DE L'ART DES

douleurs continuent jusqu'à ce qu'il soit expulsé par la voie naturelle ou poussé dans l'abdomen, à travers la crevasse, ou bien jusqu'à ce que la femme soit épuisée. Quelquefois ce n'est que l'extrémité inférieure du tronc qui tombe dans l'abdomen, tandis que la tête s'est fortement engagée au détroit supérieur ou s'est enfoncée dans le bassin. Réciproquement, celle-ci peut passer dans l'abdomen , et l'extrémité opposée rester dans la matrice : phénomènes qu'on observe aussi , au moins à peu près , dans quelques ruptures transversales du vagin.

La femme court toujours plus ou moins de risques après cet accident, suivantlelieu et le temps où il arrive, suivant la cause qui le produit et la circonstance qui le complique. En général , la rupture de la matrice est plus dangereuse que celle du vagin. Ces organes laissent aussi d'autant plus ou moins d'espoir, qu'ils sont plus sains ou plus altérés avantde se déchirer. Il vaut mieux que cela arrive au commencement du travail , l'individu conservant encore toute sa force, que vers la fin, lorsqu'il est presque épuisé ou que la matrice est déjà meurtrie, enflammée, ulcérée, gangrenée. La crevasse de ce viscère n'est qu'une plaie simple en elle-même ; mais sa nature change , quand elle est suivie d'une déperdition de substance, quand l'enfant, le délivre et les eaux del'amnios tombent en totalité ou en partie dans l'abdomen; quand les artères utérines ont versé des flots de sang dans cette cavité, et ont confondu dans un énorme caillot le produit de la conception , l'épiploon, le mésentère et l'intestin ; enfin , quand une anse de ce dernier s'insinue dans cette crevasse , et s'y trouve étranglée comme dans une hernie ordinaire.

Cependant , malgré tant de chances défavorables , la rupture de la matrice n'est pas toujours mortelle, lors même qu'elle est abandonnée aux seules ressources de la nature. Il est certain que des femmes ont survécu plusieurs années à cet accident : non que leurs enfans se soient desséchés dans l'abdomen, comme à la suite d'une grossesse extra-utérine, mais parce qu'après s'y être fondus et putréfiés , ils sont sortis en lambeaux et comme en détail à travers des abcès qui s'ouvraient dans l'intestin ou dans les parois abdominales. Bartholin , Litre, Astruc, Desbois de Rochefort, Percival , Underwood , Bard de New-York ,

King d'Edimbourg , et Gardien , d'après Brute, ont publié des faits qui ne laissent aucun doute sur ces sortes de guérisons spontanées, et pour ainsi dire surnaturelles. Des enfans ont séjourné plus de vingt années dans l'abdomen après la rupture de la matrice; et ce qui doit paraître plus merveilleux encore , c'est qu'ils n'ont pas toujours empêché la femme de concevoir et de devenir enceinte pendant cet intervalle. Il est vrai que , dans un de ces derniers cas, elle n'est point accouchée naturellement , et qu'elle n'a point eu le plaisir d'être mère. La grossesse a été extra-utérine , et l'enfant a péri dans le lieu où il avait été conçu; ensuite ses débris osseux n'ont commencé de sortir par le rectum avec ceux du premier qu'au bout de vingt et une années , et cette excrétion a duré encore dix-huit ans.

Mais il s'en faut bien que toutes les femmes aient joui du même bonheur, et pour quelques-unes qui ont recouvré leur santé , on compterait peut-être un grand nombre de victimes. D'ailleurs , la nature , quelque ingénieuse qu'elle soit alors pour sauver la femme , ne pourrait jamais arracher l'enfant à la mort, s'il était déjà tombé dans la cavité de l'abdomen ; d'où il faut conclure que les secours de l'art sont indispensablement nécessaires à l'un et à l'autre après la rupture de la matrice.

Ce n'est pas que la première indication ne fût de prévenir cet accident, s'il était possible d'en prévoir les causes prédisposantes ou d'en éloigner à propos les causes occasionelles. Maisi toute la prophylaxie se réduit ici à quelques conseils vagues et généraux : tels que de faciliter l'accouchement jiar les voies naturelles , en dilatant le vagin et l'orifice de l'utérus , au moyen de la saignée, des bains, des injections émollientes, ou même du bistouri , quand ils sont resserrés, calleux ou oblitérés; de corriger l'obliquité de la matrice , de retourner l'enfant quand il est mal situé, de recourir au forceps, au crochet ou au perce-crâne , selon les circonstances; de pratiquer la section du pubis ou l'opération césarienne, lorsque l'étroitesse du bassin l'exige. Encore, parmi ces moyens préservatifs , la version de l'enfant pourrait-elle produire l'effet ou le mal qu'il s'agirait d'éviter, si l'on attendait que les eaux se fussent écoulées depuis long-temps pour introduire la

PRINCIPES

main dans ce viscère. Il n'y a donc de préceptes déterminés , ni de remèdes précis que ceux qui concernent la rupture déjà existante et bien caractérisée.

Cela posé , ou l'enfant reste dans la matrice , ou il tombe dans l'abdomen. Dans le premier cas , on se borne au rôle de simple spectateur, et on attend qu'il soit expulsé par les voies naturelles , pourvu toutefois qu'il soit convenablement situé, que le bassin jouisse d'une bonne conformation, et que la mère ait des forces suffisantes j sinon on le retourne et on l'extrait par les pieds, ou bien on saisit la tête avec le forceps , ou l'on emploie tel autre moyen que la circonstance indique.

Lorsque l'enfant est tombé dans l'abdomen , ou sa chute n'est que partielle , ou elle est complète. Si les pieds seulement sont sortis par la déchirure , et que la tête soit engagée à l'entrée du bassin , on saisit celle-ci avec le forceps ; si elle est hors de la portée de cet instrument, il faut essayer d'aller chercher les pieds et de les faire rentrer dans la matrice , comme Peu et Delamotte le prescrivent. La gastrotomie, conseillée alors par le docteur Gardien, ne paraîtrait préférable qu'autant que la majeure partie du tronc aurait pénétré dans l'abdomen , et que la matrice , fortement contractée , empêcherait la main de s'insinuer dans la déchirure. Cette opération, au contraire, est utile et bien indiquée , lorsque la partie supérieure du tronc est tombée dans l'abdomen , à moins que la matrice ne soit dans l'inertie , et ne permette d'extraire avec facilité l'enfant, par les pieds , qui sont plus ou moins voisins de l'orifice utérin ou du détroit supérieur. Mais cette dernière circonstance doit exister rarement , parce que les tractions réveillent nécessairement les contractions utérines. La femme serait donc exposée alors à des délabremens considérables , et l'enfant à la détroncation , si l'on s'obstinait à tirer sur les pieds.

La gastrotomie est surtout nécessaire immédiatement après la chute complète de l'enfant dans la cavité abdominale , parce qu'il est impossible alors de le faire rentrer dans la matrice d'où il est sorti , pour le faire passer par les voies naturelles. Il est de l'essence de ce viscère de se resserrer à mesure qu'il se vide , et par conséquent de refuser l'entrée à ce qui s'en est échappé.

C'est ce qui a été très-bien senti par Thibaut-Desbois , chirurgien du Mans , auquel nous devons le premier exemple de cette opération , et par Lambron, chirurgien d'Orléans, qui depuis l'a pratiquée deux fois sur la même femme. A la vérité , quelques auteurs attestent avoir retourné et amené par les pieds des enfans qui étaient tombés complètement clans l'abdomen. Mais n'est-il pas vraisemblable qu'ils ont confondu dans ce cas-là une déchirure transversale du vagin avec celle de la matrice ? Or , nous avons déjà fait observer la différence qui existe entre l'une et l'autre. La première, conservant toujours sa forme et ses dimensions , peut permettre d'introduire la main dans la cavité du péritoine et de retourner l'enfant qui s'y est précipité , ce que ne peut faire la seconde. Au reste, la chute complète ou incomplète de l'enfant dans le ventre de la femme n'est pas le seul motif qui doive déterminer à pratiquer la gastrotomie. Cette opération convient encore pour donner issue au sang et aux eaux qui out pu s'y épancher après la rupture de la matrice , et dont l'amas donne lieu à des tumeurs abdominales, où l'on sent une fluctuation plus ou moins manifeste.

Enfin , une des indications les plus pressantes après la rupture de la matrice, est de prévenir l'étranglement de l'anse intestinale, qui peut s'engager dans la plaie de ce viscère. Si l'on s'aperçoit de cette espèce de lésion après la sortie ou l'extraction de l'enfant par les voies naturelles , on en fait la réduction en repoussant l'intestin dans l'abdomen, et en maintenant la main dans la matrice j usqu'à ce que ce viscère se soit assez contracté pour s" opposer à la récidive. De même, si cette complication a lieu au moment où l'on vient de pratiquer la gastrotomie , on retire l'intestin delà matrice par la plaie abdominale. Mais quel moyen emploierait-on , si l'intestin venait à s'étrangler long-temps après l'accouchement, lorsqu'il est impossible de porter la main dans la cavité de la matrice ? Dans ce cas-là , Baudelocque ne serait pas éloigné de conseiller l'opération de Pigrai ou l'ouverture du ventre au-dessus du pubis. Mais ce serait donner beaucoup au hasard, puisqu'aucun signe n'indiquerait la présence de cet accident, pas même les nausées, les vomissemens et les convulsions dont il serait accompagné, et qui pourraient dépendre d'autres

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

causes. La femme courrait donc le plus grand risque et serait même perdue sans ressource , si l'étranglement intestinal persévérait.

Quant à la plaie de la matrice, elle se consolide d'elle-même , et en très-peu de temps , à moins qu'elle ne soit accompagnée de gangrène , et suivie d'une grande déperdition de substance. Mais alors elle n'exigerait encore que des soins de propreté, et non le traitement des plaies extérieures que Crantz avait proposé.

En terminant cette section , nous rapporterons un exemple qui prouve que la rupture de la. matrice n'est pas toujours aussi funeste qu'on pourrait le croire. Il a été consigné par Charles Fiïzel dans un recueil qui a pour titre : Transactions qf the hing's and queen's association , vol. 2. Une femme entre à l'hôpital des femmes en couches le 22 avril i8i4; elle a un accouchement difficile , parce que son enfant présente un bras. On essaie l'application des crochets sans succès. Cependant l'enfant est extrait ainsi que le placenta. La main , introduite dans l'utérus , y trouve une rupture qui s'étend depuis le pubis jusqu'à la partie correspondante au sacrum. Les intestins qui avaient trouvé issue à travers la rupture sont replacés avec précaution. En ratirant doucement sa main, l'opérateur reconnaît que les bords de la plaie se correspondent, et pense qu'ils garderont cette situation après la contraction de la matrice. Le lendemain, il se manifeste quelques symptômes d'irritation. On les combat par les antiphlogistiques , par la saignée et les fomentations de l'abdomen. La femme se rétablit insensiblement , et sort de l'hôpital le 8 mai , seize jours après l'accident. Elle a eu depuis un second enfant : ce qui atteste qu'elle jouit d'une bonne santé.

SECTION X

De la grossesse extra-utérine.

Quand on pense, avec le baron de Haller, que la conception a lieu dans l'ovaire, et que la trompe n'est qu'un canal destiné à transmettre le fœtus dans la matrice , la grossesse extra-utérine n'offre rien d'impossible à croire. La rareté de ce phénomène a bien plus de quoi surprendre, quand on songe à tout ce qui peut le produire ou

en occasioner la fréquence. L'œuf qui vient d'être fécondé aura-t-il assez de force pour rompre sa prison ou l'enveloppe qui le fixe à l'ovaire. Enfilera-t-il avec précision et sans dévier la route qui conduit à la matrice? Ne risque-t-il pas de tomber dans l'abdomen , ou au moins de s'empêtrer dans les languettes du pavillon qui termine la trompe? Enfin, comment viendra-t-il à bout de parcourir ce canal qui se rétrécit sans cesse vers son extrémité utérine.

Malgré toutes ces réflexions , qui se présentent si naturellement , des incrédules ont osé révoquer en doute la possibilité de la grossesse extra-utérine, sous prétexte que les radicules du placenta ne pouvaient trouver où s'implanter hors de la matrice , ni où puiser les sucs nécessaires à la nutrition de l'enfant. Mais que peuvent de tels raisonnemens contre l'expérience et l'observation ? Une multitude de faits attestent positivement que le fœtus peut se développer sur l'ovaire , dans la trompe et dans la cavité abdominale : de là trois espèces de grossesses extra-utérines , dont la première est néanmoins plus rare que les deux autres. Nous avons eu occasion d'en observer quatre, et chaque fois le fœtus s'était développé dans l'abdomen.

Mais comment arrivent ces écarts de la nature , et quelles en sont les causes ? Voilà , sans contredit, une des questions les plus capables de piquer la curiosité du philosophe , et les plus difficiles à résoudre. Parmi ceux qui s'en sont occupés, les uns, ne se livrant qu'à de vaines conjectures , ont attribué la grossesse extra-utérine à tout ce qui pouvait troubler la femme pendant le coït , telles que la surprise , la crainte, la terreur, l'indignation, ou toute autre affection vive de l'ame : opinion qui aurait quelque vraisemblance , s'il était bien démontré que l'œuf passât de l'ovaire dans la matrice pendant la fécondation. Les autres se sont empressés d'ouvrir les femmes qui avaient succombé pendant ces sortes de grossesses , et ont cherché , pour ainsi dire, à prendre la nature sur le fait. Mais il s'en faut bien que cette autopsie soit de quelque utilité pour la pratique. Qu'importe, en effet., de savoir que les membranes de l'ovaire , plus dures qu'à l'ordinaire , peuvent retenir l'embryon après sa fécondation, que la trompe est sujette à l'oblitération après le coït, qu'elle peut

PRINCIPES

être trop courte pour atteindre et embrasser l'ovaire, que les franges de sou pavillon peuvent être impropres à recevoir l'œuf pour le transmettre dans la matrice; il faudrait, outre cela, qu'on pût prévoir ces sortes de vices de conformation , et surtout y apporter remède pendant la vie et avant l'acte de la génération. Dans un cas de grossesse abdominale , que nous observâmes, il y a six ans, avec le docteur Grésily et plusieurs autres médecins et chirurgiens de la capitale, la femme disait avoir l'habitude de prendrela situation del'homme pendant le coït : si c'était là une cause d'erreur de lieu dans la génération, ce qui est vraisemblable, il serait facile de l'éviter.

Quoi qu'il en soit , les signes de la grossesse extra-utérine se divisent en équivoques et en certains. Les premiers se déduiduisent des accidens ou phénomènes qui surviennent après la conception : tels que la diminution ou suppression incomplète des règles , l'al>sence de lait et de gonflement aux mamelles, le défaut de vomissemens , enfin la tuméfaction qui n'affecte qu'un des côtés du ventre. Ces signes sont doublement incertains , parce que la plupart d'entre eux n'accompagnent pas toujours la grossesse extra-utérine, et qu'ils peuvent tous exister dans la grossesse ordinaire.

Ce n'est donc , à proprement parler , qu'au moyen du toucher, et passé les premiers mois , qu'on peut bien reconnaître si la nature a commis une erreur de lieu dans la génération. Ainsi, on palpe le ventre de la femme et on y distingue les mouvemens du fœtus; dès-lors plus de doute sur l'existence de la grossesse. Si, d'un autre côté, on trouve la matrice clans l'état naturel , ou trop peu développée pour contenir le produit de la conception, il est naturel de conclure qu'il est hors de'ce viscère, et que la grossesse est extra-utérine. Cette conséquence est d'autant plus sûre, que la main qui fait de telles recherches est plus exercée dans l'art du toucher.

Mais quel sera le praticien assez habile pour distinguer la grossesse de la trompe d'avec celle de l'ovaire, et l'une et l'autre d'avec celle de l'abdomen ? Si l'on en juge d'après les observations de Bertrandi, de Foart , Simmons , de Levret et de William Tumbull , de Londres , la matrice augmente sympathiquement de volume lorsque

le fœtus est dans la trompe ou sur l'ovaire , tandis qu'aucun fait ne prouve le même changement utérin lorsqu'il se développe dans l'abdomen. La grossesse abdominale paraîtrait donc caractérisée par le vide de la matrice, joint à sa pesanteur ordinaire. Il est vrai que le placenta pourrait s'implanter alors sur le fond de ce viscère et en augmenter la pesanteur, ce qui ne manquerait pas de répandre de l'obscurité sur le diagnostic. Comment la dissiper ? Serait-ce parles mouvemens du fœtus , qu'on dit être plus libres et plus sensibles pour la femme dans la grossesse abdominale ? Mais ce n'estlà qu'un signe très-équivoque, puisqu'un fœtus qui se développe dans l'abdomen peut être plus chétif , plus faible et plus lent à se mouvoir que s'il était fixé ailleurs. Quant à la mobilité de l'utérus , qu'on dit être plus grande pendant la grossesse de l'ovaire que pendant celle de la trompe, sous prétexte que ce viscère s'éloigne plus de la tumeur qui contient le fœtus dans le premier cas que dans le second, nous pensons aussi que cette différence est inappréciable dans la pratique. La matrice n'offre jamais , dans ces deux cas , qu'une tumeur accolée ou sur-ajoutée à celle qui contient le fœtus.

Nous avons cru long-temps , sur la foi des auteurs , qu'il était facile de distinguer la grossesse extra-utérine et ses différentes espèces. Mais que l'expérience nous a rendu réservé et circonspect à cet égard ! Il y a près de vingt-cinq ans que les plus célèbres accoucheurs de Paris soupçonnèrent une grossesse extra-utérine chez une femme qui était à l'hôpital de la Charité; cependant elle accoucha très-naturellement d'un enfant à terme et bien conformé qu'elle avait porté dans la matrice. Ces dernières années n'a-t-on pas recueilli des observations de grossesse abdominale qu'on n'a reconnue qu'après la mort des femmes par l'ouverture des cadavres ? Enfin, tout récemment encore , nous avons partagé nous-même la méprise de MM. Dubois, Dupuytren, Lisfranc, Maygrier, Gresily, etc., au sujet d'une femme dont nous avons cru que la matrice, chargée du produit de la conception , était dans l'état de rétroversion , tandis que le fœtus s'était développé hors de ce viscère, et faisait saillie à la partie supérieure et postérieure du vagin. Le diagnostic, dans ces sortes de cas, n'est donc pas aussi clair ni

DE L'ART DES ACCOU CHEMENS.

aussi précis qu'onlecroiraitd'après les livres.

Dans la grossesse extra-utérine , quelle qu'en soit l'espèce, le but de la nature est évidemment manqué, puisqu'on ne peut pas compter sur la naissance d'un nouvel individu qui se développe hors de la matrice , seul organe où le mystère de la génération puisse s'accomplir. On en cite bien quelques-uns qui sont parvenus au terme de leur maturité dans la trompe, sur l'ovaire ou dans l'abdomen ; tels étaient celui dont parle le célèbre Haller , celui que Marchand avait communiqué à Leroux, de Dijon, celui que Balthazar , élève de l'Hôtel-Dieu de Paris , présenta à l'Académie , il y a une trentaine d'années , et celui que Baudelocque rapporte avoir trouvé d'un poids et d'un volume presque au-dessus du naturel. De ce nombre étaient encore ceux dont parlent Cyprianus , Simon , Galli , et Brewer , de Leipsick; mais de tels faits sonttrop inexacts, trop peu détaillés et trop peu nombreux pour faire une exception à la règle générale. Il est fort rare que le fœtus reste plus de trois mois dans la trompe , d'après les observations d'Amand, de Mauriceau, de Vassal, de Duverney, de Portai, de Maugras , de Baudelocque et de plusieurs autres praticiens. On conçoit néanmoins qu'il pourrait acquérir un peu plus de volume dans le pavillon de la trompe, où Bohemer place la grossesse tubaire externe , et sur l'ovaire ou dans la cavité du péritoine , parce qu'il serait alors plus libre que dans la trompe , où le même auteur place la grossesse tubaire interne ; mais il serait toujours destiné à une mort centaine, à moins que l'art ne lui ouvrît une issue à travers les parois abdominales.

Le soit de la femme chez laquelle il arrive de tels désordres n'est jamais sans danger, quoiqu'il ne soit pas toujours désespéré. Le plus souvent on l'a vue périr vers le quatrième mois , époque où les enveloppes du fœtus , portées au-delà de leur extension naturelle , venaient à se rompre. Les douleurs les plus aiguës, suivies d'un calme trompeur, l'affaissement de l'abdomen et un sentiment de chaleur douce répandue dans cette cavité, la pâleur du visage, la diminution progressive et la cessation. du pouls , une sueur froide sur tout le corps , quelques convulsions et la mort ; telle était la série des accidens , dont le commencement était si inopiné et la marche si ra-

pide , qu'on avait à peine le temps d'administrer quelques secours. A l'ouverture du cadavre, un caillot desangattestaitl'hémorrhagie qui avait causé une telle catastrophe.

Cependant, une fin aussi tragique et aussi malheureuse n'est pas réservée à toutes les femmes qui se trouvent dans les mêmes conjonctures. Le fœtus extra-utérin périt quelquefois avant de rompi'e son enveloppe, et alors il peut se dessécher ou se convertir en une masse concrète qui ne cause à la mère qu'un sentiment de pesanteur plus ou moins incommode. Morand, dans un mémoire à l'Académie des Sciences, rapporte que des enfans ont séjourné dans le ventre de leur mère l'espace de vingt-six, vingt-huit, trente-trois, et même quarante six ans. Le Recueil périodique de la Société de Médecine de Paris , Walter, de Berlin , et M. A. Petit, de Lyon , ont publié des faits analogues. D'autres fois , la femme survit même à la rupture de l'enveloppe qui contient le produit de la conception. Bianchi parle d'un fœtus qui s'était conservé cinquante ans dans l'abdomen , où il était tombé de l'ovaire droit. Une observation de Jacob, de Londres, et une autre dePouteau, attestent aussi cette ressource de la nature. Ce qu'il y a de plus extraordinaire dans ces sortes de prodiges, c'est que la présence de ces enfans ne s'oppose pas toujours à la génération. Une femme de Linzell , en Souabe , dans le ventre de laquelle l'enfant séjourna près d'un demi-siècle, conçut deux fois dans cet état , et mit au monde des enfans qui se portaient bien.

Certaines femmes périssent à la suite d'une grossesse extra-utérine , victimes de l'inflammation qui survient aux viscères du bas-ventre , ou de la putréfaction que le fœtus communique aux parties circonvoisines. Tel fut le sort de la femme dont le docteur Gresily recueillit l'histoire , il y a six ans, sur le quai Saint-Bernard. On en cite néanmoins quelques-unes qui , après les crises les plus orageuses et les plus longues , ont eu le bonheur d'échapper à la mort , soit que la nature seule ait triomphé de tous les obstacles qui semblaient s'opposer au retour de la'santé , soit que l'art les ait secourues. Les parties du fœtus , séparées les unes des autres par la pourriture , se sont frayé difféxentes issues , et sont sorties en détail par le nombril . par l'aine , par le fondement ou par les voies urinaires

PRINCIPES

Litre sauva une femme en l'aidant à rendre par l'anus les os d'un fœtus qui, après s'être pourri dans le ventre , avait causé un dépôt dont l'ouverture s'était faite au rectum. Les docteurs Béclard et Danyau ont procuré le même avantage à une femme dont la grossesse extra-utérine s'était terminée d'une semblable manière. Celles dont parlent Nourse, dans les Transactions philosophiques , Gift'ard, dans la Bibliothèque britannique , et Baudelocque , dans le Recueil périodique de la Société médicale , ne furent pas aussi heureuses ; elles périrent peu de temps après avoir rendu des fœtus extrautérins par les garde-robes.

D'après toutes ces considérations, quel parti prendra l'accoucheur à l'égard de la femme chez laquelle il a constaté l'existence d'une grossesse extra-utérine? L'abandojnnera-t-il aux seules ressources de la nature, comme l'ont pensé Levret , et après lui le professeur Sabattier? Ou bien viendra-t-il à son secours , suivant l'avis du plus grand nombre ? Dans ce dernier cas , un régime convenable et quelques saignées, que Chambon propose , peuvent-elles la mettre à Pabri des accidens , en diminuant d'une part l'accroissement du fœtus , et en augmentant de l'autre l'extension des membranes ou du kyste qui l'enveloppe? Ou bien enfin faut-il pratiquer la gastrotomie que les praticiens les pi us sensés ont conseillée? Telles sont les questions qui nous restent à examiner.

D'abord n'attendre que de la nature la terminaison de la grossesse extra-utérine , c'est évidemment précipiter l'enfant dans le tombeau , ou lui refuser la vie dont il serait peut-être capable de jouir , si une main secourable venait l'aider à propos : c'est aussi compromettre le salut de la mère, et l'exposer aux plus grands dangers, à Thémorrhagie , à l'inflammation, à la pourriture, etc. Pour quelques évènemens heureux , dont la rareté ne permet pas d'espérer le retour , et auxquels Part a le plus souvent contribué , on pourrait compter des milliers de victimes qui ont succombé aux efforts impuissans qu'elles faisaient pour accoucher, ou aux accidens déterminés par la chute et le séjour dn fœtus dans l'abdomen. Ce serait donc le comble de l'imprudence que de se berner ici au rôle de simple spectateur , et de laisser périr la mère et l'enfant , tandis que des secours bien administrés pourraient sauver l'un ou l'autre , et quelquefois tous les deux.

Nous ne conseillerons point les saignées , dont l'effet ne serait que d'affaiblir la femme, ni le régime , qui aurait le même inconvénient, sans influer sur le volume ou l'accroissement du fœtus. D'ailleurs, supposé que cette méthode fût aussi efficace que Chambon l'imagine , quand pourrait-on la mettre en usage ? Serait-ce dansles premiers mois? mais alors la grossesse extra^utérine est encore douteuse ou indéterminée. Attendrait-on que les mouvemens du fœtus devinssent sensibles hors de la matrice ? mais la mort n'attend pas toujours cette époque pour frapper sa victime.

Il n'y a donc pas de moyen plus salutaire pour la mère et l'enfant que la gastrotomie , dans le cas de grossesse extra-utérine ; et les craintes qui pourraient empêcher de la pratiquer sont toutes , sinon chimériques , du moins peu fondées. Cette opération est plus simple et moins difficile que l'hyslérotomie , puisqu'il ne s'agit point de toucher à la matrice. On allègue l'hémorrhagie et l'épanchement de sang qui suivrait le décollement du placenta , par le défaut de contractilité dans les parties abdominales où il serait implanté ; mais cet accident serait-il plus à craindre après l'incision des membranes ou du kyste qui enveloppent le fœtus , qu'après leur rupture spontanée et inattendue ? Ce décollement n'est peutêtre pas aussi dangereux qu'on le croit , surtout quand le placenta est pour ainsi dire membraneux , et que ses vaisseaux très-petits vont s'éparpiller et se perdre au péritoine, à l'estomac , au foie, au mésentère , à Pépiploon , etc. , comme dans l'exemple rapporté par William Tumbull, ou bien lorsque le fœtus est renfermé dans un kyste particulier , comme dans une observation publiée par Baudelocque. Outre cela, il n'y a aucune nécessité de procéder à la délivrance ou d'enlever le placenta immédiatement après l'extraction du fœtus.

Rien n'empêche, au contraire , de le laisser dans le bas-ventre jusqu'à ce qu'il se décolle de lui - même , et qu'il vienne se présenter à l'ouverture extérieure. En attendant , s'il vient à se corrompre , les lambeaux qui s'en détachent trouveront une issue libre par la plaie extérieure, et la pourriture n'aurajamais les mêmes dangers pour la femme que si elle s'était communiquée au fœtus et à tous les viscères abdominaux. Ainsi, de quelque manière qu'oir envisage la gastrotomie, elle est moins re-

DE L'ART DES ACCOUCHE MENS

doutable que l'abandon de la grossesse extrautérine aux ressources de la nature. D'un côté, on a presque toujours la certitude de sauver la femme, et on peut espérer quelquefois de procurer le même avantage à l'enfant; de l'autre , on risque le plus souvent de les perdre tous les deux.

Mais pourquoi balancerait-on encore d'adopter une opération qui a été déjà couronnée de succès? Des observations bien authentiques prouvent que non-seulement la mère , mais encore l'enfant , lui ont dû ta vie. 11 ne s'agit donc plus que d'indiquer le temps et le lieu où il faut la pratiquer.

La gastrotomie , dans le cas de grossesse extra-utérine, doit avoir un temps d'élection et un temps de nécessité. Ce dernier est marqué , comme le dit Baudelocque , par les accidens qui surviennent après la mort de l'enfant, et par le danger quf menace la femme. Mais faut-il attendre, comme ce praticien le conseille , que la nature indique le temps de nécessité par les efforts qu'elle fait pour expulser l'enfant , quelquefois au terme ordinaire , comme dans une bonne grossesse, souvent plus tôt ou plus tard? Si l'on prend ce parti on reconnaîtra ces efforts à des douleurs qui imitent le travail de l'accouchement, et pendant lesquelles le col de la matrice s'entr'ouvre pour donner issue à des mucosités sanguinolentes. Galli , dans un cas semblable , a pu introduire le doigt dans ce viscère, en explorer la cavité, et s'assurer qu'il ne contenait rien. Mais il nous semble qu'en temporisant ainsi, on risquerait de faire beaucoup de' victimes* D'abord, on peut rarement espérer que la grossesse extra-utérine arrive à terme, comme nous l'avons déjà fait observer.

Presque toujours le fœtus rompt prématurément ses enveloppes et détermine une hémorrhagie qui fait périr la femme avant qu'on ait le temps de la secouru'. En second lieu , n'aurait-on pas à craindre que les premiers efforts de la nature , si on les at*tendait, ne fussentsuivis du même accident? Nous pensons donc , avec le docteur Gardien , que, pour le prévenir, il conviendrait de pratiquer la gastrotomie quelques jours avant l'époque indiquée parla nature. Cette anticipation, loin d'être blâmable, parait, au contraire, très-conforme aux règles de la prudence ; car , si l'enfant est viable , on peut espérer de le sauver , ainsi que la mère, au lieu qu'en différant, on les expose à périr l'un et l'autre ; s'il ne l'est pas,

on sacrifie un individu qui n'a que le germe de vie, mais on en conserve un autre dont l'existence est précieuse.

Le lieu où l'on doit pratiquer la gastrotomie est toujours déterminé par celui que le fœtus occupe. Est-il renfermé dans l'abdomen on incise les parois de cette cavité dans l'endroit qui répond à la ligneblanche. .S'est-il développé dans la trompe ou sur l'ovaire j on fait l'Ouverture à droite ou à gauche, suivant le côté où est là tumeur extra-utérine. Dans tous les cas , on incise, non-seulement les parois abdominales , mais encore le kyste ou les enveloppes qui contiennent le produit de la conception. La tête du fœtus peut s'engager et faire une saillie distincte tlans le petit bassin , comme cela est arrivé chez la femme Canlin , dont Colomb a communiqué l'observation à la Société médicale de Lyon , et chez une autre dont Baudelocque a fait mention. Le premier regrette de n'avoir pas conseillé d'inciser le vagin sur la tête de l'enfatit , et l'autre dit positivement que cela eût été possible. Pourquoi donc ne se comporterait-on pas de la sorte, si de pareils cas venaient à se reproduire ? Cette voie permettrait l'extraction de l'enfant avec toutes ses dépendances , fournirait une issue libre aux écoulemens, et favoriserait les injections. Telle eût été la conduite qu'on eût tenue, et l'opération qu'on eût conseillée pour la femme dont le docteur Gresily a recueilli l'observation , si elle n'avait été en proie à la plus violente péritonite, qui devait infailliblement l'entraîner ail tombeau : ce que la suite ne justifia que trop bien. Cette malheureuse succomba presque immédiatement après qu'on l'eut aidée à rendre , par le rectum , un fœtus à moitié pourri , qui , du kyste abdominal où il s'était développé durant la grossesse, avait passé dans l'intestin, à travers une ouverture que lui avaient préparée l'inflammation et la suppuration des parties adjacentes. A la dissection du cadavre, on trouva aussi la paroi du kyste ulcérée , amincie, et presque perforée vers la partie supérieure et postérieure du vagin: ce qui attestait le travail et les efforts de la nature pour expulser l'avorton extra-utérin à tra vers ce canal et la valve. Par conséquent, les regrets de Colomb, à l'égard de la femme Cantin, étaient justes, et Baudelocque croyaitavec raison àla possibilité de l'opération que ce médecin aurait conseillée.

T4BLE DES MATIERES

Préface.

Pasre v Introduction.