I. — COMMOTION CÉRÉBRALE
Les ébranlements auxquels sont exposés les divers organes ^Q l'économie peuvent avoir des conséquences fâcheuses, ixiaLs ceux qui vont retentir dans l'encéphale ont une gravité U^Qte spéciale.
Cet important viscère, en contact à peu près immédiat avec son enveloppe osseuse, qui est sphéroïdale, continue, très résistante et fort élastique, reçoit dans sa masse molle, délicate et passive, les changements de forme et les vibrations qui sont imprimés par les violences extérieures.
Ces causes d'ébranlement, qui consistent généralement en des corps à large surface et plus ou moins consistants, opèrent dans les parois du crâne un changement de forme considérable, qui se généralise et amène des oscillations à la manière des sphères creuses et des cercles élastiques. L'encéphale subit les conséquences de cette agitation vibratoire. Si, dans le choc', les parois osseuses cèdent et se brisent, l'ébranlement cesse à Tinstant; si elles résistent, la vibration porte au loin ses effets.
Gama, voulant juger de la direction des mouvements imprimés aux molécules de la masse encéphalique par les percussions extérieures, plaça dans un matras des petits morceaux de fil près des parois, et remplit la cavité d'une épaisse solution d'ichthyocolle imitant la consistance du cerveau. Alors il portait des coups variés sur le matras, et voyait les brins de fil s'ébranler, s'éloigner des parois aux deux côtés opposés du vase ; l'impulsion suivait d'autres fois des directions variées (*). Alquîé, ayant répété ces expériences, n'a pas eu les mêmes résultats (^) ; d'ailleurs, il n'est guère possible de comparer une matière demi -liquide, inerte et inorganique, à une substance solide bien que molle, composée d'un tissu fibrillaire et vasculaire d'une certaine résistance. Si les projections du mouvement moléculaire à travers la masse encéphalique ne peuvent être suivies et dévoilées dans la commotion, on verra, dans les chapitres suivants, que les effets sensibles, les altérations produites dans les organes, donnent une notion assez claire de la direction et de l'étendue des mouvements transmis.
(*) PlaUt de téu, |K l6l.
(*) GateUe médicale, 1865, p. S2d.
LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMMOTION GÉRÉBRilLE. S55
Dans la commotion, on doit supposer une diffusion du choc, une impulsion dans tous les sens, un ébranlement général. Plus la surface frappée est large, plus, par conséquent, la commotion est à redouter.
Cette commotion peut venir des divers points de la surr face du crâne. C'est ordinairement par la voûte que Timpulsion arrive. Elle peut aussi être transmise par la base. C'est ce qui a lieu dans les chutes sur le menton, sur la mâchoire supérieure, sur Focciput, sur le bassin, sur les genoux, sur les pieds.
L'ébranlement est quelquefois général, comme dans les fortes détonations, dans les grandes explosions, qui secouent tout un quartier, brisent les vitres et tous les corps fragiles. L'organisme subit l'agitation commune, le crâne oscille et le cerveau est ébranlé (*).
Il est un genre de commotion qui est très fréquent, et auquel les médecins ne portent peut-être pas toute l'attention qu'elle mériterait ; je veux parler de celui qui résulte des chutes que les malades font de leur lit, lorsqu'ils sont dans un état de grande faiblesse ou d'agitation, ou lorsque, durant le sommeil, ils se laissent glisser'. Si le lit est élevé, et si la tête a porté la première sur un sol résistant, il doit en résulter un ébranlement considérable. Si déjà le malade avait une tendance à la congestion cérébrale, son état s'aggrave infailliblement. Après avoir perdu connaissance, il reste dans la stupeur ; il ne peut rendre compte de sa chote ; il n'en conserve ni la sensation , ni le souvenir ; il tombe dans un collapsus qui hâte Tinstant de la mort.
le pourrais citer des faits observés dans mon service de clinique, et qui justifieraient cette remarque; j'aime mieux emprunter cette preuve à une Observation, d'ailleurs très remarquable, qui n'avait certainement pas pour but, quand elle fut publiée, de faire connaître l'influence de ces commotions en apparence légères et en réalité fort graves.
0) Explosloii de U macbine infernale de la rue Saint -Nieaise. (Lemalre, Tbèaesde Paris, '"-80, n XI, IM obs.)
256 Maladies de l'appareil nerveux.
Un domestique, âgé de'dix-hpit ans, robuste, éprouve, an commencement de novembre, du malaise, de la céphalalgie, un sentiment de courbature, puis une douleur vive à la jambe droite, aux deux articulations tibio-tarsiennes et au genou droit, avec légère rougeur de la peau et tuméfaction. Pouls 80, peau chaude; pas d'autres phénomènes généraux. (Saignée, caillot volumineux et dense.) Âmëlioration.|Yers le treizième jour, douleur et gonflement au poignet droit, ensuite au gauche et en quelques autres points des membres supérieurs.
Le 17 au soir, le malade dormait paisiblement depuis deux heures, lorsqu'il tombe de son lit. Il pousse des cris inarticulés, et rend une forte selle liquide. Examiné peu d'instants après, il est d^une pâleur extrême, ses lèvres sont bleuâtres, ses paupières sont aux trois quarts fermées, sans strabisme ; les pupilles ne se resserrent que lentement. Il n'y a ni résolution complète des membres, ni mouvements convulsifs, ni contracture. La perte de connaissance n^est pas entière, mais le malade gémit et crie, et ne parle pas. La respiration est inégale, parfois suspendue; les battements du coeur sont énergiques et sans bruit anormal. Le pouls est à 136, plein et régulier. Les membres ne sont plus douloureux, les bras se meuvent, mais les poignets sont tuméfiés. (Saignée du bras, caillot petit, consistant, couenneux.) Ni parole ni autre signe d'intelligence. Rétention d'urine, peau moite. Mort vingt-sept heures après la chute. — Pas la moindre trace de lésion aux téguments du crâne, ni aux os, ni aux méninges, ni à l'encéphale. Toutes ces parties n'offrent qu'une injection médiocre, tout à fait dans les limites de l'état normal. Le cervelet seul parait un peu congestionné, mais son tissu est sain, ainsi que celui de la moelle. Pas d'altération notable dans les autres organes.
Cette curieuse Observation a été recueillie en 1844, à Thôpital Beaujon, dans le service de M. Louis, par M. Gossy (^). Évidemment, le malade n'est mort ni par le fait du rhumatisme, qui marchait fort bien, ni par Teftet d'une métastase, dont aucun organe ne portait la trace. La tête n'avait éprouvé aucune lésion apparente, le crâne et le cerveau n'en conservaient pas le moindre vestige. Mais il y avait eu chute et commotion ; et, dès ce moment, suspension des actes intellectuels, de la parole, de. la sensibilité, etc.
(>) Archives, 1854, 50 série, t.' III, p. 387.
La mort est survenue sans autre circonstance notable. On peut regarder avec certitude la -commotion cérébrale comme la véritable cause de ce dénouement fatal. Beaucoup d'autres malades doivent succomber de même; mais on est enclin à rapporter aux états préexistants, et dont on trouve encore les restes, la principale source des accidents.
La commotion cérébrale offre des phénomènes différentSi selon ses degrés. Très violente, elle occasionne immédiatetement la mort. Moins intense, elle ne produit qu'un état de mort apparente.
L'action cérébrale est enrayée ; la perte absolue de connaissance, l'insensibilité générale, l'immobilité complète le prouvent. Les fonctions intérieures sont presque suspendues. La respiration est à peine manifeste, le pouls déprimé et lent, ou très fréquent et presque imperceptible; la face pâle et le corps froid. On dirait une longue syncope.
Si la commotion a été moins forte, ses phénomènes consistent en une sorte d'étourdissement prolongé et de stupeur, des troubles de l'intellect et des sens, la dilatation des pupilles, la diplopie (^], des tremblements (^), des vomissements, des convulsions [% un sentiment de froid et de profonde faiblesse.
Quel que soit le degré «d'intensité de la commotion, son caractère principal est de produire, dès le moment même où sa cause vient d'agir, une suspension subite des fonctions de l'encéphale. Cet organe est de suite engourdi. Il ne peut ni sentir ni réagir, et quand il revient, il conserve longtemps la trace de l'ébranlement éprouvé.
Un autre caractère essentiel de cet état morbide est l'absence de lésion matérielle, appréciable aux sens, dans la textare encéphalique; de telle sorte qu'on ne saurait déduire
(*) BcncM, Utioni traumatique» de l'eneéphalt. Paris, 1860, p. 63.
C) Jil. Klrbs, De eerebri et medullœ epinalit eommotione, Beroliol, 1839. — Cet aaleor '^tttifie k b eonmoUon qaalre degrés. Le premier serait très léger, et ne consisterait qu'en des *^nifei, des èblooissements, on état de langoenr générale, la conscience étant conservée. Ce ■ttt pas alors une Téritable comBotion.
0 Gana, Plaiee de tête, p. U8.
VI» Vd. 17
1AL.UIISS Dfi l'appareil NERVEUX.
ie .^mo^^mienis organiques, susceptibles d'être décrits, la "m:^u ji^ pheooaièaes graves et de la mort que la commo-
7^ iiite^ ùxcoatestables ont depuis longtemps établi celte ic>uite\;. le uuifirme point que la substance encéphalique :^nt ii^iumiiafi exempte de lésion ; seulement, je rappelle ^if it^v v>b:>eniUiteurs instruits et dignes de foi ont constaté '"tiftr^.tie jtf^areate de Tencéphale, âont Torganisation pe ^^cmt pas compromise, alors que son énergie vitale est cunjjw ^.Hi éteinte. Peut-être le moment n'est-il pas éloigné .M .>a slecouvrira quelque modification morbide de la tex- :utv vvcr^bmle ébranlée; mais jusqu'à ce que cette décou- ^cric «jLÎt été faite et démontrée, ces altérations, encore '.itt{.H:rvv(>tibles, doivent être, pour les esprits positifsi s^vuiuie :ji elles n'existaient pas.
lu chieu est étourdi par une forte commotion cérébrale. OtL l<^ tUit^ immédiatement; son cerveau était parfaitement >aiu Cette expérience, faite par M. Fano (^), rend admissibîv's le^ gib$<)rvations dans lesquelles le même résultat a été v,vusl;ité.
Vu jcuoe marin tombe du haut d'un mât. Insensibilité ^tM.'tUc. immobilité, pupilles dilatées, évacuations involontnurv^^. KHUt> inspirations par minute, 168 pulsations. Mort lé \:vtQÙ^^ jv^ur« Pas le moindre vestige d'altération dans le vvrwsiu ni dans la moelle; injection des vaisseaux des ^^r^ii<^ tKoraciques et abdominaux, d'ailleurs très sains (*).
tu ^>)dat» enfermé à la citadelle de Strasbourg^ se préci- |s^h> v)u haut des remparts, élevés de 20 mètres. On le rv'K^xv ^ns connaissance. Il meurt bientôt après. Le cerveau ^1 \Uu* une intégrité parfaite {^].
U im|H>rte toujours, dans ces circonstances, de rechercher s4 uno rupture du tissu de la rate ou du foie n'a pas produit uuo héinorrhagie abondante, ou si quelque autre grand
0^ ar^iKM>«i de u société de CkirwgU, t. lU, p. 191.
0) TWfen, Mêdi^-^irwrgUal ïïtviiw, 1836, n» 47, p. 89.
v'i M««ttlcr, ThHn de ta Ficttllé de Paris, 1834, no 119, p. 19.
accident, traumatique ne serait pas la véritable cause de la mort (*).
Quelques observateurs, notamment Liltre (*) et Sabatîer (^), ont annoncé que dans la mort par violente commotion, le cerveau est affaissé, et ne remplit pas toute la capacité du crâne. On a contesté cette diminution de volume; il est certain qu'elle n'est pas constante. Elle n'a guère été observée que quand la mort a été immédiate. Elle peut s'expliquer alors. Le crâne ayant été fortement percuté, le cerveau éprouve un changement de forme : il est comprimé. Cette compression étendue en expulse, en exprime les fluides. Le contenu a donc diminué. Mais le cerveau, ainsi ébranlé et comprimé, perd en môme temps son ressort. Il ne réagit pas, et il tend à s'affaisser dès que la colonne atmosphérique vient à le presser.
Le plus souvent, après que l'encéphale a subi un ébranlement qui Ta engourdi, ses vaisseaux se remplissent de sang, et, loin de se montrer pâle et réduit, il a son volume ordinaire, et, de plus, il est injecté. On a même vu sa substance comme sablée (*), surtout la substance blanche, et, en même temps, les sinus et les veines encéphaliques remplis de sang (*).
Cet afflux du sang persiste et devient la source des phénomènes consécutifs.
L-L. Petit raconte qu'un jeune homme ayant reçu sur la tôle une botte de foin, perd connaissance, mais se rétablit. Trois mois après, il est pris de somnolence, de grincements de dents, de convulsions. Il meurt, et on trouve dans la substance médullaire de l'un des lobes cérébraux du sang accumulé et altéré («).
A la suite des commotions, on a vu survenîi des symptô-
(') Trélat. Bulletin de la Société anatomique, 1857, p. 376.
y) Bittoirt et Mémoiree de l* Académie de$ Seiencet de Parie, 1705, p. 54.
(') Médecine opératoire, t. Il, p. 113.
(*) BajarJ, dans le Compendium de Chirurgie, t. H, p. 606. *
(*) Campaoa, Bulletin de la Société anatomique, 1857, p. 370.
(*) faladiet ehirurgicale$, 6dit. de t^ne. Paris, 1790, !. I, p. 99.
360 XALiDIES DE l'aPPAREIL NERVEUX.
mes variés^ aononçaDt toutefois une souffrance cérébrale, et >e terminant par des phlegmasies très prononcées des mé- Q/nges ou de h substance encéphalique. Mais avant d'arriver à cette conclusion funeste, des vicissitudes singulières ont !îeu. Gama en donne un exemple remarquable; et ce n*est v{uau bout de six ans que la mort termine celte longue $uile Je maux (*)•
Va autre exemple de ces alternatives extraordinaires est 5>anû par un chirurgien prussien, qui, ayant regu à la btiUilIii de Lutzen, en 1813, le contact oblique d'un boulet ic cuuoa $ur roccipital, est renversé sans connaissance pen- Jua( v^ulaze minutes , puis il se relève, et demi-heure après jjii^^te le bras d'un blessé. Le lendemain, il ne voit plus; ^<t!$tjt:te celle cécité disparaît, mais il reste une douleur au jNjtr^A'tal vlrvMt. Trois ans après, cette douleur s'étend; il sori s^ po^ |>ar la narine droite. Plus tard encore, et pendant yi>ft$^r$ Muêes > il survient des attaques fréquentes d'épi- X'Çi^* ^fe* crampes, la perte des sens, etc. (*).
l A ^ttitc do cet ouvrage montrera qu'il a été fréquemment ^"^Me de fiiire remonter à une commotion ancienne des Ic^^Qti^ ptile^^DKi^ques ou organiques lentement développées
U ^ |>cv>bable que, dans ces circonstances, il n'y avait v^ ^"«MAe^t ii^jection de la substance cérébrale ; il y avait tf^^ft^^Hr^* ^^^^^l^ '^ pensait Dupuytren, perte de consisl;jMK\\ vv*^ c\W»o lo croient plusieurs auteurs modernes, ^^ MV«it^ <le$:ré de contusion de la substance encéphalique. ^Il^ il ii^W* jttt^J^^ possible d'administrer la preuve de ces ^V«tK^»«^; <^ ^* ^^^* ^^ '^'^ ^" premier mpment, et les tM«o^ wteniHHÏwiîrvs entre la commotion et une contusion Kn*^ <* 4;*W »tt* ^i difficiles à apprécier, qu'il est pru- ANti >lkMie i>» <^^)W de résoudre ce problème.
t^Ni^>«* 1^"^**^* quelles peuvent être les conséquences x<Kt%\^ ^ ^^ ïvte0lt!»enï®û* d'un choc externe dans le
tissu encéphalique; en d'autres termes, quels états pathologiques ont paru succéder quelquefois à une commotion plus ou moins forte. On a cité comme tels :
La perte de la mémoire (*) ;
La lenteur de la conception et des actes intellectuels ;
Une céphalée opiniâtre ;
Des vertigeS; et comme un état d'ivresse ou une sorte de delirium tremens (*) ;
L'obscurcissement de la vue ('), la diplopie, le strabisme (*), la cécité (^) ;
La surdité (®) ;
La paralysie de la langue \^ ;
Des troubles et des perversions de la sensibilité cutanée (');
Des paralysies du mouvement (^) ;
Des névralgies ;
L'épilepsie ;
Une disposition prolongée au vomissement. J'ai vu chez un adulte un cas de ce genre.
Il est aussi des phlegmasies qui succèdent à la torpeur de la commotion. L'histoire de la méningite et celle de l'encéphalite en fourniront plusieurs exemples.
On a aussi attribué à la commotion la formation des abcès du foie. C'est une coïncidence.
Il n'entre pas dans le plan que je suis, relativement aux lésions traumatiques, d'entrer dans les détails du traitement, le ne peux cependant pas passer outre sans faire remarquer
(*) Koeapren, Mémoirtt de l'Académie de Médecine de Parie, t. III, p. 489. — Tool- ■•uhe, Gaeette médicale, 1843, p. 56.
(*) Beaaebet, Léiione traumatique» de l'encéphale, p. 79.
(*) GioDS. Plaiet de léU, p. 353.
(^) Brindeis, académie de Médecine de Belgique. (GasetU médicale, 1848, p. 781.)
if) Daadibertières, Journal Complémentaire, t. IV, p. S79. — Gama, p. 157.
(*) GiBU, Plaiet de tête, p. 161.
n Ibidem. — La Clinique, t. II. p. 48. — Liagre, Thèses de Paris, 1847, do 216, p. 30.
(') Gabriiep. fivi ex lapeu lenu delieieniie Ca5iif. Leid., 166:1. (Baller, Coll. diep., «VII. p. 895.)
(') Ibidem.
26S MALADIES DB l'appareil NERVEUX.
les deux états très distincts dans lesquels la commotion jette le malade : tantôt Tencéphale est comme plongé dans la torpeur, le sujet entier dans Tinertie, et alors les slimuIanU sont utiles, Tacétate d'ammoniaque , Tammoniaque pore, les excitants cutanés, les sinapismes, de larges vésicatoires sur le cuir chevelu; tantôt on constate une réaction plus ou moins énergique et la plénitude des vaisseaux, alors on doit avoir recours aux émissions sanguines générales ou locales, auk révulsifs, aux purgatifs, etc., pour prévenir une congestion menaçante et des désordres ultérieurs dans la substaaoe cérébrale.
n. — COMMOTION RACHIDIBHIIE.
La moelle épiuière est susceptible d'éprouver des ébranlements ; mais ce n'est ni par le môme mécanisme, ni avec les mômes conséquences que la commotion cérébrale.
Les rapports de la moelle avec le racbis ne sont pas semblables à ceux du cerveau avec le crâne. Ici, c'est un canal étroit; là, c'était une large cavité; ce sont des pièces osseuses distinctes et mobiles, au lieu d'une enveloppe continue, formée de pièces solidement unies entre elles; une grande épaisseur de masses osseuses et charnues, au lieu de parois minces, mais résistantes et très élastiques; c'est un simple cordon médullaire assez libre en avant et en arrière, mais suspendu par ses côtés, au lieu d'un volumineux organe remplissant exactement la vaste capacité qui le renferme. Les conditions anatomiqueé étant si différentes, le mode d'ébranlement, le mécanisme de la commotion, ne sauraient ôtre les mômes. Le mouvement imprimé par une percussion va facilement se perdre dans l'épaisseur des muscles, des vertèbres, de leurs liens, et le long du canal veridbral, sans atteindre la moelle. Celle-ci ne peut éprouver qu'un ébranlement général, qu'une secousse déterminant sur les racines des nerfs spinaux un tiraillement plus ou moins fort.
{* Ï.É8I0NS TRAUMATIQUES. — COMMOTION RACHIDIENNE. 263
La commotion de la moelle peut avoir lieu par une violente et large percussion sur le rachis, et surtout par une chute sur le dos, sur les lombes^ sur le bassin, sur les genoux ou sur les pieds. Le sujet conserve l'intégrité de ses facultés intellectuelles, mais il éprouve une altération profonde de la sensibilité et de la motilité du tronc ou des membres et des organes excréteurs, sans indice de fracture ou de luxation des vertèbres.
Ces phénomènes se dissipent lentement, graduellement, ou bien, persistant jusqu'à la mort, ils ne paraissent dus à
aucune lésion appréciable grave du cordon médullaire ou de ses enveloppes immédiates.
La notion que je viens de donner n'a pas le mérite de la nouveauté. Elle se retrouve dans ce passage d'Hippocrate :
« L'impuissance des jambes et des bras, la stupeur du
> corps et la suppression de l'urine, sont fréquentes chez 1 ceux qui, sans éprouver de déviation du rachis en avant
> ou en arrière, éprouvent une violente commotion dans la » direction du rachis (*)• »
Galien a vu la paralysie, l'affaiblissement de la voix, à la suite d'une chute, et il a cru à une inflammation de la moelle ; mais la guérison étant arrivée au septième jour, ce fait a pu se rattacher avec plus de probabilité à un simple ébranlement (^).
Des exemples de commotion rachidienne se rencontrent dans les observations présentées par Bazile, par Auran dont les malades ont guéri , ou chez lesquels il ne fut constaté, après la mort, aucune altération notable des organes affectés (•).
J.-P. Frank fait mention de quatre individus qui, étant tombés d'un arbre très élevé, eurent une paralysie des membres inférieurs, et succombèrent. Ouverts avec beau-
(1) OBMrrtt dtBippoerate, tnd. de UtUé. Dm ÀrtieulaHont, t. IV, p. S17. (*) D$ UeU affeetia, Ub. lY, eap. lll et cap. YI.
(*) Baxile, dans Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie, t. lY, p. 607 et 628. — Ainn, àneiin Journal, t. XXIV1I, p. 350, obt. 16-17, et p. S64.
coup de soin par le neveu de ce célèbre praticieii| ils n'offrirent aucune lésion apparente dans le rachîs (*]. .
Ollivier, d*Angers, a consacré un chapitre à la commotion de la moelle épinière. Il a donné plusieurs observations, mais cet état n'y est pas simple. Il y avait en même temps compression de la moelle, ramollissement de sa substancCi rupture de la pie-mère, fracture des vertèbres, etc. (•).
La commotion de la moelle épinière a été étudiée par Abercrombie [\ Mayo (*), Brodie (»), Kirbs («), Straltford (^), Herpin, de Genève ('), Jobert de Lambaile (•), J.-S. Hughes (^®), etc. Divers faits recueillis par ces observateurs sont venus attester la réalité de cet état pathologique.
L'effet le plus immédiat de la commotion rachidienne est la perte du sentiment et du mouvement des membres inférieurs. La paralysie peut s'étendre au dessus du niveau de la région sur laquelle avait agi la violence extérieure. Un fait rapporté par Strattford le prouve, et il n'est pas diflScile de concevoir cette extension, l'ébranlement pouvant se prolonger dans toute la longueur du cordon.
On a vu, après une chute sur le dos, l'insensibilité avec conservation du mouvement du côté droit, et un état inverse du côté opposé (^^). Dans un autre cas, il y avait paralysie d*un côté et convulsions de l'autre (**).
Il est présumable qu'au moment où la moelle était forte-
(*) De vertêbralit eolumnœ in mor6if digfUtaU» (DêUctva opuaùuhnm, t. XI, p. 80.)
(') Traité de la moelle épinière, (. I, p. 488.
(*) Maladie» de V encéphale» trad. de Gendrio, p. 551.
(*) Outlinee of Phytiology, 1837. (Med.-ehir. Revieio, o© 52, p. 809.)
(^) Pathologieal and Surgical ohteroatione relating to injuriée of thê epinal «eri. (Med.'Chir. Trans,, t. XX. — Med.-chir, Review, no 5d, p. 808. — GûMêUê médieêU, 1838, p. i34.)
(*) De eerebri et medullœ ipt'nolif eommotione. Berolioi, 1839.
{'') London médical Gazette, 1849. (GattetU du BôpUau», 1842, f, ISS.)
O Gazette médicale, 1833, I. I, p. 745.
(^) Ètudet tur le syetime nerveux, p. 500.
0^) Dublin hotjrital Gazette, april 15, 1857.
(*0 Daodas, Edinburgh Med. and Surg. Journal, t. XXHI, p. 304.
(^') Kirbs, De cerelri et medulla tpinaUe commotiom, p. 30,
LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMMOTION RACHIDIENNE. 265
ment ébranlée, le tiraillement avait plus spécialement portéi d'un côté, sur les racines postérieures ; de l'autre, sur les racines antérieures.
La paralysie peut être plus forte ou plus durable dans le sens de l'extension que dans celui de la flexion, comme l'a vu Mayo.
Au lieu d'insensibilité, il y a eu dans un cas hypérestbésie. Il est vrai que le renflement inférieur de la moelle présentait un léger ramollissement avec surface rosée et grenue (^).
Dans quelques cas, la commotion racbidienne paraît avoir donné lieu à la roideur des membres, au tétanos (^}.
I«a paralysie ne se borne pas aux membres, on l'observe à la vessie et au rectum. Elle produit la rétention des évacuations ou rinconlinence.
Les phénomènes de la commotion racbidienne peuvent offrir des vicissitudes, des alternatives, qui présagent plutôt une beureuse terminaison qu'une issue funeste. Tel est le cas noté par Hughes.
Un homme, tombé sur le dos et le cou, perd de suite le mouvement, le sentiment et la chaleur normale des membres inférieurs. Il conserve l'intelligence et l'action volontaire du sphincter vésical. Le sentiment et le mouvement se rétablissent aux membres inférieurs, mais le mouvement, non la sensibilité, se perd aux mains et aux avant-bras; puis cette dernière propriété s'émousse dans ces parties; ensuite, elle revient au côté gauche, non au droit. Enfin, ce n'est qu'au quarante-sixième jour que la sensibilité et la motilité reprennent aux quatre membres leur état normal.
La paraplégie résultant d'une simple commotion de la Qioelle est plus curable que par toute autre cause ; mais la guérison peut n'avoir lieu qu'au bout de plusieurs années (').
(0 Herpin, de Génère, Gazette médicale, 1838, p. 745.
0 Gordef, Ancien Journal de Médecine, t. XLII^ p. 855. — Stnflbrd, GazetU de BépUaux, 1843, p. 194.
0 Barli on paraplegia. (Medico- chirurgical Tranêoct,, 1837, t. XIII, p. 581) (trotiani).
Les suites de la commotion de la moelle épinière ont été notées par plusieurs observateurs.
Combaldieu a vu la faiblesse longtemps prolongée des membres les plus affectés (^), et Strattford une contracture musculaire assez opiniâtre.
Brodie regarde le ramollissement de la moelle comme une suite fréquente de la commotion de cet organe. Cest surtout, selon cet auteur, dans sa partie centrale que la moelle subit alors cette altération (^}.
La commotion peut disposer aux congestions soit de la moelle, soit dçs organes voisins; de là, des désordres graves constatés longtemps après l'accident^ comme le prouvent les deux exemples suivants :
Un homme ayant fait une chute sur le dos éprouva de suite une paralysie des membres inférieurs, du sphincter de Tanus et du col de la vessie. Au bout de quelque temps, ces accidents se dissipèrent, mais en laissant une grande difficulté pour la marche. Deux ans après, la mort fut précédée par des symptômes d'ascite et par la paralydie des membres inférieurs. Le corps des deux premières vertèbres lombaires était détruit; celui des trois autres était carié. La moelle faisait une saillie en avant dans l'abdomen par cette large ouverture, imitant en sens inversé celle du spina bifida (3).
Un autre individu, âgé de quarante ans, ayant fait une chute de voiture, éprouva une grande douleur entre les épaules, mais non à la tête. II se plaignait de froid; Une pouvait mouvoir qu'un peu le bras gauche, et nullement la jambe, oii il ressentait des crampes. Il vomissait; il urinait facilement. Les apophyses épineuses étaient sensibles à la pression, surtout à gauche. Il mourut au bout d'un an, après une longue série de souffrances. On trouva la dure-mère très adhérente aux os, du sang coagulé dans les sinus,
(^) Bulletin de la Sociélé de la Faculté de Médecine de Pari$, a« 11, 1808, p. 83.
(*} GaxetU médicale, 1838, p. 434.
O Ferro, Kova acta natura euriot., t. VIII, p. 19S.
Tarachnoïde opaque, une petite tumeur dans le plexus cho* roïde gauche. Le cerveau, le cervelet, les nerfs crâniens, étaient sains; les vertèbres dorsales, dénudées, sans fracture ni luxation; la moelle épinière, saine, et ne paraissant avoir subi aucune pression. Le long de la dure-mère, dans la région cervicale, se trouvait de la lymphe coagulée; au niveau de la cinquième vertèbre, une adhérence entre la dure-mère et Tarachnoïde du côté gauche; et au bas de Ja région dorsale, sur la moelle, plusieurs petites éminences arrondies, demi-transparentes, miliaires ou pisiformes (^).
m. ^ GOHHOTION NERVEUSE.
Il est assez difficile de concevoir comment les nerfs, entourés de parties molles et peu en butte à des percussions directes, pourraient éprouver des commotions. Cependant, quelques observations autorisent l'admission de ce genre d'ébranlement.
Malgaigne ne balance pas à le considérer comme réel dans les cas de chutes violentes sur un membre, avec ou sans luxations, mais avec paralysie, lorsque les nerfs affectés ne paraissent avoir été nullement comprimés (^] ; alors ils n*auraient été qu'ébranlés.
Dans le fait assez remarquable qui va suivre, il m'a semblé que c'était encore une commotion nerveuse qui avait fait aaflre les accidents, et que l'ébranlement reçu par la base du crâne avait été spécialement ressenti par les nerfs de cette région, puisque, plus tard, ils ont paru plus lésés que les autres parties :
Un militaire, âgé de vingt-sept ans, reçoit sur la racine du nez et Porbîle gauclie un coup assez violent porté par la main d'un homme ivre. Il voit de nombreuses étincelles, et éprouve une douleur, qui bientôt s^apaise. Quatorze jours après, étant à se promener, il sent des douleurs graves dans toute la partie antérieure de la téite, des
(0 S^'ae, à ireatite on the dtucset and injuriet of Vie nervei. Londont 1U34, p. 228, O Mànoirea de V Académie de Médecine, 1830, t. V, p. 174.
vertiges, de la photophobie. II ne peut marcher qu'appuyé sur le bras d'un camarade. Néanmoins, il se sent bientôt après soulagé, et peut reprendre son service pendant deux mois. Hais les souffrances reviennent, s'aggravent, et l'entrée à l'hôpital devient, nécessaire. Les symptômes sont : Céphalalgie, vertiges, troubles de la visioOi parole brève et peu distincte. Il n'y a ni délire, ni stupeur, ni agitation, ni vomissements. Les fonctions de la vie organique ne sont pas lésées. Le malade est couché sur le dos; la paupière^ supérieure gauche est baissée, mais non paralysée; elle peut se relever volontairement. Diplopie. Pupille gauche plus contractée que la droite; les deux sont sensibles. L'œil gauche se tourne plus en bas et en dehors que le droit. L'œil gauche est myope, le droit presbyte. Voix rauque, grave ; prononciation gênée, [surtout quand le malade est étendu; relové, il parle mieux. Le mouvement du bras droit est libre, mais non entièrement; il n'est pas régulier; les lettres tracées en écrivant sont d'inégale grandeur. Le membre inférieur droit répond mal à la volonté, ce qui rend la marche difficile et vacillante. Toux; déglutition. difficile. Progrès de l'hémiplégie droite. Sensation de fourmillement dans les parties paralysées. Parole à peu près nulle, moral stupide, évacuations involontaires. Mort au bout de plusieurs mois. — Vaisseaux de la dure-mère cérébrale et spinale très injectés, surtout le système veineux. Sérosité limpide dans les régions lombaire et sacrée. Substance cérébrale blanche et ferme. Les nerfs optiques, surtout le gauche, depuis la couche jpsqu^aa chiasma, ont leurs fibres comme séparées par une matière interposée, et leurs vaisseaux laissent suinter des gouttelettes de sang. Le nerf de la cinquième paire droft est rouge. Le plexus choroïde du quatrième venlricule, près de l'origine du pneumo-grastrique, offre plusieurs petits corps durs et blancs. Les plexus choroïdes des ventricules latéraux sont pleins de sang veineux. Les voûtes orbitaires enlevées, on trouve les nerfs optiques rouges, le gauche surtout, dont les vaisseaux artériels et veineux sont fort distincts et très injectés. Quelques tubercules miliaires dans les poumons et dans la rate (').
Un long commentaire serait inutile. La percussion a projeté son mouvement le long de la base du crâne; elle a surtout ébranlé les nerfs optiques dans une grande partie de leur trajet et de plus le trifacial droit; ces nerfs se sont ensuite montrés notablement altérés, tandis que la substance encéphalique est demeurée parfaitement normale.
(*) EUerman, Obiervationeê anatomico-pathologica ad morbot eneêphaU êi mcdulte tpinaliM pertifunUê. In AcadciiU Ufdoni-Batava. Novimagi, 1841, p. IG.
