CHAPITRE V

De la délivrance.

La délivrance , à proprement parler , est cette partie de l'accouchement où la femme se débarrasse de l'arrière-faix. Elle est naturelle ou artificielle, selon que cette masse est expulsée par les seuls efforts de la nature , ou extraite par la main de l'accoucheur.

La première aurait presque toujours lieu , si l'on avait la patience de l'attendre; mais où est la matrone et même l'accoucheur , qui ne cherche pas à faire briller son adresse ou son talent , pour délivrer la femme ? On s'empresse toujours d'empiéter sur les droits de la nature, comme si l'on craignait d'avilir ou de compromettre son art, en se bornant au rôle de simple spectateur. Cependant , il n'y a que certaines circonstances , heureusement assez, rares , où le ministère de la main soit nécessaire, et qui exigent des secours plus ou moins pressans. Nous aurons soin de les faire connaître , après avoir traité de la délivrance naturelle , dont il importe de bien étudier le mécanisme , les signes précurseurs , et les moyens d'y coopérer.

ARTICLE PREMIER

Du mécanisme de la Délivrance naturelle.

Décoller et expulser le placenta, voilà en quoi consiste l'ouvrage de la nature pour opérer la délivrance.

i°. Le décollement du placenta est presque toujours l'effet des contractions utérines qui expulsent le fœtus ; car la matrice ne peut se resserrer ou revenir sur ellemême, sans diminuer de capacité, et sans

PRINCIPES

froncer sa surface interne : vérité bien palpable pour quiconque a eu occasion de porter seulement une fois la main dans ce viscère. D'un autre côté , le placenta étant une espèce de corps parasite et inerte , conserve pour ainsi dire la même étendue, ou ne se fronce pas dans le même rapport. D'où il résulte que sa surface externe cesse de correspondre, comme pendant la grossesse, aux différens points de la matrice ; de là vient aussi la rupture de ses adhérences; de là enfin sa séparation partielle ou totale. Le décollement du placenta est donc d'autant plus probable après l'expulsion du fœtus , que le travail a été plus long , que les douleurs ont été plus violentes , et que la matrice est plus prompte à revenir sur elle-même.

Toutefois il s'en faut bien que ce corps commence toujours à se décoller par le même point. Tantôt c'est par sa partie centrale; tantôt, au contraire, par son bord le plus éloigné ou le plus voisin de l'orifice utérin ; delà divers phénomènes que le doigt d'un accoucheur exercé doit savoir apprécier.

Le centre se décolle- 1- il, tandis que les bords conservent leurs adhérences , le sang s'épanche alors comme dans une espèce de cul-de-lampe , et forme un caillot lenticulaire qui augmente le décollement; mais bientôt cette masse tombe , et vient offrir à l'orifice sa surface fœtale , lisse et vasculeuse.

Il en est de même , lorsque c'est le bord opposé à l'orifice utérin qui se décolle le premier ; il forme un bec d'aiguière où le sang s'accumule en forme de coin , jusqu'à ce que cette masse, complètement détachée, vienne présenter encore à l'orifice sa surface interne ou fœtale.

Enfin , lorsque le bord voisin de l'orifice se décolle le premier , il se roule en forme de cylindre ou de cornet d'oublié. Le sang coule plus ou moins abondamment par la vulve avant la délivrance , et le placenta présente sa surface utérine, mollasse et lobuleuse.

2°. L'expulsion du placenta appartient aussi à la contraction de la matrice , secondée de l'action du diaphragme et des muscles abdominaux. Car cette masse spongieuse , une fois décollée , n'est plus qu'un corps étranger qui ne jouit d'aucune vie , et qui, par son séjour , incommoderait iné-

vitablement la femme. Elle stimule donc , et irrite la matrice naturellement portée à se débarrasser de tout ce qui l'empêche de reprendre son volume ordinaire. Bientôt l'orifice utérin, qui s'était légèrement resserré après l'expulsion du fœtus , s'entr'ouvre de nouveau ; le placenta s'engage ; la femme pousse , comme pour aller à la garde-robe; elle est délivrée.

Il suit de là que le muscle utérin dont parle Ruisch , est loin d'être le principal agent de la délivrance ; car, outre que ce muscle est purement imaginaire, comment pourrait-il , toujours fixé vers le fond de l'utérus , expulser le placenta dont le lieu d'implantation est si variable.

On sent bien , et il serait presque superflu de faire observer que le placenta passe d'abord de la matrice dans le vagin , en suivant une direction parallèle à l'axe du détroit supérieur, et qu'il franchit ensuite la vulve parallèlement à Taxe du détroit inférieur. Ce principe lumineux fait la base de la délivrance artificielle.

Une remarque non moins importante, c'est que l'expulsion du placenta est d'autant plus prompte , qu'il est moins volumineux, et que la matrice conserve plus de contractilité et moins de capacité après l'expulsion du fœtus. De là des variétés sans nombre chez les différentes femmes , sous le rapport de la délivrance.

SECTION PREMIÈRE

Des signes qui indiquent la Délivrance naturelle.

La nature ne procède jamais à la délivrance d'une manière incertaine ou obscure; elle annonce toujours ce nouveau travail par des signes si manifestes et si palpables , que l'accoucheur le moins exercé ne saurait s'y méprendre. Quelque temps après l'expulsion du fœtus , plus tôt ou plus tard , suivant les circonstances , la femme qui commence à goûter le repos et la joie d'être mère, se plaint encore de nouvelles douleurs ; ce sont les contractions de la matrice qui s'efforce d'expulser l'arrière-faix. Ce viscère se roidit, et la main appliquée sur la région hypogastrique , le sent au-dessus du pubis plus ou moins arrondi et plus ou moins dur. Bientôt le bord de l'orifice s'assouplit, et le doigt porté dans le Yagin dis-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

tingue la présence d'un corps mollasse qui commence de s'y engager.

Tels sont les signes précurseurs de la délivrance naturelle ; signes qu'il faut toujours attendre, à moins que des accidens ne commandent d'agir sans délai, et de venir au secours de la nature impuissante ou tardive. Hormis ce cas , quelle nécessité y a-t-il de tourmenter la femme, et de solliciter une délivrance intempestive ou prématurée ? L'extraction trop brusque du placenta n'a pas moins d'inconvéniens que celle du fœtus ; elle peut causer l'inerlie , le renversement de la matrice, l'hémorrhagie; l'une et l'autre réussissent toujours mieux quand elles sont l'ouvrage de la nature. L'art ne pourrait agir avec la même douceur ni avec la même modération, et la main la plus habile exerce toujours une violence redoutable. Cette différence a été si bien sentie dans tous les temps , que les Grecs et les Arabes , et après eux les modernes , recommandaient de confier la délivrance à la nature dans tous les cas : précepte qu'il faudrait toujours observer, sauf quelques exceptions que la pratique enseigne.

SECTION II

Des moyens de coopérer à la Délivrance naturelle.

Quoique la délivrance puisse s'opérer d'elle-même ou sans le secours de l'art, il est néanmoins incontestable que la femme se débarrasse avec plus de facilité , lorsqu'elle est aidée à propos. L'essentiel est donc de bien seconder la nature , et de ne rien entreprendre qui puisse la contrarier. Nous le répétons , la patience est ici la vertu qu'il faut surtout recommander à l'accoucheur. A moins d'accident , il ne doit jamais anticiper ni se presser, mais attendre que la nature elle-même lui donne le signal.

On favorise d'abord la délivrance , en laissant dégorger le sang renfermé dans les cellules du placenta pour le rendre moins volumineux ; on se gardera donc , après l'expulsion du fœtus , de lier la portion du cordon ombilical qui tient à la mère ; et si cette ligature a été pratiquée, on l'ôtera sur-le-champ , parce qu'elle est entièrement inutile.

Lorsqu'on soupçonne que le placenta n'a

pas été complètement décollé, ou que la matrice un peu molle ne paraît pas s'être assez contractée , on promène légèrement la main sur Thypogastre de la femme. Ces frictions raniment l'action des muscles abdominaux, réveillent le ton de la matrice, et la déterminent à expulser les substances qu'elle renferme.

Enfin la femme se plaint-elle de nouvelles douleurs , c'est le moment de tirer sur le cordon ombilical , afin d'obtenir une plus facile et plus prompte délivrance ; mais que ces tractions ne soient jamais pratiquées à l'aventure et sans précautions. L'impéritie et la prévention peuvent faire ici de grandes fautes ; et plus d'une matrone a été obligée de renoncer à son entreprise, pour avoir arraché le cordon ombilical. Toute l'adresse consiste à tirer suivant la direction que la matrice elle-même imprime à l'arrière-faix , c'est-à-dire , suivant l'axe du détroit supérieur, lorsque cette masse descend dans le vagin , et suivant l'axe du détroit inférieur, lorsqu'elle franchit la vulve. Pour remplir cette, double indication , entortillez d'abord le cordon autour. des doigts d'une main, garnis de linge sec, de crainte qu'il ne glisse; réunissez ensuite deux ou trois doigts de l'autre main , et portez-les derrière le pubis pour repousser le cordon vers le coccix. Par ce simple mécanisme , vous établissez une poulie de renvoi qu'une anse du cordon embrasse; vous tirez , et la portion du cordon qui tient au placenta descend dans une direction convenable.

Cette masse est-elle dans le vagin ,1a poulie de renvoi devient inutile. Il suffit alors de tirer, en relevant le cordon vers le pubis ; et dès que le placenta paraît à la vulve , vous le recevez dans la paume d'une main située en travers à la commissure postérieure, tandis que vous le saisissez de l'autre, et le roulez cinq ou six fois sur luimême , pour tordre les membranes en manière de corde, et pour en extraire jusqu'à la moindre parcelle.

La délivrance opérée, on examine si l'arrière-faix est entier, ou s'il n'en est pas resté quelque portion dans la matrice. Le placenta présente-t-il quelque déchirure, on va chercher , avec la main , le lambeau qui manque , de crainte qu'il n'occasione des accidens : il en est de même, lorsqu'on peut s'assurer de la rétention d'un ou de plusieurs cotylédons dans la matrice. Mais

PRINCIPES

si les membranes seules , ou quelques-unes de leurs parties y sont restées , on doit s'en mettre fort peu en peine , parce qu'elles sont toujours entraînées avec le sang des lochies.

Cette méthode de coopérer à la délivrance est, sans contredit, préférable à celle de quelques anciens, qui, sans prendre le temps de couper le cordon ombilical , tiraient dessus avec violence , pour extraire l'arrière-faix sur-le-champ. Elle a aussi beaucoup moins dinconvéniens que celle d'Hippocrate, tout ingénieuse qu'elle était. Le père de la médecine se gardait bien de couper le cordon ombilical avant la délivrance. Mais lorsque l'expulsion du placenta était retardée, il faisait asseoir la femme sur un siège élevé, et plaçait l'enfant sur de la laine nouvellement cardée, ou sur une outre pleine d'eau à laquelle il pratiquait une petite ouverture. Le but de cet appareil était de modérer ou de graduer la chute de l'enfant, afin qu'il entraînât le placenta sans violence. Le cordon était-il rompu, on y suspendait un corps de même poids que l'enfant.

Que doit-on penser de certaines autres pratiques imaginées pour coopérer à la délivrance? Doit-on employer, avec quelques médecins, les vomitifs ou les sternutatoires? Faut-il, à l'exemple des matrones, recommander à l'accouchée de souffler dans une de ses mains , en serrant ses narines de l'autre? Toutes les secousses plus ou moins violentes qu'on imprime , soit à l'économie en général , soit à la matrice en particulier, sont absolument inutiles pour décoller le placenta ; et lorsque l'expulsion de cette masse n'est retardée que par l'irritation de la matrice ou par la contraction spasmodique de son col , elles aggravent ces accidens. Nous dirons ici du seigle ergoté ce que nous en avons dit pour l'expulsion du fœtus.

ARTICLE II

De la Délivrance artificielle.

S'il est vrai que l'art doive toujours imiter la nature en fait d'accouchement , c'est, sans contredit , lorsqu'il s'agit de délivrer la femme après l'expulsion du foetus. Mais la délivrance artificielle est-elle souvent nécessaire, ou bien cette seconde partie de l'accouchement doit-elle être toujours aban-

donnée aux soins de la nature? C'est là une question qui a divisé les praticiens , même dès la plus haute antiquité. Dans des temps plus modernes, Ruisch, convaincu, par une expérience de plus de cinquante années , que le séjour de l'arrière-faix , quelque prolongé qu'il fut dans la matrice, ne faisait point périr la femme , prétendait que la délivrance aurait toujours lieu d'elle-même, pourvu qu'on eût la patience de l'attendre. Telle était aussi l'opinion de Mauriceau et de Pasta ; et il faut convenir que , si elle a quelques inconvéniens dans la pratique , elle présente aussi les plus grands avantages. Car pour quelques femmes auxquelles l'art a été salutaire en les délivrant promptement, on en pourrait citer une foule d'autres à qui il a été dangereux et même nuisible , parce qu'on s'est trop pressé de faire cette opération. Quand faut-il donc accélérer la délivrance , et quand faut-il au contraire la retarder? C'est là précisément le point qu'il importe ici de discuter et d'éclaircir.

SECTION PREMIÈRE

Des circonstances qui exigent une prompte Délivrance.

Ces circonstances , d'après la plupart des Traités élémentaires , sont l'hémorrhagie , les convulsions et la syncope. Il est certain que , si l'on considère ces accidens en euxmêmes , ils ne sont guère propres à favoriser la délivrance naturelle , puisqu'ils diminuent les forces de l'économie générale, et ôtent à la matrice l'énergie qui lui est nécessaire pour se débarrasser de l'arrièrefaix. Il semblerait donc que l'art devrait alors venir au secours de la nature ; mais cette indication est-elle si pressante, qu'elle exige toujours de la promptitude , comme on le dit communément ? C'est ce que nous ne pouvons admettre dans tous les cas , ou sans restriction.

D'abord , pour ce qui concerne l'hémorrhagie, on a cru, et presque tous les auteurs croient encore , qu'elle est inséparable de l'inertie utérine ; c'est ce qui la fait regarder alors comme purement passive; mais cette opinion nous parait trop générale , inexacte et exagérée. Nous ne contestons pas que , si la matrice est inerte ou ne se contracte pas après l'expulsion de l'enfant et le décollement du placenta, le sang ne

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

puisse jaillir de la surface interne de ce viscère, où les extrémités des vaisseaux sont encore béantes ; il arrive alors ce qu'on observe dans une plaie où les vaisseaux , divisés par l'instrument vuluérant , laissent couler le sang qu'ils ne peuvent plus arrêter. Mais l'hémorrhagie a-t-elle lieu toujours et sans exception dans les cas d'inertie de matrice , comme dans les cas de plaie? non; l'expérience nous a démontré le contraire. Nous avons observé plusieurs fois que la matrice, après l'accoucbement , restait plusieurs heures, même plusieurs jours , mollasse , flasque , comme frappée d'inertie ou de paralysie, sans qu'il en sortit une goutte de sang ; il n'y avait même pas de lochies. Nous dirons encore plus , c'est que nous n'avons jamais vu l'inertie utérine accompagnée ou suivie d'hémorrhagie. Au contraire, nous pouvons attester que , lorsque cet accident survenait, il tenait toujours à quelque cause d'irritation générale ou locale. Les femmes pléthoriques et sanguines, surtout quand elles sont en même temps très-nerveuses et instables, y sont plus disposées que les autres. Le plus souvent l'hémorrhagie de la matrice reconnaît pour cause un stimulus fixé sur ce viscère, comme dans les cas où il a été piqué, froissé, ulcéré, même déchiré par d'imprudentes et violentes manœuvres. Elle peut être occasionée aussi par l'excitation des organes digestifs , laquelle se répète sympathiquement sur la matrice; cela peut arriver dans les cas où certaines femmes , pour tromper l'ennui que cause la longueur du travail , se noient dans le vin et l'eaude-vie avec leur garde et leur matrone : ce qui n'est pas sans exemple et ce dont nous avons été une fois témoin. D'ailleurs , peuton méconnaître des causes d'irritation utérine chez une femme qui a parcouru l'a carrière de la grossesse et supporté les souffrances ou angoisses de l'enfantement? Concluons donc que l'hémorrhagie ou perte de sang après l'expulsion du fœtus et avant celle de l'arrière-faix est rarement passive et presque toujours active.

Quoi qu'il en soit, le sang peut jaillir hors de la vulve , et alors l'hémorrhagie est externe ou apparente , ou bien s'accumuler dans la cavité de la matrice, et alors la perte est interne , latente ou cachée. Cette dernière est la plus dangereuse et la plus redoutable pour la femme , qui peut quel-

quefois en être foudroyée en un clin d'œil , et lorsqu'on y pense le moins. Elle n'est jamais plus fréquente qu'à la suite des accouchemens prompts, surtout s'ils sontprécéclés d'hémorrhagie. L'enfant est expulsé alors par les premières douleurs du travail, et comme emporté par le flot des eaux, avant que la matrice ait eu le temps de revenir sur elle-même. Ce viscère, frappé, pour ainsi dire , de stupeur , reste dans l'état de vacuité, et vomit des flots de sangpar les orifices encore béans de ses vaisseaux. D'un autre côté , le placenta presque toujours décollé , n'étant plus soutenu par l'enfant , vient s'appliquer sur le col utérin , en bouche l'orifice , et s'oppose à l'écoulement extérieur du sang. De là cette trompeuse sécurité , qui peut en imposer à l'accoucheur inattentif, etfaire périr lafemme, avant qu'on ait seulement soupçonné le danger qui la menace. Cette espèce d'hémorrhagie peut encore avoir lieu , si un caillot de sang vient à boucher l'orifice de l'utérus , ou si le col de ce viscère se contracte spasmodiquement, tandis que son corps et son fond encore dilatés servent de réceptacle au sang qui ne peut s'écouler au dehors.

En général l'hémorrhagie latenten'existe point, ou n'est même jamais à craindre, lorsque la main appliquée sur l'hypogastre de la femme, immédiatement après l'expulsion de l'enfant, y trouve un corps d'une forme arrondie qui diminue de volume à mesure qu'il se durcit et se resserre. Si , au contraire , en palpant cette même région de l'abdomen , on y sent un corps mollasse qui se distend et s'accroît avec célérité; si à ce signe viennent se joindre la pâleur du visage, l'obscurcissement ou l'éblouissement de la vue , le tintement des oreilles , le tremblement et l'extinction de la voix, la faiblesse du pouls , la syncope ou la difficulté de remuer les membres , nul cloute que la matrice , au lieu de se contracter et de revenir sur elle-même , ne se remplisse de sang comme une outre , et que la femme ne risque de périr d'une hémorrhagie interne , si l'on ne vient promptement à son secours.

C'est ici le cas déporter sur-le-champ le doigt indicateur vers le col de la matrice , et d'examiner la cause qui en bouche l'ouverture ou s'oppose à l'écoulementdusang.

S'il s'agit seulement d'une contraction spas-

PRINCIPES

modique , comme elle n'est que partielle, elle n'est non plus que passagère etmomentanée. Quelques titillations vers le col utérin, ou quelques frictions sur l'hypogastre , et surtout le calme ou la confiance qu'on a soin d'inspirer à la femme , suffisent pour la dissiper. Cependant, si elle venait àpersévérer, il faudrait sans délai forcer la digue , et ouvrir l'orifice avec le doigt ou la main, plutôt que d'exposer la femme à périr d'une hémorrhagie interne. Ce n'est point alors le cas de tirer promptement sur le cordon ombilical, pour opérer la délivrance, puisque l'obstacle qui arrête le sang s'opposerait encore davantage à l'extraction du placenta. Il est bien plus rationnel d'aviser d'abord à tous les moyens qui peuvent diminuer le spasme du col , et ranimer lacontractilité du corps et du fond. Si l'on vient à bout de remplir cette indication, qui est certainement la plus urgente, la femme est sauvée , et on sera bien à temps de la débarrasser de l'arrière-faix , qui n'offre alors qu'une indication secondaire.

L'orifice utérin est-il bouché par un caillot de sang; c'est là l'obstacle qu'il fautôter sur-le-champ , parce qu'il s'oppose à la déplétion successive de la matrice, où lesang s'épanche et s'accumule , en écarte les parois enosore molles , et en empêche la contraction. La première indication n'est donc pas encore ici d'extraire l'arrière-faix ; ce qui presse le plus , c'est de réveiller l'action de la matrice , et d'écarter tout ce qui peut l'émousser ou la paralyser.

Enfin, la prompte délivrance n'est d'une indispensable nécessité dans le cas de perte interne , que lorsque le placenta ou un de ses lambeaux, s'applique sur le col de la matrice, et enferme l'ouverture. Ce n'est pas que l'extraction de ce corps arrête directement la perte utérine , dont sa présence n'est pas la cause , mais elle favorisel'introduction de la main , l'injection des liquides astringens , qui agissent immédiatement sur les extrémités béantes des vaisseaux utérins , où est la véritable source du mal.

Quant à l'hémorrhagie externe ou apparente , si elle tient à la pléthore générale , l'extraction du délivre n'est certainement pas le moyen d'y remédier , puisqu'ellen'attaque point la cause directede cetaccident. D'ailleurs , qui sait alors si quelques flots de sang qui jaillissent hors de la matrice , ne sont pas l'effet d'une crise que la nature

médite, pour prévenir de plus grands désordres ? La prompte délivrance , loin d'être indiquée, serait donc contraire aux principes de l'art, et peut-être nuisible à la femme. Elle serait certainement beaucoup moins indiquée alors , que les moyens propres à ralentir l'impétuosité du sang, et à l'empêcher de se porter vers la matrice , tels que l'exposition à un air frais et fréquemment renouvelé , la situation horizontale sur du crin ou de la paille , plutôt que sur des lits de plume ou de laine, le repos absolu, le silence parfait ,1a tranquillité de la me, quelque boisson rafraîchissante , telle que de la limonade ou de l'eau à la glace. Si l'hémorrhagie dépendait d'une déchirure ou d'une contusion de la matrice , à la suite de quelque mauvaise manœuvre, elle exigerait encore moins une prompte délivrance , que l'application des moyens propres à calmer l'irritation de ce viscère. 11 en seraitde même de l'hémorrhagie sympathique occasionée par l'inflammation des premières voies , laquelle réclameraitplus impérieusement l'emploi des antiphlogistiques que l'extraction du délivre. D'ailleurs, ces sortes de pertes ne sont presque jamais excessives ni de longue durée; elle s'arrêtent bientôt d'elles-mêmes, ou laissent le temps de recourir aux moyens les plus efficaces pour les combattre.

L'hémorrhagie externe la plus alarmante est celle qui tient à l'inertie utérine, soit que le sang Ruisselle avec sa fluidité ordinaire , soit qu'il s'échappe en caillots plus ou moins volumineux. C'est alors qu'il n'y a point de temps à perdre, et que le moindre retard peut précipiter la femme dans le tombeau. Mais quelle est la première indication à remplir pour lui donner du secours ? Faut-il commencer par la délivrer ou par ranimer la contractilité utérine? De deux choses l'une : ou la matrice encore molle , flasque et inerte présente un grand vide dont le placenta n'occupe qu'une portion , ou bien , revenue en partie sur ellemême , et appliquée sur ce corps spongieux, elle ne manque que de l'énergie nécessaire pour s'en débarrasser. Dans le dernier cas, il est évident qu'il faut procéder à la délivrance sur-le-champ , puisque l'arrière-faix est la seule cause qui entretienne la perte, en s'opposant au retour complet de la matrice sur elle-même. Cette pratique est entièrement conforme à la méthode de Puzos-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

et aux leçons de l'expérience. L'inertie ou l'atonie utérine n'est ici que relative; il en est de même q:ie pendant le travail, lorsque li perte qui se déclare avant l'écoulement des eaux , s'arrête après la rupture des membranes, ou bien lorsqu'elle se renouvelle avant l'expulsion du fœtus , et qu'elle cesse après la terminaison artificielle de l'accouchement. Il ne s'agit alors , pour empêcher la femme de perdre tout son sang, que d'écarter les obstacles qui s'opposent à la déplétion successive de la matrice, trop . faible pour les surmonter elle-même.

Mais il s'en fautbien que la délivrance soit l'indication la plus urgente , lorsque ce viscère , encore très-distendu ou très-spacieux , est frappé d'une inertie absolue qui en suspend la contractilité. En faisant alors l'extraction de l'arrière-faix , on n'attaque pas directement la cause du mal; on ne fait qu'augmenter le vide ou la capacité de la matrice , qui n'est déjà que trop grande. On risque même de perdre un temps précieux et peut-être irréparable , surtout s'il faut achever de décoller le placenta avant de l'extraire. On objectera peut-être qu'il a suffi quelquefois d'introduire la main dans la matrice et d'en déblayer la cavité , pour faire cesser l'écoulement du sang ; mais compte-t-on alors pour rien l'espèce de stimulus ou d'excitant qu'on a porté sur la surface du viscère, en saisissant le délivre et en l'amenant au dehors? C'est là précisément ce qui a réveillé l'énergie utérine , et a fait crisper les extrémités des vaisseaux qui versaient le sang. La délivrance n'y a été absolument pour rien; et la preuve, c'est qu'on a vu plus d'une fois l'hémorrhagie continuer, ou se renouveler immédiatement après l'extraction des secondines,

C'estcloncl'inertiedela matrice qu'il faut alors dissiper le plus promptement possible, pour secourir la femme qui perd des flots de sang par la vulve. Qu'on fasse des frictions sur l'hypogastre ; qu'on y laisse tomber de légères douches d'eau froide; qu'on y applique des compresses trempées dans le même liquide , ou dans une solution de carbonate d'ammoniaque avec le triple de son poids d'eau; qu'on y place même delà glace pilée seule ou avec du muriate de soude. Si ces moyens ne suffisent pas, qu'on introduise la main , avec un morceau d'épongé imbibée de vinaigre ou avec le quart d'un citron, dans la cavité de la matrice, pour

en titiller ou agacer la surface ; qu'on y injecte, non de l'alcohol ou des acides minéraux, comme Pasta le conseillait, à moins qu'ils ne soient convenablement étendus , mais plutôt de l'oxycrat, du vinaigre pur ou de l'eau à la glace , suivant le procédé de Saxtorph ; qu'on tienne alors le bassin de la femme un peu plus élevé que le tronc, pour empêcher ces liquides de refluer trop promptement au dehors. Enfin, dans les cas désespérés , on recommande d'arroser les membres thorachiques et le sein d'eau froide , de placer la femme sur le carreau et à l'air libre, de verser sur elle des seaux d'eau glacée, de la plonger même tout entière dans un bain froid. Mais l'emploi de ces affusions serait-il sans inconvénient et sans danger pour la nouvelle accouchée ? Qui pourrait calculer les effets ou suites du refroidissementsubitdans uncorps échauffé naguère par le travail de l'accouchement? Toutefois ces moyens méritent la préférence sur le tampon avec de la filasse trempée dans L'oxycrat ou dans le vinaigre pur, que des auteurs recommandables proposent pour arrêter les hémorrhagies utérines après l'expulsion de l'enfant. En fermant le vagin et l'orifice de l'utérus, on empêche bien le sang de couler au dehors, mais on ne l'empêche pas de s'épancher dans la cavité de ce viscère; on ne fait donc que rendre l'hémorrhagie interne , d'externe ou apparente qu'elle était, et on aggrave le mal au lieu d'y remédier. En général, le tampon ne convient jamais après un accouchement à terme; et c'est peut-être de tous les procédés celui qui est alors le plus contraire aux préceptes de l'art et à la saine raison. Comment arrêterait-il l'hémorrhagie , puisqu'il n'en attaque pas directement la cause ? Il pourrait convenir tout au plus , si le sang coulait du col de la matrice qui aurait été déchiré , ou du vagin après la rupture de quelque nœud variqueux ; encore ne serait-il pas sans inconvénient dans le premier cas, parce qu'il irriterait la plaie en la comprimant, et peut-être serait-il inutile dans le second, parce qu'une hémorrhagie veineuse du vagin est peu redoutable. Mais il serait certainement très-dangereux , peutêtre même mortel, si la matiice était dans l'état d'inertie ; l'accoucheur qui aurait alors l'imprudence de boucher l'orifice de ce viscère, ne pourrait être mieux comparé qu'au stupide berger qui, pour empêcher sou

PRINCIPES

troupeau d'être dévoré par un loup affamé, fermerait la porte du bercail, au lieu de courir directement sur la bête féroce. Concluons donc , d'après des observations de Lamotte, que cet instrument est nuisible à la femme et capable de la faire périr après un accoucbemeut à terme.

Nous ne parlerons point des vessies de cochon qu'on conseille d'introduire dans la matrice , pour en comprimer directement les vaisseaux , au moyen de l'air qu'on y insuffle, ou des liqueurs styptiques qu'on y injecte. Ce moyen doit paraître insuffisant, même ridicule aux. gens de l'art, puisqu'il s'oppose à la contraction delà matrice, sans laquelle l'hémorrhagie ne saurait s'arrêter. D'ailleurs, une vessie, quelque molle et souple qu'on la suppose , s'appliquera-t-elle exactement sur les orifices de tous les vaisseaux utérins?

Outre les remèdes qui agissent immédiatement sur la matrice , on pourrait encore appliquer quelques rafraîchissans aux environs des mamelles , qu'on sait être liées sympathiquement avec le principal organe de la génération chez la femme, et sur lesquelles Hippocrate faisait appliquer de larges ventouses , pour arrêter laménorrhagie. Ce n'est guère qu'en vertu de la sympathie utérine avec l'estomac et l'intestin , qu'on peut expliquer la suspension des hémorrhagies de l'utérus, au moyen de l'eau alumineuse , de l'eau de rabel ou de l'acide sulfurique convenablement étendus , et donnés en boisson. Il en est de même de la teinture de cannelle , dont Van Swieten et Leake ont retiré tant d'avantages dans ce cas-là ; l'un , en la combinant avec l'eau de mélisse et de menthe, l'autre,'avec la décoction de quinquina. Ces sortes de mixtures, essentiellement toniques , n'ont été efficaces qu'en ranimant l'action plus ou moins abattue des organes digestifs , et celle de la matrice par sympathie.

Enfin, nous ne pouvons plus nous dispenser aujourd'hui de recommander l'administration du seigle ergoté , dont l'efficacité spéciale a été constatée pour exciter les contractions utérines en général. Nous ajouterons , d'après le mémoire historique de notre recommandable confrère le docteur Villeneuve sur l'emploi de cette substance, qu'elle a réussi cinq fois dans 3e cas d'hémorrhagie de la matrice, entretenue par l'inertie de cet organe après l'accouche-

ment. Quel mal pourrait-il donc y avoir de l'essayer ?

L'hémorrhagie ou perte utérine n'existe pas toujours seule; elle peutse compliquer, soit avec la syncope, soit avec les convulsions , qui en sont le plus souvent des effets consécutifs et très-dangereux, à cause de la faiblesse extrême de la femme. Il importe donc alors d'insister beaucoup sur les moyens d'arrêter le sang, et de réveiller la coutractilité utérine. Si ces accidens persévèrent après la délivrance et après la cessation de rhéniorrhagie, il faut avoir recours ' au régime analeptique, aux consommés, aux gelées végétales et animales , au vin généreux, aux eaux distillées aromatiques, aux extraits amers , tels que celui de quinquina , de gentiane, etc.

Mais faut-il délivrer la femme sur-lechamp et sans délai , lorsque la syncope ou les convulsions surviennent seules et indépendamment de l'hémorrhagie ? c'est là ce que conseillent Baudelocque et plusieurs autres praticiens. Quant à nous , il nous semble que l'indication la plus urgente est alors de combattre ces accidens , l'un au moyen des excitans, et l'autre au moyen des antispasmodiques. Quand la femme est revenue à elle-même, et qu'elle est calme ou moins agitée , on extrait l'arrière-faix suivant la méthode ordinaire. Telle est la conduite que nous avons tenue dans deux circonstances où la femme a été saisie de convulsions pendant le travail de l'accouchement et après l'expulsion de l'enfant.

Comme la matrice s'est contractée de suite avec énergie , nous avons tâché d'abord de remédier à l'agitation générale , et nous avons attendu fort patiemment la délivrance , qui s'est opérée d'elle-même.

SECTION II

Des circonstances qui permettent ou obligent de retarder la Délivrance.

On met au nombre de ces circonstances Tinertie de la matrice, le resserrement spasmodique de son col , et l'adhérence non naturelle du placenta.

i°. Il est certain que l'inertie de la matrice , quand elle n'est pas accompagnée d'hémorrhagie, n'exige point une prompte délivrance. L'indication la plus naturelle et la plus urgente est alors de réveiller la contractilité de ce viscère, pour le mettre

DS L'ART DES ACCOU CHEMENS.

en état de revenir sur lui-même , de décoller le placenta , s'il est encore adhérent, et de l'expulser. En faisant des tractions sur le cordon ombilical , sans avoir égard à l'inertie de la matrice , on risquerait de la renverser ou de la retourner comme un gant : désordre qui ne tarderait pas à se compliquer avec l'hémorrbagie , et qui entraînerait peut-être la perte de la femme. Ne seraitce pas ici le cas de recourir encore à l'essai du seigle ergoté, puisque, d'après le mémoire déjà cité du docteur Villeneuve, cette substance a eu cinq fois du succès pour opérer la délivrance ou l'expulsion du placenta?

2°. Le resserrement spasmodique du col utérin est si peu redoutable après un accouchement à terme , qu'il ne mérite presque pas d'attention. Cet accident n'est que momentané , et se dissipe bientôt de luimême ; il s'oppose rarement aux nouveaux efforts que fait la matrice pour expulser l'arrière-faix. Ce serait donc mal à propos , et contre toutes les règles de l'art , qu'on violenterait alors le col de ce viscère , pour y introduire la main. On l'irriterait inutilement et on y déterminerait peut-être une inflammation dangereuse. Ne serait-il pas plus prudent de chercher à le relâcher, soit par la saignée, si la femme était pléthorique , soit par des injections émollientes et antispasmodiques , si elle était sensible et irritable ? Nous avons vu ce spasme céder comme par enchantement à la vapeur de l'eau chaude.

3°. Il est excessivement rare que le placenta soit assez fortement collé à la matrice, pour résister aux contractions de ce viscère, aux efforts qu'on fait en tirant méthodiquement sur le cordon, et à l'action immédiate de la main. Lorsque cette adhérence extraordinaire a lieu, elle n'est presque jamais totale, mais seulement partielle. Il n'y a qu'une portion ou quelques lobes du placenta, soit vers son centre, soit vers l'un de ses bords , Jqui s'identifient pour ainsi dire avec la matrice , comme dans un exemple rapporté par Smellie. Cette adhérence nous a paru néanmoins complète ou totale chez une femme morte à la suite de ses couches. A l'ouverture du cadavre , il nous fut impossible de décoller une seule partie du placenta, sans déchirer le tissu de la matrice, avec lequel il ne semblait faire qu'un même corps.

Des accoucheurs ont avancé que cette union se faisait au moyen de certaines crêtes utérines profondément engrenées dans les sinuosités du placenta ; mais un examen plus attentif a démontré qu'elle n'avait d'autre intermède qu'un tissu cellulaire plus ou moins serré et devenu pour ainsi dire squirrheux.

Quoi qu'il en soit, lorsque l'arrière-faix est si fortement implanté sur la surface de l'utérus , qu'il ne peut en être décollé par les efforts de la nature , ni par les secours de l'art, il faut nécessairement renoncer à la délivrance , jusqu'à ce qu'elle soit devenue plus facile. C'est ainsi que Smellie et Baudelocque se sont conduits en pareil cas . Ils rapportent avoir laissé dans la matrice des portions du placenta qu'ils n'avaient pu en extraire : et le dernier conseil le même d'y laisser ce corps tout entier s'il oppose une résistance insurmontable. Cela ne vaut-il pas mieux que de faire violence à la matrice , et surtout de provoquer le décollement et l'expulsion du placenta par de prétendus emménagogues ou aristolochiques , dont l'effet le plus ordinaire est de mettre le feu dans le corps, d'irriter le conduit alimentaire, et de produire quelque désordre dans le système utérin ?

Cependant on ne négligera pas de faire plusieurs fois le jour, dans la matrice , des injections d'abord émollientes avec la décoction de racine de guimauve , et ensuite détersives ou antiputrides avec des infusions aromatiques, avec la décoction de quinquina, etc. Par les premières, on tâchera de relâcher les adhérences du placenta, et on entraînera les sucs putrides qui en découleront; par les secondes , on soutiendra le ton de la matrice , et on préviendra les funestes effets de la résorption. Enfin , on ne manquera pas de toucher la femme de temps en temps , pour saisir le moment le plus favorable à l'extraction du placenta ou de ses débris, et pour prévenir les accidens qui pourraient résulter de leur trop long séjour dans les voies de la génération.

SECTION III

De la manière d'opérer la Délivrance artificielle.

Rien de plus facile que la délivrance ,

PRINCIPES

quand le placenta est tout-à-fait décollé , et que le cordon ombilical conserve encore toute sa longueur et sa fermeté. Quelques tractions sur ce dernier, dirigées méthodiquement ou parallèlement aux axes des détroits du bassin , suffisent alors pour extraire Farrière-faix. Mais il n'en est pas de même , quand Tune des conditions ci-dessus , ou toutes les deux viennent à manquer. Dans ce cas-là , l'opération devient nécessairement plus ou moins embarrassante , et exige plus ou moins d'adresse de la part de l'accoucheur.

Ainsi , le placenta est-il encore adhérent, il faut commencer par le décoller avant de tirer sur le cordon , sans quoi on risquerait de renverser la matrice et de l'entraîner au dehors, comme cela est arrivé plusieurs fois. Or, le décollemeut offre plus ou moins de difficulté , suivant la région de la matrice que le placenta occupe, suivant la force d'adhésion qui le retient, suivant le lieu de cette masse où le cordon ombilical s'implante, etc.

On reconnaît assez bien la région de la matrice où le placenta est attaché , en suivant avec le doigt le cordon ombilical jusqu'au bord de l'orifice , et en observant de quel côté il se contourne , pendant qu'on le tient un peu tendu de l'autre main. Quant aux autres circonstances , on ne peut bien en juger que par l'introduction d'une main dans la matrice.

Pour surmonter l'adhésion du placenta à la matrice , en tirant sur le cordon ombilical , il suffit de diriger les tractions perpendiculairement au plan d'insertion , c'est-à-dire de manière qu'elles agissent directement et presque uniquement sur le point du placenta où le cordon est inséré. On obtient cet avantage en tirant d'une main sur le cordon , pendant qu'on lui fait décrire , avec quelques doigts de l'autre , un coude, dans un sens opposé au côté de la matrice que le placenta occupe. Par exemple , ce corps répond-il à la face latérale gauche de la matrice, on dirige le cordon ombilical vers la droite de la vulve où on le fléchit, pour le faire passer, comme dans la gorge d'une poulie , entre la base de deux doigts d'une main , sans le serrer , pendant qu'on le tire avec l'autre. Par ce moyen, on sépare le placenta du lieu où il est implanté , selon les expressions de Levret, comme ou décolle une sole appliquée

sur une planche, en lui renversant la queue sur le dos , et en la conduisant vers la tète ; ou bien comme on détache un morceau de papier mouillé du plan sur lequel il est appliqué, en soulevant l'appendice qui déborde. Cette précaution de changer ainsi la direction des forces appliquées à l'extrémité du cordon, est d'autant plus nécessaire , qu'il s'insère plus près du bord du placenta j car , en tirant comme à l'ordinaire , lorsque ce corps est en raquette , on agirait en même temps sur tous ses points , et on n'en décollerait aucun : on arracherait plutôt le cordon ombilical, ou bien on entraînerait la matrice avec le délivre.

Cette méthode n'est plus praticable , lorsque le cordon ombilical a été arraché , ou lorsqu'il est si faible qu'on n'ose y faire des tractions. Alors, au lieu d'abandonner la délivrance au temps et aux soins de la nature , comme des accoucheurs l'ont conseillé , il faut introduire une main dans la matrice , pour extraire le placenta s'il est déjà entièrement décollé, ou pour essayer d'en achever le décollement s'il conserve encore quelques-unes de ses adhérences.

C'est le seul moyen de prévenir les accidens que ce corps pourrait occasioner en se putréfiant , ou en séjournant trop long-temps dans la matrice. Mais avant l'introduction de la main, qu'on n'oublie jamais de placer l'autre sur Thypogastre de la femme , pour fixer la matrice et pour la mettre à l'abri de toute lésion.

On arrive facilement à l'arrière-faix en suivant le cordon ombilical , lorsqu'il est encore entier : on est au contraire obligé de tâtonner pour le découvrir , quand ce cordon a été arraché. Si l'on rencontre alors une région de la matrice qui soit parsemée d'un lacis de vaisseaux très-apparens au tact , qui ait pi us de mollesse et deux ou trois fois plus d'épaisseur cpie les autres endroits , enfin, où la femme ne sente pas la présence des doigts , c'est là que le placenta est implanté.

Quand on trouve, comme c'est l'ordinaire, quelque endroit où cette masse commence à se détacher, on y insinue doucement les doigts et on continue le décollement. Le choix de la main ne serait peut-être pas toujours indifférent dans cette opération. Des accoucheurs conseillent d'employer celle dont le dos est opposé au côté que le placenta occupe , lorsqu'il est situé la-

DE L'ART DES A CCOU CH EMENS.

téralement; mais l'une et l'autre conviennent indistinctement dans les autres cas.

Le placenta est-il encore adhérent dans tous ses points , on tâche de le décoller dans l'endroit qui offre le moins de résistance. Est-il seulement décollé dans son centre , tandis que sa circonférence est adhérente, on saisit la tumeur ou saillie qu'il forme dans l'intérieur de la matrice , ou bien on en perce le milieu avec le doigt, que l'on promène par-derrière pour en décoller le bord.

Enfin , lorsque cette masse ou quelquesunes de ses parties sont si étroitement liées à la matrice , qu'on ne pourrait les en décoller sans inconvénient , il faut les abandonner aux ressources de la nature ; mais , en attendant une occasion plus favorable à la délivrance , on ne négligera aucune des précautions recommandées en pareil cas, pour mettre la femme à l'abri de tout danger.

SECTION IV

De la Délivrance dans le chatonnement du placenta.

On a observé qu'il se formait quelquefois dans la matrice , après l'expulsion du fœtus , une poche ou cellule particulière , aussi distincte de la cavité de ce viscère , que celle-ci l'est de la cavité du col dans 1 état naturel. C'est cette cellule que les accoucheurs appellent chaton , et qui contient le placenta lorsqu'il est chatonnè.

La découverte de ce phénomène remonte au temps du célèbre Peu , dont l'ouvrage en offre les premiers exemples , sans en assigner la véritable cause. Il l'attribue à une division de la matrice en deux cavités, par un vice de conformation primordiale ; ce qui n'est conforme ni à l'observation ni à la vraisemblance. Il y a encore des auteurs qui le regardent comme l'effet accidentel de la contraction spasmodique et irrégulière de la matrice ; mais ils ne sont pas d'accord sur le lieu où le placenta se chatonnè , puisque les uns le fixent aux parties latérales , et les autres au fond de ce viscère. ^

On conçoit bien mieux le mécanisme du chatonnement , d'après la disposition et la contractilité générale des fibres utérines. Dans l'état habituel , celles qui constituent

l'orifice interne sont beaucoup plus serrées que celles du col et du corps; donc elles conservent plus de tendance à se contracter , lorsqu'elles sont dilatées pendant la grossesse. D'où il résulte que durant le travail de l'accouchement, après l'évacuation des eaux , elles se resserrent davantage, soit en vertu de leur contractilité naturelle, soit parce qu'elles s'appliquent sur le col dû fœtus , qui est moins volumineux que la tête et le tronc. La matrice perd donc alors la forme de l'ovoïde régulier qu'elle avait à la fin de la grossesse ; elle se moule sur le fœtus , et prend la forme d'une calebasse à deux ventres : ce qu'on observe , en allant chercher les pieds de l'enfant , long-temps après l'évacuation des eaux , lorsqu'il présente la tête.

Cela posé , plus l'accouchement est retardé, plus la matrice s'habitue, pour ainsi dire , à cette forme qui lui est naturelle ; en sorte que l'orifice interne, dilaté momentanément par le passage de l'enfant, se contracte aussitôt après avec beaucoup plus de force que les autres parties, et divise ainsi la matrice en deux poches bien distinctes, dont l'une antérieure répond au col , et l'autre postérieure au corps de ce viscère. Le placenta est donc complètement ou en partie chatonnè , selon qu'il occupe l'une ou l'autre de ces poches , ou qu'il se prolonge dans les deux.

Outre cette espèce de chatonnement que presque tous les accoucheurs ont observée, et dont il est facile de se rendre raison , Levret a parlé d'une autre qui est bien différente, et sans doute bien rare , puisqu'il n'en cite qu'un exemple, et que nul autre praticien , avant ou après lui , n'en a fait mention. Le placenta était renfermé alors dans une cellule, dont l'ouverture, exactement ronde , et ayant deux pouces de diamètre , était de niveau avec la surface de la matrice ; ce chaton devait donc s'être formé aux dépens de la cavité de ce viscère, et ne pouvait être confondu avec celle du corps , ni avec celle du col utérin ; la matrice aurait donc été partagée en trois loges , si l'orifice interne eût été resserré comme dans le chatonnement ordinaire. Cette espèce de kyste , selon Plessmann , tenait à l'inertie , ou au défaut de contraction , dans la région utérine , que la présence du placenta avait empêchée d'être stimulée , ou irritée par l'impression immédiate de l'en-

PRINCIPES

fant : ce qui paraît assez vraisemblable.

Leroux de Dijon rapporte avoir rencontré un placenta encadré dans les parois de la matrice , comme un verre de montre dans sa châsse ; mais il paraît que ce corps spongieux lui en avait imposé par l'adhérence de son bord circulaire , tandis que le milieu, entièrement décollé , faisait saillie à l'intérieur.

Herbin , docteur de Montpellier, assure aussi avoir trouvé le placenta renfermé dans un kyste de forme cylindrique , lequel n'était que l'origine de la trompe utérine . droite.

Quoi qu'il en soit , le chatonnement du placenta ne s'oppose pas toujours à la délivrance naturelle ; il la rend seulement un peu plus longue et plus difficile , à cause de l'entrée du chaton , qui ajoute à la résistance ordinaire du col utérin. Il ne s'agit donc que d'avoir un peu plus de patience , pour donner à la nature le temps de surmonter ce double obstacle.

L'art devient-il nécessaire alors pour extraire l'arrière-faix , on tire méthodiquement sur le cordon ombilical. Mais si ce procédé est impraticable ou insuffisant, on dilate convenablement avec la main l'entrée du chaton , et on saisit le placenta , ou bien on le décolle , s'il est encore adhérent, et on l'entraîne à mesure que la matrice revient sur elle-même.

Si le cas dont parle Levret venait à se présenter, il faudrait, après l'extraction du placenta , débarrasser la poche où il était emprisonné , des caillots qui pourraient s'y être formés , et en tenir la gorge entr' ouverte avec la main ou quelques doigts , jusqu'à ce que les deux poches se fussent réunies en une seule.

section v.

De la Délivrance dans le cas d'implantation du placenta sur le col de la matrice.

Lorsque le placenta s'implante sur le col de la matrice , il commence nécessairement à se décoller dès que l'orifice de ce viscère vient à s'entr'ouvrir. De là l'hémorrhagie plus ou moins abondante qui se manifeste alors vers la fin de la grossesse , tantôt dès le sixième mois , le plus souvent du septième au huitième , quelquefois pendant le neuvième , presque toujours dans le

courant du travail : hémorrhagie qui provoque l'avortement , ou empêche la femme de se débarrasser quand elle est à terme , et la fait périr d'épuisement , si l'on ne fait à propos l'extraction de l'enfant.

L'implantation du placenta sur le col de la matrice peut donc être mise au nombre des causes de l'accouchement non naturel, et mérite sous ce rapport beaucoup plus d'attention que sous celui de la délivrance, qui n'est jamais bien difficile en pareil cas.

Le point essentiel est ici de s'assurer si l'orifice utérin est le siège du placenta , ce qu'on ne peut reconnaître qu'au moyen du toucher. Mais on n'est presque jamais engagé à faire de telles recherches , à moins que Phémorrhagie , qui est presque toujours inévitable , ne se déclare avant ou pendantle travail de l'accouchement. Alors, au lieu des membranes ou de la tumeur élastique qu'elles forment durant la douleur, on trouve à l'entrée de la matrice une substance molle et fongueuse, dans laquelle on sent qu'on pourrait enfoncer le doigt; c'est le seul signe caractéristique de la présence du placenta . Toutefois , qu'on procède à cet examen avec le plus de ménagement possible , et qu'on se garde bien de déranger le caillot salutaire qui se forme quelquefois entre le placenta et l'extrémité des vaisseaux utérins, et qui suspend ou modère l'hémorrhagie. Ce qu'il y a de plus avantageux dans cette circonstance , et ce qui doit être même le but principal des praticiens , c'est d'empêcher que la femme ne perde trop de sang avant la dilatation complète de l'orifice utérin ; car si elle conserve alors assez de force , elle peut accoucher naturellement , et si elle est trop faible, du moins l'état du col de la matrice ne s'oppose plus à l'introduction de la main, ni à l'extraction de l'enfant par les pieds. Nous reviendrons encore sur cette matière en traitant des causes de l'accouchement non naturel , et nous exposerons la conduite que l'accoucheur doit tenir dans le cas d'hémorrhagie qui accompagne l 'implantation du placenta sur le col de la matrice. Il ne s'agit maintenant que de ce qui concerne la délivrance, soit que l'accouchement se termine par les seules forces de la natiu-e, soit qu'il nécessite le secours de l'art.

De deux choses l'une , ou le centre du placenta répond au milieu de l'orifice uté-

rin, ou bien le bord de cette masse est près de cet orifice. Dans le premier cas , le placenta, poussé par la tête de l'enfant, se décolle circulairement , et vient se présenter le premier à la vulve ; de sorte que la délivrance précède alors l'accouchement.

C'est dans cette circonstance qu'il vaudrait mieux recourir au forceps , que de retourner l'enfant et de l'amener par les pieds , supposé que la femme fût en danger. Mais il ne faudrait jamais imiter cette imprudente matrone qui, au rapport de Baudelocque, arracha le placenta, et rompit le cordon près de l'ombilic de l'enfant, avant de faire appeler ce célèbre praticien , pour l'aider à terminer un accouchement qu'elle avait eu la maladresse d'entreprendre.

Dans le second cas , lorsque le placenta n'appuie que par un de ses bords sur l'orifice utérin , il conserve presque toujours une partie de ses adhérences après la sortie de l'enfant. On attend donc alors que l'action de la matrice les ait entièrement détruites ; mais si l'hémorrhagie persévère ou se renouvelle, et que la nécessité de délivrer la femme devienne urgente , on achève le décollement du placenta , et on en fait l'extraction. Dès qu'il est sorti , on saisit les membranes auprès de cette masse , et on les roule en forme de corde, en tirant dessus avec ménagement, pendant qu'on fait des frictions sur l'hypogastre, pour solliciter les contractions utérines. Sans cette précaution , on extrairait rarement la totalité des membranes , parce qu'elles achèveraient de se détacher circulairement du placenta , avant de se décoller de la surface interne de la matrice.

SECTION VI

De la Délivrance après l'avortement.

Considéré par rapport à l'époque de la grossesse où il arrive , l'avortement présente des différences sensibles et bien capables de fixer l'attention de l'accoucheur. Dans les trois premiers mois , si rien ne trouble la marche de la nature , la femme se débarrasse de la totalité du produit de la conception enmasse, c'est-à-dire de l'embryon et de toutes ses dépendances en même temps. Au contraire, dans les mois suivans, la matrice expulse d'abord les eaux, puis le foetus , enfin le délivre et les mem-

branes qui l'enveloppent. Dans le premier cas , l'accouchement est donc unique et pour ainsi dire indivisible; dans le second, c'est un triple travail, ou une suite de trois opérations bien distinctes.

Mais d'où vient que la nature change ainsi de procédé aux différentes époques de la grossesse? Pourquoi l'accouchement n'est-il pas toujours simple ou toujours composé ? On ne saurait s'empêcher d'admirer ici les merveilles de cette profonde sagesse, qui préside à la génération, et qui choisit toujours les voies les plus simples, les plus faciles et les moins dangereuses pour arriver à son but. Dans les trois premiers mois qui suivent la conception , le placenta est proportionnellement plus volumineux que le foetus, tandis qu'on observe le contraire après le quatrième mois, et durant le reste de la grossesse. Que doit-il résulter de là ? que dans le premier cas , cette masse peut être longtemps retenue dans la matrice , quoique le fœtus encore très-petit en ait été expulsé , et que, dans le second , elle sort avec moins de difficulté, à cause de l'issue qui lui a été déjà préparée par un corps plus volumineux. De là, toute la différence entre la délivrance après l'avortement ou la faussecouche, et celle qui suit l'accouchement naturel et à terme.

En effet , supposons que les membranes , dès le commencement de la grossesse , viennent à se déchirer avant que l'orifice utérin soit assez dilaté pour livrer passage à l'œuf tout entier. Qu'arrive-t-il ? l'embryon ou le fœtus , à peine ébauché, est pour ainsi dire emporté par le flot des eaux , tandis que le placenta reste tout entier. La matrice perd en partie sa contractilité , que le prélude douloureux de l'avortement ava t excitée , et tombe dans une inertie plus ou moins longue; enfin , l'orifice de ce viscère se resserre pendant cet intervalle , et la délivrance en est plus ou moins retardée. Encore le mal ne serait-il que de peu de conséquence , si l'hémorrhagie ne venait quelquefois le compliquer, et répandre du doute et de l'inquiétude sur le sort de la femme.

Il n'en est pas de même lorsque la poche des eaux se rompt dans le moment convenable , après le troisième ou quatrième mois jusqu'au terme de là grossesse. Le fœtus , devenu alors plus volumineux que le

PRINCIPES

délivre, ne sort qu'après l'évacuation des eaux, et facilite la voie à cette masse fongueuse, qui ne tarde pas d'être expulsée, si tout se passe comme il convient. Cette succession dans les périodes de l'accouchement entre même , en quelque sorte, dans le plan ou dans les vues de la nature ; car si la femme se débarrassait alors du produit de la conception tout entier, ou du fœtus avec ses dépendances , la matrice risquerait de tomber dans l'inertie , accident qui pourrait avoir des suites plus ou moins alarmantes.

Quelle est donc la conduite que l'accoucheur doit tenir auprès d'uue femme menacée d'avorter ou de faire fausse-couche ? Si cet accident arrive pendant les trois premiers mois , qu'il se donne bien de garde de rompre la poche des eaux ; et si cette rupture a lieu spontanément , qu'il introduise un ou deux doigts dans l'orifice de l'utérus , pour l'empêcher de se contracter, et pour exciter en même temps l'action expultrice de ce viscère. En général, on doit attendre avec patience l'expulsion de l'œuf tout entier dans l'avortement; mais cette cxpectation n'est plus de rigueur après les premiers mois; elle pourrait même devenir contraire aux principes de l'art, si l'orifice de l'utérus était assez ouvert pour donner issue au fœtus et au délivre tout à la fois.

Ces maximes, immédiatement fondées sur la raison et l'expérience , ne sauraient être trop méditées parles gens de l'art, qui se livrent aux accouchemens ; car , si elles sont scrupuleusement observées , elles préviennent toutes les difficultés qui concernent la délivrance après l'avortement.

Mais un praticien , quelque prudent et habile qu'il soit , peut être appelé auprès d'une femme chez laquelle le délivre est retenu dans la matrice après cet accident. Comment donc viendra-t-il à bout de l'extraire alors ? Sera-ce en tirant sur le cordon ombilical? mais il est si grêle, qu'il résisterait à peine à la plus légère traction . Ira-t-il le chercher dans la matrice ? mais la vulve et l'entrée du vagin sont si étroites, que la main ne saurait les franchir sans leur faire violence , et sans faire beaucoup souffrir la femme. D'ailleurs, l'orifice utérin, à peine entr'ouvert, n'admet tout au plus que l'extrémité d'un ou deux doigts qui, au lieu d'extraire cette masse , ne font que la repousser quand elle chercha à s'engager.

Tant de difficultés doivent donc déterminer l'accoucheur à suspendre toute tentative violente soit avec la main, soit avec des instrumens , pour opérer la délivrance, surtout lorsque la femme ne court d'ailleurs aucun danger. S'il est absolument impossible d'extraire le placenta , qu'on le laisse , et qu'on prenne seulement les mesures nécessaires pour en prévenir la putréfaction. Cependant, si une partie de cette masse vient à faire saillie dans le vagin, qu'on la saisisse au moyen de deux doigts ou de la pince à fauxgerme de Levret , pour tâcher de l'ébranler et d'entraîner le reste , mais sans la déchirer. Dans aucun cas , le salut des femmes n'est désespéré parce que le délivre est retenu dans la matrice. Certaines le rendent bientôt par portions ou en détail; d'autres le conservent pendant plusieurs mois, pour le rendre ensuite en totalité et plus ou moins desséché.

Survieiit-il une hémorrhagie , ou elle est peu abondante , ou bien elle est assez considérable pour mettre la femme en danger. Dans le premier cas ,on se contente d'exciter vivement les contractions de la matrice; dans le second, on tamponne le col de ce viscère et le vagin , soit avec un morceau d'agaric ou d'amadou , soit avec de la filasse ou de la charpie trempée dans l'oxycrat , qu'on soutient convenablement. Le sang arrêté par cette espèce de digue se coagule ; bientôt après le caillot irrite la matrice ; ce viscère se contracte avec plus de force ; la débâcle arrive , et tout est expulsé. Mais le tampon que l'on conseille dans les premiers mois de la grossesse , époque où la cavité de la matrice est encore peu étendue , ne pourrait avoir que les suites les plus fâcheuses après le quatrième mois , jusqu'au terme delà grossesse, lorsque la capacité de ce viscère est devenue assez spacieuse pour contenir une grande quantité de sang.

SECTIOK VII.

De la Délivrance dans le cas de grossesse composée ou de jumeaux.

Lorsqu'il y a plusieurs fœtus dans la matrice, chacun peut être renfermé dans ses propres membranes , et avoir son placenta distinct ; ou bien les placentas de tous ces jumeaux peuvent être tellement confondus, ' qu'ils ne semblent former qu'une seule masse. On conçoit donc que, dans le pre-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

mier cas, après la sortie de chaque entant, son placenta peut venir se présenter à l'entrée du vagin , tandis que cela est impossible dans le second.

C'est d'après cette différence que l'accoucheur doit se conduire, en délivrant la femme dans le cas de grossesse composée. Le placenta du premier enfant se presentet-il aussitôt qu'il est né , on peut en faire l'extraction sur-le-champ. Mais il y aurait alors des inconvéniens à entreprendre la délivrance, si les placentas des jumeaux avaient des rapports ou des connexions intimes; car, en tirant sur le cordon ombilical de l'enfant déjà sorti , on extrairait non seulement son arrière-faix , mais on risquerait encore de décoller et d'entraîner celui du second : ce qui pourrait donner lieu à une hémorrhagie dangereuse. Il faut donc alors ne procéder à la délivrance qu'après l'expulsion de tous les jumeaux. La ligature, que les praticiens placent sur le cordon du premier né , en attendant que la matrice expulse le second , peut n'être pas nécessaire, mais elle n'est pas non plus inutile , attendu qu'il peut exister des communications vasculaires d'un placenta à l'autre.

Si en tirant ensuite sur les cordons assemblés , on trouvaittrop de difficultéà extraire l'arrière-faix nécessairement plus volumineux qu'à l'ordinaire , on n'agirait que sur le cordon du placenta qui se présenterait le premier, et on tâcherait de faire passer ces deux masses l'une après l'autre. Si l'on trouvait encore de la résistance , on saisirait l'arrière-faix avec la main par un de ses bords.