PREMIER SOUS-ORDRE

Des acçouchemens où V enfant présente la tête.

Lorsque l'enffant vient par la tête, il peut en offrir le sommet , l'occiput , le visage ou les deux régions temporales à Tentrée du bassin : de là quatre genres d'accouchemens bien distincts.

PREMIER GENRE

Des acçouchemens où V enfant présente le sommet de la tête au détroit

supérieur.

Ce genre d'accouchement se terminerait toujours de lui-même, si la tête, constamment proportionnée au bassin, pouvait en traverser la filière , conformément au vœu de la nature ; si , d'un autre côté , les parties génitales de la femme étaient convenablement disposées àiui livrer passage, et si le travail ne se compliquait jamais d'accidens. Ce n'est , en effet , que de ces différentes sources que proviennent les difficultés qui exigent plus ou moins impérieusement les secours de l'art.

Or, la main est le plus souvent , et même presque toujours insuffisante pour termmer l'accouchement , lorsque les dimensions de la tête sont disproportionnées à celles du bassin ; il serait donc inutile alors de retourner l'enfant et d'en entreprendre l'extraction par les pieds , à inoins que cette disproportion ne fût très-légère. Toutefois nous sommes bien éloigné de partager à ce sujet Topinion d'un des accoucheurs modernes qui ont eu le plus de célébrité. Il prétend que la tête, à raison de sa structure, s'affaisse et s'engage plus facilement , quand l'enfant vient par les pieds , si elle est ïmn dirigée, que lorsqu'elle vient la première. Nous pensons, au contraire, avec un grand nombre d'autres praticiens, qu'elle offre alors sa plus grande largeur de front au détroit supérieur, comme on peut s'en convaincre en jetant un coup d'œil sur l'enfant. D'ailleurs, dans l'accouchement artificiel, la main agit toujours d'une manière plus ou^ moins brusque, et ne peut imiter cette lenteur ou cette modération que la nature met dans ses œuvres ; ce qui doit nécessairement diminuer l'espoir de conserver l'enfant.

La main est encore insuffisante, lorsque les parties génitales de la* femme, à cause d'un vice de conformation naturel. ou acci-

lorceps , les crochets , même 1 opération

Il résulte de là que l'usage de la main dans les acçouchemens non naturels , où l'enfant présente le sommet de.la tête, n'est avantageux et ne méi*îte réellement la préférence, que lorsque le tra-

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vail est troublé ou suspendu par quelque accident plus an moins dangereux, par une hëmorrhagie, des convulsions, des syncopes,

Sar la faiblesse ou Tépuisement de la femme, etc. ; encore faut-il , ans ces cas-là , que la tête soit au-dessus du détroit supérieur, ou f)eu engagée dans l'excavation du bassin , sans quoi la version de 'enfant serait très-diflScile, même impossible.

En effet , tant que la tête est dans le grand bassin , rien ne s'oppose aux mouvemens qu'elle doit exécuter pour aller prendre la place des pieds qu'on amène à la vulve; il ne s'agit alors que de surmonter la résistance qu'oppose la matrice, plus ou moms contractée sur l'enfant. Au contraire, lorsque la tête a déjà franchi le détroit supérieur, le pelotonnement est d'autant plus difficile, qu'elle est plus avancée dans l'excavation ; car alors , ou la tête est encore enveloppée du col de la. matrice, ou bien elle a traversé l'orifice de ce viscère, et se trouve complètement dans le vagin. Le premier cas, quoique embarrassant, n'exclut pas entièrement l'usage de la main ; il est possible encore de retourner l'enfant et de l'amener par les pieds, pourvu toutefois qu'on refoule auparavant la tête au-dessus du détroit supérieur, dans une direction opposée à celle qu'elle a suivie pour descendre. Cette opération préliminaire est d'autant plus facile, que le détroit supérieur est plus évasé, et qu'on a moins différé de terminer Faccoudhement après l'évacuation des eaux de l'amnios. En général, il vaut mieux donner ici la préférence au forceps, pour entraîner la tête au dehors, que de la refouler. Mais ce dernier instrument est toujours exclusivement indiqué dans le second cas, lorsque la tête est complètement dans le vagin ; car il est impossible alors de la faire rentrer dans la matrice d'où elle est déjà sortie, et on déchirerait plutôt les connexions de ce viscère avec le vagin, qu'on ne réussirait dans une pareille entreprise. L'accoucheur ne serait-il donc pas inexcusable si , faute de s être pourvu du forceps, il laissait périr la mère et l'enfant ou l'un d'eux seulement ; ou si , trop plein de confiance dans la force de son bras , il tentait quelque manœuvre téméraire?

Mais ce serait trop restreindre le ministère de la main dans les accouchemens non naturels , où le sommet de la tête se présente, que de le borner à pelotonner et à extraire l'enfant , lorsque le travail se complique de quelque accident. Il est encore d'autres circonstances où 3 peut être utile et avantageux ; c'est lorsqu'il s'agit de ramener la tête à sa situation ou à sa direction naturelle ; car, pour peu qu'elle s'écarte de l'une ou de l'autre, il est certain qu'elle ne peut plus suivre, en traversant le bassin , une marche conforme au mécanisme de l'accouchement naturel.

Or, premièrement, la tête est mal située, lorsque l'occiput ou le front , au lieu de répondre à l'une des cavités cotyloïdes , regarde le pubîs ; car alors le diamètre occipito-frontal , qui est de quatre pouces et un quart, se présente de front au dian^ètre sacro-pubien du détroit supérieur, qui n'a que quatre ppuce^ ; d "Oii résulte une disproportion relative, qui, quoique légère, peut néanmoins re-

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tarder beaucoup le travail, et le rendre même inutile ou infructueux. On doit donc alors tacher de ramener avec la main la tête à sa situation diagonale ; si ce déplacement est impossible, parce qu'on aura trop différé de l'entreprendre après l'évacuation des eaux , ou si , après l'avoir opéré, on voit que la tête tarde trop à s'engager, il faut nécessairement retourner Fenfant et l'amener par les pieds.

Secondement,' la tête prend une direction vicieuse toutes les fois que ses deux extrémités , c'est-à-dire, la fontanelle postérieure et le menton, ne se trouvent point dans l'axe du détroit abdominal ; car alors elle tend à présenter le front ou l'occiput, ou l'un des pariétaux , selon qu'elle s'incline trop en arrière, ou en avant , ou sur les côtés ; elle doit donc s'engager avec beaucoup de difficultés, ou plutôt s'arc-bouter contre quelqu'un des points du détroit abdominal ; soit que la causé de cette déviation dépende de l'obli-

Suité de la matrice, comme Levret l'avait imaginé; soit qu'on oive l'attribuer à une direction vicieuse des forces expulsives, suivant le professeur Baudelocque ; soit qu'elle vienne de la mobilité de l'enfant avant la déchirure des membranes , comme c'est plus vraisemblable. Quoi qu'il en soit , si l'on est appelé de bonne heure, ou peu de temps après l'évacuation des eaux , on tâchera de prévenir l'obstacle qui pourrait s'opposer à l'accouchement , en maintenant le plus grand diamètre de la tête dans la direction de l'axe du détroit abdominal , jusqu'à ce qu'elle se soit engagée. Pour y parvenir, on corrigera d'abor-d l'obliquité de la matrice, si elle est excessive, en faisant coucher la femme sur le côté opposé, ou en exerçant une pression convenable sur le ventre. Si ces moyens ne suffisent Das , on introduira un ou plusieurs doigts vers l'orifice de l'utérus 0et on essaiera de ramener le vertex au centre du détroit supérieur, en repoussant la partie qui se présente à sa place, ou en abaissant celle qui lui est opposée ; par exemple, lorsque le front avance, on le soutient , on le refoule ipême pendant les douleurs , en évitant soigneusement d'appuyer le bout des doigts sur la fontanelle antérieure, et on laisse descendre l'occiput par les seules forces de la nature, ou bien on introduit l'index et le doigt du milieu de l'autre main derrière la protubérance occipitale pour l'abaisser. Il en serait de même, si l'un des pariétaux se présentait au détroit supérieur ; on repousserait le bas de la région temporale, ou l'on tâcherait d'abaisser le sommet. Tels seraient encore les moyens qu'on devrait essayer de mettre en usage, si l'on ne se trouvait auprès de la femme que lorsque la tête, déjà arc-boutée contre le rebord du bassin , ne pourrait plus descendre à cause de sa mauvaise direction. Mais on conçoit que l'espoir du succès diminuerait alors en raison du temps qui se serait écoulé depuis l'évacuation des eaux ; il vaudrait donc mieux entreprendre de suite de pelotonner l'enfant et de l'amener par les pieds.

Nous ne parlerons point ici de la mauvaise situation ni de la mauvaise direction que la tête peut prendre dans l'excavation , "ou au détroit inférieur ; l'une peut rarement être corrigée ayec la

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main sans le secours du forceps, et l'autre sans le secours du levier; nous aurons donc occasion d'en reparler en traitant de Tapplica^ tîon de ces deux instrumeiis.

Après avoir ainsi de'terminé le cas où la maiii peut être de quelque avantage pour terminer les accouchemens contre nature, lorsaue l'enfant présente le sommet de la tête, il ne xeste plus qu'à décrire les procédés opératoires dans chacune des positions dont nous avons fixé le nombre et indiqué les signes , en parlant des accouchemens naturels du même genre.

Première' position.

De raccouchement où Tcnfant présente le sommet de la tête, l'occiput repondant à la ca?ite' cotyloïde gauche.

Pour peu qu'on réfléchisse sur cette position , on voit que le tronc de l'enfant doit être pelotonné de gauche à droite, par rapport au bassin de la mère. C'est donc alors de-la main gauche qu'il faut se servir, après avoir préalablement porté la droite sur l'abdomen , vers le fond de la matrice.

La femme étant convenablement située, on introduit la première dans le vagin , en lui donnant une position presque moyenne entre la supination et la pronation , et en la dirigeant parallèlement à l'axe du détroit inférieur. Parvenue à la hauteur de la saillie sacro-vertébrale, on l'insinue dans la matrice de bas en haut et de derrière en devant , suivant la direction de l'axe du détroit supérieur ; on saisit le sommet de la tête, sans trop serrer ; on le soulève un peu , et on le refoule vers la fosse iliaque gauche, d'où on l'empêche de redescendre pendant le reste de l'opération , en l'y maintenant du poignet et de l'avant-bras. 9

Ensuite on passe successivement les doigts réunis sur l'oreille gauche , derrière Tépaule, dont on évite la saillie, sur le côté correspondant de la poitrine, sur le flanc, sur la hanche, et on arrive sur les fesses , où l'on trouve le plus ordinairement les pieds. On les saisit du bout des doigts légèrement recourbés, et on les entraîne tous les deux en même temps , ou un seul à la fois , en les faisant glisser l'un sut l'autre de dehors en dedans , vers la poitrine de l'enfant. Dès qu'ils sont arrivés à la vulve, on tire uniquement sur celui qui est en dessus ou qui répond au pubis, pour faire engager les fesses, et pour ramener le tronc à la seconde position des pieds ; le reste comme si cette dernière s'était présentée naturellement.

Quelquefois l'un des deux pieds vient à échapper, ou l'on ne peut en dégager qu'un seul : alors , dès que celui-ci est à la vulve, on y attacne un lacs , sur lequel on tire de loin avec la main droite, pendant que la main gauche, introduite à l'entrée de la matrice , écarte encore la tête du détroit supérieur, si cela est nécessaire, et va chercher l'autre extrémité.

Lorsque les deux pieds sont dans le vagin , si l'on a besoin de recourir au lacs, on ne l'applîqup jamais que sur l'un d'eux, et

I5E L'ART DES ACCOUCHEMENS. a3i

plrëférablement sur celui qui est a\i-dessous du puKs. Dans tous les cas, on prend un ruban qu'on plie dans sou milieu , et dont ou fait un anneau ou un nœud coulant, en passant les deux chefs dans l'anse qui en résulte. On y engage ensuite le pied jusqu'au bas de la jambe ; ce qui est d'autant plus facile, que cette extrc'mité est plus près de la vulve.

Seconde position.

De raccpuchement où TenfaDt présente le sommet de la tête, l*occiput répondant âi la cavité cotjloïde droite.

Dans cette position , la face antérieure de l'enfant re'pond à la symphyse sacro-iliaque gauche du bassin. Il faut donc le pelotonner de droite à gauche, et avec la main droite, après avoir porte l'autre sur l'abdomen, vers le fond de la matrice.

La première, introduite à l'entre'e de la matrice, suivant les règles déjà indiquées, soulève un peu la tête et la refoule vers la fosse iliaque droite. Elle parcourt ensuite le côté droit del'enfant jusqu'aux fesses , et y accroche les pieds qu'elle entraîne à la vulve; on tire ensuite un peu plus sur l'extrémité gauche qui est sous le pubis, et on place le tronc comme dans la première position des pieds.

Troisième position.

De raccouchement où l'enfant pre'sente le sommet de la tête, Tocciput répondant à la sympbjse sacro-iliaque droite.

Cette position est opposée à la première, et la face antérieure de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale gauche du bassin ; il faut donc 1^ pelotonner encore avec la main droite, et le réduire à la première position des pieds.

Quatrième position.

De raccouchement où Tenfant présente le sommet de la tête, Tocciput répondant à la symphyse sacro-iliaque gauche.

Cette position est opposée à la seconde, et la ftce antérieure de Tenfant répond à la partie antérieure et latérale droite du bassin ; il faut donc le pelotonner avec la main gauche et l'extraire comme dans la seconde position des pieds. ^