse molle qui comble les vides du sinus rénal.

2° Uretère proprement dit. — L'uretère va du bassinet à la vessie. Les deux conduits ont une direction convergente, car séparés à leur origine par 8 centimètres environ, ils se rapprochent jusqu’à 2 centimètres à leur débouché vésical.

Leur forme est tubuleuse, en tube un peu plat de 6 millimètres de diamètre, du volume d’une plume d’oie. Dans sa longueur, ce tube est légèrement flexueux et irrégulier; l’insufflation montre une série de dilatations fusiformes et de segments étroits, ordinairement peu marqués, quelquefois très accentués. On distingue à l’uretère, au point de vue de ses rapports, trois portions : lombaire, pelvienne et vésicale.

1° Portion lombaire. — Du bassinet au détroit supérieur. Cette partie verticale, de 12 centimètres de longueur moyenne, a pour repère extérieur une ligne verticale remontant de l’épine pubienne ; sa limite supérieure (hile rénal) est indiquée par le point où une horizontale menée de l’extrémité de la dixième côte coupe la verticale pubienne, et sa limite inférieure correspond à l’intersection de cette même verticale avec une horizontale unissant les épines iliaque antéro-supérieures (repères de Hallé).

L’uretère lombaire repose sur le psoas, à côté des vaisseaux spermatiques et au milieu d’un tissu lâche cellulo-graisseux; le péritoine, auquel il adhère faiblement, le couvre en avant et le sépare des anses de l’intestin grêle et du mésentère. Au niveau de la symphyse sacro-iliaque on peut, à la rigueur, l’explorer à travers la paroi abdominale.

2° Portion pelvienne. — Depuis la bifurcation de l’artère iliaque primitive sur laquelle elle repose, elle décrit, sur une longueur de 12 centimètres, un grand arc de cercle dont la convexité regarde la paroi du bassin. On peut subdiviser cet arc en deux segments : pariétal et viscéral.

Le segment pariétal, à direction divergente et descendante,

croise en diagonale le plan carré que couvre l’obturateur interne, accolé à l’artère hypogastrique, tantôt en avant, tantôt en dedans du vaisseau; l’artère obturatrice et le nerf obturateur passent en arrière, le péritoine le revêt dans toute son étendue et se soulève en pli à sa surface.

Le segment viscéral ou convergent, ordinairement allongé en fuseau, n’a que 3 à 4 centimètres de long. Chez l’homme, l’uretère quittant la paroi du bassin côtoie sans y pénétrer le repli péritonéal de Douglas, tendu de la vessie au rectum, aborde la face postérieure de la vessie, croise le canal déférent, puis s’engage entre la vessie et la vésicule séminale, près de l’extrémité supérieure de cette dernière, et pénètre presque immédiatement dans là paroi vésicale. Dans tout ce trajet, il est comme avant

Fig. 24. — Portion vésicale de l’uretère. — Vessie vue par sa base.

sous-péritonéal. Ses rapports chez la femme seront étudiés avec le vagin.

Dans son trajet pelvien, l’uretère est difficilement explorable chez l’adulte ; on dit pourtant l’avoir senti par le toucher rectal et dans des cas où il était tuméfié, soit contre la paroi pelvienne,

soit à son passage en avant de la vésicule séminale. Il ne faut pas oublier que, même à son point le plus bas, il est tà 10 centimètres au moins de l’anus.

8° Portion vésicale. — Cette portion très courte, de 1 à 2 centimètres, est comprise tout entière dans la paroi vésicale, qu’elle traverse obliquement. A leur entrée, les deux uretères sont séparés par 3 ou 4 centimètres et même beaucoup plus sur les vessies de vieillard : à leur débouché dans la cavité vésicale, il n’y a plus que 15 à 20 millimètres entre eux; les deux points extrêmes sont relativement rétrécis.

L’orifice des uretères dans la vessie est situé aux angles postérieurs d’un triangle appelé trigone vésical; il est coupé obliquement en bec de flûte et recouvert en partie par un repli de la muqueuse vésicale qui fait valvule. Nous reviendrons sur les détails en décrivant la vessie.

Structure. — La paroi du conduit excréteur est épaisse de 1 millimètre ; elle est très extensible, et, dans des cas de rétention chronique de l’urine ou du pus, on a vu le bassinet du volume d’une tête d’enfant et l’uretère lui-même flexueux ressembler à une anse de l’intestin grêle. Elle est composée de trois couches : une celluleuse, une musculaire et une muqueuse.

1° Couche celluleuse. — C’est l’enveloppe extérieure ou adventice, de nature conjonctive; elle est mince et lamelleuse, mais résistante, et elle maintient les vaisseaux appliqués contre la tunique. moyenne.

2° Couche musculaire . — La couche musculaire, rougeâtre, constituant à elle seule la moitié de la paroi, est composée de fibres lisses disposées sur deux plans : un plan externe à fibres circulaires, un plan interne à fibres longitudinales. Ces deux plans s’anastomosent entre eux et ont par place un aspect plexiforme ; ils sont plus minces et dissociés sur le bassinet, ils se renforcent au contraire dans la portion viscérale d’une couche extérieure longitudinale.

C’est à ces deux systèmes de libres musculaires que l’uretère doit ses mouvements péristaltiques. L’urine ne chemine pas par la pesanteur, mais par des contractions rythmiques qui se

propagent continuellement et régulièrement du rein à la vessie, comme dans une anse d’intestin grêle.

3° Couche muqueuse. — Une muqueuse lisse, unie, plissée seulement à l’état de vacuité, et d’une couleur grisâtre ou blanc

bleuâtre, repose sur la couche musculaire sans interposition de sous-muqueuse et lui adhère assez pour qu’on ne l’isole qu’avec quelque difficulté. Elle est composée d’un épithélium pavimenteux stratifié .et d’un chorion conjonctif et élastique qui renferme des vaisseaux, par places des follicules lymphatiques, et enfin des glandes. Ces glandes, qui ne paraissent pas constantes chez l’homme et qui manquent chez beaucoup d’animaux, sont des formations rudimentaires irrégulièrement disposées ; on les trouve surtout à la partie supérieure du bassinet, sous forme de petits follicules à sécrétion muqueuse.

De nombreuses artères sont fournies à l’uretère tout le long de son trajet par les vaisseaux voisins : la rénale, la spermatique, l’iliaque, les vésicales; elles vont former dans la muqueuse un réseau très superficiel et très riche dont l’injection fait paraître la muqueuse d’un rouge uniforme. — Les veines lui viennent des mêmes sources; on voit souvent des troncs longitudinaux serpenter sur un long parcours de sa surface. Elles deviennent considérables dans les obstacles circulatoires, car elles servent tantôt de voies de décharge au rein par leur communication avec les veines intra-réiiales et avec les adi-

peuses, tantôt de voies collatérales à la veine cave par leurs anastomoses avec les veines utérines et les rénales. — Sappey n’a pu injecter les lymphatiques que sur le cheval; il a constaté seulement un réseau musculaire sur toute l’étendue de l’uretère et du bassinet, ce qui n’implique pas l’absence de réseau dans la celluleuse et la muqueuse. Les troncs se rendent, pour l’uretère proprement dit, à des ganglions situés le long de son bord interne ; pour le bassinet, aux ganglions du bile rénal ou à un petit ganglion placé derrière le réservoir. — Les nerfs entourent les artères et dérivent des plexus rénaux, spermatiques, hypogastriques. Leurs plexus, à mailles allongées, forment plusieurs plans : celui de la couche celluleuse a des ganglions de volume divers, nombreux surtout auprès de la vessie ; celui de la couche musculaire est le plus considérable ; on a suivi des nerfs jusque dans la muqueuse (Engelmann).

Terminaison rénale de V uretère, — Nous avons vu le calice s’insérer au col de la papille. A ce niveau . les trois tuniques du

Fig. 26. — Insertion du calice sur la papille rénale. — . Coupe grossie.

calice, qui sont les mêmes que celles de l’uretère, se dissocient : la tunique externe ou celluleuse se réfléchit en dehors et se continue avec la capsule fibreuse du rein qui recouvre la partie

libre de la colonne de Bertin; la muqueuse se réfléchit en dedans et, devenue très mince, revêt la surface libre de. la papille pour se continuer à son sommet avec l’épithélium des tubes de Bellini au niveau des pores urinaires. Quant à la musculeuse, ses fibres internes longitudinales s’enfoncent dans le parenchyme rénal et vont engainer les vaisseaux intralobaires qui constituent les nervures de la voûte vasculaire (Jardet): ses fibres circulaires extérieures se terminent, au contraire, en se condensant pour former le muscle annulaire de la papille (Henle). Cet anneau est très variable d’épaisseur et de hauteur; il peut dépasser l’insertion calicinale comme aussi il fait presque défaut sur certaines coupes. On comparera le dessin d’Henle, reproduit dans Cruveilhier, avec celui que je donne ici.

Sur le cadavre, le calice paraît flottant et n’est point rempli par la papille rénale ; mais il est probable que, pendant la vie, grâce à la réplétion des vaisseaux et à la tonicité des tissus, à celle des muscles en particulier, la paroi du calice est étroitement appliquée sur la papille et ne laisse libre que son soin-

/Orifice urétéral

Big. 27. — Épanouissement de l’uretère sur le trigone.

met, où sont les pores urinaires. Dans ces conditions, le muscle annulaire, en comprimant la base, agit comme un expulseur et fait vider les tubes de Bellini.

Terminaison vésicale de l’uretère. — Dans son trajet à travers la paroi vésicale, l’uretère modifie la disposition de ses couches. Son adventice se confond en partie avec celle de la vessie, en partie se continue et forme un tube excréteur, une atmosphère conjonctive isolante où sont de nombreux vaisseaux anastomosés avec le réseau vésical. Sa muqueuse devient la muqueuse de la vessie, dont la structure est à peu près semblable, et souvent des papilles s’y voient comme sur le trigone. Enfin, la tunique musculaire, gardant sa disposition connue, arrive jusqu’à l’orifice urétéral; là les fibres circulaires cessent complètement, tandis que les fibres longitudinales se ramassent en deux faisceaux, dont l’un va s’anastomoser transversalement avec celui du côté opposé, formant ainsi le bourrelet inter-urétéral, et dont l’autre se répand en éventail sur toute la surface du trigone jusqu’à l’orifice de l’urètre. Ce plan d’épanouissement, à fibres très fines, est très superficiel, immédiatement placé sous la muqueuse à laquelle il adhère.

Anomalies. — Les anomalies portent sur le dédoublement, la fusion, l’imperforation ou l’abouchement anormal.

L’uretère dédoublé d’un côté ou des deux est une anomalie très commune. Tantôt c’est le bassinet seul qui est bifide, c’est-à-dire qu’il est représenté par deux grands calices, tantôt c’est le bassinet et . l’uretère sur une longueur quelconque ; toutefois, il est rare que la division aille jusque dans la vessie, et qu’il y ait deux orifices distincts sur le trigone. Le rein est quelquefois dans ce cas divisé lui-même par une fente transversale profonde.

Nous ne pouvons que mentionner la fusion des deux uretères en un seul, y compris ou non le bassinet, qui peut accompagner les reins soudés — la terminaison en cul-de-sac d’un uretère — son abouchement anormal à la vulve, au vagin, au rectum.