V. ^ COMPRESSION TKAUMATIQUE DE U MOELLE ÉPINIÈRE

Les cas de compression de la moelle par suite d'une altéralion du corps des vertèbres, par la production de tubercules ou autres sortes de tumeurs, ne sont pas rares; mais ils sont étrangers à la compression brusque de cause Iraumalique dont il s'agit en ce moment.

Ce sont des luxations ou des fractures des vertèbres, des épanchements sanguins, occasionnés par des violences

(*) Voir Âran, Àrchivet, 1844, 4e série, t. VI, p. 180 et 309. — Compendium de Clnrmgie. t. U, p. 590. — Giberl, Tbèses de Piris, 1854, n« 73. — MIclicI, Ibidem, 1864, ffi 93, etc.

(-) Àrehiv. fur Phyihl. /iS^l (iialf yearly abslract, l. XXVI, p. 50.)

extérieures, qui produisent ce genre de pression que la moelle peut subir à des degrés variés.

Cet organe, en effet, par ses rapports avec les parties osseuses qui lui servent d'étui, peut éluder jusqu'à un certain point Faction des agents extérieurs. Elle ne remplit pas exactement avec ses méninges le canal rachidien ; une couche molle d*un tissu cellulo-adipeux sépare ce canal de la dure-mère ; celle-ci forme une gaîne protectrice fort résistante. Le fluide céphalo-rachidien pouvant être refoulé, permet à la substance médullaire d'éprouver une légère pression sans en être réellement lésée.

Il n'est donc pas étonnant que des déplacements limités des os du rachis aient pu s'effectuer sans entraîner des accidents très graves ; par exemple lorsqu'une luxation est incomplète ou une fracture peu étendue et simple (*).

Si la pression n'a été que momentanée, comme dans un cas de luxation bientôt réduite, les phénomènes morbides peuvent se dissiper rapidement (*).

Mais ces cas sont les plus rates, et la pression de la moelle, résultant d'un traumatisme, est un accident très dangereux et plus ou moins prochainement mortel. Le danger est proportionné à l'intensité de la pression et au lieu où elle s'exerce.

Les lésions de la partie supérieure de la moelle sont les plus graves ; mais une simple compression n'e^ pas toujours immédiatement mortelle.

Voici quelques faits qui le démontrent.

Je citerai d'abord une Observation qui m'a été communiquée par mon honorable confrère, M. le D' Hirigoyen. La partie inférieure du bulbe rachidien avait subi une forte pression.

Le 17 novembre 1842, à huit heures du matin, on portait à Thôpital Saint-André le nommé Jean .Dumé, âgé de soixante ans, maçon,

(*) GaëriD, Thèses de Paris, 1833, no 00, p. 10.

n Eiirlicb, dans Ollivicr, d'An|[crs, Dictionn, de Méd. ou Mpertoirt, 1833, t. IV, p. 804.

l£sIO!IS TRiUMÀTIQUES.— COMPRESSION DE LA MOELLE ÉPINIËRE. 979

Élaol monté à une hanteurde cinq mèlres environ, il avait perdu rëqnilibre, et était violemment tombé, la tête la première, sur un mooceau de sable, où elle avait laissé une empreinte profonde.

Examiné avec soin, il présente Télat suivant : Coma profond, yeux

fermés, point de déviation des traits de la face, respiration lente, un

peu affaiblie; pouls petit , 56 pulsations; résolution complète des

Biucles. On constate sur toutes les régions du corps une mollesse

remarquable. Il n'est sorti de sang ni par le nez ni par les oreilles ;

jl n'existe aucune trace de blessure ou de contusion. Le derme est

seulement un peu excorié au niveau de l'articulation radio-carpienne

droite; la colonne vertébrale ne présente aucune déviation; la tête

eit assez fortement renversée en arriére et assez mobile. (Sinapismes

promenés sur les membres inférieurs. Lavement purgatif. Eau

froide sur la tète.)

Dans la journée, le malade ne peut plus avaler. Il reste insensible i Faction de tout excitant. (Marteau de Mayor, etc.) Le pouls est toujours lent et faible, la respiration devient suspirieuse, les yeux sont fermés. Quand on relève les paupières, le globe oculaire deneore immobile, les pupilles sont légèrement dilatées, la cornée transparente est terne ; des titillations exercées dans les fosses nasales i Paide d'une plume ne déterminent aucun mouvement de la face.

La mort a lieu dans le courant de la nuit (environ dix-huit à vingt benres après Taccident).

Nécropsie. — Rigidité cadavérique. La tête est renversée en arrière, comme chez les malades affectés d^opislhotonos.

Les téguments de la tète ne présentent qu'une ecchymose peu étendue. Aucune trace d'épanchement de sang dans les 'méninges. La substance cérébrale a sa densité ordinaire; elle offre un très léger piqueté rougeâlre, les ventricules renferment une faible quantité de sérosité; les plexus choroïdes, la toile choroïdienne contiennent quelques granulations rougeâtres légèrement développées.

En voulant extraire le cerveau du crâne, au moment de plonger la lame du scalpel à rentrée du canal vertébral pour couper la moelle, Tattention est attirée vers celte région. La moelle allongée, qui est toujours librement logée, paraît tout à fait portée en arrière, et même un peu aplatie vers Parc postérieur de Patlas. Divisée aussi hasque possible, elle reste attachée à Tencèphale, qui est extrait de 1> base du crâne. La partie inférieure du cerveau, du cervelet, du mésocéphale ne présentent aucune altération; mais la moelle allongée offre un aplatissement sensible* d'avant en arrière, au nlYeaa du tiers inférieur des pyramides. Cependant, on ne peut pas dire qu'il existe une désorganisation de sa substance en cet endroit. A travers la dure-mère rachidienne, on aperçoit antérieurement une

couleur bleuâtre due à du sang noir épanché entre elle et les Tertèbres; une saillie très considérable dans la partie antërieure du canal est la cause de Taplatissement du bulbe rachidien. La daremére étant divisée sur cette saillie, on découvre Tapophyse odontoïde, qui est placée en arriére du ligament transverse, et un peu plus du côté gauche que du côté droite le ligament odontoïdien de ce côté est intact, tandis que celui du côté droit est complètement rupture au niveau de Tapophyse. Le ligament odontoïdien conserré est placé) pour ainsi dire, à cheval sur le ligament transverse; il a> empêché Tapophyse de remonter tout à fait derrière le ligament on de se porter encore plus en arrière, et d'écraser ainsi complètement la moelle. Les apophyses articulaires sont écartées les unes des autres. Il n^y a aucune fracture. Le rachis, dans le reste de son étendue, n'offre aucune altération.

Les organes des cavités thoracique et abdominale sont exempts de lésion.

Voici quelques autres faits de compression dn conhmencement de la moelle, qui n'ont pas été rapidement mortels :

Un homme reçoit à la partie supérieure droite du cou une balle de pistolet. Il court après son adversaire; mais après avoir fait vingt ou trente pas, il perd connaissance et tombe. Mouvements convulsifs des membres supérieurs et de la poitrine. Paralysie des membres inférieurs. Cet homme revient à lui, mais il ne peut parler. Il meurt le quatrième jour. — La balle a fracturé l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre du cou, et l'a enfoncée, en sorte que la moelle était comprimée et les nerfs de cette région froissés (^).

Un homme, âgé de vingt -huit ans, tombe de cheval, n peut remonter sur-le-champ; mais il n'a pas fait une demi-lieue qu'il sent un craquement dans le cou. Il perd connaissance de suite. Quand il revient, il est obligé de se tenir la tète, qui tend à s'incliner en avant, et dont les mouvements sont très douloureux. On la maintient avec un appareil approprié. Au bout d'un an, tout à coup survient une vive douleur dans la tête et le pharynx, et la mort arrive trois mois après. On trouve l'arc postérieur de l'atlas fracturé, ainsi que l'apophyse odontoïde. La moelle n'offrait pas de lésion grave, elle n'avait été que momentanément comprimée (").

(') Do Verney, Maladiet des oi. Paris, 1751, t. I, p. 244.

(') Copland et Spangonbern, àlgemine Repertorium, 1845. {Arehivu, 1846, 4« série, t. XII, p. 484.)

LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMPRESSION DE^ LA MOELLE ËPINIËRE. Î8i

Un autre indiyidu, âgé de soixante ans, étant an lit, appuie sa tête sur l'oreiller, et en même temps exécute brusquement un mouvement de rotation du tronc. Le cou devient à IMnstant roide et douloureux, mais la douleur se dissipe, et cet homme peut reprendre son métier de cocher. Seize mois après, engourdissement du bras gauche, puis paralysie des deux bras, enfin paralysie générale et mort par aspfiyxie. — La deuxième vertèbre cervicale avait été fracturée des deux côtés en travers. Les méninges étaient localement enflammées. La moelle paraissait avoir subi une compression au même point (^).

Un laitier, âgé de quarante ans, actif, adonné aux spiritueux, fait une chute de voiture, et ne se sent pas blessé. Il continue son voyage. Mais bientôt, il sent une douleur dans le ;cou, qui se gonfle. La rotation de la tête est impossible. Pas de paralysie.] Pouls 90. Grande excitabilité nerveuse. Guérison le neuvième jour. Quatre mois après, céphalalgie. Vers le sixième mois, frissons, faiblesse des membres, douleur abdominale, engourdissement des membres gauches, puis des membres droits. Mort subite. — Déplacement des premières vertèbres, fracture de l'apophyse odontoïde, destruction partielle du ligament occipito-axoïdien. La moelle parait à peine altérée («).

Ces faits prouvent ou que la moelle avait à peine été lésée dans ces graves traumatismes, ou qu'elle a pu tolérer une certaine compression pendant un temps plus ou moins long, bien qu'atteinte à la partie supérieure de la région cervicale.

Il sera moins étonnant que ce genre de'Jésion permette à la vie de persister un certain temps quand c'est vis à vis les dernières vertèbres cervicales qu'elle a lieu.

Je cite à cette occasion quelques exemples, qui présen* tent, d'ailleurs, des circonstances assez curieuses :

Homme, trente ans. Il fait une chute de 35 pieds en portant une pierre lourde sur la léte. Perte de connaissance, mouvements con- Tolsifs, sang sortant par le nez, la bouche et les oreilles. Évacuations

(*) Copland et SpangenhcrD, Algemine Reperlorium, 1845. (àrchivn, 1846, 19 série, t. XII, p. 483.)

n BIgeloir, Netc-Tork Journal of Medieine, loarsh 1853 (half yearty abstraet, t. XSÎl^ p. 142.)

283 MALADIES DE l'appaheil nerveux.

involontaires. Respiration difficile, entrecoupée. Pouls petit, sewé, concentré. Érection. Mobilité anormale de la télé sur le con. Quand on la redresse, la connaissance revient, et si on Tabandonne à ellemême, la stupeur recommence. Ces altérations sont constatées plusieurs foisi Saillie de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale. Mort rapide le troisième jour, le malade ayant voulu se lever. — Écartemenl entre les sixième et septième vertèbres cervicales. Rupture des ligaments intermédiaires, surtout du côté gauche. Fracture oblique de la sixième vertèbre. Méninges phlogosôes, moelle présentant des traces d'inflammation, et paraissant avoir souffert une compression en cet endroit (*).

Femme, cinquante-six ans, stature élevée, grand embonpoint, chute à la renverse dans un escalier sur la partie postérieure et interne du cou. Douleur locale vive. Perte du sentiment et du mouvement dans presque toutes les parties situées [au dessus de cette région, complète aux membres inférieurs, incomplète aux supérieurs. Respiration fréquente et laborieuse, puis stertoreuse. Intellect intact. Mort trente-quatre heures après la chute. — Luxation des sixième et septième vertèbres cervicales, écartées et laissant voir la moelle tendue, comprimée et aplatie. Pharynx déchiré (»).

Femme, cinquante-deux ans, chute de cheval, forte percussion sur la nuque. Perte de la mobilité depuis les pieds jusqu'aux membres thoraciques inclusivement. Refroidissement, mais conservation ie Idi sensibilité des parties paralysées; douleur du cou. Insomnie, constipation, rétention d'urine. Douleurs dans les membres infé* rieurs, ulcères au sacrum, etc. Mort le trente -deuxième jour. — Fracture du corps de la cinquième vertèbre cervicale. Saillie en arrière de l'un des fragments. Séparation des apophyses articulaires. Dépression transversale de presque toute la moitié antérieure de la moelle, en face du fragment supérieur de la vertèbre fracturée. Léger ramollissement médullaire (').

Homme, cinquante-sept ans. Il fait une chute de voiture avec choc contre la tôle et la partie supérieure du tronc. La connaissance est conservée, mais le mouvement et le sentiment ont cessé dans les membres inférieurs et supérieurs. Il y a légère contracture des adducteurs. On reconnaît une luxation incomplète de la sixième vertèbre cervicale. Malgré cet accident'si grave, arrivé le 28 août

(*) Dopaytren, Àrehiv€t, 2« série, t. XI, p. 427. (*)^FoQrqael, (iaceta medica, (GaxeUe médicale. 1848, p 52 ) (•) Le Malade a *lé observé par les docleors Grave* et Charles -A. Lee. ( imgriean Journal uf mêd. Sciences. 1854, oct., p. 400 )

liSIONS TRAUMATIQUES. — COMPRESSION DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 383

1848, le malade a vécu jusqu'au 8* mai 1854. 11 y eut d'abord rëtentioD, pais incontinence des urines et des selles. Le pouls était faible, i 80. L'appétit asez bon. Yomisseroents. A la^ fin, anasarque et aicite. — Les apophyses épineuses des quatrième, cinquième et siiième vertèbres cervicales étaient déprimées. La moelle, au niveaa de cette dernière, était aplatie, et au dessous ramollie et atrophiée (*)•

Si, dans quelques-uns des exemples précédents, on conçoit que la vie a pu persister, malgré de notables désordres dans les parois du canal vertébral, la moelle ayant été garantie, il n'en est pas de même à l'égard du dernier, qui a présenté une altération très évidente de cet organe. En général, la mort ne se fait pas autant attendre. Elle est snnrenue le troisième jour dans un cas de fracture des lames de la cinquième vertèbre cervicale (*), dans un autre de luxation de la cinquième vertèbre cervicale sur la sixième (^), et dans une circonstance où la septième vertèbre cervicale était fracturée et, en outre, luxée sur la première dorsale (*). Chez ce dernier sujet, la paralysie des membres supérieurs était d'une inégale intensité, plus prononcée dans le rayon de distribution du nerf radial que dans ka autres. Cette inégalité était due sans doute à la différente intensité de la compression subie par la moelle aux divers points d'origine des nerfs du plexus brachial.

Les lésions traumatiques des vertèbres cervicales sont exposées à une coïncidence très aggravante qui leur est spéciale : c'est la division de Tartère vertébrale. Toutefois, cet accident est rare, l'élasticité des parois artérielles leur permettant de se prêter à une distension assez grande. Mais si le corps vulnéraht a agi immédiatement, il a pu briser, avec les apophyses transverses, l'artère qui les parcourt. C'est ce qu'a offert un cas rapporté JDar M. Joly, de Cler-

0) Pigfs, ÉfOiéméridei médieaUi de Uontpellier, 1827, t. IV, p. 133.

0 OlUfier, d'Angers, Maladiet de la moelle épinière, t. I, p. S70.

0 Coiisbnieh, Bibliothèque médicale, t. XXIII, p. 371.

(*) ^armejDUer, necueil de la Soe. méd. d^obeervation, 1857, t. I, supplément, p. xv.

mont (Oise), dans^ lequel la mort fut presque immédiate (*).

Une eflusion sanguine assez abondante accompagnait aussi un cas de compression probable de la moelle rapporté par Thillaye («).

La compression exercée sur cet organe par du sang épanché est plus facilement supportée quand il n'y a ni fracture ni luxation. Ainsi, la mort n'arriva qu'au trente -cinquième jour chez un homme atteint de paralysie des quatre membres, de la vessie et du rectum. Du sang coagulé comprimait la moelle du niveau de la quatrième vertèbre cervicale à celui de la deuxième dorsale (^).

La compression de la région cervicale de la moelle, enraie ou modifie puissamment Tinnervation départie aux ot au tronc. Elle a fréquemment un autre effet : c'est d produire une érection plus ou moins persistante du pénis (^} Ce phénomène s*observe aussi, mais plus rarement, dans le lésions des autres régions.

Celles de la région dorsale exercent leur influence plu particulièrement sur le cercle inférieur, et quelquefois auss Bur l'appareil respiratoire. Tel était le cas d'un individu donC M. Zambaco a donné l'Observation. La troisième vertèbres do cette région était fracturée et luxée. Le malade vécii^ néanmoins jusqu'au dix-huitième jour ('). Un autre malade offrait une fracture verticale de la cinquième dorsale. Il y avait paralysie des membres inférieurs, contracture et convulsions des membres supérieurs. La mort arriva dans quoiques heures, bien que la moelle n'ait paru offrir aucune altération notable; mais la rate était déchirée; de là, une afAlsion de sang promptement funeste (^]. Dans un autre cas de fracture de la quatrième vertèbre dorsale, la mort n'arriva ({u'au bout de neuf mois. La moelle n'avait subi qu'une

(I) Qu9iUe médicale» 1836, p. 719. '

(*) dulUtin de la Faculté de Médecine de Parie, 1816, p. 86.

{^) Mollir, l*hiloe. Transact. (Journal de Corvisarl, Leroux et Boyer, t. XXXII, p. 870.)

t^\ |lvtuu*ky. Histoire de quelques affections de la colonne vertébrale. Daris, 1818, p. 14.

tl) M#0mU de la Société médicale d'observation, 1857, t. I, supplément, xvi.

{^\ \M^»Wi[Bulletin de la Société anatomique, 1856, p. 23.

LÉSIONS TRAUlfATIQUES.— COMPRESSION DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 285

légère compression, et n'était qu'un peu ramollie à son centre (*).

En un cas fort remarquable, puisqu'il s'agissait d'une luxation sans fracture de la cinquième vertèbre dorsale sur la sixième, M. Landry nota cette particularité, que la con- Iractilité musculaire provoquée par Télectricité, nulle aux cuisses, était encore conservée aux jambes, d'où l'on peut conclure que le fragment inférieur de la moelle recelait un centre d'innervation propre et susceptible de réagir, alors que plus haut la vitalité paraissait éteinte (^).

Une compression sur la partie inférieure de la moelle peut ne pas éteindre complètement les facultés sensitives et motrices. Des mouvements se produisent encore dans les membres inférieurs; la sensibilité y est conservée. Tel est le cas d'un porteur d'eau dont parle OUivier, d'Angers. La douzième vertèbre dorsale était écrasée, et la onzième déplacée. La moelle était comprimée et même ramollie. La sensibilité n'avait pas été détruite, elle n'était qu'émoussée. La mort arriva' le soixante-cinquième jour (^).

La paralysie de la vessie et du rectum produit d'abord la rétention de l'urine et la constipation; puis arrive l'issue invo* lontaire des matières liquides. On constate aussi l'alcalinité assez prononcée de l'urine. Cette altération ne dépend pas seulement du séjour prolongé de ce fluide dans son réservoir, mais aussi d'une modification dans la sécrétion elle-même (*). Une circonstance fort commune et dont les conséquences sont toujours très fâcheuses, qui survient dans les lésions du rachis et de la moelle, est la gangrène des téguments du sacrum et des trochanters par la pression exercée sur ces régions dans le décubitus horizontal forcé. La désorganisalion pénètre jusqu'aux trous sacrés, et de là le pus fuse dans le canal rachidien.

(>) B radie, Gazette médicale, 1838, p. 456.

(*) Beeneil de la Société médicale d'obeervation, 1857, t. I, sapplémenti xvn.

(') MdladieB de la moelle épinière, p. 331.

(^) Rayer, Maladiet dee reine, t. 1, p. 5S8.

Ces cas sont fréquents. Le suivant montre combien cette coïncidence a cté fâcheuse dans un moment où une certaine amélioration commençait à se produire.

Une femme, âgée de vingt-sept ans, reçoit une percussion violente sur le dos. Perte de connaissance pendant une heure. Abolition du mouvement et du sentiment de la ceinture épigastrique en b^s. Au dessus, douleurs contusives excitées par la plus légère pression. Rétention d'urine. Plus tard, incontinence. Pas de fièvre. Au bout de quelques jours, diminution de la paralysie. Apparition des menstrues. Digestions difficiles, pesanteur à Festomac. Constipation opiniâtre. Gangrène sur le sacrum et sur les trochanters. Mort le quarante-neuvième jour. — On constate Técrasement du corps de la cinquième vertèbre dorsale. Saillie en arrière de la quatrième. Canal rachidien contenant du sang et du pus à sa partie inférieure, provenant de Tulcération du sacrum. Méningite rachidienne. HœUe comprimée, aplatie d'avant en arrière au niveau de la fracture^ ramollie surtout au centre dans tous les points occupés par la substance grise. Deuxième ramollissement au niveau de la dixième vertèbre dorsale, et un troisième dans le renflement lombaire {*). .

Une fracture ou une luxation, survenue aux limites des régions dorsale et lombaire, paraît avoir, dans une circonstance extrêmement curieuse, produit la compression de la moelle, et par suite Talrophie du cercle inférieur, et notamment Tatrésie des orifices inférieurs des voies digestives et urinaires. L'individu chez lequel cet état singulier s'était produit, dès l'âge de dix ans, par suite de violences exercées sur le rachis, ne rendait aucune évacuation par les voies naturelles. Mangeant peu, mais assez souvent, il rendait bientôt après par la bouche une pâte chymeuse devenue corps étranger. Cet homme , qui vivait aux dépens de la charité publique, fut l'objet d'un examen attentif de la part de plusieurs médecins^ distingués. Il avait soixante-dix*-huit ans lorsque Denis donna sur son mode d'existence une intéressante Notice (*). Un fait recueilli par MontesantOi

(') Oliivier, d'Angers, Sîaladies de la moelle ^pinière, t. I, p. 306. i,') Archives, l. IV, p. 562.