PREMIER SOUS-ORDRE

Des accouchemens où l'enfant présente la tête.

Lorsque l'enfant vient par la tète, il peut en offrir le sommet , l'occiput , le visage ou les deux régions temporales à l'entrée du bassin : de là quatre genres d'accouchemens bien distincts.

PREMIER GENRE

Des accouchemens où V enfant présente le sommet de la tête au détroit supérieur.

Ce genre d'accouchement terminerait toujours de lui-même, si la tête, constamment proportionnée au bassin , pouvait en traverser la filière , conformément au vœu de la nature; si, d'un autre côté, les parties génitales de la femme étaient convenablement disposées à lui livrer passage, et si le travail ne se compliquait jamais d'accidens. Ce n'est , en effet , que de ces différentes sources que proviennent les difficultés qui exigent plus ou moins impérieusement les secours de l'art.

Or , la main est le plus souvent , et même presque toujours insuffisante pour terminer l'accouchement , lorsque les dismensions de la tête sont disproportionnées à celles du bassin; il serait donc inutile alors de retourner l'enfant et d'en entreprendre l'extraction par les pieds , à moins que cette disproportion ne fût très-légère. Toutefois nous sommes bien éloigné de partager à ce sujet l'opinion d'un des accoucheurs modernes qui ont eu le plus de célébrité. Il prétend que la tête , à raison de sa structure , s'affaisse et s'engage plus facilement, quand l'enfant vient par les pieds , si elle est bien dirigée, que lorsqu'elle vient la première. Nous pensons , au contraire , avec un grand nombre d'autres praticiens, qu'elle offre alors sa plus grande largeur de front au dé-

troit supérieur, comme on peut s'en convaincre en jetant un coup d'oeil sur l'enfant. D'ailleurs, dans l'accouchement artificiel, la main agit toujours d'une manière plus ou moins brusque, et ne peut imiter cette lenteur ou cette modération que la nature met dans ses œuvres ; ce qui doit nécessairement diminuer l'espoir de conserver l'enfant.

La main est encore insuffisante , lorsque les parties génitales de la femme , à cause d'un vice de conformation naturel ou accidentel , s'opposent au passage de l'enfant. Ce cas-là , ainsi que le précédent , peuvent exiger l'application des instrumens , tels que le forceps , les crochets , même l'opération césarienne , etc.

Il résulte de là que l'usage de la main dans les accouchemens non naturels , où l'enfant présente le sommet de la tête, n'est avantageux et ne mérite réellement la préférence , que lorsque le travail est troublé ou suspendu par quelque accident plus ou moins dangereux , par une hémorrhagie , des convulsions , des syncopes , par la faiblesse ou l'épuisement de la femme, etc.; encore faut-il, dans ces cas-là, que la tête soit au-dessus du détroit supérieur, ou peu engagée dans l'excavation du bassin, sans quoi la version de l'enfant serait très-difficile , même impossible.

En effet , tant que la tête est dans le grand bassin , rien ne s'oppose aux mouvemens qu'elle doit exécuter pour aller prendre la place des pieds qu'on amène à la vulve ; il ne s'agit alors que de surmonter la résistance qu'oppose la matrice , plus ou moins contractée sur l'enfant. Au contraire, lorsque la tête a déjà franchi le détroit supérieur , le pelotonnejnent est d'autant plus difficile , qu'elle est plus avancée dans l'excavation ; car alors , ou la tête est encore enveloppée du col de la matrice , ou bien elle a traversé l'orifice de ce viscère, et se trouve complètement dans le vagin.

Le premier cas , quoique embarrassant , n'exclut pas entièrement l'usage de la main ; il est possible encore de retourner l'enfant et de l'amener par les pieds , pourvu toutefois qu'on refoule auparavant la tête au-dessus du détroit supérieur, dans une direction opposée à celle qu'elle a suivie pour descendre. Cette opération préliminaire est d'autant plus facile que le détroit supérieur est plus évasé , et qu'on a moins différé de

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

terminer l'accouchement après l'évacuation des eaux de l'amnios. En général, il vaut mieux donner ici la préférence au forceps , pour entraîner la tête au dehors, que de la refouler. Mais ce dernier instrument est toujours exclusivement indiqué dans le second cas , lorsque la tête est complètement dans le vagin ; car il est impossible alors de la faire rentrer dans la matrice d'où elle est déjà sortie , et on déchirerait plutôt les connexions- de ce viscère avec le vagin, qu'on ne réussirait dans une pareille entreprise. L'accoucheur ne serait-il donc pas inexcusable si, faute de s'être pourvu du forceps , il laissait péiir la mère et l'enfant ou l'un d'eux seulement; ou si, trop plein de confiance dans la force de son bras , il tentait quelque manœuvre téméraire ?

Mais ce serait trop restreindre le ministère de la main dans les arcouchemens non naturels , où le sommet de la tête se présente , que de le borner à pelotonner et à extraire l'enfant, lorsque le travail se complique de quelque accident. Il est encore d'autres circonstances où il peut être utile et avantageux ; c'est lorsqu'il s'agit de ramener la tête à sa situation ou à sa direction naturelle; car, pour peu qu'elle s'écarte de l'une ou de l'autre , il est certain qu'elle ne peut plus suivre, en traversant le bassin , une marche conforme au mécanisme de l'accouchement naturel.

Or , premièrement , la tête est mal située , lorsque l'occiput ou le front , au lieu de répondre à l'une des cavités cotyloïdes , regarde le pubis; car alors le diamètre occipito-frontal , qui est de quatre pouces et un quart , se présente de front au diamètre sacro-pubien du détroit supérieur , qui n'a que quatre pouces; d'où résulte une disproportion relative , qui , quoique légère , peut néanmoins retarder beaucoup le travail , et le rendre même inutile ou infructueux. On doit donc alors tâcher de ramener avec la mainla tête à sa situation diagonale; etsi ce déplacement est impossible, parce qu'on aura trop différé de l'entreprendre après l'évacuation des eaux, ou si, après l'avoir opéré, on voit que la tête tarde trop à s'engager , il faut nécessairement retourner l'enfant et l'amener par les pieds.

Secondement , la tête prend une direction vicieuse toutes les fois que ses deux extrémités , c'est-à-dire , la fontanelle postérieure et le menton , ne se trouvent point

dans l'axe du détroit abdominal ; car alors elle tend à présenter le front ou l'occipuè , ou l'un des pariétaux , selon qu'elle s'incline trop en arrière , ou en avant, ou sur les côtés ; elle doit donc s'engager avec beaucoup de difficultés, ou plutôt s'arc-bouter contre quelqu'un des points du détroit abdominal ; soit que la cause de cette déviation dépende de l'obliquité de la matrice, comme Levret l'avait imaginé , soit qu'on doive l'attribuer à une direction vicieuse des forces expulsives , suivant le professeur Baudelocque ; soit qu'elle vienne de la mobilité de l'enfant avant la déchirure des membranes, comme c'est plus vraisemblable. Quoi qu'il en soit, si l'on est appelé de bonne heure, ou peu de temps après l'évacuation des eaux , on tâchera de prévenir l'obstacle qui pourrait s'opposer à l'accouchement , en maintenant le plus grand diamètre de la tête dans la direction de l'axe du détroit abdominal, jusqu'à ce qu'elle se soit engagée. Pour y parvenir, on corrigera d'abord l'obliquité de la matrice , si elle est excessive, en faisant coucher la femme sur le côté opposé , ou en exerçant une pression convenable sur le ventre. Si ces moyens ne suffisent pas , on introduira un ou plusieurs doigts vers l'orifice de l'utérus , et on essaiera de ramener le vertex au centre du détroit supérieur, en repoussant la partie qui se présente à sa place, ou en abaissant celle qui lui est opposée; par exemple, lorsque le front avance, on le soutient, on le refoule même pendant les douleurs , en évitant soigneusement d'appuyer le bout des doigts sur la fontanelle antérieure , et on laisse descendre l'occiput par les seules forces de la nature , ou bien on introduit l'index et le doigt du milieu de l'autre main derrière la protubérance occipitale pour l'abaisser. Il en serait de même , si l'un des pariétaux se présentait au détroit supérieur; on repousserait le bas de la région temporale , ou l'on tâcherait d'abaisser le sommet. Tels seraient encore les moyens qu'on devrait essayer de mettre en usage , si l'on ne se trouvait auprès de la femme que lorsque la tête , déjà arc-boutée contre le rebord du bassin , ne pourrait plus descendre à cause de sa mauvaise direction. Mais on conçoit que l'espoir du succès diminuerait alors en raison du temps qui se serait écoulé depuis l'évacuation des eaux ; il vaudrait donc mieux entreprendre de suite

de pelotonner l'enfant et de l'amener par les pieds.

Nous ne parlerons point ici de la mauvaise situation ni de la mauvaise direction que la tête peut prendre dans l'excavation , ou au détroit inférieur ; l'une peut rarement être corrigée avec la main sans le secours du forceps, et l'autre sans le secours du levier; nous aurons donc occasion d'en reparler en traitant de l'application de ces deux instrumens.

Après avoir ainsi déterminé le cas où la main peut être de quelque avantage pour terminer les accouchemens contre nature, lorsque l'enfant présente le sommet de la tête , il ne reste plus qu'à décrire les procédés opératoires dans chacune des positions dont nous avons fixé le nombre et indiqué les signes , en parlant des accouchemens naturels du même genre.

Première position.

De l'accouchement où l'enfant présente le sommet de la tète , l'occiput répondant à la cavité cotyloïde gauche.

Pour peu qu'on réfléchisse sur cette position, on voit que le tronc de l'enfant doit être pelotonné de gauche à droite , par rapport au bassin de la mère. C'est donc alors de la main gauche qu'il faut se servir, après avoir préalablement porté la droite sur l'abdomen , vers le fond de la matrice.

La femme étant convenablement située, on introduit la première dans le vagin , en lui donnant une position presque moyenne entre la supination et la pronation , et en la dirigeant parallèlement à l'axe du détroit inférieur. Parvenue à la hauteur de la saillie sacro-vertébrale, on l'insinue dans la matrice de bas en haut et de derrière en devant, suivant la direction de l'axe du détroit supérieur; on saisit le sommet de la tête, sans trop serrer ; on le soulève un peu , et on le refoule vers la fosse iliaque gauche, d'où on l'empêche de redescendre pendant le reste de l'opération , en l'y maintenant du poignet et de l'avant-bras.

Ensuite on passe successivement les doigts réunis sur l'oreille gauche , derrière l'épaule , dont on évite la saillie , sur le côté correspondant de la poitrine , sur le flanc , sur la hanche , et on arrive sur les fesses , où l'on trouve le plus ordinairement les

pieds. On les saisit du bout des doigts légèrement recourbés, et on les entraîne tous les deux en même temps, ou un seul à la fois , en les faisant glisser l'un sur l'autre de dehors en dedans , vers la poitrine de l'enfant. Dès qu'ils sont arrivés à la vulve, on tire uniquement sur celui qui est en dessus ou qui répond au pubis , pour faire engager les fesses , et pour ramener le tronc à la seconde position des pieds; le reste commesicette dernière s'était présentée naturellement.

Quelquefois l'un des deux pieds vient à échapper, ou l'on ne peut en dégager qu'un seul : alors, dès que celui-ci est à la vulve , on y attache un lacs , sur lequel on tire de loin avec la main droite , pendant que la main gauche , introduite à l'entrée de la matrice , écarte encore la tête du détroit supérieur, si cela est nécessaire, et va chercher l'autre extrémité.

Lorsque les deux pieds sont dans le vagin , si l'on a besoin de recourir au lacs , on ne l'applique jamais que sur l'un d'eux, et préférablement sur celui qui est au-dessous du pubis. Dans tous les cas, on prend un ruban qu'on plie dans son milieu , et dont on fait un anneau ou un nœud coulant, en passant les deux chefs dans l'anse qui en résulte. On y engage ensuite le pied jusqu'au bas de la jambe; ce qui est d'autant plus facile, que cette extrémité est plus près de la vulve.

Seconde position.

De l'accouchement où l'enfant présente le sommet de la tête , l'occiput répondant à la cavité cotyloïde droite.

Dans cette position , la face antérieure de l'enfant répond à la symphyse sacro-iliaque gauche du bassin. Il faut donc le pelotonner de droite à gauche, et avec la main droite, après avoir porté l'autre sur l'abdomen , vers le fond de la matrice.

La première, introduite à l'entrée de la matrice , suivant les règles déjà indiquées , soulève un peu la tête et la refoule vers la fosse iliaque droite. Elle parcourt ensuite le côté droit de l'enfant jusqu'aux fesses , et y accroche les pieds qu'elle entraîne à la vulve ; on tire ensuite un peu plus sur l'extrémité gauche qui est sous le pubis , et on

DE L'ART DES ACC OUCHEMENS.

place le tronc comme dans la première position des pieds.

Troisième position.

De l'accouchement où l'enfant présente le sommet de la tête , l'occiput répondant à la symphyse sacro-iliaque droite.

Cette position est opposée à la première , et la face antérieure de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale gauche du bassin ; il faut donc le pelotonner encore avec la main droite , et le réduire à la première position des pieds.

Quatrième position.

De l'accouchement où l'enfant présente le sommet de la tête, l'occiput répondant à la symphyse sacro-iliaque gauche.

Cette position est opposée à la seconde , et la face antérieure de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale droite du bassin ; il faut donc le pelotonner avec la main gauche et l'extraire comme dans la seconde position des pieds.

REMARQUE

Si l'occiput répondait à la symphyse du pubis , comme dans la troisième position admise par les auteurs , le procédé manuel qui serait indiqué se déduirait facilement des principes généraux que nous avons établis.

Dans ce cas-là , il serait indifférent de se servir de l'une ou de l'autre main ; la droite , après avoir un peu refoulé la tête , en dirigerait l'occiput vers la cavité cotyloïde droite, et pelotonnerait l'enfant, comme dans la seconde position du sommet ; la main gauche , au contraire , dirigerait l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche , et se conduirait comme dans la première position de ce genre.

De même , si l'occiput répondait à la saillie sacro-vertébrale , comme dans la sixième position admise par les auteurs , l'une ou l'autre main pourrait être employée indifféremment. La droite , après avoir un peu refoulé la tête , en dirigerait l'occiput vers la symphyse sacro-iliaque droite du bassin, et la gauche, au contraire, vers la

symphyse sacro-iliaque gauche. L'une pelotonnerait donc l'enfant , comme dans la troisième position que nous avons adoptée, et l'autre comme dans la quatrième.

DEUXIÈME GENRE

Des accouchemens où l'enfant présente la région occipitale au détroit supérieur.

Dans ce genre d'accouchemens , il est évident que la tête est dans une disproportion relative avec le bassin ; donc elle ne pourrait en traverser naturellement la filière , si elle conservait toujours la même direction dans le cours du travail.

La plupart des accoucheurs attribuent la présence de la région occipitale sur l'entrée du bassin à l'obliquité de la matrice ; mais il est plus vraisemblable qu'elle dépend de la grande quantité d'eau renfermée dans ce viscère , d'où résulte nécessairement la mobilité de la tête et la déviation de son diamètre occipito-mentonnier, par rapport à l'axe du détroit supérieur.

Les signes auxquels on reconnaît la région occipitale, sont la fontanelle postérieure, la suture lambdoïde ou occipitopariétale , et les espaces membraneux qui en terminent les branches.

Cette région peut se présenter dans quatre positions différentes. Dans la première , le sommet de la tête est appuyé contre la symphyse sacro-iliaque droite , et la nuque sur la cavité cotyloïde gauche.

Dans la seconde position , le sommet de la tête répond à la symphyse sacro-iliaque gauche , et la nuque à la cavité cotyloïde droite.

Dans la troisième position , le sommet de la tête regarde la cavité cotyloïde gauche , et la inique est contre la symphyse sacroiliaque droite : cette position est donc opposée à la première.

Dans la quatrième position, le sommet de la tête se dirige vers la cavité cotyloïde droite , et la nuque vers la symphyse sacroiliaque gauche : cette position est donc encore opposée à la seconde.

Nous avons déjà exposé les motifs qui nous ont déterminé à nous écarter de la division des accouchemens admise par les auteurs ; nous ajouterons que les quatre positions ci-dessus ont la plus grande analogie avec celle du genre précédent , et que

PRINCIPES

par conséquent elles doivent exiger des procédés manuels à peu près semblables.

Lorsque les contractions de la matrice ne peuvent réduire , après l'écoulement des eaux , la tête à sa direction naturelle , il se présente deux indications à remplir pour terminer ce genre d'accouchement : l'une consiste à ramener le sommet de la tête au milieu du bassin , et l'autre à retourner l'enfant , afin de l'extraire par les pieds. Pour remplir la première , on recommande à la femme de se coucher sur le côté opposé à l'obliquité de la matrice , ou sur celui qui répond au sommet de la tête; et si cette précaution ne suffit pas , on introduit une main dans la matrice , pour accrocher le haut de la tête , et pour l'entraîner convenablement.

Mais on conçoit qu'il seraittrès-difficile , pour ne pas dire impossible , d'opérer cette réduction, lorsque les eaux de l'amnios se sont écoulées depuis long-temps , et que la tête est fortement serrée par la matrice. D'ailleurs , quel avantage y aurait-il de ramener le sommet de la tête au centre du bassin , si la femme , déjà épuisée par la longueur du travail , ne pouvait plus se livrer aux efforts nécessaires pour expulser l'enfant? Enfin, que pourrait-on espérer de la nature dans les troisième et quatrième positions, pour peu que le bassin fût resserré? La tête ne pourrait descendre alors sans que le visage vînt en dessus ; ce qui est toujours assez désavantageux. Tenterait-on de diriger la tète de manière que l'occiput se présentât sous l'arcade du pubis , dans les derniers temps ? Mais on n'y réussirait pas sans de très-grandes difficultés, même en s'y prenant de bonne heure , et dans le temps le plus favorable.

Concluons que, s'il est nécessaire de terminer l'accouchement , il vaut mieux remplir de suite la seconde indication , c'est-àdire , aller chercher les pieds de l'enfant et les amener à la vulve en le pelotonnant; c'est même le seul parti à prendre lorsque les eaux de l'amnios se sont écoulées depuis long-temps , et lorsque le visage se présente en devant.

Dans la première position , on se sert de la main gauche qu'on introduit dans la matrice , suivant les règles ordinaires. On refoule un peu la tête , et on en dirige l'occiput vers la fosse iliaque gauche. On parcourt ensuite le côté gauche de l'enfant ,

et on opère comme dans la première position du sommet.

Dans la seconde position , on introduit la main droite dans la matrice ; on dirige l'occiput vers la fosse iliaque droite. On opère, du reste, comme dans la seconde position du sommet.

Dans la troisième position , qui est opposée à la première , on se sert encore de la main droite , comme dans la troisième position du sommet.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde , on termine l'accouchement , comme dans la quatrième du sommet

Il est inutile de répéter que , si l'occiput répondait au pubis ou à la saillie sacro-vertébrale , comme les auteurs le supposent , il serait indifférent d'introduire l'une ou l'autre main clans la matrice. Il ne s'agirait alors que de donner une situation diagonale à la tête , et de diriger l'occiput vers l'une des cavités cotyloïdes , ou vers l'une des symphyses sacro-iliaques. Après avoir ainsi réduit la région occipitale à l'une des positions que nous avons adoptées, on opérerait comme si celle-ci s'était présentée naturellement.

TROISIÈME GENRE

Des accouchemens où l'enfant présente le visage.

L'expérience atteste que les accouchemens de ce genre ne sont pas fréquens, sans être néanmoins très-rares. Lorsqu'ils se présentent, ils ne peuvent se terminer seuls, ou sans le secours de l'art, à moins que la tête de l'enfant ne soit très-petite ou le bassin de la femme très-large. On a donc raison de les considérer en général comme des accouchemens non naturels.

Lorsque le visage se présente, on doit moins en accuser l'obliquité de la matrice que la mobilité de la tête avant la rupture des membranes. La sortie prématurée des eaux de l'amnios peut aussi contribuer à cette mauvaise situation. Car si, après l'écoulement de ce liquide , le haut du front est appuyé contre le rebord du bassin , les progrès du travail, au lieu de faire plonger le sommet dans l'excavation , tendront à y faire avancer le menton et à augmenter de plus en plus la déviation de la tête.

Les signes qui caractérisent le visage sont

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

le nez , la bouche , le menton , le rebord des orbites et la suture coronale; niais, pour les reconnaître , il faut toucher la femme immédiatement ou peu de temps après la rupture de la poche des eaux. Car, si l'on attend plus tard , cette région de la tête , naturellement recouverte de parties molles, se gonfle, se défigure , et devient méconnaissable.

Le visage peut se présenter au détroit supérieur dans quatre positions que nous assignerons encore , en nous écartant de la division admise par les auteurs.

Dans la première, le front regarde la cavité cotyloïde gauche, et le menton est situé vers la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la seconde , le front se trouve contre la cavité cotyloïde droite , et le menton vis-à-vis de la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans la troisième , qui est opposée à la première , le front est appuyé sur la symphyse sacro-iliaque droite , et le menton sur la cavité cotyloïde gauche.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde , le front est placé vers la symphyse sacro-iliaque gauche, et le menton vers la cavité cotyloïde droite.

Lorsque la femme éprouve de trop grandes difficultés pour se délivrer seule des enfans qui présentent le visage , il y a deux indications à remplir : la première consiste à redresser la tête, et la seconde à retourner l'enfant et à l'amener par les pieds.

Le but qu'on se propose eu redressant la tête , est d'en rappeler le sommet au centre du détroit supérieur, conformément au mécanisme de l'accouchement naturel. Pour y parvenir , on tâche de faire remonter le visage vers la poitrine , soit en agissant sur les côtés du nez, ou sur le menton , soit en accrochant l'occiput du bout de quelques doigts. Mais comment se flatter de réussir dans une pareille entreprise, si les eaux s'étaient écoulées depuis long-temps , et si la tête , fortement serrée par la matrice , était entièrement immobile ? D'ailleurs , après avoir redressé la tête^dans les troisième et quatrième positions , le visage ne se présenterait-il pas en devant? Il faudrait donc remédier encore à cet inconvénient, toujours plus ou moins défavorable , et tâcher de ramener l'occiput vers l'une des cavités cotyloïdes , ce qui serait très-difficile, pour ne pas dire impraticable, même

dans le moment où les eaux de l'ainnios viendraient de s'écouler.

Il résulte de ces considérations que , si des circonstances accidentelles obligent de terminer l'accouchement sur-le-champ, lorsque l'enfant présente le visage, il faut le retourner et l'extraire par les pieds. C'est la plus court et le meilleur moyen de venir au secours delà nature , quand elle est impuissante , ou qu'elle s'écarte de sa marche ordinaire.

Le procédé manuel dans chaque position du visage est , pour ainsi dire , le même qua dans la position correspondante et analogue du sommet.

Dans la première position, on introduit la main gauche à l'entrée de la matrice, suivant les règles ordinaires ; on repousse la tête vers la fosse iliaque gauche , ou parcourt le côté gauche de l'enfant, et on le pelotonne comme dans la première position du sommet, pour achever de l'extraire, comme dans la seconde position des pieds.

Dans la seconde position du visage, on se sert de la main droite , on refoule la tête vers la fosse iliaque droite y on suit le côté droit de l'enfant , et ou le pelotonne comme daus la seconde position du sommet , pour achever de l'extraire, comme dans la première position des pieds.

Dans la troisième position , la main droite refoule encore la tête vers la fosse iliaque droite , suit le côté droit de l'enfant , et le pelotonne comme dans la troisième position du sommet de la tête.

Enfin, dans la quatrième , la main gauche se couduit comme dans la quatrième position du sommet.

Si le front répondait à la saillie sacro-vertébrale ou à la symphyse du pubis , comme dans la première ou seconde position dont les auteurs font mention , il faudrait commencer parle déplacer avec l'une ou l'autre main , pour donner à la tête une position diagonale. Après avoir ainsi réduit le visage à l'une des positions que nous avons adoptées, on opérerait comme si celle-ci s'était présentée naturellement.

QUATRIÈME GENRE

Des accouchemens où l'enfant présente l'un des côtés de la tête.

Dans ce genre d'accouchemens, la direc-

PRINCIPES

tion de la tête etet essentiellement vicieuse, puisque le plus grand de ses diamètres , au lieu d'être parallèle à Taxe du détroit supérieur , se présente de front à l'entrée du bassin ; ce qui est contraire au mécanisme de l'accouchement naturel.

Parmi les causes auxquelles on attribue cette déviation, aucune ne paraît plus propre à la produire que la grande quantité d'eau renfermée dans la matrice. On conçoit en effet que la tête , plus ou moins mobile au milieu de ce liquide, peut se pencher sur l'une ou sur l'autre épaule , et présenter le côté qui lui est opposé.

Rien de plus facile, après l'évacuation des eaux, que de reconnaître les accouchemens dont il est question; l'oreille en est le signe caractéristique , et les rapports de son pavillon avec le bassin indiquent toujours quel est le côté de la tête qui se présente , et quelle en est la position.

Chacune des parties latérales de la tête peut se présenter de quatre différentes manières à l'entrée du bassin. Dans la première position , le sommet de la tête répond à la cavité cotyloïde gauche , et la base du crâne à la symphyse sacro-iliaque droite. Mais alors le bord concave de l'oreille, et par conséquent le visage, répondent à la fosse iliaque gauche , si c'est le côté droit , et à la fosse iliaque droite , si c'est le côté gauche.

Dans la seconde position, le sommet de la tête est appuyé sur la cavité cotyloïde droite , et la base du crâne sur la symphyse sacro-iliaque gauche. Les rapports de l'oreille avec le bassin sont les mêmes que dans la position précédente pour chaque côté de la tête ; ce qui aide à les distinguer l'on d'avec l'autre.

Dans la troisième position , le sommet de la tête est placé vers la symphyse sacroiliaque droite , et la base du crâne vers la cavité cotyloïde gauche. Mais alors on distingue la région temporale droite d'avec la gauche , parce que dans l'une le bord concave , et dans l'autre le bord convexe du pavillon de l'oreille est tourné vers la fosse iliaque droite.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde , le sommet de la tête se dirige vers la symphyse sacro-iliaque gauche , et la base du crâne vers la cavité cotyloïde droite. Mais le bord concave ou convexe de l'oreille répond à la fosse iliaque droite, selon

que la région temporale droite ou gauche se présente à l'entrée du bassin.

Ces accouchemens présentent deux indications différentes , dont l'une consiste à redresser la tête , pour en abandonner l'expulsion aux efforts de la nature , et l'autre à retourner l'enfant pour l'extraire par les pieds.

Dans la première position, on introduit une main à l'entrée de la matrice, et on écarte la base du crâne de la symphyse sacro-iliaque droite , pendant qu'on fait de l'autre main une pression plus ou moins forte sur l'aine gauche, pour obliger le sommet de la tête qui y répond à descendre vers le milieu du bassin. Lorsque ces tentatives sont inutiles pour ramener la tête à sa situation naturelle , soit parce que les eaux de l'amnios se sont écoulées depuis trop long-temps , soit parce que l'accouchement est compliqué de quelque accident qui en exige avec urgence la prompte terminaison, il faut retourner l'enfant de la manière suivante :

Si c'est le côté droit qui se présente , on introduit la main droite vers la symphyse sacro-iliaque gauche où répond le visage , et on écarte la tête , qu'on pousse vers la fosse iliaque droite ; ensuite on parcourt le côté droit de l'enfant , et on va en saisir les pieds sur les fesses, pour le pelotonner comme dans la seconde position du sommet. Si c'est le côté gauche qui est à l'entrée de la matrice , on introduit la main gauche vers la fosse iliaque droite, où répond le visage ; on repousse la tête vers la fosse iliaque gauche, et on retourne l'enfant comme dans la première position où le sommet se présente.

Dans la seconde position , on introduit l'une des deux mains vers la symphyse sacro-iliaque gauche , pour en écarter la base du crâne, pendant que , de l'autre main, on presse avec plus ou moins de force sur le sommet de la tête qui répond à l'aine droite , pour le faire descendre au milieu du bassin ; mais lorsque ce déplacement est impossible, ou que des circonstances exigent qu'on termine l'accouchement sur-lechamp , on retourne l'enfant , et on l'extrait par les pieds.

On se sert alors de la main droite ou de la main gauche, suivant que le visage répond à la fosse iliaque gauche ou droite, et on se conduit comme dans la seconde

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

ou première position du sommet de la tête.

Dans la troisième position , on tâche de corriger l'obliquité de la matrice , en la refoulant par une pression convenable vers la partie latérale droite et un peu postérieure du bassin ; mais lorsque cette précaution est infructueuse , on tâche de déplacer la tête , en introduisant une main vers la symphyse sacro-iliaque droite, pour accrocher le sommet qui y répond , et l'entraîner au centre du détroit supérieur.

Des circonstances particulières exigentelles qu'on termine l'accouchement sans délai , on retourne l'enfant , et on l'amène par les pieds. Si c'est le côté droitde la tête qui se présente , on introduit la main gauche vers la symphyse sacro-iliaque droite , au-dessus du vertex , pour le ramener à sa situation naturelle j dans le même temps on exerce une pression convenable sur le ventre de la femme pour redresser la matrice , qui estinclinée à gauche eten avant. On pelotonne ensuite l'enfant, comme si le vertex se présentait naturellement dans Ja quatrième position.

Lorsque le côté gauche de la tête se trouve à l'entrée du bassin , on se sert de la main droite ; on ramène d'abord le sommet au centre du détroit supérieur , on corrige l'obliquité de la matrice , et on continue l'opération comme dans la troisième position du vertex.

Dans la quatrième position, on tâche d'abord de redresser la matrice, qui est inclinée à droite et en avant. Si cette précaution est insuffisante pour ramener la tête à sa situation naturelle , on introduit une main vers la symphyse sacro-iliaque gauche , et on accroche le sommet qui y répond , pour le faire descendre au centre du détroit supérieur.

Lorsqu'on ne peut plus différer la terminaison de l'accouchement , on introduit la main droite ou la main gauche dans la matrice , suivant que le côté gauche ou le côté droit se présente ; on ramène le sommet au centre du détroit supérieur , on corrige l'obliquité de la matrice , et on retourne l'enfant comme dans la seconde ou la première position du sommet.