CHAPITRE II

Du mécanisme de l' Accouchement naturel.

Le mécanisme de l'accouchement naturel suppose plusieurs conditions , dont les unes ont rapport à la mère , et les autres au fœtus.

Premièrement , que la mère ait le bassin bien conformé , et qu'elle soit pourvue de forces suffisantes ; qu'en outre , la matrice soit parallèle ou peu inclinée à Taxe du détroit supérieur; que le col de ce viscère, le vagin et la vulve soient souples et faciles à dilater. Secondement , que le fœtus offre l'une des extrémités de la forme ovoïde sous laquelle il est ployé , et que la grosseur de son corps ne soit pas disproportionnée aux dimensions du bassin : telles sont les conditions que la nature exige de H part de la mère et du fœtus, pour opérer l'accouche-

ment, et pour rendre inutiles les secours de la main et des instrumens.

Hippocrate , qui connaissait si bien l'attitude du fœtus dans la cavité de la matrice , était , sans contredit , bien convaincu qu'il ne pouvait venir au monde naturellement, s'il se présentait en travers à l'ouverture du bassin. Cependant , le croirait-on ! ce grand homme ne regardait l'accouchement comme possible par les seules forces de la nature, que lorsque le fœtus venait par la tête; de là ces manœuvres bizarres, meurtrières ou au moins dangereuses qu'il recommandait pour en changer la situation , quand il présentait les extrémités abdominales. Mais cette erreur n'est-elle pas excusable dans un siècle où l'aurore de l'art des accouchemens brillait à peine , et où presque aucune découverte n'en avait enrichile domaine. Aujourd'hui quecette branche de la chirurgie, devenue moinsstérile, est aussi moins enveloppée de ténèbres , l'expérience et la raison s'accordent à prouver que la nature suffit pour expulser le fœtus , soit qu'il vienne par la tête , soit qu'il présente les pieds, les genoux ouïes fesses. La seule différence qui existe entre ces divers genres d'accouchemens , c'est que le premier, le plus fréquent de tous, est aussi le plus facile et les plus avantageux pour la taère et pour l'enfant

ARTICLE PREMIER

Du mécanisme de l'Accouchement naturel, lorsque le fœtus présente la tête.

La nature exige encore ici une conditionessentielle ; il faut que la longueur de la tête soit ou devienne parallèle aux axes du bassin , c'est-à-dire , que ces deux extrémités , l'occiput et le menton , se trouvent dans ces UVnes imaginaires , sans quoi l'accouchement est difficile ou impossible. En effet , lorsque la tête est oblique aux axes du bassin , elle tend nécessairement à se renverser en arrière , en avant ou sur les côtés , et à présenter la nuque, le visage ou les tempes, dont lalongueur excède les plus grands diamètres pelviens. Elle ne peut donc traverser la filière qu'en présentant le sommet, région la plus propre à favoriser le parallélisme que la nature exige pendant le

travail.

On reconnaît le sommet de la tête à une tumeur arrondie , étendue et solide , où l'on

PRINCIPES

distingue deux fontanelles et deux ou trois sutures. Ce sont principalement les rapports de ces fontanelles et de ces sutures avec le bassin , qu'il importe de bien connaître dans la. pratique , afin de déterminer les différentes positions du sommet , et les différentes espèces d'accouchemens où cette région de la tête se présente.

Le détroit supérieur du bassin peut être divisé en deux portions , Tune antérieure et l'autre postérieure. On distingue dans la première trois points essentiels , savoir : les deux cavités cotyloïdes et la symphyse du pubis : la postérieure offre trois autres, points non moins remarquables et opposés aux précédens ; ce sont les deux symphyses sacro-iliaques et la saillie sacro-vertébrale. La plupart des accoucheurs , même modernes , considérant la direction de la suture sagittale et la position de la fontanelle postérieure ou de l'occiput , par rapport à ces six points principaux, ont admis six espèces d'accouchemens où la tête présente le sommet. Mais plusieurs raisons , que nous exposerons plus bas, nous déterminent à n'en admettre que quatre, savoir : deux occipito-antérieures et deux occipito-postérieures.

Dans la première de ces quatre positions , l'occiput répond à la cavité cotyloïde gauche , et le front à la symphyse sacroiliaque droite : nous l'appellerons occipitoantèrieure gauche.

Dans la seconde, l'occiput répond à la cavité cotyloïde droite , et le front à la symphyse sacro-iliaque gauche; elle sera nommée occipito-antèrieure droite.

Dans la troisième , qui est l'inverse de la première , l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque droite, et le front à la cavité cotyloïde gauche ; on peut l'appeler occipitopostèrieure droite.

Dans la quatrième , qui est aussi l'inverse de la seconde , l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque gauche, et le front à la cavité cotyloïde droite; nous la nommerons occipito-postèrieure gauche.

Nous rejetons les positions du sommet de 1 a tête, où l'occiput répondrait soit au pubis, soit à la saillie sacro-vertébrale : i° parce qu'elles sont infiniment rares; i° parce que, dans le cours du travail , la forme arrondie de la saillie sacro-vertébrale ne permet ni au front, ni à l'occiput, qui sont aussi arrondis, de garder long-temps la même

situation , mais les force de glisser à droite ou à gauche, pour prendre l'une des positions que nous avons admises ; 3° parce que l'accouchement n'est presque jamais naturel dans ces deux positions directes , à moins que le bassin ne soit très-évasé ou la tête très-petite ; 4° parce que dans le cas où elles présentent des difficultés pour l'accouchement, il est nécessaire de les réduire à une position plus favorable , comme nous le verrons dans la suite.

Si l'on envisage les différentes positions du sommet de la tête , par rapport à leur fréquence, la pratique enseigne que la première se présente sept à huit fois plus souvent que la seconde , et quatre-vingt ou cent fois plus souvent que les deux dernières.

Les deux premières positions sont aussi les plus avantageuses , parce que l'occiput, arrivé au détroit inférieur , s'adapte facilement à l'arcade sous-pubienne, et facilite la sortie du visage , en remontant vers le mont de Vénus ; cependant , la position occipito-antèrieure droite offre un peu plus de difficulté que la position occipito-antèrieure gauche, comme nous le ferons bientôt remarquer.

Les deux dernières positions, au contraire , sont les plus difficiles , parce que le visage venant en dessus , est obligé de remonter sous l'arcade du pubis , eh attendant que l'occiput se dégage en arrière ; ce qui ne s'exécute qu'avec beaucoup de lenteur et de peine, à moins que le bassin ne soit fort ample ou la tête peu volumineuse.

Mais la position occipito-postèrieure gauche , qui est la plus rare , est aussi la plus désavantageuse ; car, à la difficulté générale dontnous venons de parler, elle réunit celle que présente la position inverse ou occipito-antèrieure droite.

Ce serait d'après toutes ces considérations que nous serions porté à rejeter aussi les deux positions occipito- postérieures. En effet, elles ne se sont présentées que très -rarement à notre observation, et nous avons toujours été obligé de terminer l'accouchement avec le forceps , lorsque la tête de l'enfant et le bassin de la mère avaient leurs dimensions naturelles ou normales. Dans les cas, au contraire, où l'accouchement se terminait par les seules forces de la nature ,1e travail en était souvent très-long, ce qui entraînait quelque-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

fois la mort de l'enfant ou la difformité de la tête ; alors aussi le bassin était toujours plus large, ou l'enfant moins volumineux qu'à l'ordinaire , ou ces deux avantages se trouvaient réunis. Ils résulterait de là qu'à la rigueur on ne devrait admettre en théorie que les deux positions occipitoantérieures ; et comme elles sont obliques l'une et l'autre à l'égard du bassin , par conséquent semblables , même identiques pour l'accouchement, il suffirait d'étudier le mécanisme de cette fonction naturelle dans l'une de ces positions pour le bien concevoir. Ce serait le moyen de le réduire à sa plus grande simplicité , d'éviter d'inutiles et fastidieuses répétitions, et de rendre la théorie plus lumineuse. Ces idées trouveraient peut-être des contradicteurs, mais nous les soumettons à l'examen des praticiens judicieux et mûris par l'expérience. En attendant nous nous conformerons à l'ancien usage , et nous démontrerons le mécanisme de l'accouchement dans les quatre positions que nous avons adoptées jusqu'ici.

SECTION PREMIÈRE

Du mécanisme de V Accouchement naturel dans la position occipito-antérieure gauche, ou première du sommet de la tête.

Dans cette position , l'occiput ou la fontanelle postérieure répond à la cavité cotyloïde gauche , et le front ou la fontanelle antérieure à la symphyse sacro-iliaque droite; la suture sagittale se dirige donc obliquement de gauche à droite; les deux branches de la suture lambdoïde regardent, l'une la fosse iliaque gauche , et l'autre , le pubis du même côté ; la suture pariéto-coronale se porte obliquement du sacrum vers la fosse iliaque droite. La nuque, le dos et les fesses sont tournés vers la partie antérieure gauche de la matrice ; le visage , la poitrine et les genoux , vers la partie postérieure droite de ce viscère , les pieds et les jambes vers son fond.

Avant le travail, le diamètre occipitomentonnier et le diamètre perpendiculaire de la tête , sont , l'un oblique et l'autre parallèle à l'axe du détroit supérieur; tandis que le diamètre transversal et le diamètre occipito-frontal , répondent aux deux diamètres obliques du même détroit ; d'où il suit que , toutes choses égales d'ailleurs , la

tête ne pourrait franchir l'entrée du bassin, sans éprouver quelque difficulté , si elle demeurait fixe et immobile dans cette position; car le diamètre oblique du détroit supérieur ne surpasse le diamètre occipitofrontal de la tête qui lui est correspondant, que d'un quart de pouce ou de trois lignes ; or, cet excès ne saurait compenser l'épaisseur du cuir chevelu , jointe à celle des parois utérines et des parties molles qui tapissent le bassin. La tête éprouverait donc de grands frottemens, et le même inconvénient aurait encore lieu, quoiqu'à un moindre degré, pour les épaules et les hanches, si elles conservaient leur situation diagonale en traversant les détroits pelviens . Pour prévenir les difficultés qui pourraient résulter de cette disproportion relative , le travail de l'accouchement imprime à la tête et au tronc certains mouvemens qui en facilitent beaucoup le passage : mouvemens dont il est bien important de méditer la direction , la cause et l'effet, pour concevoir le mécanisme de l'accouchement naturel qui doit servir de type ou de modèle à tous les autres.

i° Si l'on touche la femme lorsque les douleurs acquièrent de l'énergie , on sent que l'occiput descend insensiblement , et s'approche du centre de l'excavation, tandis que le front monte vers l'abdomen , et devient de plus en plus inaccessible au doigt ; il est donc évident que la tête , en s'engageant au détroit supérieur, exécute un mouvement de flexion en avant, par lequel le menton se porte vers la partie supérieure de la poitrine.

Ce n'est pas tout : quand la tête est descendue dans le petit bassin , on trouve aussi l'occiput derrière et vis-à-vis de la symphyse du pubis; ce qui suppose nécessairement que le front, le visage et le menton répondent alors à la concavité du sacrum. Par conséquent la tête a dû exécuter aussi un mouvement de rotation ou de pivot, qui équivaut à un sixième ou à un huitième de circonférence. Mais ce second mouvement n'estpoint isolé ou indépendant du premier, puisqu'ils s'opèrent l'un et l'autre simultanément, et qu'ils se combinent ensemble : d'où résulte un mouvement mixte ou composé par lequel la tête descend du détroit supérieur dans l'excavation du bassin, semblable à une vis qui tourne dans son écrou , ou à une vrille qui pénètre dans un morceau de bois.

PRINCIPES

Enfin, lorsque la tête franchit le détroit inférieur, le doigt et l'œil peuvent s'assurer, à mesure que la vulve s'entr'ouvre , que l'occiput se relève d'arrière en avant , et décrit un arc depuis le périnée jusqu'au mont de Vénus : ce qui ne saurait avoir lieu , sans que le front , le visage et le menton décrivent un arc opposé , en suivant la ligne courbe qui s'étend de la saillie sacrovertébrale à l'extrémité du coccix et à la commissure postérieure. Donc la tête , en sortant du petit bassin , exécute un mouvement de flexion en arrière , opposé à celui qu'elle a exécuté en y entrant. Dans le premier cas, elle fléchit en avant ou vers la poitrine, et dans le second, en arrière ou vers le dos. Le centre de ce dernier mouvement est au sommet de l'arcade sous-pu-, bienne , sur lequel la nuque est fixée , pendant que la tête tourne sur ce point comme une roue autour de son essieu. Elle présente donc à la vulve une suite de segmens dont le plus large a pour limites , sur les côtés , les bosses pariétales , et en avant les bosses frontales, ou une suite de rayons dont le plus long s'étend de la nuque au milieu du front.

Aussitôt que la tête est sortie , on la voit exécuter un mouvement latéral par leqnel elle reprend la position oblique ou diagonale qu'elle avait au détroit supérieur; en sorte que l'occiput répond à la partie antérieure interne de la cuisse gauche , et le visage à la partie postérieure interne de la cuisse droite : ce qui confirme la rotation spirale de la tête dans la cavité du bassin. Mais à mesure que le col se dégage, la tête prend une situation tout-à-fait transversale, et les épaules se présentent directement à la vulve , la droite sous la symphyse du pubis , et la gauche à la commissure postérieure : ce qui suppose qu'elles ont quitté la position diagonale qu'elles avaient à l'entrée du bassin , qu'elles ont exécuté un mouvement de spirale ou de pas de vis dans l'excavation , et que la postérieure a suivi la courbure sacro-périnéale , pendant que l'antérieure lui servait de point d'appui derrière la symphyse du pubis. Enfin, l'épaule qui est en arrière se dégage avant celle qui répond au pubis , et la partie du tronc qui est sortie se dirige parallèlement à l'axe du détroit supérieur. Mais, comme la partie qui reste encore dans la matrice s'engage dans le bassin suivant l'axe du détroit su-

périeur, il en résulte que le corps du fœtus prend la forme d'un arc dont la convexité regarde le sacrum, et la concavité répond au pubis.

Après la sortie des épaules , la poitrine et l'abdomen se dégagent sans difficulté ; les hanches se présentent à leur tour, et exécutent de semblables mouvemens en traversant le bassin. Mais il est rare qu'on puisse les observer, parce qu'ils sont trop rapides ; on ne les distingue que dans les accouchemens où le fœtus est très-volumineux, et où les hanches se dégagent avec plus de lenteur que dans les cas ordinaires. Quant aux membres abdominaux , rien ne saurait les retenir dans le bassin, après la sortie du tronc.

2°. La cause des mouvemens que nous venons d'analyser n'est pas difficile à expliquer. Le sommet de la tête est poussé par les contractions utérines qui se dirigent parallèlement à l'axe du détroit supérieur, et dont la résultante passe près de la fontanelle postérieure ou de l'occiput; donc ce point devrait avancer et s'engager le premier à l'entrée du bassin. Mais il est arrêté par le col de la matrice, qui n'est pas encore assez ouvert pour lui livrer passage , et par le détroit supérieur, dont les parties molles ont rétréci le contour. Par conséquent, la tête, mobile sur l'articulation occipito-atloïdienne , et déjà un peu inclinée en avant à cause de l'attitude générale du fœtus dans la cavité utérine, continue de fléchir encore dans le -même 'sens, et le menton se dirige vers la poitrine. Ainsi le mouvement de flexion de la tête au détroit supérieur a pour cause les contractions de la matrice combinées avec la résistance du col utérin et des parties molles qui tapissent l'intérieur de la cavité pelvienne.

Mais la tête ne peut descendre dans l'excavation sans en toucher les parois latérales qui lui offrent deux plans, l'un antérieur, l'autre postérieur, inclinés en sens inverse. La bosse pariétale gauche glisse le long du premier jusqu'à l'extrémité de la tubérosité correspondante de l'ischium : ce qui ramène l'occiput vers l'arcade sous-pubienne , et le front vers la courbure du sacrum. Donc le mouvement de rotation spirale que la tête exécute dans le petit bassin a aussi pour cause les contractions utérines combinées avec la résistance des parois latérales du bassin.

DE L'ART DES ACCOTJCHEMENS

Enfin , la tête arrivée au détroit inférieur y rencontre le coccix et le périnée , qui lui résistent par leur courbure , et la repoussent d'arrière en avant , de manière que l'occiput remonte vers la symphyse du pubis jusqu'à ce que le menton soit dégagé. Par conséquent la flexion de la tête au détroit inférieur ou à la vulve a pour cause les contractions utérines combinées avec la résistance du coccix et du périnée.

Quand on conçoit bien les mouvemens de la têle, rien de plus facile que d'expliquer ceux des épaules et des hanches pendant qu'elles traversent le bassin. La plus légère attention suffit pour comprendre qu'ils sont produits par les mêmes causes : cela est évident et n'a pas besoin de démonstration.

3°. L'effet de tous ces mouvemens n'est pas moins facile à indiquer : d'abord , par la flexion de la tête en avant à l'entrée du bassin, son diamètre occipito-mentonnier ou sa longueur devient parallèle à l'axe du détroit supérieur. Par conséquent le diamètre occipito-frontal s'incline sur cet axe ; le perpendiculaire se place entre la cavité cotyloïde gauche et la symphyse sacro -iliaque droite ; et le transversal ou bipariétal se dirige à peu près de la cavité cotyloïde droite à la symphyse sacro-iliaque gauche. Donc ce premier mouvement de la tête a pour effet la coïncidence de ses plus petits diamètres, qui sont de trois pouces et demi, avec les diamètres obliques ou les plus grands du détroit supérieur, qui sont de quatre pouces et demi.

En second lieu , la rotation ou mouvement spiral de la tête dans le petit bassin en change la position, et la rend directe d'avant en arrière , de diagonale qu'elle était : ce qui la dispose à se dégager parallèlement à l'axe du détroit inférieur et à n'offrir encore que ses plus petits diamètres aux plus grands de cette ouverture. Car, durant la flexion de la tête en arrière , le diamètre bipariétal passe entre les extrémités postérieures des tubérosités ischiatiques , et le diamètre vertical répond au diamètre cocci-pubien, qui est le plus long ou le plus susceptible d'alongement au détroit inférieur.

La plus simple attention suffit aussi pour concevoir que les mouvemens des épaules et des hanches , en traversant le bassin, ont pour effet ou pour résultat la correspon-

dance de leur largeur avec les plus grandes ou les plus favorables dimensions des ouvertures pelviennes.

En réfléchissant sur la marche du travail que nous venons de décrire dans cette position , il est facile de voir, i°. que la tête exécute trois mouvemens ; celui de flexion en avant, par lequel elle franchit le détroit supérieur ; celui de pivot ou de rotation , par lequel sa position devient directe dans l'excavation , de diagonale qu'elle était au détroit supérieur ; enfin, celui de flexion en arrière , par lequel elle franchit le détroit inférieur et la vulve. 2°. Que les épaules et les hanches s'engagent obliquement au détroit supérieur, et se dégagent directement au détroit inférieur ; après avoir exécuté un mouvement de rotation opposé à celui de la tête. 3°. Que le tronc, à cause de l'inclinaison respective des deux axes du bassin , se fléchit dans l'excavation ; de sorte qu'un de ses côtés devient convexe vers la courbure du sacrum , et l'autre un peu concave vers le pubis. D'où il résulte que la tête , dans la première position du sommet, présente toujours ses plus petites dimensions aux plus grandes du bassin, et que les épaules et les hanches prennent aussi la situation la plus favorable à leur passage. Admirable mécanisme ! ingénieuse et profonde combinaison de mouvemens , qui explique une des plus belles fonctions de la nature , et qui , en indiquant la source des obstacles capables de la déranger, fait entrevoir en même temps les moyens propres à les prévenir et à les surmonter!

SECTION II

Du mécanisme de V Accouchement naturel dans la position occipito - antérieure droite, ou seconde du sommet de la tête.

Cette position ressemble beaucoup à la précédente; elle en diffère seulement, parce que l'occiput, le dos et les lombes correspondent à la partie antérieure droite du bas sin et de la matrice , tandis que le front , le visage , la poitrine et les genoux en regardent la partie postérieure gauche. Du reste, le rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin est le même de part et d'autre avant et pendant le travail de l'accouchement. Les efforts de la matrice déterminent aussi les mêmes mouyemens et les

PRINCIPES

mêmes inflexions de la tète , des épaules et des hanches. Au détroit supérieur, mouvement de flexion en avant, par lequel l'occiput s'enfonce dans le bassin , et le menton remonte vers la partie supérieure de la poitrine ; dans l'excavation , mouvement de rotation , par lequel l'occiput roule de droite à gauche sous l'arcade du pubis , et le front de gauche à droite vers la courbure du sacrum; au détroit inférieur , mouvement de flexion en arrière , par lequel l'occiput remonte vers le pubis , et le menton se dégage après avoir parcouru la courbure du sacrum et du coccix. Le mécanisme de l'accouchement dans cette position est donc absolument le même que dans la première , et s'exécute avec la même facilité , à moins que la matrice , le plus souvent oblique à droite et en avant, ne dirige ses forces à gauche et en arrière ; n'augmente le renversement de la tête qui existe quelquefois avant le travail , et ne s'oppose au mouvement de flexion en avant. Il peut arriver aussi que l'intestin rectum, trop rempli de matières fécales , porte obstacle au mouvement de pivot dans l'excavation du bassin , en empêchant le front et le visage de rouler de gauche à droite. Ce sont là les seules causes capables de contredire la nature , dont le but tend à faire correspondre les plus petits diamètres de la tête aux plus grands, soit du détroit supérieur, soit du détroit inférieur.

En réfléchissant sur le mouvement de rotation de la tête , on devine sans peine que le visage , aussitôt qu'il est dégagé , doit se porter vers la partie postérieure et interne de la cuisse gauche. Quant aux épaules, la droite s'engage la première vers la symphyse sacro-iliaque droite , pour rouler ensuite vers le milieu du sacrum, pendant que la gauche se porte de la cavité cotyloïde gauche sous le pubis , où elle sert de point d'appui, jusqu'à ce qu'elles soient entièrement sorties. Ainsi , après avoir décrit un mouvement de rotation opposé à celui de la tête, elles sortent du bassin avec la même facilité qu'elles y étaient entrées. Il en est de même des hanches.

section m.

Du mécanisme de V Accouchement dans la position occipito-postérieure droite , ou troisième du sommet de la tête.

Cette position est l'inverse de la première, si l'on confronte les différentes régions de la tête et du tronc du foetus avec les points qu'on remarque au bassin. L'occiput, le dos et les fesses sont en arrière et à droite, tandis que le front , le visage , la poitrine et les genoux sont en avaut et à gauche. Mais comme la direction de la tête est oblique, et que le rapport de ses diamètres avec ceux de la filière qu'elle doit traverser , est le même que dans la première position , le mécanisme de l'accouchement doit être par conséquent le même. Ainsi, au détroit supérieur , la tête fléchit en avant , l'occiput s'enfonce dans le bassin vers la symphyse sacro-iliaque droite , et le menton s'approche de la poitrine vers la cavité cotyloïde gauche. Dans l'excavation du bassin, la tête exécute un léger mouvement de rotation qui ramène l'occiput vers la courbure du sacrum , et le front sous le pubis. Au détroit inférieur , la tête fléchit encore , mais en arrière , et la nuque se fixe sur le périnée pour servir de centre à ce mouvement ; l'occiput se renverse , et les différens points du visage se dégagent de dessous la symphyse du pubis.

Quoique les mouvemens de la tête dans cette position soient les mêmes que dans la première, il s'en faut bien qu'ils s'opèrent avec la même facilité ; car après le mouvement de rotation , le visage est obligé de remonter sous la symphyse du pubis , jusqu'à ce que l'occiputait parcouru la courbure du sacrum et franchi la vulve ; c'est ce qui rend l'accouchement plus difficile et plus long , à moins que le bassin ne soit trèsévasé , on la tête peu volumineuse ; cardans cette position le diamètre occipito-mentonnier ne peut jamais devenir parallèle à l'axe du détroit inférieur , parce que le]menton est séparé de la saillie sacro-vertébrale par l'épaisseur du col ou des épaules.

Dès que la tête est dégagée , le visage se tourne vers la partie antérieure et interne de la cuisse gauche , à laquelle il répondait avant le commencement du travail. Les épaules s'engagent obliquement au détroit supérieur , roulent dans l'excavation , et

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

sortent directement au détroit inférieur. Le reste du tronc passe ensuite sans aucune difficulté comme dans les positions occipitoantérieures.

SECTION IV

Du mécanisme de l' Accouchement dans la position occipito-postêrieure gauche , ou. quatrième du sommet de la tête.

Cette position est l'inverse de la seconde; l'occiput, le dos et les fesses sont en arrière et à gauche, tandis que le visage, la poitrine et les genoux sont en avant et à droite. La tête est donc située diagonalement , et le rapport de ses diamètres avec ceux du bassin est le même que dans les positions précédentes.

Au détroit supérieur , les contractions utérines font fléchir la tête en avant, de manière que le menton remonte sur la poitrine vers la cavité cotyloïde droite , tandis que l'occiput s'enfonce dans le bassin vers la symphyse sacro- iliaque gauche. Dans l'excavation, l'occiput roule vers le sacrum, et le visage sous la symphyse du pubis; au détroit inférieur , le visage remonte sous cette symphyse, jusqu'à ce que l'occiput ait franchi la commissure postérieure de la vulve ; alors la nuque se fixe sur le périnée, pour servir de centre de mouvement à l'occiput qui se renverse , et au visage qui sort de dessous le pubis.

La tête n'est pas plus tôt dégagée, que le visage se tourne vers la partie antérieure et interne delà cuisse droite ; les épaules s'engagent, et sortent comme dans la position précédente; le reste du tronc suit immédiatement après.

En examinant le mécanisme de l'accouchement dans cette position, on voit qu'elle est la moins favorable de toutes , soit parce que le visage se présente en devant, soit parce que l'intestin rectum peut s'opposer au mouvement de pivot que l'occiput doit exécuter dans l'excavation du bassin. C'était là ce que nous avions promis de faire remarquer.

De quelques irrégularités ou exceptions qu'on observe dans les Accouchemens où l'enfant présente le sommet de la tête.

Dans ce genre d'accouchement , lorsque

la tête s'est dégagée du bassin , le visage ne se tourne pas toujours vers la cuisse qu'il regardait avant de s'y engager , mais quelquefois vers celle du côté opposé. Ainsi , dans la première position , on a observé qu'il se tournait vers la cuisse gauche , et dans la seconde , vers la cuisse droite. Cette exception à la loi générale, toujours fort rare, quoi qu'en disent certains auteurs , ne peut avoir lieu que lorsque le foetus est expulsé complètement par l'effort qui fait rouler la tête sur son axe dans l'excavation du bassin ; car ce n'est qu'alors que ce mouvement de rotation, se communiquant à la poitrine et au reste du tronc , fait décrire à tout le fœtus une demi-spirale très-allongée qui ramène chacune de ses parties, et par conséquent le visage , vers le point du bassin opposé à celui d'où il était parti.

Une autre exception, peut-être moins rare que la précédente, a lieu lorsque l'occiput ou la fontanelle postérieure correspond à l'une des symphyses sacro-iliaques. On observe alors que cette partie de la tête , loin de se tourner vers le sacrum , suivant la loi générale de rotation , se rapproche insensiblement de la partie antérieure droite ou'gauche ; en sorte que la troisième position se réduit à la seconde , et la quatrième à la première. Mais on ne conçoit guère que cet heureux changement puisse s'opérer de lui-même , ni à plus forte raison par les secours de l'art, lorsqu'il y a déjà long-temps que les eaux se sont écoulées, et que la matrice s'applique fortement sur le fœtus. Il faut convenir que cette réduction des positions occipito-postérieures aux positions occipito-antérieures , si elle était facile , serait d'un avantage souvent inappréciable pour la femme et pour l'enfant.

ARTICLE IL

De l'accouchement naturel lorsque le fœtus présente les pieds .

C'est un fait incontestable que l'accouchement où l'enfant présente les pieds peut se terminer par les seules forces de la nature, quoique Hippocrate et Galien , parmi les anciens, et le docteur Flamant, parmi les modernes, aient avancé le contraire. Nous ne saurions donc conseiller, à l'exemple de ces auteurs , le refoulement des extrémités inférieures du fœtus pour ramener la tête

PRINCIPES

au détroit supérieur. Cette espèce de version, tout au plus possible lorsque les eaux viennent de s'écouler, entraînerait mênie alors tant de difficultés et de dangers , que ce serait une témérité et une folie de l'entreprendre.

Mais quel que soit l'avantage de l'accouchement par les pieds , comment justifier l'erreur d'Antoine Petit , qui le regardait comme le plus naturel de tous? comment justifier, surtout l'extravagance de quelques auteurs, qui conseillent de refouler la tête lors même qu'elle est convenablement située au détroit supérieur, et d'y ramener les pieds , sous prétexte de rendre l'accouchement plus facile ? L'expérience a démontré que l'accouchement par la tête étant le plus fréquent , doit être aussi le plus naturel et le plus avantageux pour la mère et pour l'enfant. Bien plus, il paraît certain, d'après les tables dressées par Baudelocque, à l'hospice de la Maternité, que l'accouchement par les pieds , à n'examiner que sa fréquence, devrait être encore moins naturel que celui où l'enfant vient par les fesses.

Quoiqu'il en soit, il est facile d'expliquer pourquoi les pieds se présentent, si l'on considère la mobilité dont le fœtus jouit dans la matrice , avant que sa longueur égale la largeur de ce viscère. Quant à ce qui concerne le diagnostic de ce genre d'accouchemens , il peut bien offrir quelque incertitude avant l'ouverture de la poche des eaux; mais, après ce temps, il est si facile de reconnaître les pieds soit à leur direction par rapport aux jambes , soit à la saillie des talons etdes malléoles, soit àla forme et à la disposition des orteils , que toute méprise devient impossible.

Le travail offre, au moins dans le commencement , les mêmes phénomènes que dans le genre précédent. Ce sont aussi les hanches , les épaules et la tête qui éprouvent le plus de difficulté pour traverser le bassin , auquel les pieds peuvent se présenter de quatre manières différentes.

Dans la première position , les talons répondent à la cavité cotyloïde gauche , et les orteils à la symphyse sacro-iliaque droite. On peut l'appeler calcanèo -antérieure gauche.

Dans la seconde, les talons regardent la cavité cotyloïde droite, et les orteils la symphyse sacro- iliaque gauche. Elle

peut s'appeler calcanèo-antèrieure droite.

Dans la troisième, qui est l'inverse de la première, les talons sont tournés vers la symphyse sacro-iliaque droite, et les orteils vers la cavité cotyloïdienne gauche. Nous la désignerons sous le nom de calcanéopostérieure droite.

Dans la quatrième , qui est l'inverse de la seconde , les talons se dirigent du côté de la symphyse sacro-iliaque gauche, et les orteils du côté de la cavité cotyloïde droite. Nous lui donnerons le nom de calcanèopostérieure gauche.

■ On sera peut-être surpris que nous n'ayons pas suivi la division adoptée parles auteurs même les plus modernes , qui , dans la troisième position des pieds , font correspondre les talons au pubis , et à la saillie sacro-vertébrale dans la quatrième. Mais ne serait-ce pas une sorte de contradiction, que d'admettre dans l'accouchement par les pieds ces deux positions directes , après les avoir rejetées dans l'accouchement par le sommet de la tête ? Et s'il est vrai que les positions diagonales en général soient les plus naturelles , pourquoi n'auraient-elles pas le même avantage lorsque les pieds se présentent? D'ailleurs, ceux qui placent les talons derrière le pubis ou sur la saillie sacro-vertébrale , assurent positivement qu'après la sortie du dos , la tête, à cause de sa mobilité , vient se présenter diagonalement au détroit supérieur , parce que la convexité de la colonne lombaire et la forme arrondie du front ou de l'occiput, la forcent de se détourner et de se déjeter à droite ou à gauche; c'est donc avouer que les positions directes se réduisent naturellement aux positions diagonales ; c'est donc dans celles-ci qu'il faut bien étudier le mécanisme de l'accouchement naturel. Enfin, ajoute-t-on , le tronc de l'enfant ne peut sortir , le dos tourné directement vers le pubis, que lorsque le détroit abdominal est resserré suivant son diamètre sacro-pubien, et que le détroit périnéal a trop de largeur en travers. Mais n'est-ce pas là supposer ce qui est entièrement contraire à l'accouchement naturel, dont la première condition est la bonne conformation du bassin? Tout nous porte donc à rejeter la troisième et la quatrième position des pieds , telles que les auteurs les ont supposées; car , outre qu'elles sont peu naturelles, elles n'offrent aucun avantage pour la théorie, et elles sont

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

moins fondées sur l'observation que celles dont nous avons parlé.

SECTION PREMIÈRE

Du mécanisme de V Accouchement naturel dans la position calcànèo - antérieure gauche, ou première des pieds.

Dans cette position , les fesses le dos et l'occiput répondent à la partie antérieure gauche de la matrice et du bassin , tandis que l'abdomen , la poitrine et le visage en regardent la partie postérieure droite.

Cela posé , les pieds naturellement appliqués sur les fesses sont poussés hors de la vulve , et les hanches ne tardent pas à paraître. Celles-ci s'engagent diagonalement au détroit supérieur , pour venir se dégager directement au détroit inférieur ; en sorte que la droite se porte vers le sacrum dont elle parcourt la courbure , pendant que la gauche fixée sous le pubis lui sert de point d'appui. Le tronc , légèrement recourbé , se relève vers le pubis , et se dégage sans aucune difficulté jusqu'aux épaules.

Alors les bras de l'enfant, à cause de la résistance que leur oppose la marge du bassin, remontent vers la poitrine et le visage, pour s'allonger sur les parties latérales de Sa tête. Les épaules s'engagent diagonalement au détroit supérieur, mais la droite qui est en arrière paraît avant la gauche qui est en avant; elles roulent sur leur pivot dans l'excavation , et se présentent directement au détroit inférieur , où leur sortie est bientôt suivie de celle des bras.

La tête franchit le détroit supérieur, et descend dans l'excavation , eu plongeant par le menton qui est naturellement appuyé sur 1 a poitrine ; l'occiput se tourne vers le pubis, et le front vers le sacrum ; la nuque se fixe sous l'arcade du pubis , et le visage s'applique contre le coccix et le périnée ; enfin le menton se dégage de la vulve , etl'accouchement est terminé.

En considérant avec attention la marche de l'enfant dans cette espèce d'accouchement, on voit que le tronc se recourbe légèrement dans l'excavation du bassin , et qu'une de ses parlies se dégage parallèlement à l'axe du détroit inférieur , tandis que l'autre s'engage parallèlement à celui du détroit supérieur ; les fesses et les épaules présentent leur plus grande largeur au dia-

mètre oblique du bassin , et la tête exécute les mêmes mouvemens que lorsqu'elle se présente la première.

SECTION II

Du mécanisme de l'Accouchement naturel dans la position calcànèo - antérieure droite, ou seconde des pieds.

Ici, même rapport du fœtus avec le bassin que dans la position précédente; les fesses , le dos et l'occiput sont en avant et à droite; l'abdomen, la poitrine et le visage en arrière et à gauche; par conséquent, même inflexion du tronc, même progression des hanches , des épaules et de la tête. Toutes ces parties s'engagent diagonalement au détroit supérieur et viennent sortir directement au détroit inférieur. La tête se penche d'abord sur la poitrine, roule ensuite dans l'excavation , et enfin se renverse en arrière.

SECTION III

Du mécanisme de l'Accouchement naturel dans la position calcànèo - postérieure droite , ou troisième des pieds.

Cette position étant l'inverse de la première, les fesses , le dos et l'occiput sont en arrière et adroite, l'abdomen, la poitrine et le visage en avant et à gauche"; d'où il résulte que l'accouchement doit être absolument le même. Les fesses et les épaules se dégagent comme à l'ordinaire; la tête seulement rencontre un peu plus de difficultés , parce que le visage est obligé de remonter sous la symphyse jusqu'à ce que l'occiput ait parcouru la courbure du sacrum, du coccix et du périnée. Alors la commissure postérieure devenant le centre du mouvement de la tête, la nuque se renverse vers l'anus de la mère , pendant que le menton, la bouche, le nez et le front se dégagent successivement de dessous le pubis. On conçoit néanmoins , et l'observation confirme , que le mouvement de spirale imprimé aux fesses par la matrice peut être assez fort pour ramener le tronc à la seconde position; ce qui lève tout obstacle.

PRINCIPES

SECTION IV

Du mécanisme de V Accouchement naturel dans la position calcanéo-postérieure gauche , ou quatrième des pieds.

Dans cette position , qui est l'inverse de la seconde , les fesses , le dos et l'occiput sont en arrière et à gauche ; l'abdomen , la poitrine et le visage en avant et à droite. Donc point de changement dans les rapports du fœtus avec le bassin, ni dans le mécanisme de l'accouchement.

Les fesses , les épaules et la tête se dégagent comme dans la position précédente ; seulement l'intestin rectum rend la rotation de la tête un peu plus difficile dans l'excavation ; joint à cela , que le visage est obligé de remonter derrière la symphyse du pubis, jusqu'à ce que l'occiput appuie sur le périnée. Mais la nature réduit quelquefois cette position à l'une des deux premières , et plus souvent à la calcanéo-antérieure gauche , ce qui prévient ou ôte toutes les difficultés.

Nous ferons observer que l'accouchement pourrait se terminer dans toutes ces positions , quoiqu'un seul pied se présentât au détroit supérieur ; l'autre s'allongerait alors sur la poitrine de l'enfant, et le travail n'en serait guère plus long ni plus difficile.

ARTICLE III

De l'accouchement naturel, lorsque l'en- Jant présente les genoux.

Ce genre d'accouchement, beaucoup plus rare que le précédent, peut néanmoins se terminer par les seules forces de la nature. A la vérité, un des genoux reste quelquefois appuyé et comme arc-bouté contre le rebord du bassin , ce qui ralentit le travail ou le rend plus pénible. Mais lorsqu'ils descendent l'un et l'autre en même temps , leur volume ne saurait y mettre obstacle , parce qu'il est toujours proportionné aux dimensions du bassin, malgré la flexion des jambes sur les cuisses.

Avant la rupture de la poche des eaux , si un seul genou se présente, on peut le confondre avec le coude, quoique celui-ci soit plus petit et plus aigu ; mais après l'écoulement des eaux, les cuisses et les jambes sont tellement à la portée du doigt, qu'elles

« préviennent toute méprise sur la présence des genoux.

Le nombre de leurs positions à l'égard du bassin, est le même que pour les pieds.

Dans la première, les jambes répondent à la partie antérieure gauche du bassin , et les cuisses à la partie postérieure droite. On peut l'appeler tibio-antérieure gauche.

Dans la seconde, les jambes regardent la partie antérieure droite , et les cuisses la partie postérieure gauche; elle peut se nommer tibio-antérieure droite.

La troisième et la quatrième sont inverses des deux précédentes; on peut les désigner sous les noms de tibio-postérieure droite, et de tibio-postérieure gauche.

Les raisons qui nous ont encore déterminé à nous écarter ici de la doctrine vulgaire pour les positions des genoux, sont les mêmes que dans les accouchemens par les pieds.

Chacune de ces quatre positions , après l'expulsion des genoux, se trouve réduite à la position correspondante des pieds ; le mécanisme de l'accouchement doit donc en être le même; les hanches, les épaules et la tête se dégagent , comme si les pieds se présentaient les premiers.

ARTICLE IV

De V 'Accouchement naturel, lorsque l'en" fant présente les fesses.

L'accouchement par les fesses est plus fréquent que par les pieds , mais beaucoup plus rare que par la tête. Le rapport des dimensions du bassin à celles des fesses , joint à la mollesse de ces dernières, suffit alors pour expliquer la possibilité de la délivrance parles seules forces de la nature , sans avoir besoin de recourir à l'écartement des os pubis. On ne saurait néanmoins disconvenir que l'enfant qui se présente en double, n'éprouve un peu plus de difficulté , pour traverser le bassin , que celui dont les extrémités inférieures sont allongées ou étendues.

Avant la rupture des membranes , il est très-difficile, pour ne pas dire impossible , de reconnaître les fesses , et de les distinguer, soit d'avec le visage , soit d'avec l'abdomen ; elles sont alors trop élevées et hors de la portée du doigt. Mais dès que les eaux se sont écoulées , l'apparition du méconium

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

fait présumer ce genre d'accouchement ; enfin, on ne peut plus douter que le fœtus ne vienne par le siège ou en double, lorsque le doigt rencontre une tumeur assez étendue, plus molle que la tête , mais plus dure que le ventre , et traversée d'un sillon où l'on trouve l'anus et les organes sexuels.

Les motifs que nous avons exposés à l'occasion des pieds , nous engagent encore à n'admettre que quatre positions principales des fesses.

Dans la première position , le siège ou le sacrum répond à la partie antérieure gauche du bassin ; on peut la nommer sacroantèrieure gauche.

Dans la seconde , le siège ou le sacrum regarde la partie antérieure droite ; elle peut s'appeler sacro-antérieure droite.

La troisième et la quatrième étant inverses des deux précédentes , on pourra leur donner le noms de sacro-postérieure droite , et de sacro-postérieure gauche.

Dans chacune de ces quatre positions, es hanches se présentent diagonalement au détroit supérieur; mais à mesure qu'elles descendent, l'une se dirige insensiblement vers le pubis , où elle reste immobile , et l'autre vers le sacrum , dont elle parcourt toute la courbure jusqu'à l'extrémité du coccix. Celle-ci paraîtlapremière à la vulve; les fesses se découvrent; le tronc sort, et se recourbe légèrement vers le mont de Vénus; enfin , les aisselles s'approchent, les bras se dégagent d'eux-mêmes , et le reste de l'accouchement se termine comme dans la position correspondante des pieds. Mais les membres inférieurs restent presque toujours fléchis et appliqués sur le tronc ; ils ne se dégagent pour l'ordinaire qu'avec la tête.

Nous ferons remarquer en passant , que le véritable et même le seul moyen de bien concevoir le mécanisme de l'accouchement naturel, est d'en simuler les différentes positions pour chaque genre sur un mannequin; on voit pour ainsi dire alors la nature à découvert , et chaque attitude , chaque mouvement du fœtus laisse une impression qui se grave et se conserve long-temps dans la mémoire. Nous ne saurions donc assez recommander aux élèves de se familiariser avec ce genre d'exercice manuel; il est beaucoup plus utile pour eux que le meilleur traité d'accouchemens , fût-il même orné des plus belles gravures.