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DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

matrice pour les saisir et les amener au dehors; on dégage ensuite les bras et la tête avec les mêmes précautions que dans les accouchemens non naturels, où l'on est obligé de retourner l'enfant, et de l'extraire avec la main par la voie naturelle.

Quant à l'arrière-faix , il est expulsé par la matrice , dont les contractions le portent vers la plaie après la sortie de l'enfant ; ou bien on en fait l'extraction, soit en tirant sur le cordon ombilical , soit en saisissant et roulant ce corps avec la main dès qu'il se présente.

Ap»ès la délivrance , on extrait les caillots qui restent dans la matrice , et on passe un doigt à travers le col pour favoriser la sortie de ceux qui y sont engagés. Lorsque ce viscère reste dans l'inertie , on le ranime , et on l'oblige de se contracter en le touchant extérieurement, ou en lavant les bords de l'incision avec del'oxycrat , ou en y faisant par la plaie des injections d'eau froide pure ou mêlée de vinaigre. Tels sont aussi les moyens qu'on emploie pour arrêter l'hémorrhagie qui arriveimmédiatement après l'opération , ou à une époque plus ou moins reculée. Mais cet accident est rare ou peu dangereux, à moins que l'instrument tranchant n'ait porté sur l'un des côtés de la matrice.

Avant de panser la plaie et de remettre la femme dans son lit, la cavité abdominale doit être nettoyée ou débarrassée du sang et des eaux qui peuvent s'y être épanchés ; une situation convenable ,de légères pressions sur les côtés, ou quelques injections tièdes suffisentpourcela. Point de topiques vulnéraires sur la matrice; elle se cicatrise d'elle-même. La suture de l'abdomen est inutile, même dangereuse , si l'inflammation devient considérable. 11 suffit d'en recouvrir la plaie d'un large plumasseau etde compresses, qu'on assujétitpar un bandage simplement contentif , et qu'on renouvelle plusieurs fois dans les premières vingt-quatre heures. On prévient les épanchemens dans l'abdomen , en plaçant au bas de la pi aie extérieure une bandelette effilée , pour transmettre au dehors les liquides qui suintent de la matrice. On passe une semblable bandelette à travers l'orifice utérin , ou bien on le débouche de temps en temps avec le doigt qu'on y porte à travers la plaie , pour favoriser l'écoulement des lochies par la voie naturelle. Ces moyens sont bien plus

doux , plus utiles et plus commodes que la sonde de gomme élastique proposée par Russet et Ruleau , pour faire des injections dans la matrice. Si ces injections étaient nécessaires , il serait peut-être plus sage de les faire par la plaie de la matrice que par l'orifice , qui est moins ouvert dans le dernier temps de l'opération , et dont l'obliquité ou la mauvaise position empêche d'y conduire l'extrémité de la seringue.

Lorsque la matrice vient à contracter des adhérences avec les bords de la plaie extérieure, Lauverjat conseille de les conserver comme une barrière qui s'oppose aux éventrations. Bacqua , de Nantes , au contraire , recommande de les détruire chaque jour avec soin , parce qu'elles s'opposent à la sortie des fluides épanchés , aux injections dans l'abdomen, et à la réunion de la plaie. Elles seraient, en outre, fort préjudiciables à la femme , si elle redevenait enceinte, ou si elle éprouvait quelque violente secousse. Il en résulterait nécessairement des tiraillemens douloureux, des tranchées utérines , ou des hémorrhagies plus ou moins dangereuses.

Le traitement général doit être analogue à celui de toutes les grandes opérations. On saigne la femme si elle est robuste ; on la met à une diète plus ou moins sévère , et on lui tient le ventre libre avec des lavemens ; on l'engage à nourrir, s'il n'y a lien qui l'empêche , ou à se faire téter. Enfin , on l'assujétit à porter un bandage pour prévenir les lésions consécutives.

SECTION VII

Parallèle de l'opération césarienne et de la section du pubis.

Si l'on compare ces deux opérations sous le rapport des avantages quelles peuvent procurer à l'enfant, il est incontestable que la première doit l'emporter sur la seconde , pourvu toutefois qu'on ne la diffère pas jusqu'à la dernière extrémité. Le couteau césarien , employé à propos , ouvre à l'enfant qui vient au monde , une issue beaucoup plus douce et beaucoup plus commode que ne le serait la voie naturelle, même la plus libre et la mieux conformée. Il l'affranchit toujours de cette longue et pénible gêne , qu'il éprouve en traversant la filière du bassin, et pendant laquelle la tête se moule, s'allonge et s'affaisse quelquefois jusqu'à l'apoplexie. En un mot, l'enfant n'a

PRINCIPES

point à craindre alors la violence du travail, qui est quelquefois dangereuse, ni les tractions de la main , qui sont souvent mortelles, ni l'action des instrumens, qui n'est pas toujours salutaire. Sa vie est constamment en sûreté , n'importe son volume , sa situation est l'étroitesse du bassin.

Il n'en est pas de même quand on se sert du coujteau symphysien. Il arrive souvent qu'après avoir tranché le cartilage du pubis, les efforts de la nature sont insuffisans pour terminer l'accouchement, et alors il faut nécessairement avoir recours à la main ou aux instrumens. Tantôt on est obligé de retourner l'enfant, et de tirer avec plus ou moins de force sur les pieds pour l'extraire; tantôt c'est le forceps seul qui peut surmonter la résistance que le bassin oppose encore, malgré l'écartement de ses os. Il s'est présenté des cas où , après avoir désymphysé la femme , on a été forcé de démembrer l'enfant, même de recourir à l'opération césarienne pour en achever l'extraction. Il est vrai que de telles manœuvres ou plutôt de telles erreurs doivent être moins attribuées à un vice de la symphysiotomie qu'à l'impéritie et à la maladresse des accoucheurs qui l'ont pratiquée, lorsque la défectuosité du bassin en indiquait l'insuffisance. Mais il n'en reste pas moins démontré que l'enfant court des chances plus ou moins dangereuses après la section du pubis, tandis qu'il n'a rien à craindre de l'opération césarienne. Observons encore que celle-ci lui offre la même ressource dans tous les cas de mauvaise conformation; ce que l'autre ne peut faire, puisqu'elle est impraticable, dangereuse, et même meurtrière pour l'enfant au-dessous de deux pouces et demi , selon Baudelocque, et au-dessous de deux pouces, selon le docteur Gardien.

Mais le parallèle de ces deux opérations ne saurait offrir les mêmes résultats , ou les mêmes différences, si l'on ne considérait que la femme en travail , abstraction faite de l'enfant. On ne peut se dissimuler que l'opération césarienne ne paraisse et ne soit réellement plus dangereuse sous ce rapport que la section du pubis. Dans la première , on fait une large ouverture aux enveloppes du ventre et à la matrice, ce qui suffit pour déterminer quelquefois des hémorrhagies foudroyantes ou une inflammation plus ou moins aiguë dans les organes lésés et dans les viscères qui leur sont con-

tigus. De là, des souffrances violentes, des suppurations plus ou moins abondantes , souvent la gangrène, des épanchemens dans l'abdomen , la suppression des lochies , le dérangement de la sécrétion du lait : accidens qui s'aggravent ou se multiplient par le contact de l'air dont la membrane péritonéale est frappée dans les pansemens, par le mauvais état de la femme , surtout si l'on attend, pour l'opérer, qu'elle soit abattue, épuisée, en un mot, réduite aux abois. Aussi les victimes qui ont succombé à cette opération sont-elles bien plus nombreuses que les mères qui lui ont survécu. On en compte à peine une qui échappe sur trois ou quatre qui périssent , et l'on ne peut qu'être étonné, ou, pour parler franchement, on ne sait que penser , quand on entend citer des femmes qui ont acheté jusqu'à sept fois le douloureux plaisir d'être mères , au prix du sang qu'elles ont versé sous le couteau césarien.

La symphysiotomie , dira-t-on, n'est pas non plus sans danger pour la femme. Cela est vrai, et l'expérience ne l'a peut-être que trop prouvé. Mais , de bonne foi , l'incision de deux ou trois pouces de tégumens , d'un peu de graisse , de quelques artérioles , toujours faciles à lier , et d'un cartilage inter-articulaire, déjà ramolli et gonflé pendant la grossesse, substance, d'ailleurs, insensible , peu essentielle à la vie , et dont la lésion n'a aucune influence sur la suite des couches ; cette incision , disons-nous , peut-elle entrer en comparaison avec l'énorme plaie des muscles abdominaux, surtout avec celle de l'utérus , qui est si intimement lié à tout le système de la femme , et dont les fonctions ne sauraient être troublées ou interverties après l'accouchement, sans ouvrir la porte à un déluge de maux? Il faut convenir que si la section de la symphyse inter-pubienne est dangereuse et redoutable pour la femme , ce ne peut être quelorsquele bassin est trop ressex'ré, et qu'on est obligé de tirer sur les hanches en sens contraire , pour en agrandir l'écartement spontané, ou d'introduire, à plusieurs reprises , la main et le forceps dans la matrice pour en extraire l'enfant. C'est alors qu'on a raison de craindre les accidens qui ont été si souvent reprochés à cette opération , tels que le délabrement du tissu cellulaire qui unit la vessie à la partie postérieure des os pubis, la claudication perpé-

tuelle, l'inflammation de la matrice , de la vessie et du rectum; l'incontinence d'urine, l'amas de pus dans le bas-ventre et dans le tissu cellulaire du bassin, la déchirure des symphyses sacro-iliaques, et tous les désordres qui en proviennent.

Concluons que l'opération césarienne, quoique constamment salutaire pour l'enfant, est rarement sans danger, et très-souvent mortelle pour la mère ; qu'au contraire, la section du pubis , plus circonscrite et plus bornée dans son utilité , est plus dangereuse pour l'enfant et moins redoutable pour la mère; conclusion qui est, d'ailleurs, entièrement conforme au résultat de l'expérience. Il suit de là ques> s'il fallait opter entre ces deux opérations, par exemple, l'étroitesse du bassin étant au-dessus de deux pouces et demi, la symphysiotomie serait peut-être plus rationnelle et par conséquent préférable ; car , si elle risque de faire périr l'un des individus, elle peut aussi les sauver tous les deux ; au lieu que l'opération césarienne n'en sauve indubitablement qu'un, et immole presque toujours l'autre.

Mais supposons que la femme , en proie aux angoisses d'un travail pénible et infructueux, ne veuille se soumettre à aucune de ces opérations, et que les parens les rejettent aussi avec obstination, quelle conduite tiendra l'accoucheur ? Attendra-t-il que la mère soit morte pour lui ouvrir le ventre, et pour tâcher au moins d'en retirer l'enfant vivant ; ou bien percera-t-il le crâne à celui-ci , et le sacrifiera-t-il pour sauver la mère , comme cela se pratique en Angleterre? Dans le premier cas, il risque de perdre les deux individus à la fois, puisqu'il n'est pas certain, pas même probable, que l'enfant survive à la mère qui meurt pendant le travail? Dans le second, il ne peut espérer de sauver la mère que lorsque l'étroitesse du bassin n'est pas excessive ; car, si elle est assez grande pour s'opposer à l'introduction de la main et des instrumens tranchans dans la matrice, l'embryotomie ou démembrement de l'enfant est aussi dangereuse que les opérations rejetées . Au reste, les lois sont muettes, et ne prononcent pas sur le choix de l'individu qu'il faut préférer, quand il est impossible de les sauver tous les deux. 11 faut donc s'en rapporter alors aux préceptes de l'art, qui sont les mêmes que ceux de la saine morale : faire tout le bien et éviter tout le mal qu'on peut , telle

est la règle à suivre pour n'avoir rien à se reprocher. Ainsi , la mère et les parens sontils inflexibles et exigent-ils qu'on sacrifie l'enfant, on se conforme à leur volonté, après avoir baptisé, au moyen d'une seringue , cette malheureuse victime de l'égoïsme maternel. C'est là une dure , triste et cruelle nécessité, il est vrai; mais on évite de deux maux le pire , puisqu'on sauve l'un des deux individus , au lieu de les laisser périr l'un et l'autre.

SECTION VIII

L'ècartement des os du bassin a-l-il lieu dans l'accouchement, et peut-il le rendre toujours naturel, ou mettre l'enfant et la mère à l'abri de toute opération dangereuse ?

On sera peut-être étonné que nous ayons tant différé de traiter cette question -, attendu que, dans la plupart des livres élémentaires , on la trouve annexée à la description du bassin. Nous aurions suivi nousmêmes cette méthode, si elle nous avait paru plus conforme à la marche de l'esprit humain. Mais , comme il aurait fallu supposer alors une foule de connaissances qui n'ont été développées que postérieurement, nous avons jugé à propos de la renvoyer à la fin , pour la rendre plus claire et plus intelligible.

D'abord, il ne s'agit point ici d'examiner si l'ècartement des os du bassin est absolument possible ; car , quelle que soit la force des liens qui en affermissent les symphyses , on conçoit néanmoins qu'il peut exister des puissances capables , non-seulement de les relâcher, mais encore de les rompre. De tels accidens ne sont pas même sans exemple. Henri Bassius , médecin de Halle, de Magdebourg, rapporte qu'un des os innommés s'écarta sensiblement du sacrum chez un étudiant en droit pendant qu'il tirait des armes. Philippe, chirurgien de Chartres, avait observé la déchirure de la symphyse sacro-iliaque droite chez un jeune et robuste paysan , sur la croupe duquel un sac du poids de trois quintaux et demi était tombé. Mais de telles observations sont trop étrangères à notre sujet pour être plus amplement discutées. Les os du bassin s'écartent-ils pendant l'accouchement? Voilà , en

PRINCIPES

termes précis, ce qu'il faut examiner avant d'aller plus loin.

Or, croirait-on que cette question de fait ou de pratique, dont l'examen paraît si facile au premier coup d'oeil , ait divisé les gens de l'art depuis les siècles les plus reculés jusqu'à nos jours? C'est là, néanmoins, ce dont on peut s'assurer en consultant les Fastes de l'Histoire médicale. On y voit que Técartement des os du bassin a été admis et rejeté par des auteurs du plus grand mérite.

Parmi les premiers, on pourrait citer un rabbin juif , qui avait cru ce phénomène sans l'avoir vu, et seulement d'après le témoignage dePhuaet de Sephora. Mais ces deux matrones égyptiennes n'avaient prétexté Técartement des os du bassin que pour se disculper auprès de Pharaon, qui les accusait de n'avoir pas fait périr les enfans mâles d'Israël, dont il voulait exterminer la race.

Hippocrate , l'oracle des médecins grecs, regardait l'accouchement comme impossible , sans la diduction des os du bassin. Aétius et Galien étaient du même sentiment.

Avicenne , parmi les Arabes, croyait trèsfort à cet écartement, et le considérait comme une des plus puissantes opérations de la nature.

Jacques d'Amboise , vers le milieu du seizième siècle, montra, dans les écoles de chirurgie de Paris, les os pubis séparés l'un de l'autre, et les os des îles désunis d'avec l'os sacrum, et fort mobiles , sur le cadavre d'une femme de vingt-quatre ans , qui avait été pendue , dix jours après être accouchée, pour avoir fait périr son enfant".

Ambroise Paré avait méconnu et nié cet écartement pendant trente ans ; mais ayant eu occasion d'assister à la dissection d'une femme pendue après ses couches , il aperçut un travers de doigt d'intervalle entre les os pubis, un pouce d'élévation de l'un de ces os au-dessus de l'autre, et les synchondroses sacro-iliaques beaucoup plus lâches dans l'état naturel. Dès-lors il se rétracta publiquement, et donna l'exemple le plus éclatant de soumission à la vérité.

Séverin Pinau , qui se félicitait d'avoir converti le célèbre restaurateur de la chirurgie française, était si convaincu du relâchement, et même de la diduction des

symphyses pelviennes , qu'il avait la bonne foi de croire à l'efficacité des bains, des cataplasmes et des fomentations émollientes , pour favoriser ce prétendu bienfait de la nature.

Guillemeau , l'élève d' Ambroise Paré , avait adopté l'opinion de son maître. Il ajoutait même avoir non-seulement entendu les os du bassin craquer, et s'entr'ouvrir chez plus de cinq cents femmes qu'il avait accouchées , mais encore avoir mis le doigt entre les os pubis manifestement séparés.

Riolan montra cet écartement, en présence de trois cents élèves , sur le bassin d'une femme qui avait été pendue quatre jours après l'accouchement.

Spigel dit avoir fait observer, dans ses leçons publiques , le relâchement de la symphyse des os pubis , et la diduction des os innominés d'avec l'os sacrum , sur le cadavre d'une femme morte à la suite d'un accouchement laborieux.

Fabrice de Hilden l'avait observé luimême sur sa propre femme , lorsqu'elle eut mis au monde son fils Pierre.

Diemerbroek a trouvé les os pubis si écartés, qu'il a pu y introduire le petit doigt le lendemain de l'accouchement.

Bauhin, Harvée, Scultet, PuzosetMorgagni ont aussi admis cet écartement.

Solingen a vu les os pubis écartés d'un travers de doigt , et le cartilage de la symphyse très-ramolli.

Santorinia pu mettre facilement le pouce daus l'intervalle qui séparait ces deux os.

Bouvart et Bertin croyaient que l'enfant ne pouvait naître sans cette séparation , et celle des os des îles d'avec le sacrum.

Smellie avait observé le relâchement et la diduction des trois articulations pelviennes.

On connaît la dissertation de Louis sur l'objet qui nous occupe et sa déclaration pour l'affirmative.

Levret n'admettait Técartement des os du bassin que dans certains cas , et le rejetait dans d'autres, suivant le volume de la tête et l'étroitesse du bassin.

Enfin, de nos jours, Dessault, Plesmann, Giraud, le professeur Boyer et le docteur Montfort ont observé cet écartement sur plusieurs femmes mortes eu couches.

A un si grand nombre d'autorités , on ne peut opposer que l'opinion de quelques auteurs qui se sont contentés de nier ce qu'ils

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n'avaient point eu occasion d'observer ; mais que peuvent de simples négations contre un fait dont l'existence est fondée sur le témoignage constant et uniforme des sens ? Point de milieu ; il faut avouer ici de deux choses Tune, ou que les os du bassin s'écartent dans l'accouchement , ou que les plus célèbres praticiens , depuis Hippocrate jusqu'à Desault et Boyer, n'y voyaient goutte.

C'était donc en vain que Fernel , quoique très-attaché à la doctrine des Arabes , croyait réfuter l'opinion d'Avicenne sur l'écartement des os pubis , en disant qu'il ne paraissait pas possible , et que la raison et l'expérience lui étaient également contraires.

Dulaurens, premier médecin d'un de nos rois , et chancelier de l'université de Montpellier, ne comprenait pas comment les cartilages qui unissent les os du bassin se relâchent au point de permettre l'écartement de ces os, et se resserrent ensuite comme il convient. Mais où est la logique qui enseigne à nier tout ce qu'on ne comprend pas ?

Mauriceau assurait n'avoir jamais trouvé cet écartement sur le cadavre ; et il le rejetait formellement parce qu'il avait vu à i'Hôtel-Dieu les femmes marcher jusqu'à leur lit, souvent assez éloigné, après êti'e accouchées. Mais tout cela n'est pas incompatible avec l'écartement modéré des os du bassin , qui peut d'ailleurs ne pas arriver chez toutes les femmes.

Palfin pensait aussi que si l'écartement des os du bassin avait lieu pendant l'accouchement , on ne verrait pas tant d'enfans enclavés au passage , ni tant de femmes à qui l'on est obligé de faire l'opération césarienne; comme si la diduction des os du bassin était toujours proportionnée à l'étroitesse de ce canal, et pouvait en faire disparaître tous les vices de conformation.

Kcederer ne croyait pas non plus que le bassin se dilatât chez les femmes en travail, parce qu'il était assez large pour laisser passer la tête des enfans , quel qu'en fût le volume; mais il ne considérait, alors que le bassin nu et dépouillé de parties molles, tandis qu'il s'agit, dans l'accouchement, d'un bassin couvert de muscles, garni de tissu cellulaire, et dont l'épaisseur de la matri-' ce , l'intestin rectum et la vessie doivent nécessairement diminuer encore l'ouverture

et la capacité. D'ailleurs , la tête du fœtus vivant est beaucoup plus volumineuse que celle du foetus mort, surtout lorsque celle-ci est dépouillée des tégumens , et qu'elle ne contient plus la masse du cerveau.

Ce serait donc vouloir s'abuser que de regarder encore l'écartement des os du bassin pendant le travail comme une chose douteuse ou indécise. D'une part , il est attesté par des praticiens recommandables , qui l'ont vu de leurs propres yeux ; de l'autre , il n'est contredit que par des gens de l'art , qui n'ont pas eu occasion de l'observer , ou qui n'en conçoivent pas la possibilité, ou qui en rejettent l'utilité, à cause d'un rapport mal entendu de la tête avec la filière du bassin. On voit donc facilement de quel côté doit pencher la balance.

Mais si l'écartement des os du bassin est incontestable, on est encore loin d'être d'accord quand il s'agit d'en expliquer la cause. Les uns, tels qu'Ambroise Paré, Louis et Piet , l'ont attribuée à l'épaississement des cartilages inter-articulaires qui unissent les os du bassin , et n'ont pas manqué d'alléguer des raisons spécieuses en faveur de leur sentiment. Ils ont comparé ces cartilages , soit aux grappins du lierre, qui vient à bout de renverser , à la longue , les plus solides murailles , soit aux germes des fruits qui font éclater les noyaux où ils sont renfermés , dès qu'ils sentent l'humidité de la terre; soit à des coins de bois tendre qui , engagés dans les fentes des rochers, les ébranlent, les brisent, et en enlèvent des masses énormes , lorsqu'ils sont imbibés d'eau; soit enfin à un polype des narines qui écarte les os du nez et chasse l'œil de son orbite . Mais que toutes ces comparaisons sont loin d'être démonstratives ! Une seule réflexion suffit pour en dissiper le prestige. L'observation atteste qu'après l'écartement des os du bassin, les symphyses en sont souvent assez entr'ouvertespour admettre le petit doigt et même le pouce. Or comment concilier ce vide ou ce défaut de substance avec l'épaississemenT des cartilages qui, s'il avait lieu, devrait toujours remplir les espaces inter-articulaires ?

C'est pour éviter la force de ce raisonnement, pour ainsi dire peremptoire, que d'autres ont attribué la diduction des os du bassin au relâchement des ligamens qui en affermissent les symphyses. Mais icinouveau sujet de contestation. Les ligamens se relâ-»

PRINCIPES

chent-ils parce qu'ils s'infiltrent pendant la grossesse, ou bienparce qu'ils sont forcés de céder à la pression graduée et continuelle que la matrice, chargée du produit de la conception , exerce contre les parois du bassin ? Ceux qui admettent la première de ces deux causes la font dériver encore , les uns de l'afflux d'humeurs ou de liquides que la grossesse détermine vers le bassin; les autres, de la compression des vaisseaux sanguins et lymphatiques dont il est arrosé. Il résulterait de !à que l'infiltration des liga<mens, et par conséquent l'écartement des os du bassin devrait avoir lieu chez toutes les femmes, principalement chez les hydropiques , qui sont déjà abreuvées de sérosité ; il en résulterait encore que ces deux effets devraient être d'autant plus considérables que la tête du fœtus serait plus volumineuse et le bassin de la mère plus resserré : conséquences qui ne sont pas néanmoins toujours conformes à l'observation.

11 paraîtrait donc plus vraisemblable que l'infiltration de l'appareil articulaire du bassin ne serait qu'une cause prédisposante , qui, réunie à la pression constante de la matrice contre le bassin pendant la grossesse, et peut-être aussi aux efforts de l'accouchement, surtout quand il est laborieux et long-temps continué, produirait i écartement des os des îles d'avec le sacrum. Quoi qu'il en soit, les effets de cet écartement ne sont pas aussi favorables à l'accouchement qu'on pourrait le penser. Car , ou le bassin pèche par excès d'évasement, ou bien il est trop resserré. Dans le premier cas , les os qui composent ce canal ne peuvent s'écarter les uns des autres et en augmenter la largeur , sans rendre l'accouchement trop prompt : inconvénient qui peut avoir les suites les plus fâcheuses , telles que la chute ou le renversement de la matrice , l'inertie de ce viscère , une hémorrhagie foudroyante , etc. Dans le second cas, si l'écartement n'est que médiocre,il ne suffira pas toujours pour remédier aux vices ae conformation qui constituent l'étroitesse du bassin; et s'il est trop considérable, ou qu'il arrive trop brusquement, il produira toujours des désordres dans le bassin , et quelquefois la mort de la femme.

Des observations exactes attestent qu'il faut un écartement d'un pouce entre les os pubis pour agrandir seulement d'une ligne

le diamètre sacro-pubien ou antéro-postérieur du détroit abdominal. Or , qui oserait assurer qu'une telle augmentation suffit pour corriger la défectuosité de tous les bassins , et pour mettre toutes les femmes à l'abri du couteau césarien ou symphysien ? D'ailleurs, cet écartement seran>il toujours sans danger?

En outre, il est de fait que l'accouchement se termine, toutes choses égales , avec d'autant plus de facilité , que le bassin est plus immobile. Or, si les os dont il est composé peuvent s'écarter indéfiniment, qui les empêchera de vaciller, et d'être inégalement tiraillés par les muscles pelvi-fémoraux ou pelvi-pectoraux? Que de douleurs et d'angoisses n'en résultera-t-il pas alors pour la mère durant le travail ? Quelle incertitude , quelle gêne et quelle faiblesse dans la progression!

Concluons donc, i° que l'écartement des os du bassin, quelle qu'en soit la cause, ne saurait être révoqué en doute, mais qu'il produit plus de maux que d'avantages sous le rapport de l'accouchement, surtout lorsqu'il est trop considérable ou trop brusque. 2° Qu'on conseillerait en vain , à l'exemple de Séverin Pineau, l'usage des émoiliens , sous quelque forme que ce fût, pour relâcher l'appareil ligamenteux ou fibrocartilagineux des symphyses pelviennes; ces moyens ne peuvent agir tout au plus que sur les parties molles qui sont à l'extérieur.

3° Que, parla même raison , on doit peu compter sur les topiques astringens , sur les bains froids et sur les fumigations aromatiques, pour resserrer les symphyses du bassin après l'accouchement. Le repos et la constriction qu'on exerce à l'aide d'un bandage convenable paraissent bien plus efficaces. Toutefois , si l'on accordait quelque confiance aux premiers moyens, il ne faudrait y avoir recours qu'après la cessation des lochies, de crainte d'en supprimer l'écoulement avant l'époque fixée par la nature.

SECTION IX

De la rupture de la matrice.

Cet accident, l'un des plus redoutables pour la mère et pour l'enfant , n'est qu'une solution plus ou moins brusque dans la

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continuité du tissu utérin. Quoiqu'il ne soit pas très-rare , l'histoire de l'art n'en fournit néanmoins aucun exemple avant le quinzième siècle , époque où le goût des recherches anatomiques donna une nouvelle impulsion à la médecine , et fit connaître des maladies qu'on n'avait pas même soupçonnées. Aussi, depuis Ambroise Paré et Guillemeau , plusieurs praticiens , soit parmi nous, soit parmi les étrangers , ont si bien observé et si bien décrit celle dont il est question ici , qu'ils n'ont rien laissé à désirer.

La matrice peut se rompre ou se déchirer dans tous les points de sa surface ; mais on conçoit que cela doit arriver le plus fréquemment sur ses côtés, à son fond et vers son col , parce qu'ils sont plus exposés à l'action des causes déchirantes ; l'expérience même atteste que le placenta ou une tumeur squirrheuse et à large base n'ont pas toujours assez renforcé et garanti le lieu qui en était le siège , quoi qu'en disent Astruc et Levret. Ce dernier avance encore , sans raison, que la déchirure de la matrice est toujours verticale ou longitudinale , puisque l'autopsie démontre aussi qu'elle peut être oblique , en travers et en tous sens. Les bords en sont tantôt égaux, comme dans une simple incision , tantôt irréguliers , comme dans une crevasse , ou hachés et meurtris , comme dans une plaie contuse.

La rupture peut avoir lieu , non-seulement dans la matrice, mais encore dans le vagin, à l'endroit où il s'unit avec ce viscère, comme Saviard , Thibault , Chevreul , le professeur Chaussier, etc., ont eu occasion de l'observer. Il est même probable que vers la fin de la grossesse et pendant le travail , lorsque le col utérin est entièrement effacé , on a rapporté plus d'une fois ce genre de lésion à la matrice , quoiqu'il intéressât uniquement le vagin ; c'est au moins ce que pense le docteur William Goldson, de Londres. Au demeurant, on a vu le vagin se rompre , suivant sa longueur, à sa partie postérieure, et entraîner le rectum dans le même délabrement; mais les déchirures transversales de ce canal ont paru les plus fréquentes vers le lieu de son insertion avec la matrice.

Une différence essentielle et digne de remarque entre la rupture de la matrice et celle du vagin , c'est que la première dimi-

nue à mesure que tout l'organe se resserre, tandis que la seconde conserve toujours la même forme et la même étendue.

A l'ouverture des cadavres , on a eu occasion d'observer des tumeurs , des cicatrices, des ulcères , même un défaut de résistance ou un amincissement peu naturel dans quelques points des matrices qui s'étaient déchirées , et l'on n'a pas manqué d'en conclure que c'étaient là les causes prédisposantes de cet accident. Mais quelle utilité peut-on en retirer dans la pratique , puisqu'il est impossible de les reconnaître , et même de les soupçonner pendant le travail de l'accouchement ?

Il est toujours plus facile de vérifier les causes occasionelles de la rupture utérine , soit qu'elles tiennent à l'étroitesse absolue et naturelle du bassin ou à une exostose qui en rétrécit accidentellement les détroits ou l'excavation , à la dureté squirrheuse ou à l'imperforation complète du col de la matrice, à l'obliquité ou aux convulsions de ce viscère , aux difformités naturelles ou accidentelles du vagin ; soit qu'elles proviennent, non des mouvemens de l'enfant, comme Grégoire , Astruc , Levret et Crantz l'avaient pensé , mais de sa mauvaise situation dans la matrice , comme Delamotte et Smellie en ont cité des exemples , ou de la saillie que font certaines parties de son corps contre les parois de ce viscère ; ou , selon Baudelocque , de la mauvaise attitude de la femme qui souffre , ou de la direction vicieuse qu'elle imprime à ses efforts en se renversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre , ou de la manière dont elle cherche à se débarrasser en poussant brusquement et comme par saccades ; soit enfin qu'on doive les attribuer à la pression de la matrice entre deux corps solides, lorsqu'elle est très-volumineuse, ou à l'action des corps tranchans qui en divisent les parois après avoir pénétré dans l'abdomen, ou à la manœuvre des accoucheurs qui introduisent la main dans la matrice , et appliquent des instrumens sur le fœtus, surtout quand ils le font sans méthode et sans discernement. Qu'on consulte les observations de quelques célèbres praticiens , tels que Mauriceau , Delamotte , Peu , etc. , et on verra combien cette dernière causepeut produire de désordres dans le s}rstème utérin.

Mais la matrice n'est pas toujours assez

PRINCIPES

faible pour céder brusquement à la plupart de ces causes , quelque puissantes qu'elles soient; elle s'ulcère souvent ayant de se rompre. C'est ce qu'on observe dans les points de ce viscère qui répondent aux parties les plus saillantes de l'enfant , lorsque les eaux se sout écoulées depuis long-temps; ou dans sa région supérieure et antérieure, à la suite d'une percussion qui vient du dehors; ou enfin dans les endroits qui sont en contact avec le pubis et la saillie sacrovertébrale , pendant un long et pénible accouchement. On remarque aussi de semblables ulcérations au vagin, à la vessie et au rectum , lorsqu'ils sont fortement pressés par la tête contre le bassin. Placés alors entre deux forces opposées, ces organes sont plus ou moins froissés et meurtris ; leur tissu perd insensiblement de son épaisseur, s'affaiblit, s'use à la longue, et finit par se détruire ; ou bien il s'irrite , s'enflamme, suppure , se gangrène et s'ulcère. Tantôt la matrice et le péritoine sont compris dans cette désorganisation; tantôt le péritoine reste entier, et forme une sorte de voûte ou de plancher qui soutient encore les intestins , et sous lequel se forment des épanchemens où se logent certaines parties de l'enfant. Lorsque cette membrane séreuse s'enflamme et s'altère la première , par exemple, à la suite d'une percussion extérieure , il peut arriver qu'elle contracte des adhérences avec les parois abdominales , avec la vessie ou avec l'intestin qui , après avoir partagé la violence du coup avec elle, s'enflamment en même temps. De là l'explication de ces crises aussi rares que dangereuses , où des femmes ont rendu les débris du fœtus par un abcès à l'aine ou aux environs du nombril, par le rectum ou par la vessie. De là encore ces hernies épouvantables où une anse d'intestin adhérente à la matrice gangrenée a été entraînée par la chute de l'escarre après l'extraction du placenta , sans être suivie d'étranglement. A quels signes peut-on reconnaître que Ja matrice est menacée ou frappée de rupture ? Faut-il s'en rapporter , avec le docteur Crantz , à la tension et à l'élévation du bas-ventre , à la rétraction du vagin et de l'orifice utérin, à la violence, à la fréquence et à l'inefficacité des douleurs ? ou bien cet accident est-il indiqué, comme l'a cru Levret, par l'angoisse que la femme éprouve vers le milieu de l'épigastre , et par l'effort

ou soubresaut violent qui succède à toutes les secousses réitérées de l'enfant, et qui en annonce la mort? Mais la pratique enseigne que ces phénomènes ne sont pas tellement inséparables de la rupture de la matrice, qu'ils ne puissent exister sans elle, et réciproquement. L'accoucheur s'exposerait donc à commettre les plus grandes méprises , s'il les prenait pour règle de sa conduite.

Les signes qui. suivant les auteurs déjà cités, succèdent à la rupture de la matrice, sont plus conformes à l'expérience et moins équivoques , quoiqu'ils ne mettent pas toujours à l'abri de l'erreur. Tels sont un bruit éclatant qui est quelquefois eutendu des assistans lorsque la matrice se déchire; une douleur fixe, vive, pongitive, et puis engourdissante, ou une espèce de crampe que la femme éprouve et qui lui arrache un cri perçant; ensuite un mouvement de calme trompeur, et un sentiment de chaleur douce qui se répand dans l'abdomen , mais bientôt après la pâleur du visage , de fréquentes syncopes, la faiblesse du pouls, l'hémorrhagie vaginale, la forme du ventre plus ou moins changée, des sueurs froides, des convulsions, des vomissemens, et la mort, qui termine la scène.

Enfin , c'est au toucher seulement qu'il appartient de lever le doute , s'il en reste , et de reconnaître la rupture de la matrice. Lorsqu'elle arrive avant l'écoulement des eaux , la poche qui renferme ce liquide s'affaisse sur-le-champ, et le doigt qui la recherche la trouve plus molle qu'auparavant. La partie du fœtus qui se présentait pendant le travail a fui et disparu ; l'orifice de l'utérus se resserre , à moins que la tête ou un membre de l'enfant n'y soit engagé ; et tout l'organe se réduit au volume qu'on observe, pour l'ordinaire, après l'accouchement naturel, lorsque le produit de la conception passe en entier dans l'abdomen.

La femme alors ne sent plus les mouvemens actifs de l'enfant dans le lieu où ils s'exécutaient auparavant, et la main appliquée sur le ventre en distingue facilement les membres , à moins que le gonflement inflammatoire qui survient bientôt après n'absorbe ou n'émousse l'impression du tact.

Dans ce cas-là il n'y a plus de travail proprement dit; il est remplacé par des angoisses d'un autre genre. Au contraire , lorsque l'enfant reste tout entier dans la matrice après la rupture de l'utérus, les