SUPPLÉMENT

Des accouchemens oîi la main de V enfant se présente la

première >

L'observation atteste que l'une des Inains, ou l'un des bras de Fenfànt , peut s'offrir à rentrée du bassin en même temps que là tête , les fesses ou les pieds ; mais ce membre ne s'engage presque jamais seul , et he s'écnappe hors de la vulve que lorsque l'épaule de l'enfant est fixée au détroit supérieur par les efforts de la matrice. Voilà pourquoi nous avons jugé à propos de renvoyer ce genre d'accouchement après ceux où le tronc présente ses faces latérales.

Il s'en faut Bien qu'on se soit toujours accordé sur la manière de débarrasser la femme lorsque le travail de l'accouchement vient à se compliquer avec la sortie prématurée de l'uii des bras de l'enfant. Les préceptes qu'on trouve dans les livres anciens et modernes varient par rapport au siècle où ils ont été écrits , et surtout par rapport à l'expérience que leurs auteurs avaient acquise. Aussi est-il arrivé que la plupart d'entre eux,'plongés'dans une profonde ignorance , ou séduits par de vaines théories , ont proposé des moyens qui , non-seulement choquent le^ vrais principes de l'art , mais encore révoltent l'humanité.

Croirait-on , si l'histoire n'en faisait mention , qu'dn eût pu méconnaître assez le mécanisme de l'accouchement naturel pour tirer sur le bras déjà sorti afin d'extraire l'enfant ? Croiraiè-on encore qu'Ambrôise Paré et Guîllèmea'u , son disciple, ^ui ont d'ailleurs

a4B PRINCIPES

si bien mérité de la chirurgie française, aient conseillé de tordre et d'arracher ce membre, comme si les difficultés n'eussent tenu qu'à sa présence? Il est vrai que d'autres ont proposé de l'amputer le plus haut, possible avec des tenailles incisives ou autrement; mais ce procédé , pour être un peu plus méthodique, en est-il moins inhumain que le précédent? Il y a eu des accoucheurs qui , lorsque le bras déjà sorti était enflé et gangrené, se contentaient d'y pratiquer des incisions pour le dégorger et en diminuer le volume. Peu , dans le dix-septième siècle, conseillait de passer un lacs sur le corps de l'enfant, au moyen d'un crochet mousse fenêtre, pour faire descendre les fesses pendant qu'on repoussait le haut de la poitrine. D'ai^tres , et ce sont leg moins imprudens et les moins opposés à la véritable doctrine, ont refoulé le nras pour aller chercher les pieds.

^ Cet exposé suffirait sans doute pour faire apprécier des procédés dont la plupart inspirent de l'horreur; mais on en sentira encore beaucoup mieux l'absurdité lorsque nous aurons discuté les vrais moyens de terminer les accouchemens où le bras de l'enfant se présente le premier.

Cette complication peut survenir avant ou après la rupture des 'membranes. Dans le premier cas, il n'y a aucune indication à remplir, et l'accoucheur serait coupable de témérité, s'il ne se bornait au rôle de simple spectateur. En effet, tant que l'enfant est encore mobile au milieu cfes eaux del'amnios, le bras, ou la main qui se présente, soit avec la tête, soit avec toute autre partie, à l'entrée du bassin , peut s'en éloigner durant les progrès du travail. Il est donc inutile alors de pincer les doigts de l'enfant , comme le conseillait Deventer, ou de lui mettre un morceau de gkce dans la main , pour le forcer à la retirer. De telles pratiques paraissent assurément trop futiles , disons mieux , trop risibles , pour mériter la plus légère discussion,. Que penser encore du précepte qu'ont donné Peu, Smellie et Deleurie, d'introduire alors la main dans la matrice pour aller percer les membranes vers le fond de ce viscère, et de saisir ensuite les pieds pour les entraîner dans le vagin? Cette manœuvre , outre qu'elle est inutile, serait-elle donc bi«n facile ou seulement possible, surtout lorsque le col et l'orifice de l'utérus ne seraient pas convenablement disposés ?

La conduite de i accoucheur doit être bien différente après la rupture de la poche des eaux. Les indications à remplir diflèrent alors , suivant la partie de l'enfant que la main ou le bras accompagne, suivant la sortie plus ou moins avancée de cette extrémité, et suivant le temps du travail où elle se présente.

On a observé que , lorsque le bras menaçait de s'engager en même temps que la tête, les fesses ouïes pieds, il se déplaçait ordinairement pendant le travail , et remontait vers le fond de la matrice ; on a observé encore que la présence du bras lui-même n'apportait aucun obstacle à l'accouchement naturel lorsque le bassin était bien conformé, parce qu'alors ce canal est plus large qu'il ne faut pour laisser passer une tête de volume ordinaire au

Ï)E LART DES ACCOUCHEMENS. ^^g

terme dé la naissance; enfin, dans le cas d'accident ou de mauvaise conformation du bassin , le membre déjà engage n'a pas empêché de saisir et d'extraire la tête avec le forceps.

Il résulte de là que les accouchemens où la main se présente en même temps que la tête, les fesses ou les pieds , ne sont point aussi alarmans qu'on pourirait l'imaginer. En eflet , la nature elle-même semble montrer quelle est la conduite à tenir. Si l'on est appelé au moment où la main est encore au-dessus du détroit supérieur, il suffit de la repousser ou de la soutenir pendant la domeur, afin que la tête ou l'extrémité opposée puisse s'engager seule et avec moins de difficulté. Lorsque la présence de la main ou du bras produit le renversement de la tête, Baudelocque conseille de redresser celle-ci et délivrer ensuite l'accouchement aux efforts de la nature. Mais ne serait-il pas plus prudent et plus avantageux alors de retourner l'enfant , conformément aux préceptes du docteur Gardien ? Ce dernier parti serait au moins exclusivement indiqué, si les eaux de l'amnios s'étaient écoulées depuis long-temps , ou si quelque accident pressait avec urgence la terminaison de Faccou-, cb émeut. La tête est-elle déjà dans l'excavation, et craint-on que la présence du bras n'en g^ne les mouvemens, on le dirige vers celle des échancrtires ischiatiques où il y a le plus de vide. Mais si l'étroitesse du bassin , ou toute autre cause empêchait ou retardait trop long-temps l'accouchement naturel , on serait autorisé à le terminer avec le forceps , d'après les succès obtenus en pareil cas avec cet instrument ; il faudrait seulement éviter de meurtrir le bras ou la main.

Enfin , lorsque l'un des membres thorachiques de l'enfant est complètement hors de la vulve, et que l'épaule se présente à l'entrée du bassin , il est presque impossible que la femme se débarrasse seutle et sans secours ; l'accouchement doit donc rentrer alors dans le domaine de l'art. A la vérité, Denmann rapporte qu'une trentaine d'enfans qui venaient par les fesses ou par les pieds , ont été expulsés par les seules forces de la nature, quoique le bras fût sorti depuis plusieurs jours, et que l'épaule parût à la vulve; il ajoute néanmoins qu'il n'y a eu qu'un seul de ces eufans qui soit venu vivant. Mais , d'après ces exemples , bien capables certainement de prôner les ressources de la nature, doit-on toujours laisser venir de lui-même l'enfant dont le bras se présente, lorsqu'on a la certitude de sa mort , et ne le retourner qu'autant qu'on a l'espoir de le conserver? Il faut convenir que cette conclusion , qui appartient à l'accoucheur anglais déjà cité, serait préjudiciable à un grand nombre de femmes , et peut-être aussi à beaucoup d'enfans ; car il n'est pas toujours très-facile de constater la vie de ces derniers, lorsqu'ils sont encore dans la matrice, et surtout pendant le temps du travail. Il faut donc nécessairement les retourner dans les circonstances dont il s'agit, et les extraire par les pieds , à moins qye leur extrême petitesse ou un état antérieur, de putréfaction ne> permette de les faire passer en double, en tirant sur le bras déjà sorti , comme cela est arrivé quelquefois ; ou à n^oins qu'ils ne

35o PRINCIPES

soient Hen disposëB à sortir ainsi , et que les choses ne soient trè»avaneëei , comme dans les observations de Denmann t oes ca»<4& exceptés, de telles tractions seraient inutiles et contraires aux principes de l'art.

Maïs en supposant le baiûi de la femme bien confeniië, et Fenfant d'nn TOlame ordînaîve , on ne peut e^itreprendre la version ou le p^lotonnement de celidrci qne le col de }a matriee ne soit souple et o(»nplètement dilaté. Sans ces deux conditions , il serait impossible de pénétrer dans la matrice, et d'aller ebercber les pieds. Ce n'est donc nas au bras de l'enfant qu'il faut ùire atten* tion ; car, quelque Totumiaemx qu'on le suppose, fût-il même défà gonflé et engorgé, il ne peut jamais, étant réuni à la main de Faccoucheur, surpasser, ni même égaler la tête ou la poitrine de l'enfant à terme, lesquelles peuvent toujours traverser le bassin quand il est bien conformé. C'est donc sans raison et sous des prétextes bien frivoles que, dans les aèdes passés , des accoucheurs, f)lus inhumains qu'édairés, ont conseiné d'arracher ou d'amputer e bras ; que d'autres ont voulu le faire rentrer dans la matrice, en repoussant la poitrine pour £ure descendre les pieds. On n'a

Sas besoin de commentaire pour sentir la contradiction et l'espèce 'absurdité que renferme le précepte de Ddeurie. Comment peuton conseiller d'aller chercher le second bras , lorsque la mam de l'accoucheur ne peut pénétrer dans la matrice pour aller chercher les pieds? On ne saurait guère mieux excuser les incisions prati^ quées sur le bras pour en opérer le dégorgement. A quoi bon , en eflet, mutiler idnsi l'enfant, ou le priver d'un membre dont la

Erésence n'empêche point de le pelotonner et de l'extraire suivant (S règles générales? Si l'état ou bras exige quelque opération , n'y sera-ton pas à t^nps, et ne la pratiquera-ton pas avec plus d'assurance et d'avantagé brsque l'enfant sera hors du sein de la mère?

C'est donc uniquement vm le col et l'orifice de l'utérus que l'accoucheur doit tourner se^ vues. Ces parties sont*eUes disposées convenablement, et peut-on entrer avec fiicilité dans la matrice, il £Eiut terminer l'accouchement sur-le-champ ; comme si l'^aule seule se présentait à l'entée du bassin. Au contraire, iè col et l'orifice oe ce viscère sont-ik encore durs et resserrés , il faut en attendre l'assoufdissement et la dilatation comjplète^ avant de mettre la main à l'œuvre -, cependant on ne néffligera aucun des moyens capaMes de concourir à la préparation mtérieure des parties génitales de la femme. S'il ne s agit , par exemple, que d'en dis^per la constricdon ou resserrement spasmodique, on aura recours à la, ^gnée plus ou moins répétée ; mais on se gardera bien de la regarder comme l'ancre du salut de la femme dans tous les^ cas. Il peut arriver qu'un excès de &iblesse s'oppose à l'emploi de ce moyen ; on tâchera d'y suppléer alors par 1 usage des bains tièdes des fumigations émolkentes, et, dans les intervalles , par les injections de même nature. L'obstacle qui d^end du spasm^e n'est, pour l'ordinaire, que momentané, et cède bieot&t à l'usage conve-

DE UART D&3 ACaOUCtfEMENS. ^ aSx

nablement dirigé des antispasmodiques, et des relâchans; mais il ii*en 0St pas de même Wsque les membrahes^ déchitées prëmatu-^ r^^t y ont permis la sortie du Insas de l'enfant avant due le col de k mabrice fût entièrement dilaté, on mséme avalitipiela fenime fût en tr^TaiL On ne pei|t se dispendm* alors d'atbemfoe qme les contraetîons utétints aient mrmonté la té^tanoe qui s'oppose à la terminaison de l'aticouchement ; et^ dans aneun cas ^ on ne dcât essajrev de forcer la barrière avec les doii'tapoiir aUec dierclier les pîed[s : cette maneenvi», loin d'assonplirles fibres du «ol, ei^ ocod^ sionnerait la rigidité et l'inflammation, peut-être ntfême la déchi«^ rure^ Tout ce que l'on peut faite alors , si la natAre met trop de lenteui^ dan;» Son opération , c'est d'y coopé^epr par les majenâ déjà indiqués. On y est pour ainsi dire inviié par t'èxelnple de eô qui arrire qudqnefois^ mais tom sans dan£fer, dans un cas d'h^émoi^-^ rhagie inopuée. Le sang qni baigne alors les partie» ffénâtales de la femme n'en fait-il pas cesser le resserrement'n»turciou apasnio*' dique, d^où proyient toute la résistanœ? '

Après ftYOur obtenir une soujfesde et une dilaftatiim suffisante du col utérin^ on proeèdrâ la terminaistonderaocofiofaemeni!, eoinmb si le bras n'était point sorti ; ch a seulement la précaujtiûn d'y attacher uit lacs, pour Y^m^ààet de rentrer dans lamattîee pendant qu'on p^tenile Fenfant,. et-pour le ihainieuir dans \in état de parallélisme avec le tronc lorsqu'on tlré^ «ur les pseds i ^fiii qu'il ne s'arc-boute pas dans le bassin.

Mais queUe est la main c^u'il faut iÀinoduirlB dans la^maitriëfe pour débarrasser la femme? C'est ce qui nous reste à exarniher pour oomjplâer la tbéorie de ce genare d'asecoucliemeirt non natoteL

D'après ce que nous'* anroins dqÂv fait observer, lei btes de i'énfai|l ne s'en^ge presque jamais seul ^ jet mit s'iéohap^e hora' de la mlTé que lorscptei'épaule est fixée ata .détiraâlfStÉpérietii' du basti»< Le procédé Bianu^ doit donc être ioî le Inême que p6ur l& Êices laté-^ raies idn ta^ené, puisqii'il ne faut point £ainfe attention au-bvae'i nous attoas l'indiquer succinotënient daais^ ciiaèuoe des pDsiti|)nJi que l'épaule droite ou gauche peut prendre à l'égard du batsân.

La pcémiSré poditkm on la> tête répond à la cavité eotyloîde gaviohâ, et lés jpiedsà la sympibysé sâ^cro^aqne droitev se recon^ naiit.à l'inspections de lia miai»)/ Adoors le pov.ce est en dessus et le petit rdoîgt en déiso«i»^; nlak la face peAissirb :est à ffaische, si ii'csè te bba» dl!oit qui se présente, et à droite;, si cesA le bras gauche. B faudra ^dono ^e'servir de la ikiain droite dans le prexÉcier cas , et de la ffxtmke dfline le seeomd;^^ car il £aiut pelotonner ,1e fbtud sur sa face aJitériebiiey qui. est toujimi^s tournée dv m^tbe o6té qve la faco palmaite de k nmin.

Dans la seconde position , la tâte Se dirige Térs la eaTÎté col^lotde droite^ et les pieds vers k symphyse saero-'iliaqne gauche. Le pouce de la niatn qui se pçœcnte est toujours en dessus , et le petit doigt en dessous ^ ee qui est ie signe générique des deux positkms céphalo-antérieures ; mais» k &ùe palmaire répond à gauohe, si c'est le bi-as droit qui se pr^nte, et à droite si c'est le bras gauche. On