XXIII. Le siège de l'hémorrhagie a été, dans le corps

HÉMORRHAGIES DU CERVEAU. 241

5^ie et la couche optique du côlé droit, vingt-quatre fois;

dans ceux du côté gauche, quinze ; et, a la fois, dans les deux côtés, neuf fois; naais assez souvent, dans ces derniers ^ un côté n'a été affecté qu'un certain temps après laolre. Les hémiplégies ont toujours été en rapport croisé avec les lésions. '

XXIV. Le foyer hémorrhagique a été quelquefois placé sur la limite respective des deux éminences, empiétant un peu plus sur Tune, ou sur Tautrc. Dautres fois, les foyers étaient distincts. 11 y a eu tantôt infiltration sanguine, tantôt colléetioD liquide, tantôt caillot assez volumineux. On a rencontré dans ces foyers des vaisseaux distincts (dxxxi) et des ampoules anévrysmatiques (dlxiii). Vers le commencement du dcuxièoQe mois s est montrée la fausse membrane destinée à former Tenveloppe du sang concrète. Après un an, cette sorte de kyste ne contenait plus que de la sérosité, et ser- Taii de base à une cicatrice assez ferme.

XXV. Le foyer hémorrhagique, dans l'un des cas oîi Fapbasie avait été opiniâtre, s'étendait jusqu'à Tinsula de Reil gauche, mais n'atteignait point les circonvolutions qui s'en rapprochent (dxxxii).

XXVL Lorsque les ventricules ont reçu le sang provenant da corps strié et de la couche optique, ils se sont dilatés avec plus ou moins de rapidité ; le septum a été rompu souvent, et le corps calleux quelquefois déchiré ; le sang a fusé dans l'aqueduc de Sylvius, il a pu parvenir dans le ventricule du cervelet, et dans un cas, par une rupture du calamus scriptorius, se répandre dans la cavité de l'arachnoïde (dlviii).

XKVIL Après un temps plus ou moins long, l'épendyme a été trouvé épais et résistant, le corps strié et la couche optique parsemés d'inégalités, la bandelette demi-circulaire, large et dense (dl).

XXVIIL La substance cérébrale voisine des épanchements a été souvent ramollie. Dans six cas, il y avait dans les ventricules latéraux une assez grande quantité de séro-

VU» Vol. 16

2i9 MALADIES DE L' APPAREIL NERVEUX.

site sans épanchement de sang. J'ai vu du liquide séreux entre les deux lames du septnm (dxxvii).

XXIX. Les artères encéphaliques ont été trouvées, chez quelques sujets, athéromateuses (dxxix, dxxxii, dlxi), ossi* fiées (dxxxviii). Le cœur était hypertrophié chez neuf individus; dans quelques cas, avec incrustation cartilaginefuse ou calcaire des valvules, ou de l'aorte.

Séries supplémentaires. — Coïncidences de diverses hémorrhagies avec celles des corps striés et des couches optiques.

Première série. -^ Coïncidence d'hémorrhagies desméningts, des lobes cérébraux, des corps striés et des cotÂches optiques.

DLXYIII* Obs. — Boudon (Augustin), âgé de dix-huit ans, né à Agen, domicilié à Cadillac depuis quinze jours, entre à rHôpital Saint-André (service de la clinique interne) le 31 janvier i862. Ce jeune homme, d'une assez forte constitution^ d'un tempérament nervoso-sanguin, n'a jamais été malade. U ne tient de ses parents aucun principe morbifique héréditaire; il vit dans des conditions de salubrité convenables, et n'a jamais fait aucune espèce d'excès.

Dans ces derniers temps seulement, Boudon a éprouvé de violents chagrins. Forcé de quitter la maison paternelle, il y a une quinzaine de jours, pour éviter les roativais trailements qu'il subissait de la part d'une marâtre, une grande tristesse s'empara de lui. Si santé devint chancelante; il n'avait plus le goût du travail; il avait de l'anorexie, une insomnie habituelle, des maux de télé fréquents. 11 ne rompit cependant pas avec ses occupations habituelles; mais le 28 janvier, pendant qu'il travaillait, il fut pris brusquement de vertiges, et tomba. 11 ne perdit pas connaissance, n'eat pas d'écume à la bouche, n'eut ni convulsions, ni éblouissements, ni tintements d'oreilles, mais on fut obligé de le transporter sur un lit; il était tellement faible que ses jambes se refusaient à le soutenir. A peine couché, il fut pris de sueurs abondantes qui durèrent près de trois heures. Des nausées et des vomissements bilieux leur succédèrent, la céphalalgie devint très intense. Ces divers symptômes persistèrent jusqu'au 3i janvier, jour de rentrée du malade à ThôpitaL

On constate l'état suivant : décubitus dorsal, léger assoupissement. Le malade répond lentement et comme avec répugnance aux questions qu'on lui adresse. Le pouls est régulier, un peu plein, non fréquent, 60-65. Il existe dans la tète un sentiment de pesanteur

nÉMORRHAGIES DU CERVEAU. 248

profonde; elle ne peut être tenue abaissée sans quMI y ait aussitôt menace de nouveaux vertiges. La face est pâle, amaigrie; les yeux sont saillants, douloureux, sans injection; le regard est hébété. Anoreue, pas de soif, langue naturelle, pas d'amertume à la bouche. Le centre est souple et indolent, les selles sont normales. Les nausées et les vomissements ont disparu depuis ce matin.

1* février. La nuit a été très agitée. Ce matin, le pouls est plein, mais lent, 52. Le sentiment de lourdeur qui existait daas la tête s*60l transformé en une céphalalgie qui a son maximum dHntensité an régions frontale et sus-orbitaires. L'état général est le même qaliier. (Saignée du bras de 300 grammes, sinapismes aux membres âiférienrs, bouillon.) 2. Pas de changement.

S. La nuit a été plus calme ; la céphalalgie est moins intense, mms Fassoupissement persiste, et lé pouls devient plus petit et plus lent, 45. (Tisane ; infusion de valériane, iOO gr. ; soupe.)

4. L'état du malade s'améliore; mais Tennui le gagne. Il exige mm exeat le ^i février, bien qu'il éprouve encore un sentiment de |éDe marqué dans la tête et une faiblesse générale assez prononcée; a âce est toujours pâle, son regard hébété; il a de l'inappétence, el tm fonds de tristesse qui le tient éloigné des autres malades.

11. Boudon était au moment de quitter l'hôpital vers dix heures du matin, lorsqu'il tombe brusquement, sans pousser aucun cri. On le place aussitôt sur son lit, et on peut constater qu'il y a perte tamjiète de la sensibilité et de l'intelligence. Les muscles des mem- Ires sont dans un état de roideur ; le pouce est fléchi dans la paume de la main; la respiration est presque suspendue, le pouls est faible et petit. Il s'écoule par la bouche des jeLs de mucosités sanguinokntes, les veines du cou sont tuméfiées, la face est congestionnée. BieDtét les mouvements respiratoires recommencent, la rougeur de kl bce diminue ; le malade agite le membre supérieur droit et fait des efforts pour parler, mais ne peut parvenir à articuler aucun son. On s^aperçoit alors qu'il y a une hémiplégie du côté gauche. La bwcbe n'est pas déviée. (Quatre sangsues derrière chaque oreille, iiaapismes aux membres inférieurs.)

Soir, trois heures. Le coma persiste, le mouvement et la sensibililé lont abolis dans tout le côté gauche; les mâchoires sont fortement resserrées; il est impossible au malade de rien avaler.

13. La connaissance est un peu revenue; le malade comprend toutes les questions qu'on lui adresse, et répond assez juste par oui el par non. Le pouls est calme. Céphalalgie très intense, surtout du côté droit; difficulté moins grande de la déglutition. (Sinapismes an membres inférieurs.)

14. Dans la soirée d'hier, le visage a été le siège de fréquentes alternatives de coloration et de pâleur; il y a eu un peu d'agitation. Aujourd'hui, le coma est profond ; le malade ne répond plus aux questions. Cependant Touïe est conservée, car il tire la langue quand on le lui demande, mais il Foublie hors de la bouche. L^bëmiplégie persiste, Texcrétion des urines est involontaire; constipation. (Un vésicatoire à la nuque, deux vésicatoires aux jambes; potion avec musc, 0,30; bouillon.)

15. Le pouls est toujours fort, large et plus fréquent, 00; la pean est chaude, les conjonctives sont injectées et la face est congés^ tionnée; les urines coulent toujours involontairement et la constipation persiste. (Calomel, 1,00, avec scammonée, 0,18; large vésicatoire sur la tête.)

16. Le pouls est à 96 , les pupilles sont dilatées et immobiles, les paupières à demi fermées ; il s'écoule par Pangle interne un liquide séro-purulent assez abondant. Strabisme convergent de Pœil droit, affaiblissement de la vue. On est obligé de fixer le membre supérieur droit, parce que le malade le porte constamment à sa tête ponr tâcher d'enlever le vésicatoire qui recouvre le cuir chevelu. La déglutition est toujours difficile, les mâchoires restent resserrées, le malade ne prend qu'une très petite quantité de biscuit trempé danj du vin ; il ne peut plus tirer la langue; le ventre se rétracte; il y a eu deux selles involontaires. (Potion avec musc, 0.30.)

17. Le pouls est plus petit et plus fréquent, (05; la déglutition est un peu moins difficile, mais le coma persiste. Excrétions toujours involontaires. La peau devient rouge à la région sacrée.(Infusion de valériane, 100,00; sirop d'élher, 20,00. On saupoudre le lit avec du tannate de plomb. Bouillon.)

A partir de ce moment, l'état s'aggrave, la fièvre persiste; le pouls se maintient toujours à 95-105. La déglutition devient de plus en plus diflBcile, le coma plus profond. Les mouvements désordonnés du membre supérieur droit disparaissent. Le malade ne prononce plus une seule parole. Les urines coulent toujours involontairement, le ventre s'est fortement rétracté. A la constipation succède une diarrhée séreuse abondante; l'amaigrissement fait de très notables progrès; une eschare se forme dans la région sacrée et va toujours en s'agrandissant; le malade expire le 25 février, après une lente agonie.

Nécropsie, — L'eschare de la région sacrée a laissé à sa place un large ulcère , au fond duquel on aperçoit le sacrum rugueux et dépouillé de son périoste. Les muscles sont grêles, la maigreur considérable.

Hypérémie manifeste des méninges. Les veines de la dure-mére

UÉMORRHAGIES DU CERVEAU. 245

ei les sinas sont gorgés d'un saug noir. Toute la portion de la doremère qui recouvre les deux tiers antérieurs de Thémisphére droit est (Tan bien violacé extrêmement marqué. En Tincisant, on trouve on caillot aplati, assez dur, s'étendant sur toute la surface de Tarachndide viscérale correspondante; il pèse 30 grammes. La face interne de la portion de dure-mère qui le recouvre^est lisse, et on n'y voit ancime trace de fausse membrane.

Le cerveau présente une disproportion manifeste entre les deux liëinisphères, le droit étant sensiblement plus volumineux que le gauche, surtout au niveau de sa corne frontale, qui parait ramollie et cède à une faible pression. Le doigt pénètre à un centimètre environ de profondeur, et par cette ouverture il s'écoule un liquide jaunitre assez épais, ayant tout à fait Taspect du pus mal lié. On incise alors avec précaution Thémisphère droit en allant de haut en bas, et on tombe dans un vaste foyer contenant un liquide en tout semblable à celui qui s'est échappé par l'ouverture de la corne frontale. La substance cérébrale qui en forme les parois est réduite «I ane masse pulpeuse, grisâtre, diffluenle. Cette altération s'étend josqa'à nn centimètre et demi des circonvolutions de la convexité. An centre du foyer proémine un corps solide, noirâtre. En le divisant, on reconnaît qu'il est formé par un gros caillot sanguin, assez mon, s'enfonçant profondément dans la substance cérébrale, atteignant presque, par sa partie inférieure, les circonvolutions de la base, et mesurant G centimètres de hauteur. En prenant quelques précautions, on peut l'enlever en entier; il pèse 185 grammes. Il D^exîste pas de trace du corps strié droit. La couche optique parait saine à l'extérieur ; mais en l'incisant suivant son plus grand diamètre, on la trouve bordée à son extrémité antérieure par une substance gélatiniforme ayant une épaisseur de 2 millimètres environ. Le reste du ventricule latéral est sain. Un peu de sérosité sanguinolente se trouve dans la corne occipitale. Le trigone cérébral, leseptum lucidum, sont très ramollis et se déchirent avec la plus grande facilité. L'hémisphère gauche est sain; les coupes faites dans plusieurs sens ne laissent pas même apercevoir de piqueté.

L'examen le plus minutieux du mésocéphale, du bulbe et du cervelet, ne permet de rien constater. Les viscères thoraciques sont sains, les voies digeslives à l'état normal. On ne peut signaler qu'une injection assez vive de quelques anses intestinales et de plusieurs points du colon.

DLXIX* Obs. — Homme, quarante-huit ans, atteint il y a cinq ans d'apoplexie, hémiplégie droite; d'ailleurs robuste et bien portant. En février, perte su])ile et complète de connaissance, résolution des membres, puis agitation convulsive, surtout des bras, râle entendu

à distance. Pâleur, occlnsioD des paupières, large et inégale dilatation des pupilles, encore sensibles. Membres supérieurs légèrement contractures, éprouvant, ainsi que les globes oculaires, des secousses convulsives, tandis que les membres inférieurs sont dans la rèsote* lion. Sensibilité abolie à gauche, persistant à droite; le malade Aune la pipe. Coma profond, vomissement. Mort le deuxième joun — * Infiltration sanguine de la pie-mère à la partie postérieure de la face inférieure du cerveau et à la face supérieure du cervelet. Foyer bémorrhagique dans la couche optique droite, avec infiltration da corps strié voisin et irruption du sang dans les ventricules latéral droit et moyen, et en suivant Taqueduc de Sylvius dans le quatrième ventricule. Ancien foyer répondant au ventricule gauche, d^aspect fibrineux et de couleur jaune, formant une caverne anfractaeose qui se prolonge dans Pépaisseur du lobe frontal Q).

DLXX* Obs. — Pierre Lussac, âgé de cinquante-deux ans, de Lesparre, jardinier, d^une constitution forle, sujet aux fièvres intermittentes, était entré en décembre 1850 dans le service de la clinique interne de Phépital Saint-André pour une hypertrophie considérable de la rate. Cet organe avait subi une diminution notable de son volume au bout de quelques semaines. Mais an moment où le malade allait sortir surviennent des symptômes de bronchite, puis d'irritation intestinale. Un œdème se manifeste aux membres inférieurs; le ventre se développe; un ascite se prononce.' En outre, la diarrhée a lieu.

Tel était Télat du malade lorsque, le 30 janvier 1851, le matin de bonne heure, il est frappé 'tout à coup de perte absolue des sens et de la parole, immédiatement suivie de la perte du mouvement et' de la sensibilité dans tout le côté droit du corps. Pupilles très resserrées et immobiles. Pouls plein. 76. Ventre tendu. (Saignée du bras; vésicatoires aux jambes.) Le soir, râle trachéal, abolition complète de la sensibilité. 31, coma profond, stertor, pupille droite très resserrée, pupille gauche un peu dilatée; évacuation involontaire de Turine. Mort vers deux heures de l'après-midi (trente-cinq heures après rinvasion).

Néeropsie. — Sous les méninges qui recouvrent rhémisphère gauche du cerveau se trouve une couche de sang coagulé et noirâtre. Cette couche a à peu près une ligne d'épaisseur. Elle se trouve dans la pîe-mère et recouvre les circonvolutions, dont la surface ne présente aucune altération. Le ventricule latéral droit est rempli de caillots de sang noirâtre volumineux. Le corps strié et la couche optique du même côté sont largement déchirés, et eux-mêmes

(^) Hffilint, àrchhm, 1858, 5« iMe» t. Xf, p. 886.

HÉM0RRHÂ6IES DU CERVEAU. 247

imprégnas de sang. Rien d'anormal dans le ventricule gauche ni dans les diverses parties de Tencéphale, ni dans les organes thoraciqaes. Ëpancbement séreux considérable dans Tabdomen. Rate Tolanuneiise ayant vingt-deux centimètres de long, sans altération notable de sa texture. Muqueuse gastro-intestinale à peu près saine; seulement, à la fin de Tiléon et dans le colon, rougeur et arborisalioDS vaseolaires. Foie et reins exempts d'altération.

DLXXI* Obs. — Homme, cinquante -cinq ans, ivrogne; excès d*eaiKde-vie. En juin, perte subite de connaissance, face un peu colorée, yeux saillants, bouche déviée à gauche^ paralysie du bras droH sans roideur, un peu de roideur des fléchisseurs et paralysie de la jambe droite, pouls normal. Le malade comprend, mais ne peat tirer la langue ; sensibilité cutanée obtuse. Deuxième jour, un pea Biieax; quelques mots sont prononcés; sensibilité moins obtuse. A dix heures du soir, face rouge, yeux saillants, stertor, tremblement cooTidsif général, sueurs, insensibilité. Mort quatre heures après. — ^landiement très superficiel de sang noir occupant toute retendue de rbémisphère droit, le cervelet et le commencement de la moelle èpinière; e^est une infiltration de sang entre Tarachnoïde et la piemère» jusque dans les anfractuosités. Méninges de rhémisphère gaache saines ; mais, dans les lobes antérieur et moyen, vaste caverne (n^ome d'un œuf de dinde), bornée en dedans et en arrière par la eome d'Ammon, entourée de substance médullaire ramollie et parsemée de petits épanchements gros comme des tètes d'épingles. Couche optique et corps strié gauches désorganisés à leur côté externe. Cœur volumineux. Estomac présentant de Tinjection et des végétures. (Yitry croit que Tinfiltration méningienne provient d'une infiltration du foyer hémorrhagique droit.) (^).

DLXXII* Obs. — Homme de peine, cinquante-sept ans, tempérament sanguin, constitution forte, cou court et gros, ivrogne. En décembre, récente ivresse qui dure trois jours, après laquelle, pour la première fois, perte de connaissance, immobilité, perte de la parole, hémiplégie droite ; les membres gauches, quoiqu'immobiles, sont sensibles, et, si on les pince, le malade fait quelques efforts pour les ramener à la demi-flexion. Respiration stertoreuse, profonde, accélérée; pouls fort, plein, vite, battements du cœur énergiques, face injectée, cou gonflé, légère sueur, paupières demicloses, yeux fixes, bouche fermée, joues légèrement soulevées à chaque expiration. Pas d'amélioration; immobilité, déglutition impossible, coma. Mort le troisième jour. — Sang infiltré et coagulé

(*) Titrj, Tbèfef de la Ficallè de Médecine de Piris, 1823, p. 45.

SOUS Parachnoide, autour des deux hémisphères cérébraux, da mésocéphale, et enlre les deux lobes du cervelet. Dans le lobe cérébral antérieur gauche, en dehors du corps strié, foyer sanguin da volume d'un œuf de poule, contenant du sang liquide et noir et des caillots fibrineux intercalés de substance cérébrale. Autour du foyer, une multitude de petits points noirs, formés par du sang coagidë i Texlrémilé des rameaux vasculaires rompus. Substance cérébrale en cet endroit rosée, ramollie, diffluente, recouvrant une autre couche plus épaisse et de consistance naturelle, mais jaunâtre, ei parcourue par des stries sanguines. Une multitude d'autres foyers plus petits sont creusés dans les environs et communiquent avec le foyer principal, qui s'est rompu dans le ventricule, au-dessus et au niveau du corps strié, lequel était lui-même déchiré supérieurement et en dehors. Septum lucidum rompu. Voûte à trois piliers soulevée. ' Les trois autres ventricules remplis de sang liquide. En divers points, des traces d'ecchymose ou d'effort hémorrhagique avorté, et de petits épanchements sanguins. Cœur volumineux, d'une épaisseur double de l'état normal. Poumons amples et sains. Muqueuse gastrique rouge épaisse, comme granuleuse, ses vaisseaux très injectés. Foie volumineux, rougeàtre. Muqueuse de l'iléon rouge, injectée (*).

Deuxième série. — Coïncidence (F hémorrhagies de la subs^ tance corticale du cerveau et de la couche optique,

DLXXIII* Obs. — Femme, soixante-seize ans, paralysée depuis dix ans, immobile depuis quatre. Hémiplégie droite avec contracture ; extension du membre supérieur, flexion des doigts et supination de l'avant-bras. — Rigidité cadavérique commencée cinq heures après la mort du côté gauche, et presque nulle à droite. Pyramide antérieure gauche atrophiée, présentant une bandelette grise qui se termine en pointe au niveau de l'entrecroisement. Vaste foyer hémorrhagique cicatrisé dans la couche optique gauche. Divers petits foyers hémorrhagiques remplacés par des cicatrices dures et ocrées. A la surface des circonvolutions et dans la substance grise, nombreuses petites taches violacées, noirâtres ou jaune ocrées, globuleuses, du volume d'une tète d'épingle ou d'un grain de millet; ce sont des anévrysmes développés sur de très petites artères. On s'en assure par la dissection et par l'examen microscopique. Ils sont constitués par une membrane d'enveloppe du tissu conjonclif, riche en noyaux, se continuant avec la membrane adventice de l'artère. On trouve dans l'épaisseur de cette membrane et en dehors d'elle

(^) Richarme, Thèses de la FacoUé de Médecine de Paris, 1635, no 157, p. 8.

HÉMORRHAGIES DU CERVEAU. 249

de nombreuses granulations d'hématoïdine et quelques granulations graisseuses. Il s^en trouve aussi en grande quantité dans les artères sur lesquelles se sont développés ces anévrysmes; mais leurs parois, très épaisses, ne présentent pas de fibres circulaires. En général, les petits vaisseaux de Tencéphale sont plus ou moins dilatés, chargés de noyaux, de granulations d'hématoïdine et de granulations graisseuses. Les fibres circulaires y sont rares. Nerfs du t^ôté paralysé hypertrophiés, hypéréraiés et légèrement grisâtres. Muscles du même côté' ayant une couleur feuille morte. Les fibres ont perdu Faspect strié, sont séparées par des vésicules et des granulations adipeuses. Les cartilages de Tarticulation tibio-fémor^le sont ramollis et recouverts par une membrane fibreuse continue avec le périoste. Cœur petit. Parois du ventricule gauche couleur feuille morte. Sommet du poumon gauche tuberculeux (').

Tboisièhb série. — Coïncidence d'hémorrhagies des lobes cérébraucD et des corps striés.

DLXXIV^ Obs. — Femme, trente ans. Hémiplégie droite qui n'affecte pas les muscles de la face; articulation des sons et association des mots très imparfaites et non en rapport avec les idées à exprimer; dyspepsie, douleurs à Tocciput, surdité et sifflement dans les oreilles. Mémoire affaiblie, sensation particulière d'engourdissement et de défaillance, tendance au refroidissement des mains, surtout de la droite.

En juin 1836, nouvelle attaque, coma pendant quarante-huit heures, yeux fixes, respiration stertoreuse, vomissements fréquents de matière bilieuse; la connaissance revient; côté droit paralysé, mémoire affaiblie; pouvoir d'articuler les mots à peu près détruit, seulement possibilité de dire y es, no; puis un mot est substitué à un autre; toutefois, celte femme reconnaît les aberrations de sa parole. Amélioration par l'emploi de rélectricité.

Le 24 octobre, comme dans les attaques précédentes, phénomènes précurseurs. La malade éprouve des sensations pénibles, de la sécheresse à la gorge, et, pendant qu'elle marchait, elle tombe sans connaissance, frappant sa tète violemment contre un lit de fer. En se relevant, elle dit, d'une voix faible, qu'elle ne s'était pas fait de mal; mais, bientôt après, coma sans déviation de la face, pupille gauche contractée, la droite dilatée et insensible, respiration stertoreuse, pouls lent et faible, rétention d'urine. Mort trois heures après cette attaque.

(*) Boieban), Thèses de la Faculté de Médecine de Paris, 1866, nc S88, p. 70.

Circonvolutions comme comprimées. Dans Thémisphëre droil, matière cérébrale largement ramollie et formant une vaste cavité à parois jaunâtres. Corps strié gauche formant dans toute son étendue, surtout en arrière, un kyste ûbrineux mince qui contenait un caillot brun jaunâtre et qui avait éclaté dans le ventricule latéral voisin et dans les autres. Le septum est détruit. Dans rhémisphëre gauche se trouve un caillot de la grosseur d'une noix et de la couleur d'une gelée de groseille noirâtre. Du sang est répandu sur le cervelet et forme comme une ecchymose sous l'arachnoïde. Artères un pea épaissies, parsemées de matière athéromateuse, et tendance évidente à rossiQcation. Artères vertébrales dilatées. Poumons CBdémateux. Hypertrophie dû ventricule gauche. Valvules mitrale et aortiques légèrement épaissies (*).

DLXXV* Obs. — Femme, quarante-quatre ans, robuste, athlétique, a eu quatre attaques d'apoplexie ; la dernière en février. Les rapports présumés des symptômes et des lésions sont les suivants : première attaque, hémiplégie droite; petite cavité contenant quelques gouttes de sérosité limpide dans le corps strié gauche. Deuxième attaque, hémiplégie gauche ; près de la surface supérieure de Phëmisphère droit, petite cavité remplie par un mince caillot fibrineux. Troisième attaque, remontant à quatre mois, hémiplégie droite; caverne dans le lobe postérieur gauche; petit caillot jaune rouge consistant, entouré de sérosité. Quatrième attaque, hémiplégie droite; sensibilité obtuse, perte de connaissance, bouche déviée, pupilles dilatées, dysphagie, délire. Mort le sixième jour. — Épanchôment sanguin considérable dans le centre de l'hémisphère gauche. Substance cérébrale désorganisée autour du foyer. Perforation et communication avec le ventricule gauche devant l'ergot de Morand (•).

DLXXYI* Obs. — Homme, quaranle-cinq ans, aliéné; quelquefois agitation furieuse, cris, violences, etc. Quelques mois avant la mort, congestions cérébrales, perte momentanée de connaissance; affaiblissement intellectuel, station et marche difficiles; évacuations involontaires, parole embarrassée. Mort subite. — Artères encéphaliques parsemées de plaques cartilagineuses. Substance cérébrale indurée. Dans Thémisphère droit, cinq cavités tapissées d'une membrane celluleuse, remplies de sérosité rousse et pouvant loger un pois. Corps strié droit criblé de cavités analogues plus petites. Dans la substance blanche de l'hémisphère gauche, plusieurs cavités

(») Brighl, Guy's hospital Reports, Ue st^rie, 1837, t. Il p 302. (-) MooUn, Traité d$ l'dpopUxie, 1819, p. 68.

HÉMORRHÂGIES DU CERVEAU. 251

«ikystèes et pleines de sérosité. Corps strié gauche creusé d'une caiîtè enkystée assez large pour loger une noix, tapissée par du tissa edlulaire, traversée par des brides, remplie de sérosité roussâtre, et ayant des parois molles et floconneuses dans une partie, lisses et fermes dans une autre (0*

DLXXYII* Obs. — Un maître d'école, âgé de soixante-quatre ans, atteint d'anévrysme actif du cœur, avait eu une apoplexie et conservé, pendant quelque temps,- une faiblesse des membres droits; il est frappé, sept ans après, d'hémiplégie gauche en urinant. Il meurt le neuvième jour. — Épanchement de sang considérable dans Thémisphère droit avec irruption dans le ventricule. Le corps strié gaache présente une petite cavité contenant quelques gouttes de sérosité et tapissée par une membrane jaunitre, que des vaisseaux assez longs et injectés de sang vermeil parcouraient en suivant diverses directions (*).

DLXXYin* Obs. — Femme, soixante-cinq ans, aliénation mentale. Première congestion cérébrale; la parole reste embarrassée, la marche pénible et vacillante. Trois mois après, deuxième congestion; perte de connaissance, de la parole, dyspnée ; retour de la connaissance, embarras de la parole, membres gauches affaiblis, surtout le bras. — Plusieurs petits kystes dans la substance blanche de Thémisphère droit; un kyste sur le corps strié droit, un autre volumineux an côté externe du corps strié gauche; celui-ci est revêtu d'une membrane couleur de rouille organisée et vasculaire. Induration de la substance cérébrale voisine (').

DLXXIX* Obs. — Femme, soixante-dix-neuf ans. En 1832, paralysie du bras gauche ; puis le mouvement est revenu, et la malade paraissait assez bien. Le 21 avril 1834, tout à coup, hémiplégie droite, chute sans perte de connaissance, intellect conservé, mais on peu obtus, parole mal articulée ; bouche déviée à gauche, langue libre, paupières et pupilles en état normal, déglutition facile, respiration naturelle, perte du mouvement dans tout le côté droit; point de contracture, sensibilité conservée à la face, au bras, à la cuisse et à la jambe; pouls fort, plein, régulier. (Saignée; sang normal.) Deuième jour, un peu de roideur du membre inférieur droit. (Tartre stibié et sulfate de soude.) Vomissements répétés. Troisième jour, la contracture du membre inférieur a disparu. (Deuxième

if) PiKbapiNï, TraUédê la Folie, obs. 300, p. 318.

O Riobè, ObunationM ffropret à résoudre eetti question : V apoplexie, etc. Paris, 1814, p. 4. — Ce fat eelte obserrailon qui é?eilli l'atienUon de Riobé et provoqua ses recherches. (*) Parebappe, Traité de la Folie, obs. â99, p. 8X7.

252 MALADIES DE l' APPAREIL NERVEUX.

saignée; légère couenne.) Sixième jour^ parole très embarrassée, bâillements fréquents, bouche fortement déviée à gauche. Neuvième jour, agitation, yeux fermés, intellect conservé, toux, cracbaU muqueux. Onzième jour, assoupissement, sensibilité des deux côtés» faiblesse du pouls. Mort le quatorzième jour. — Dans le lobe posté* rieur droit, au niveau des circonvolutions. formées par la substance grise, on trouve un ancien foyer hémorrhagique de deux ou trois lignes d'étendue. Aux environs, la substance du cerveau est saine, jaunâtre, et sans adhérence avec les méninges. Le foyer est tapissé par une membrane lisse, transparente, et traiforsée par des brides celluleuses; en pressant, on fait sortir un liquide blanchâtre. An* milieu du corps strié droit, plusieurs petits points durs, jaunâtres, de la grosseur de tètes d'épingles. Malgré Texamen le plus sévère, on ne trouve aucune lésion appréciable dans rhémlsphère gauche, la protubérance, le cervelet, la moelle et ses enveloppes. Poumons rougeâtres, friables, contenant beaucoup de sérosité sanguinolente. Muqueuse des bronches très rouge ; celle des voies digestives dans un état normal (^).

Cinquième série. — Coïncidence (t hémorrhagies des lobes cérébraux et d^s couches optiques. '

DLXXX® Obs. — Jean Courrech, âgé de cinquante ans, domicilié â Gage (Gironde), vigneron, d'une stature élevée, n'ayant pas le cou court, d'un tempérament lymphatico-sanguin , était, depuis longtemps, atteint d'une céphalée qui occupait surtout la tempe gauche.

Le 26 octobre 1840 , ce malade est pris tout à coup de vertiges tellement forts , qu'il est obligé d'appeler un médecin. Celui-ci loi pratique une saignée du bras, qui amène une amélioration notable. Le lendemain, le malade rouvre lui-même la piqûre delà saignée, et laisse écouler une quantité assez grande de sang; puis il fait un repas copieux, et se met à fouler la vendange. Bientôt se manifestent des accidents cérébraux redoutables : coma profond, pouls déprimé et lent, pupilles dilatées, insensibilité complète, pâleur de la face. Deux applications de sangsues, des vésicatoires aux jambes, des sinapismes, ont rappelé la sensibiUlé; le malade se réveille, mais il y a perte de l'intelligence, de la parole, somnolence. La répétition de ces moyens, plus Tusagedes purgatifs et une potion excitante, ont dissipé le coma. Mais Tinlelligence est encore très

(*) Rcnaad (observation rccacillie soos les yeux de M. Cra^eilhicr, ^ la Salpélrière), Tbtses de la Faciftté de Médecine de Paris, 1836, n>' 102, p. 5.

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obtuse, pas de mémoire, pas d'expression; hémiplégie du côté droit, évacuations alvines involontaires; incontinence d'urine. Cet état a persisté jusqu'au 1*' avril 1841, jour de l'entrée du malade à rhôpital Saint-André. Voici son état : Face assez colorée. Température de la pean et pouls presque naturels. Déviation de tous les traits du Tisage, entraînés à gauche. Le sujet est incapable de donner le moindre détail sur les antécédents de sa maladie. Perte complète de la mémoire et du jugement. Il ne prononce que quelques paroles incohérentes , et ne parait nullement souffrir. Les évacuations sont inTolontaires. Le côté droit du tronc, ainsi que les deux membres droits, sont immobiles et insensibles. Les muscles sont dans le relâchement. (Infusion de quinquina, bouillon, soupes.) 2, pupille droite dilatée; la gauche est resserrée. Écume à la bouche, respiration stertorense, pouls faible. (Larges vésicatoires aux jambes, sinapismes aux pieds, infusion d'arnica.) 3, le malade a poussé des cris; il essayait de se lever; son agitation a duré quelques heures; pois il est tombé dans un coma profond. Mort à trois heures et demie.

Nécrùpne. — Roideur cadavérique assez grande. Pâleur générale. Écorne à la bouche, qui est encore déviée du côté gauche.

Dnre-mére un peu rougeâtre à cause de l'engorgement des vaisseaux, qui rampent sur sa face externe. Face interne de cette membrane blanche, lisse, polie, sèche. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde est également remarquable par sa sécheresse; il n'y a pas d'inflltration sons-arachnoidienne. Les circonvolutions semblent être un peu aplaties. La substance cérébrale est dense et peu injectée. Après avoir enlevé quelques couches de la partie supérieure des hémisphères, on remarque une fluctuation manifeste répondant aux ventricales, et surtout au droit, lequel est largement dilaté. 11 s'en écoule environ une once de sérosité. Le gauche est plus étroit, et semble refonte de dehors en dedans ; il ne s'en écoule que demi-once de sérosité. Le lobe moyen gauche est changé en une excavation ellipsoïde, de dix centimètres de long sur quatre de largeur et de hauteur; ses parois, du côté interne, n'ont qu'un centimètre; elles la séparent du ventricule, avec lequel le foyer hémorrhagîqoe n'a aucune communication. Autour de celui-ci, existe un ramollissement qui rend très manifeste la fermeté du reste de la substance cérébrale. La surface interne du foyer est tapissée par une couche membraneuse assez dense, d'aspect flbrineux, de trois millimètres d'épaisseur, parcourue par un grand nombre de vaisseaux qui lui donnent en quelques points une teinte un peu violacée. La cavité est remplie par un liquide visqueux, jaunâtre, assez limpide, ayant quelque ressemblance avec la synovie.

Dans la coache optique du môme côté, existe, an centre, noyan de deux centimètres de diamètre dans tous les sens, rempli de petits caillots noirâtres, très rapprochés les uns des autres. La substance cérébrale voisine est à Télat normal. Rien à noter dans le reste de Tencéphale.

Poumons sains.

Cœur affecté d'hypertrophie concentrique du ventricule gauche*

Foie sain, ainsi que la rate.

Estomac contenant des débris d'aliments, d'une couleur pâle. Gros intestin plein de matières fécales.

DLXXXI* Obs. — Homme, cinquante-huit ans. i7 février, attaque d'apoplexie. Mort le 10 mars. — Plusieurs épanchements sanguins dans l'hémisphère gauche. Un foyer occupe le centre de la couche optique, et par une déchirure communique avec le ventricule latéral. Une couche membraniforme , peu épaisse et jaunâtre, entoure le caillot (0-

DLXXXIP Obs. — Homme, soixante -six ans. 11 y a deux ans, attaque d'apoplexie, paralysie du côté gauche. Depuis, aliénation mentale. Paralysie et contracture du bras gauche, motilité de la jambe, sensibilité de la peau diminuée à la face, au bras et an membre inférieur. Pupille gauche dilatée. Douleur à l'occiput. Évacuations involontaires. Affaiblissement général. Loquacité. Abattement, dyspnée, coma. Mort. — Ramollissement du lobe antérieur droit, avec ponctuations inégales d'un rouge foncé, disposées en groupes et paraissant élre de petits épanchements de sang (apoplexie capillaire). Dans le lobe postérieur droit, kyste apoplectique du volume d'une noisette, à parois loculaires, revêtu d'une membrane, et contenant de la sérosité. Ventricule latéral droit dilaté et à parois consistantes. Couche optique droite de couleur jaune-rouille, avec dépression, indiquant la présence d'un kyste à loges, rempli de sérosité jaunâtre et tapissé d'une membrane lisse. Couche optique gauche atrophiée, contenant un petit kyste apoplectique. Artères de la base encroûtées de plaques jaunes ('). .

DLXXXIII" Obs. — Femme, soixante-dix ans, aliénée depuis onze ans. Mouvements convulsifs dans le membre supérieur droit. Il y a trois mois, accès de manie qui dure quinze jours; puis stupeur et imbécillité. Dix-sept jours avant la mort, agitation, langue embarrassée, jambes affaiblies. Vociférations, loquacité, rougeur de la

(^) Riobè, Obtemationi propret à retondre cette q^Hion : L'apoplexie dans laqwlU il w fait un épanehement darule arveau ett-elle tuteeptiblê de guéritonf Paris, 1814, p. 10. (*) Parcbappe, Traité de la Folie, ob«. 818, p. 357.

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Cace, fliitë on monveinents convnlsifs des yeux et des membres. Évacuations involonlaires , fièvre. — Méningite et conche corticale d*nn rose vif et ramollie à sa surface. Sur le lobe postérieur droit, dépression et teinte rouillée offrant la trace d'un épanchement sanguin ancien. Dans la couche optique droite, petit kyste à parois membraneuses pouvant loger un pois. Dans la couche optique gauche, antre kyste analogue plus volumineux. Substance blanche ixijectée et ferme (}).

SnciÈXE SÉRIE. — Coïncidence â!hémorrhagies des lobes eérébratUDy des corps striés et des couches optiques.

DLXXXnr» Obs. — Homme, vingt -quatre ans. Céphalalgie. Deux jours après, épistaxis. Quatrième jour, douleurs dans les hypocondres et les lombes. Cinquième, face animée, pouls plein. (Saignée du bras.) Sixième, vive douleur à Tœil droit, dont la vision est imparfaite. Nausées, vomissement. Septième, douleur aux deux yeux; cécîtë. Huitième, douleurs très intenses, puis nulles. Vue un peu rétablie, mais inquiétude morale. Un peu de délire la nuit, et mort le neuvième jour dans la matinée sans coma, sans paralysie. — Vaisseaux et sinus pleins de beaucoup de sang. Masse encéphalique un peu ramollie. Corps slrié droit ramolli à son extrémité antérieure. Dans le lobe postérieur droit du cerveau, épanchement de sang à moitié coagulé, avec ramollissement de la substance médullaire raisiné. Dans la couche optique et le corps strié droits, deuxième foyer analogue, mais plus volumineux, et un troisième plus petit en dehors du précédent. Dans Phémisphère gauche, trois foyers hémorrfaagiques, Tun dans le lobe antérieur occupant la substance grise, le deuxième, plus volumineux, en dehors de la couche optique; le troisième, encore plus étendu, affectant le côté externe du corps strié. Çà et là, de petits caillots disséminés (*).

DLXXXV*Obs. — Homme, quarante-quatre ans, vie régulière, n y a trois ans, délire mélancolique, avec penchant au suicide; gône de la prononciation, démence, affaiblissement des jambes et de Taction musculaire. Embonpoint, mais extinction graduelle des forces et de la vie. — Méninges séparées facilement de la substance cérébrale. Infiltration sanguine récente du corps strié droit; foyer ancien constitué dans Tépaisseur de ce corps par une cavité, que tapisse une fausse membrane celluleuse; du côté de la couche

(^) Parduppe, Traiié de la Folie, obs. 207, p. 317.

f) Boy, Tb^scs de la Karaltô ûo MMccIne de Paris, 1834, no 179, p. 8.

256 , MALADIES DE l'aPPAREIL NERVEUX.

optique quatre cavités plus petites, et également tapissées par de» fausses membranes lisses et grisâtres. Dans le corps strié gauche, plusieurs petites cavités akéolaires couleur chocolat. Dans la couche optique gauche, une petite cavité, et dans le lobe postérieur du cerveau du même côté vingt petits enfoncements qui paraissent correspondre à autant d'anciens foyers morbides consolidés (^).

DLXXXVI* Obs. — Instituteur primaire, quarante-six ans, robuste, tempérament sanguin. A quarante-quatre ans, perte de connaissance, hémiplégie subite à droite, suivie d'oblitération de Tintelligence et de gène dans la prononciation. Rétablissement, puis nouvelle perte de connaissance. Deux ans après, délire. Gène plus marquée de la parole. Troisième attaque le lendemain, cris, peau sensible, tète rétractée à gauche^ secousses convulsives des quatre membres. Mort dans la journée. •— Entre le corps strié et la couche optique gauches, et derrière ces organes, large cavité vide, pouvant loger uoe noix, revêtue de membrane celluleuse. Substance médullaire voisioe ni rouge ni ramollie. Dans chaque lobe cérébral postérieur, espèces de cicatrices couleur de rouille. Cloison transparente difOuente. Cerveau et cervelet très injectés (•).

DLXXXVII* Obs. — Femme, cinquante-cinq ans. Hémiplégie complète du mouvement à droite, prononciation impossible, conservation de la sensibilité et de Tinlelligence, parfois attaques èpileptiques, durée de cet état de plus d'un an. — Circonvolutions du fond de la scissure de Sylvius gauche remplacées par une membrane couleur peau de daim, dense, recouvrant le tissu cérébral induré. Destruction du corps strié externe subjacent à ces circonvolutions. Destruction d'une partie de la couche optique. Destruction des circonvolutions inférieures du lobe postérieur droit, remplacées par une membrane peau de daim et induration du tissu cérébral ambiant (').

DLXXXVIII* Obs. — Homme, soixante-cinq ans, pléthorique, cou volumineux et court; il dort beaucoup et est sujet à la migraine. 20 mars, en venant de déjeuner, il perd connaissance pendant une heure; le membre inférieur gauche est paralysé, le bras aussi. Deux mois après, la santé semble rétablie, mais il reste une légère déviation de la commissure droite des lèvres. Lé membre inférieur gauche est immobile, mais sensible, et il y a du fourmillement et de légères douleurs; le pied et la jambe sont infiltrés; le membre supérieur

(^) Calmeii, Maladie* inflammatoiret du cerveau, l. I, p. 575.

(*) Idem, ibidem, t. II, p. 614.

(') Craveilhier, Anatomie pathologique, 33e livraison, planclip XI, p. 2.

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grache a repris sa motilité, la sensibilité y est normale. Intellect, sens, langae^ en très bon état. Soif, anorexie, pouls 84r. 31 mai, délire, réponses lentes ou brusques, ou remplacées par des signes. 8 juin, symptômes de pneumonie. 15, strabisme, dilatation des popilles, sensibilité' obtuse des membres paralysés, évacuation des urines et des matières fécales involontaire, pouls 90. 21, beaucoup de délire, prostration; face pâle, altérée; évacuation par Tanus d'une grande quantité de sang noir. Hort le 23. — Arachnoïde peu transparente, infiltration séreuse sous cette membrane. Méninges adhérentes à la substance cérébrale sur le lobe postérieur droit; on en enlève une couche mince en détachant les membranes. La sobstance de ce lobe est ramollie, presque diffluente, rouge et injectée ; elle enveloppe un foyer hémorrhagique long d'un pouce, large de demi-pouce. Ce kyste, dont les parois sont un peu affaissées, esl revêtu d^une espèce de «membrane d'un tissu plus consistant qne le cerveau et contient une sérosité jaune-rougedtre. Le ramollissement du lobe postérieur s'étend jusqu'à la couche optique correspondante. Dans le corps strié du même côté se trouve un petit foyer hémorrhagique d'un quart de pouce de diamètre, contenant aussi de la sérosité, et un troisième foyer se voit dans le centre de b coocbe optique; il est du volume d'un pois. Â la partie supérieure et moyenne de l'hémisphère gauche, il existe un autre kyste semblable, à parois jaunâtres, contenant un peu de sérosité et avec léger ramollissement circonvoisin. Protubérance et cervelet sains. Quelques points d'ossification aux artères de la base. Moelle saine dans tonte son étendue. Hépatisation du poumon. Cœur volumineux vers sa base, anëvrysme partiel (*).

DLXXXIX* Obs. — Femme, soixante-sept ans. Accès de mélancolie, attaque avec affaiblissement de la jambe droite, embarras de b parole. Cinq heures après, perte de connaissance, hémiplégie droite; amélioration, puis aggravation. Mort le quinzième jour. — Ecchymoses à la surface du cerveau, surtout à droite; congestion de la pie-mère ; foyer hémorrhagique et phlegmasique dans le lobe antérieur gauche, le corps strié et la couche optique; ventricule gauche plein de sang coagulé et liquide, et cloiso;i transparente déchirée («).

DXC* Obs. — Homme, soixante-douze ans, tempérament sanguin, hante taille, forte constitution; il a eu à soixante-dix ans une attaque d'apoplexie et trois autres ensuite; depuis, il est en démence et

(*) Dapby (service de RosUd), Arckives, 1884, Se sêrfc, t. VI, p. 314, — et Delamarre, TMsesde b Pacollé de Mt\lorint> de Paris, 1834, no 340, p. 30. (') CaliDcil, Maladiet inflammatoire» du cerveau» t. II, p. 503.

vue Vol. 17

quelquefois en fureur; il a des idées de suicide. Refus absolu d^ali« ments pendant huit jours, etc. 30 mars, perte de la parole, mouvements convulsifs des yeux; membres dans la résolution, surtout les gauches; sensibilité nulle à gauche,* conservée à droite; bouche non déviée ; pouls plein, fréquent ; peau chaude, souvent assoupissemenU Le malade parle à voix basse et répond brièvement. Agitaiion du bras droit, le gauche reste immobile. Troisième jour de Tattâque, sensibilité et motilité conservées à droite , et mêmes mouvemeats convulsifs fréquents de ce côté. Bras gauche en parfaite résolaticm et insensibilité; la jambe gauche conserve ses facultés. ÉvacuaUws involontaires, réaction fébrile, respiration embarrassée. Mort le quatrième jour. Méninges injectées. Dans le lobe moyen gauche, épanchement sanguin considérable, caillot d'environ trois onces, substance cérébrale ramollie autour, foyer très voisin du corps strié et de la couche optique qui n'y participent pas. Dans le corps strié et la couche optique droits, cinq petits points rouges lie de vin oa jaunâtres, et entourés d'une petite bande jaunâtre, et dans la coache optique, un point ramolli (0*

s* SECTION. - HÉMORRHAGIES DBS VENTRICULES CÉRÉBRAUX.

On a vu les ventricules cérébraux recevoir une certaine quantité de sang par suite de la rupture des foyers hémorrhagiques siégeant soit dans les lobes du cerveau, soit dans les corps striés ou les couches optiques; mais quelques autres lésions peuvent produire TeiTusion de sang dans les mêmes cavités. Ainsi, ce fluide peut suinter ;

1** Des plexus choroïdes;

2'' Du septum lucidum, si souvent rompu comme effet des épanchements ventriculaires, mais pouvant être primitive-* ment lésé et devenir point de départ de rhémorrhagie ;

3^ Des parois mêmes des ventricules, ramollies ou hyperémiées, ou érodées ;

i"" Enfin, une exhalation sanguine a eu lieu dans les ventricules, sans que Ton ait pu découvrir le point précis, et altéré d'oîi le sang provenait.

Les faits suivants serviront à démontrer que ces distinctions ne sont pas dépourvues de fondement.

(1) Brierro de Boismont, Gaxette des Hôpilaus, 1B43, p. 400.