CHAPITRE PREMIER

De l'époque , des causes et des signes de l'accouchement naturel.

A quelle époque de la grossesse l'accouchement naturel arriverait- t-il ? Quelles sont les causes qui le déterminent alors, et quels sont les signes qui l'annoncent ? Ce sont là trois questions qu'il est nécessaire de discuter , avant de rechercher le mécanisme de cette fonction, la plus importante pour l'accoucheur et la plus curieuse pour le physiologiste. A combien d'incertitudes et de méprises ne serait-or» pas exposé , si l'on ignorait le terme ordinaire de la grossesse que la nature a fixé pour la naissance de l'homme ? Quels écarts et quelles funestes erreurs ne commettrait-on pas , si l'on se

PRINCIPES

trompait sur la véritable cause du travail de l'enfantement , et sur les signes distinctifs qui le font reconnaître ?

ARTICLE PREMIER

De l'époque de la grossesse où l'accouchement naturel arrive.

La femme accouche le plus souvent lorsque le neuvième mois de la grossesse est révolu ; c'est là un fait incontestable et une loi delà nature généralement observée, sans que la physiologie ait pu en trouver une raison , nous ne disons pas satisfaisante ou péremptoire,mais seulement plausible. Tout ce qu'on a débité là-dessus se réduit à quelques conjectures vagues ou à quelques opinions incapables de soutenir l'attention d'un esprit judicieux.

L'enfant naît ordinairement à neuf mois; voilà ce qui est bien positif, et ce qui doit suffire à l'accoucheur. Ce serait donc une vaine curiosité d'examiner encore si le travail de l'accouchement se déclare à cette époque, parce que l'équilibre se rompt entre les fibres du corps et celles du col de la matrice; ou parce que la distension ultérieure de ce viscère est impossible; ou parce qu'il ne peut plus supporter l'acrimonie des eaux de l'amnios ; ou parce qu'il est gorgé du sang menstruel que la veine ombilicale refuse ; ou parce qu'il sent alors plus vivement l'agitation du fœtus devenu plus robuste ; ou enfin parce que ce dernier est plus pressé par le besoin de naître et de respirer. La simple énumération de ces hypothèses n'en démontre-t-elle pas assez l'insuffisance pour expliquer un phénomène dont la nature s'est réservé le secret? Nous n'insisterons pas davantage sur la prétendue analogie qu'on a établie entre le fœtus à neuf mois et les fruits parvenus à leur maturité , ni sur le besoin de prendre de la nourriture, de rendre ses excrémens, auquel on attribuait sa naissance dans des siècles peu éclairés. Qu'on remonte aux moyens d'union qui existent entre la mère et le fœtus pendant la grossesse , et on verra que ces explications ne sont pas moins éloignées delà vérité que les précédentes.

Quoique la femme se débarrasse pour l'ordinaire à neuf mois de l'œuf ou du produit de la conception , ce serait néanmoins une erreur de croire que la nature est in-

variable sur ce point, et que l'accouchement ne peut se terminer avant ou après cette époque. On cite, en effet, quelques exemples de naissances prématurées et de naissances tardives qu'on ne peut révoquer en doute ; mais ce sont là des exceptions qui ne font que confirmer une loi fondée sur l'observation. Elles prouvent seulement qu'elle n'est pas universelle , mais elles ne l'empêchent pas d'être générale.

SECTION PREMIÈRE

Des naissances prématurées.

Notre intention n'est point de parler ici de ces naissances fortuites ou accidentelles , qui sont l'effet de l'avortement ou de la fausse-couche, et qui tournent plutôt au préjudice qu'à l'avantage de l'espèce humaine; il s'agit seulement des naissances prématurées, qui sont déterminées par l'impulsion libre de la nature , et qui n'influent point sur la viabilité du fœtus. En deux mots , la grossesse peut-elle se terminer naturellement avant le terme ordinaire , ou bien la femme peut-elle accoucher avant la fin du neuvième mois ? Tel est l'état de la question.

Or , nous avons déjà fait observer que le terme de la viabilité , loin d'être fixe et invariable à neuf mois révolus , pouvait être plus ou moins avancé, suivant les causes qui favorisaient l'accroissement du fœtus dans la matrice. A la vérité , nous avons ouvertement réclamé contre l'opinion de quelques physiologistes qui accordaient plus de viabilité au fœtus de sept mois qu'à celui de huit, et nous avons soutenu que la probabilité de la vie dans les nouveau-nés était , toutes choses égales , en raison directe de leur âge ou du temps de la grossesse. Mais tout cela ne prouve point que le fœtus ne puisse être viable et venir au monde avant la fin du neuvième mois , s'il se trouve dans des circonstances qui hâtent ou accélèrent le terme de sa maturité. Que la conception s'opère , par exemple , dans le sein d'une mère capable de développer le germe en sept mois de temps , et de donner à ses organes le degré de perfection qui est nécessaire pour exécuter les fonctions de la vie; certes, une telle supposition n'a rien qui répugne ou qui choque la vraisemblance.

Pourquoi donc le fœtus ne pourrait-il pas

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

venir au monde à cette époque et continuer de vivre conformément au vœu delanature? Dans certains climats , on observe que les fleurs se hâtent d'éclore,et que les fruits sont précoces , c'est-à-dire qu'ils mûrissent et tombent naturellement avant l'époque ordinaire de leur maturité; pourquoi donc le fœtus ou le germe de l'espèce humaine serait-il seul à l'abri des causes qui influent sur l'accroissement ou sur la reproduction de tous les êtres en général?

Au reste , les naissances prématurées ou avant terme , dont nous avons démontré la possibilité par le raisonnement et l'analogie , se trouvent confirmées par l'expérience et l'observation. Il n'est pas d'accoucheur qui n'ait vu naître des enfans avant le neuvième mois de la grossesse; et, quoique le plus grand nombre de ceux qui ont été ainsi prématurés aient péri , on peut néanmoins en citer qui , non-seulement ont continué de jouir long-temps du bienfait de la vie, mais dont l'existence semble avoir tenu du prodige. Tel fut l'enfant presque merveilleux dont l'histoire est rapportée par Brouzet , et que sa mère mit au monde six mois après un accouchement antérieur. Voilà donc une naissance prématurée qui eut lieu entre le cinquième et le sixième mois de la grossesse. Le fœtus était vivant, mais faible et chétif ; il ne pleurait point , et il inspirait à peine ; ses yeux étaient fermés , ses membres flasques et pendans ; quelques légers mouvemens et la chaleur du corps étaient les seuls signes qu'il était en vie. On l'enveloppa dans des langes très-doux; on l'exposa à une douce chaleur , et on lui donna un peu de lait tiède qu'il avala. Quatre mois s'écoulèrent sans qu'il poussât la moindre plainte, et sans qu'il rendît aucun excrément; mais, cet intervalle révolu, il se mit à pleurer, à se mouvoir, à téter et à croître comme les autres enfans; si bien qu'à dix mois , nul autre de son âge ne l'égalait en vigueur.

Parmi plusieurs enfans que nous avons vus naître naturellement à différentes époques avant terme, celui qui offrait le plus de signes d'immaturité , et qu'on espérait le moins de conserver , n'avait que six mois et demi de conception. C'était une petite fille , d'une faiblesse extrême , qui était née dans la rue Montmartre ; elle eut plusieurs syncopes pendant la première quinzaine ; on la nourrit avec un peu d'eau sucrée et

de lait; ensuite elle prit le sein qu'elle ne suça d'abord que faiblement; mais elle se fortifia peu à peu , et finit par faire toutes ses fonctions. Elle a maintenant atteint sa dixième année.

Que conclure de ces deux faits , ainsi que de plusieurs autres, peut-être un peu exagérés, mais dont la vérité , quant au fond , ne saurait être contestée ? Doit-on abandonner et laisser périr sans secours les enfans qui naissent avant terme? Non ; ce serait là une faute des plus graves , et un trait d'inhumanité qui ne pourrait trouver d'excuse que chez les barbares. Un fœtus naîtrait-il avant le septième, même avant le cinquième mois, il faudrait toujours en avoir soin; et un seul qu'on aurait le bonheur de conserver et d'élever, suffirait pour ne pas désespérer des autres , et pour leur faire administrer à tous les mêmes secours.

Une autre conséquence non moins importante est que le médecin , consulté sur un cas de naissance prématurée , doit user de la plus grande circonspection pour ne point troubler l'union des époux et le repos des familles. Quelquefois c'est un mari inquiet et jaloux qui forme des soupçons injurieux sur la conduite de son épouse, parce qu'elle est accouchée avant terme d'un enfant vigoureux et bien constitué. Il faut alors calmer son imagination , en insistant fortement sur la viabilité ou possibilité de vivre que certains enfans acquièrent avant la fin du neuvième mois. Enfin, les naissances prématurées , incontestables par le fait , le sont encore par le droit , puisque le code civil regarde comme légitimes et viables tous les enfans qui naissent à cent quatre-vingts jours, ou à six mois.

section n.

Des naissances tardives.

La question des naissances tardives a toujours excité de plus grandes contestations que celle des naissances prématurées , et cela n'a rien d'étonnant , quand on connaît le cœur ou les passions de l'homme. Qu'une femme accouche d'un enfant viable et bien constitué , avant le terme ordinaire de la grossesse, on conçoit que cela peut troubler un moment la sérénité d'un mari , et l'empêeher de se livrer entièrement à la

joie d'être père. Mais le calme ne tarde pas à renaître clans son cœur, parce qu'il y trouve bientôt des motifs de consolation qui dissipent une incertitude ou un doute, pour l'ordinaire mal fondé. Il n'en est pas de même lorsqu'une femme accouche plus de neuf mois après la mort , le départ ou la séparation de son époux; l'affaire est alors de la plus haute importance , et présente les plus grandes difficultés. Il s'agit d'accorder ou de refuser l'état civil au nouveauné , de lui assurer la fortune du père , ou de le déshériter et de le réduire à la condition des enfans illégitimes. Enfin , l'honneur de la mère y est intéressé et en dépend; on la soupçonne, on l'accuse même d'avoir manqué à la foi conjugale. Faut-il donc être surpris que cette question ait été si long-temps débattue , et qu'elle ait eu tant de fois pour défenseurs et pour adversaires les hommes les plus célèbres , la gloire et l'ornement du barreau ? On peut consulter là-dessus Accurse , Papon , Choppin, Goclefroy, Cujas, Despeisses, Menochius, le Bariole de son siècle; Louet, Richard, Domat, Aphonsede Caranza, Bouteiller, etc.

Les médecins , de leur côté , ne se sont jamais accordés sur les naissances tardives. On compte au nombre de ceux qui les ont rejetées des hommes très-recommandables dans l'antiquité, et parmi les modernes, personne n'en a contesté la légitimité avec plus de chaleur, ou pour mieux dire avec plus d'entêtement que Louis et Bouvard.

Qui ne connaît les virulentes diatribes lancées par ces deux champions contre Petit et Lebas? Astruc rejetait aussi les naissances retardées ; mais on peut lui reprocher d'avoir fait, selon sa coutume , un vain étalage d'érudition là où il ne fallait qu'un peu de logique et de bon sens. Enfin, Mabon avait embrassé la même opinion, et il faut convenir qu'il la défendait moins en philosophe qu'en vrai partisan.

On peut opposer à ces adversaires l'autorité de ceux qui ont admis les naissances tardives. Dès l'origine de l'art, on distinguait parmi eux Hippocrate et Aristote; dans des temps moins reculés , Zacchias , Eugénius et Bonaventura; enfin, clans le dernier siècle, Antoine Petit, Levret, Dulignac , Panenc , Chomel , Lebas , Lepecq de Lacloture, Roussel et Fodéré.

Mais que sert de faire ici rémunération

des écrivains qui se sont déclarés pour ou contre cette opinion , et dont la dispute , pleine de sarcasmes et d'outrages, ressemblait, en dernier lieu , moins à une discussion littéraire qu'à un combat de gladiateurs ? Examinons plutôt les raisons ou les motifs qu'on a fait valoir de part et d'autre , et voyons de quel côté penche la vérité ou la vraisemblance.

D'abord , ceux qui ont rejeté les naissances tardives se sont fondés sur cette loi uniforme et immuable que la nature suit dans la reproduction de tous les êtres : loi qui fixe le terme de la gestation pour chaque espèce d'animaux , et qui ne peut souffrir que très-peu de retard. Ils ont ensuite allégué l'opposition des lois physiques avec les naissances tardives , et le volume excessif que le fœtus acquerrait par un long séjour dans le sein de la mère. Ils ont insisté principalement sur les désordres qui troubleraient les familles, si, à toutes les ressources que les femmes ont pour donner des héritiers à leurs maris, on ajoutait encore la facilité de faire des posthumes à telles époques qu'elles jugeraient à propos , et de frustrer par là des collatéraux à qui appartiennent les biens de leurs époux.

Pour répondre à ces objections , les défenseurs des naissances tardives soutenaient à leur tour que les lois naturelles n'étaient pas si invariables qu'elles ne pussent souffrir quelques exceptions ; d'où ils concluaient que la grossesse , qui se termine le plus souvent à la fin du neuvième mois , pouvait néanmoins se prolonger au-delà de ce terme, sans cesser d'être constante et régulière dans sa durée. Ne serait-ce pas maîtriser et même violenter la nature , disaient-ils , que de fixer l'époque de l'accouchement qu'elle n'a pas fixée elle-même d'une manière précise? Et croire que cette sage et habile opératrice ne peut pas se dispenser quelquefois de faire ce qu'elle fait le plus souvent, ne serait-ce pas , suivant la judicieuse remarque de Sénèque , méconnaître sa souveraine puissance? D'ailleurs , si la nature peut être précoce , comme personne n'en doute, pourquoi ne pourraitelle pas être tardive dans l'exécution de ses desseins ? Le col de la matrice ne peut-il pas être plus dur , opposer plus de résistance , et se développer plus lentement qu'à l'ordinaire? Tout ce viscère lui-même ne peut-il pas manquer de contractilité et tom-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

berdans l'inertie àlafindu neuvième mois ? On objecte l'exemple des animaux ; mais la parité et l'analogie ne sont point exactes , surtout quand il s'agit des ovipares, qui couvent et font éclore leurs œufs plus ou moins lentement; d'ailleurs la durée de la gestation dans les différentes espèces d'animaux est sujette à beaucoup de variations , d'après les recherches et observations de Tessier, savant naturaliste français. L'habitant des campagnes même, tout grossier qu'il est, ne sait-il pas, de temps immémorial, que de deux vaches menées au taureau le même jour, quelquefois l'une met bas plus tard que l'autre d'un intervalle de plusieurs semaines ? L'argument tiré des animaux n'est donc rien moins que favorable à ceux qui nient les naissances tardives. Ils invoquent les lois physiques en leur faveur; mais s'il y en a quelqu'une qui force la femme d'accoucher précisément à neuf mois, qu'on la cite. Le fœtus , diton, acquerrait un volume extraordinaire s'il restait trop long-temps dans la matrice ; mais cela peut seulement faire craindre la difficulté de l'accouchement, et ne prouve pas l'impossibilité des naissances tardives. Enfin , on prétexte que cette opinion renverserait l'ordre social ; mais on change alors Tétaf de la question , et on confond la possibilité des naissances tardives avec leur légitimité, ce qui est bien différent. Que quelques femmes accouchent après le neuvième mois, ce ne sont là que des exceptions à une loi générale ; mais qu'on regarde comme légitimes tous les enfans qui naissent plus tard et à une époque indéterminée, dès-lors on abroge cette même loi de la nature , qui fixe le terme de la gestation , et on ouvre la porte à un déluge de maux. C'est bien alors que le désordre va régner dans la société. Où seront les vrais pères , où serontles vrais enfans ? Comment pourrat-on se reconnaître au milieu de cette épouvantable confusion ? Le législateur s'est donc montré bien adroit et bien sage , en ne reconnaissant d'accouchemens légitimes que ceux qui arrivent avant l'expiration du trois centième jour. A la vérité, on sacrifie peut-être par-là quelques individus ; mais qu'est-ce que ce léger inconvénient, en comparaison des malheurs affreux que causerait la légitimité de toutes les naissances tardives ?

Nous pourrions citer encore une foule de

causes auxquelles on avait attribué le prolongement de la grossesse, telles que les affections morales , les chagrins , la débilité, l'épuisement de la femme faute de nourriture , les maladies dont elle peut être atteinte , la faiblesse ou la petitesse du fœtus. Enfin, n'a -t- on pas encore voulu tirer quelque parti de l'analogie qu'on a prétendu trouver entre la reproduction de l'homme et celle des végétaux ? Mais de telles raisons sont trop faibles pour mériter un examen sérieux ; elles seraient peut-être plus contraires que favorables à ceux qui les ont alléguées.

Quoi qu'il en soit , il résulte de cette discussion, déjà trop longue peut-être, que rien n'empêche d'admettre la possibilité des naissances tardives, puisqu'elle n'a étécombattue j usqu'ici que par des preuves pour ainsi dire négatives. Mais le triomphe de ceux qui défendent cette opinion devient encore plus complet, et force les adversaires au silence, si , du tribunal de la raison , on en appelle à celui de la pratique. Il existe en effet des grossesses retardées et par conséquent des naissances tardives. Antoine Petit, Lebas et Lepecq de Lacloture en ont rapporté plusieurs exemples. Il serait peut-être téméraire d'assurer qu'ils ont tous ce caractère de véracité qui entraîne la conviction; mais il en est aussi plusieurs qu'il serait absurde de révoquer en doute. Certaines femmes étaient à l'abri de tout soupçon, et n'avaient aucun motif qui pût les porter à tromper. Telle était cette femme irréprochable dont parle Aulugelle , et qui accoucha onze mois après la mort de son époux , sous l'empire d'Adrien. D'autree: avaient pour maris des gens de l'art, qui s'étaient assurés par le toucher du commencement de la grossesse. Comment refuserait-on de croire le fait du chirurgien Dulignac, celui du docteur Panenc , qu'il avait raconté lui-même à Chomel , enfin celui que Fodéré avait observé sur sa propre épouse ?

Mais de toutes les grossesses retardées, les plus merveilleuses sont celles qu'on lit dans l'histoire dé l'Académie des Sciences , et qui ont été rapportées par le célèbre commentateur de Bperhaave. Il s'agit d'une femme qui , après six semaines de mariage, commença d'éprouver les incommodités ordinaires de la grossesse. Les règles n'étaient point suspendues ; mais , vers le milieu du cinquième mois , le mouveanent de l'enfant

PRINCIPES

se fit sentir , et le sein était déjà gonflé ; à huit mois, les mamelons rendaient quelques gouttes de lait épais et rougeàtre; au commencement du neuvième mois , les jambes se gonflèrent, et les veines en devinrent variqueuses. A onze mois, il se déclara de violentes douleurs dans le dos et le basventre ; on appela une sage-femme , qui ne trouva aucune disposition à l'accouchement; le jour suivant, il s'écoula environ trois livres d'eau rougeàtre ; les douleurs continuèrent pendant trois jours ; les règles coulèrent en petite quantité; enfin les douleurs s'apaisèrent , et la femme se trouva trèsbien, à cela près que l'abdomen restait gonflé, et que les mamelles conservaient leur volume.

De très-habiles médecins et chirurgiens furent consultés , et entre autres le célèbre Winslow , qui se trouvait dans une maison de campagne voisine ; tous attestèrent que la femme était enceinte.

Au dix-huitième mois de cette grossesse extraordinaire, l'écoulement menstruel, qui avait été rouge jusqu'alors , devint blanc, et reparut toujours aux périodes accoutumées. La femme assurait qu'elle sentait remuer l'enfant ; cependant un chirurgien très-expérimenté ayant touché l'abdomen , n'y découvrit aucun mouvement; il trouva seulement le ventre tendu comme un tambour. La femme resta encore seize mois dans le même état; les jambes se désenflèrent, mais les varices ne disparurent point. Enfin , à trente-cinq mois , elle mit au monde un enfant mâle, qui vécut trois jours, et qui était d'un volume ordinaire , ainsi que le placenta ; elle releva de ses couches en parfaite santé, et peu de temps après elle offrit encore tous les signes de la grossesse ; elle crut sentir aussi le mouvement de l'enfant; le ventre était très-gonflé. Elle resta dans cet état pendant cinq ans et huit mois sans accoucher, jouissant d'ailleurs d'une bonne santé, et conservant la même aptitude aux travaux de son état.

Voilà certainement deux grossesses qu'on peut regarder comme deux grands phénomènes. Mais que doit-on en penser? Les avis sont partagés là-dessus ; les uns croient qu'il seraitr ridicule d'ajouter foi à de tels récits , et les autres accusent de témérité ceux qui voudraient en contester la vérité. Cependant, tout bien considéré, le dernier parti nous parait plus sûr et plus raisonna-

ble que le premier. Il semble même que ce serait ici le cas de faire l'application de ce fameux adage : Qui trop prouve ne prouve rien.

ARTICLE II

Des causes de l'accouchement.

Il ne sera point question ici de ces accidens plus ou moins dangereux jiour la mère et pour l'enfant qui blessent la matrice , et déterminent l'expulsion prématurée du fœtus ou l'avortement; sorte d'accouchement que la nature désapprouve.

Nous n'entreprendrons pas non plus de dévoiler la cause naturelle qui, à la fin de la grossesse, excite la matrice à se débarrasser du produit de la conception. C'est là un mystère dont on chercherait en vain la raison, et sur lequel la physiologie, toujours féconde en explications, n'a cependant proposé que des chimères. Est-ce dans le fœtus ou dans la matrice que réside la vraie caus* déterminante de l'accouchement? Quoique ces deux opinions aient eu chacune et tour à tour des partisans, la dernière nous paraît néanmoins la plus vraisemblable. Mais on conçoit à peine qu'un accoucheur justement célèbre admette une cause qui agit cons» tamment pendant la grossesse , et dont les effets ne sont sensibles, pour l'ordinaire, qu'à la fin du neuvième mois ; comme s'il était possible d'agir et de ne pas agir en même temps. On conçoit encore moins qu'après avoir supposé cette cause dans la matrice, il la fasse mettre en action par le corps qui, à chaque instant, affecte désagréablement les fibres développées de ce viscère. Le fœtus peut-il devenir l'habitant incommode et désagréable du séjour qui lui est naturellement destiné pendant neuf mois ? Mais laissons là cette espèce de jargon , et revenons au langage plus intelligible de la pratique, pour nous occuper uniquement de la cause efficiente , soit principale , soit accessoire, de l'accouchement, la seule qu'il importe de connaître.

SECTION PREMIÈRE

De la cause efficiente principale de l'accouchement naturel.

Il serait presque inutile de réfuter l'o-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

pinion du vulgaire ignorant, qui regarde le fœtus comme la principale cause efficiente de l'accouchement; opinion que partageait l'illustre Buffon , malgré ses vastes connaissances en histoire naturelle , et qu'on est tout étonné de retrouver encore dans l'ouvrage très-moderne d'un accoucheur de Montpellier. Comment peut-on raisonnablement faire jouer un rôle actif à l'enfant qui vient au monde , tandis que l'on voit tous les jours la matrice expulser des fœtus avortés , privés de la vie , très-faibles ou dangereusement malades , frappés d'apoplexie ou d'asphyxie , hydrocéphales bu même acéphales? Si l'on attribue l'accouchement à l'action du fœtus , à quoi • fautil attribuer la sortie presque toujours postérieure du délivre et des membranes , celle des moles et des caillots de sang , qui sont des substances entièrement inertes et incapables d'agir ?

Tout porte donc à croire que la matrice est la principale cause efficiente de l'accouchement. Excité par un stimulus dont on méconnaît la nature ,• par le besoin de se débarrasser d'un dépôt qu'il ne peut plus garder , ce. viscère se contracte et se resserre dans toutes ses parties, presse l'œuf ou le produit de la conception, et le force de s'échapper par l'orifice qui lui offre moins de résistance que tout autre point de sa surface.

Veut-on avoir la preuve que la matrice expulse le fœtus avec ses dépendances ? qu'on applique une main sur le ventre de la femme pendant le travail , et qu'on porte en même temps le doigt indicateur de l'autre vers l'extrémité supérieure du vagin , on sentira alors que le globe utérin se durcit et s'assouplit, ou se contracte et se relâche alternativement dans son corps , dans son fond et dans son col. Cette expérience doit donc faire rejeter l'opinion de quelques accoucheurs , qui prétendent que le col utérin est dans l'état de repos ou d'inaction pendant que le corps et le fond agissent avec beaucoup de force et d'énergie. L'anatomie ne prouve pas non plus que la matrice soit composée de deux plans de fibres, l'un extérieur et l'autre intérieur, dont en voudrait supposer que le premier se contracte , tandis que le second est dans le relâchement.

Enfin , pour se convaincre de la contraction simultanée de toutes les parties de la

matrice pendant le travail , qu'on interroge les praticiens qui , dans un accouchement laborieux , ont été obligés d'aller chercher les pieds du fœtus pour le retourner et l'extraire plus facilement, on appreudra que , pendant les fortes douleurs , la main s'engourdit et perd le sentiment sous le corps de la matrice qui la comprime, tandis que le poignet est étroitement serré par le col qui l'embrasse. L'observation atteste encore , qu'après l'accouchement , chaque tranchée qui tourmente la femme est suivie de quelque caillot de sang, preuve manifeste que, pendant la durée de ces douleurs secondaires , le col utérin se contractait , et empêchait l'issue des matières contenues dans le corps.

Mais s'il est vrai que toutes les parties de la matrice seresserrent en même temps et avec la même force, d'où vient que le fœtus romptcette espèce d'équilibre et sort par l'orifice ? c'est parce que ce point répond à l'excavation ou au vide du bassin qui n'offre ni soutien ni point d'appui, et vers lequel se dirigent tous les efforts de l'accouchement ; c'est peut-être aussi parce que l'orifice de l'utérus estdéjà ouvert ou disposé à s'ouvrir, et que, plus faible par sa nature à cause de la rareté de ses fibres , il est diamétralement opposé au fond ou au centre des forces expultrices. Veut-on encore des preuves qui confirment cette vérité? qu'on demande aux praticiens ce que produit un squirrhe de celte ouverture , ou toute autre cause qui en empêche la dilatation et s'oppose au passage de l'œuf. Alors, si toutes les autres parties de la matrice sont également fermes et solides, la nature s'épuise en vains efforts , la matrice tombe dans l'inertie, et le travail est suspendu; si, au contraire, une portion de ce viscère offre moins de résistance que les autres , elle se rompt, et l'enfant tombe en totalité ou en partie dans l'abdomen.

La contraction de la matrice , semblable à celle des muscles , peut être excitée jusqu'à un certain point par une irritation mécanique , mais elle n'est jamais continue ni uniforme pendant le travail de l'accouchement; au contran-e , lente et faible dans le commencement , elle sTaccélère ensuite par degrés et acquiert tant d'intensité vers la fin , qu'elle surmonte quelquefois des obstacles qui paraissent invincibles. Toutefois, on ne peut établir de règle générale, soit par

rapport aux accroissemens de cette force, soit par rapport aux intervalles de calme qui en interrompent la durée. On observe là-dessus beaucoup de variations , non-seulement chez les différentes femmes , mais dans les différens accoucbemens de chacune d'elles. C'est une chose bien rare que le travail soit parfaitement semblable deux fois de suite. Il est tantôt plus ou moins lent et plus ou moins faible ; tantôt , au contraire , plus ou moins violent et plus ou moins accéléré , suivant une foule de circonstances individuelles ou hygiéniques dans lesquelles la femme se trouve. L'âge, le tempérament , la profession , le genre de vie , les affections morales , la saison , le climat , tout influe sur la manière dont cette fonction s'exécute.

La contractilité ou la force pan laquelle le fœtus est expulsé , est tellement propre et inhérente à la matrice , qu'elle est entièrement indépendante de la volonté ; cette force est mise enjeu par le sentiment d'un besoin que le cerveau perçoit dans l'appareil génital , et que l'instinct porte à satisfaire ; nulle femme n'a le pouvoir de l'accélérer ou de la ralentir , de la suspendre ou de la modifier à son gré. L'accouchement s'opère quelquefois par les seules propriétés vitales de la matrice qui subsistent, quoique la vie générale de l'individu soit éteinte. On a vu , chose étonnante ! nonseulement des femmes accoucher après leur mort ou dans une attaque d'hystérie comateuse, lorsque l'action musculaire était anéantie , mais encore des matrices élancées hors du bassin et de la vulve , ou dans un état de chute complète , se débarrasser du produit de la conception. Qu'on dise après cela que la principale cause efficiente de l'accouchement ne réside pas dans la matrice ; qu'on attribue, avec un auteur moderne , tout accouchement après la mort à l'absurde et chimérique explosion de quelque gaz aériforme !

SECTION II

Des causes efficientes accessoires de l'accouchement naturel.

Quoique la matrice soit le principal agent qui expulse le fœtus , il faut néanmoins convenir que d'autres puissances viennent à son

secours, et concourent simultanément à cette importante fonction.

D'abord, comment pourrait-on méconnaître l'effet médiat ou accessoire du diaphragme et des muscles abdominaux ? Contigus à la matrice , ils la pressent de toutes parts ; ils secondent son action , en dirigeant le fœtus vers le détroit inférieur du bassin , et préviennent sa rupture en lui servant pour ainsi dire d'arc-boutant.

La preuve que ces muscles ne sont point dans l'inaction pendant le travail de l'accouchement, c'est que l'expulsion du fœtus est précédée ou accompagnée de la sortie de l'urine et des excrémens. La matrice elle-même , chargée du produit de la conception, n'est-elle pas quelquefois lancée presque en totalité hors de la vulve par les efforts auxquels la femme se livre , surtout lorsque l'évasement du bassin est excessif? Enfin, les praticiens en général n'admettent-ils pas la nécessité et l'efficacité de ce renfort musculaire , quand ils recommandent à la femme de pousser en bas pendant la douleur, ou de modérer ses efforts, suivant les circonstances ? Certainement ce n'est pas de la matrice qu'ils entendent parler , puisque l'action en est absolument involontaire ; il faut donc que ce soit du diaphragme et des muscles abdominaux, dont les contractions sont encore libres dans les premiers temps du travail , et non vers la fin.

En un mot, il n'est aucun muscle du tronc et des membres tant supérieurs qu'inférieurs , qui ne se contracte et ne devienne une puissance auxiliaire de la matrice pendant le travail de l'enfantement. Qu'on jette les yeux sur une femme en proie aux douleurs ou aux angoisses qu'elle éprouve avant d'être mère ; quels mouvemens ! quels efforts ! quelle roideur ! la tête et le tronc se renversent , les mains se cramponnent , les pieds s'arc-boutent, le siège se relève; tout l'organisme lutte contre l'obstacle qui s'oppose à la délivrance. Le vrai physiologiste ne voit dans cette série de phénomènes que le résultat d'un besoin naturel que la femme éprouve dans les organes de la génération , besoin pressant dont le cerveau est averti , et pour lequel il commande à tous les muscles de se mettre en action, et d'aider la matrice à le satisfaire; par conséquent la cause accessoire de l'accouchement n'est pas plus soumise à l'em-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

pire de la volupté que la cause principale. Il y a donc une très-grande différence, sous le rapport de l'accouchement, entre deux femmes dont l'une , robuste et vigoureuse , pousse de toutes ses forces, comme dans un cas de constipation opiniâtre , et l'autre, faible et pusillanime, s'épuise à force de crier. La première supporte avec courage les douleurs les plus violentes , les met toutes à profit, et accouche promptement • la seconde, au contraire, redoute de souffrir , et se débarrasse avec une lenteur insupportable. Il en est de même de celle qui jouit d'un embonpoint médiocre , par rapport à celle dont la graisse excessive engourdit la contractilité musculaire, ou rend la respiration plus courte j la femme bossue ou asthmatique accouche aussi plus lentement que celle dont la poitrine, saine et bien conformée , favorise l'action du diaphragme et des muscles abdominaux.

ARTICLE III

Des signes de l'accouchement naturel.

Tout ce qui annonce l'approche de l'accouchement, tout ce qui indique d'une manière distincte la présence actuelle du travail, tout ce qui l'accompagne depuis le commencement jusqu'à la fin, et tout ce qui le suit , doit être mis au rang des signes de cette fonction naturelle ; de là résulte leur division en signes précurseurs , en signes essentiels ou caractéristiques , en signes concomitans et en signes consécutifs.

Tous les signes de l'accouchement sont de la plus haute importance , et méritent la plus grande attention , à cause des méprises qu'on peut commettre à leur égard. Le fait suivant, dont nous avons été pour ainsi dire témoin, en est la preuve : Une jeune dame avait un gonflement de l'abdomen qu'on avait pris en province pour un signe de grossesse. Arrivée à Paris, elle consulte un médecin accoucheur qui confirme ce faux diagnostic. En conséquence, elle fait toutes ses dispositions pour accoucher ; elle prépare ce qui est nécessaire pour le nouveau-né. Quelques jours après, elle éprouve des coliques et appelle son accoucheur , qui la touche et lui assure sentir la tète de l'enfant. Un liquide s'écoule par la vulve, il est pris pour l'eau de l'amnios; mais le ventre s'aplatit, et les coliques

cessent. Dès-lors , plus de travail, plus d'apparence de grossesse. Le jour arrive , et le médecin s'esquive en disant que l'accouchement n'aura lieu que dans une huitaine. En attendant le mari nous fait appeler , et nous sommes obligé de déclarer qu'il n'a pu y avoir ni grossesse , ni travail d'accouchement chez cette dame : la vulve et le vagin étaient presque imperforés , et le mariage n'avait pu être encore consommé.

SECTION PREMIÈRE

Des signes pi'êcurseurs de l'accouchement naturel.

La fin du neuvième mois n'annonce pas toujours la fin prochaine de la grossesse ou le commencement du travail, puisqu'il y a des femmes qui accouchent quelquefois avant ou après cette époque , sans cesser pour cela d'accomplir le vœu de la nature.

D'ailleurs , est-il aussi facile qu'on l'imagine de constater la fin du neuvième mois ? Combien ne sont-elles pas rares les femmes qui se rappellent avec précision l'époque où elles sont devenues enceintes , et qui peuvent fournir là-dessus des renseigne mens positifs ! On conseille ordinairement, pour s'assurer de la vérité , de remonter au temps où les règles ont cessé, et vers lequel on suppose que la conception s'est opérée j ou bien on recommande de questionner la femme sur l'intervalle qui s'est écoulé depuis qu'elle a senti la présence de l'enfant, en supposant encore qu'il commence de remuer à quatre mois et demi ou vers le milieu de la grossesse. Mais que ces deux manières de calculer sont équivoques et incertaines ! Les praticiens n'ignorent pas qu'elles induisent très-souvent en erreur : la première, parce que nombre de femmes sont réglées dans les premiers mois, et quelques-unes jusqu'à la fin de la grossesse; la seconde , parce qu'il y a des fœtus dont les mouvemens sont sensibles dès le troisième mois, tandis que d'autres ne donnent aucun signe de leur présence avant le sixième , ni même quelquefois avant le travail de l'accouchement.

Il faut donc nécessairement recourir àtf d'autres signes plus certains et plus exacts, pour s'assurer de la fin de la grossesse. Les plus sûrs , ou du moins les plus vraisemblables , sont ceux qu'on tire du col de la matrice. Conserve-t-il encore de la longueur,

PRINCIPES

de la dureté et de l'épaisseur, très-certainement la femme n'est point à terme, fûtelle au-delà du neuvième mois. Au contraire , le col est-il entièrement effacé , c'est-à-dire mince , souple et raccourci, on peut prononcer que le commencement du travail approche, surtout lorsque la femme éprouve de l'anxiété et de l'abattement , comme sj elle avait quelque sinistre présage. Joint à cela , que le sentiment de pesanteur et de gêne qui accompagnait la grossesse vient à disparaître vers la fin; la femme se sent tout-à-coup plus légère, plus alerte et plus libre. Le ventre, qui faisait une saillie très-considérable vers le nombril et l'épigastre , tombe et semble s'affaisser ; le globe utérin , qu'on touchait à peine du doigt indicateur introduit dans le vagin, devient plus accessible , se rapproche du détroit abdominal , et s'engage même en partie dans l'excavation. Le vagin, le rectum et la vessie sont comprimés , irrités ; de là un écoulement de mucosités par la vulve , la diarrhée , ou le besoin continuel et la difficulté d'aller à la garde-robe , l'incontinence ou la suppression d'urine , selon que la matrice presse le fond ou le col de la vessie. Les mamelles sont alors plus volumineuses , et souvent pleines de lait.

Tels sont les phénomènes qui , pour l'ordinaire, préludent à l'accouchement; mais il s'en faut bien que tous en indiquent également l'arrivée prochaine. Il y en a qu'on observe quelques semaines et d'autres quelques jours avant que le travail se déclare. Un commencement de dilatation à l'orifice utérin n'est même qu'un signe très-éloigné et très-équivoque , si le col n'est en même temps entièrement effacé ; car il n'est pas rare de le trouver assez ouvert pour admettre l'extrémité du doigt un mois avant l'accouchement. Mais il n'en est pas ainsi du léger frémissement du col , ni de la tension des membranes qu'on sent, avant même que la femme éprouve la moindre douleur, ou avant qu'elle commence à se plaindre ; ce signe ne devance guère le travail que de quelques jours, et indique toujours le véritable terme de- la grossesse. L'expérience apprend que les femmes chez lesquelles les membranes commencent à se tendre avant les douleurs , accouchent plus promptement : ce qui provient de ce que l'orifice utérin se dilate pendant ces contractions insensibles ; d'où il résulte que l'ouverture

en est souvent assez grande lorsque la femme éprouve les premières souffrances.

SECTION II

Dès signes qui indiquent le travail actuel de l' accouchement.

Nulle femme, dans l'ordre naturel, n'enfante sans souffrir. C'est là une destinée inévitable lorsque la grossesse est à terme , et une condition à laquelle tient le plaisir d'être mère. La douleur est tellement essentielle au travail de l'accouchement qu'elle en est inséparable. Elle commence et finit avec lui ; plus elle a de force et de vivacité,' plus elle l'accélère et l'abrège. C'est l'effet le plus immédiat des contractions de la matrice ou des efforts que fait ce viscèi'e pour se débarrasser du produit de la conception. De cette cause principale dépendent aussi la dilatation de l'orifice utérin , l'écoulement des glaires sanguinolentes , la formation et la rupture de la poche des eaux, trois autres phénomènes qui précèdent l'expulsion du fœtus, et qui constituent, avec la douleur , le véritable diagnostic du travail de l'accouchement.

Premier phénomène du travail actuel.

De la douleur.

Quelle est l'origine des douleurs éprouvées par la femme en travail ? quel en est le siège ? Faut-il les attribuer , avec tous les praticiens éclairés , aux contractions utérines, ou bien ne sont-elles qu'un effet sympathique de ces mêmes contractions, que certains physiologistes ne croient point être douloureuses? Se font-elles sentir dans toute l'étendue de la matrice qui se contracte et se resserre , ou bien sont-elles uniquement fixées au col de ce viscère ? Questions absolument oiseuses et inutiles, dont la stérile discussion nous entraînerait dans des répétitions , et nous déroberait un temps que réclament , à j uste titre , des objets bien plus intéressans. Mais quelle est la marche des vraies douleurs de l'enfantement? quel en est le caractère essentiel , et comment peut-on les distinguer d'avec tout ce qui leur est étranger , surtout d'avec ces douleurs mensongères qui

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

en imposent quelquefois à l'accoucheur novice, en faisant croire à l'existence du travail? Telles sont les questions qu'il importe d'examiner ici , et qui se lient immédiatement à la pratique des accouchemens. Combien de fois d'ignorantes matrones , sous prétexte de favoriser un travail qui n'existait point, n'ont-elles pas eu recours à leurs manœuvres ordinaires , parce qu'elles méconnaissaient la différence entre les vraies et les fausses douleurs de l'enfantement! C'est donc sur cette différence, et non sur des vétilles , que les livres élémentaires devraient le plus insister.

Les vraies douleurs , toujours subordonnées aux contractions utérines , sont faibles et presque imperceptibles , courtes et passagères au commencement du travail ; elles ne se succèdent qu'avec beaucoup de lenteur, et ne sont, pour ainsi dire , que préparatoires. Voilà pourquoi le vulgaire leur donne le nom de mouches.

Mais à mesure que le travail avance , elles acquièrent plus de force, elles durent plus long-temps , et n'ont presque pas d'interruption ; ce sont alors de vrais tourmens , des angoisses. Il faut avoir vu une femme en travail, pour concevoir et pour peindre ses efforts , ses agitations , ses souffrances.

Outre ce caractère presque toujours constant qu'on tire de la marche des vraies douleurs , il est encore plusieurs autres signes auxquels le praticien peut les reconnaître. Quand la femme souffre pour accoucher, elle s'arc-boute , et jette des cris plus ou moins perçans , qui ne sont interrompus que par la nécessité de pousser vers le fondement. Alors le globe utérin se durcit , le col se roiclit ,1'orifice se resserre, les membranes se tendent , la tête ou la partie du fœtus qui se présente ueseend plus bas, le travail fait des progrès. Le calme , au contraire , succède-t-il à la douleur, tout se relâche et rentre dans l'état ordinaire; la femme, loin de craindre la récidive, semble ne prendre haleine que pour mieux souffrir encore, et pour se livrer à de nouveaux efforts.

Que les fausses douleurs sont bien différentes par rapport à lenr origine , à leur siège , à leurs progrès et à leurs effets ! Elles ne peuvent dépendre des contractions de la matrice , puisque ce viscère est dans le calme et le relâchement , pendant que la femme en est tourmentée; elles ont leur

siège dans la vessie, dans le conduit intestinal ou dans les reins; elles peuvent tenir à une suppression d'urine , à un amas de matières fécales , à des vents qui roulent dans le bas-ventre , à un état de pléthore ; on les attribue aussi au tiraillement des ligamens ronds , ou à l'obliquité de la matrice, à la contraction spasmodique des muscles du bas-ventre, indépendamment de l'action utérine, ou à l'insertion du placenta sur la partie postérieure de la matrice ; enfin , à des contractions du plan interne qu'on suppose dans ce viscère. Quoi qu'il en soit , ces sortes de douleurs , absolument étrangères au travail de l'accouchement , sont plus ou moins incommodes ; elles tourmentent la ffemme , et lui font redouter une délivrance laborieuse ; elles ne laissent jamais de calme parfait; leur rémission est un malaise insupportable; elles vont se perdre vers l'hypogastre ou vers le nombril, et jamais vers le fondement. Le travail ne fait aucun progrès , et ne peut jamais se terminer par ces sortes de douleurs. La femme est inquiète , agitée , impatiente ; elle ne pousse que des cris plaintifs qui vont jusqu'au cœur des assistans.

Telle est la différence essentielle entre les vraies et les fausses douleurs de l'accouchement, entre les douleurs de ventre et les douleurs de reins, entre le travail réel et le travail apparent : différence que l'homme de l'art, versé dans la pratique, saisit au premier coup d'œil , et que l'accoucheur moins exercé reconnaît toujours par le toucher. Il peut néanmoins arriver que les vraies douleurs existent simultanément avec les fausses ; par exemple , lorsque les contractions utérines sont déterminées sympathiquement par des coliques violentes , ou par des douleurs de reins trop prolongées. C'est alors le cas de dire que la femme accouche , non par de fausses douleurs, mais avec de fausses douleurs ; toutefois cette complication ne peut jamais être bien difficile à reconnaître ; car le progrès du travail qui avance alors , quoique plus lentement qu'à l'ordinaire , devient encore la véritable pierre de touche pour le diagnostic.

Qu'on se garde bien de prendre l'expression sensibleou extérieure des douleurs du travail pour la mesure de leur intensité, et pour le signe d'une prompte deli-

PRINCIPES

vrance. Il n'y a rien de plus trompeur que cette manière de juger ; telle femme qui souffre en silence se débarrasse quelquefois beaucoup plus vite que telle autre dont les cris étourdissent et rompent les oreilles. Cela tient à la sensibilité qui varie dans les différens individus.

En général , on ne peut juger de la courte ou longue durée du travail que par la nature des douleurs ou des contractions utérines ; c'est-à-dire par leur force, leur fréquence et leurs progrès, qui diffèrent suivant l'état propre ou hygiénique de la femme. Pourquoi donc le célèbre Mauriceau a-t-il soutenu que le sexe de l'enfant influait sur le travail, et que la matrice n'expulsait pas les filles et les garçons avec la même célérité ? l'expérience prouve tous les jours le contraire. Qu'un garçon aitpour l'ordinaire la tête plus grosse et' les épaules plus larges qu'une fille, cela peut occasioner des douleurs plus fortes ; mais rien ne les empêche de se prolonger davantage ou d'être plus fréquentes, et alors tout se trouve compensé dans la durée totale du travail.

Second phénomène du travail actuel.

De la dilatation du col utérin.

Faut-il croire , avec quelques physiologistes, que le fœtus dilate le col de la matrice, et qu'il vient au monde en se frayant un passage à travers cette ouverture? Mais comment admettre une opinion si opposée à la véritable cause efficiente de l'accouchement? Le fœtus n'est-il pas entièrement passif dans l'acte de sa naissance, et n'a-t-on pas trouvé quelquefois l'orifice de la matrice entr' ouvert avant le terme de l'accouchement, ou avant qu'aucune des parties contenues dans ce viscère eût pu s'y engager? Enfin , comment pourrait-on concilier la dilatation du col utérin , avec les prétendus efforts du fœtus , puisque , dans certaines circonstances ,elle est plus grande au commencement du travail, qu'après douze ou quinze heures de fortes douleurs?

Dira-t-on encore que c'est la poche des eaux qui dilate l'orifice de l'utérus ? Mais cette poche suppose déjà un commencement de dilatation ; et quand elle vient à se rompre de trop bonne heure, l'orifice ne con-

tinue pas moins de s'ouvrir, quoique avec plus de lenteur et de difficulté qu'à l'ordinaire.

Il reste donc démontré que la dilatation du col utérin n'est que l'effet immédiat des contractions utérines. Ce qui le confirme encore, c'est que les progrès de cette dilatation sont d'autant plus rapides , que les douleurs sont plus violentes , et que le col lui-même oppose moins de résistance.

Toutefois , on ne peut disconvenir que la tête du fœtus , ainsi que la poche des eaux, ne contribuent secondairement à la dilatation de l'orifice utérin, lorsqu'une fois elles viennent de s'y engager. En effet , la première forme un coin solide qui, poussé par la matrice, écarte plus promptement les fibres du col ; et la seconde , en exerçant une compression molle et graduée contre cette ouverture , en favorise le développement, sans le rendre plus douloureux.

Une remarque générale et très-importante pour la pratique , c'est que le col de la matrice se dilate plus lentement et rend le travail plus long dans un premier accouchement que dans les suivans, surtout lorsque la femme a laissé passer la première jeunesse sans songer à devenir mère. Pour calculer le moment de la délivrance, il faut donc avoir égard, non-seulement à la dilatation actuelle de la matrice, mais encore à la marche qu'elle suit dans ses progrès , et qui diffère chez toutes les femmes comme dans tous les accouchemens. La pratique enseigne que l'orifice utérin acquiert beaucoup plus lentement la grandeur d'un écu, que le reste de l'ouverture nécessaire pour le passage de l'enfant; c'est là une loi si constante, qu'on l'observe même après la rupture prématurée de la poche des eaux. Ou nexioit donc jamais la perdre de vue , sous peine de se méprendre dans le pronostic sur la durée du travail , et d'exposer la femme à se débarrasser seule et sans se-

Troisième phénomène du travail.

Des glaires sanguinolentes. *

Les parties génitales de la femme sont continuellement lubrifiées par l'humeur que fournit la membrane muqueuse dont elles sont revêtues; et c'est là ce qui en prévient l'excoriation , la douleur ou l'ad-

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hérence auxquelles une trop grande sécheresse les exposerait. Mais la sécrétion de cette humeur, naturellement modérée , augmente en général pendant la grossesse , et devient si abondante pendant le travail de l'accouchement , que le col de la matrice , le vagin et la vulve sont inondés de glaires. La nature , toujours prévoyante et ingénieuse , ne semble-t-elle pas alors préparer la voie à l'enfant, et prévenir les difficultés qui pourraient en empêcher ou retarder la naissance?

Frappés de l'abondante quantité de mucosités qui coule des parties génitales de la femme à l'approche de l'accouchement , les physiologistes l'ont attribuée à une exsudation par les pores des membranes. Mais cette chimérique hypothèse ne s'évanouitelle pas , quand on réfléchit un instant sur les propriétés vitales du système utérin et sur les changemens que la grossesse et l'accouchement doivent y opérer ?

Les contractions de la matrice qui expulsent le fœtus sont le plus souvent assez violentes pour occasioner la rupture de quelques vaisseaux du placenta ou du chorion; de Ih résulte un suintement de sang qui , venant à se mêler avec les mucosités du vagin , les colore et leur donne une teinte rougeàtre ou sauguinolente , que le vulgaire regarde toujours comme le présage d'une prochaine délivrance. Mais l'homme instruit et vraiment praticien se garde bien de partager cette opinion. Il n'ignore point que certaines femmes accouchent sans perdre une seule goutte de sang durant le travail, tandis que d'autres en rendent une quantité plus ou moins abondante. Enfin , l'époque où cet écoulement sanguin se manifeste n'est point fixe et invariable, puisqu'un accident peut le déterminer plusieurs jours avant la fin de la grossesse 5 et dans les cas même les plus naturels , les femmes ne marquent-elles pas en rouge plus tôt ou plus tard , au début , au milieu ou à la fin du travail? Lorsque le placenta s'insère sur le col de la matrice , les premières douleurs sont nécessairement accompagnées de glaires sanguinolentes , et même d'une hémorrhagie assez considérable pour exiger des précautions.

Quatrième phénomène du travail actuel.

De la formation et de la rupture de la poche des eaux.

La matrice ne peut se contracter ou se resserrer sans agir sur les eaux de l'ainnios ; mais ce liquide , incompressible par sa nature , ne peut se réduire à un moindre volume , d'où il résulte nécessairement qu'il doit tendre h s'échapper par l'endroit qui lui offre le moins de résistance. Il s'écoulerait donc aussitôt que l'orifice de l'utérus commence à se dilater, s'il n'était arrêté par les membranes , qui lui cèdent néanmoins à cause de leur extensibilité naturelle , et forment une espèce de sac ou de poche plus ou moins régulière, suivant la figure et la situation du col utérin.

La poche des eaux est donc encore un effet immédiat du travail de l'accouchement 5 ce qui le prouve , c'est qu'elle se durcit ou se ramollit , selon que la matrice se contracte ou se relâche. Cette poche est arrondie , conoïde ou cylindrique , lorsque l'orifice répond au centre du bassin , et se dilate uniformément ; elle est au contraire irrégulière, échancrée , aplatie, ovale, lorsque l'orifice s'applique contre les parois du bassin, ou s'éloigne de la figure circulaire. Semblable à un boyau , elle s'allonge d'autant plus dans le vagin , que le col offre plus de résistance , et que les membranes sont d'une contexture plus lâche ; on dirait alors que c'est un pied ou un bras du fœtus qui se présente.

La pratique enseigne que la poche des eaux déborde rarement l'orifice de l'utérus , avant qu'il soit assez dilaté pour laisser passer la tête, ou avant qu'il ait acquis la largeur d'un écu de six livres. C'est même un précepte assez général d'attendre au moins jusqu'à cette époque pour donner issue à l'eau de l'amnios , à moins que ce liquide n'ait déjà forcé la barrière membraneuse qui le contient.

Cette poche s'accroît graduellement et augmente de volume à mesure que le travail avance; enfin , il arrive un moment où , à force de se distendre , elle parvient à la dernière limite de son extensibilité naturelle, et alors il faut nécessairement qu'elle cède , soit au poids des eaux qu'elle renferme , soit aux contractions utérines

PRINCIPES

devenuesplus énergiques. Presque toujours brusque et inattendue , la rupture en est accompagnée d'une explosion plus ou moins bruyante , et suivie d'un flot de liquide qui jaillit à une assez grande distance; la vulve en est inondée.

Les membranes étant d'une contexture plus ou moins lâche, cèdent avec plus ou moins de facilité aux efforts de la matrice , et influent diversement sur la durée du travail. Viennent-elles à se rompre dès les premières douleurs , la matrice reste pour l'ordinaire dans l'inaction jusqu'à ce que les eaux se soient entièrement écoulées , ce qui retarde plus ou moins l'accouchement. Outre cela , lorsque les douleurs se réveillent, la tête du fœtus porte immédiatement sur le col de la matrice, qu'elle entr'ouvre avec violence. Ce n'est plus un liquide dont la do u ce et molle pression dilate graduellement l'orifice utérin ; c'est au contraire un coin solide qui en écarte les fibres, les irrite et quelquefois les déchire. Quelles souffrances pour la mère ? D'un autre côté , l'eau de l'amnios n'étant plus dans la matrice, pour en émousser ou modérer la force expultrice , le fœtus doit nécessairement la supporter tout entière. Il doit donc être serré de toutes parts; le cordon ombilical est comprimé, et ne reçoit plus une seule goutte de sang , la circulation s'arrête , l'apoplexie et la mort sont à craindre. Si par malheur la poche des eaux se rompt avant qu'une des extrémités du fœtus se soit engagée convenablement au détroit supérieur, l'accouchement est impossible sans les secours de l'art. Que de difficultés alors pour l'accoucheur, surtout lorsqu'il a long-temps attendu après l'écoulement des eaux! que de tourmens encore pour la mère ! que de risques pour le fœtus!

Des accidens non moins graves et non moins dangereux sont à craindre , lorsque les membranes , trop dures ou trop denses , retardent l'accouchement. Alors , si c'est la tête du fœtus qui se présente , elle s'enveloppe de la poche des eaux qu'elle entraîne, et paraît hors de la vulve, comme coiffée d'une espèce de casquette , dont la superstition ne manque pas de tirer d'heureux présages pour l'enfant. Mais l'accoucheur instruit est loin de s'arrêter à de tels oracles. L'expérience lui apprend qu'alors le placenta , trop brusquement

décollé , expose la mère à périr d'une hémorrhagie foudroyante, ou que cette masse spongieuse, trop fortement adhérente à la matrice , peut entraîner et renverser le fond de ce viscère. Enfin , il n'ignore point que les membranes dont la tête du fœtus est recouverte forment un voile impénétrable à l'air extérieur, et empêchent ou retardent la respiration. L'enfant risque donc de suffoquer, s'il n'est promptenient secouru, et d'expirer, pour ainsi dire , aux portes de la vie, en faisant mentir son horoscope.

La poche des eaux peut se rompre au centre ou vers les bords de l'orifice. Dans le premier cas, tout le liquide situé au-dessous de la tête s'écoule d'un seul jet par la crevasse; et si les contractions utérines sont très-violentes, si la tête est très-basse et très-volumineuse, en un mot, si elle s'adapte parfaitement au col de l'utérus , le reste du liquide retenu vers le fond ne sort qu'après l'expulsion de la tète ou même après celle du tronc. Au contraire , lorsque la tête ne forme pas un tampon assez exact pour boucher le col, l'eau continue de couler jusqu'à ce que la matrice s'applique immédiatement sur le corps du fœtus. Dans cet intervalle , les douleurs sont faibles , le travail languit, la tête semble s'éloigner de l'orifice , et le fœtus remonter vers le fond; la femme se refroidit , si l'on n'a pas soin de substituer des linges secs à ceux qui sont humides. Cette espèce d'inertie est d'autant plus longue , que les eaux s'écoulent plus lentement. Pour hâter le retour des contractions , Puzos recommandait alors de soulever la tête de l'enfant, afin de favoriser l'expulsion du liquide qui restait dans la cavité utérine : pratique des plus efficaces, surtout après les douleurs passagères par lesquelles la matrice semble se ranimer et revenir de son engourdissement.

Si les membranes se déchirent vers l'un des bords de l'orifice ou au-dessus , il n'y a qu'une portion des eaux de l'amnios qui s'écoule, et la poche de ce liquide, loin de disparaître complètement, se distend et se durcit encore de nouveau à chaque douleur. Le moyen d'empêcher que cette rupture incomplète ne prolonge le travail et ne cause des accidens , est de déchirer la nouvelle poche des eaux comme si elle était entière.

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

Sï

SECTION III

Des signes sympathiques et concomitans du travail de l'accouchement.

Nous venons de voir que le travail de l'accouchement n'était qu'une suite de douleurs ou de contractions utérines, dont l'intensité, la fréquence et la durée augmentent depuis le commencement jusqu'à la fin , et dont les effets deviennent de plus en plus sensibles , soit pour la femme, soit pour l'accoucheur. D'abord, c'est l'orifice de l'utérus qui se dilate , pendant que son bord s'amincit ; ensuite les membranes se distendent et se déchirent ; les eaux de l'amnios s'écoulent , et toute la matrice se resserre ; peu de temps après , l'une des extrémités du fœtus plus ou moins engagée au détroit supérieur, traverse l'orifice utérin, et parcourt la cavité pelvienne, en dilatant le vagin , ou bien elle arrive au passage avec le col de la matrice dont elle est entourée. Cette extrémité du tronc franchit , la vulve, et le reste sort bientôt après; l'enfant respire, et la plus grande partie de l'accouchement est terminée.

Cependant la matrice continuant encore de se contracter , s'applique immédiatement sur l'arrière-faix et l'expulse. Les douleurs que la femme éprouve pendant ce second travail , sont beaucoup plus faibles que les premières. Quelques tranchées surviennent encore dans la journée ou les jours suivans ; ' ce sont de nouvelles douleurs qu'occasione l'expulsion des caillots de sang ou des lochies.

Tel est l'ordre dans lequel se succèdent les principaux phénomènes de l'accouchement, ou les efforts que la matrice fait pour se débarrasser du produit de la conception. Mais que de changemens ne s'opère-t-il pas en même temps dans toutes les fonctions de l'économie animale! Au début du travail , la femme éprouve une espèce de resserrement intérieur qui la trouble , qu'elle a peine à exprimer 5 tout son corps frémit et semble s'ébranler ; le pouls se ralentit , la respiration est plus gênée ; il y a de l'anxiété ; la digestion est interrompue ; plus d'appétit, mais des nausées , des vomissemens , quelquefois une soif ardente ; le visage pâlit et s'altère j la peau est sèche ou couverte d'une humeur

légèrement visqueuse ; la femme s'inquiète, s'agite, se tourmente; elle ne sait quelle posture garder ; ses membres semblent lui refuser leur service ordinaire; on dirait que les forces vitales abandonnent tout l'organisme en général, pour se concentrer vers le système utérin, où doit s'accomplir le vœu de la nature, la naissance de l'homme.

A une époque plus avancée , lorsque la poche des eaux est bien formée, et que l'orifice est entièrement dilaté , il s'opère une réaction générale ; alors le pouls se réveille, et acquiert plus de vitesse et de force, sans cesser d'être régulier; la respiration se presse et devient haletante ; la chaleur se ranime et se répand de toutes parts ; le visage se colore , les yeux paraissent étincclans; la peau s'humecte, et se couvre quelquefois de sueur. Tantôt la femme balbutie ou tient des propos qui annoncent un léger délire ; tantôt elle paraît comme absorbée et plongée dans un état de somnolence , d'où elle n'est retirée que par la vivacité des douleurs.

Cette espèce de trouble ou d'agitation est à son comble , lorsque les membranes , venant à se rompre, produisent une détente générale et un calme qui n'est que de courte durée : la matrice semble ne se reposer que pour acquérir de nouvelles forces. Bientôt la femme se plaint de crampes ou de tiraillemens à la partie antérieure ou interne de l'une des cuisses ; signe manifeste que la tête ou toute autre partie du fœtus s'engage au détroit supérieur , et comprime les rameaux nerveux qui passent sous l'arcade crurale ou par le trou sous-pubien.

Cependant la fin du travail approche de plus en plus , et les douleurs se succèdent avec plus de rapidité; la tête roule dans l'excavation du bassin , et comprime le rectum ainsi que les nerfs sacrés ; de là l'excrétion involontaire des matières contenues dans l'extrémité de l'intestin , ou le besoin illusoire d'aller à la garde-robe; delà aussi ces crispations ou ces douleurs aiguës que la femme éprouve à la partie postérieure delà cuisse, delà jambe et jusqu'à la plante du pied ; on dirait qu'on lui arrache la fesse , qu'on lui déchire le mollet ou qu'on lui ronge le pied. Enfin, la tête va franchir les tubérosités ischiatiques ; le coccix est refoulé ; l'anus forme un bourrelet en arrière , et le méat urinaire fait saillie sous le

PBINCIPES

pubis. Déjà le périnée se tend et se relâche alternativement; l'orifice du vagin s'en tr 'ouvre ; bientôt le cuir chevelu paraît et disparait tour à tour ; à chaque nouvelle douleur il en sort un plus grand segment , mais pour rentrer encore , à cause de l'élasticité du périnée, qui le repousse; les caroncules myrtiformes disparaissent, les nymphes s'écartent , etles grandes lèvres , complètement déridées et amincies , enveloppent la tête en forme de couronne. Alors la matrice fait un dernier effort; la douleur est vive; le frein se déchire ; la femme jette un cri perçant, soulève le siège, et lance successivement hors de la vulve la tête , les épaules et le tronc de l'enfant. Ce moment , le plus douloureux du travail , est suivi d'un calme beaucoup plus long et plus parfait que le précédent ; la femme ne goûte plus qu'un délice ou un plaisir inexprimable, celui d'être mère. L'expulsion naturelle de l'arrière-faix , qui a lieu quelque temps après , trouble à peine cet état , et celle des lochies est encore moins douloureuse.

SECTION IV

Des signes consécutifs de l'accouchement.

On pourrait mettre au nombre de ces signes les phénomènes qui suivent pour l'ordinaire l'accouchement; tels que la faiblesse de la femme, les tranchées utérines, les lochies ou vidanges , le gonflement des mamelles , et la fièvre de lait ; mais nous avons cru plus convenable de les renvoyer à l'article où il sera question de la physiologie et de l'hygiène de la femme en couches; d'ailleurs ces phénomènes ne sont que passagers ou peu durables. Nous ne parlerons donc ici que de certaines marques plus ou moins ineffaçables que l'accouchement imprime et laisse sur le corps de la femme , principalement à l'abdomen , aux organes de la génération et au bassin.

Ces marques sont i° les rides ou vergetures de l'abdomen qui dépendent de la distension excessive et de l'éraillement de la peau durant la grossesse, et qui ne disparaissent jamais entièrement , parce que cet organe ne recouvre point son ancienne tonicité; nous avons cependant rencontré quelques femmes , mais en bien petit nombre,!dont l'abdomen était aussi ferme et aussi

dépourvu de rides après l'accouchement qu'avantla grossesse ; c'étaient des individus robustes dont la peau bise ou brunâtre ne perdait pas facilement son ressort ;

2° Lamollesse oulaxité desparois de l'abdomen, laquelle dépend du vide plus ou moins considérable que l'accouchement laisse dans cette cavité splanchnique ; d'où il résulte que les parois en sont plus amples qu'il ne faut , après l'expulsion du fœtus , pour contenir les organes qui servent à la digestion et à la génération ;

3° L'écartement des muscles droits ou sterno-pubiens de l'abdomen , dont on peut s'assurer en promenant le bord cubital de la main sur la ligne blanche, de hautenbas, ou de la poitrine vers le bassin ; on y trouve vers l'ombilic un espace ovale ou en forme de lozange , qui dépend de la tension que ces muscles ont éprouvée par le poids et le volume de la matrice durant la grossesse;

4° La présence d'un corps sphérique plus ou moins dur et plus ou moins volumineux qu'on sentdans l'hypogastre, etqui sedurcit en se resserrant sous la face palmaire de la main ; c'est la matrice qui revient sur elle-même, et se contracte pour expulser le délivre ou arrière-faix ;

5° La contusion, le gonflement, la douleur et la rougeur de la vulve , qui a été plus ou moins froissée, comprimée etirritée par le passage du fœtus ;

6° La déchirure de la fourchette ou commissure postérieure , quelquefois celle du périnée , laquelle s'approche plus ou moins du sphincter de l'anus , et peut s'étendre jusqu'à ce muscle , même jusqu'à la cloison recto-vaginale : délabrement qui est produit par la tête ou par le tronc du fœtus , dont la pression porte ces parties molles ou charnues au-delà de leur extensibilité naturelle;

7° La dilatation excessive du vagin et celle de l'orifice de l'utérus, quelquefois leur déchirure : elles attestent le passage d'un corps étranger plus ou moins volumineux , en un mot du fœtus qui a traversé et élargi ce canal : ces solutions de continuité peuvent se cicatriser et guérir jusqu'à un certain point ; mais elles laissent toujours des marques indélébiles auxquelles un homme de l'art expérimenté ne peut méconnaître un accouchement antérieur, quoiqu'il ne soit pas toujours facile d'en assigner exactement l'époque. Nous eûmes

occasion , il y a quelques années, de visiter une jeune demoiselle qui avait simulé une grossesse et un accouchement : ce qui l'avait fait accuser de suppression de part à une époque où elle n'avait pu représenter l'enfant dont elle avait prétendu être mère. Après un examen attentif, nous déclarâmes qu'elle n'était jamais accouchée, et notre assertion fut confirmée par la jeune personne qui fit l'aveu de sa supercherie.

Voyez notre Traité de médecine légale relative aux accouchemens.

8° Le relâchement des symphyses pelviennes et même la diduction ou écartement des os qu'elles unissent. Ces accidens sont d'abord l'effet de la grossesse , pendant laquelle les os du bassin supportent la pression continue et toujours croissante de la matrice chargée du produit de la conception ; ensuite ils sont augmentés par les efforts plus ou moins énergiques et plus ou moins répétés de la femme pendant le travail de l'accouchement. De là résulte après les relevailles une marche peu assurée , chancelante, douloureuse, si la nouvelle accouchée ne garde pas assez long-temps le repos. De là encore la nécessité d'entourer le bassin d'un bandage qui en tienne les os rapprochés jusqu'à ce que la nature ait eu le temps d'en raffermir les symphyses.