QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

SUITE DU DIAGNOSTIC

Suite des maladies des organes de la respiration. Tumeurs dans la poitrine.

i . Il se forme dans l'intérieur de la poitrine des tumeurs qui simulent une toute autre maladie, et dans lesquelles le diagnostic est si incertain qu'au lieu d'oser énumérer ici les symptômes et les causes qui pourraient aider a les faire reconnaître, je préfère vous communiquer quelques observations qui vous feront juger de la très-grande difficulté que le praticien rencontre quelquefois , et des sujets d'une erreur presque inévitable qui se présentent lorsqu'il veut établir le diagnostic.

PREMIÈRE OBSERVATION (l).

2, J'avais rencontré dans les salles inférieures

(i) Insérée en entier dans le Journal de médecine, chirurgie, ■pharmacie, etc., par les citoyens Corvisart, Leroux et Boyer, forma»

de la Charité, dont je faisais le service en qualité d'un des médecins de cet hôpital , le nommé Claude M arie Balan , que je crus attaqué d'une hydropisie de poitrine parvenue au dernier degré. Je le fis monter à la Clinique. Corvisart, crut ainsi que moi, que la poitrine de ce malade était remplie de sérosité.

3. Je ne vous exposerai pas les symptômes qu'on observa sur Balan depuis son entrée à l'Hospice, le 4 pluviôse an vm (24 janvier 1 800), jusqu'au 23, qu'il mourut; mais je vais copier le procès-verbal de l'ouverture qui en fut faite , et les réflexions de Corvisart , qui vous mettront au fait aussi bien que si je vous décrivais ces symptômes.

Ouverture.

4. « Le cadavre, considéré à l'extérieur, fit voir la tête et la poitrine, surtout du côté gauche, infiltrées. Le côté gauche du thorax était plus élevé que le droit; il présentait un demiovale , étendu de la partie inférieure du col au bord inférieur des fausses côtes. La percussion donna les mêmes résultats que sur le vivant,

in-12, tome 2, page 3, sous le titre suivant : Observation sur une masse de substance atbumineuse occupant tout le côté gauche , le milieu, et un feu de la partie droite de ta poitrine antérieurement. (Recueillie à la Clinique interne de l'École de médecine de Paris, parles professeurs Corvisart et Leroux. )

c'est-à-dire qu'il y avait absence totale de son du côté gauche , un son obscur à droite antérieurement , et bien plus distinct à la partie latérale. On ne frappa point les parties postérieures. L'abdomen et les extrémités étaient à peu près dans l'état naturel.

5. « L'empyème, pratiqué sur le cadavre avec un scalpel . ne donna issue qu'à une très-petite quantité de matière, comme de sang décomposé, que l'on reconnut ensuite être sortie du poumon, dans lequel l'instrument avait pénétré (1).

6. « Le sternum enlevé, et les côtes sciées vers leur quart postérieur, on vit que les plèvres costale et pulmonaire du côté gauche adhéraient fortement entre elles ; et en les détachant, on mit à découvert les côtes et les muscles intercostaux. Mais, au lieu du liquide, qu'on avait annoncé devoir être amassé dans la cavité gauche , on trouva une masse solide , de couleur rouge et blanchâtre , d'une surface inégale, bossuée, en forme de magdaléons, laquelle remplissait tout le côté gauche du thorax , occupait aussi la place où est ordinairement le médias^

(1) C'est ce qui fit dire à Corvisart avec tant de franchise : Je ne me suis trompé que du liquide au solide.

Toutes les notes jointes à cette observation , qui sont indiquées par une lettre, sont extraites du Journal. Celles qui sont indiquées par un chiflY* sont de l'auteur du Cours.

tin , et s'étendait supérieurement et antérieurement du côté droit.

7. « Les diamètres de cette tumeur avaient : savoir, celui de haut en bas , dix pouces ( 27 centimètres ) ; celui de gauche à droite , sept pouces ( 19 centimètres); et celui de devant en arrière, six pouces et demi (24 centimètres). La masse s'étendait depuis la première vraie côte ( côte sternale) jusqu'au diaphragme; elle était, en outre , surmontée par deux appendices à peu près du volume d'un œuf de poule, qui laissaient entre eux la trachée, et remontaient, par-dessous les clavicules, jusqu'à la glande thyroïde.

8. « A gauche , la région supérieure de la tumeur était couverte d'une grande plaque sans profondeur, présentant l'aspect d'une ecchymose. C'étaient les vestiges du lobe supérieur du poumon gauche , dont le parenchyme était désorganisé , ressemblant à celui de la rate , et réduit à peine à trois lignes (7 millimètres) d'épaisseur. Le lobe inférieur était derrière la tumeur, et avait beaucoup perdu de son volume naturel ; il contenait un foyer purulent ; le pus en était remonté jusque dans la trachée-artère , qu'il avait remplie de manière à ce qu'il coulât en assez grande quantité par l'ouverture du larynx . lorsqu'on palpa la tumeur pour 1 "examiner. Ce pus , qui avait hâté la mort du sujet en

causant la suffocation, après être remonté audessus de la bifurcation des bronches , était redescendu du côté droit dans ses principales ramifications.

9. « Le poumon droit , assez sain et encore crépitant , était diminué de volume , à raison de la tumeur, qui refoulait le médiastin à droite, et qui s'étendait en haut dans le côté droit de la poitrine. On trouva dans le lobe supérieur de ce poumon deux tubercules , et un troisième dans son lobe inférieur. Ces tubercules, surtout le dernier, étaient suppurés, mais ne s'ouvraient point dans les ramifications des bronches , qui , ainsi que nous l'avons remarqué, ne contenaient à leur entrée que le pus qu'avait fourni le poumon gauche.

10. « Le médiastin, le péricarde et le cœur étaient rejetés dans la cavité droite. Le péricarde contenait environ une chopine ( demi-litre ) de liquide assez limpide; il offrait à sa partie supérieure, extérieurement et intérieurement, plusieurs petites excroissances ayant l'apparence stéatomateuse. Le cœur était comme flétri et d'une petitesse remarquable ; sa pointe était tournée à droite (a).

11. « Ainsi la tumeur, à laquelle nous revenons , était évidemment placée entre ce qui resta) Nota. Les viscères du bas-venlre n'étaient point transportés.

tait du parenchyme du lobe supérieur du poumon gauche , et la pleure de ce lobe du côté du médiastin. Elle était recouverte par une membrane fixe qui lui était propre, et parla plèvre costale, qui lui était assez intimement appliquée. Une portion de cette enveloppe particulière allait couvrir les appendices placées hors de la poitrine.

12. « Toute la masse enlevée, y compris les poumons et la trachée-artère, le péricarde vidé et le cœur, pesait treize livres et demie (66 hectogrammes ) ; l'œsophage en avait été distrait.

13. « En incisant la tumeur, on trouva d'abord une substance assez compacte, blanchâtre, qu'on pourrait appeler corticale, et au-dessous une substance plus blanche, un peu grenue, ayant en apparence tous les caractères qu'on attribue aux stéatomes. Une tranche de cette substance , analysée par le citoyen Vauquelin, s'est trouvée être toute albumineuse , et non point graisseuse.

i/f. « Vers la partie postérieure de lâ poitrine, la tumeur n'était point appliquée aux côtes ni aux vertèbres; et la plèvre pulmonaire n'adhérait point à la plèvre costale , de sorte que l'œ-f sophage était parfaitement libre , mais aplati plus que dans l'état naturel. Ayant fendu ce canal dans toute sa longueur, on y trouva des ah-

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. 1 og

mens préparés par la mastication , mais qui paraissaient n'avoir point encore pénétré jusqu'à l'estomac.

15. « Tous les viscères de l'abdomen étaient dans l'état le plus sain; seulement le foie parut moins volumineux qu'il ne l'est ordinairement; mais il n'était point gras , comme on le rencontre assez souvent dans les désorganisations du poumon (a).

Réflexions (i).

16. « Cette observation présente, sans doute, une des plus grandes erreurs que l'on puisse commettre dans le diagnostic , puisqu'au lieu d'un liquide épanché que l'on avait cru trouver, on a rencontré un solide , une tumeur d'une vaste étendue. Qui n'eût pas commis cette erreur? Quinze à dix-sept mois de maladie, de toux , de dyspnée habituelle , d'expectoration muqueuse et purulente à la fin ; la figure œdémateuse ; la poitrine bombée à gauche ; les esfa) Cette observation a été communiquée à l'Ecole de médecine

dans sa séance du 29 pluviôse ; elle a été lue à la Société de l'École de médecine , dans sa séance du 4 ventôse. La pièce qui en fait le sujet a été modelée par le citoyen Pinson; elle est conservée dans une solution de muriate oxygéné de mercure, dans une liqueur alcoholisée. Cette pièce, et le modèle qui en a été fait, sont déposés dans le Muséum de l'École.

• (1) Ces réflexions sont de Corvisart, J'en conserve le manuscrit de «a main.

paces intercostaux agrandis ; l'œdème de ce côté; l'enflure des mains et des pieds, surtout à gauche ; des urines à la fin assez rares et troubles ; le malade se couchant plus volontiers sur le côté gauche; le réveil quelquefois en sursaut, etc., etc.; enfin la percussion ne produisant aucun son, so?ius nullus , vel lanquàm percussi femoris : que faut-il de plus pour affirmer la présence d'un liquide? Fallait-il, comme le recommande Hippocrate , saisir les épaules du malade , agiter et prêter l'oreille pour entendre le bruit du liquide gargouillant dans la poitrine? Mais quand une capacité est exactement pleine, il ne peut plûs y avoir de bruit produit; une vessie, une bouteille, un kyste parfaitement plein de liquide, seront en vain secoués ; ce sera, pour le bruit, comme si l'on remuait un solide.

17. « La percussion, trop négligée, rejetéc même par les praticiens superficiels ou confians, ne trompe jamais pour le plein ou pour le vide. Ici elle a éclairé autant qu'elle l'a pu, sur le vivant comme sur le cadavre , puisqu'elle a même fait connaître que le côté droit ne résonnait point dans les endroits où la tumeur s'étendait , et là où le cœur avait été poussé par elle. Que peut-on en exiger de plus? Elle vous dit : Ge ne sont plus les poumons naturels qui sont en ce lieu; il n'y a point de fluide élastique , ici où il devrait y

enavoir; tumeur, concrétions, kystes, ou épanchement , voilà ce qu'il y a à la place , c'est à vous à le déterminer. Mais comment le faire, quand tout est plein , et à travers des parois , en partie solides et couvertes d'oedèmes? Plus d'expérience, des observations plus multipliées l'apprendront un jour (1).

18. « Quand, d'ailleurs, à ce qu'indiquait la percussion , on réunit tous les signes mentionnés; quand on réfléchit combien il est rare de trouver une tumeur aussi volumineuse dans la poitrine (a), qui peut être étonné que l'on ait plutôt prononcé pour la présence d'un liquide, que pour celle d'un solide?

(1) Je ne sais si le stéthoscope pourrait servir à faire distinguer une hydrothorax dans laquelle une cavité de la poitrine serait entièrement remplie de liquide, d'une tumeur qui la remplirait également; je n'ai point, dans ces cas, mis cet instrument en usage. J'engage mes confrères à faire des expériences relatives à cet objet, à les répéter un grand nombre de fois , mais toujours en faisant suivre leurs observations de l'ouverture des sujets. Sans cette précaution , ils n'acquerront aucune certitude de leur diagnostic , lequel ne sera alors qu'une présomption qui a pu les induire en erreur.

(a) Nous ne connaissons que deux observations qui, à beaucoup d'égards, ressemblent à celle que nous donnons : la première , faite par Boerhaave , et rapportée par Zimmermann , dans son Traité de l'expérience ( traduction de Lefebvre-de-Villebrune, 1797, page 3o8); la seconde, quia été présentée à l'École de médecine par le professeur LaUetnenl, qui nous l'a communiquée, et que nous allons insères dans ce numéro *.

•Cette observation, très-intéressante , se trouve même recueil, même volume , page

19. « Du moins le prognostic fu t sûr; la maladie était mortelle; la seule médecine que l'on dût se permettre, était celle du symptôme; elle ne fut point tout-à-fait sans efficacité, puisqu'on parvint à adoucir les souffrances du malade, et que les angoisses de la mort ont été presque nulles.

20. « L'ouverture du cadavre donne une preuve remarquable de l'avantage de la percussion , moyen de recherches négligé jusqu'ici, d'une manière presque coupable, par un grand nombre de praticiens (1). Si ces recherches ne mettent point encore dans le cas de bien reconnaître sur le vivant, la maladie, extraordinairement rare, qu'offre cette observation, et de la bien discerner de l'hydropisie de poitrine , l'on peut assurer du moins quelles ont appris à ne plus confondre cette dernière maladie avec les lésions organiques du cœur avec lesquelles on les confond presque toujours. Le diagnostic des maladies du cœur est porté à un degré de certitude, qui ne laisse rien à désirer. Combien la terre enferme de prétendues hydropisies qui n'étaient que des lésions orga-

(1) Si Corvisart eût vécu jusqu'à ce jour, il ne ferait point un pareil reproche aux médecins; il les applaudirait, au contraire, de suivre l'exemple qu'il a donné : mais il leur recommanderait de n'user de ce moyen qu'avec adresse , et non pas en mettant leurs malades au supplice.

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niques du cœur! Plus de cent cinquante observations authentiques , recueillies à la Clinique , confirment ce que nous avançons (i).

21. « Quelle fut, au surplus, la cause de la maladie dont nous venons de donner l'observation? Est-ce la gale qu'a eue le malade, et qu'il a traitée assez indiscrètement? Il serait trop hardi de l'affirmer.

22. « Ne pourrait-on pas penser que, par une cause quelconque , les lymphatiques , vers le médiastin postérieur , auront été distendus et rompus à la fin ; que la partie séreuse de l'épanchement étant résorbée , la partie albumineuse épaissie aura formé une tumeur , dont l'accumulation successive sous la plèvre de ces régions aura acquis le volume étonnant qu'elle a offert? Ajoutons la dégénérescence spontanée de cette humeur stagnante, dans un lieu chaud, qui n'est exposé qu'à un mouvement indirect , borné, etC; Cette explication, nous en convenons est peu satisfaisante, et laisse, comme tant d'autres j presque tout à désirer.