TREIZIÈME LEÇON

SUITE DU DIAGNOSTIC

Suite de ta digestion et des affections de l'estomac. Du squirrhe ulcéré.

1 . Le squirrhe ulcéré de l'estomac est une maladie très-fréquente, sur laquelle j'ai recueilli beaucoup d'observations. Quoique j'aie déjà outrepassé ce que je m'étais promis en vous présentant des exemples multipliés de squirrhe du pylore ulcéré et non ulcéré , et de squirrhe non / ulcéré de l'estomac , je ne crains point d'abuser

de votre patience en vous offrant un plus grand nombre d'observations sur le squirrhe ulcÉTé de cet organe.

PREMIÈRE OBSERVATION

Squirrhe ulcéré du cardia et de l'œsophage.

2. Meunier ( Anastase ) , âgé de quarante-neuf ans, peintre en porcelaine, d'un tempérament bilieux , était dans la détresse , ne se nourrissant que d'alimens grossiers , et avait l'habitude de boire de l'eau-de-vie tous les matins à jeun.

3. Il y a environ dix-huit mois que le vomissement des alimeus commença à avoir lieu , d'abord tous les mois", ensuite tous les quinze jours, enfin toutes les semaines. A cette époque , l'estomac n'était pas encore douloureux , et le malade conservait de l'appétit.

4. 11 y a cinq mois, Meunier eut de l'inappétence , les vomissemens revinrent tous les jours ; il s'y mêlait une substance glaireuse. Il se déclara dans toute la région épigastriq^ie une douleur gravative et un sentiment de pesanteur; en un mot , tous les sjonptômes d'un squirrhe de l'estomac se manifestèrent.

5. Meunier entra à la Clinique interne le 14. juillet 181 5. Les vomissemens, qui avaient lieu deux ou trois fois par jour, quand le malade avait mangé , n'étaient point précédés de nausées ; ils se faisaient sans le moindre effort. La langue était grisâtre , l'estomac éprouvait une chaleur brûlante, les déjections alvines étaient pelotonnées , dures et noires , les urines assez abondantes et claires ; la soif était intense , surtout le matin. Une douleur, qui prenait à l'appendice sous-sternal , remontait, en passant entre les deux clavicules , jusque dans l'intérieur de la gorge ; la respiration était gênée ; le sommeil était troublé. L'estomac présentait à gauche une tumeur très-réni tente, très-douloureuse au ton-

178 COURS SUR LES GÉCJÉRAtlTÉS

cher ; en la palpant , on excitait des nausées sans vomissement; l'amaigrissement était trèssensible.

6. Dans la nuit du 19 au 20 , les douleurs devinrent lancinantes , les vomissemens furent plus fréquens , tous les accidens avaient pris de l'intensité. Il y eut de vives anxiétés.

7. Pendant la nuit du 3o au 3 1 juillet, il survint im orage considérable ; les anxiétés furent extrêmes , la gorge fut très-douloureuse et brûlante ; il y eut continuellement des nausées sans vomissement. A partir de ce moment , tous les accidens s'aggravèrent.

8. Le 6 août, au soir, un second orage produisit des angoisses inexprimables. Meunier eut plusieurs syncopes dans lesquelles il perdit entièrement connaissance ; il fut tourmenté de nausées sans vomissement ; il éprouva de violentes coliques , qui parcouraient les différentes régions de l'abdomen ; l'insomnie fut complète.

9. Les jours suivans , le pouls devint concentré , quoique mou et petit. Le malade tomba dans une stupeur remarquable ; il eut de fréquens assoupissemens , qui tenaient du coma ; les sens devinrent obtus ; il y eut une sorte d'hébétement; l'anorexie était complète ; le peu d'alimens , tant solides que liquides , ainsi que les boissons médicamenteuses qu'il prenait, étaient

rejetés sur-le-champ par le vomissement ; la constipation subsistait ; les urines étaient rares et troubles ; le marasme devenait extrême ; la face était toute décomposée ; la peau était sèche et terreuse ; les forces étaient abattues ; on palpait la région épigastrique sans que le malade poussât des cris aigus comme par le passé.

10. Ces divers accidens se soutinrent, et allèrent même en augmentant jusqu'au 22. Alors Memiier ne pouvait plus avaler une seule gorgée de liquide ; les membres thoraciques et abdominaux étaient froids ; le pouls était presque entièrement insensible ; le malade poussait des gémissemens sourds ; parfois il sortait de son assoupissement , et reprenait sa connaissance.

1 1 . Le 23 , il demanda sa femme et ses enfans ; il reconnut très-bien ceux qui s'approchèrent de lui, A onze heures, il expira sans avoir eu d'agonie.

Ouverture.

12. Tout le corps était dans un marasme et un dessèchement horribles à contempler ; l'abdomen était tellement affaissé, qu'on sentait et qu'on voyait parfaitement la saillie que forme le rachis.

13. Les tégumens de la tête étaient pareillement desséchés ; leurs vaisseaux incisés ne rendaient quedu sang pâle ettrès-fétide; à l'intérieur.

l80 COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

il en était de même des vaisseaux des méninges et de ceux de l'encéphale. Le tissu cellulaire sous-araclinoïdien , les ventricules et la base du crâne étaient abreuvés d'une sérosité qu'on pouvait évaluer à six onces ( i44 grammes ).

1.4. Les organes thoraciques n'offraient aucune désorganisation; mais ils étaient remarquables par leur dessèchement et leur flétrissure.

15. On fit la même observation à l'ouverture de l'abdomen. Au premier coup-d'œil, cette cavité paraissait vide ; la paroi extérieure était appliquée, et comme collée à la paroi postérieure.. On n'apercevait presque pas les intestins , qui étaient extrêmement rétrécis et pressés sur les parties contiguës. Lé jéjunum et l'iléon étaient refoulés et cachés presqu'en totalité dans l'excavation du bassin • le colon était , dans la moitié de son étendue , rempli de matières fécales très-solides ; le péritoine était d'une sécheresse absolue , et le mésentère était complètement dépouillé de graisse.

1 6. L'estomac rétréci , mais sain dans ses trois quarts inférieurs , de manière à laisser le pylore entièrement libre , était profondément altéré du côté du cardia. A deux pouces ( 5 centimètres et demi ) près de cet orifice , on trouvait une tumeur oblongue de la grosseur du poing ; elle était très-dure , hérissée en dehors par de

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. l8l

gros tubercules. Au milieu de cette tumeur , on voyait un étranglement formé par une rainure circulaire et transversale , qui correspondait au haut du cardia et à l'extrémité inférieure de l'œsophage. Elle séparait ainsi la partie malade de l'estomac de la partie altérée de l'œsophage , dont elle embrassait l'orifice dans une étendue de près de trois pouces ( 9 centimètres). Un stylet introduit par le cardia parvint dans l'œsophage ;'mais l'ouverture était si petite , que l'instrument eut de la peine à la franchir.

17. La tumeur, coupée dans différens sens de la circonférence au cenlTc , était lardacée dans toute son épaisseur , qui avait dans plusieurs endroits plus d'un pouce et demi (4 centimètres ). On reconnaissait partout la dégénérescence squirrheuse des trois membranes de l'estomac et de celles de l'œsophage. A l'intérieur des parties malades , tant dans l'estomac que dans l'œsophage , la membrane muqueuse était inégale , verdâtre , et recouverte d'un enduit sale et glaireux ; quelques points seulement de cette membrane étaient idcérés , mais dans une petite étendue qui correspondait au cardia.

Réflexions.

1 S. Par cette observation cadavérique , on se

l5a COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

rend compte des symptômes qu'a présentés la maladie de Meimicr. L'état de l'encéphale explique l'altération des sens , le coma et les syncopes que le malade avait éprouvés.

19. On trouve dans la dissection de la tumeur la raison des vomissemens qui avaient lieu au môment de l'ingestion des alimens, soit solides, soit liquides , qui ne pouvaient pénétrer dans l'estomac. Aussi est-ce moins à l'affection cancéreuse qui existait qu'à l'obstacle mécanique apporté à l'introduction de toute substance ingérée que l'on doit attribuer la mort du sujet , ainsi que le marasme affreux et le dessèchement général des organes thoraciques et abdominaux , dessèchement et marasme tels, que je n'en ai jamais rencontré de pareils.

20. Quant à la cause générale de la maladie, on peut, je pense, l'attribuer à la misère, qui forçait Meunier à ne se nourrir que d'alimens de mauvaise qualité, au chagrin, qui en était la conséquence , et encore plus à l'habitude qu'il avait contractée de boire de l'eau-de-vie le matin à jeun.

21. C'est la seule observation que j'aie retrouvée de squirrhe embrassant en même temps le cardia et l'extrémité de l'œsophage. Je ne fais aucim doute que, si l'étranglement de la tumeur n'eût pas empêché entièrement tout moyen de

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. iba

nutrition , le malade ne pouvait éviter de périr des suites de l'ulcération qui commençait à pointiller.

22. J'ai recueilli un grand nombre d'observations de squirrhes non ulcérés qui ont intercepté le passage du chyme de l'estomac dans le duodénum ; je ne possède que celle que je vous ai présentée sur cet accident arrivé au cardia , et qui s'opposait à l'arrivée de toute s.ubstance ingérée dans l'estomac.

23. Ne peut -on pas aussi remarciuer l'influence funeste que les deux orages, qui ont eu lieu si proche l'un de l'autre, ont produite sur notre malheureux malade , et combien les variations de l'atmosphère peuvent porter de désordre dans l'économie animale?

DETXIÈME OBSERVATION.

Squirrhe uicéré de i' estomac précédé d'hématémèse.

24. Langlois (Jacques), âgé de trente-cinq ans , vidangeur et équarrisseur, était d'un tempérament bilieux, d'une forte constitution. Vers le milieu de ventôse an vu (février 1799) , un jour qu'il avait bu un litre d'eau-de-vie , et qu'il était ivre , il fut battu par ses camarades , qui le jetèrent au bas d'un escalier. A partir de ce moment, il éprouva un malaise et une oppression qui augmentèrent jusqu'en prairial (avril). Alors

l84 COURS SUR lES GÉNÉRALITÉS

il vomit une grande quantité de sang caillé , noirâtre et d'une odeur infecte; il en perdit connaissance. Revenu de sa pâmoison, il n'avait plus d'oppression ; mais il ressentit dans la région épigastrique des battemens douloureux qui étaient j^lus forts après qu'il avait mangé. Deux saignées, cinq bains, une tisane simple et huit purgations le soulagèrent au point qu'il reprit ses travaux.

25. Les douleurs persistant, les digestions étant troublées et la faiblesse le gagnant, Langlois entra à la Clinique interne le 20 ventôse an VIII (i 1 mars 1800), / 26. La figure était pâle et grippée. En portant la main sous l'appendice stenial, on sentait des baltemens isochrones à ceux du pouls, qui était petit et faible. Il y avait de la toux ' des nausées fréquentes, des rapports aigres; néanmoins le malade conservait de l'appétit; tous les alimens lui semblaient bons; mais les digestions étaient toutes très-pénibles; il y avait peu de douleurs.

27. Il ne fut pas possible aux professeurs de prononcer si c'était l'estomac ou le petit lobe du foie qui était principalement affecté, ou si tous les deux étaient dans un état morbide; ainsi le diagnostic resta incertain; mais le prognostic fut des plus fâcheux en reconnaissant une lésion

organique , et l'on se contenta de faire la mérleciue symptomatique et palliative.

28. Il ne se passa rien de remarquable jusqu'au trentième jour suivant. Le 20 germinal ( 10 avril) , on remarqua que la peau étail toute couverte de petits points noirs à l'insertion de chaque poil; et, quoique les gencives fussent en bon état, on fît usage des antiscorbutiques.

20. A partir de cette époque, les symptômes s'aggravèrent ; le malade avait sans cesse des nausées, et ne pouvait vomir; mais il avait une salivatioQ si abondante et si continue, qu'il était obligé de se tenir sur son séant pour laisser couler le liquide qui lui sortait de la bouche. Il y avait une insomnie complète; on prescrivit le laudanum et la magnésie matin et soir. A l'insomnie succéda de l'assoupissement par intervalles ; l'appétit se perdit entièrement ; les dou leurs étaient toujours assez modérées ; tout le corps devint œdémateux; le ventre était tendu et météorisé ; la diarrhée s'établit; les matières rendues étaient noires , poisseuses et horriblement fétides ; les selles finirent par être involontaires. Les urines furent toujours de bonne qualité.

3o. On sentait sous les côtes asternales et audessous du sternum une tumeur qui s'étendait d'un hypochondre à l'autre ; elle était douloureuse au toucher. Les vomissemens eurent lieu;

l86 COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

les matières rendues étaient épaisses et noirâtres ; enfinle maladomourutlc 5ogerminal (aoavril), quarante-neuf jours après son entrée à l'Hospice, et environ quatorze mois après avoir été blessé.

Ouverture.

3i. La peau avait conservé les points noirs que nous avons signalés , la couleur en était un peu effacée; les membres abdominaux étaient légèrement infiltrés ; le reste du corps n'offrait plus d'enflure.

52. L'encéphale et les organes placés dans la poitrine étaient en bon état.

53. On ne trouva que peu de sérosité dans l'abdomen. L'intestin grèle était rempli de gaz; le gros intestin contenait des excrémens semblables à ceiix que le malade rendait dans les derniers jours

54- Il y avait des adhérences intimes entre l'estomac, le colon transverse , la face inférieure du foie et la vésicule biliaire.

35. L'estomac avait une capacité double de celle qui lui est ordinaire ; il était rempli d'une matière épaisse et noirâtre, semblable à celle des vomissemens.

36. La partie supérieure et moyenne du foie présentait au toucher la dureté qu'on avait reconnue du vivant du sujet. Le lobe gauche était

DE lA MÉDECINE PRATIQCE. 187

peu volumineux et comme flétri. La face inférieure adhérait à l'estomac ; elle en formait la paroi supérieure, qui était détruite par un cancer ulcéré de forme elliptique, dont le grand diamètre avait environ six pouces ( 16 centimètres ) , et le petit plus de quatre pouces ( 1 1 centimètres). Ce cancer se prolongeait dans la substance du foie d'au moins six lignes ( \l\ millimètres). '

57. Les autres viscères de l'abdomen n'offraient aucune désorganisation.

Réflexions.

58. La cause prédisposante du cancer qui a fait périr Langlois se trouve dans l'habitude que cet homme avait de boire de l'eau-de-vie comme tous les gens de ces professions, afiriy disait-il , de chasser te mauvais air. On ne saurait douter que Langlois eût cette habitude, puisque c'est après avoir bu une pinte de Cette liqueur qu'il s'est trouvé ivre. Mais on doit remarquer qu'ordinairement chez ces buveurs d'eau-de-vie Testomac est rétréci , crispé , tandis que , dans notre sujet , il avait le double de son ampleur ordinaire.

59. La cause déterminante paraît être les coups reçus et la chute faite pendant l'ivresse. Cet accident causa d'abord, probablement, la

rupture do qiMîlqiics vaisseaux sanguins, qui produisit le sang caillé et putréfié que le malade a vomi. L'effet secondaire s'en est porté sur un organe disposé aux lésions squirrheuses, et qui peut-être en était déjà atteint sans que le malade s'en fût aperçu.

4o. Langlois a conservé de l'appétit presque jusqu'aux derniers jours ; il n'a point été tourmenté par la constipation ; il n'a eu des vomisaemens que vers la fin de la maladie , parce que l'estomac avait conservé de la capacité et que le pylore était libre.

Mais ce qui peut surprendre, c'est que les douleurs n'ont pas été lancinantes et atroces, comme elles le sont ordinairement dans les cas de squirrhe ulcéré , et qu'une ascite considérable n'ait point été la suite de cette alFection : tant il est vrai que les maladies sont individuelles et ne se ressemblent pas dans tous les points , quoique devant porter le même nom et devant être rangées dans la même classe.

TROISIÈME OBSERVATION

Squirrhe ulcéré de l'estomac ayant Vaspecl d'un chancre vénérien.

Paumier (Louis-Martin) , âgé de trentesept ans, menuisier , d'un tempérament sanguin, d'une forte constitution, n'avait jamais fait abus

des liqueurs alcoholiques; mais il avait eu plusieurs alFections vénériennes.

45. Au commencement de l'an vi (octobre ^797)» homme commença à éprouver des coliques très-vives, accompagnées de nausées et de vomissemens. 11 sentait des battemens et de la douleur dans la région épigastrique. Il entra à l'Hôtel-Dieu , d'où il sortit quinze jours après, les coliques étant dissipées, et les battemens de l'épigastre subsistant encore.

44- Cinq mois après , les douleurs reparurent; elles étaient plus vives et plus insupportables; il y eut des vomissemens spontanés de matières bilieuses : un chirurgien en calma la violence.

45. Les accidens s'étant manifestés de nouveau, Paumier fît quelque séjour à l'hôpital de la Charité, qu'il quitta pour aller à l'hospice Beaujon, où il reçut encore du soulagement.

46. Ensuite ce malade revint à la Charité pour se faire traiter d'une colique de plomb qu'il avait contractée en peignant des treillages de jardin; à cette occasion, je lui donnai des soins dans cet hôpital, à la fin de brumaire an viii ( milieu de novembre 1799 ). Il en sortit guéri de sa colique de plomb , mais emportant les douleurs dans la région épigastrique et les battemens qu'on y avait reconnus.

47. Les symptômes d'mie allectioa chronique de l'estomac se manifeslèrent de nouveau avec un plus grand degré d'intensité, et Paumier entra pour la troisième fois à la Charité, d'où je le fis monter à la Clinique interne, le 20 pluviôse an VLii ( 9 février 1800 ).

48. Toute l'habitude du corps était amaigrie; la figure était d'un jaune blafard; les yeux étaient caves et éteints ; les pommettes étaient fort saillantes ; la bouche était pâteuse, la langue blanche, l'haleine fétide. Il y avait des vomissemens de matières noirâtres et infectes ; les douleurs dans la région épigastrique étaient atroces; elles s'étendaient à tout l'abdomen ; les autres viscères de cette cavité paraissaient affaissés; la constipation était opiniâtre ; on sentait une tumeur dans la région de l'estomac : l'existence d'un squirrhe de cet organe fut reconnue ; le prognostic fut des plus fâcheux.

49. Le traitement qu'on opposa, et qui n'était que palliatif, n'eut aucun succès. Le 27 du mois , à la constipation succéda tout à coup une diarrhée qui devint bientôt coUiquative ; et au milieu des douleurs les plus aiguës , le malade succomba le 2 ventôse (21 février 1800).

Ouverture.

50. La tête et la poitrine ne présentèrent rien de particulier.

' 5i. L'estomac, à l'extérieur, paraissait plus ample qu'il ne l'est ordinairement. Lorsqu'on l'eut ouvert, on découvrit un large et hideux ulcère qui en occupait la partie postérieure et moyenne dans une étendue de trois pouces ( 9 centimètres) de longueur sur deux pouces (5 centimètres et demi) de largeur. Les bords en étaient laciniés et renversés. L'estomac, dans la circonférence de l'idcère cancéreux, avait contracté des adhérences intimes avec la face inférieure du lobe droit du foie, qui, étant rongé lui-même, servait de paroi à l'estomac , et prévenait l'épanchement des alimens dans la cavité abdominale.

62. Tous les autres organes n'ont rien offert de remarquable.

Réflexions.

53. En considérant la forme du cancer ulcéré de cet estomac , ses bords laciniés et renversés, qui lui donnaient toute l'apparence des ulcères vénériens nommés chancres, nous nous ressouvînmes, Corvisart et moi, d'en avoir plusieurs fois trouvé de pareils , et d'âvoir rencontré da»s les ventricules et dans les oreillettes du cœur des végétations qui avaient l'aspect des chouxpurs syphilitiques , ainsi que je le dirai .par la suite ; et nous nous demandâmes si le virus vénérien serait capable de produire à l'intérieur