REMARQUE

Si l'occiput répondait à la symphyse du pubis, comme dans la troisième position admise parles auteurs, le procédé manuel qui serait indiqué se déduirait facilement des principes généraux que nous avons établis.

Dans ce cas*là , il serait indifférent de se servir de l'une ou de l'autre noain 5 la droite, après avoir un peu refoulé la tête, en diri-,

gérait l'occiput vers la cayitë cotjloïde droite, et pelotonnerait

Pepfant, comme dans la seconde position du sommet; la main

gauche, au contraire, dirigerait l'occiput vers la cavité coWloïde

gauche, et se conduirait comme dans la première position de ce

genre.

De même, si l'occiput répondait à la saillie sacro-vertébrale, comme dans la sixième position admise par les auteurs , l'une ou l'autre main pourrait être employée indifleremment La droite, après avoir un peu refoulé la tête, en dirigerait l'occiput vers la symphyse sacro-iliaque droite du bassin, et la gauche, au contraire, vers la symphyse sacro-iliaque gauche. L'une pelotonnerait donc l'enfant, comme dans la troisième position que nous avons adoptée, et l'autre comme dans la quatrième.

DEUXIÈME GENRE

Des accouchemens où V enfant présente la région occipitale au détroit

supérieur.

Dans ce genre d'accouchemens, il est évident que la tête est dans une disproportion relative avec le bassin ; donc elle ne pourrait en traverser naturellement la filière , si eUe conservait toujours la même direction dans le cours du travail.

La plupart des accoucheurs attribuent la présence de la région occipitale sur l'entrée du bassin à l'obliquité de la matrice ; mais il est plus vraisemblable qu'elle dépend de la grande quantité d'eau renfermée dans ce viscère, d'où résulte nécessairement la mobilité de la tête et la déviation de son diamètre occipito-mentonnier, par rapport à l'axe du détroit supérieur.

Les signes auxquels on reconnaît la région occipitale, sont la fontanelle postérieure, la suture lambdoïde ou occipito-pariétale, et les espaces membraneux qui en terminent les branches.

Cette région peut se présenter dans quatre positions différentes. Dans la première, le sommet de la tête est appuyé contre la symphyse sacro-iliaque droite, et la nuque sur la cavité cotyloïde gauche. ^

Dans la seconde position , le somn>et de la tête répond à la symphyse sacro-iliaque gauche, et la nuque à la cavité cotyloïde droite.

Dans la troisième position , le sommet delà tête regarde la cavité cotyloïde gauche, et la nuque est contre la symphyse sacro-iliaque droite : cette position est donc opposée à la première.

Dans la quatrième position , le sommet de la tête se dirige vers la cavité cotyloïde droite, et la nuque vers la symphyse sacro-iliaque gauche : cette position est donc encore opposée à la seconde.

Nous avons déjà exposé les motifs qui nous ont déterminé à nous écarter de la division des accouchemens admise par les auteurs; nous ajouterons qiie les quatre positions ci-dessus ont la plus girande analogie avec celle du genre précédent , et que par consé* quent eUes doivent exiger des procédés manuels à peu près semblables.

bfe LAfeT DES ACCOÙCHEM^NS. i33

Lorsque les contractions de la matrice ne peuvent réduire, «iprès l'écoulement des eaux , la tête à sa direction naturelle, il se présente deux indications à retnplir pour terminer ce genre d'accoucbement : Tune consiste à ramener le sommet de la tête au milieu du bassin , et Tautre à retourner l'enfant , afin de l'extraire

Î^ar les pieds. Pour remplir la première, on recommande à la émme de se coucher sur le côté opposé à l'obliquité de la matrice, ou sur celui qui répond au sommet de la tête ; et si cette précaution ne suffit pas, on introduit une main dans la matrice, pour accrocher le haut de la tête, et pour l'entraîner convenablement. Mais on conçoit qu'il serait trè^-difficile, pour ne pas dire impossible, d'opérer cette réduction , lorsque les eaux de lamnios^e sont écoulées depuis long-temps, et que la tête est fortement serrée par^la matrice. D'ailleurs , quel avantage y aurait-il de ramener le sommet de la tête au centre du bassin , si la femme, déjà épuisée par la longueur du travail , ne pouvait plus se livrer aux efforts nécessaires pour expulser l'enfant? Enfin , que pourrait-on espérer <le la nature dans les troisième et quatrième positions, pour peu que le bassin fut resserré? La tête ne pourrait descendre alors sans que le visage vînt en dessus; ce qui est toujours assez désavantageux. Tenterait-on de diriger la tête de manière que l'occiput se présentât sous l'i^rcade du pubis , dans les derniers temps? Mais on n'y réussirait pas .sans de très-grandes difficultés, même en s'y prenant de bonne heure, et dans le temps le plus favorable.

Concluons que, s'il est nécessaire de terminer l'accouchement , il vaut mieux remplir de suite la seconde indication, c'est-à-dire, aller chercher les pieds de l'enfant et les amener à la vulve en le

{>elotonnant ; c'est même le seul parti à prendre lorsque les eaux de 'amnios se sont écoulées depuis long-temps, et lorsque le visage se présente en devant.

Dans la première position , on se sert de la main gauche qu'on introduit dans la matrice, suivant les règles ordinaires. On refoule un peu la tête, et on en dirige l'occiput vers la fosse iUaque gauche. On parcourt ensuite le côté gauche de l'enfant , et on opère comme dans la première position du sommet.

Dans la seconde position , on introduit la main droite dans la matrice ; on dirige 1 occiput vers la fosse iliaque droite. On opère, du reste, comme dans la seconde position du sommet.

Dans la troisième position , qui est opposée à la première, on se sert encore de la main droite, comme dans la troisième position du sommet.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde, on termine l'accouchement , comme dans la quatrième du, sommet.

n est inutile dç répéter que, si l'occiput répondait au pubis ou à la saillie sacro -vertébrale , comme les auteurs le supposent, il serait indifférent d'introduire l'une ou l'autre main dans la matrice. Il ne s'agirait alors que de donner une situation diagonale à la tête, jet de diriger l'occiput ^^y^rs. l.'pne des cavités cotyloïdes , ou vers Tune des symphyses saero-Âliaques. Après avoir ainsi réduit la ré»

:i34 PRINCIPES

gîon occipitale k Tune des positions que nous ayons acfoptëes ^ on ojM^rerait comme si celle-ci s était présentée naturellement.

TROISIÈME GENRE

Des etccauchemens m l'enfant présente le visage.

L'expérience atteste que les accouchemens de ce genre ne sont pas fréquens , sans être néanmoins très-rares. Lorsqu'ils se présentent , ils ne peuvent se terminer seuls , ou sans le secours de l'art, à moins que la tête de l'enfant ne soit très-petite ou le bassin de la femme très-large. On a donc raison de les considérer en générai comme des accouchemens non naturels.

Lorsque le viSage se présente, on doit moins en accuser l'dbliquité de la matrice que la mobilité de la tête avant la rupture des membranes. La sortie prématurée des eaux de l'amnios peut aussi contribuer à cette mauvaise situation. Car si , après l'écoulement de ce liquide, le haut du front est appuyé contre le rebord du bassin, les progrès du travail , au lieu de faire plonger le sommet dans l'excavation , tendront à y faire avancer le menton et k aug- Inenter de plus en plus la déviation de la tête.

Les signes qui caractérisent le visage sont le nez , la bouche, le menton , le rebord des orbites et la suture coronale ; mais pour les reconnaître, il faut toucher la femme imiiiédialemeill ou peu de ten^ps après la rupture de la poche des eaux. Car, si l'on attend plus tard , cette région de la tête , naturellement recouverte de parties molles , se gonfle, se défigure^ et devient méconnaissable.

Le visage peut se présenter au détroit supérieur dans quatre positions que nous assignerons encore, en nous écartant de la division admise par les a^^teurs, ,

Dans la première , le front regarde la cavité cotyloïde gauche, et le menton est situé vers la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la seconde , le front se trouvé contre la cavité cotyloïde droite, et le menton vis-à-vis de la symphyse sacro-iHaque gauche.

Dans la troisième , qui est opposée à la première, le front c^ appuyé sur la symphyse sacro-iliaque droite, et le menton sur la cavité cotyloïde gauche.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde, le frolit est placé vers la symphyse sacro-iliaque gauche, et le menton vers la caMtté cotyloïde droite.

Lorsque la femme éprouve de trop grandes difficultés pour se dâivrer seule des en fans qui ptésentent le visage, il y a deux indications à i^mpHr : la première consiste à redresser la tête , et la seconde à retourner l'enfant et k l'amener par les pieds.

Le but qu'on se propose en redressatit la tête, est d'en rappeler le sommet au centre du détroit supérieur, conformément au mécanisme de l'accouchement naturel. Pour^y parvenir, on tâche de faire remonter, le visage vers la poitrine, soit en agissant sur les c6té3 du nez ou sur le menton, soifenatîcfrocfhant l'occiput du bout

0£ L'ART DES ACCOUCHEMENS. a3&

de quelques doigts. Mais commeiit se flatter de réussir daus uae pareille entreprise, si les eaux s'étaient écoulées depuis long^-temps, et si la tête, fortement serrée par la matrice, était entièrement immobile ? D'ailleurs , après avoir redressé la tête dans les troisième et quatrième positions , le visage ne se présenterait-il pas en devajttt ? II Ésiudrait donc remédier encore à cet inconvénient , toujours plus ou moins défavorable, et tâcher de ramener Tocciput vers Tune des cavité çotyloïdes, ce qui serait très-diffi,cUe, pour ne pas dire impraticable, même dans le mqmeAt où \e& eaux de Tam-^ nios viendraient de s'écouler^

U résulte de ces considérations que, si des circonstances accidentelles obligent de terminer l'accouchement sur-le-champ 9 lorsque l'enfant présente le visage, il faut le retourner et l'extraire par les

Sieds. C'est le plus court et le meilleur moyen de venir au secours e la nature, quand elle est impuissan,t^ au qu'elle s'écarte de sa marche (vrdinaire.

Le procédé manuel dans chaque position du visage est , pour ainsi çiire , le même que dans la position correspondante et analogue du sommet.

. Dans la première position , on introduit la main gauche à l'entrée de la matrice, suivant les règles ordinaires; on repousse la tête vers la fosse iJiaque gauche , on parcourt le côté gauche de l'enfant , et on le pelotonne comme dans la première position du sommet, pour achever de l'extraii*e„ comme dans la seconde position djes pieds.

. Dans ta seconde position du visage , on se sert de la main droite , on refoule la tête vers la fosse iliaque droite , on suit le côté droit de l'enfant, et on le pelotonne comme dans la seconde position du sommet, pour achever de l'extraire > comme dans la première position des pieds.

, Dans la troisième position , la main droite refoule encore la tête vers la fosse iliaque droite , suit le côté droit de l'enfant , et le pelotonne comme dans la troisième position du sommet de la tête.

En^n, dans la quatrième, la m^n gauche se conduit comnxe dans la quatrième position du sommet.

Si le front répondait à la saillie sacro-vertébrale ou à la SY*»-physe du pubis , comme dans la prenjiière ou secoi^de position dont les auteurs fomt mention, il faudrait commencer par le déplacer avec l'une ou l'autre main , pour donner à la tête une position diagonale. Après avoir ain^ réduit le visage à l'une des positions que nous avons adoptées, on opérerait comme si ceJle-ci s'était présentée naturellement.

QUATRIÈME ÇKNRE.

* Des etceouchemens où l*enfan^ presenèe i*vMk dosi eôies die la t^e.

Dans ce genre d'accouchemen& , la direction de la tête est essentiellement vicieuse , puisque le plus grand de ses diamèti-es, au lieu d'être p^ira^Uèle à l'axe du détroit s^upérieur, se. présente de

Iront à Fentrëe du bassin ; ce qui est contraire au mécanisme de Taccouchement naturel.

Parmi les causes auxquelles on attribue cette déviation , aucune ne parait plus propre à la produire que la grande quantité d*eau renfermée dans la matrice. On conçoit eu effet que la tête, plus ou moins mobile au milieu de ce liquide , peut se pencher sur l'une ou sur l'autre épaule , et pré^nter le côté qui lui est opposé.

Rien de plus facile , après Tévacuation des eaux , que de reconnaître les accouchemens dont il est question ; l'oreille en est le signe caractéristique , et les rapports de son pavillon avec le bassin indiquent toujours quel est le côté de la tête, qui *se présente, et quelle en est la position.

Chacune des parties latérales de la tête peut se présenter de quatre différentes manières à l'entrée du bassin. Dans la première position, le sommet de la tête répond à la cavité cotyloïde gauche , et la base du crâne à la symphyse sacro-iliaque droite. Mais alors le bord concave de l'oreille , et par conséquent le visage , répondent à la fosse iliaque gauche, si c'est le côté droit, et à la fosse iliaque droite , si c'est le côté gauche.

Dans la seconde position , le sommet de la tête est appuyé sur la cavité cotyloïde droite, et la base du crâne sur la symphyse sacroiHaque gauche. Les rapports de l'oreille avec le bassin sont les mêmes que dans la position précédente pour chaque côté de la tête ; ce qui aide à les distinguer l'un d'avec 1 autre.

Dans la troisième position , le sommet de la tête est placé vers la symphyse sacro-iliaque droite , et la base du crâne vers la cavité cotyloïde gauche. Mais alors on distingue la région temporale droite d'avec la gauche, parce que dans l'une le bord concave , et dans l'autre le bord convexe du pavillon de l'oreille est tourné vers la fosse iliaque droite.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde , le sommet de la tète se dirige vers la symphyse sacro-iliaque gauche , et la base du crâne vers la cavité cotyioïde droite. Mais le bord concave ou convexe de l'oreille répond à la foss^e iliaque droite , selon que la région temporale droite ou gauche se présente à l'entrée du bassin.

Ces accouchemens présentent deux indications différentes , dont l'une consiste à redresser la tête , pour en abandonner l'expulsion aux efforts de la nature , et l'autre à retourner l'enfant ]pour l'extraire par les pieds.

Dans la première position , on introduit une main à l'entrée de la matrice , et on écarte la base du crâne de la symphyse sacroiliaque droite , pendant qu'on fait de l'autre main une pression i>lus ou moins forte sur l'aine gauche, pour obliger le sommet de a tête qui y répond à descendre vers le milieu du bassin. Lorsque ces tentatives sont inutiles pour ramener la tête à sa situation nafureUe , soit parce que les eaux de l'amnios se sont écoulées depuis trop long-temps , soit parce que l'accouchement est complique de quelque accident qui en exige avec urgence la prompte terminaiw>n , il faut retourner l'eniant de la manière suivante ;

DE LART DES ACCOUCHEMEIf S. aSj

Sî c'est le côté droit qui se présente, on introduira main droite vers la symphyse sacro-iliaque gauche où répond le visage , et on écarte la tête , qu'on pousse vers la fosse iliaque droite ; ensuite on

{)arcourt le côté droit de l'enfant, et on va en saisir les pieds sur es fesses , pour le pelotonner comme dans la seconde position du sommet.

Si c'est le côté gauche qui est à l'entrée de la matrice , on introduit la main gauche vers la fosse iliaque droite , où répond le visage.; on repousse Ta tête vers la fosse iliaque gauche, et on retourne Tenfant comme dans la première position où le sommet se présente.

Dans la seconde position , on introduit l'une des deux mains vers la symphyse sacro-iliaque gauche , pour en écarter la hase du crâne , pendant que , de l'autre main , on presse avec plus ou moins de force sur le sommet de la tête qui répond à Taine droite , pour le faire descendre au milieu du bassin ; mais lorsque ce déplacement est impossible, ou que des circonstances exigent qu'on termme l'accouchement sur-le-champ , on retourne l'enfant , et on l'extrait par les pieds.

On se sert alors de la main droite ou de la main gauche , suivant que le visage répond 4 la fosse iliaque gauche ou droite , et on se conduit comme dans la seconde ou première position du sommet de la tête.

Dans la troisième position , on tache dp corriger l'obliquité de la matrice, en la refoulant par une pression convenable vers la partie latérale droite et un peu postérieure du bassin ; mais lorsque cette précaution est infructueuse , on tâche de déplacer la tête , en introduisant une main vers la symphyse sacro-iliaque droite,

Sour accrocher le sommet qui y répond, et l'entraîner au centre u détroit supérieur.

Des circonstances particulières exigent-elles qu'on termine l'accouchement sans délai, on retourne l'enfant, et on l'amène par les pieds. Si c'est le côté droit de la tête qui se présente , on introduit la main gauche Vers la symphyse sacro-iliaque droite, audessus du Vertex , pour le ramener à sa situation naturelle ; dans le même temps on exerce une pression cotivenable sur le ventre de la femme pou^r redresser la matrice, qui est inclinée à gauche et en avant. Oi^ pelotonne ensuite l'enfant , comme si le vertex se présentait naturellement dans la quatrième position.

Lorsque le côté gauche de la tête se trouve à l'entrée du bassin, on se sert de la main droite ; on ramène d'abord le sommet au centre du détroit supérieur, on corrige l'obliquité delà matrice, et on continue l'opération comme^dans la troisième position du vertex.

Dans la quatrième position, on tâche d'abord de redresser la matrice, qui est inclinée à droite et en avant. Si cette précaution e^ insuffisante pour ramener la tête à sa situation naturelle , on introduit une main vers la symphyse sacro-iliaque gauche, et oo accroche le sommet qui y répond, pour le faire descendre au centre du détroit supérieur.

Lorsqu'on ne peut plus différer la terminaison de l'accauchementy

a3a PRINCIPES

oa introduit la main droite ou la main gauche dans U matrice , suivant que le côte gauche ou le côte droit se présente ; on ramène le sommet au centre du détroit supérieur, pn corrige l'obliquité de la matrice , et on retourne Tenfant comme dans la seconde ou la première position du sommet. «