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ictit, musculaire et proprement vital . dont. la femme acquiert la conscience vers le milieu de la grossesse, et qui, en lui donnant l'intime conviction de son état, lui imposent le devoir de veiller h la conservation cru fruit qu'elle porte. Mais s'il est des circonstances où le témoignage delà femme suffit pour écarter toute espèce de doute et d'incertitude , combien n'en est-il pas aussi où l'on ne peut s'en rapporter à elle , et où la précaution exige même qu'on la soupçonne de mauvaise foi, surtout quand elle a quelque intérêt de feindre ou de cacher ïa vérité ? Elle est donc obligée alors de se soumettre à l'examen ou à la visite des gens de l'art , et spécialement des accoucheurs qui la palpent ou la touchent pour constater les mouvemens du foetus , seuls signes positifs et infaillibles de son existence et par conséquent de la grossesse.
Des médecins , dans ces derniers temps, ont prétendu aussi que le stéthoscope de Laënnec pouvait servir à vérifier la grossesse, quand elle était incertaine ou douteuse. Suivant eux , cet instrument appliqué sur l'hypogastre de la femme enceinte , transmet distinctement à l'oreille de l'explorateur le bruit du mouvement circulatoire du sang dans le placenta et dans le cœur du fœtus. Mais , s'il est des cas où cette espèce d'auscultation est infaillible , combien n'en est-il pas aussi où elle est fautive et sans aucune utilité! Nous en appelons pour cela au témoignage des accoucheurs éclairés qui ont répété les expériences à cet égard. S'ils sont de bonne foi, ils avoueront que le cylindre de bois ne mérite jamais la préférence sur le toucher pratiqué avec un doigt bien exercé. Quant à nous , l'observation nous a convaincu qu'il en est du stéthoscope pour le diagnostic de la grossesse, comme pour cehù des maladies thorachiques; et nous pouvons assurer positivement , sans craindre d'être démenti , que les avantages en ont été exagérés dans l'un et l'autre cas (i).
(i) Nous engageons les praticiens à vérifier les observations de Laensso , et ils se convaincront qu'il n'y a pas de pires sourds que ceux qui ne veulent pas entendre.
IPES
SECTION IV
Du toucher.
(Note de l'Éditeur. )
Ce serait méconnaître une grande partie des avantages du toucher , que de le borner à la recherche des signes qui. caractérisent la grossesse. Il est non-seulement la boussole qui dirige la conduite de l'accoucheur dans toutes les opérations de son art , mais encore il sert de guide au médecin en généra] , toutes les fois qu'il s'agit de déterminer le siège et la nature de certaines maladies propres au sexe; en effet, la décence ne leur permettant pas de porter leurs regards sur les parties externes de la génération , et celles qui sont situées dans l'intérieur du bassin étant d'ailleurs inaccessibles à la vue, quel autre moyen leur resterait-il que de les palper, et de suppléer ainsi à l'œil par la main, pour en vérifier les différens états ?
Dans tous les cas, cette importante opération sert à reconnaître l'état du bassin et des organes qu'il renferme, les signes de la grossesse et les phénomènes qui accompagnent le travail de l'accouchement. Elle se pratique avec les deux mains, dont l'une s'applique par sa face concave ou palmaire sur la région abdominale que le corps et le fond de la matrice regardent , tandis que le doigt indicateur de l'autre s'introduit dans le vagin , où correspondent le col et l'orifice de ce viscère.
Les occasions où l'on est obligé de recourir au toucher sont peut-être plus fréquentes qu'on ne pense. Combien d'affections restent souvent inconnues et sans remèdes chez les femmes , parce qu'elles refusent de se soumettre à un examen nécessaire, ou parce que les gens de l'art qu'elles consultent sont peu versés dans ces sortes de recherches ! Mais revenons à l'accoucheur.
Quelle foule de connaissances n'est-il pas à même d'acquérir tous les jours, h l'aide d'un doigt que la sagacité et l'expérience ont rendu habile ! C'est là sans contredit le pelvimètre par excellence, puisqu'il est le plus fidèle , quand il s'agit de mesurer les dimensions du bassin et d'en reconnaître la bonne ou mauvaise conformation 5 c'est l'instrument le plus commode pour vérifier l'état ordinaire de la matrice et de la vulve,
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
les changemens qu'elles éprouvent pendant la gestation , et les accidens qui peuvent y arriver après le travail de l'accouchement; enfin, c'est le moyen le plus sûr et le plus prompt de constater les mouvemens du fœtus , sans lesquels tout n'est que doute et obscurité dans l'examen des signes de la grossesse.
Qu'on ne s'imagine pas néanmoins qu'il faille seulement porter au hasard un doigt ou une main sur le bassin et les organes génitaux de la femme , pour en saisir l'état actuel, par rapport à la grossesse et à l'accouchement; ce n'est pas ainsi qu'on touche ou qu'on palpe. Cette pratique suppose nécessairement des connaissances préliminaires , et exige certaines précautions , sans lesquelles elle tourne moins à l'instruction et au profit du praticien qui l'exerce , qu'au préjudice de la femme qui s'y soumet.
Il faut donc avoir premièrement une idée bien précise de tout ce qui est relatif à la situation , à la forme, à la direction, à la structure et aux dimensions du bassin; à l'état ordinaire des parties génitales ; à la grossesse, et aux changemens qu'elle cause dans le système utérin et le bas-ventre ; au foetus et à ses dépendances ; enfin au mécanisme de l'accouchement. Ce n'est, à proprement parler, qu'après avoir bien conçu un organe ou une fonction dans son état naturel, qu'on peut en apprécier les dérangemens, et y apporter un prompt remède, lorsque cela est nécessaire.
Quant aux précautions que le toucher exige , les unes regardent la femme et les autres l'accoucheur. Que la femme , avant tout , aille à la garde-robe et rende son urine, si elle en éprouve le besoin, afin que le rectum et la vessie, moins volumineux dans l'état de vacuité , opposent moins d'obstacle au doigt qui parcourt le vagin pour aboutir à la matrice. Qu'elle prenne ensuite la situation la plus convenable aux recherches qu'on se propose de faire. S'agit-il d'un relâchement ou d'une descente de matrice; le bon sens indique que la femme doit être debout, afin que ce viscère , abandonné à sa propre pesanteur , laisse apercevoir le degré, de la maladie qu'on soupçonne. Est-ce, au contraire, le volume ou la figure du globe utérin qu'on veut déterminer dans une affection dont il est atteint , ou dans le commencement de la grossesse; la femme doit être couchée à la
renverse, la tête un peu plus élevée que le tronc et les membres inférieurs dans l'état de flexion , afin que les muscles abdominaux plus relâchés interceptent moins l'impression de la main , qui cherche à démêler le fond de la matrice parmi les circonvolutions de l'intestin. Mais il peut arriver qu'une anasarque ou un embonpoint excessif ait donné trop d'épaisseur aux parois abdominales , que la cavité du péritoine soit remplie de sérosité , ou qu'une toux opiniâtre et importune mette les musclesabdominaux dans une agitation continuelle; il est évident que la même position ne peut être alors d'aucune utilité; la femme doit donc se tenir debout , le dos appuyé contre une muraille, et l'accoucheur est réduit à juger de l'état du globe utérin par sa pesanteur , par sa mobilité et par l'étendue de sa face postérieure , si toutefois il peut la parcourir du doigt.
Nous ne parlerons point ici des règles de la décence que tout honnête homme est censé connaître , et qu'il n'est jamais permis de violer en touchant les femmes , sous quelque prétexte que ce soit. Mais une précaution qu'il ne faut point négliger , c'est de ne jamais introduire le doigt dans le vagin, sans l'avoir préalablement enduit de graisse , de mucilage , d'huile ou de beurre , soit pour ménager la sensibilité des parfies qu'on touche , soitpour se préserver de" certains virus dont elles peuvent être affectées , et dont la contagion se propage quelquefois avec une promptitude incalculable. Par la même raison , une plaie , un ulcère ou la moindre égratignure qu'on aurait au doigt indicateur d'une main, doivent suffire poulie faire exclure et lui faire substituer celui du côté opposé ; de là l'avantage d'être ambidextre. Enfin , aussitôt après le toucher , on se hâtera de laver ses mains, surtout lorsqu'on doit visiter plusieurs femmes de suite, afin de ne transmettre aucune impureté de l'une à l'autre.
Tout étant disposé , la femme couchée sur le clos , debout ou à genoux , et les cuisses un peu écartées , l'accoucheur porte l'extrémité du doigt vers la vulve , en écarte légèrement les grandes lèvres, et cherche l'orifice du vagin, en allant du périnée vers le pubis. Des praticiens conseillent d'insinuer deux doigts dans ce conduit ou de seconder l'introduction de l'index, en couchant le pouce sur le pubis et le médius sur
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le périnée. Mais , outre que ces procédés sont défectueux et inutiles dans le plus grand nombre des cas , ils sont encore trèsincommodes et très-douloureux, surtout lorsque le vagin est étroit et la vulve gonflée. Il vaut donc bien mieux n'allonger que le doigt indicateur, et ployer les autres avec îe pouce dans le creux de la main. Cette métbode, si elle n'est pas rigoureuse, a cela d'avantageux, qu'elle permet de varier à volonté la position du poignet, de le tourner vers le pubis ou le coccix , à droite ou à gauche, de donner plus ou moins d'obliquité au doigt, et de lui faire parcourir plus ou moins d'étendue , suivant les circonstances.
Veut-on s'assurer de la grossesse , on fixe la matrice entre la main qu'on applique sur l'abdomen et le doigt indicateur qu'on introduit dans le vagin ; on examine ensuite le volume et la forme de ce viscère, sa pesanteur et sa mobilité , sa hauteur ou sa dépression , sa rectitude ou son obliquité, les dimensions du col et l'état de l'orifice ; enfin , on tâche d'exciter les mouvemens du fœtus , qui seuls peuvent dissiper le doute et l'incertitude. L'homme de l'art qui procède à cet examen doit donc avoir présens à sa mémoire les divers changeniens que la matrice éprouve depuis la conception jusqu'à l'accouchement; il doit se rappeler que dans les deux premiers mois ce viscère se dilate , mais en se rapprochant de la vulve , et que vers la fin du troisième seulement, son fond commence à déborder le bassin, pour s'élever ensuite graduellement jusqu'à l'épigastre et même jusqu'au diaphragme, en s'inclinant plus ou moins à droite, à gauche, ou en avant; il doit savoir que dans les six premiers mois , le col de la matrice n'éprouve presque jamais de changement sensible , au moins dans une première grossesse, et que par conséquent il ne fournit aucune connaissance sur l'état actuel de ce viscère ; enfin , il ne doit point ignorer que les mouvemens du foetus , quoiqu'ils commencent avec son existence , ne sont néanmoins sensibles au toucher qu'à quatre mois et demi ou vers le milieu de la grossesse. Ce n'est qu'un accoucheur exercé et intelligent qui peut démêler le vrai d'avec le faux dans un examen où il est si facile de se faire illusion; lui seul peut distinguer les signes rationnels, équivoques ou incertains d'avec ceux qui
sont vrais, caractéristique sou infaillibles, et prononcer une décision irrévocable; En général, toutes les fois que les mouvemens du fœtus ne sont pas sensibles , il faut savoir rester dans le doute, et attendre le temps nécessaire , pour que la vérité s'éclaircisse.
Mais il peut arriver que les ténèbres qui cachent la grossesse se dissipent fort tard , et seulement à l'époque de l'accouchement. Nous n'aurions jamais pu le croire sans le fait suivant dont nous avons été témoin. Une femme est reçue à l'hôpital de la Charité, et se déclare hydropique. Corvisart l'examine , et croit sentir un petit fœtus vers le flanc gauche; ce qui le porte à juger qu'il y a chez la malade une hydropisie enkystée compliquée de grossesse extra-utérine. Baudelocque, prié de visiter cette femme , la touche , et assure ne trouver qu'une apparence de grossesse causée par un squirrhe énorme de la matrice. Qu'arrive-t-il ? quinze jours ou trois semaines après , la femme accouche naturellement d'un enfant très-volumineux, plein de vigueur et de santé. Quelle surprise pour le professeur de clinique ! quel avertissement pour le célèbre accoucheur ! quelle leçon pour les élèves ! Nous apprîmes bien alors à ne jamais décider en pareille matière, qu'après avoir acquis une certitude complète de l'existence d'un fœtus dans la matrice. Celte circonspection est le seul moyen de se mettre à l'abri de l'erreur, et d'éviter ces lourdes méprises qui tournent à la honte de l'art , au déshonneur du praticien , au détriment de la femme , et presque toujours à la perte de l'individu qu'elle porte dans son sein.
Mais comment exciter les mouvemens du fœtus ? c'est là peut-être ce qu'il y a de plus embarrassant, au moins pour ceux qui commencent de pratiquer le toucher.
Voici néanmoins les préceptes que l'on donne pour aplanir la difficulté , si toutefois des préceptes peuvent suppléer au défaut de pratique dans un art qui ne peut s'acquérir qu'à force d'habitude ou d'exercice.
On soulève et on presse alternativement la matrice, qu'on fixe entre la face palmaire d'une main appliquée sur l'abdomen , et le doigt indicateur de l'autre introduit dans le vagin. Par ce procédé, on imprime au fœtus une secousse qui le porte d'abord vers le fond de la matrice, et le fait re-r
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
tomber ensuite vers le col de ce viscère , où il frappe le doigt qui l'y attend fixement et sans se déranger : cette précaution est nécessaire , pour ne point confondre le ballottement du fœtus avec l'agitation de la matrice entière. Le choc ou la percussion qu'on ressent est d'autant plus fort que la grossesse est plus avancée , parce qu'alors le produit de la conception est plus développé. Dans les derniers mois, il suffit de le souleverpourqu'ilretombebientôtaprèssur le doigt , et qu'il donne des signes non équivoques de sa présence. Quelquefois aussi , en promenant la main sur l'abdomen , ou le bout du doigt sur le segment de la matrice qui correspond au vagin , on est assez heureux pour exciter le mouvement actif ou musculaire du fœtus , et on ne peut pms douter alors qu'il ne jouisse de la vie.
Admettrons-nous encore, avec Hippocrate , comme des signes certains de la grossesse , l'occlusion complète de l'orifice utérin immédiatement après la conception, la dépression du col , ainsi que l'augmentation de volume et de température de cette partie? Discuterons-nous certains indices auxquels Stein ne balance pas d'accorder la plus grande confiance , tels que la tumeur molle et demi-sphériquc , sentie par le doigt à la partie antérieure du segment inférieur de la matrice , la forme circulaire et le plan égal que présente l'orifice utéx'in par le raccourcissement de la lèvre antérieure ou par le prolongement de la postérieure ? Mais , sans nous engager dans des longueurs inutiles , il suffit d'en appeler au tribunal de l'expérience pour être convaincu que ces prétendus signes ne sont ni assez constans , ni assez réguliers , pour mettre la grossesse hors de doute et d'équivoque. Nous l'avons déjà dit, et nous le répétons avec les praticiens les plus éclairés , dans les six premiers mois , on ne doit rien ou presque rien conclure de positif en faveur de la grossesse , d'après l'examen du col ou de l'orifice utérin. Il n'y à donc alors d'autres signes certains de la grossesse que le ballottement et le mouvement actif du fœtus.
Il y a quelques années qu'une jeune dame vint no us consulter pourune affection de la matrice dont elle nous disait ignorer la cause ; mais nous avons su depuis qu'elle la connaissait parfaitement; il s'était écoulé près de huit mois depuis qu'elle n'avait point eu ses règles. En la touchant, nous
ne trouvâmes aucun signe certain de grossesse , et le col utérin était si douloureux , qu'il semblait écarter toute idée de cet état ; nous déclarâmes qu'il n'y avait qu'une suppression des menstrues , et nous prescrivîmes les remèdes qui nous parurentles mieux indiqués. Mais ce jour-là même nous fûmes convaincu que nous nous étions mépris ; il survint une hémorrhagie des plus abondantes qui fut suivie de l'expulsion d'un fœtus mort depuis plusieurs jours. Son volume pouvait faire présumer une grossesse de deux ou trois mois seulement.
Dans une autre circonstance, une jeune personne dont les mœurs étaient fort suspectes n'était point réglée depuis environ trois mois ; elle éprouvait sur son état quelques doutes qui l'inquiétaient beaucoup. En la visitant , nous trouvâmes une tumeur indolente et assez dure à l'une des grandes lèvres. La vulve et le vagin étaient inondés de fleurs blanches ; quelques changemens survenus au col et au corps de la matrice nous portèrent à soupçonner que la jeune personne était enceinte. Mais huit jours après la tumeur de la grande lèvre abeéda , les règles reparurent , la santé se rétablit et tous les doutes s'évanouirent : ce n'était qu'une suppression de menstrues.
Ces deux exemples de méprise n'ont pas peu contribué à nous rendre attentif, circonspect et méfiant pour ce qui concerne le diagnostic de la grossesse. Nous les avons rapportés afin d'inspirer les mêmes sentimens à ceux qui les liront. Qu'ils n'hésitent pas à prononcer l'existence de la grossesse, lorsqu'ils sentent bien distinctement les mouvemens passifs ou actifs d'un fœtus dans la matrice ; mais qu'ils se gardent bien de prononcer l'absence de cet état d'après l'absence des signes qui le caractérisent.
Le toucher ne sert pas seulement à vérifier les signes de la grossesse utérine ou naturelle; c'est encore le seul moyen de reconnaître la grossesse extra-utérine et même la fausse grossesse. Et d'abord , pour ce qui concerne la grossesse extra-utérine ou par erreur de lieu , quelle induction pourrait-on tirer de quelques phénomènes généraux dont on la dit accompagnée , tels que la continuation des règles avec moins d'abondance qu'à l'ordinaire, l'absence de gonflement et de lait aux mamelles , le défaut de vomissement et la tuméfaction latérale de l'abdomen? Quel fonds pour-
PRINCIPES
rait-on faire sur les aceidens ou incommodités nombreuses qui affectent les femmes au commencement de cette espèce de grossesse ? Ce ne sont là , il faut en convenir, que des signes équivoques et illusoires qui peuvent tout au plus la faire soupçonner, comme le remarque Antoine Petit, mais qui sont incapables d'en établir la certitude. Il faut donc nécessairement recourir au toucher, qui est le seul moyen , passé une certaine époque , de distinguer si le germe se développe dans la matrice ou hors de ce viscère. Supposons qu'en palpant les diverses régions de l'abdomen on sente les mouvemens d'un fœtus; il est certain dèslors qu'il existe une grossesse réelle : cela est sans réplique. Supposons encore que la matrice, fixée entre la face palmaire d'une main et le doigt indicateur de l'autre, n'offre aucun ou presque aucun changement dans son corps ni dans son col ; il est évident que ce viscère ne renferme point le produit de la conception ; il existe donc ailleurs , et la grossesse est extra-utérine , conséquence non moins incontestable que la première.
Mais , quelque précis et serré que soit ce raisonnement pour démontrer l'existence d'une grossesse extra-utérine, il s'en faut bien qu'on puisse fixer avec la même certitude le lieu que le fœtus occupe. Est-il dans l'abdomen, dans la trompe ou dans l'ovaire ? Selon quelques auteurs , rien n'est plus facile à décider que cette question : ils prétendent que la légèreté et la mobilité de la matrice , jointes à la liberté des mouvemens du fœtus, indiquent une grossesse abdominale; tandis qu'au contraire , plus de pesanteur et moins de mobilité dans la matrice avec plus de gêne dans les mouvemens du fœtus, sont une preuve que la grossesse a lieu dans les annexes utérines ; ils vont même jusqu'à distinguer la grossesse de la trompe d'avec celle de l'ovaire. Dans la première, disent-ils, la matrice est pour ainsi dire accolée à la tumeur qui contient le fœtus, et par conséquent peu mobile ; elle en est au contraire plus éloignée et par conséquent plus libre dans la grossesse de l'ovaire ; différences plus imaginaires que réelles ; distinctions trop subtiles pour être appréciées dans la pratique, et trop minutieuses pour être discutées en théorie. L'expérience apprend ce qu'il faut penser des livres élémentaires où elles sont
consignées. Nous n'avons pas honte d'avouer que nous avons commis des méprises sur le diagnostic de la grossesse extrautérine ; mais nous avons eu cela de commun avec les plus grands praticiens de la capitale : ce qui nous a prouvé que les signes de cet état chez la femme ne sont pas aussi clairs qu'on pourrait le croire.
Il en est de même de la fausse grossesse. Vers les premiers mois , ce serait en vain qu'on en chercherait la preuve dans quelques incommodités que la femme ressent , telles que la nausée , l'anorexie , le vomissement, la suppression des règles , le gonflement du sein et de l'abdomen , etc. ; ces signes sont entièrement équivoques et n'indiquent pas plus une grossesse apparente qu'une grossesse réelle. C'est donc encore au toucher seul qu'il appartient de distinguer l'une d'avec l'autre ; et ici même sévérité de raisonnement , et même conviction que dans l'examen de la grossesse extrautérine. On touche la femme dont le ventre se gonfle , s'élève et s'arrondit, et on trouve la matrice beaucoup plus volumineuse qu'à l'ordinaire : la conséquence immédiate de ce signe, est qu'il y a quelque substance renfermée dans ce viscère. Pour en reconnaître la nature , on attend l'époque correspondante au milieu de la grossesse , et le toucher découvre encore plus de distension dans le globe utérin ; on l'agite , et l'on ne peut venir à bout d'exciter les mouvemens du fœtus. N'est-on pas en droit de présumer alors qu'il n'y a point de germe dans ce viscère , et que la grossesse , loin d'être réelle , n'est qu'apparente ? L'absence des mouvemens du fœtus est donc ici le véritable fondement du diagnostic.
Mais ce n'est là néanmoins qu'un signe générique , et qui convient à toutes les espèces de fausses grossesses, quelle qu'en soit la cause. Comment donc distinguera-t-on si la matrice , au lieu d'un fœtus , ne contient que de l'eau , de l'air , du sang , des hydatides , une mole , des eoncrétions polypeuses ? Si l'on consulte certains livres sur cet objet , tout y paraît clair et précis. Ainsi la distension et la pesanteur de la matrice, jointes .à un sentiment de fluctuation manifeste, indiquent la présence de l'eau , tandis que la distension de ce viscère , jointe à la légèreté et à un bruit sonore qu'il rend par la percussion , attestent la présence de l'air ; le sentiment d'une
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DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
boule pesante sans fluctuation , qui tombe sur le côté où la femme se couche, et qui pend sur les cuisses quand elle est debout , sont la preuve d'une mole , et ainsi des autres. Mais combien toutes ces différences qui paraissent si claires et si tranchées dans la théorie , sont difficiles à saisir dans la pratique ! et combien ne pourrait-on pas citer de cas où les gens de l'art se sont trouvés embarrassés , et ont même donné dans l'erreur , pour avoir voulu prononcer avec trop de précipitation ! Concluons donc que, si le toucher est le seul moyen de reconnaître la grossesse naturelle , et de la distinguer, soit d'avec la grossesse extra-utérine , soit d'avec la grossesse apparente , il ne peut cependant pas toujours déterminer les différentes espèces de ces dernières.
ARTICLE IV
De l'accroissement progressif 'du fœtus , de sa longueur et de son poids quand il est à terme.
Les physiologistes qui ont fait des recherches sur les accroissemens du fœtus assurent que, dans les premiers jours après la conception , on en chercherait en vain quelques traces dans la matrice ; on n'y trouve alors qu'une petite vésicule, remplie d'un liquide clair et diaphane , à laquelle on est convenu de donner le nom d'œuf chez les animaux vivipares en général.
Ce n'est guère qu'après la première semaine qu'on commence d'y apercevoir une espèce de nuage mucilagineux, homogène et demi transparent , qui laisse démêler , mais d'une manière assez confuse, les premiers linéamens de l'embryon ou du germe. Dix ou douze jours plus tard , la tête et les traits du visage se dessinent , le nez s'ébauche et se prononce ; deux petits points noirs marquent la place des yeux , et deux petits trous celles des oreilles ; le tronc encore grêle paraît légèrement recourbé en devant , et forme presque la totalité de la masse; on n'y voit point de membres; quatre petits moignons ou tubercules arrondis en indiquent seulement l'origine. Tout le corps n'a que cinq ou six lignes de longueur et on le prendrait plutôt pour la larve d'un insecte que pour l'élément de l'homme.
A un mois , la longueur de l'embryon est de huit à dix lignes ; il n'est guère plus gros qu'une guêpe , les membres thorachiques paraissent les premiers et restent un peu plus longs que ■ les membres abdominaux
jusqu'au commencement du quatrième mois; on y distingue les doigts et les orteils.
A six semaines toutes les parties sont trèsvisibles ; la tête forme la moitié de la masse ; le cœur bat assez distinctement , le sexe est déterminé.
A deux mois , l'ossification commence, le rachis , les clavicules et les membres offrent des points solides ; le cordon ombilical paraît ; la tête forme toujours la plus grosse extrémité de la masse , et se penche sur le tronc ; l'embryon a près de deux pouces de longueur.
A trois mois , il pèse environ trois onces , et sa longueur esta peu près de trois pouces et demi. Il commence à se mouvoir sensiblement , et on lui donne le nom de fœtus*
A quatre mois et demi , les membres ab dominauxl'emjjortentsurles membres thorachiques ; les ongles des pieds et des mains se prononcent et le fœtus a quatre pouce s six à huit lignes de longueur.
Dans chacun des trois mois suivans il augmente environ de trois pouces ; en sorte que vers le septième mois il a près de treize pouces. A cette époque, la pupille est ouverte et les testicules sont dans le scrotum.
Si l'on a égard aux proportions respectives des différentes parties du corps , on trouve qu'à un mois le milieu de sa longueur, prise du sommet de la tête aux talons, répond au cou; et ensuite à un point plus ou moins élevé du thorax à mesure que la grossesse avance ; de telle sorte qu'à six mois il tombe exactement à l'extrémité abdominale du sternum , et à sept mois , plus près du sternum que de l'ombilic.
A huit mois , la longueur du fœtus est de quatorze à quinze pouces , et le milieu en est fixé quelques lignes au-dessus de l'ombilic. Enfin, à neuf mois, terme ordinaire de la grossesse , le fœtus a le plus souvent dix-huit pouces , et le milieu de sa longueur aboutit exactement à l'ombilic ; sa largeur, d'une épaule à l'autre, est de trois pouces et demi , son épaisseur un peu moindre ; sa pesanteur est alors de six à sept livres. Ces évaluations admettent néanmoins autant de variétés que d'individus ; car il en est qui n'ont que seize pouces de long, et d'autres qui en ont jusqu'à vingtdeux et même vingt-trois. De même , des fœtus, quoiqu'à terme , sont au-dessous de quatre livres , tandis que d'autres en pèsent neuf ou dix , même treize ou quatorze. Des matrones ont aussi rapporté en
PRINCIPES
avoir reçu qui pesaient vingt-ciuq livres $ mais n'y a-t-il pas de l'exagération dans ce calcul ?
Quoi qu'il en soit , dans le cas d'avortement , on serait souvent induit en erreur si l'on cherchait à déterminer l'âge des avortons d'après leurs dimensions et leur pesanteur. Car, outre qu'ils s'accroissent d'une manière très-irrégulière , et qu'ils se développent avec plus de rapidité vers le milieu de la grossesse qu'au commencement et à la fin , il est encore très-rare d'en trouver deux de même longueur et de même poids, à une époque quelconque après la conception. Ce qu'il y a de plus certain et de plus positif sur cet objet , c'est le rapport entre l'ombilic du fœtus et le milieu de son corps : rapport qui , quoique variable suivant Page de l'embryon ou du fœtus , n'en paraît pas moins constant aux différentes époques de la grossesse chez tous les individus ; d'où il résulte que c'est peut-être là le seul signe qui , joint au caractère plus ou moins marqué de la maturité ou l'immaturité du fœtus , indique s'il est venu au monde avant ou après le terme. Mais d'où vient que l'accroissement du fœtus est si rapide dans la matrice , tandis qu'au contraire l'enfant est si lent à se développer après la naissance ? La raison en est que tout, chez le premier, concourt à la nutrition, et que rien n'en dissipe le produit; au lieu que chez le second, la force qui compose et nourrit est sans cesse contrebalancée par une force qui décompose et détruit. D'abord, l'aliment que le fœtus reçoit est déjà préparé et digéré par la mère^à laquelle ilest essentiellement lié, et dont il est en quelque sorte le parasite; l'assimilation doit donc en être prompte et rapide, puisqu'elle se fait immédiatement par le système circulatoire, sans le travail préalable de la disgestion et de la respiration. D'un autre côté , la sécrétion et l'excrétion , deux sources continuelles de perte sont inactives ou peu abondantes chez le fœtus , de sorte que tout tourne à son profit.
ARTICLE V
De la position du fœtus par rapport à la matrice et au bassin de la mère,
Il s'en faut bien que vers la fin de la grossesse , les dimensions du fœtus soient dans un rapport d'égalité avec celles de la matrice; en effet, ce viscère n'a guère alors qu'un pied de long sur sept à huit pouces
de largeur en tous sens ; tandis que le fœtus à terme peut avoir de seize à vingtdeux pouces de long sur quatre ou six pouces de large , et un peu moins d'épaisseur. Mais cette espèce de disproportion , qui est très-sensible pour la longueur , s'évanouit par l'attitude que le fœtus prend dans la cavité de la matrice, où toutes ses parties sont dans un état de demi-flexion, a peu près comme chez l'homme qui dort ou se repose. La tête est penchée sur la poitrine , la colonne vertébrale courbée en devant ; les bras sont plies , -les poings à demi-fermés , les cuisses et les jambes fléchies , les genoux écartés , les talons rapprochés et appliqués sur les fesses.
Ainsi pelotonné , le fœtus se réduit à une sorte d'ovoïde , dont la longueur n'est que de neuf à dix pouces , et dont l'axe est plus ou moins incliné par rapport à celui de la matrice. C'était sous cette forme qu'Hippocrate le comparait à une olive renfermée dans un bocal à col étroit et allongé : comparaison lumineuse, analogie exacte sur laquelle reposent le mécanisme de l'accouchement naturel , la connaissance des obstacles qui s'opposent à cette fonction, et la méthode de les écarter ou de les surmonter. Car on voit par là que Penfant ne peut venir au monde sans offrir l'une de ses extrémités à l'entrée du bassin, et que par conséquent il est arrête , s'il se présente en travers , à moins qu'une main secourable ne le redresse ,et ne le remette sur la voie. On a disputé sur la situationdu fœtus par rapport au bassin delà mère, dans les différentes époques de la grossesse. Des accoucheursne rencontrant pas la tête de l'enfant ont prétendu qu'il était accroupi et comme assis sur la saillie sacro-vertébrale, la tête en haut et les pieds en bas jusqu'au septième mois. Suivant eux , il exécutait alors un mouvement extraordinaire ; la tête culbutait et se précipitait vers le détroit supérieur du bassin, où elle restait jusqu'à l'accouchement, le front appuyé sur la saillie du sacrum. Mais que l'observation est loin d'être favorable à cette hypothèse! L'ouverture des cadavres , dans les cas d'avortement, a presque toujours montré que la tête du fœtus répondait au bassin, et qu'elle y était située diagonalement. D'ailleurs , cette extrémité étant la plus volumineuse et la plus pesante , ne voit-on pas que sa situation en haut pendant six mois serait incommode , opposée à la gravitation gêné-
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DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
raie des corps ? Enfin , la longueur du fœtus , qui , à sept mois , l'emporte de beaucoup sur les dimensions latérales de la matrice, ne l'empêcherait-elle pas de culbuter , à moins qu'il ne fût environné d'une très-grande quantité de liquide ? Dans ce cas-là même , pourquoi n'aurait-il pas culbuté plusieurs fois avant cette époque, et pourquoi , après ce mouvement subit , le front resterait-il appliqué contre la saillie du sacrum , tandis que les côtés de cet os lui offriraient des espaces bien plus conformes à sa rondeur ?
La situation la plus naturelle du fœtus est donc celle où la tête est placée diagonalement au détroit supérieur, de manière que l'occiput répond à l'une des cavités cotyloïdes, et le front à la symphyse sacroiliaque opposée ; c'est la plus conforme à la pesanteur et à la figure arrondie de la tête, ainsi qu'à ses rapports avec les parties correspondantes du bassin ; alors les fesses, les cuisses, les jambes et les pieds sout situés en haut et plus ou moins inclinés à la colonne vertébrale. Il arrive que ces extrémités se trouvent en bas et la tête en haut ; cette position insolite et non naturelle, que les partisans de la culbute ne sauraient expliquer tient à la mobilité du fœtus dans le commencement de la grossesse, mobilité qui le fait pirouetter jusqu'à l'époque où sa longueur excède les dimensions latérales de la matrice.
ARTICLE VI
De l'obliquité du fœtus.
Dans l'ordre naturel, les trois axes du* fœtus , de la motrice et du bassin se confondent ou sont dans un état de parallélisme complet; il ne peut être interverti, sans qu'il y ait obliquité du fœtus par rapport à à la matrice ou par rapport au bassin.
Le fœtus est oblique à la matrice, lorsque son axe longitudinal s'écarte de celui de ce viscère ; de sorte que le dernier degré de cet écartement a lieu lorsque le fœtus est situé en travers clans la cavité de la matrice.
Les causes de cette obliquité tiennent ou à la grande capacité du viscère , ou au volume peu considérable du fœtus, ou à la grande quantité du liquide qui l'environne.
On reconnaît l'obliquité du fœtus par rapport à la matrice , lorsque ce viscère étant dans sa situation naturelle, le doigt indicateur ne trouve ni la tête ni l'extrémité p^osée au détroit supérieur ; et lors-
qu'en palpant l'abdomen , on rencontre l'une à droite et l'autre à gauche.
Cette situation est d'autant plus défavorable , qu'elle est plus oblique , etl'accouchementcst impossible quand elle est transversale , à moins qu'on ne la redresse ou qu'on ne rétablisse le parallélisme de l'axe du fœtus avee celui de la matrice.
Le fœtus est oblique par rapport au bassin, lorsque son axe longitudinal s'écarte de l'axe du détroit supérieur, et le dernier terme de cette obliquité a lieu , lorsque le fœtus est situé transversalement, la tête d'un côté et les extrémités inférieures de l'autre.
La principale cause de l'obliquité du fœtus par rapport au bassin , tient à l'obliquité de la matrice, parce que ce viscère entraîne toujours le fœtus dans ses mouvemens.
Il résulte de là que , la matrice conservant sa situation naturelle, le fœtus ne peut être oblique à ce viscère sans l'être au bassin, et réciproquement. Mais on conçoit qu'il peut être oblique par rapport au bassin, sans l'être par rapport à la matrice; il suffit que ce viscère , en devenant oblique au bassin, reste parallèle à l'axe longitudinal du fœtus. C'est toujours une complication défavorable que celle de l'obliquité du fœtus par rapport à la matrice, avec celle de ce viscère par rapport au bassin. Considérée séparément, la dernière est la moins fâcheuse , parce qu'il est plus facile de la corriger que la première.
ARTICLE VII
Des dépendances du fœtus.
Le fœtus n'est point seul et isolé dans la cavité de la matrice ; il y nage au milieu d'un liquide plus ou moins abondant; il tient à ce viscère par le placenta où se préparent en partie les sucs que lui transmet le cordon ombilical , et par les membranes qui lui servent d'enveloppe. Ces dépendances ont été appelées secondines , non que leur formation soit postérieure à celle du fœtus , mais parce que dans l'accouchement elle sont pour l'ordinaire expulsées après lui ; ce qui leur a fait donner aussi le nom à peu près synonyme d'arrière-faix.
Quant aux membranes qui enveloppent l'œuf, les physiologistes ne sont pas d'accord sur leur nombre , depuis que Guillaume Hunter a fait des recherches sur ce qu'il appelle membranes caduque et caduque réfléchie. Chaussier a donné à ces dernières le nom d'éoichorion. Mais comme
PRIN CIPES
la génération et la structure de cette double enveloppe sont encore fort obscures, et que d'ailleurs on ne les rencontre guère passé les premiers mois de la grossesse, nous croyons que la connaissance n'en est pas d'une indispensable nécessité, et nous nous bornerons à ce qui concerne les membranes chorion et amnios , le placenta , les eaux de l'amnios et le cordon ombilical.
SECTION PREMIÈRE
Du chorion et de l'amnios.
Le chorion , la plus extérieure des membranes qui enveloppent le fœtus , parait avoir plus d'analogie avec le tissu fibreux qu'avec tout autre. Il adhère à la matrice dans la plus grande partie de son étendue , et sa face externe paraît recouverte d'une espèce de duvet ou de pulpe , dont quelques physiologistes ont pris les différens filets pour autant de vaisseaux lymphatiques , et d'autres , pour les fibrilles des prétendues membranes caduque et caduque réfléchie.
Mais ne serait-on pas porté à croire que ce duvet n'est qu'un tissu cellulaire extrêmement fin , qui unit le chorion avec la matrice pendant la grossesse ? Et quant au suc adipeux qu'on trouve quelquefois dans le voisinage du placenta , ne paraîtrait-il pas se former plutôt entre la matrice et le chorion, qu'entre les prétendues lames de cette membrane , ou entre celle-ci et la caduque réfléchie de Hunter?
L'amnios appartient à l'ordre des membranes séreuses. Il est minceet transparent, un peu plus épais et un peu plus ferme que le chorion, auquel il est uni dans toute l'étendue de sa face externe par un tissu cellulaire très-fin, tandis que sa face interne, lisse et polie, est contiguë au fluide qui baigne le fœtus.
Ces deux membranes ,loin de former une gaîne au placenta, passent au contraire sous cette masse spongieuse , et se réfléchissent ensuite sur le cordon ombilical , qu'elles accompagnent jusqu'à ce qu'elles rencontrent la peau du fœtus. Suivant Hewsson, le chorion s'enfonce aussi dans le placenta avec les vaisseaux du cordon ombilical qu'il suit jusqu'à leurs dernières ramifications. Vers l'origine du cordon, l'amnios présente une espèce de repli falciforme dont les lames s'écartent, quand on extrait le placenta, et forment une vésicule que quelques anatomistes ont prise pour Yallantoïde ; opinion qui paraîtrait avoir quelque
fondement, si l'ouraque, dans le fœtus humain , était creux , comme dans celui de quelques animaux.
Une remarque bien plus importante pour la pratique , c'est que le chorion et l'amnios peuvent être trop denses et trop serrés , ou trop ténus et trop lâches ; de là des accidens qui, quoique opposés, n'en sont pas moins dangereux pour la mère et pour l'enfant. Dans le premier cas , la résistance de ces membranes peut retarder et même empêcher l'accouchement ; dans le second , si l'orifice utérin s'ouvre de bonne heure , les eaux de l'amnios , en s'écoulant prématurément, peuvent occasioner une fausse couche ; et si „ les membranes résistent au poids de ce liquide jusqu'au commencement du travail, elles peuvent céder à l'effet des premières douleurs et rendre l'accouchement beaucoup plus long, parce qu'elles ne peuvent plus former une poche qui contribue à dilater l'orifice de l'utérus.
SECTION II
Du Placenta.
La surface externe ou utérine du placenta, légèrement convexe, est recouverte d'une membrane assez délicate , se us laquelle on n'aperçoit que de légères , sinuosités, mais qui se déchire avec la plus grande facilité , quand on roule le placenta sur lui-même , de sorte que les lobes dont il est composé, et qui ne sont unis que par un tissu cellulaire très fin, se séparent, et offrent une structure inégale , et profondément sillonnée.
La surface interne ou fœtale , au contraire , en est ferme , lisse , polie , et légèreconcave ; elle adhère fortement au chorion , qui, conjointement avec l'amnios, recouvre l'admirable plexus vasculaire , d'où le cordon ombilical tire ses racines.
Les dispensions du placenta varient , suivant la constitution de la femme , la vigueur de l'enfant et le lieu de la matrice où ce corps est greffé. Au ternie de l'accouchement, il a un pouce ou quinze lignes d'épaisseur à son centre , et un peu moins vers ses bords ; la largeur en est de sept à huit pouces , et par conséquent la circonférence de vingt-uu à vingt-quatre. Il est alors beaucoup plus petit que le fœtus ; tandis qu'il est proportionnellement plus volumineux au commencementde la grossesse. La couleur en est ordinairement rougeâtre, mais elle peut devenir plus ou moins foncée,suivant les indispositions ou les accidens
DE L'ART DES ACCOUCIIEMENS
que la femme a éprouvés pendant la grossesse. La phthisie ou le virus vénérien invétéré peuvent en occasioner le décollement partiel , d'où résultent des taches noirâtres , ou des ecchymoses plus ou moins étendues. On a rencontré des placentas échancrés et semblables à des reins. La forme en est néanmoins le plus souvent circulaire , quelquefois ovale, et toujours aplatie. On en a vu qui étaient séparés en plusieurs lobes , qu'on eût pu prendre pour autant de placentas distincts, sans leurs communications membraneuses et vasculaires.
Le lieu de la matrice où il s'implante n'est point fixe. Le plus communément il en occupe les régions moyennes , sans qu'on puisse néanmoins lui attribuer l'obliquité de ce viscère. Il est très-rare qu'il s'attache au fond , ou au col , et surtout à l'orifice utérin. Lorsque cela arrive, on observe qu'il est moins volumineux qu'à l'ordinaire , et le doigt peut facilement en reconnaître la situation , même avant l'accouchement : mais dans tout autre cas , le lieu de son implantation est seulement indiqué par la direction du cordon ombilical , sur lequel on fait des tractions après l'expulsion des fœtus. Il serait aussi indiqué par la distance de l'ouverture des membranes au placenta si cette ouverture répondait constamment au centre de l'orifice utérin.
Le cordon ombilical s'insère tantôt vers le centre, tantôt vers les bords du placenta , n'importe le point de la matrice où cette masse répond : de là des placentas en parasol ou en raquette. Dans certains cas , les vaisseaux ombilicaux ne se rendent au placenta qu'après avoir parcouru une certaine étendue des membranes, et après avoir formé un plexus qui se dirige ensuite vers l'un de ses bords , ou une espèce de ceinture qui en embrasse la moitié de la circonférence.
Quel que soit le nombre des fœtus dont la grossesse se compose , ils ont tous des placentas distincts ; mais quoique ces corps soient contigus dans une certaine étendue , ils n'ont cependant aucune communication entre eux, puisque l'injection ne peut pénétrer de l'un à l'autre : disposition avantageuse , d'après laquelle un des fœtus peut être malade ou perdre la vie , sans compromettre le salut des autres. Toutefois il est bon d'observer que cette disposition n'est que générale et non universelle; car des praticiens éclairés et digues de foi, tels que
Smellie et nombre d'autres praticiens plus modernes encore , assurent avoir vu les artères ombilicales de deux jumeaux communiquer entre elles , même à plein canal, sur la surface fœtale du placenta, et le sang, après la section du cordon d'un premier enfant, jaillir par saccades sous l'influence du cœur d'un second.
On a long-temps disputé sur les moyens d'union du placenta avec la matrice. L'observation rejette toute espèce d'anastomose entre leurs vaisseaux , ainsi que toute espèce d'engrenure mamelonnée entre leurs surfaces. Un tissu cellulaire plus ou moins dense paraît être le seul moyen intermédiaire qu'on puisse admettre. La surface du placenta présente aussi des cavités ou aréoles correspondantes aux sinus utérins ; cavités qui disparaissent par le décollement des surfaces contiguës , et dont les bords affaissés n'ont plus que l'apparence d'une déchirure. D'après ce mode de communication , le sang de la mère est déposé par les artères utérines dans le placenta , où il s'élabore et se convertit eu un suc nourricier que pompent ensuite les radicules de la veine ombilicale , pour le distribuer au fœtus.
Ce n'est donc pas sans raison qu'un auteur appelle le placenta le poumon physiologique du fœtus , puisque l'usage et la fonction de ce corps spongieux sont si analogues à ceux de l'organe respiratoire chez l'enfant après la naissance.
SECTION ni.
Du cordon ombilical.
D'où vient qu'on adonné le nom de veine au vaisseau qui porte la nourriture au fœtus, et celui d'artères aux vaisseaux qui en rapportent le superflu à la mère ? Conçoiton pourquoi le langage anatomique , généralement adopté pour désigner les canaux où le sang circule, admet pour ces trois vaisseaux seulement une exception qui cadre si peu avec leurs fonctions ?
Quoi qu'il en soit , si l'on n'a égard qu'à la progression des fluides, la veine ombilicale qui, selon Millot, n'est qu'une branche de la veine-porte de l'enfant, et qui , selon d'autres , prend ses racines dans le plexus vasculaire du placenta , se dirige vers le nombril du fœtus. Parvenue derrière l'an-» neau, elle quitte les deux artères ombilicales dont elle était accompagnée, et s'é^ lève jusqu'à la scissure du foie, le long de la grande faux du péritoine. Là, elle se b\-.
PRINCIPES
fiirque , et l'une de ses branches plonge dans le sinus de la veine-porte , tandis que l'autre , sous le nom de canal veineux , se rend dans la veine-cave ascendante. Celleci se dégorge ensuite dans le cœur, qui, en se contractant , pousse le sang jusqu'aux extrémités.
Les artères ombilicales ne sont qu'une continuation des artères iliaques profondes ou hypogastriques qui , de la partie postérieure de la vessie , se dirigent avec l'ouraque vers le nombril ; de là elles serendent , en rampant le long de la veine ombilicale, jusqu'au-dessus des membranes où elles se divisenten une infinité débranches, dont le plus grand nombre versent le sang dans la substance même du placenta, et quelques-unes seulement s'anastomosent avec les radicules de la veine ombilicale.
Contournés les uns sur les autres et fortement liés par le tissu cellulaire du chorion, ces trois vaisseaux se réunissent en une espèce de cordon qu'enveloppent les membranes. La veine ombilicale, plus grosse que les deux artères prises ensemble, se replie souvent sur elle-même, et forme des anses ou des nœuds qui la font paraître variqueuse. Les deux artères se réunissent quelquefois en un seul tronc; d'autres fois elles communiquent ensemble par des branches intermédiaires. Il est néanmoins fort rare que ces vaisseaux se ramifient.
Le cordon ombilical paraît entièrement insensible , de même que le placenta et les membranes ; le scalpel de l'anatomiste n'y découvre aucune trace de nerfs. Ils paraissaient également dépourvus de vaisseaux lymphatiques.
La grosseur, la longueur et la fermeté en sont très-variables. Tantôt il est grêle, maigre et comme desséché ; tantôt, au contraire , pâteux et infiltré ; son volume égale quelquefois le bras du fœtus , sans avoir pour cela plus de solidité. On y a trouvé une anse d'intestin , lorsque le fœtus était affecté de hernie ombilicale en naissant.
Dans la grossesse composée , chaque fœtus a ordinairement son cordon ombilical; et l'on ne cite qu'un cas rapporté par Méry , où les cordons de deux jumeaux, réunis au milieu de leur trajet, se confondaient en un seul avant leur insertion au placenta.
La longueur du cordon est ordinairement de vingt à vingt-deux pouces, terme moyen qui , quelquefois, s'éloigne beaucoup des extrêmes. Baudelocque en a rencontré qui
n'avaient que six pouces , tandis que d'autres en avaient quarante-huit. L'Héritier en avait observé un de cinqii3nte-sept pouces, et Gardien en cite un autre de cinq pieds.
Trop court, le cordon ombilical est sujet au tiraillement pendant la grossesse , surtout quand la matrice contient beaucoup de liquide; de là le décollement total ou partiel du placenta , quelquefois aussi la rupture des vaisseaux , l'hémorrhagie et l' avorteraient ; de là encore le renversement de la matrice après l'expulsion du fœtus , si le placenta adhère trop fortement à ce viscère.
Trop long, au contraire, le cordon peut s'entortiller autour du corps , du col ou des membres du fœtus. On en a vu qui étaient noués en plusieurs endroits ; d'autres qui s'étaient entrelacés au même endroit en forme de natte , sans qu'aucune de ces bizarres dispositions eût jamais paru nuire au développement ni à la santé du fœtus ; ce qui est entièrement contraire à l'opinion de Smellie et de Levret.
Il se présente une question fort curieuse et fort piquante sur le développement du cordon ombilical ; c'est de savoir quand et comment les vaisseaux dont il est composé s'anastomosent avec ceux du placenta. Les physiologistes n'ontencore rien dit de plausible là-dessus.
Discuterons-nous maintenant si le fœtus peut exister dans la matrice sans cordon ombilical ? A la vérité , quelques observations sembleraient prouver que cela n'est par hors de vraisemblance. On cite des enfans dont le nombril était entièrement bouché à l'époque de leur naissance ; d'autres dont le cordon était pourri. Mais de tels faits , pour mériter quelque confiance, ne devraient-ils pas être plus exacts ou avoir au moins pour garans des auteurs du plus grand poids et d'une véracité à toute épreuve? Or , quels détails a-t-on sur l'enfant dont parle Heister? Était-il vivant ou mort quand il est venu au monde ? Les vaisseaux ombilicaux étaient-ils pourris , ou n'était-ce que le tissu cellulaire ?
SECTION IV
De l'eau de l'amnios.
L'eau qui baigne le fœtus dans la cavité de la matrice peut être considérée par rapport à ses qualités physiques et chimiques , à son origine et à ses usages.
Le volume absolu de ce liquide admet presque autant de variétés qu'il y a de femmes grosses. Certaines en rendent deux ou trois livres et même davantage ; d'autres , deux ou trois onces seulement. Il est toujours plus abondant lorsque la femme est sur le point d'accoucher , tandis qu'au contraire la quantité relative n'en est jamais plus considérable que dans le commencement de la grossesse , parce que le fœtus est alors très-petit et presque imperceptible.
La pesanteur spécifique de l'eau de l'amnios ne surpasse guère celle de l'eau ordinaire.
La température en est presque toujours constante et à peu près la même que celle de l'animal vivant; elle ne varie qu'entre virigt-neuf et trente ou trente et un degrés.
La couleur en est ordinairement claire et transparente, l'odeur fade et douceâtre, la saveur légèrement salée ; elle est quelquefois trouble , laiteuse , verdâtre ou noirâtre , très-fétide , et tellement piquante ou acrimonieuse, que le doigt de l'accoucheur en ressent l'impression. Cela tient le plus souvent à la présence de quelque matière étrangère, comme du sang ou du méconium, à la putréfaction du fœtus , ou à quelque affection de la mère ; on l'observe néanmoins , quoique l'un et l'autre se portent bien.
Quand on agite l'eau de l'amnios, elle mousse comme toutes les dissolutions gommeuses. Evaporée, elle laisse un résidu qui contient de l'albumine , de la soude , du muriate de soude et du phosphate de chaux. Selon quelques chimistes, passé les premiers mois de la grossesse , l'albumine dégénère,' et dépose un sédiment qui produit la croûte ou l'enduit onctueux dont le nouveau-né est recouvert. Cette opinion est d'autant plus vraisemblable , qu'elle paraît conforme à l'observation ; car cette couche ne se rencontre jamais chez les avortons qui naissent avant le sixième et le septième mois de la grossesse ; et chez les fœtus qui viennent à terme, elle manque lorsque l'eau de l'amnios est claire , tandis qu'elle acquiert plus ou moins d'épaisseur ou d'étendue , lorsque ce liquide est trouble et bourbeux.
Quelle est l'origine de l'eau de l'amnios ? vient-elle du fœtus ou de la mère ? D'abord elle existe lorsque le fœtus est encore imperceptible , et la quantité relative en est
même d'autant plus considérable que la grossesse est moins avancée, ce qui prouve qu'elle n'est pas le produit de la transpiration fœtale ; ensuite on ne peut l'attribuer à la sécrétion de l'urine , puisque le fœtus ne laisse pas d'en être environné , malgré l'imperforation de la verge ou du méat urinaire; joint à cela que le sac où la plupart des moles sont contenues en est toujours rempli. D'un autre côté, l'eau de l'amnios devient jaunâtre lorsque la femme fait usage de safran, et ce liquide acquiert la propriété de blanchir le cuivre lorsqu'elle reçoit des frictions mercurielles : preuve manifeste du rapport qui existe entre ce liquide et ceux de la mère. D'ailleurs , les expériences de Monro n'ont-elles pas suffisamment démontré l'existence de vaisseaux exhalans sur la surface de l'amnios ? Pourquoi donc cette membrane, de même que la plèvre, le péricarde et le péritoine, ne serait-elle pas regardée comme la source du liquide qu'elle contient? Les fluides séreux fournissent à l'analyse les mêmes produits que l'eau de l'amnios. Il est donc très-vraisemblable qu'ils sont de même nature ; et s'il y a quelque différence , c'est parce que celle-ci s'accumule autour du fœtus , au lieu que les fluides séreux sont résorbés sur-lechamp. Mais l'absence des absorbans sur les membranes des animaux vivipares et ovipares explique assez ce phénomène, sans détruire l'analogie qui paraît exister entre l'amnios et les membranes séreuses.
Quant aux usages de l'eau de l'amnios , des auteurs anciens et même assez modernes prétendent que ce liquide inspiré ou avalé sert à refraîchir ou à nourrir le fœtus. Mais cette hypothèse est si contraire à la saine physiologie , qu'elle ne saurait mériter une sérieuse réfutation. Il est bien plus naturel de considérer les eaux de l'amnios comme un moyen dont la nature se sert pour mettre la mère et le fœtus à l'abri des accidens qu'ils courent pendant la grossesse, tels que les chutes et l'impression des corps externes ; pour empêcher l'adhérence du fœtus avec ses enveloppes , ou celle de ses membres avec letronc, dont elles empêchent le contact immédiat ; pour favoriser la dilatation de la matrice pendant la grossesse, et celle de son orifice pendant le travail de l'accouchement; peut-être aussi pour humecter les parties de la génération et faciliter l'expulsion de l'enfant.
PRINCIPES
Mais , pour produire tous ces avantages, l'eau de l'amnios doit être dans une certaine proportion avec le volume du fœtus. Car si la quantité en est excessive , la grossesse devient pénible , et le foetus prend quelquefois de mauvaises positions ; le cordon ombilical s'échappe dès que les membranes sont rompues , ce qui l'expose à la compression ; le travail est retardé , ou la matrice tombe dans l'inertie. Dans le cas contraire , les mouvemens du foetus sont plus bornés , même gênés ; la grossesse devient incommode , douloureuse , l'avortement est à craindre.
Les accoucheurs pensent qu'il peut s'amasser entre les membranes une certaine quantité de sérosités qui portent le nom défausses eaux, et qui s'écoulent quelquefois avant l'accouchement ; mais il est certain que les membranes n'ont présenté au1 cun écartement chez les femmes sujettes à ces sortes d'écoulemens prématurés. D'ailleurs , ne serait-il pas possible , comme des auteurs l'observent, qu'on eût pris pour de fausses eaux l'urine que la femme rend involontairement vers la fin de la grossesse, ou même l'eau qui sort de la cavité des membranes , lorsqu'elles ont été rompues au-dessus de l'orifice utérin , ou enfin le liquide contenu dans les enveloppes d'un autre fœtus mort et dissous peu de temps après la conception?
ARTICLE V
• De la progression des fluides chez le fœtus.
Schreger, en Allemagne , considérant que le fœtus ne se développe pas toujours dans ]a matrice , mais quelquefois dans les trompes, dans l'ovaire, ou dans l'abdomen, n'admet pour tous ces cas qu'un mode général de circulation. Il pense donc que dans la grossesse , soit utérine , soit extrautérine , le placenta ne reçoit de la mère que des fluides séreux qui , pompés par les vaisseaux lymphatiques du cordon ombilical , sont portés successivement dans le canal thorachique du fœtus, dans la veine sous-clavière gauche, dans la veine-cave supérieure , dans l'oreillette droite , dans le ventricule pulmonaire, dans le canal artériel, dans l'aorte et dans toute l'économie. Suivant cette étrange et singulière doctrine, les radicules de la veine ombili-
cale , privées , comme tous les vaisseaux du même ordre , de la faculté d'absorber , sont réduites à charrier les fluides qu'elles reçoivent des artères ombilicales; donc le placenta n'est considéré que comme un prolongement du fœtus, où le sang se dépouille de son carbone et de toutes ses parties hétérogènes , comme dans les poumons et à la surface du corps chez l'homme qui respire.
On ne saurait néanmoins disconvenir que ce mode de circulation entre la mère et l'enfant né soit fondé sur quelque analogie ; mais ne sait-on pas aussi que ce genre de preuve est souvent trompeur , ou conduit à de faux résultats ? Et , dans ce cas-ci , n'est-il pas formellement contredit par l'anatomie et par l'observation ? D'abord, on n'a point encore découvert de vaisseaux lymphatiques dans le cordon ombilical, quoique Kruikshank et Mascagni aient démontré que ceux de la matrice se prolongeaient jusque dans la portion utérine du placenta. En second lieu, les hémorrhagies qui accompagnent toujours le décollement brusque de cette masse spongieuse sont une preuve évidente que le sang y passe en nature des artères utérines. Concluons donc que cette nouvelle opinion repose sur des bases plus hypothétiques que démontrées , et plus imaginaires que réelles.
Il n'en est pas ainsi de la théorie généralement admise par les physiologistes ; ceux-ci pensent, au contraire, que le sang et le suc préparés dans le placenta pour l'aliment du fœtus y sont absorbés par les radicules de la veine ombilicale , qui les transmettentensuite jusqu'à la surface concave du foie. Là, une portion en est détournée au profit de ce viscère, et, après s'être mêlée dans la veine-porte avec le sang qui revient de l'abdomen , elle est reportée par les veines hépatiques dans la veine-cave inférieure où se dégorge aussi le canal veineux qui est la continuation de la veine ombilicale.
Arrivé au cœur, le fluide nourricier se mêle en partie avec le sang que l'oreillette droite reçoit de la veine-cave supérieure , ou passe tout entier dans l'oreillette gauche par le trou de Botal j cette oreillette le verse dans le ventricule du même côté, qui le chasse dans l'aorte et ses divisions. Ce tronc artériel le conduit ensuite à la tête et aux membres thorachiques. Revenu de ces par-
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
ties dans la veine-cave supérieure , il est reversé dans l'oreillette et le ventricule droits, d'où il est projeté dans l'artère pulmonaire. Celle-ci , non loin du cœur , envoie deux très-petites branches aux poumons , et se prolonge sous le nom de canal artériel jusqu'à l'aorte descendante , dont les ramifications le distribuent à la poitrine , à l'abdomen , aux extrémités inférieures , et le renvoient même au placenta par les artères ombilicales.
On peut donc considérer le sang du fœtus comme partagé en deux colonnes qui, dans leur progression , s'entre-croisent au cœur, en formant une espèce de huit de chiffre ; l'une , poussée par le ventricule aortique , arrose les parties supérieures , tandis que l'autre part du ventricule pulmonaire, pour gagner les parties inférieures et retourner au placenta.
Si Ton considère maintenant que la colonne de sang qui se revivifie clans la veine ombilicale est la plus grosse et la plus riche en principes , et que l'autre , plus petite , au contraire , s'appauvrit continuellement en s'éloignant du cœur, on concevra sans peine pourquoi le foie est proportionnellement plus rouge et plus volumineux dans le fœtus que dans l'adulte ; pourquoi la tête et les membres thorachiques s'accroissent plus rapidement avant la naissance que le reste du corps j pourquoi le poumon est compacte , d'un brun foncé , et affaissé sur lui-même avant la respiration ; pourquoi cet organe , au lieu de surnager, se précipite dans l'eau. Or, ces phénomènes, dont l'explication découle naturellement des principes que nous venons d'exposer, ne prouvent-ils pas que cette théorie cadre avec l'observation, et n'en attestent-ils pas , sinon la vérité , du moins la très-grande vraisemblance ?
Tout paraît donc concourir à faire adopter ce mode de circulation chez le fœtus , en attendant qu'on en découvre un autre qui mérite la préférence. Nous observerons seulement que le cours n'en est pas aussi régulier ni aussi uniforme qu'on pourrait le croire , jusqu'à la fin de la grossesse ; car, à mesure que le fœtus s'approche du terme de sa maturité , le trou de Botal est moins ouvert, le canal artériel se rétrécit, et le poumon reçoit plus de sang ; de là quelques modifications que la circulation, fœtale éprouve pendant la grossesse , et qui ne sont
que le prélude ou le commencement de plus grands changemens qu'elle doit subir pendant le travail de l'accouchement et au moment de la naissance.
SECTION PREMIERE
Des changemens qui surviennent dans la circulation du sang chez le foetus pendant le travail de V accouchement.
La plupart des phénomènes qui accompagnent le travail de l'accouchement prouvent jusqu'à l'évidence que la matrice se contracte ou se resserre pour expulser le fœtus. Les vaisseaux qui forment ce viscère doivent donc nécessairement diminuer de calibre et changer de direction,- d'où il résulte qu'ils reçoivent moins de sang et qu'ils en transmettent aussi beaucoup moins aux cellules du placenta. On conçoit même qu'à une certaine époque ce corps spongieux ne reçoit plus une seule goutte de sang de la matrice, soit parce qu'il en est entièrement décollé, soit parce que les sinus utérins sont trop comprimés. Alors plus de circulation de l'enfant à la mère ; le sang revient encore au placenta par les artères ombilicales , mais il n'y retrouve plus ce suc réparateur qui le rendait si propre à la nutrition pendant la grossesse. Il est donc forcé de retourner au fœtus tel qu'il en était sorti , c'est-à-dire dans un état d'appauvrissement dont la durée ne pourrait manquer d'être dangereuse, si elle était long-temps continuée.
Cependant la matrice redouble ses efforts ; le placenta est affaissé et comprimé ; il ne peut s'abreuver de sang comme à l'ordinaire. Alors le fœtus cesse de communiquer avec ce corps , et la veine ombilicale ne charrie plus que la faible portion de sang qui lui est transmise par quelques radicules des artères de même nom. Cet état , plus dangereux encore que le précédent , rend aussi plus nécessaire la terminaison du travail pour le salut de l'enfant.
Enfin, les contractions de la matrice sont portées à leur dernier période ; le cordon ombilical, à son tour, est comprimé, et la circulation du fœtus est entièrement interrompue. Dès-lors le sang est arrêté dans les artères ombilicales ; il s'accumule dans l'aorte , dans le canal artériel , dans le ventricule droit et l'oreillette correspondante ;
PRINCIPES
la veine-cave supérieure s'engorge , et le sang qui , de la tête revient au cœur, retarde et arrête son cours. D'un autre côté , la veine-cave inférieure continue encore de se vider daus l'oreillette gauche et le ventricule aortique , d'où le sang ne peut être poussé que vers la tête; en sorte que les vaisseaux du cerveau, distendus par le sang qu'ils ne peuvent chasser dans les jugulaires et par celui qui leur arrive des carotides , compriment l'origine des nerfs et produisent un état apoplectique, toujours dangereux s'il persévère , ou se rompent et donnent lieu à un épanchement mortel.
Tels sont les changemens qui arrivent à la circulation fœtale pendant le travail : changemens qui sont encore une conséquence de la théorie adoptée par les physiologistes, et qui expliquent pourquoi le fœtus est pâle ou privé de sang , lorsqu'après le décollement prématuré du placenta, la matrice tombe dans l'inertie , ou ne se contracte que faiblement. Dans ce cas , le sang circule encore du fœtus au placenta, mais il s'en épanche à tout instant une portion dans la cavité de la matrice , et la veine ombilicale ne reçoit plus rien de la mère qui puisse la dédommager de cette perte. C'est encore d'après les mêmes principes qu'on peut se rendre raison du danger qui menace le fœtus , lorsqu'après l'écoulement des eaux, la tête séjourne trop long-temps au passage, malgré les violentes contractions de la matrice. Alors les vaisseaux de la tête s'engorgent, le sang comprime le cerveau ou s'épanche dans ce viscère , le visage se gonfle, et l'apoplexie ou la mort sont la suite de ce long et pénible travail.
Enfin , le même raisonnement conduit , par une conséquence nécessaire, aux véritables moyens de prévenir ces funestes accidens. Favoriser l'expulsion du fœtus, telle est la première indication à remplir ; ensuite se bien garder de lier le cordon ombilical, mais se hâter au contraire de le couper, et de le faire dégorger jusqu'à ce que la congestion sanguine qui menace la tête soit dissipée; voilà la seule ressource qui reste à l'accoucheur pour sauver l'enfant trop gorgé de sang ou déjà frappé d'apoplexie.
On ne saurait donc approuver les auteurs qui, dans cette circonstance, recommandent de conserver le cordon ombilical entier, afin de revivifier l'enfant par le
sang de la mère! Quel avantage peut-on retirer de cette pratique dangereuse , puisque le placenta ne communique plus avec la matrice, et que la circulation est suspendue chez le fœtus ? Tenir alors l'enfant auprès de la mère , sous prétexte de le réchauffer, n'est-ce pas le faire croupir dans l'ordure , et l'exposer encore à l'asphyxie , maladie non moins redoutable que la première ?
Il n'en serait pas de même, si l'enfant était né pâle, décoloré, anémique ou exsanguin. Nous croyons qu'alors il serait utile et même nécessaire de conserver le cordon, jusqu'à ce que la respiration fût complètement établie. Dans des cas de cette espèce , on a vu périr des enfans dont on ne pouvait attribuer la mort qu'à leur trop prompte séparation d'avec la matrice ou d'avec le placenta. Il ne leur restait pas assez de sang pour stimuler le cœur et lui conserver le mouvement.
SECTION II
Des changemens qui arrivent dans la circulation fœtale immédiatement après la naissance.
L'enfant n'est pas plus tôt expulsé du sein de la matrice , qu'il éprouve le besoin de respirer. Aussitôt le cerveau, centre de toutes les perceptions, commande aux muscles inspirateurs , et la poitrine s'élève , s'agrandit; l'air pénètre et dilate les poumons; quelques cris se font entendre et la vie est complètement établie.
Dès-lors , par un mécanisme inconcevable, le sang ne passe plus dans le canal artériel qui s'oblitère; la portion de ce liquide qui retournait au placenta arrose les poumons; le trou de Botal se ferme; le sang rapporté au cœur par les deux veinescaves se mêle dans le ventricule pulmonaire; quelques pulsations se manifestent dans le cordon ombilical, et le bout qui tient au fœtus verse peu de sang ; enfin ce bout se flétrit, se dessèche et tombe peu de temps après.
Ce nouveau mode de circulation est essentiellement lié à la respiration du fœtus ; car il persévère après la naissance, tant que cette dernière fonction est libre , et il s'interrompt au contraire dès qu'elle devient laborieuse. Dans le premier cas , la ligature
DE L'ART DES A CCOUCHEMENS
du cordon ombilical est absolument inutile, et l'enfant ne risque point de périr d'hémorrhagie , puisque le sang ne trouvant aucun obstacle dans les poumons, ne tend plus à repasser dans le canal artériel , ni à retourner au placenta par les artères ombilicales. Mais il n'en est pas de même si l'enfant est emprisonné dans un maillot qui serre et comprime sa poitrine, ou bien s'il vient à pousser des cris aigus , à cause de quelques impressions fâcheuses; alors la respiration cesse ou se ralentit, et le sang reprend encore le cours qu'il suivait avant la naissance. Qu'arrive-t-il? si les artères ombilicales sont encore ouvertes , le sang s'en échappe avec rapidité , et l'enfant périt baigné dans ce liquide. Au contraire, le cordon est-il lié , il s'engorge et s'agite quelque temps ; mais bientôt le visage du fœtus se gonfle et devient livide ; le cerveau est comprimé, et l'enfant succombe à l'apoplexie , à moins qu'une main secourable ne délie le cordon , et ne produise une prompte et salutaire dérivation.
D'après ces changemens dans la circulation fœtale , on expliquera facilement pourquoi la poitrine de l'enfant qui a respiré est plus élevée , plus voûtée , plus arrondie et plus évasée en tous sens ; pourquoi ses poumons sont plus volumineux et plus pesans par rapport à tout le corps , tandis qu'ils sont spécifiquement plus légers qu'avant la naissance ; pourquoi ces organes recouvrent le péricarde et le cœur ; pourquoi ils surnagent, quand on les pi-ojette en masse ou en partie dans l'eau , tandis qu'ils s'enfonçaient auparavant dans ce liquide; pourquoi ils sont d'une couleur plus rouge et moins foncée; pourquoi ils donnent plus de sang quand on les coupe , et pourquoi ils crépitent sous le tranchant du scalpel, comme les corps spongieux , élastiques et emphysémateux; pourquoi le canal artériel et le canal veineux sont vides , tandis que les vaisseaux pulmonaires sont gorgés de sang; pourquoi le trou de Botal est fermé , le diaphragme déprimé , la vessie entièrement ou presque exempte d'urine et l'intestin de méconium.
ARTICLE IX
De la nutrition dujïxlus.
Comment se nourrit le fœtus, et d'où
tire-t-il l'aliment qui le fait vivre et croître avant la naissance ? Cette question , entièrement oiseuse pour le physiologiste qui réfléchit sur l'origine et la progression des fluides chez le fœtus , présente encore bien moins d'intérêt à l'accoucheur , dont le principal objet est de savoir, non comment le fœtus subsiste dans la matrice , mais comment il en sort quand il est à terme. Nous espérons donc que le lecteur nous saura quelque gré de lui avoir épargné la froide et stérile récapitulation de toutes les rêveries physiologiques sur la nutrition fœtale. Certes , il faut l'avouer , après avoir exposé la connexion du placenta avec la matrice , nous ne pouvons concevoir comment on n'éprouve pas une répugnance insurmontable à discuter encore si les sucs nourriciers viennent de la mère au fœtus par le cordon ombilical ? Au reste , que signifient ces anciences hypothèses , où l'on fait sucer au fœtus certains mamelons utérins , dont personne n'a encore prouvé l'existence , ou ses propres mamelles dont il ne peut approcher les lèvres ? Quoi ! l'impossibilité d'expliquer cet instinct naturel qui porte l'enfant à téter sa mère immédiatement après la naissance, peut-elle justifier les erreurs ou les absurdités qu'on a imaginées pour le faire vivre dans la matrice ? D'ailleurs , en admettant la succion dans ce viscère , comment expliquera-t-on la nutrition , soit des fœtus acéphales , soit de ceux dont la bouche est fermée par une membrane , ou dont les mâchoires et les lèvres sont divisées comme dans le bec-de-lièvre compliqué ?
Ce que nous avons dit de la succion peut s'entendre aussi de la déglutition. Nous nous garderons bien de croire que le fœtus avale la liqueur de l'amnios , après l'avoir vu naître , non-seulement avec l'occlusion des lèvres et des narines , mais encore avec l'adhérence membraneuse de la langue aux gencives , et avec des intersections qui séparaient l'estomac du duodénum , ou la portion grêle de la portion grosse de l'intestin. Qu'il absorbe en partie l'eau de l'amnios , nous ne trouvons absolument rien qui répugne dans cette hypothèse ; mais loin d'admettre la nécessité d'un tel aliment, nous le regardons au contraire comme absolument inutile, attendu que les sucs apportés par le cordon ombilical suffisent, et que, d'ailleurs, la nature ne multiplie pas ordinairement ses moyens pour arriver
PRINCIPES
au même résultat; tout nous porte donc à croire que le fœtus reçoit la vie et l'accroissement de la mère par l'intermède du placenta et du cordon ombilical. C'est là une vérité démontrée par les hémorrhagies utérines qui font périr le fœtus avant la naissance , et par les hémorrhagies du cordon ombilical qui peuvent tuer la mère lorsque îe placenta est encore adhérent. Mais le sang passe-t-il de la matrice au fœtus? Quoique certains auteurs l'aient pensé, il faut convenir que leur opinion est trop opposée à la saine physiologie pour avoir encore des partisans. D'abord , il est de fait qu'il n'y a aucune anastomose immédiate entre les vaisseaux utérins et ceux du placenta. Ensuite, l'injection des artères utérines ne pénètre point jusqu'à la veine ombilicale ; d'ailleurs le sang de la mère ne serait-il pas trop animalisé pour le fœtus, et le corps encore frêle et délicat de ce dernier, surtout au commencement de la grossesse , ne serait-il pas froissé et pour ainsi dire écrasé par l'impétuosité de ce liquide, s'il n'était modifié en circulant dans le système utérin ? Aussi les physiologistes modernes ne lui accordent- ils à cette époque d'autre nourriture que le reste de la substance contenue dans la vésicule ombilicale d'où il tirait ses provisions, pendant son trajet ou son voyage depuis l'ovaire jusqu'à la matrice, à travers la trompe. Examinerons-nous si le placenta peut être considéré comme un foie ou un poumon physiologique , et s'il est destiné à colorer ou à régénérer , à dépurer ou à réchauffer le sang du fœtus ? Ce qui paraît le plus vraisemblable, c'est que le sang versé par les sinus utérins dans les cellules du placenta y dépose seulement les matériaux d'un suc nourricier, qui s'élabore en circulant dans le tissu vasculaire de ce corps spongieux , pour être ensuite pompé par les radicules de la veine ombilicale, et porté à sa destination. En attribuant au placenta cette fonctionqui paraît si naturelle, on conçoit que le fœtus ne doit recevoir que des fluides blancs ou séreux extrêmement ténus , lorsqu'il est à peine ébauché , ou lorsqu'il n'offre encore qu'un amas de gélatine ; mais ensuite, à mesure qu'il se développe et qu'il suit pour ainsi dire les accroissemens progressifs du système utérin dont il fait partie , il reçoit des sucs qui , devenant plus colorés et plus substantiels de jour en jour,
le conduisent au terme de sa maturité.
Alors la matrice , dont la fonction nutritive est terminée , se contracte et se débarrasse du dépôt qui lui avait été confié ; l'enfant naît et commence un nouveau mode de nutrition et de vie.
ARTICLE VI
Delà viabilité du foetus .
La viabilité n'est autre chose que la possibilité de vivre; le fœtus est donc censé viable, lorsqu'au moment de sa naissance il a les organes assez développés ou une constitution assez parfaite pour exécuter toutes les fonctions de la vie.
Si l'on examine un certain nombre de fœtus à terme ou à une époque quelconque de la grossesse, il est très-difficile , pour ne pas dire impossible , d'en trouver deux qui aient le même degré de force , de vigueur et de santé. On observe, au contraire, parmi eux autant de différences sous le rapport de la constitution, qu'il y a d'individus ; ce qui doit nécessairement dépendre d'une infinité de causes qui influent sur l'accroissement du fœtus dans le sein de la mère.
Il suit de là que l'époque de la viabilité n'est point invariable , comme on Ta prétendu , et qu'elle ne peut être déterminée d'une manière exacte et précise , en considérant seulement le temps qui s'est écoulé depuis la conception. D'abord il n'est pas facile de constater l'âge du fœtus lors même qu'on s'en rapporte à l'aveu de la mère , qui est assez souvent intéressée à tromper ; en second lieu , il est encore très-rare que tous ceux qui naissent à la même époque soient également développés, ou aient leurs organes également propres à remplir les fonctions de la vie. Ils exigent tous des soins différens plus ou moins assidus, et plus ou moins sagement administrés pour continuer de vivre. Le plus grand nombre même périssent en très-peu de temps , malgré tous les soins qu'on leur prodigue. Baudelocque a vu naître beaucoup d'enfans vivans au terme de six mois , et pas un n'a survécu au-delà de cinq ou six jours ; parmi ceux de einq mois, aucun n'a été au-delà de quelques heures ; et la majeure partie de ceux de sept mois n'ont point parcouru une plus longue carrière que les enfans de six. Le même praticien n'ignore point qu'on cite beaucoup
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
d'exemples pour faire croire le contraire ; mais nous croyons comme lui qu'il y a eu souvent excès de crédulité , erreur ou mauvaise foi à cet égard.
Que faut-il donc penser des physiologistes qui fixent l'époque de la viabilité à sept mois révolus , et croient , avec Hippocrate , qu'il y a plus d'espoir à fonder sur un fœtus deseptmois que sur celui de huit? N'est-ce pas là, sauf le respect qu'on doit au père de la médecine, une de ces opinions que l'expérience contredit formellement, et dont l'absurdité saute aux yeux? car elle tend à diminuer l'espoir de conserver le foetus à mesure qu'il approche du terme de sa maturité parfaite, ou qu'il acquiert plus d'aptitude à vivre : paradoxe le plus outré qu'on puisse imaginer, et qui ne peut certainement avoir pris naissance que dans la supposition non moins gratuite que chimérique de la culbute du fœtus à sept mois.
Toutefois , il faut convenir, avec des accoucheurs distingués , que les accidens qui proviennent ou accompagnent l'accouchement doivent influer sur la viabilité du fœtus. Ainsi, qu'une femme accouche naturellement à sept mois, elle aura plus d'espoir de conserver et d'élever son enfant, que si elle accouchait à huit et même à neuf mois, par l'effet d'une violence externe , ou d'une maladie aiguë.
Concluons donc que les signes les moins équivoques de la viabilité du fœtus sont ceux de sa maturité parfaite , et non ceux qu'on tire de l'époque de la grossesse. Un enfant, à l'époque de sa naissance, n'offret-il ni vice de conformation dans ses organes, ni maladie incurable, telle que l'hydrocéphale ou le spina bifida ; exécute-t-il avec liberté les fonctions naturelles propres à cet âge ; surtout respire-t-il d'une manière complète, on peut, sans attendre une expérience de six mois , déclarer hardiment qu'il peut continuer de vivre. Certes , il faudrait n'avoir aucune habitude de voir des nouveau-nés, pour désespérer de ceux qui ont les membres bien proportionnés , les doigts et les orteils séparés et garnis d'ongles légèrement saillans , les paupières bien fendues et bordées de cils , la prunelle ouverte, les narines et la bouche bien conformées , le sternum presque ossifié , la tête couverte de cheveux , les sutures médiocrement écartées, la fontanelle postérieure effacée et l'antérieure peu évasée. Tout porte
alors à regarder ces enfans comme viables , surtout lorsque leurs cris se font bien entendre, lorsqu'ils lancent un filet d'urine en commençant de respirer, lorsqu'ils éternuent, et qu'ils saisissent bien le mamelon de la mère ou de la nourrice. Au contraire, si un enfant qui vient de naître n'offre qu'une organisation encore frêle et imparfaite ; si sa peau est marbrée et d'un rouge vif au visage , aux mamelles , au scrotum , à la paume des mains et à la plante des pieds ; s'il n'a la tête recouverte que de poil follet, s'il a les sourcils et les paupières dégarnis, s'il respire surtout avec difficulté et en poussant des cris plaintifs , on n'a que peu ou point d'espoir de le conserver. Ce sont là, en effet, des caractères d'immaturité bien manifestes et qui annoncent une mort prochaine , quoique le fœtus ait déj à remué les membres , et qu'il ait même vécu quelque temps. Un enfant peut donc naître vivant sans être viable , et quelques heures de vie ne suffisent pas pour assurer la continuation de ce bienfait de la nature.
ARTICLE VII
De la division du fœtus et de ses principales parties.
La division la plus naturelle du fœtus comprend le tronc et les membres,
La tête et le bassin sont les extrémités du tronc ; entre elles se trouvent le cou , la poitrine et l'abdomen.
La première de ces trois parties intermédiaires est la plus petite ou la plus grêle , et les deux autres ne.peuvent jamais apporter d'obstacle à l'accouchement , à moins qu'elles ne se présentent en travers , ou qu'elles ne soient pleines de liquide. Dans l'état naturel, la poitrine résiste faiblement, parce que la charpente osseuse qui en forme le contour est très-mobile où très-flexible ; le bas-ventre , à cause de sa mollesse , s'accommode encore plus facilement à l'espèce de filière qui s'offre à son passage.
Le bassin ne cause guère plus de difficulté, lors même que le fœtus vient en double ou à reculons. Beaucoup moins solide que celui de l'adulte ^ il est composé de quatorze pièces osseuses, dont quelquesunes sont encore à l'état de cartilage , et les autres ont les bords incrustés d'une semblable substance; de là un certain degré de
PRINCIPES
souplesse et de flexibilité qui, comme l'a observé Deleurie , peut faciliter les différentes attitudes du fœtus dans la matrice : il peut même favoriser l'accouchement par le siège et par les pieds , en procurant le rapprochement des os du bassin, mais non, comme Fa prétendu le même accoucheur , en y produisant les modifications qu'éprouvent les os du crâne dans l'accouchement naturel. Il suffit de comparer la structure et la connexion des pièces qui composent les deux extrémités du tronc, pour juger qu'elles n'éprouvent pas les mêmes changemens en traversant le bassin de la mère. La tête alors se rétrécit dans un sens , et s'allonge dans un autre, ce qui ne pourrait avoir lieu dans le bassin, sans que le fœtus en fût estropié. Au surplus, l'expérience est ici d'accord avec le raisonnement.
La tête peut être considérée comme la partie la plus solide et la plus volumineuse du fœtus. Elle se présente ordinairement la première au détroit supérieur, et c'est toujours du rapport de ses dimensions avec celles du bassin de la mère que dépend la facilité ou la difficulté et même l'impossibilité de l'accouchement; il est donc indispensable d'en connaître exactement la structure, la forme et le volume, avant d'exposer le mécanisme par lequel le fœtus vient au monde.
Considérée dans l'état sec, cette espèce de boîte osseuse , à laquelle on donne vulgairement le nom de crâne , se divise en deux parties bien distinctes : l'une , supérieure, légèrement convexe et arrondie , renflée sur les côtés , et plus allongée d'avant en arrière qu'en traders , est ce qu'on nomme la voûte du crâne ; l'autre , inférieure, aplatie, plus étroite et moins allongée, soutient la précédente, et peut en être regardée comme la base. La première est formée de cinq ou six os , dont les bords, encore membraneux et nullement engrenés par des sutures , peuvent se rapprocher, même s'entrecroiser, et favoriser ainsi l'accouchement en produisant une certaine réduction dans le volume de la tête ; la seconde, au contraire, dont les pièces sont plus nombreuses, plus avancées dans leur ossification, et plus solidement articulées , ne jouit d'aucune mobilité , et ne parait susceptible d'aucune compression au moins sensible.
Il suit de là que, toutes choses égales
d'ailleurs , la différence entre la largeur de la voûte et celle de la base du crâne indique la mesure ou le degré de réduction possible pour favoriser l'accouchement ; car, si la disproportion de la tête avec le bassin est telle que la base du crâne n'en puisse franchir les détroits , on conçoit sans peine que l'aplatissement de la voûte sera inutile , puisque la base étant incompressible, opposera un obstacle insurmontable , à moins qu'elle ne prenne en s'engageant une direction plus favorable à son passage. C'est à ce changement de position qu'il faut attribuer sans doute ces accouchemens extraordinaires et surprenans , où l'on voit passer des têtes énormes et pour ainsi dire monstrueuses à travers des bassins resserrés ; phénomènes bien propres à rassurer le praticien dans les cas qui paraissent les plus difficiles, et à lui prouver qu'il faut encore attendre quelque chose de la nature , lors même que la théorie n'offre plus aucune ressource.
Mais quelle est la différence entre la largeur de la Voûte et celle de la base du crâne ? En suivant les différens progrès de la tête , depuis laconceptionjusqu'àla naissance du fœtus , on observe que la voûte diminue respectivement de largeur, à mesure que la grossesse est plus avancée , et qu'à l'époque de l'accouchement elle ne surpasse la base que de six à sept lignes. Alors celle-ci a de deux pouces et demi à trois pouces de large, tandis que la voûte s'étend de trois pouces à trois pouces et demi d'un côté à l'autre.
Si Ton considère seulement la tête du fœtus parrapport à sa forme , ce n'est qu'un ovoïde où l'on peut distinguer cinq régions, deux extrémités, quatre ou cinq diamètres et trois circonférences.
Le sommet , la base , les côtés et le visage, sont les cinq régions de la tête. La base ne se présente jamais , à moins que la tête ne soit séparée du tronc ; le sommet , au contraire se présente le plus fréquemment dans les accouchemens naturels.
La tête se termine en arrière et en haut par l'occiput , en devant et en bas par le menton : la première de ces extrémités est plus large, plus obtuse et plus arrondie; la seconde, plus étroite , plus aiguë et plus allongée. C'est donc bien mal à propos que Levret, dans le siècle dernier , et quelques accoucheurs modernes, tels que madame
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
Lachapelle, le docteur Van Solingen, etc., ont comparé la tête à un cône, dont le sommet serait représenté par l'occiput , et la base par le visage. L'inexactitude et la fausseté de cette comparaison ne sautentelles pas aux yeux ?
Le plus grand diamètre de la tête s'étend du menton à l'occiput, et peut être nommé pour cette raison oceipito-mentonnier ; on l'appelle le plus communément diamètre oblique, parce qu'il est incliné à l'axe de la tête et du tronc. Il a cinq pouces et un quart de longueur.
Le diamètre moyen s'étend du milieu du front à 1 occiput. On lui donne le nom de diamètre longitudinal ou occipito- frontal ; sa longueur est de quatre pouces et un quart.
Les deux autres diamètres sont les plus petits; ils n'ont que trois pouces et demi d'étendue 5 l'un traverse la tête du sommet à la base , et l'autre d'une bosse pariétale à celle qui est opposée. Le premier se nomme diamètre perpendiculaire , le second transversal.
Outre ces diamètres, on pourrait en considérer encore un cinquième, qui s'étendrait d'un temporal à l'autre, et mesurerait la largeur de la base du crâne , vers la racine des apophyses zygomatiques. On pourrait l'appeler diamètre auriculaire , et sa longueur serait de deux pouces et demi à trois pouces.
A ces difiërens diamètres correspondent aussi différentes circonférences ; mais on n'en considère que deux par rapport à l'accouchement, encore ne sont-elles d'aucune utilité pour en expliquer le mécanisme.
La plus grande divise la tête en deux hémisphères latéraux, et passe par la symphyse du menton, par le milieu du visage, par les deux fontanelles et par le trou occipital 5 elle a de treize à quinze pouces de développement. La plus petite coupe la tête transversalement , et passe par les bosses pariétales , ainsi que par le milieu du sommet et de la base ; son développement n'est que de dix à onze pouces.
On donne assez improprement le nom de sutures aux espaces membraneux qui unissent les différentes pièces de la voûte du crâne chez le fœtus . Les plus remarquables pour l'accoucheur sont la suture sagittale ou médiane, la coronale et la lambdoïde. Nous ne parlons point des sutures écail-
leuses ou temporales , parce qu'elles sont recouvertes démuselés.
La suture sagittale et la suture coronale forment, en s'entrecoupant, une espèce de lozange membraneux auquel on a donné le nom de bregma ou de fontanelle antérieure , et auquel on attribue , mais sans raison , un mouvement pulsatif. Ce n'est qu'après la naissance que le refoulement du sang vers le cerveau , déterminé par les cris plus ou moins aigus de l'enfant , peut élever et abaisser la fontanelle antérieure ; mais alors ce mouvement alternatif est isochrone avec l'inspiration et l'expiration , ce qui prouve qu'il ne saurait exister lorsque le fœtus est encore dans le sein de sa mère.
On appelle fontanelle postérieure la réunion de la suture sagittale av.ee la suture lambdoïde ; mais elle diffère tant de la première , qu'on ne peut les confondre ; celle-ci est quadrangulaire, membraneuse, mince et flexible, au lieu que l'autre est le plus souvent triangulaire, complètement ossifiée , et toujours plus solide au terme de l'accouchement.
On remarque encore , sur les parties latérales de la tête , quatre petites fontanelles , dont deux , situées aux extrémités de la suture coronale , sont recouvertes des muscles crotaphites ; et les deux autres, situées aux extrémités de la suture lambdoïde, sont si peu enfoncées , qu'on peut les distinguer au tact.
La tête , articulée avec le tronc par une espèce de ginglyme, ne peut exécuter qu'un mouvement très-borné en avant et en arrière, et un mouvement plus étendu de pivot ou de rotation; ce dernier tordrait néanmoins le cou , s'il était porté au-delà d'un quart de cercle.
ARTICLE XII
Conclusion très-importante fondée sur le parallèle de la tête du fœtus avec le bassin de la mère.
Parmi les dimensions delà tête du fœtus, il en est qui surpassent celles du bassin , et d'autres qui leur sont inférieures. Ainsi le diamètre oblique ou oceipito-mentonnier de la tête , qui est de cinq pouces et un quart, est plus long que le plus grand diamètre du bassin, qui n'a que cinq pou-
PB1NCIPES
ces ; le diamètre longitudinal ou occipitofrontal de la tête , qui a quatre pouces et un quart , est plus long que le diamètre sacro-pubien ou antéro-postérieur du bassin , qui n'est que de quati-e pouces , mais plus court que ses diamètres obliques qui ont quatre pouces et demi ; enfin , les diamètres perpendiculaire et transversal de la tête, qui sont chacun de trois pouces et demi, sont plus petits qu'aucun des diamètres du bassin.
Or, la facilité ou la difficulté , la possibilité ou l'impossibilité de l'accouchement dépendent toujours de la proportion ou disproportion de la tête avec le bassin ; cela est incontestable et sans réplique.
Par conséquent, on ne peut refuser la certitude aux propositions suivantes , qui découlent immédiatement de ces principes.
i° Toutes choses égales d'ailleurs, c'està-dire le bassin de la femme étant bien conformé , et la tète du fœtus ayant la forme et le volume ordinaires , l'accouchement est impossible par les seules forces de la nature , lorsque la tête s'engage en présentant le visage , la base ou les côtés , quatre régions auxquelles correspond son diamètre oblique, plus long qu'aucun des diamètres du bassin.
2° L'accouchement serait aussi impossible, si la tête présentait directement le sommet ou la région verticale entre le pubis et le sacrum ; car alors le diamètre longitudinal de la tête correspondrait au diamètre antéropostérieur du bassin, qui est plus court d'un quart de pouce.
3° L'accouchement serait encore difficile, si le sommet de la tête se présentait diagonalement entre l'une des cavités cotyloïdes du bassin et la symphyse sacro-iliaque opposée ; car alors le diamètre longitudinal de la tête correspondrait au diamètre obli-
que du bassin , qui ne le surpasse que d'un quart de pouce , excès qui ne suffirait pas pour prévenir les frottemens et peut-être les obstacles , à moins que la flexion de la tête sur la poitrine ne fit cesser cette disproportion.
4° La condition la plus favorable à l'accouchement est que la tête s'engage diagonalement , de manière qu'une de ses extrémités , l'occiput ou le menton , puisse correspondre au centre du bassin ; car alors les plus petits diamètres de la tête , qui n'ont que trois pouces et demi , répondent aux diamètres obliques du bassin, qui ont un pouce de plus , et cet excès est plus que suffisan t pour faciliter l'accouchement malgré les frottemens de la tête contre les parties molles du bassin.
Voici encore une remarque des plus rassurantes et des plus utiles. Si l'on mesure les dimensions de plusieurs bassins et de plusieurs têtes qu'on prend au hasard , l'expérience atteste que le plus grand nombre des premiers offrent plus de quatre pouces du pubis au sacrum , tandis qu'au contraire le plus grand nombre des dernières offrent moins de trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre. Or, n'est-ce pas là une ressource que la nature semble s'être ménagée pour prévenir les obstacles qui peuvent s'opposer à l'accouchement? N'est-ce pas là encore ce qui peut avoir facilité le passage de la tête à travers le bassin , lorsqu'elle présentait le visage? En effet, cette espèce d'accouchement ne saurait être naturel , à moins que la tête ne fût très-petite à l'égard du bassin , cas extrêmement rare , qui , loin d'affaiblir les conclusions ci-dessus , ne ferait que les confirmer. Ajoutez à cela le relâchement des symphyses pelviennes , et la diduction des os du bassin ; que de ressources pour faciliter l'accouchement !
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
