SECOND SOUS-ORDRE

Des accouchemens où L'enfant présente le tronc.

Ou conçoit, au premier abord, que ces

accouchemensne peuvent se terminer d'euxmêmes ou par les seules forces de la nature , puisque le tronc de l'enfant bien conformé et à terme est toujours plus long que le bassin de la mère n'est large. Mais comme cette disproportion n'est que relative etnon absolue, on peut toujours espérer de la corriger , ou de la faire disparaître avec la main. Il ne s'agit pour cela que de retourner l'enfant r et de lui faire présenter au détroit supérieur l'une des extrémités de l'ovoïde , sous la forme duquel il est naturellement ployé dans la matrice. Hippocrate et les plus célèbres médecins de l'antiquité avaient si bien senti cette vérité fondamentale, qu'ils recommandaient toujours de faire descendre la tête à l'entrée du bassin, lors même qu'il eût été facile de saisir l'extrémité opposée , et de l'entraîner au dehors. Nous n'entreprendrons point ici de réfuter les manœuvres qu'ils avaient imaginées pour opérer cette conversion ou ce déplacement. Elles étaient, pour la plupart, si grossières et si bizarres y qu'on ne pouvait jamais y avoir recours sans compromettre le salut de la mère et de l'enfant.

Parmi les modernes , les uns, trop zélés partisans de la doctrine des anciens, et d'ailleurs effrayés des dangers qui menacent l'enfant quand on l'amène par les pieds, préfèrent de l'extraire par la tête; les autres , au contraire , en bien plus grand nombre , convaincus des difficultés et des obstacles qui s'opposeraient à cette dernière manœuvre, lors même que le tronc de l'enfant serait encore mobile , conseillent exclusivement de le retourner et de l'amener par les pieds.

Cette pratique r il faut en convenir , si elle n'est pas toujours la plus sûre et la plus avantageuse, comme Smellie l'avait pensé , est au moins la plus facile à exécuter. Car si l'on pouvait entreprendre de ramener la tête au détroit supérieur , ce serait tout au plus quand elle n'en est pas éloignée ; par exemple , quand elle présente la nuque; encore faudrait-il alors que les eaux ne se fussent pas écoulées depuis trèslong-temps. Sans cette condition, quel espoir aurait-on de réussir lorsque le tronc de l'enfant serait immobile sous les contractions de la matrice , ou lorsque des circonstances accidentelles presseraient avec urgence la délivrance de la femme ?

PRINCIPES

PREMIER GENRE

Des accouchemens où l'enfant présente la face postérieure du tronc.

Ce genre d'accouchemens doit être des plus fréquens dans la pratique , attendu qu'il est une suite , en quelque sorte naturelle , de ceux où^'enfant vient par le sommet de la tête, fl mérite donc la priorité dans la démonstration des procédés manuels , quelque spécieuses que soient d'ailleurs les raisons qu'on pourrait alléguer en faveur des faces latérales du tronc.

Cette mauvaise situation de l'enfant parait dépendre uniquement de la trop grande quantité de liquide qui l'environne, et qui le rend plus ou moins mobile dans la matrice ; c'est donc sans raison que certains auteurs l'attribuent à l'obliquité de ce viscère, qui n'y contribue en aucune manière.

On distingue trois régions sur la face postérieure du tronc ; savoir : la nuque , le dos et les lombes; les deux dernières sembleraient devoir se présenter plus fréquemment que l'autre, parce que leur forme arrondie s'accommode mieux à celle du bassin ; mais elles sont plus éloignées de la tête, ce qui pourrait les rendre plus rares. Ces trois régions ont chacune des signes propres qui les caractérisent, et qu'il importe à l'accoucheur de bien connaître , quoique l'indication soit la même pour toutes, quant à la manière d'opérer.

Il faut néanmoins convenir qu'avant l'évacuation des eaux de l'amnios , ce diagnostic peutofFrir quelques difficultés; mais elles s'évanouissent immédiatement après la déchirure des membranes; car alors les angles de la mâchoire inférieure , le bord supérieur de chaque omoplate et les apophyses épineuses des vertèbres cervicales indiquent clairement la présence de la nuque.

On reconnait le dos à une tumeur arrondie, large et inégale, où l'on rencontre le bord dorsal ou postérieur, ainsi que l'angle inférieur de chaque omoplate, les apophyses épineuses des vertèbres correspondantes et les arcs osseux formés par les côtes.

Enfin , les lombes ont pour signe distinctif une tumeur plus ou moins large et arrondie, traversée daus sa longueur parles apophyses épineuses des vertèbres lombai-

res , et terminée d'un côté par les crêtes iliaques , de l'autre , par les côtes asternales.

Quelle que soit la région de la face postérieure qui se présente , elle peut se placer de quatre manières différentes à l'entrée du bassin:

Dans la première position , l'extrémité supérieure du tronc répond à la cavité cotyloïde gauche , et l'extrémité inférieure à la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la seconde position, l'extrémité supérieure est placée vers la cavité cotyloïde droite , et l'extrémité inférieure vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans la troisième position , l'extrémité supérieure regarde la symphyse sacro-iliaque droite , et l'extrémité inférieure se dirige vers la cavité cotyloïde gauche.

Dans la quatrième position , l'extrémité supérieure est appuyée contre la symphyse sacro-iliaque gauche , et l'extrémité inférieure contre la cavité cotyloïde droite.

Chacune de ces positions présente deux indications. La première consiste à ramener la tête au détroit supérieur , et la seconde à retourner l'enfant pour l'extraire par les pieds. Examinons dans quels cas elles conviennent, et quels "avantages on en peut retirer.

D'abord , on ne saurait disconvenir que l'enfant ne coure beaucoup moins de risques en venant par la tête que par les pieds ; . c'est une chose incontestable. Mais comment lui procurer une naissance aussi avantageuse, quand il présente le dos ou les lombes? La tête est alors si éloignée de l'entrée du bassin , qu'il serait très-difficile , pour ne pas dire impossible , de l'y ramener, quoique les eaux de l'amnios se fussent écoulées depuis peu , et que le tronc de l'enfant fût encore mobile. Il est donc hors de doute que , pour ces deux régions ,il faut se borner exclusivement à retourner l'enfant et à l'extraire par les pieds. Tout autre procédé tiendraitmoins de la prudence que de la témérité.

Il n'en serait peut-être pas de même si l'enfant présentait la nuque. La tête est alors si peu éloignée du détroit supérieur , qu'on pourrait espérer de l'y ramener , non en agissant immédiatement sur elle , mais en repoussant les lombes ou l'extrémité opposée du tronc. Toutefois ilfaudrait, pour entreprendre une telle réduction, que l'enfant conservât encore assez de mobilité

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

pour obéir à la main de l'accoucheur , et que le travail ne fût compliqué d'aucun accident; sans quoi l'extraction par les pieds serait encore exclusivement indiquée.

Cette dernière manœuvre serait encore préférable à l'autre dans les deux premières positions de la nuque; car alors , en ramenant la tête à l'entrée du bassin , on ne pourrait empêcher le visage de se présenter en devant , lorsqu'elle serait descendue dans l'excavation : ce qui ne manquerait pas d'avoir des inconvéniens ou d'offrir des difficultés , pour peu que la conformation du bassin fût vicieuse.

D'après toutes ces considérations , l'extraction de l'enfant par les pieds est exclusivement indiquée , lorsqu'il présente le dos ou les lombes à l'entrée dubassin; elle est encore préférable à toute autre , lorsqu'il vient par la nuque. C'est donc cette manœuvre que nous devons exposer en peu de mots et avec le plus de clarté qu'ilnous sera possible.

Avant tout, nous ferons observer que, si l'on opère au moment où les eaux de l'amnios viennent de s'écouler , on peut se servir indifféremment de la main droite ou de la main gauche pour aller saisir les pieds , quelle que soit la région de la face postérieure , et de quelque manière qu'elle se présente à l'entrée dubassin. Celaestmême vrai pour les lombes , quoique les eaux de l'amnios se soient déjà écoulées depuis longtemps ; car alors les pieds sont si peu éloignés, qu'il est plus facile de les accrocher de suite et de les entraîner à la vulve, que de leur faire parcourir un immense circuit en retournant l'enfant.

L'une des deux mains n'est donc exclusivement nécessaire que pour la nuque et le dos , lorsque la matrice a eu le temps de se contracter sur l'enfant , après l'évacuation de l'eau de l'amnios; car il est indispensable alors de le pelotonner, en tirant sur les pieds comme sur l'extrémité d'un arc qu'on resserre ou qu'on raccourcit. A là vérité , des accoucheurs, au lieu d'aller saisir directement les pieds dans ce cas-là , conseillent de les rapprocher de l'entrée dubassin, en éloignant la tète ou la partie supérieure du tronc; mais ce procédé , tout au plus praticable pour les lombes au moment de la rupture des membranes , serait trop difficile et peut-être impossible pour les deux autres régions, à quelque époque qu'on

l'entreprît. D'ailleurs, admettre la possibilité de ramener les pieds au détroit supérieur, c'est admettre également celle d'y ramener la tête ; et alors , pourquoi ne pas donner la préférence à celle-ci , puisqu'il en résulterait moins de difficulté pour délivrer la mère et plus de sûreté pour l'enfant? Mais c'est assez discuter sur les avantages du pelotonnement et sur le choix delà main avec laquelle on doit l'entreprendre ; il est temps de démontrer comment cette manœuvre s'exécute dans chaque position de la face postérieure du tronc.

Première position .

Des accouchemens où l'enfant présente la face postérieure du tronc, la tête répondant à la cavité cotyloïde gauche.

Dans cette position, les pieds, situés vers la symphyse sacro-iliaque droite, doivent sortir à droite. On doit donc se servir de la main gauche ; on la porte dans un état de supination sous la région qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche, et on tâche de l'incliner sur le côté qui répond à la main ; on parvient sur les fesses, et on accroche les pieds, sur lesquels on tire pour les amener à la vulve, en les faisant passer sur l'abdomen et la poitrine de l'enfant; dans le même temps, avec la main droite , on dirige la tête vers la partie postérieure du bassin , et on termine cette espèce d'accouchement comme dans la seconde position des pieds.

Seconde position.

Des accouehemens où l'enfant présente la face postérieure du tronc , la tête répondant à la cavité cotyloïde droite.

Cette position ressemble beaucoup à la précédente. Les pieds , situés vers la symphyse sacro-iliaque gauche , doivent être ramenés à gauche et en devant; il faut donc se servir de la main droite. On l'introduit en supination sous la région de la face postérieure qui se présente; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite , et on tâche de l'incliner sur le côté qui répond à la main ; on arrive ensuite sur les fesses, et on y accroche les pieds ; on les fait passer sur le

ventre et la poitrine de l'enfant , pendant que de la main gauche on dirige la tête à droite et en arrière. Lorsque les pieds sont à la vulve , on termine l'accouchement comme dans la première position des pieds.

Troisième position.

Des accouchemens où l'enfant présente la face postérieure du tronc , la tête répondant à la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans cette position , qui est opposée à la première, les pieds, situés à gauche et en avant , doivent sortir à gauche. Il faut donc introduire la main droite en supination sous la région qui se présente. On incline le tronc sur le côté droit , et on le dirige en arrière et à gauche, pendant que de l'autre main , appliquée sur le ventre de la femme , on repousse le fond de la matrice vers la fosse iliaque gauche ; on saisit les pieds sur les fesses , et on opère comme dans la première position des pieds.

Quatrième position.

Des accouchemens où l'enfant présente la face postérieure du tronc , la tète répondant à la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans cette position, les pieds, situés à droite et en avant , doivent sortir à droite ; il faut donc se servir de la main gauche. On l'introduit en supination sous la région de la face postérieure qui se présente \ on soulève le tronc , et on l'incline sur le côté gauche, en le refoulant vers la fosse iliaque droite, pendant que de l'autre main, appliquée sur le ventre de la femme , on incline le fond de la matrice vers la fosse iliaque droite. On va saisir les pieds sur les fesses, et on continue d'opérer comme dans'la seconde position de ces extrémités.

REMARQUE

Si la face postérieure de l'enfant se présentait de front au puhis ou au sacrum, comme dans les deux premières positions admises par la plupart des auteurs , il faudrait donner au tronc une situation diagonale, et en réduire la face postérieure à l'une des positions que nous avons adoptées ; ensuite on irait chercher les pieds ,

et on terminerait l'accouchement suivant la méthode que nous avons décrite.

De même, si la face postérieure du tronc se présentait en travers, d'une fosse iliaque à l'autre , on inclinerait les pieds vers la symphyse sacro-iliaque à laquelle ils correspondraient, et on irait les chercher avec la main du côté opposé. Ces sortes de manœuvres ne présentent aucune difficulté , quand on a un mannequin sous les yeux.

DEUXIÈME GENRE

Des accouchemens où l'enfant présente la face antérieure du tronc.

L'enfant ne peut présenter la face antérieure du tronc sans être plus ou moins renversé sur le dos ; attitude qui n'est point naturelle, et dont il ne tarde pas à être victime , pour peu que les efforts de la matrice soient énergiques. Heureusement que ces accouchemens sont aussi rares qu'ils sont défavorables.

Accuser l'obliquité de la matrice de changer ainsi la situation naturelle de l'enfant, c'est méconnaître la véritable cause d'un tel désordre ; elle ne tient qu'à l'excès de mobilité que lui communique la plus grande quantité d'eau renfermée dans les membranes.

Trois régions divisent la face antérieure du tronc ; savoir : la gorge , la poitrine et l'abdomen , dont la première est la plus dangereuse , à cause du renversement de la tête sur le dos.

Avant la rupture des membranes , ces régions sont plus ou moins difficiles à reconnaître , parce qu'elles sont hors de la portée du doigt ; il faut donc nécessairement attendre que les eaux se soient écoulées pour la sûreté du diagnostic.

A cette époque , le menton, l'échancrure sternale de la poitrine et les clavicules caractérisent la présence de la gorge.

On reconnaît la poitrine à une surface étendue , où l'on distingue le sternum, les clavicules et les côtes.

Les signes de l'abdomen sont une tumeur molle , terminée d'un côté par les côtes asternales etl'appendicexiphoïde, de l'autre par les os des îles et le pubis. On y rencontre aussi l'insertion du cordon ombilical , ce qui achève d'ôter le doute ou l'équivoque.

La face antérieure du tronc peut sepla-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

cer de qaatre différentes manières à l'égard du détroit supérieur :

Dans la première position , latête répond à la cavité cotyloïde gauche , et les membres abdominaux à la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la seconde position , la tête se dirige vers la cavité cotyloïde droite , et les membres abdominaux vers la symphyse sacroiliaque gauche.

Dans la troisième, la tête est tournée du côté de la symphyse sacro- iliaque droite, et les membres abdominaux du côté de la cavité cotyloïde gauche.

Dans la quatrième , la tête regarde la symphyse sacro-iliaque gauche , et les membres abdominaux la cavité cotyloïde droite.

Ces quatre positions sont les mêmes , et présentent les mêmes indications pour la gorge , la poitrine et l'abdomen. Il serait donc inutile de répéter les procédés manuels pour chacune de ces régions en particulier.

Que la face antérieure du tronc se présente de front, en travers ou obliquement à l'entrée du bassin , il est certain que l'accouchement ne peut se terminer qu'avec le secours de l'art. Mais alors faut-il toujours aller chercher les pieds de l'enfant , ou peut-on quelquefois le faire naître par la tête? D'abord , cette dernière indication serait absolument impossible à remplir , lorsque la poitrine et l'abdomen se présentent. Elle ne pourrait donc offrir quelque espoir de succès que lorsque la gorge vient la première ; encore la réduction de la tête à sa situation naturelle offrirait tant de difficultés dans ce cas-là , que , d'après l'avis de tous les accoucheurs, il vaudrait mieux y renoncer que de l'entreprendre , quoique les eaux vinssent de s'écouler. Bornonsnous donc à décrire succinctement la manière d'aller chercher les pieds , et de les amener à la vulve , puisque c'est le seul moyen de terminer ce genre d'accouchement.

Dans la première position , où les pieds correspondent à la symphyse sacro-iliaque droite, on ne peut dégager ces extrémités qu'avec la main gauche; la droite les renverserait sur la face postérieure du tronc , ce qui est contraire aux principes du pelolonnement. On introduit donc la première dans l'état de supination sous la région an-

térieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère ; on suit le côté gauche de l'enfant ; on arrive sur les fesses ; on y accroche les pieds , qu'on entraîne à la vulve, pendant que de la main droite on porte la tête à gauche et en arrière : on termine ensuite l'accouchement comme dans la seconde position des pieds. Dans la seconde position , les pieds se dirigent vers la symphyse sacro-iliaque gauche ; c'est donc à la main droite qu'il appartient exclusivement de les dégager. On l'introduit en supination sous la région antérieure qui se présente; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite de la mère ; on suit le côté droit de l'enfant jusqu'aux fesses ; on y saisit les pieds , et on les amène à la vulve , pendant que de la main gauche on repousse la tête à droite et en arrière ; on termine ensuite l'accouchement comme dans la première position des pieds.

Dans la troisième position , les pieds sont placés vers la cavité cotyloïde gauche. Pour les dégager , on introduit la main droite en supination sous la région antérieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite de la mère , pendant que de la main gauche on incline les extrémités inférieures en arrière et à gauche ; on suit le côté droit de l'enfant; on arrive sur les fesses , on y saisit les pieds , et on les amène à la vulve. Le reste comme à l'ordinaire.

Dans la quatrième position , les pieds sont situés vers la cavité cotyloïde droite. On introduit donc la main gauche en supination sous la région antérieure qui se présente; on refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère , pendant que de la main droite on incline les extrémités inférieures en arrière et à droite ; on suit le côté gauche de l'enfant , on arrive sur les fesses , on y saisit les pieds , et on les amène à la vulve , pour terminer ensuite l'accouchement comme dans la seconde position des pieds.

Si la face antérieure du tronc se présentait directement du pubis au sacrum , ou transversalement d'un côté du bassin h l'autre, comme les auteurs le supposent, on réduirait ces sortes d'accouchemens à l'une des positions que nous avons admises. A cet effet , on se servirait indifféremment de l'une ou de l'autre main dans le premier cas ; mais on dirigerait toujours les pieds vers le côté du bassin qui répondrait à celle qu'on aurait introduite. Dans le second cas ,

PRINCIPES

on emploierait exclusivement la main correspondante au côté du bassin où se trouveraient les pieds.

TROISIÈME GENRE

Des accouchemens où V enfant présente les faces latérales du tronc.

Ces accouchemens sont plus rares que ceux du premier genre, mais plus fréquens que ceux du second. Cependant nous avons préféré de ne les placer qu'au troisième rang dans notre division , parce qu'ils nous paraît plus convenable de parler immédiatement après des accouchemens où l'enfant présente l'un des bras hors de la vulve.

On distingue trois régions sur chaque face latérale du tronc; mais on ne peut guère les reconnaître qu'après l'évacuation des eaux; car, avant cette époque , l'enfant est encore trop mobile dans la matrice , ou trop éloigné pour être à la portée du doigt. <

Les parties latérales du cou , à cause de leur forme particulière , se présentent assez rarement à l'orifice de l'utérus. Elles n'ont par elles-mêmes aucune marque propre ou distinctive, et l'on ne peut les reconnaître qu'en les rapportant à quelques-unes des parties circonvoisines , telles que le bas de l'oreille, l'angle de la mâchoire inférieure , l'épaule et la clavicule.

Les épaules , naturellement arrondies et saillantes, s'accommodent mieux à l'entrée du bassin , et doivent se présenter plus fréquemment. On les reconnaît à la clavicule, aux angles de l'omoplate et aux bras.

On distingue les parties latérales de la poitrine aux côtes , aux aisselles , aux bras , au sternum et à la hanche.

Enfin, les signes qui indiquent la présence des flancs sont les crêtes des os des îles et les côtes asternales.

Cette dernière région se présente plus souvent que la poitrine , mais plus rarement que l'épaule.

Chacune des faces latérales de l'enfant peut se placer de quatre manières différentes à l'entrée du bassin. Dans la première position , la tête répond à la cavité cotyloïde gauche , et les pieds à la symphyse sacro-iliaque droite ; mais alors la face antérieure regarde la fosse iliaque gauche,

quand c'est le côté droit qui se présente, et la fosse iliaque droite , si c'est le côté gauche.

Dans la seconde position, la tête est située vers la cavité cotyloïde droite, et les pieds vers la symphyse sacro-iliaque gauche ; mais la face antérieure répond à la fosse iliaque gauche ou droite , selon que l'enfant présente le côté droit ou le côté gauche .

La troisième position est celle où la tête est sur la symphyse sacro-iliaque droite, et les pieds sur la cavité cotyloïde gauche; mais la face antérieure répond à la fosse iliaque droite du bassin , si c'est le côté droit de l'enfant qui se présente , et à la fosse iliaque gauche $ si c'est le côté gauche.

La quatrième position est celle où la tête se dirige vers la symphyse sacro-iliaque gauche, et les pieds vers la cavité cotyloïde droite ; mais la face antérieure est tournée à droite , si c'est le côté droit, et à gauche , si c'est le côté gauche.

Lorsque l'enfant présente l'une de ses faces latérales , il est de toute impossibilité qu'il vienne au monde par les seules forces de la nature , attendu que sa longueur surpasse de beaucoup la largeur du bassin. L'accouchement rentre donc de nécessité dans le domaine de l'art. Mais faut-il ramener la tête à sa situation naturelle , ou bien doit-on songer uniquement à saisir les pieds et à les entraîner à la vulve, pour terminer ensuite l'opération comme si ces extrémités se présentaient naturellement? La première de ces indications offre tant de difficultés, au moment même où les eaux viennent de s'écouler , qu'on ne peut espérer d'en tirer aucun avantage. Il faut donc se borner à la seconde, qui est toujours, sinon la plus sûre, du moins la plus facile. Toutefois, on ne doit pas se dissimuler que le succès ne soit plus ou moins assuré, selon que l'on opère plus ou moins promptement après l'évacuation des eaux, et selon que les pieds sont plus ou moins rapprochés du détroit supérieur où l'on se propose de les ramener.

Avant de décrire les procédés manuels , nous ferons observer qu'il est assez indifférent de se servir de l'une ou de l'autre main, si l'on est appelé au moment de la rupture des membranes, ou lorsque l'enfant est eucore mobile dans la matrice. Il

DE L'ART DES ACCOUCII EMENS.

en est encore de même lorsque les hanches se présentent , parce que les pieds sont alors peu éloignés de l'orifice de l'utérus. L'une des deux mains n'est donc exclusivement nécessaire que lorsque l'enfant vient en offrant les autres régions latérales.

Dans la première position , où les pieds répondent à la symphyse sacro-iliaque droite , on se sert de la main droite ou de la main gauche, selon que l'enfant présente le côté droit ou le côté gauche, ou selon que sa face antérieure regarde la fosse iliaque gauche ou la fosse iliaque droite. On porte cette main sous la région qui est à l'entrée de la matrice, et on refoule le tronc vers la fosse iliaque à laquelle répond le dos; on suit le reste du côté droit ou gauche , et on arrive sur les fesses ; on y accroche les pieds du bout des doigts, légèrement recourbés , et on les entraîne à la vulve, pendant que de l'autre main on dirige là lête à droite et en arrière , si c'est le côté droit, ou à gauche et en arrière, si c'est le côté opposé. On tire ensuite un peu plus sur celui qui est au-dessous du pubis , et on achève l'opération, conformément à la règle générale.

Dans la seconde position, où les pieds répondent à la symphyse sacro-iliaque gauche , la face antérieure du tronc décide encore du choix de la main. Est-elle tournée vers la fosse iliaque gauche, on se sert de la main droite , et on fait sortir les pieds à gauche ; est-elle tournée vers la fosse iliaque droite, on introduit la main gauche dans la matrice, on suit le côté gauche de l'enfant, et on fait sortir les pieds à droite.

Dans la troisième position, qui est opposée à la première, les pieds sont situés vers la cavité cotyloïde gauche. Alors, si le côté droit se présente , ou si la face antérieure du tronc répond à la fosse iliaque droite du bassin , on se sert de la main droite , qu'on introduit dans un état moyen entre la supination et la pronation sous la région qui se présente; on suit le reste du côté droit de l'enfant , tandis que de la main appliquée sur l'hypogastre, on tâche d'incliner les pieds vers la fosse iliaque gauche , où l'on va les chercher. On les dégage de dehors en dedans ; on les fait passer sur l'abdomen et on les entraîne à la vulve.

Si , au contraire , le côté gauche se présente , ou si la face antérieure du tronc ré-

pond à la fosse iliaque gauche, on se sert de la main gauche, qu'on introduit sous la région qui se présente ; on suit le reste du côté gauche pour arriver sur les fesses, pendant que de l'autre main on incline encore les pieds vers la fosse iliaque gauche du bassin ; on suit ces extrémités , et on les entraîne pour les faire sortir à droite en pelotonnant l'enfant sur sa face antérieure.

Dans la quatrième position , qui est opposée à la seconde , les pieds sont dirigés vers la cavité cotyloïde droite. Alors, si la face antérieure répond à la fosse iliaque droite, on se sert de la main droite, et on termine l'accouchement comme dans la première position des pieds. Si, au contraire , la face antérieure de l'enfant est tournée vers la fosse iliaque gauche , on va chercher les pieds avec la main gauche, et on les fait passer sur le ventre pour les réduire à leur seconde position. Il suffit de jeter un coup d'ceil sur le mannequin pour concevoir ces différentes manœuvres.

Lorsque les côtés de l'enfant se présentent de front du pubis au sacrum , ou transversalement d'une fosse iliaque à l'autre , comme les auteurs le supposent , on réduit ces positions à celles que nous avons adoptées , et on opère suivant les règles que nous venons de décrire.