VINGTIÈME LEÇON

TransAiBion du sang.

De la quantitt! do. sani; à introduiro. — Méthode opératoire. — Choix du bailleur. — De la transfusion veineuse. — EfTcts de la transfusion ; médiats et immédiais. — Indications et contre-indications.

Messieurs,

Quelle est la quantité de sang à introduire? Il semblerait au premier abord qu'on dût restituer h Torganisme en soufirance toute la quantité de sang perdu pour lui rendre à peu près son fonctionnement régulier. 11 n'en est rien. Non seulement on n'est pas obligé de restituer un kilogramme de sang, mais il suffit de doses très minimes pour produire le remontement; les doses plus considérables seraient superflues, et les doses très considérables seraient véritablement toxiques. *

Lorsque Ton introduit des quantités très considérables de sang chez des animaux, on voit survenir des accidents plus ou moins graves, d'origine nerveuse, des troubles du mouvement et de la sensibilité, des convulsions véritables; que cela peut constituer une sidération dans le sens que Ton attribue maintenant à ce mot et finalement la mort par une sorte de syncope rapide. Ces phénomènes s'expliquent pardeuxmécanismes: d'abord par une sorte de traumatisme, car Waller a démontré que lorsque l'on introduit une certaine quantité de sang étranger, il y a subitement une telle résistance de la part du système vasculaire, qui était déjà plus ou moins distendu, qu'il en résulte tout de suite desin-

QUANTITt DE SANG. m

eonvénieils gnfes par le fait seul des actions mécaniques. On dit que le cœur étonné cesse de battre. Mais outre cette répléti(m vasculaire et tous les phénomènes qui l'accompagnent, il y a aussi un Yéritable empoisonnement, qui résulte de Tacctimnlation dans le sang de l'individu qui a reçu le sang étranger, des produits de dénutrition globulaire. Ce sang n'agit pas à la manière des poisons véritables, mais, vous le savei, tontes les fois que l'économie est encombrée par des déchets de dénutrition quels qu'ils soient, il en résulte un trouble profond apporté au jeu de l'organisme. Cest ce que j'ai appelé des empoisonnements passifs.

Si, par exemple, l'urée est en grande quantité dans le sang, et si elle s'oppose à la rénovation organique, au bout d'un certain temps les organes vieillis, usés, ne peuvent plus répondre aux exigences de l'organisme; le malade meurt.

C'est le même phénomène qui se produit lorsque vous avez introduit une grande quantité de sang étranger, dont les globalesne vivant que très peu, finissent par être une cause dPencombrement pour la circulation et par conséquent une cause de diminution d'activité dans toutes les fonctions, loin d*aYoir apporté une cause de stimulation et même de vîtaUtë.

Desinjections très copieuses peuvent cependant être faites. M. Richeta pu introduire jusqu'à 1000 grammes de sang étiBS l'organisme d'un sujet humain, mais c'est à la condi- Ikm d'a!VOÎr agi avec une extrême lenteur, de façon à ce que chaque dose introduite ne pût produire ni les effets mé- ^anîqfaes, ni les effets généraux graves, résultats d'une sorte ^intoxication dont je parlais tout i l'heure.

Misas, vous disais-je, nous n'avons pas besoin de nous tiocaper des ^ets de l'injection d'une grande masse de

292 TRANSFUSION DU SANG. (Vingtième

sanjç, i)uîsqu'il suffit, pour obtenir un résultat, d'une quantité peu considérable, et qu'il semble même qu'il y ait là une telle puissance de relèvement de la part d'une petite proportion de sang qu'on puisse se contenter d'une quantité tout à fait minime. Au surplus, voici des chiffres : Desgranges et Devayont injecté 180 grammes, et c'est beaucoup, c'est une dose maxima. On a injecté 90 grammes ; d'autres 80 grammes; d'autres 75 grammes; d'autres 60 grammes; d'autres simplemont 7 à 8 grammes de sangdéfibriné, dans deux cas qualifiés de succès. Vous voyez que ce sont là des doses très minimes. Dans d'autres cas, on a injecté 120 grammes, 730 grammes, et enfin M. Richet 1 000. Si vous tenez compte des dernières transfusions faites, vous verrez qu'on n'a jamais dépassé la dose de 100 grammes et que l'on a obtenu de bons résultats. Il en est ainsi dans les faits de Briquet, Dolbean, Maisonneuve, Lorain, Brouardel, Maurice Raynaud, Féréol, Slraus, qui furent des succès. Vous voyez que les doses ne sont point considérables. Le maximum injecté a été le 5% quelquefois le 50* et plus souvent le 500* de la masse totale du sang. Par conséquent, je le répète, il n'est pas nécessaire d'avoir à sa disposition une source considérable de sang, pour fiiire avec succès la transfusion.

Quant au choix du bailleur d'abord, il faut un homme jeune, bien portant, vigoureux autant que possible, et en génital, comme je vous le disais dans la dernière séance, on trouve toujours aujourd'hui des gens prêts à verser leur sang pour les autres.

Parlons du choix du vaisseau et de la préparation nécessaire à l'opération. Ici se présente encore une double série de procédés. Le plus souvent on fait l'injection intraveineuse, et comme on emprunte le sang d'une veine, elle est veinoso-

leçon.] MÉTHODE OPÉRATOIRE. t93

veineuse. Dans ces dernières années, on a pense qu'il sei*ait plus avantageux de supprimer l'instrument intermédiaire et d'injecter directement du sang dans le système circulatoire du sujet qui était destiné à le recevoir. Mais pour agir ainsi, il fallait autant que possible emprunter le sang aune artère, dont la force de propulsion aurait pu faire pénétrer le sang chez le malade.

M. Roussel a parcouru l'Europe pour démontrer refficacité de ce moyen. Cette méthode comprend des variétés. Tantôt on emprunte le sang artériel à un animal, tantôt c'est à un homme. Mais comment admettre que Ton ait le courage d'ouvrir Tartère d'un homme pour transfuser du sang? Il n'y a donc réellement que le sang artériel d'un animal qu puisse être mis en usage, sans qu'on ait des reproches se faire. Mais il y a là une difficulté : je vous ai montré que ce sang ne donnait pas les mêmes résultats que le sang de la même espèce. Et tous ces dangers pour quels avantages? A-t-on au moins des succès plus nombreux? Non. Sur 28 cas de transfusions veinoso-veineuscs, on a eu 10 morts, â états stationnaires et 1 0 améliorations ou guérisons. Dans d'autre s cas, où Ton a transfusé du sang artériel pris à des animaux les résultats ont été moins bons. Par conséquent, il n'y a pas à donner de préférence à une méthode dont les succès ne sont pas plus nombreux que ceux d'une autre, et qui expose à toutes sortes de dangers.

Je reviens donc à la transfusion veinoso-veineusc et par l'intermédiaire d'un appareil, attendu que l'introduction directe est très difficile. On choisit en général la basilique; on fait une incision parallèle à la veine et on place une ligature au-dessus. On fait à la veine une incision en V cl on y introduit la canule à l'aide de laquelle l'injection doit se

fM TftAISrQSlCH OV SAKC^ nringliiaf

faire; un lide intelligent tient la nm& sur la cnule, et IV pération est très simple.

Quant à rinstrnment, on en a employé de toutes sortes, simples et compliquées, portant le nom de œex qai se sont le plus occupés de la question.

Mais, dans ces derniers temps, on s*est borné à des appareils très simples, trop simples même dans certains cas ; c'est ainsi que bien des p:ens se contentent d*nn irrigalear.

Desgranges et Devay, d'autres encore, se sont an contraire servis de la seringue h hydrocèle plus ou moins modifiée; ce sont des instruments très simples, mais qui ne donnent pas de garanties nécessaires pour mettre à Tabrî de Tinconvénient : introduction de Tair dans les veines et coaguJatîoii qui peut se faire dans un appareil où le battage existe. Noos avons maintenant à la fois comme appareils simples et rapides, soit celui de Mathieu, soit celui de Colin, que je vous ai montré dans la dernière leçon. Ces appareils sont d'eue telle simplicité qu'il n'y a pas lieu aujourd*hoi de recaler devant une opération de transfusion, quand elle est bien indiquée.

On a fait choix du bailleur de sang, de la région, on a préparé la veine, on pratique la saignée; reste rcpëration. Le sang de la saignée est reçu aussi près que possiMe de sa sortie, de façon à ce que la veine fluide ne se sépare pas et n'ait pas le temps de se coaguler, et qu'elle entre directement dans l'entonnoir de Tinstrument.

Si vous voulez simplement une action stimnlafite, si vous voulez simplement remonter un instant votre malade, vous pouvez vous contenter des globules dans du sérum déSbriné. Si vous vculex des résultats sérieux,, une injection reconstituante et placer le snjet dans des con-

.] DAN6KBS DE LA TRAJtSTU&ION.

ditioQS ùnRorables à un reloar de li vie, alors il faut le sang en nature, intact oi possédant tous ses éléments. Dans ce cas, la veine liquide est reçue dans Tentonnoir de Tinstrument et on en fait pénétrer a?ec modération une quantité plus ou moins considérable, qui sera par exemple de 100 à 150 grammes. Il ne £arut guère aller au delà, mais il faut toujours aller avec une extrême lenteur. Une fois cela fait, on retire Tinstniment et on pense comme après une saignée.

On a cependant adressé à la transfusion des reproches de plus d'une sorte. Quoique l'opération soit simple, comme je Yous l'ai mcmtré, que dans les conditions où elle se pratique elle soit généralement exempte de presque tout inconvénient, cejiendant on lui a encore reproché et des défauts et même des inconvénients ou des dangers.

On a déclaré que la transfusion ne pouvait pas donner de bons résultats, parce que les globules que chacun de nous possède sont des globules particuliers et qu'ils ne peuvent servir qu'à nous. C'était un préjugé; les expériences faites sur une grande échelle démontrent qu^en réalité la transfunicm produit de très bons résultats, et non pas seulement des résultats immédiats, mais aussi défmittfs, et qu'on est par eUe parvenu à sauver un grand nombre de sujets.

Ou a pnrié du danger du sang d'une espèce substituée à ime autre, fl existe dans ceilams cas, mais jamais on n'introduit chez rbomme du sang de poisson ; on a pris du sang de veau, d'asiihnaux qui ont des globules circulaires, petits, qui ne peuvent avoir aucun inconvénient.

On a parié aussi des dangers de l'inoculation virulente. Ils existent partout, même lorsque vous pratiquez la vacdne. N'a-t-on pas cité des cas dans lesquels le vacorn avait élé l'occasion de l'infection syphîUtique? Il faut tout sim-

306 TRANSFUSION DU SANG. [Vingtième

plement prendre ses précautions, choisir son sujet, et il faut que celui qui oiïre son sang se sente bien pur ; s'il ne l'est pas, il Taul qu'il recule. On a parlé ainsi des dangers inhérents à l'opération en elle-même^ de rintroduction de Tair, des embolies par des caillots ou de la fibrine; tout cela n'existe plus. Cela existait avec des appareils dans lesquels les complications faisaient qu'il y avait une grande difficulté à faire l'opération, ou bien dans ces appareils trop simples dont je vous parlais tout à l'heure. Mais avec rinslrmnent que je vous ai montré l'autre jour et qui ne peut pas introduire d'air, vous n'avez rien à redouter. Cela va si vile, que jamais vous n'y voyez de coagulation se produire. Il s'est fait un certain nombre d'opérations dans ces dernières années, et jamais vous n'avez entendu parler d'embolies, d'infarctus. Il est arrivé que malgré la transfusion, on n'était pas parvenu à rappeler définitivement à la vie ceux à qui on avait injecté du sang. Cet accident était étranger à l'opération, mais en rapport avec les conditions du sujet.

On a parlé de phlébite et d'infection purulente; cela est possible ; mais la phlébite se montre surtout lorsque l'on a appliqué une ligature trop serrée; si, au contraire, on fait tenir la veine entre les doigts, qui savent mieux mesurer la pression, il n'y a pas de ces attritions trop fortes de la membrane interne delà veine, qui développent ultérieurement la phlébite ou donnent lieu à la formation d'une trombose.

Quant à la pyohémie, à l'infection purulente, alors il ne faudrait jamais pratiquer de saignée ! On peut d'ailleurs se mettre à l'abri, on peut transporter au loin le sujet à qui on doit pratiquer une transfusion, le mettre dans des conditions d'aération telles qu'on n'ait pas à redouter l'infection purulente. En somme, opération aujourd'hui facile, exempte, on

leçon.) EFFETS DE LA TRANSFUSION. 297

peut le dire, d'inconvénients, et donnant les résultats que je ^'ais vous indiquer.

Quels sont les effets immédiats? Lorsqu'on vient d'injecter une quantité notable d'un sang plus ou moins généreux à un sujet qui est sous le coup d'une anémie profonde amenée par une hémorragie, et qui était d'une pâleur excessive, on Yoit le visage se ranimer, l'œil devenir un peu plus brillant, le pouls se relever s'il était misérable, reprendre un peu de volume ; s'il était un peu fréquent, il devient plus modéré, la caloriûcation elle-même se reproduit un peu, la chaleur arrive vers les extrémités. Voilà les premiers effets, il y en a d'autres qui sont consécutifs.

Réveil de toutes les grandes fonctions, respiration, nutrition, et un réveil qui n'est pas du tout en rapport avec la quantité de matériaux nutritifs, de globules qui sont introduits. Il semble que dans un grand nombre de cas il suflîse, pour ainsi dire, du coup d'éperon pour réveiller un organisme qui parait très profondément atteint. On voit ensuite un retour plus ou moins notable des forces musculaires, la voix revient un peu, les fonctions nerveuses s'exécutent, le sujet reprend de la sensibilité, l'intelligence qui s'était obscurcie renaît, les sens spéciaux, tout renaît peu à peu et même assez rapidement. L'appétit revient, les facultés digestives, et puis le sommeil qui avait fui ou qui était remplacé par de la narcose reviennent. Et si le malade avait été exposé à des phénomènes nerveux, tels que de petits spasmes musculaires, des convulsions véritables, car vous savez que quand la diminution du sang est extrême, il arrive des convulsions comparables à celles de l'épilcpsie, d'un raptus sanguin du côté des centres nerveux , on voit ces phénomènes cesser. Cela ne serait rien si nous n'avions que

TitàNSFTJttlON DU SAHC IVingiikM

ces résuhatts primitifs et consécBtifs et s*il ne re^tA pas mi remoDtement plus durable et plus profond ^ permit i Torganisme de se reiever. Cela arrive aussi, nais i la ocmditioD que la cause qui avait amené Tanémie ne Mit pas persistante, à condition que vous n'ayez pas afture à des autah dies dont Tissue est nécessairement funeste. Si vo«s éiesea pi-ésence d*undeces organismes qui, par une raison on par une autre, ne peuvent pas se remonter, cjue vous galvanisez, c'est la meilleure expression, à l'aide de la transfasion, vous voyez au bout d'un certain temps, parfois un jour, quarante-huit heures, que l'organisme s'affaisse i nouveau, que toutes les fonctions s'alanguisaent et qu'elles retombent dans les conditions antérieures, et vous voyez que la proportion plus considérable de globules, dont vans aviez déterminé le nombre, s'abaisse aussi.

Dans un cas dont f ai été témoin , oA l'opératioa a été pratiquée par M. Brouardel à Beaujon, il y avait avaat l'opération 3200 000 hématies; on fit une injection deâSO grammes de sang et l'on vit ce nombre monter à 3500080. Au bout de trente heures, le nombre des glotndes Mil retombé au premier chiffre; le sujet succomba, ce qui nos montra qu'il était incapable de refaire par lui-même des globules. Cela vous donne le moyen de savoir qnel est an juste l'état du malade.

On s'est demandé si les transfusions répétées ne poa> raient pas permettre la durée de la vie ponr ainsi dire artificielle, et enfin permettre & la longue le retour i la samé. Eh bien, les transfusions réitérées ne donnent pas de bau résultats chez les animaux, et la chose n'a pas élé beaucoup pratiquée chez Thomme.

On a pris un lot de chiens, et on a soumis les «us i Vi

lefon.l INDlCATIOnS ET COUTRC-IIIBICATIONS.

sence fTafimeiits solides en ne leur donnant qne de Peau, tandis qn'anx antres on a donné de Tean et fait des transfusions de sang répétées. Eh bien, les premiers ont résisté pendant vingt-trois jours, les seconds pendant yingt-huit, et ils sont morts, quoiqu'on leur fournît continuellement une quantité assez notable de sang. Vous voyez qu'il ne suffit pas d'apporter du sang, des globules, il fkut encore, pour que la vie soit entretenue, que les organes digestifs soient appelés à fonctionner, qu'on introduise des aliments par ces voies, que ces aliments soient assimilables et qu'ils viennent jouer tous les rôles qu'ils sont appelésà jouer dans l'économie.

J^arrive maintenant à vous parler des indications et des contre-indications. Je vous demande la permission de distinguer la transfusion en plusieurs catégories. Il y aurait la transfusion préventive^ destinée à prévenir les accidents d'une anémie extrême, et la transfttsion répressive, destinée à réparer le mal fait par cette anémie. Celle-ci se partagerait en transfusion palliative, c'est-à-dire avec du sang défibriné, et en transfusion vraiment curative, qui est celle qn'on pratique avec le sang en nature.

Transfusion préventive : Voici, par exemple, un sujet qui a subi m traumatisme e(Troyable,il a été relevé baigné dans son sang; cependant il en revient, et il s'agit pour le sauver de lui pratiquer une opération sanglante. H est clair qu'un ddrurgîen reculera devant cette opération, s'il n'a pas le moyen d'mrichir cet organisme, qui est tout à fait appauvri de sang. Eh bien, il pourra, avant l'opération, pratiquer une transfusion qui représentera peut-être plus que la quantité de sang que le malade doit encore perdre du fait de l'opération, qui deviendra ainsi possible et très utile.

Mais parlons des transfusions répressives.

300 TRANSFUSION DU SANG. (Vingtième

Il y a d'abord la transfusion palliative ^qui n'est destinée qu'à réveiller pour ainsi dire un instant rorganisme. Elle peut toujours être pratiquée,car il y a toujours indication à relever les forces, et Brown-Scquard est allé jusqu'à dire qu'il fallait faire ces transfusions jusque dans l'agonie. S'il n'a pensé par là qu'à reculer de quelques heures le délai fatal, il n'y a pas grand avantage a opérer ; mais peut-être a-t-il pensé aux erreurs de diagnostic possibles. En tout cas, sans aller jusque-là, je dirai que dans un grand nombre de circonstances, la transfusion palliative peut être utile et peut être recommandée.

Enfin on a quelquefois besoin de régler ses adaires, un délai est quelque chose. Il y a «lussi des questions de sunie auxquelles sont attachés des intérêts matériels considérables. Demandez aux pairs d'Angleterre s'il ne serait pas bon quelquefois de pouvoir faire vivre un fils plus longtemps. 11 y a aussi les questions dynasticiues, dont nous n'avons pas à nous occuper, car à l'heure qu'il est le rôle de souverain doit être abandonné.

Transfusion curative : Celle-ci présente des indications et des contre-indications formelles. 11 est clair que si l'anémie dont il s'agit de combattre les effets est en rapport avec la cachexie cancéreuse, si c'est de la leucémie, de l'hémorrapbylie (vous remarquerez que je ne dis pas hémophilie et j'écris avec un y). Comment voulez- vous combattre ces affections ? Il est clair que l'on ne peut rien espérer de la part d'une transfusion.

Si vous avez aflaire à des empoisonnements qui résultent d'une lésion organique profonde ou de plusieurs lésions organiques telles que l'urémie, vous aurez beau transfuser un sang exempt d'urée, beau répéter ces transfusions, vous ne

leçon. 1 INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. 3<)l

ferez pas que les reins n'aient subi une dégénérescence. Dans les maladies sepliques c'est la même chose, le poison se renouvelant d'une manière continue, vous ne ferez rien. La vieillesse ? c'est une maladie tout à fait irrémédiable, depuis que la fontaine de Jouvence est tarie il n'y a plus moyen de rajeunir, bien quon ait dit avoir par transfusion rajeuni un vieux chien, mais j'aime à croire que c'était là une image. J*en dis autant d'un certain nombre d'états pathologiques qui ont été considérés comme justiciables de cette opération. Je vous racontais que Dcnys avait injecté du sang de veau chez un aliéné furieux et qu'il Tavait amélioré. Depuis, on a pensé qu'on pouvait modifier le caractère des sujets, surtout de ceux qui étaient dans des conditions pathologiques, en leur introduisant du sang de personnes jeunes et douces. 11 est clair qu'il ne faut pas s'arrêter à cela.

Mais la transfusion vraiment curative peut à la rigueur rendre des services dans des conditions fâcheuses, telles que les anémies essentielles, spontanées. Dans la chlorose, lorsque les phénomènes d'anémie qui sont associés à ce grave état sont excessivement prononcés, il n'y a pas de raison pour qu^oQ ne pratique pas la transfusion. H y a des chlorotiques qui sont dans un tel état de défaut globulaire, qu'elles ne peuvent pas faire un pas sans être absolument essoufflées. Il est clair que si dans cette période de leur affection, vous leur injectez du sang généreux, elles iront mieux. Le purpura, le scorbut comportent aussi l'emploi de ces injections. Les diathèses albumineuses et sucrées qui sont accompagnées d'une anémie très profonde peuvent être combattues par ce moyen. Les rétrécissements de l'œsophage, certaines affections plus ou moins sérieuses de l'estomac qui mettent

30S TRiJfSFUftlON D¥ 8116. iVii^tiAn*

un obstacle considérable à ralimentalioa, et par conaéqueiu aussi à la nutritioa, comportent encore plutôt que Tintrodaction de peplones dans le tissu cellulaire, rintroductioo de sang emprunté à un sujet sain et vigoureux. Mais voici les indications formelles : dans certains cas de lipothymie grave chez des sujets qui ont perdu une quantité modérée de sang, mais qui, énervés par une secousse morale, préseoteot une sorte de mort apparente qui peut ressortir à C6S cas que Dupuytren appelait saignées nerveuses. Dans ces cas-là, comme dans ceux de léthai^ie, 6n pourrait injecter du sang avec avantage. Aussi dans certaines asphyxies et certaines intoxications où la mort est fatale, lorsque les globules ont été imprégnés, par exemple, d'oxyde de carbone, si vous pouvez retirer une partie de ce sang et le remplacer par d'autre de bonne nature, capable d'entretenir la respiration et les autres grandes fonctions, vous aurez tout simplement sauvé votre malade.

Mais voici le cas ordinaire, car il est peu probable qu'avant un certain temps on suive les conseils que j'ai donnés cidessus, c'est rinanition des sujets privés de nourriture depuis longtemps; c'est une belle occasion de leur injecter du sang. Par exemple, dans certains épuisements tels qae ceux qui succèdent à un allaitement prolongé, i des pertes de toutes sortes, vous pouvez encore relever momentanément le sujet et empêcher la continuation de Tépuisenaent. Il en est de même dans les vomissements incoercibles. . Et puis surtout dans les hémorragies très abondantes ayant succédé à un traumatisme accidentel ou bien i ce traih matisme physiologi^equi suit l'état puerpéral. C'est surtout chez les femmes, i la suite de couches, quand on n'est pa^ venu par aucun moyen à arrêter tes hisorragies de un i