Les crachats salivaires ne sont composés

tâ$ COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

que de salive amassée dans la bouche, l'arrièrebouche , l'entrée du pharynx et du larynx ; ils sont rendus sans efforts par l'expuition, pjr le crachotement. Les fumeurs, les chiqueurs, tous ceux qui font usage de sialagogues , en excitant l'action des glandes salivaires , en rendent une grande quantité sans être phthisiques.

Crachats muqueux.

32. Les crachats muqueux sont formés par ce qu'exprime la membrane muqueuse du larynx et des bronches. Le plus souvent ils sont mêlés avec de la salive. Quelques personnes en rendent une grande quantité le matin au moyen d'une petite toux qui se fait sans efforts. Ces crachats accompagnent toujours l'angine laryngienne et le catarrhe bronchique; ils sont visqueux , blancs , quelquefois gris ou jaunes , rarement noirs, comme on le remarque assez fréquemment chez les malades qui , dans les hôpitaux , sont couchés près des lampes ou réverbères , dont l'huile, en brûlant, forme du noir de fumée qui se répand dans l'atmosphère, s'insinue dans les bronches au moment de l'inspiration , et teint les crachats J'ai vu de jeunes élèves effrayés de cette couleur, qu'ils attribuaient à une cause morbide , et que je tran-

quillisais en leur donnant l'explication de ce phénomène.

Crachats puriformes-

53. Lorsque des stries d'une substance plus liée , plus épaisse , plus lisse , tantôt blanche , tantôt jaune ou grise , se trouvent jointes aux crachats muqueux, qui leur servent de véhicule, mais avec lesquels elles ne sont point confondues, on appelle ces crachats purif ormes, parce qu'effectivement ces stries plus ou moins étendues ont toute l'apparence du pus. On en rencontre vers la fin de l'angine laryngienne et du catarrhe pulmonaire aigu. Ils sont en grande abondance dans la péripneumonie et la pleuropéripneumonîe , quand elles se jugent par l'expectoration. Dans ces cas , ils ont beaucoup plus de consistance, sont en bien plus grande quantité, et annoncent souvent la terminaison favorable de la maladie; ils existent dans la coqueluche. On les retrouve dans le catarrhe pulmonaire chronique ; ils sont , en quelque sorte , le prélude des crachats purulens , que nous allons examiner.

Crachats purulens.

34. Les crachats purulens sont un des signes les plus certains de la phthisie pulmonaire ; mais

ils peuvent ne pas avoir lieu et que la phthisie existe. Ils accompagnent la phthisie ulcéreuse, et celle dans laquelle les tubercules sont en suppuration , soit que ces tubercules soient la suite des scrophules, soit qu'ils reconnaissent une autre cause. 11 n'y a point d'expectoration, par conséquent point de pus dans les crachats quand les tubercules ne sont point ouverts , ou quand la phthisie est sèche.

35. On a beaucoup disserté sur la nature des crachats purulens , sur leur couleur , sur leur odeur , sur leur saveur , sur leur consistance ; je pense qu'on a laissé encore bien des choses à résoudre; loin de me flatter de lever les difficultés qui se présentent pour prononcer affirmativement, d'après tels ou tels signes, que des crachats sont purulens, ce que je vais dire ne peut qu'augmenter l'incertitude. N'importe, en laissant de côté tout ce que l'on a dit et écrit de plus savant sur cette matière ; je vais vous exposer franchement le résultat de mes observations, et reprendre, article par article, les caractères principaux qui sont assignés aux crachats purulens.

Nature des crachats purulens.

36. Pour connaître leur nature , j'ai prié d'habiles chimistes d'analyser des crachats purulens

de différentes sortes ; ils n'ont observé aucune différence sensible entre chacun d'eux, et dans tous ils n'ont trouvé que ce que l'on reconnaît dans la plupart des substances animales ; ils ne m'ont donc rien appris sur leur composition intime, rien dont je pusse faire une application utile à la pratique de la médecine et au traitement de la phthisie.

Couleur.

07. La couleur est si variée depuis le blanc mat, le jaune clair, le jaune foncé jusqu'au gris; depuis le brun cendré jusqu'au rougeâtre, au sanguinolent , ou au verdatre, que je n'ai pu en rien conclure.

Odeur.

5cS. Je n'ai pas été plus heureux quant à l'odeur. Il y a des crachats purulens parfaitement inodores comme le pus qui découle d'un abcès ouvert à temps, il y en a qui ont une odeur infecte , putride , très-nauséabonde. Leur examen ne m'a conduit à aucun résultat satisfaisant.

Saveur.

39. Relativement à la saveur , j'avoue que je n'en ai jugé que d'après le rapport des malades :

je n'ai jamais eu le courage de les goûter moimême. J'ai appris que quelques-uns avaient une saveur douce et fade , salée ou amère; quelquefois d'œufs gâtés ; d'autres fois de chair putréfiée , toutes qualités qui, chez le même individu, dans la même maladie, variaient d'un jour à l'autre , du malin au soir ; et mes incertitudes s'en sont accrues.

Consistance.

40, La consistance des crachats purulens n'a pas servi davantage à fixer mes idées. Les uns sont petits, pelotonués, nageant dans la salive; les autres s'étalent en tombant dans le vase, et cependant restent distincts; quelques-uns s'écrasent, se mêlent, se confondent de manière à n'en faire, pour ainsi dire, qu'un seul trèsépais, très-gluant, très-tenace, quelquefois on peut renverser le vase sens dessus dessous, sans qu'il s'en détache; quelques autres sont presque liquides, et ne présentent qu'une masse de pus difïluent et décomposé : je suis resté dans le doute sur la consistance.

Épreuve dans l'eau.

41. J'ai eu recours à une épreuve que l'on a beaucoup vantée. J'ai fait nager des crachats purulens dans de l'eau : les uns tombaient au

fond; d'autres restaient suspendus. Je les agitais avec une tige de bois ou de métal; les uns se dissolvaient, d'autres gardaient leur forme et leur consistance. Je ne me trouvais pas plus instruit.

Expérience.

L\i. Lassé de toutes ces recherches infructueuses et si peu instructives pour moi et pour les élèves, en présence desquels elles étaient toujours faites, j'ai plusieurs fois dans le temps que je faisais le service à l'hôpital de la Charité en même temps qu'à l'hospice Clinique, j'ai, dis-je, fait ramasser et apporter dans l'amphithéâtre quelquefois plus de vingt bassins contenant des crachats certainement purulens, provenant de phthisiques au dernier degré. Cette collection était faite par les élèves qui, à ma visite, avaient observé les malades, et qui, sur chacun des bassins, mettaient le nom du malade , le nom de la salle et le numéro du lit qu'il occupait, afin qu'il n'y eût point de confusion en comparant ces crachats avec les observations qu'ils avaient recueillies eux-mêmes.

43. Chaque fois nous avons trouvé des crachats blancs, gris, bruns, cendrés, de couleur d'ocre ou verdâtres, inodores ou infectes, irisés, bilieux ou rouillés, liés, épais, détachés, isolés.

soit arrondis, soit aplatis , ou diffluans , formant une espèce de nappe; collés au vase ou s'en détachant facilement; boueux, sanieux, ichoreux, semblables au pus qui s'écoule d'un abcès dont on a trop tardé à faire l'ouverture, ou mêlés avec du sang encore pur, ou contenant du sang décomposé , des débris de chair pourrie.

44- De ces expériences multipliées, de ces diverses scènes, on en conviendra, assez dégoûtantes , et qui ne nous donnaient qu'une instruction négative, nous étions forcés de conclure, les élèves et moi, avec mon ami Corvisart , qu'il faut , dans la médecine d'observation, l'habitude de voir; qu'il faut avoir le coup-d'œil du praticien (i).

45. D'après l'inutilité de mes recherches dans un point aussi important, je pense que j'ai mieux fait de confesser mon ignorance que de faire

(1) M. Bourdier, professeur à la Faculté de médecine de Paris, et l'un des médecins de l'Hôtel-Dieu, croyait avoir trouvé un moyen certain de reconnaître quand les crachats des phthisiques étaient purulens. Ce moyen consistait à examiner attentivement les déjections alvines de ces malades, lorsque la diarrhée était devenue colliquative. On trouve alors , disait-il , une sorte de voile , de pellicule blanchâtre, irisée, étendue à la surface des matières. J'ai répété cette expérience; elle m'a constamment réussi. Mais, si l'on était réduit à ne prononcer sur l'existence du pus dans les crachats qu'à l'époque où le malade est près de sa Cn, tout moyen, quoique certain, serait d'une bien faible ressource dans le diagnostic. Il vaut mieux s'en tenir an conseil de Coi visait, et s'instruire par l'habitude et l'expérience.

des explications auxquelles je ne croirais pas moi-même, que de rêver une belle théorie que le moindre examen analytique renverserait de fond en comble.

Hémophthisie.

46. En poursuivant les symptômes de la phthisie, et pour achever ce qui a rapport à l'expectoration , je dois passer maintenant à Y hémophthisie que l'on doit ne pas confondre avec Yhémoptisie.

4;- vous en prendrez une juste idée en sachant que, dans l'hémophthisie l'expectoration qui se fait est composée de sang mêlé avec le pus , et non point de sang pur comme dans l'hémoptysie; que la matière de cette expectoration ressemble beaucoup à celle qui sort d'un abcès dont on n'a pas cru devoir attendre la parfaite maturité.

48. L'hémophthisie n'a lieu que vers la fin de la phthisie, soit pulmonaire, soit laryngienne; elle fait présumer au médecin la mort prochaine du malade.

49- Ce peu de signes doit suffire pour vous faire distinguer l'hémophthisie de l'hémoptysie, qui peut cependant se renouveler plusieurs fois dans le cours de la phthisie.

2/fO COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

Fièvre.

50. La fièvre est un des symptômes marquant de la phthisie. D'abord elle se manifeste par de petits accès irréguliers qui viennent principalement le soir. Tout ce que nous dirions sur ces accès, nous serions obligé de le répéter en vous faisant connaître les paroxysmes ou redoublemens lorsque la fièvre est devenue continue.

51. Cette fièvre présente par excellence tous les caractères de la fièvre lente hectique ou de consomption ; elle en est , pour ainsi dire , le type normal. Habituellement le pouls est petit, souvent filiforme, et cependant très-fréqueut. Lu peau est chaude, excepté aux pieds; d'abord elle est douce au toucher, quelquefois elle devient rude , comme chagrinée et terreuse.

52. Les redoublemens, qui ne sont point fixes , mais qui ont lieu assez constamment le soir, s'annoncent par un malaise général, par des bâillemens, des anxiétés, des frissons vagues, plus particulièrement sur les côtés externes des bras et des avant bras, et sur le dos.

53. Le refroidissement des pieds et des mains est très-sensible; quelquefois le frisson est assez fort pour faire claquer les dents.

54. La chaleur s'établit; elle devient brûlante, principalement à la paume des mains et à la

liE LA MÉDECtNE PRATIQUE. 2^1

plante des pieds. La rougeur des pommettes est augmentée, la teinte jaune du visage se change en blancheur à la lumière factice; les yeux, habituellement éteins et languissans, s'animent, prennent de l'éclat. Les sensations sont exaltées; toute la figure, surtout chez les jeunes femmes , reprend du caractère et de l'agrément ; on croirait le malade plutôt disposé à se livrer au plaisir que soumis à la souffrance. Il cause librement et agréablement; il a repris tout son esprit, qui même se montre exalté.

55. Alors le pouls est plus développé , plus fréquent, plus dur; la soif est plus ardente; la langue est plus sèche; la douleur de poitrine est moins sensible ; la toux elle-même est comme suspendue, au moins elle est souvent adoucie.

56. Quelquefois, mais rarement, il y a du délire. Tantôt il est sourd , ce ne sont que des rêvasseries ; tantôt il est furieux.

57. Cet état dure une partie de là nuit; le caJme succède à l'agitation. Quand le malade s'endort, c'est plutôt de l'assoupissement qu'un sommeil réparateur.

58. Vers le matin, la sueur s'établit, principalement à la tête, au col , à la poitrine et aux Cuisses; l'affaiblissement, la langueur sont extrêmes.

5g. Tel est le tableau de ce qui se passe le 7- 16

plus ordinairement dans les paroxysmes de la fièvre chez les phthisiques ; mais il faut remarquer que cette marche n'est pas régulière, et qu'elle offre de grandes variétés , qu'il n'est pas possible de noter ici en détail.

Sueurs nocturnes.

.60 Dans la phthisie, les sueurs n'ont lieu ordinairement que pendant le sommeil , après le redoublement de la fièvre ; par conséquent particulièrement pendant la nuit, et plus particulièrement encore vers le matin, après le frisson et la chaleur sèche, ainsi qu'il arrive dans les accès de fièvre intermittente et dans les paroxysmes de fièvre continue rémittente. Voilà pourquoi on leur a consacré le nom de sueurs nocturnes. Elles ne sont point critiques; au lieu de soulager le malade, elles le laissent dans l'affaissement et dans la langueur. Elles sont plus ou moins abondantes, plus ou moins gluantes; tantôt inodores , tantôt portant une odeur aigre , acide, et tantôt une odeur putride, selon que la maladie est plus ou moins avancée. Elle finit par être colliquative , et contribue , avec la diarrhée, dont nous allons vous entretenir, à abattre les forces du malade, à le faire tomber dans le marasme, et à amener le terme de ses jours.

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. 2/p

Diarrhée.

61. La diarrhée, qui se manifeste souvent dans le cours de laphthisie, et constamment vers la fin, est presque toujours précédée d'une constipation assez opiniâtre.

62. La diarrhée a l'air d'hésiter avant de s'établir; elle vient, pour ainsi dire, par accès, qui laissent entre eux des intervalles plus ou moins longs.

65. Elle alterne pendant long-temps avec les sueurs; ces deux symptômes paraissent vicaires l'un de l'autre. La diarrhée finit par devenir d'une abondance extrême et tout-à fait coïliquative et lientérique. Les matières varient, pour la couleur, du jaune au brun , au blanchâtre; elles sont plus ou moins odorantes , plus ou moins mousseuses.

64. Quelquefois la diarrhée prend le caractère dysentérique. Les selles , précédées de colique, sont cuisantes à leur sortie; il y a du ténesme, des épreintes. Elles contiennent une petite quantité de sang, qui paraît décomposé.

65. Lorsque la diarrhée n'alterne plus avec les sueurs, mais que ces deux symptômes marchent ensemble et ont acquis beaucoup d'intensité, le malade s'épuise; il touche à sa fin ; l'amaigris-

sèment est au comble , le marasme devient complet.

Jppétit.

66. Pendant assez long-temps l'appétit se soutient; ensuite il diminue progressivement, et finit par se perdre entièrement. Quelquefois le malade a des goûts dépravés, capricieux; et, ce qui est remarquable , il digère fort bien des alimens qui, selon les règles de la diététique, sembleraient lui être contraires, tandis qu'il ne peut supporter ceux qui lui sont prescrits et qui paraissent le mieux indiqués.

67. Vers la fin de la maladie, l'inappétence est complète; il y a du dégoût pour tous les alimens; la digestion se fait avec la plus grande lenteur ; elle est accompagnée de borborygmes , de nausées, de vomituritions et de l'issue d'une grande quantité de gaz.

Urines.

68. Jusqu'à ce que la maladie ait fait de grands progrès, les urines sont assez abondantes, claires, limpides et insignifiantes. Elles deviennent troubles , opaques, odorantes et très-rares lorsque les sueurs et la diarrhée sont établies et qu'elles servent , pour ainsi dire , d'émonctoire général.

Menstrues.

69. Chez les phthisiques du sexe féminin, un symptôme constant et immanquable, c'est la suppression des menstrues , lorsque la personne est réglée; ou un obstacle insurmontable à ce qu'elles s'établissent, lorsque le sujet a seulement atteint l'âge de puberté.

70. Il arrive quelquefois, et pendant quelque temps , que la nature supplée à l'évacuation sanguine périodique par une leucorrhée abondante.

7 1 . Avant que la suppression soit totale la malade éprouve des retards , des dérangemens, une diminution sensible dans l'écoulement. Enfinies règles cessent pour ne plus reparaître; alors les progrès de la maladie se font d'une manière plus rapide et plus effrayante.

Douleurs.

72. Ordinairement les phthisiques se plaignent d'une douleur plus ou moins fixe dans la poitrine , située le plus communément à la partie postérieure et supérieure du thorax. Cette douleur est sourde, peu incommode; ce n'est qu'un tiraillement quelquefois les malades n'y font attention que quand vous leur en faites la

question; rarement elle est aiguë et continuelle, plus rarement encore elle est déchirante.

j5. On explique facilement le sentiment de cette douleur quand on a reconnu le siège de la désorganisation du poumon, suite d'ulcères ou de tubercules ; mais souvent aussi les malades ne ressentent rien dans la poitrine, et c'est à la région épigastrique que la douleur leur paraît insupportable. Je crois cette sensation purement sympathique ; car à l'ouverture du corps des personnes qui en avaient été le plus tourmentées, j'ai constamment trouvé le poumon dans un délabrement complet et l'estomac parfaitement sain. Ne pourrait-on pas expliquer ce phénomène par le peu de sensibilité reconnue du poumon et l'excessive susceptibilité de l'estomac à partager les impressions que reçoivent tous les autres organes du corps ?

Marasme.

74, Le marasme n'est autre chose que la maigreur portée à l'extrême. Depuis long-temps le malade ne se nourrit plus; la ehylification se fait mal ; les alimens ingérés passent sans servir à la réparation et à l'entretien du corps. Les sueurs et la diarrhée absorbent tous les produits de la digestion. Ensuite elles s'entretiennent aux dépens de la propre substance du

sujet; les différens systèmes adipeux, musculaires, etc., sont mis à contribution. Le malade se fond petit à petit ; il se décharné d'une manière effrayante; il n'est plus qu'un squelette sur lequel on aurait étendu une peau flasque et décolorée ou comme tannée. C'est dans la phthisie , ainsi que dans les squirrhes , particulièrement ceux de l'estomac , que le marasme est le plus affreux.

Durco.

75. La durée de la phthisie pulmonaire est indéterminée. Quoique le terme le plus ordinaire soit de six mois à un an, ou dix-huit mois, j'en ai vu qui ont terminé les jours du malade en moins de trois mois, d'autres qui ont pardonné pendant plus de huit ou dix ans.

76. Je vais vous rapporter quelques observations que j'ai failes dans la ville. Je crois ce moyen plus propre à éclairer le diagnostic que ce que je pourrais vous dire de général sur la durée de la phthisie.

PREMIÈRE OBSERVATION