Ï^RINCrPES

doit,donc se^rvir de là main droite dans le premier cas, et de la gauche dans ie second ^ pour les mêmes raisons que d^dessus.

Dans k troi»èlne position , qui est opposée à la première, la tête se tourne vers la symphyse sacro-iliaque droite, et les pieds vers la cavit€ cotyloïde gauche. On trouve le pouce-en dessous, et le petit doigt en dessus; mais la face palmaire est à droite, lorsque c'est le bras droit qui se présente, et à gauche, lorsque c'est le bras

Saucbe. Alors on opère de la main droite dans le premier cas, et e la gauche dans le second, comme si l'épaule seule se présentait à rentrée du bassin. ^

Enfin , dan& la quatrième position , qui est opposée à la seconde, la tête est sur la jmnphyse sacro-iliaque gauche, et les pieds sur la cavité cotyloïde droite. Alors le pouce de la main est en dessous, et le petit doigt en dessus ; signe caractéristique et générique des positions céphalo-^postérieures. La différence des bras se reconnaît à la face palmaire, qui regarde le côté droit de la mère, ^ c'est le bras droit, et le côté gauche, si c'est le bras gauche. On opère donc de la main droite ou de la main< gauche, comme si l'épaule dffoite ou gauche se présentait seule à l'entrée du bassin. <

Si le bras sort le premier, lorsque le côté de l'en&nt se présente de front ou en travers , comme les auteurs le supposent , on rédtut ces positions à> celles que i^ous avons ackptées , et on opère suivant les princes déjà établis. .

^ Dé* i^accouchanent manuel], quand il y a deux ou plusieurs enfdns^

Lorsque lels deux junteaux. son^ parallèles 4 l'^xe Àù^ bassin ^ et que chacun d'ei»l: présente les «pieds à l'ovifiœ utérin , il est- indiffèrent d'éxtraiife Vun o« l'autre : la main^droite amène celui qui r^ond au côté da^oit^de -là matrice, et récipiroquement ; il faut seulement saisir les deux rpisds. qui. appartiennent au >nMiBe enfant. Peuréuiter toute'm^p(ei6e à!cet égard,' oûrprdongerext^émlîté des doigts^ jusqu'aux hancke&,\ et onis'&ssure deleur continnile oude leur séparatidnr. '; u . ■ -"•••■ - ' .m.: ...;..■ . ,. i^ • -ur.';'

De. Inéme , lorsque \&s deux 'têtes se préseliftei^t àiFëntree de la matrice, peu importe lequel des denx^nfans o» ^extaraira .leipremier : on pelotonne >;celui< qui ^épodd à la maîas^ii^in^à introduite, et duquel on a bien distingué lescteux.piedsi; maiÈ^onla toi» d'écaHer du détroit supérieur la tête du second , de crdiotë qit'eDe ne soit accrochée et entraînée pareelle du» premier ^dansi'exciivation , comme Iç bouchon qu'une corde- nouée aocreohe et èaAiaiue! ^ hors d'une bouteille. Si cet accident arrivait, au îlieuideiQOXrtinuer les tractions sur le premier enfant, ou de repousier la tête du secoùd au^essus de la marge du bassin/ il faudrait imiter Enaux de Dijon ; ce praticien , dans une semblable circonstance, appliqua le forceps sur la tête engagée, en soulevant vers le pubis de la mère le corps de l'enfant qui était sorti , et fit naître ainsi le» premier celui 'qui n'aurait dû naître que le dernier. , . i .

Si 1 un des jumeaux présente les pieds et l'autre la tête^ on fait

1*£ L'AUT DES AÇCOUCHEMENS. 253

d'abord Vextraction du premier, à moins que la tête du second ne soit déjà engagée dans l'excavation du bassin ; il serait alors plus simple et plus rationnel d'y appliquer le forceps que de la refouler au-dessus du détroit supérieur.

Si tes deux enfans se croisent obliquement , de sorte que la tête de l'un appuie sur la fosse iliaque droite, et celle de l'autre sur la^ fosse iliaque gaucbe, on extrait avec la main droite celui dont le& pieds s'inclinent à gauche, et réciproquement. Si , dans la même supposition, les deux jumeaux appuient des pieds sur les fosses iliaques, la main qu'on introduit extrait celui* dont les pieds sont les plus faciles à saisir. Enfin, si l'un présente la tête à l'une des fosses iliaques, et l'autre les pieds vers fa fosse iliaque opposée, on extuait d'abord celui dont les pieds sont les plus voisins de l'orifice utérin.

Dans le cas où les deux jumeaux se croisent en travers, si l'un d'eux est parallèle à l'axe de l'utérus,* et présente les pieds, on l'amène le premier; si, au contraire., il présente la tête, on va chercber les pieds de l'autre, qui sont moins éloignés , et on écarte avec soin la tête du premier de l'emboucbure du bassins, atin.de ne pas l'accrocher. Si elle était engagée dans l'ejxca vation , on l'extrairait d'abord avec le forceps. " -

Lorsque les deux jumeaux sont situés en travers , et que leurs troncs sont perpendiculaires ou obliques à l'axe de la matrice, on extrait d'abord celui qui est en dessous , et dont les pieds sont 1^ plus à portée de la^ain:

Le cordon ombilical de l'un des jumeaux sorti prématurément ©ffire à peu près les mêmes indications que dans la grossesse simple^ Lbi^sque ' les: pulsations viennent à diminuer, on va chercher les pieds de 'l'enfant auqwel il appartient; mais si la tête de l'autre? enfèkiii était déjà engagée , on l'txtrairaît d'abord avec le forceps ^ ' pour 1 aller; ensuite retourner prompteinent celui dont 1^ cordon serait exposé à la compression.

^}\ Une main qui se présente doit être repoussée au début du tra^ vail ; mais si eje est; déjà dans l'excavation on hors de la vulve, o» . retourùe d'abord l'enfant à qui elle appartient, à moins que la tête: de Tautre ne soit déjà engagée ; car alors il faudrait l'extraire aVeo le fcîxîèps , en faisant attention de ne point blesser la main.

Dànsiûe cas de ^os3esse * composée, après la sortie naturelle ou spontanée du premier enfant, doit-^on ;se hâter d^extraire le second? ou bien faut-il en abaindonner rexpulsion aux efforts de la nature? -C';est là une question sur: laquelle les praticiens ne sont pas d'acbord. Les uas, tels que Delamotte, Stein,. Beleurie, Satxtorph ; eCc. , pensent que la répétition du travail naturel serait plu» longue et pins laborieuse ; au lieu que la version promaptedu secobd enfant aurait moins de danger dans le moment où les parties viennent d'être préparées ou dilatées par le passage du premier. Ils ajoute*nt qnè les epntr actions utérines se suspendent le plus! souvent après la* sortie du premier fpetus, et qu'elles ne se renouvellent qu'au bout de quelques jours pour expulser le second-

a54 PAIUrCIPES

D'autres,, en bien plus^r^od nombre, coulèrent, au contraire, d'abandonner Texpulston du second enfant aux effî>rts de la nature, toutes les fois que la femme a des forces suffisantes , et qu il n« survient aucun accident ; ils exigent néanmoins que les douleurs ne tardent pas trop longtemps à se déclarer, et quW puisse extraire Farrière-faix du premier aussitât après qu'il est sorti. Le docteur Gardien appuie fortement cette opinion , prétextant que l'expulsion du second enfant n'est pas plus difficile que celle du premier ; que la dilatation des parties génitales n'est pas plus £anno* raUe à la version du second enfant qu'à son expulsion naturelle, et que l'impatience ne doit jamiiis déterminer 1 acooucbeur à de^ vancer la nature, quelque lente qu elle soit. D'alleurs , la conduite u'il recommande est analogue k celle des praticiens qui défendent e décoller le, placenta ayant que la matrice se contracte; eUe est la plus propre à prévenir les pertes , qui suivent pour l'ordinaire l'accoucnement après la grossesse composée, et par conséquent la plus avantageuse pour la mère ; joint à cela que l'enfant ne court aucun risque , tant que la matrice ne se eontracte pas , soit qu'il nage dans l'eau de lamnios, soit que ce liquide ait d^à coulé. Enfin , dans le cas ou les deux idacenta sont séparés et distincts, si l'on se hâtait de retourner le second enfant aussitôt après la sortie du premier, ne pourrait-on pas entraîner avant terme un £œtus destiné à séjourner et à se développer enoocre dams la matvice? Qui pourrait assurer alors que le jecoôd n'est pas le produit de la superfétatîon , dont on cite plus d'un exemjAe? Nous crovops donc qu il n'y a que l'impuissance de la femme, ou un accident quelconque, qui puisse déterminer iin accoucheur à extrade le secomd enfant de la matrice immédiatement après la sortie natureUe du premier. Dans tout autre cas , il païaît j^ prudent d'attendre que les contraction^ utérines se iteiouveBent et déterminent l'ic-» couchement. Sans cette précaution, on s'exposerait aux pins grands malheurs. Voici un fait bien capable de contenir les aceoncheups dans ks bornes de la réserve à cet ^ard ; on le trouve dans le neuvième vollnme des Transactions Mraicô-»C!htBurgicales ,. où il a été consigné par J. Cbapman. Il s'agit d'nnô febihie qui eut, dans le septième mois de sa grossesse, des douleUrb et une perte eonA^ dérable. Ce praticien fut appelé , et à dota arrinré ou lui présenta une masse que la malade venait de r^idre parle vagin. On«tteervait dans cette masse Un placenta sain , qui avait le volume qtie ce corps présente du cinquième au sixième n^ûiade la gestaÉion^ oo y observait aussi des membranes entières , mais flasques et d'un jaune sale , enfin un petit fœtus du volume de ceèx de trois à quatre mais. La femme n'eut ni douleurs ni Iwanorrhagie, et cHe accoucha deux mois après d'une •fiUe qui fle portait fort bien. L'accoucheur qui , dans un semblable cas, api?ès l'expulsiou d'un, foetus avorté , aurait la témérité d'extraire cie|ui qui resterait dans la matrice, ne se rendrait-il pas coupable d'iufanticide, et ne risquerait-il pas de compromettre le sahit de la femme qui aurait réclamé son assistance f

Ï)E L;ART DEB ACCOUCHEMENS. îi55