CHAPITRE III
Dujhetus et de $€s dépendances.
Le fœtus avec ses dépendances forme une masse dont le volume 45'accrott de jour en jour depuis la conception jusqu'à la fin de la j[ros$esse< C'est là ce mobile ou ce corps sur lequel la matrice se contracte durant le travail , et <îotitre lequel elle ne cesse d'agir que lorsqu'elle l'a entièrement expulsé, ou qu'elle l'a forcé de franchir Iés détroits du bassin et la vulve.
C^est donc une vérité incontestable que le fœtus doit être un objet de méditation pour le médècln-accoucheur ; car, s'il lui est important de connaître le bassin et la matrice , afin de calculer la résistance de l'un et la puissance de l'autre, combien n'esUl pas essentiel d'étudier aussi ik forme et les dimensions du mobile , dont rexcluaon est le but que la nature se propose dans l'accouchement?
Loin de nous la prétention de faire ici des recherches curieuses sur l'origine on la formation du fœtus ; d'ailleurs , de quelle utilité iraient-elles potlr la pratique? Nous exposerons donc seulement 1^ principales opinions ou plutôt les rêves de quelques physiciens sur le mystère de la conception Ou de la génération dont le fœtus est le produit. Mais nous insisterons davantage siir la grossesse pendant laquelle les rudimens d'un nouvel individu se développent dans la matrice , et de laquelle il importe essentiellement au praticien de bien connaître les signes caractéristique^. Enfin , nous conférerons le fœtus parvenu au terme de sa maturité, ainsi que toutes ses dépendances ; nous rechercherons quelle attitude ou forme et quelle situation il prend daUS la cavité de la matrice ; nous parlerons de ses moyens de nutrition avant la naissance, et nous ejtaminerons avec le plus de précision qu'il nous sera possible le rapport de ses dimensions ^avec celles de la filière qu'il doit traverser pour venir au monde* * x
ARTICLE PREMIER
Des systèmes imagées pour expliquer la génération ou la formation
mi fœtus.
Ne serait-ce pas une grande témérité, même une folie*, que d'eûtreprendre de définir la génération , puisque c'est un mystère que les plus grande génies n'ont encore pu dévoiler, pas même concevoir, depuis plus de quarante siècles? On répète sans cesse que c'est une fonctioii^ naturelle par laquelle un individu reproduit son semblable; mais explique-t-on par là comment s'opère cette reproduction, ou quel en est le véritable mécanisme? Voilà cependant le nœud de la question qu'il s'agirait de résoudre.
Au reste , cette espèce de définition , loin d'être exacte et rigoureuse , ne convient tout au plus qu'à quelques animaux , tels que les oursins , les étoiles de mer et les polypes , qui se régénèrent seuls et sans accouplement.
Mais il ne s'agit point ici d'étudier les lois que suivent les diflférçntes classes d'êtres pour se reproduire ; il suffit au médecin-accoucheur de s'occuper de l'espèce humaine, la seule dont la régénération ait du rapport avec l'art qu'il exerce. Que lui importe, par exemple, de savoir que chez certains mollusques et chez les reptiles qu'on nomme batraciens, tels que la grenouille et le crapaud, la femelle dépose d'abord ses œufs à la surface de l'eau , et qu'etisuite le mâle vient y répandre là semence qui les féconde? Quelle utilité peut-il . retirer des observations de Bonnet et des expériences de Spallanzani , de Rossi et de Bufialini , dont le premier assure que la femelle du puceron , une fois fécondée , peut reproduire plusieurs générations, et les autres sont parvenus à déterminer la conception en injectant la liqueur spermatique dans la matrice d'une chienne en chaleur? Les travaux de ces savans naturalistes ont-ils répandu quelque jour sur le mystère de la génération? en est-il moins constant aujourd'hui que cette fonction naturelle exige l'accouplement dans l'espèce humaine , et n'est-on pas encore réduit à recnercher de quelle manière le mâle et la femelle concourent à la reproduction de l'homme ? *
Cependant , que de systèmes n'a-t-on pas inventés et que de conjectures n'a-t-on pas hasardées pour arriver à la solution de ccT problème? Hîppocrate parmi les anciens , et après lui Démocrite , Empédocle , Galieji et Lucrèce ne voyaient dans les ovaires de la femme que des organes qui fournissaient une liqueur prolifique analogue à celle de l'homme ; et , suivant la doctrine de ces philosophes, la formation du fœtus résultait du mélange des deux semences qui avait lieu pendant la copulation.
Aristote , le plus grand génie de son siècle , considérait la semence de la femelle comme une matière qui , modifiée ou vivifiée par celle du mâle , prenait la figure du fœtus ; telle qu'un bloc de marbre à qui le ciseau du scu|pteur imprime la forme qu'il juge à propos.
Maupertuis , parmi les modernes , ^ en admettant le mélange des deux semences , supposait de l'attractioin entre leurs molécules similaires ou destinées à former des^psflfties semblables; opinion
travagante , sî jamais il en fut , qui , en assimilant la gemmation: rhomme à la formation des seb , la réduisait à une simîple cris-
de tallisation.
iî'e'tait là néanmoins la chimère que Buflbn avait adoptée et em- Bellie des oharmes de son éloquence ordinaire. Ce célèbre naturaliste regardait la semence du mâle et de la femeUe comme un assemblage de molécules organiques vivantes , qui , par leur mouvement continuel et par une sorte d'affinité respective, tendaient toujours à reproduire les parties du corps d'où elles provenaient ; en sorte que celles qui étaient fournies par la tête , le tronc , ou les extrémités du père , ne pouvaient s'unir qu'à celles qui venaient des mêmes parhes de la mère ; conception brillante , si l'on veut , spécieuse et capable de séduire , mais dont l'insuffisance saute aux yeux, n resterait encore à expliquer la formation des parties sexuelles, si différentes dans les garçons et dans les filles. En vain l'auteur, pour suppléer à ce défaut , imagina-t-il que les molécules émanées d'un sexe fournissaient I4 base ou le croquis dé tout l'édifice , et que celles de l'autre en formaient le complément. Cette hypothèse , au premier coup d'oeil, ne parait ni moins défectueuse, ni moins dénuée de fondement que la première. Comment, en effet, les parties génitales du mâle pourraient-elles compléter celles de la femelle, qui sont entièrement dissemblables? Il arriverait donc alors qu'il n'y aurait point de sexes , ou qu'ils seraient incomplets , si l'on n'aitnait mieux les réunir dans le même individu et faire des hommes une classe d'hermaphrodites. Quelle absurdité !
Le système des séihinistes en général reposait donc sur une trop frêle base pour être admis par les physiologistes. A la vérité, il semblait mieux cadrer qu'aucun autre avec les faits, puisqu'il expliquait la génération des mulets, et cette espèce de nuance ou de ressemblance mitoyenne'que les enfans ont avec le père et la mère. Mais il aurait fallu d'autres motifs pour croire au mélange ou à la combinaison des deux semences. Après tout , quelle preuve avait-on de la sécrétion du sperme dans les ovaires? Était-ce le sentiment de volupté que la femme éprouve du côté des trompes , quand elle se livre aux plaisirs de l'amour ? mais ce n'est là qu un effet de la sensibilité , qui est indépendant de toute sécrétion. Aurait-on allégué l'écoulement du fluide qui se répand hors des parties génitales pendant l'acte de la génération? Mais il est des femmes qui ne rendent absolument rien, quoiqu'elles soient excessivement amoureuses.
D'ailleurs, cette liqueur n'est que la mucosité filtrée par les glandes du vagin, et destinée à jubrifier ce conduit : vérité qui avait déjà été pressentie dans la plus haute antiquité , et dont le développement était réserve à la physiologie moderne.
Quoi qu'il en soit, l'opinion des anciens se soutint jusqu'au milieu du seizième siècle ; époque où Sténon refusa la vertu prolifique 'aux ovaires, et ne les considéra plus que comme des organes qui
leurs enveloppes, et se rendaient le long des trompes dans la matrice, pour s'y développer jusqu'à la fin de la grossesse: ^^^ô^^
Urëstiltaît de là que Ja femme devait fournir le foetus tout entier, et que la semeuc^ du mâle ue faisait qu'eu vivifier le çerme. Çnfin , rhomme ne donnant à Tœuf qu'une sorte d'impuTsiou vitale, il fallait nécessairement que tous les enfans ressemUassent à leur mère, et jamais à leur pèrct Dès- lors plus de mulets, ou d'anîrmau3( mi-partis ; plus de maux héréditaires à redouter de la pair! du pèrç f conséquences entièrement opposées à rol)$eFvation , çt bien capables de prouver la/utilité d'un tel système.
D'ailleurs, ces prétendu^ œufs de là femme, <jui les a vus? qui tes a surpris dans leur pas^ge à travers les trompes ?Malpîg)ii, l'un des plus grands fauteurs de cette opinion , croyait les avoir vus une ou deui; lois seulement ; enoore n'était-ce pas dans les vésicules de l'ovaire , comme Sténon l'avait avancé , mais dan^ la Cî^vité du corps jaune qui se formait sur leurs débris. Val]isniéri, son disciple et soa émule , n'avait rien vu de semblable. Haller Ivii-même , qui a fait tant d'expériences pour tâcher de surprendre la nature sur le fait, n'a rencontré ni oeuf ni germe, soit dans l'ovaire^ soit dans le» trompes, avant le dix-septième jour qui suit l'accouplement.
Mais- peut^on croire à l'existence des œufs, quand les défens^u?» de cette hypothèse ne sont pofnt d'accord entr^ ^ux? Quelques«uns croyaient que tous ces œufs étaient emboîtés les uns dans les autres, et qu'ils allaient toujours en dizainuant depuis la première femm^ dont l'ovaire contenait tous les germes, j^$qu'à celle dont l'ovair^ ne contiendra plus que le dernier rejetoi^ de l'espèce humaine; en sorte que les œufs de femme, dans le siècle où nous sommes, cIch vraient être imperceptibles par rapport à ceux de la première mère, et cependant énormes par rapport à celui d^ la dernière. Or, qui pourrait concevoir toutes ces divisions, et calcule^ les pertes ii:^ nombrables de tous ces infiniment petits?
D'autres ont soutenu qu'à une certaine époque les œiifc se fprmaient daps J'evaire , et y demeuraient plus ou moins de temps , en attendant que la semence du mâle vint les vivifier ; semblables aux œufs de la poule, qui ne sauraient éclore sans avc»r été fécondés par l'approche^du coq.
Malgré cette diversité 4'opiwîons , le système des œufs régna pendant près d'un siècle d^us les écoles, et il aurait peut-être encore de la célébrité et de la voçue, si Leuwenhoek n'en avait ébranlé les fondemens. Armé de sa lunette, ce physicien crut apercevoir des milliers d'animalcules dans la semence du mâle. A Fen croire, il avait fait le recensement de ce peuple microscopique*, puisqu'il en portait le nombre jusqu'à dix ou douze millions. Il assurait aussi qu'ils étaient oisifs , sans énergie et sans mouvement hors le temps des amours, mais qu'ils frétillaient avec une vivacité incroyable
Sendant l'orgasme vénérien. Enfin , quelle subtilité dans la vue ! assurait avoir été lui-même témoin de leur accouplement. Cette prétendue découverte n'eut pas été plus tôt publiée, que la femme perdit la prérogative de fournir le germe de l'espèce fcumaine, et l'on ne regarda plus les vésicules des ovaires comme «^^s œufs , mais seulement comme de petits nids destinés à recevoir les animalcides qui fourmillaient dans la semence du mâle. Suivant Leuwenhoek, une légion innombrable de cespfjtj^|^c®©go^fl^îi"
çait peud^nt le coït dans les parties génitales de la femme; e€ c'était à qui airiveraît le plus vite à la vésicule de l'ovaire qui devait lui transmettre des droits à la vie. Mais , peut-on y penser sarifis horreur? il n'y en avait-qu'un , c'était le plus eicpéditif fst le plus vigoureux , qui parvînt au but , après avoir écarté ou fait périr tous ses compétiteurs; tel qu'un sultan superbe et cruel, qui fait égorger impitoya]t>l6ment tous ses frères pour monter sur le trône. Ce système est trop absurde, disons mieux, il sent trop la barbarie pi>ur mériter une sérieuse réfutation ; l'arme seule du ridicule suffit pour le combattre et le renverser.
Goncluops donc que nous ignorons encore comment s'opère la génération, et que les physiciens avec leurs conjectures et leurs systèmes , loin d expliquer ce mystère, n'ont pas même soulevé le coin du voile qui le cache à nos yeux.
Cependant u s'est trouvé cjuelques génies qui , dans leurs rêves -physiologiques , ont cru avoir dérobé en quelque sorte ce secret à la nature. Pleins de c^tte illusion, ils se sont vantés de posséder l'axt de modifier à leur, gré l'acte de la génération , de procréer lés sexes à volonté, et même de leur départir les qualités du corps et de l'esprit
Jfippocrate, parmi les anciens, croyant que les mâles provenaient du testicule droit, et les femelles du testicule gauche, avait recommandé de lier l'un dé ces organes , lorsqu'on avait intention d'engendrer le sexe coutenu dans l'autre ; opération inutile et impraticable, parce qu'elle était fondée sur une hypothèse chimé^ rîque et ^xtrav^gantç. Eu eflCet , combien n'a4-on pas vu d'individus qui étaient pères de garçons, quoiqu'ils fu^sent privés du testicule droit? On doit porter le même jugement sur l'opinion d'Aristote, qui attribuait au vent du midi la propriété de favoriser la génération des filles , et au vent du nord celle des garçons!
De nos jouirs , Millot , pour se conformer au système adopté par les modernes , a imaglué que les œufs mâles étaient contenus dans l'ovaire droit , et le^ teufs femelles dans l'ovaire gauche ; d'où il a conclu que, pour engendrer un garçon ou une nlle, il suffisait de faire coucher la femme, pendant le coït, sur le côté correspondant au ^exe qu'on désirait. Mais l'expérience et l'observation n'ontelles pas^ fait justice de cette fatite rêverie et de la conséquence Eratique que l'auteur eu a déduite? Le docteur Jadelot a ouvert i cadavre d'une femme qui avait mis aii monde des enfans de l'un et de l'autre sexe, quoiqu'elle n'eût naturellement qu'un ovaire ; on a aussi communiqué à la Société de Médecine un exemple de grossesse extrà^utérine , dans laquelle le fœtus ne corresfrondait point à l'ovaire que son sexe aurait dû occuper, suivant 'opinion de Millot, Enfin , I^egallois , après avoir privé des lapines^ de l'un des ovaires , les a envoyées au mâle , et s'est assuré ensuite qu'elles mettaient bas des petits mâles et femelles.
Claude Quillet est connu par son poème de la Callipédie, ovl il enseigne l'art de faire de beaux enfans ; et tout récemment encore Robert a renchéri sur ceux qui l'avaient précédé, en donnant des^ préceptes sur la manière d'avoir des enfans d'esprit. On ne peut
uiyiiizeu uy VJjOOQI\^
disconvenir que ces auteurs n'aient donné des preuves de talGut et d'érudition; mais leurs ouvrages ne cesseront d'être marŒués au coin des romans , tant qu'on verra les enfans dégénérer exe la beauté et de l'esprit de leurs ancêtres, ou les surpasser sous ce double rapports
ARTICLE IL De Vépoqiie, du lieu et des phénomènes de Id conception.
Ce qu'on sait de plus positif relativement à la conception , c'est
Sru'elle est enveloppée des plus é[^aisses ténèbres. Les uns la coi»ondent avec la génération, les autres, au contraire, distinguent l'instant où le germe est fécondé d'avec celui où il est conçu , et prolongent même l'intervalle qui sépare ces deux opérations depuis sept heures jusqu'à sept jours. Mais n'est-ce pas là iftie vaine subtilité, que la pensée peut à peii^e saisir, et qui n'est d'aucune importance pour fa pratique?
Que d'incertitudes encore sur les conditions qui rendent la femme féconde ou habile à concevoir ? On regarde ordinairement comme le présage d'une conception assurée l'ardeur avec laquelle le sexe se livre aux jouissances amoureuses, tandis que l'expérience prouve tous les jours le contraire. Personne n'ignore que des femmes, naturellement froides et apathiques, reçoiventsans plaisir les caresses de leurs époux, et font néanmoins plus d'enfans que les autres.
Mais où s'opère la conception? Si l'on considère que le fœtus se développe le plus souvent dans la matrice, on est naturellement porté à croire que ce viscère est aussi le lieu où il a été conçu. Cependant Haller pense, avec la plupart des physiologistes , que cette opération a lieu dans l'ovaire, d'où l'œuf fécondé n'arrive dans la matrice que vers le troisième jour ; et il faut convenir que cette opinion , si elle n'est pas absolument vraie, est au moins très-vraisemblable ; car les débris de fœtus qu'on a trouvés dans l'ovaire prouvent incontestablement qu'ils y avaient été conçus ; et les nombreux exemples de grossesses abdominales ou de fœtus tombés, dans l'abdomen sans aucune lésion des trompes , sont encore des faits qu'il serait impossible d'expliquer, si la conception s'opérait toujours dans là matrice. Enfin , l'expérience de Nuck, qui , trois jours après l'accouplement , lia une des cornes de l'utérus sur une chienne, et qui , vingt-un jours après , trouva deux fœtus entre la ligature et l'ovaire, est une preuve sans réplique de la conception extra-utérine.
Quoi qu'il en soit , un des plus grands avantages en pratique serait de distinguer la conception et de la reconnaître d'une manière positive , afin d'éviter les nombreuses et funestes méprises que son incertitude a causées. Mais on n'a encore aucun signe qui la caractérise, et le plus souvent on est réduit à des doutes, quand il s'agit de décider si la copulation a été féconde ou stérile. Les auteurs même les plus recommandables ont laissé cette importante question dans une obscurité qu'il est impossible d'éclaircir.
Si Ton en croît Hippocrate, la femme qui conçoit éprouve un frémissement involontaire qui la fait tressaillir, et un sentiment
uiyiuzeu uy 'v jiv/v^'Xi\^
DE VAKt DES ACCOUCHEMENS. 4;
«le volupté excessive, auquel succède un état de langueur générale; ses yeux, devenus plus ca\es et moîns brillans, s'entourent d'un cercle bleuâtre, et son vîsage se couvre d'un masque plus ou moins étendu qui en ternit l'éclat.
Selon Galien , le moment de la conception est marqué par une espèce de spasme ou de resserrement intérieur. On rapporte aussi que certaines femmes éprouvent une chaleur ardente quand elles conçoivent , tandis que d'autres ressentent , dans les premiers jours qui suivent la copulation , une espèce de mouvement le long de» trompes utérines avec de petites coliques dans Thypogastre..
Mais on ne peut rien conclure^ de tous ces signes , puisque l'observation atteste qu'ils n'existent pas chez toutes les femmes, et 3ue la plupart sont communs à la conception et à l'écoulement es règles. D'ailleurs , cette sensation intérieure de frémissement » de chaleur et de volupté, le médecin-accoucheur ne peut la connaître que par l'aveu de la femme qui l'éprouve; or ou est souvent la certitude qu'elle n'a aucun intérêt de fe tromper?
Il faudrait donc pouvoir s'en rapporter à des phénomènes extérieurs et sensibles , tels que les changemens dans la forme, le volume, la température ou la couleur de certaines parties du corps ; mais ce sont là des signes tout aussi incertains que les autres. Pour un seul cas où ils ont fait connaître la conception , on en citerait une infinité d'autres où ils ont induit en errei^r. A la vérité, le cynique Démocrite d'Abdère reconnut , dit-on , par la seule ins-
Section du cou, qu'une jeune fille, compagne d'Hippocrate, venait e perdre sa virginité. On rapporte aussi qu'un moine de Prague reconnaissait les personnes à 1 odorat comme on les connaît à la vue, et qu'il distinguait la vierge d'avec celle qui avait été déflorée. Enfin , dans les- Essais sur Paris , il est question d'un aveugle qui connut qu'une de ses filles s'était livrée à son amant. Mais quels sont les accoucheurs ou les gens de l'art dont les organes des sens sont assez déliés ou assez subtils pour faire de pareils tours de force ?
ARTICLE m.
• De la grossesse et de ses signes.
On donne le nom de grossesse à l'état de la femme depuis qu'elle a conçu jusqu'à ce qu'elle accouche.
Considérée par rapport au produit de la conception, elle se divise en vraie et en fausse ou apparente. Dans la grossesse vraie , la matrice renferme un ou plusieurs fœtus , et dans la fausse grossesse ce viscère ne contient que de l'eau , de l'air, du sang , des glaires, des concrétion^ poly penses, une mole, des hydatides, des calculs, etc.
Si l'on a égard au Heu que la grossesse occupe, on la distingué, en utérine et en extra-utérîne, selon que le fœtus se développe dans la matrice ou hors de ce viscère ; dans le dernier cas , elle peut encore se subdiviser en gross^esse de la trompe, de l'ovaire ou de l'abdomen. La grossesse utérine porte aussi le nom d'extrapelvienne ou extra-abdominale, quand la matrice, chargée du
produit de la conception , est hors dn bassin et de la vulve. Geêt ce qu'on observe dans les cas de procidence t)u chute complète def la matrice. Le docteur Breschet a aussi rapporté un cas de grossesse où le fœtus^, sans être dans la cavitë de la matrice, n'était fas cependant tout-à-fait hors de ce viscère ; car, après être parvenu à rextrémitë interne de la trompe, il s'était développé dans l'épaisseur des parois utérines.
Enfin , la grossesse est simple quand il n'y a qu'un foetus , double quand il y en a deux , triple quand il y en a trois , etc. On dit aussi qu'eue est compliquée , quand la matrice, outre le fœtus, contient une grande quantité d eau , des kydatides , un polype , une mole. •
Un des point;^ les plus essentiels , et peut-être les plus difficiles en pratique , est de bien connaître la grossesse quand dUe existe , pour la distinguer d'avec toutes les aiSections pathologiques qui peuvent la simuler. Mais qudle habitude, quelle prudence et souvent quelle adresse l'homme de l'art ne doit-il pas avoir alors pour éviter la méprise ou l'erreui^, et peut-être aùsii les pièges
Îu'on lui tend! Ici, c'est une femme qui ne consulte que pour issiper quelques doutes ou quelques craintes , ou simplement pour satisfaire une vaine curiosité; là, c'est une nburridé qu'ott soupçonne d'être enceinte, parce que l'enfant qu'elle allaite, loiti de croître , vient à dépérir ; ailleurs , une fiUe débauchée et pleine de mauvaise foi , cherchant à se débarrasser d'un fardeau qui l'incommode, et qu'dle ne peut attribuer qu'à uU amour illicite et clandestin, va furtivement solliciter des remèdes pour ùpe fauëèe hydropisie ou pour quelques prétendus dérangemetts de la menstruation. Une femme, naturellement vindicative, vient-elle à être maltraitée , se déclare enceinte , pour se faire accorder une plus ^'osse indemnité ; une autre , plus astucieuse ou plus jaloux encore , prétexte une grossesse pour hâter son mariage avec un amant dont elle craint l'inconstance ou l'infidélité. Tantôt la justice invoque les lumières de la médecine , avant de prononcer sur la réclamation d'une jeune veuve sans enfans , qui ne feint d'être g^rosse que pour retenir ou usurper les biens de son époux, et pour en priver d'avides collatéraux ; tantôt c'est une femme scélérate et chargée de crimes, qui, afin de suspendre le glaive de la loi prêt à la frapper, s'intéresse et demande grâce pour le fruit qu'elle prétend porter dans son sein, espérant par là de se soustraire au supplice qu elle à mérité. Dans toutes ces occasions , l'accoucheur ou le médecin doit nécessairement se tenir en garde contre l'erreur, et prendre les plus grandes précautions pour ne com- ^.
}>romettre ni sa réputàtioù, ni l'intérêt de la société, ni le salut de' a femme qui le consulte , i»u celui de l'enfant qui a déjà reçu l'existence , sans avoir encore vu le jour.
Mais il s'en faut bien que les phénomènes qui se manifestent pendant la grossesse donnent tous la même certitude , pour en confirmer l'existence. Il en est qui la font seulement présumer ; d'autres qui la rendent vraisemblable , et quelques-uns qui la mettent hor*î de doute ou d'équivoque. Les premiers, dont le nombre est presque
uiyiiizeu uy x—jv^/v^pt i\^
DE LART DES ACeOUCHEMENS. ^g
incalculable , s'observent immédiatement après la conception on dans les premiers mois de la grossesse, et se déduisent de certaines légères incommodités que la femme éprouve ; les seconds , beaucoup moins nombreux , sont relatifs aux divers changemens
3ui surviennent , soit dans la matrice , soit dans le bas-ventre , et éviè'iinént de plus eii plus'sëhsiblès, à mesuré que la grossesse avance ; enfin lès derniers , q;ui sont les seuls caractéristiques , ne 6*kd^ùièrént que par lé toucher , et tiennent aux mouvemens du fœtus.
SECTION PREMIÈRE
' Dès signes qui Jbnt seulement présumer la grossesse,
D suffit 'de connaître les lois qui régissent l'économie airimàle , et surtout l'influence que la matrice exerce sur tout l'organisme en général , pour se former une idée des changemens que la grossesse doit apporter dans les propriétés vitales et dans les fonctions soit intérieures ou nutritives , soit extérieures ou de relation.
Que de dérangemens, que d'irrégularités dans la digestion! ie plus souvent ce sont des nausées plus ou moins incommodes , accompagnées de mal d^estomac, de chaleur ardente dans le gosier et Fcesophaçe , de soif, de borborygmes , de flatuosités , de diarrhée ou de constipation. Quelquefois des vomisseinens convulsifs permettent à peine de garder quelques alimens solides ou liquides ; d'autres fois , 1 appétit devient insatiable ou se déprave a un tel |^oint , qu'il ne recherche que les substances les plus bizarres et les moinà
{iropres à servir de nourriture telles que la craie, la pierre broyée, e cnarbon, le plâtre, la terre, les araignées, le vieux linge, le ^«1 , lejpoivre , le poisson pourri , les liqueurs fermentées et alcooBqiies. On cite deux femmes , dont l'une voulait absolument qu'on lui servît â manger l'épaule d'un boulanger qu'elle avait vu en passant ; et l'autre ne trouvait pas de plus grand délice que d'introduire le canon d'un soufflet dans sa bouche , et d'aValer à longs traits le vent qui en sortait. On rapporte qu'une femme mangea quatorze ou quinze cents harengs salés, pendant le terme de sa grossesse. Nous avons connu deux dames , dont l'une ne s'abreuvait que d'eau-de-vie et de liqueurs spiritueuses , et l'autre ne vivait que de poivre long qu'elle avalait à poignées , de café pur, et de salade qu elle assaisonnait avec du vinaigré seul.
La respiration participe aussi à cette espèce de bouleversement général. Des quintes de toux plus ôti moins sèches et presque toujours convulsives , des hoquets, des bâillemens , des soupirs; le res- ^ serrement de la poitrine , l'oppression , l'haleine courte , chaude , Xsifflante , plus ou moins sonore; là foii àigûè", perçante, grave, rauque , i^aintive , tremblante -5 le besoin itoagitiairè Ou réel de changer d'air à tout instant , crainte de suffocation ; voilà encore des incommodités qui tourmentent certaines" femmes durant les premiers mois et quelquefois tout le témpè de la grossesse.
Point d'uniformité ou de régularité dans la circulation. Le pOttls est tantôt plein , fort , dur, accéléré; tantôt, au contraire ,lent , moU; faible, ]3elit; imperceptible, inégal, intermittent. Les Veines
5o PRINCIPES
se gonflent, ou disparaissent , et s'enfoncent da^ le tis»a cellulaire; celles des extrémités inférieures deviennent souvent variqueuses , surtout lorsque la grossesse est un peu aVancée. Certaines femmes éprouvent des palpitations de cœur insupportables, d'autres tombent en syncope au moindre mouvemeut.Le sang tiré des veines paraît plus ou moins rouge, plus ou moins séreux , et oflre souvent une couenne inflammatoire plus ou moins épaisse et plus ou moins dense. Ce liquide se porte avec violence vers cerJ:aines parties du corps d'où il s'échappe par les vaisseaux exbalans ; de là diflerentes espèces d'hémorrhagîes. Le visage est plus'ou moins coloré. L'écoulement périodique du sang menstruel se supprime pour l'ordinaire pendant tout le temps de la grossesse ; il n est pas néanmoins trèsrare que des femmes arépandent quelques gouttes de sang dans les premiers mois , qu'elles soient même réglées comme auparavant jusqu'à leur terme.
Mêmes changemens dans les sécrétions et les «xcrétions. La plupart des femmes palissent dès qu'elles aont grosses , et leur tissu cellulaire semble s'infiltrer ; on dirait qu'elles sont plus lymphatiques qu'à l'ordinaire ; leurs extrémités inférieures et les parties génitales externes deviennent œdémateuses. On en voit aussi dont Ja peau prend une teinte brune, jaune ou ictérique; et d'autres dont le visage se couvre de plaques ou taches plus ou moins éten* dues. L'urine est plus limpide, quelquefois sédimenteuse. Les mameUes se gonflent et deviennent plus sensibles; leurs aréoles s'étendent et se rembrunissent ; les mamelons se redressent et donnent du lait ou une humeur séreuse qui en a l'apparenceé La surface de la peau est sèche, froide, rugueuse, bourgeonnée; d'autres fois, unie, couverte de moiteur, et d'une température plus ou moins élevée, plus ou moins variable. La vulve et le vagin sont secs ou inondés de mucosités. Quelquefois la salive coule à flots , et détermine ''un ptyalisme ou crachotement insupportable. Nous avons donné des soins à une dame très-nerveuse qui a été aflectée de cette dernière incommodité depuis la conc^tion jusqu'après l'accouchement.
La nutrition est plus ou moins dérangée ; certaines femmes perdent leur fraîcheur et leur embonpoint au commencement de la grossesse, et ne les recouvrent que vers le sixième ou le septième mois ; il en est qui maigrissent ^t semblent dépérir depuis la conception jusqu'à l'accouchement; leur ventre s aplatit , leur visage se décompose , se flétrit et se couvre de rides ; d'autres , au contraire, jouissent d'une brillante santé pendant qu'elles sont enceintes , et paraissent plus languissantes dans les intervalles.
La grossesse influe aussi 5ur les organes de la locomotion. On voit des femmes qui , dès qu'elles ont conçu ^ deviennent indiflerentes pour le mouvement. Elles tombent dans un tel état d'inertie , d'engourdissement et même de faiblesse, qu'elles ne soupirent qu'aprèsle repos ; il faudrait leur faire violence pour les déterminer à
S rendre le plus léger exercice. Il y en a qui éprouvent des accès 'hystérie bien manifestes. Nous avons donné des soins à deux dames dont la grossesse était digne de compassion; l'une était
'^ DE L'ART DES ACCOI^CHEMENS. 5i
affectée de violenles convulsions qui revenaient périodiquement tous les mois ^ et l'autre avait été saisie d'une telle rfgîdité tétanique , presque immédiatement après |a conception , qu'elle ne pouvait exercer aucun mouvement ; son corps était extrêmement courbé en devant , et formait un arc qui ne se redressa qu'au moment où elle sentit les premières douleurs pour accoucher.
Les fonctions des sens extérieurs ne sont pas sujettes à moins d'irrégularités. La vue se trouble ou s'obscurcit ; les fenimes croient voir des. insectes ou des bluettes ; tout ce qui les environne semble tourner autour d'elles ; quelquefois la lumière la plus douce les fatigue et les incommode. L'audition devient plus ou moins difficile 5 les oreilles retentissent ou bourdonnent. L'odorat se perd , et ne peut supporter que certaines odeurs. Le goût s'^altère quelquefois au point de trouver douces comme du miel et du sucre , les substances les plus aigres et les plus piquantes , tellçs que le vinaigre, le sel ou le poivre : c'est ce que nous avons observé chez une dame enceinte de six mois. Le tact s'émousse ou devient plus subtil ; le sommeil est tantôt profond , tantôt agité par des rêves ou des visions fantastiques.
Les facultés de 1 entendement et les affections de l'âme ne sont plus dans l'élat ordinaire ; l'esprit est plus lourd , plus abattu ; souveiït ^imagination s'exalte, les passions se réveillent, et le ca- Factère s'aigrit. Moins de sûreté dans le jugement; moins de force dans la volonté, moins de constance dans le sentiment. Certaines femmes passent de la tristesse à la joie, de l'amour à la haine avec une mobilité incroyable : d'autres , profondément occupées de la même idée , deviennent soupçonneuses, jalouses, même cruelles.
Tel est le tableau des divers phénomènes qui s'observent , ou des ehangemens que la femme éprouve tant au physique qti'au moraf pendant le cours de la grossesse? Mais quelle induction peut-on en tirer quand on sait qu'ils n'ont ni continuité ni régularité? Ils n'existent ni chez toutes les femmes , ni dai^s toutes les grossesses ; enfin ils peuvent être occasionés par une infinité de causes différentes, telles que Técoulement ou la suppression des règles, les anomalies nerveuses auxquelles le sexe est si sujet, les vices organiques ou maladies chroniques des parties génitales , et surtout de lamatrice et des ovaires , etc.
Cependant, quoique ce ne soient là que des signes fort équivoques ou incertains , il serait très-imprudent de ne pas les prendre en considération , quand on est consulté par la femme qui les éprouve. Le parti le plus sûr alors est de présumer la grossesse, ou de se tenir au moins dans les bornes d'un doute raisonnable, pour ne rien précipiter et ne rien hasarder. Avec de telles précautions on ^agne du temps ; la grossesse , si elle existe réellement , ne tarde pas à se manifester par des caractères plus positifs , et On n'a point* à se reprocher d'avoir administré des remèdes violens et homicides qui peuvent procurer Favortemént , ni d'avoir porté une décision qui peut faire partager à un fœtus innocent le supplie© d'une coupable mèr,e : méprises scandaleuses que d'ignorantes matrones et des médecins téméi*aire3 ont commise^ du temps de Riolan et àe Mauriceau. ' iooIp
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5a PRINCIPES
SECTION IL
Des signes qui rendent la grossesse vraisemblable*^^
, Jusqu'ici nous n'ayons considère que des pnenoniène^ ou eflçrt» généraux qui tiennent à la sympathie de la matrice ayec toute Véconomie en général , et nous avons vu qu'ils ne donnaient que de faibles présomptions en faveur de la grossesse. Nous çxamjneron» n^aîntenant les changemens particuliers que la matrice elle-nïêu[ie éprouve, et nous pèserons aussi le degré de confiance qu'ils peuvent inspirer, ^uand il s'agît de vérifier si cet organe contient le produit de la conception.
D'abord , un fait qu'aucun physiologiste n'a jamais révoqué en doute , c'est que la conception ne saurait avoir lieu sans augmenter les propriétés vitales du système utérin. Il s'y développe alors une nouvelle sensibilité, la femme y éprouve plus de chaleur çt de ton ; elle y sent aussi plus de pesanteur. On dirait i en un mot, que le germe excite la vie des organes qui. doivent contribuer à son accroissement, et avec lesquels il doit pour ainsi dire ^'identifier pendant neuf mois.
Cela posé, jetons un coup d'oeil rapide sur les phénomènes que la matrice présente depuis le commencement jusqu'à la fin de la grossesse. D'abord, quels changemens dans son volume et dans sa forme ! Ce viscère qui , dans l'état ordinaire , n'occupe guère qu'un point dans le bassin, n'a pas plus tôt senti l'impression du nouveau germe , qu'il commence à s'âever et à s'agrandir. Ses progrès sont même si rapides^ que dans l'espace de neuf mois il remplit tout le bas-ventre , et semble empiéter encore sur la capacité de la poitrine; l'intestin, l'épiploon , l'estomac, etc. , sont pressés, refoulés, quel- ' quefois même forcés de s'élancer hors de leur enceinte pour lui céder l'espace. Avant la conception , ce n'était qu'un corps triangulaire et légèrement aplati , qui avait tout au plus trente lignes de long sur un pouce et demi de large , et un pouce d'épaisseur ; au ternje de l'accouchement, c'est un ovoïde dont le vc^ume est onze fois ou onze fois et demie plus considérable. A cette époque , il a environ un pied de longueur et sept à huit pouces d'épaisseur eu tous sens.
Mais cet accroissement ne s'opère pas d'une manière brusque , uniforme ^et r^ulière ; il est lent, imperceptible ou peu sensible dans le commencement de la grossesse, tandis que vers le milieu il marche avec une rapidité qui étonne , tant elle parait incompatible avec la résistance que lui oppose le tissu de fa matrice. Dans les deux premiers mois qui suivent la conception , ce viscère ne sort pas encore de la cavité du petit bassin ; il semble au contraire qu'il s'y enfonce davantage , en se rapprochant de la vulve et du périnée ; dans ce cas-là , des chirurgiens inexpérimentés , ignorans ou inattentifs , ont cru qu'il était dans Kétat de 'relâchement ou de chute incomplète, et ont conseillé, même applic[ué des pessaires pour soulager les femmes d'une incommodité qu'elles n'avaient point. Mais à la fin div troisième mois, le fond de la matrice est au niveau du détroit supérieur, qu'il déborde de plugieurs travers de doigt
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à la fin du quatrième. A cinq mois révolus ^ on le sent à di?ux,doigt$ ^u-dessous de l'ombilic; il répond à l'anneau quinze }Ours;après, et s'élève de deux doigts au-dessus vers la fin du sixième mois. Au septième, il arrîye dans la région épigastrique , et vers la ^n du huitième, on le trouye dans le creux de l'estomac. Pendant le neuvième mois, le fond de la matrice reste stationnaire , et semble même quelquefois perdre de ^ hauteur, parce que le ventre s'affaisse presque constamment à cqtte époque. • ^
La figure de la matrice n'offre ni moins de lenteur, ni moins d'îrrégmarité dans ses chan^emens. Elle s'arçondit en tous sens au commencement de la grossesse; mais elle s'allonge ensuite plus qu'elle ne s'élargit , pour s'arrondir encore vers la fin , sans néanmoins perdre la forme ovoïde qui lui paraît naturelle.
Cette échelle de graduation ne saurait cependant suffire pour déterminer précisément les dimensions et la figure de la matrice; car, à une époque quelconque de la grossesse ,ellçs ne sont jamais les mêmes chez tous les individus, ni^dans les différentes grossesses de la même femme, soit à cause des accroissemens variables du foetus et de ses dépendances , soit à cause de la quantité plus ou moins grande des eaux de l'amnios.
Une observation non moins curieuse qu'importante pour le praticien, c'est que, pendant les six premiers mois de la grossesse, le corps et le fond ae la matrice contribuent seuls à son développement, tandis que le col résiste encore et conserve pour l'ordinaire sa consistance et ses dimensions. Dans les trois derniers mois , au contraii'e , c'est un ordre tout différent ; alors le corps et le fond se distendent moins, et le col à son tour commence de contribuer à l'ampliatiou de la matrice; il perd peu à peu de sa longueur, il s'amincit insensiblement, et offre chaque jour plus de souplesse. Enfin , vers le commencement du neuvième mois, il est presque entièrement effacé, et la matrice n'acquiert -guère plus d'accroissement jusqu'au temps du travail.
A quels raisqnnemens ou plut6t à quelles subtilités le physiolo-
fîste n'a-t-il pas eu recours pour expliquer ce phénomène? D'aord , le scalpel à la main, il «^ vu que le tissu du col utérin était plus ferme et plus dense que celui du corps. De là , son imagination n'a pas manqué de conclure que , pendant le temps de la grossesse , il s'établissait entre les fibres utérines une espèce de lutte dans laquelle celles du col, plus serrées et plus fortes, avaient l'avantage pendant les six premiers mois , et cédaient ensuite à la réaction du corps et du fond , ainsi qu'au poids du fœtus devenu plus volumineux. Une conséquence nécessaire de cette hypothèse , était que l'accouchement ou l'expulsion du fœtus et de ses dépendances ne pouvait avoir lieu sans que l'équilibre fut rompu entre les fibres de la matrice , et sans que celles du corps et du fond eussent acquis la supériorité sur celles du col. Il résultait aussi du même principe que la naissance devait être prématurée ou tardive, selon que ce prétendu équilibre se rompait avant ou après le terme ordinaire delà grossesse; théorie purement mécanique, plus spécieuse que solide, et à laquelle il suffit d'opposer l'observation pour
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la renverser; Il est de fait, et tous les praticiens peuvent FatCcster, que le col de la matrice commence quelquefois de s'amollir à son extrémité inférieure ou vaginale, tandis que le cercle de sa base
E résente encore un bourrelet très-dur et très-compacte au toucber. Ir, cela pourrait-il se concevoir en supposant une lutte dans laquelle les fibres du col les plus voisines du. corps devraient être attaquées et vaincues les premières? Il est encore de fait que la matrice se développe, et que son col s'eflface, suivant k même loi, dans la grossesse simple et dans la grossesse composée'; ce qui ne peut se concilier avec le système d action et de réaction entre les nbres du corps et celles du col. Enfin, personne n'ignore que l'orifice utérin commence quelquefois à se dilater avant l accouche» ment; que, pendant le travail, les contractions de la matrice ne sont jamais uniformes et continues, mais plus ou moins rapides et plus ou moins énergiques ; que le délivre ou arrière-faix ne suit presque jamais immédiatement le fœtus, et que, dans le cas de jumeaux , le dernier n'est quelquefois expulsé que long-temps après le premier. Gomment donc explîquera-t-ou cette progression dans le travail de l'enfantement , si 1 on suppose que la rupture ou défaut d'équilibre entre les fibres du corps et du col, est la cause qui le détermine. Dans cette hypothèse, la femme ne devrait-elle pas accoucher aussitôt que la résistance du col est surmontée , et expulser en même temps un ou plusieurs fœtus avec toutes leurs dépendances ?
Quoi qu'il en soit , la matrice ne se développe et ne s'agrandit qu'en changeant pour ainsi dire d'organisation. C'est une nouvelle structure , un nouveau mode de circulation et de sécrétion , en un mot, une nouvelle vie. Dans l'état ordinaire, cet organe n'offre
3u'une masse serrée, dense, blanchâtre, presque cartilagineuse, ont les fibres fiexueuses forment un lacis inextricable; on y distingue à peine quelques vaisseaux sanguins. Mais ^ mesure que la grossesse avance , le tissu en devient plus mou , plus souple et plusrouge ; les vaisseaux dont il est arrosé se déroulent , se redressent, s'allongent et acquièrent plus de calibre ; enfin , au terme de l'accouchement, les sinus utérins égalent la grosseur du petit doigt, et les lymphatiqives eux-mêmes celle d'une plume à écrire. Quel merveilleux accroissement ! aussi la matrice reçoit-elle tous les jours progressivement plus de sang ou de liquides, jusqu'à ce qu'elle commence de se contracter pour expulser le fœtus ; et , dès que le travail est terminé , son tissu se resserre , ses fibres se replient , ses vaisseaux se recourbent et deviennent plus «anguleux ; us perdent de leur calibre, et reçoivent par conséquent mgins de sang. De là résulte la diminution progressive des lochies ; de là aussi la brillante et ingénieuse théorie sur laquelle Puzos a fondé la méthode d'arrêter les pertes avant et après l'accouchement.
Mais poursuivons : les changemens que la matrice éprouve par rapport à son action ont encore de quoi nous étonner, tant \ls paraissent incroyables. Inactive et presque inerte avant la grossesse , elle ne jouit que d'une faible ou médiocre tojiicîté, telle qu'on l'observe dans les tissus blancs ou dans les glandes sécrétoires ; la
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D£ L*AtlT DES ACCOUCHEMÈNS. 65
sensibilité çn parait même presque nulle , à moins que l'impression 4e quelque virus ou de toute autre cause externe ne vienne la ré- -veiller, et y produire quelquefois des douleurs plus ou moins aiguës. Mais à peine ce viscère a-t-il reçu le produit de la conception ^ que sa sensibilité s'exalte jusqu'à l'éréthisme, et sa tonicité jusqu'à la contractilité musculaire. Cette dernière propriété semble même alors indépendante de la vie des autres organes , puisqu'elle subsiste encore lorsqu'ils n'exercent plus aucune action. L'observation atteste que la matrice a quelquefois conservé assez de force })Our revenir sur elle-même et pour expulser le fœtus, quoique la emme fût tombée en défaillance et qu'elle eût même cessé de vivre. Ce n'est donc pas à la vessie urinaire ni à une boule de cire qu'il faut comparer la matrice , pour en expliquer la distension durant la grossesse , comme l'ont fait Galien et Avicenne , et après eux Vésale et Mauriceau. Tout rejette un pareil rapprochement; là ce sont des cavités qui s'amincissent en se dilatant, et qui semblent céder à une force étrangère ; ici , au contraire , c'est un organe éminemment érectile qui , par une activité propre et naturelle , s'agrandit , en conservant à peu près la même épaisseur ; on dirait
3ue la matrice, en proportionnant sa capacité aux accroissemens u fœtus , se met aussi en mesure pour l'expulser quand il en sera temps. Qu'on ne croie pas cepenaant qu'a y ait ici de nouvelles fibres qui s'engendrent , ni de nouvelles parois qui s'appliquent aux premières ; la ténuité de la matrice chez une femme qui. suc combe à une hémorrhagie, suffit pour écarter ce paradoxe; ce sont toujours les mêmes fibres qui s allongent sans perdre de leur grosseur, et les mêmes parois qui s'élargissent sans s'amincir. Admirable chef-d'œuvre de la nature , vrai miracle physiologique , dont on entrevoit la raison dans les changemen& que la matrice éprouve pendant la grossesse ! car ce viscère ne peut recevoir une plus grande quantité de liquides , sans recevoir en même temps un surcroît de suc nutritif, qui compense ou répare ce que la distension des parois pourrait ôter à leur épaisseur.
Mais une preuve presque démonstrative que la matrice n'est pas entièrement passive durant la grossesse , et que son expansion n'est pas seulement l'effet d'un liquide qui en écarte les parois , c'est que ce viscère , aussitôt après la conception, s'agrandit, se dilate et s'épaissit , avant que le fœtus y paraisse d'une manière sensible , et même lorsqu'il se développe ailleurs , comme dans le cas de grossesse extra-utérine. Bertrandi a ouvert la matrice de
!)lusieurs femmes qui avaient péri dans les premières semaines d^ a grossesse , et il en a toujours trouvé la cavité plus ample qu'à l'ordinaire , quoique l'œuf n'y adhérât encore nulle part. Dans une circonstance , le fœtus était contenu dans la trompe gauche , et la matrice, quoique vide, avait acquis trois fois plus de volume. Santorinus rapporte des observations .semblables , et Hartmann assure avoir observé le même phénomène chez les animaux dont la matrice se dilate dans toutes ses cornes, quoiqu'il n'y en ait qu'une de fécondée. Enfin, Weinknecht rapporte une observation de grossesse tubaire où la matrice était non-seulement plus ample et
plus épaisse, mais encore revêtue d'une membi^ane lâche, pulpeuse et semblable â la caduque de Hunter. Après des faits aussi positifs , pourrait-on refuser à la matrice une force propre et active , qu'on accorde à plusieurs autres organes, à l'iris, au mamelon, au corps caverneux , au cœur ; une force dont jouissent probablement tous les muscles qui ne sont point soumis à la volontë?
Enfin , parmi les chan^mens que la matrice éprouve durant la gïpossesse , il nous reste à examiner encore celui qui est relatif à ^â situation et d'où dépend son obliquité , phénomène que les anciens n'avaient point méconnu, mais dont personne n'a eu la gloire de développer là théorie comme Devénter. Chargée du produit de la conception, la matrice ne peut pas sortir de la cavité pelvienne en s*éievant parallèlement à la colonne rachidîenne ; la saillie du sacrum et la convexité des vertèbres lombaires s'y opposent ; elle est donc forcée de suivre l'axe du détroit abdominal jusque vers le milieu de la grosseisse. A cette époque, les enveloppes du basventre , d'autant plus relâchées qu'elles ont été plus distendues par les ffrossesses précédentes , ne peuvent plus résister à la pression qui les repousse, et laissent tomber le fond delà matrice en avant , sûr là vulve, sur les cuisses, quelquefois jusqu'aux genoux. Ce déplacement' devient presque insupportable, quand il est aussi excessif; il oblige alors la femme de se redresser, et de se renverser
Four ainsi dire en arrière ; ce qui l'expose chaque instant' à perdre équilibre , si elle n'a la précaution d!e relever et de soutenir Pabdomen avec un suspensoir. . • .
On conçoit donc pourquoi l'obliquité antérieure dé là matrice est si fréquente fet même constante. C'est un effet eii quelque sorte naturel de la conformation du bassin , qui offre une large échancrure au-dessus du pubis, et dont le détroit abdominal ainsi que son axe s'inclinent en devant. - .
Il est néanmoins dés femmes dont les muscles abdominaux offrent tant de résistance, surtout dans une preniièré grossesse, que la
}>osition de la matrice reste toujours verticale, et semble même àîrë croire à une obliquité postérieure ; maïs cette méprise devient impossible , si on réfléchît à la circonstance où la femme se trouve alors , et à la cause qui produit l'illusion. D'ailleurs , pour adinettre cette espèce d'obliquité , ne faudrait-il pas supposer avec tevret que le sacrum et la colbnne lombaire , au Heu de faire saillie en avant , reculent et s'enfpïicent en arrière ? Vice de conformation qu'on ne peut concevoir, puisqu'il est entièrement opposé slvX causes qui altèrent là structure naturelle du bassin.
Une autre espèce d'obliquité non moins fréquente , est celle qui fait pencher le fond de la matrice à droite; on l'observe à peu près quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent , et on la rencontre même chez le plus grand nombre des femmes dans le commencement de la grossesse , lorsque la matrice n'a pas encore débordé le petit bassin. Les causes de cette déviation tiennent, au moins dans les premiers mois , au rectum et à f extrémité inférieure du colon; ces deux jportions de l'intestin situées à gauche , et distendues à certaines époques du jour par des matières stercorales , forment
lia bourrelet plu» ou moins Tolumineut qui repousse le globe utérin à dro^e. Cette direction est encore favorisée par les efforts * que la femme fait pour rendre les selles , et par la forme sphérique de la matrice qui ne peut rester long-temps appliquée sur Tangle saillant et arrondi du sacrum.
On n'observe que fort rarement Tobliquité latérale gauche de la matrice , et les causes n'en sont pas faciles à indiquer. Peut-être ne se manifeste- t-eile , comme le prétend le docteur Gardien , que lorsque le fond de ce viscère , fortement retenu par les enveloppes du bas-ventre, est parvenu à la seconde ou troisième vertèbre lombaire ; à cette époque il n'est plus rejeté à droite par le rectum , et il s'incline indistinctement de Pun ou de l'autre côté. Il semble néanmoins que l'intestin qui tend toujours à se porter vers la fosse iliaque gauche, à cause de la direction du mésentère, devrait encore alors déterminer l'obliquité latérale droite. D'ailleurs , le fond de la matrice ne s'incline-t-il jamais à gauche avant d'atteindre la hauteur des vertèbres lombaires? C'est ce qu'il faudrait examiner. -
Malgré cette incertitude , l'explication que nous avons donnée des différentes ^pèces d'obliquité utérine doit faire rejeter les causes auxquelles des auteurs du plus grand mérite l'avaient attribuée. Tels sont l'habitude que la femme prend de se coucher cons- • tamment sur le même cèté pendant la grossesse ; le relâchement des ligamens qui assujétissent la matrice d'un côté ou de l'autre; une tumeur plus ou moins volumineuse dans l'ovaire ou dans Tabdomen. A la vérité , ces causes , quand elles existent , peuvent contribuer à l'obliquité de la matrice d'une manière accessoire. Mais comment pourraient- elles la produire constamment, attendu qu'elles se rencontrent des deux côtés du bassin , tandis qu'au contraire , la matrice s'incline presque toujours à droite et eh avant.
Attribuerons-nous, avec Levret , l'obliquité de l'utérus à l'insertion du placenta sur les côtés de ce viscère? Alais alors comment expliquerons-nous ce phénoïnène , lorsque le placenta correspond au fond ou au col de la matrice? Comment expliquerons-nous l'obliquité presque constante à droite et en avant , tandis que le placenta slnSère également à droite, à gauôhe et en arrière? En g'énéral , toute cause doit être rejetée , lorsqu'elle n'a pas une analogie directe avec l'effet qu'on veut expliquer.
La vue suffit quelquefois pour reconnaître l'obliquité- de la matrice, au moins quand la grossesse est un peu avancée. Mais, dans le commencement , on ne peut guère en déterminer l'espèce ni l'étendue, qu'en palpant l'abdomen de la femme, pour s'assurer de l'inclinaison d!u fond, et en introduisant le doigt indicateur dans le vagin , pour examiner la direction du col. Toutefois , dans ces recherches J il faut surtout éviter la précipitation , et ne jamais juger de la situation du col par celle du fond , ni réciproquement. ^Car, s'il est vrai que les deux extrémités de Taxe utérin , comme délies d'une bascule , s'inclinent le plus souvent en sens contraire , il n'est pas néanmoins très-rare que le col de la matrice se torde et se recourbe sur le corps comme le bec d'une cortiue , pour rester
au centre du bassin, ou même pour se diriger du même côté que le fond.
Les suites de robliquité sont plus ou moins incommodes, selon qu'elle est plus ou moins considérable , et que la grossesse est plus ou moins avancéfe. En eflTet , la matrice ne peut s'incliner vers un côté quelconque , sans presser, tirailler, et distendre les enveloppes de l'abdomen qu'elle rencontre , ni sans comprimer les nerfs etles vaisseaux qui s y ramifient ; de là des douleurs plus ou pioins aiguës dans les; aines et dans les lombes, l'engourdissement, l'infiltration et l'état variqueux du membre qui coi'rrespond à l'obliquité > la contusion et la phlegmasie des parties génitales , si elles se trouvent sous le globe utérin. Mais ce sont là des accidens peu fâcheux et presque nuls , en comparaison de ceux qui menacent la femme
f rendant le travail de l'accouTchement , et dont nous parlerons dans a suite.
Enfin , si aux changemens que la matrice éprouve dans son volume et sa forme , dans son action , sa structure et sa situation ^ nous ajoutons maintenant ceux qui ont rapport à ses dépendances , tels que la dilatation, l'allongement et l'humidité du vagin, le gonflement en quelque sorte œdémateux des grandes lèvres et de la vulve, nous aurons le tabîeau complet de tous les phénomènes sensibles qu'on observe dans le système utérin , depuis la conception jusqu'au terme de l'accouchement. Mais ce ne sont encore là que des signes équivoques ; ils n'indiquent pas plus la grossesse qu'une hydropisie ou une tympanite utérine , au moins dans les premiers mois qui suivent la conception ; car, pendant cette période , la matrice éprouve à peu près les mêmes changemens , soit qu'eUe renferme un fœtus, soit que la distension de ses parois tienne à la présence d'une mole , à un amas d'hydatides , à de l'air, etc. H laut donc attendre , pour acquérir plus de probabiUtés , jusqu'au milieu de la grossesse, époque où les anomalies générales .
3ue la femme, éprouve après la conception commencent pour l'orinaire à disparaître , et où le bas-ventre , s' élevant en pointe vers le nombril , laisse une espèce de vide du côté des lombes. C'est alors seulement que les changemens du système utérin de l'abdomen donnent à U grossesse un air de vraisemblance. Mais il s'en faut bien qu'on en ait encore une certitude complète ; on ne l'acquiert qu'à l'aide de signes plus positifs et plus, sûrs dont il nous reste à parler.
SECTION III
Des signes caractéristiques de la grossesse»
La conception ordinaire suppose nécessairement un germe qui se développe dans la matrice , et dont il suffit de recpnnaître la présence pour avoir la certitude de la grossesse. C'est là pour ainsi dire la pierre de touche ou le moyen sans lequel il est impossible d'éviter la méprise et de constater la vérité, dans une matière aussi délicate etTaussi importante.
Au commencement de la grossesse , le fœtus est à peine ébauché ;
DE L'ART DES ÂCCOtJCHEMENS* ^9
t;e n'est pour ainsi dire qu'un atome de gélatine suspendu au milieu d'un océan de liquide ; il ballotte en tous sens , et pirouette continuellement, suivant l'impulsion qu'il reçoit. La vie dont il » jouit n'est pas même tout-à-fait inactive, et ne consiste pas dans uu repos absolu ; ses fibrilles musculaires se contractent , sa frêle machine s'ébranle, il s'agite par soubresauts, et se remue lui-même par sa propre force. jVIais qu'est-ce que ce mouvement? N'est-il
}>as imperceptible ou trop faible encore pour se communiquer à a mère, et pour lui donner la conscience d'un être qui n'est pas ' elle au-dedans d'elle-même? Ce ne sont donc ni les premiers jours , ni les premières semaines , ni les premiers mois après la conception , . qui sont les plus favorables pour dissiper le doute et l'incertitude que la femme peut conserver sur son état.
Mais à mesure que la grossesse avance. Te produit de la concept tion se développe ; ce qui n'était qu'un point gélatineux , prend de la forme et des dimensions ; le fœtus acquiert plus de consistance et de volume ; il est plus pesant. La vie qui l'anime devient plus énergique, ses mtuscles plus forts, son organisation plus solide. Enfin, vers le quatrième mois, rarement plus tôt, quelquefois plus tard , il se fait sentir, et dès-lors son existence n'est plus un problème. A cette époque la femme éprouve des sensations qui lui - - étaient inconnues, et qui l'avertissent' qu'elle doit se tenir prête à devenir mère. Dès qu'elle se remue , elle sent un corps étranger,
S lus ou moins solide , qui tombe ou se repose sur la partie la plus éclive de la matrice. C^est là ce qu'on appelle en propres termes, le ballottement du Jœtus ; mouvement tout-à-fait passii et uniquement dû, non à l'action musculaire, mais à la force de gravitatioii Su'il partage avec tous les autres corps de la nature ; mouvement ont la femmç est quelquefois incommodée , surtout lorsque le fœtus , ayant cessé de vivre , n'est plus qu'une masse pu une boule inerte que sa pesanteur entraîne de côté et d'autre ; enfin , mouvement qui ne laisse plus aucun doute sur l'existence de la grossesse, 1>uisque nulle autre substance que le fœtus ne peut nager ni balotter dans l'eau de Tammos.
Ce n'est pas tout : il est encore un autre signe qui prouve nonseulement la présence , mais encore la vie du fœtus dans le sein de là mère. C'est une sorte d'activité qui lui est propre , qui dépend , non de la volonté , mais de l'instinct , qui tient uniquement à la vie intérieure , organique ou végétative dont il est animé , et que les physiologistes comparent à celle d'un homme qui dort. C est uniquement le besoin de se remuer pour changer d'attitude. En vertu de cette activité , le fœtus exécute des mouvemens qui , vers le milieu de la grossesse , deviennent de plus en plus sensibles pour la mère. Alors son corps se courbe ou se redresse , ses membres se contractent ou se détendent , et vont frapper les parois de la matrice. Le choc en est même quelquefois si brusque et si rude , dans les mois suivans , qu'il se maiiijfeste à travers les parois du basventre et les vêtemens; souvent la femme en est réveillée durant la nuit.
6d principes
Ce sont ces deux mouvemens du foçtus , l'un passif et tout-à-fait matériel, l'autre actif, musculaire et proprement TÎtai, dont la femme acquiert la conscience vers le mifieu de la grossesse , et qui , en lui donnant l'intime conviction de son état, lui imposent le devoir de vçiller à la conservation du fruit qu'elle porte. Mais s'il est des circonstances où le témoignage de la femme suffit pour écarter toute espèce de doute et d incertitude , combien n'en e^t-il pas aussi où l'on ne peut s'en rapporter à elle , et où la précaution exige même qu'on la soupçonne de mauvaise foi , surtout auand elle a quelque intérêt de feindre ou de cacher la vérité? Elle est donc onligee alors de se soumettre à l'examen ou à la visite des gens de l'art , et spécialement des accoucheurs qui la palpent ou la touchent pour constater les mouvemens du ratus, seuls signes positifs et infaillibles de son existence et par conséquent de la grossesse.
Des médecins, dans ces deiliiers temps, ont prétendu aussi que le stéthoscope de Laënnec pbuvait servir à vérifier la grossesse , quand elle était incertaine ou douteuse. Suivant eux , cet instrument appliqué sur l'hypogastre de la femme enceinte , transmet distinctement à l'oreille de l'explprateur le bruit du mouvement circulatoire du sang dans le placenta et dans le cœur du fœtus. Mais, s'il est des cas , où cette espèce d'auscultation est infaillible , combien n'en est-il pas aussi ou elle est fautive et sans aucune utilité! Nous^en appelons pour cela au témoignage des accoucheurs éclairés <jui ont répété les expériences à cet égard. S'ils sont d.e bonne foi , ils avoueront que le cylindre de bois ne mérite jamais la préférence sur le toucher pratiqué avec un doigt bien exercé. Quanta nous, l'observation nous a convaincu qu'il en est au stéthoscope pour le diagnostic de la grossesse , comme pour celui des maladies thorachiques j et nous pouvons assurer positivement , sans craindre d'être démenti , que les avantages en ont été exagérés dans l'un et l'autre cas '.
SECTION IV
Du toucher..
Ce serait méconnaître une grande partie des avantages du toucher, que de le borner à la recherche des signes qui caractérisent la grossesse. Il est non-setdement la boussole qui dirige la conduite de l'accoucheur dans toutes les opérations de son art , mais encore il sert de guide au médecin en général , toutes les fois qu'il s'agît de déterminer le siège et la nature de certaines maladies propres au sexe ; en eflGet , la décence ne leur permettant pas de porter leurs regards sur les parties externes de la génération , et celles qui sont situées dans 1 i&térieur du bassin étant d'ailleurs inaccessibles à la vue , quel autre moyen leur resterait-il que de les pal- 5er, et de suppléer ainsi à l'œil par la main , pour en vérifier les ifférens états r
■ Nous engageons les praticiens à vérifier les observations de Laennec et ils se convaincrons qu'il n'y a pas de pires sourds que ceux qui ne veulent pas entendre.
{Note de tÉditeur.)
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 6c
, Dans tous les cas, cette importante opération sert à reconnaître Tétat du bassin et des organes qu'il renferme, les signes de la grossesse et les phénomènes qui accompagnent le travail de Taccouche* ment. ËUe se pratique avec les deux mains , dont Tune s'applique par sa face concave ou palmaire sur la région abdominale qiie le corps et le fond de la matrice regardent, tandis que le doigt indicateur de l'autre s'introduit dans le vagin , où correspondent le col et l'orifice de ce viscère.
Les occasions où l'on est obligé de recourir au toucher sont peut-être plus fréquentes qu'on ne pense. Combien d'affections restent souvent inconnues et sans remèdes chez les femmes , parce qu'elles refusent de se soumettre à un examen nécessaire , ou paixe que les gens de l'art qu'elles consultent sont peu versés dans ces sortes de recherches! Mais revenons à l'accoucheur. Quelle foule de connaissances n'est-il pas à même d'acquérir tous les jours , à l'aide d'un doigt que la sagacité et l'expérience ont rendu habile !* C'est là sans contredit le pelvimèlre par excellence , puisqu'il est le plus fidèle, quand il s'agit de mesurer les dimensions du bassin et d'en reconnaître la bonne ou mauvaise conformation ; c'est l'instrument le plus commode pour vérifier l'état ordinaire de la matrice et de la vulve , les changemens qu'elles éprouvent pendant la {restation , et les accidens qui peuvent y arriver après le travail de 'accouchement ; enfin , c'est le moyeh le plus sûr et le plus prompt de constater les mouvemens du fœtus , sans lesquels tout n est que doute et o})scurité dans l'examen des signes de la grossesse.
Qu'on ne s'imagine pas néanmoins qu'il faille seulement porter au hasard un doigt ou une main sur le bassin et les organes génitaux de la femme , pour en saisir l'état actuel , par rapport à la grossesse et à l'accouchement ; ce n'est pas ainsi qu'on touche ou qu'on palpe. Cette pratique suppose nécessairement des connaissances préliminaires , et exige certaines précautions , sans lesquelles elle tourne moins à l'instruction et au profit du praticien qliJ'exerce , qu'au préjudice de la femme qui s'y soumet.
Il faut donc avoir premièrement une idée bien précise de tout ce qui est relatif à la situation , à la forme , à la direction , à la structure et aux. dimensions du bassin ; à l'état ordinaire des parties {génitales; à la grossesse, et aux changemens qu'elle cause dans e système utérin et le bas-centre ; au ioetus et a ses dépendances ; enfin au mécanisme de l'accouchement. Ce n'est, à proprement parler, qu'après avoir bien conçu un organe ou une fonction dans son état naturel , qu'on peut en apprécier les dérangemens , et y apporter un prompt remède , lorsque cela est nécessaire.
Quant aux précautions que le tolicher exige, les unes regardent la femme , et les autres l'accoucheur. Que la femme , avant tout , aille à la gardè-robe et rende son urine , si elle en éprouve le besoin , afin que le rectum et la vessie , moins volumineux dans l'état de vacuité , opposent moins d'obstacle au doigt qui parcpurt le vagin pour aboutir à la matrice. Qulelle prenne ensuite la situalion la plus convenable aux recherches qu'on se propose de faire.
6a PRINCIPES
S'agit-il d'un relâchement ou d'une descente de matrice ; le bo» sens indique que la femme doit être debout , afin que ce viscère , abandonné à sa propre pesanteur, laisse apercevoir le degré de la maladie qu'on soupçonne. Est-ce , an contraire ^e volume ou la figure du globe utérin qu'on veut déterminer dans une affection dont il est atteint , ou dans le commencement de la grossesse ; la femme doit être couchée à la renverse , la tête un peu plus élevée que le tronc et les membres inférieurs dans l'état de flexion , afin que les muscles abdominaux plus relâchés interceptent moins l'impression de la main , qui cherche à démêler le fond de la matrice parmi le^ circonvolutions de l'intestin. Mais il peut arriver qu'une anasarque ou un embonpoint excessif ait donné trop d'épaisseur aux parois abdominales , que la cavité du péritoine soit remplie de sérosité, ou qu'une toux opiniâtre et importune mette les muscles abdominaux dans une agitation continuelle ; il est évident que la même position ne peut être alors d'aucune utilité ; la femme doit donc se tenir debout , le dos appuyé contre une muraille , et l'accoucheur est réduit à juger de Fétat du globe utérin par sa pesanteur, par sa mobilité et par l'étendue de sa face postérieure, si toutefois il peut la parcourir du doigt.
Nous ne parlerons point ici des règles de la décence que tout honnête homme est-censé connaître , et qu'il n'est jamais permis de violer en touchant les femmes , soifs quelque prétexte que ce soit. Mais une précaution qu'il ne faut point négliger , c'est de ne jamais introduire le doigt dans le vagin , sans l'avoir préalablement enduit de graisse, de mucilage , d'huile ou de beurre , soit pour ménager la sensibilité des parties qu'on touche , soit pour se préserver de certains virus dont elles peuvent être affectées , et dont la conta-
fion se propage quelquefois avec une promptitude incalculable, a^ la même raison , une plaie, un ulcère ou la moindre égratignure qu'on aurait au doigt indicateur d'une main , doivent suffire
Sour le faire exclure et lui faire substituer celui du côté opposé ; e là l'avantage d'être ambidextre. Enfin , aussitôt après le tou^^iSr, on se hâtera de laver ses mains, surtout lorsqu'on doit visiter plusieurs femmes de suite , afin de ne transmettre aucune impureté de l'une à l'autre.
Tout étant disposé, la femme couchée sur le dos, debout ou à genoux , et les cuisses un peu écartées , l'accoucheur porte l'extrémité du doigt vers la vulve, en écarte légèrement les grandes lèvres, et cherche^l'orifice du vagin , en allant du périnée vers le pubis. Des praticiens conseillent d'insinuer deux doigts dans ce conduit ou de seconder l'introduction de l'index, en couchant le pouce sur le pubis et le médius suj le périnée. Mais , outre quet,ces procédés sont défectueux et inutiles dans le plus grand nombre des cas, ils sont encore très-incommodes et très-douloureux, surtout lorsque le vagin est étroit et la vulve gonflée. 11 vaut donc bien mieux n'allonger que le doigt indicateur, et ployer les autres avec le pouce dans le creux de la main. Cette méthode, si elle n'est pas rigoureuse , a cela d'avantageux , qu'elle permet de varier à volonté
la position du poignet , de le tourner vers le pubis ou le coccii , à droite ou à gauche , de donner plus ou moins d'obliquité au doigt, et de lui faire parcourir plus ou moins d'c'tendue , suivant les circonstances.
Veut-on s'assurer de la grossesse , on fixe la matrice entre la main
Îu'on applique sur Tabdomen et le doigt indicateur qu'on introduit ans le vagin ; on eitamine ensuite le volume et la forme de ce viscère , sa pesanteur et sa mobilité , sa hauteur ou sa dépression ^ sa rectitude ou son obliquité , les dimensions du col et l'état de l'orifice, enfin , on tache d'exciter les mouvemens du fœtus , qui seuls peuvent dissiper le doute et Tincertitùde. L'homme de l'art qui procède à cet examen doit donc avoir présens à sa mémoire les divers changemens que la matrice éprouve depuis la conception jusqu'à l'accouchement ; il doit se rappeler que dans les deux premiers mois ce viscère se dilate , mais en se rapprochant de la vulve , et que vers la fin du troisième seulement , çon fond commence à déborder le bassin, pour s'élever ensuite graduellement jusqu'à l'épigastre et même jusqu'au diaphragme , en s'inclinant plus ou moins à droite , à gaucne , ôu en avant ; il doit savoir que dans les six premiers mois , le col de la matrice n'éprouve presque jamais de changement seusible , au moins dans une première grossesse , et que par conséquent il ne fournit aucune connaissance sur l'état actuel de ce viscère ; enfin , il ne doit point ignorer que les mouvemens du fœtus , quoiqu'ils commencent avec son existence , ne sont néanmoins sensibles au toucher qu'à quatre mois et demi ou vers le milieu de la grossesse. Ce n'est qu'un accoucheur exercé et intelligent qui peut démêler le vrai d'avec le fa ux^ dans un eimmen où il est si facile de se faire illusion ; lui seul peut distinguer les signes rationnels , équivoques ou incertains cl'avec ceux qui sont vrais , caractéristiques ou infaillibles , et prononcer une décision irrévocable. En général, toutes les fois que les mouvemens du fœtus ne sont pas sensibles , il faut savoir rester dans le doute , et attendre le temps nécessaire, pour que la vérité s'éclaircisse.
Mais il peut arriver que les ténèbres qui cachent la grossesse se dissipent fort tard , et seulement à l'époque de l'accouchement. Nous n'aurions jamais pu le\ croire sans le fait suivant dont nous avons été témoin. Une femme est reçue à l'hôpital de la Charité, et se déclare hydropique. Corvisart l'examine, et croit sentir un petit fœtus vers le flanc gauche ; ce qui le porte à juger qu'il y a chez la malade une hydropisie enkystée compliquée de grossesse extra-utérine. Baudelocque, prié de visiter cette femme , la touche, et assure ne trouver qu'une apparence de grossesse causée par un squirrhe énorme de la matrice. Qu'arrive-t-il? quinze jours ou trois semaines après, la femme accouche naturellement d'un enfant très-volumineux , plein de vigueur et de santé. Quelle surprise pour le professeur de clinique ! quel avertissement pour le célèbre accoucheur ! quelle leçon pour les élèves ! Nous apprîmes bien alors à ne jamais décider en pareille matière, qu'après^avoir acquis une £ei*titude complète de l'existence d'un fœtus dans la matrice. Cette
circonspection est le seul moyen de se mettre à Fabri de rerreur, et d'éviter ces lourdes méprises qui tournent à la honte de Fart , au déshonneur du praticien , au détriment de la femme , et presque toujours à la perte de l'individu qu'elle porte dans son sein.
Mais comment exciter les mouvemens du fœtus? c'ejt là peutêtre ce qu'il y a de plus embarrassant , au moins pour ceux qui commencent de pratiquer le toucher. Voici néanmoins les préceptes que l'on donne pour aplanir la difficulté , si toutefois des préceptes peuvent suppléer au défaut de pratique dans un art qui ne peut s'acquérir qu'à force d'habitude ou d'exercice.
On soulève et on presse alternativement la matrice , qu'on fixe entre la face palmaire d'une main appliquée sur l'abdomen , et le doigt indicateur de l'autre introduit dans le vaghi. Par ce procédé , on imprime au fœtus une secousse qui le porte d'abord vers le fond de la matrice , et le fait retomber ensuite vers le col de ce viscéi*e , où il frappe le doigt qui l'y attend fixement et sans se déranger : cette précaution est nécessaire , pour ne point confondre le ballottement du fœtus avec l'agitation de la matrice entière. Le choc ou la percussion qu'on ressent est d'autant plus fort que la grossesse est plus avancée, parce qu'alors le produit de la conception est plus développé. Dans les derniers mois, il suffit de le soulever, pour qu'il retombe bientôt après sur le doigt , et qu'il donne des signes non équivoques de sa présence. Quelquefois aussi , en promenant la main sur l'abdomen , ou le bout du doigt sur le segment de la matrice qui correspond au vagin , on est assez heureux pour exciter le mouvement actif ou musculaire du fœtus , et on ne peut plus douter alors qu'il ne jouisse de la vie.
Admettrons-nous encore, avec Hippocrate, comme des signes certains de la grossesse , l'occlusion complète de l'orifice utérin immédiatement après la conception, la dépression du col, ainsi que l'augmentation de volume et de température de cette partie? Discuterons-nous certains indices auxquels Stein ne balance pas d'accorder la plus grande confiance , tels que la tumeur molle et demisphérrque , sentie par le doigt à la partie antérieure du segment inférieur de la matrice , la forme circulaire et le plan égal que présente l'orifice utérin par le raccourcissement de la lèvre antérieure ou par lé prolongement de la postérieure ? Mais , sans nous engager dans des longueurs inutiles , il suffit d'en appeler au tribunal de l'expérience pour être convaincu que ces prétendus signes ne sont ni assez constans , ni assez réguliers , pour mettre la grossesse hors de doute et d'équivoque. Nous l'avons déjà dit, et nous le répétons avec les praticiens les plus éclairés , dans les six premiers mois , oÉi ne doit rien ou presque rien conclure de positif en faveur de la grossesse, d'après l'examen du col ou de l'orifice utérin. Il n'y a donc alors d'autres signes certains de la grossesse que le ballottement et le mouvement actif du fœtus.
II y a quelques années qu'une jeune dame vint nous consulter pour une affection de la matrice dont eDe nous disait ignorer la cause; mais nous avons su depuis qu'elle la connaissait parfaite-
DE L'ART 063 ACCOUCHEMENS. es
ment ; il c'était écoulé près de huit mois depuis qu'elle n'avAk point ^u. ses règles. En la touchant ^ nous ne trouyâmes aueun signe certain de grossesse , et le col utérin était si douloureux , qu'il semblait écarter toute idée de cet état; nous déclarâmes qu'il n'y avait qu'une suppression de menstrues, et nous prescrivîmes les remèdes qui nous parurent les mieux indiqués. Mais ce jour-là même nous fumes convaincu que nous nous étions mépris ; il survint une hémorrhagie des plus abondantes qui fut suivie del'expukiond'un fœtus mort depuis pluaeurs jours. Son volume pouvait faire présumer une grossesse de deux ou trois mois seulement.
Dans une autre circonstance , une jeune personne dont les mcenrs étaient fort suspectes n'était point réglée depuis environ trois mois ; elle éprouvait sur son état quelques doutes qui l'inquiétaient beau^ coup. En la visitant, nous trouvâmes une tumeur indolente et assa& dure à l'une des grandes lèvres. La vulve et le vagin étaient inondés de fleurs blanches ; quelques càangemens survenus au col et au corps de la matrice nous portèrent à soupçonner que la jeune personne était enceinte. Mais huit jours après la tumeur de la grande lèvre abcéda, les règles reparurent, la santé se rétablit et tous les doutes s'évanouirent : ce n'était qu'une suppression de menstrues.
Ces deux exemples de méprise n'ont pas peu contribué k nous rendre attentif, circonspect et méfiant pour ce qui concerne le diagnostic de la grossesse. Nous les avons rapportés afin d'inspirer les mêmes sentimens à ceux qui les liront. Qu'ils n'hésitent pas à prononcer l'existence-de la grossesse , lorsqu'ils sentent bien distinctement les mouvemens passifs ou actifs d'un fœtus dans la matrice ; mais qu'ils se gardent bien de prononcer l'absence de cet état d'après l'absence des signes qui le caractérisent.
Le toucher ne sert pas seulement à vérifier les signes de la grosses$e utérine ou naturelle ; c'est encore le seul moyen de reconnaître la grossesse extra-utérine et même la fausse grossesse. Et d'abojrd, pour ce qui concerne la grossesse extra-utérine ou par erreur de Ueu, quelle induction pourrait-on tirer de quelques phénomènes généraux dont on la dit accompagnée , tels que la continuation des règles avec ÇEioins d'abondance qru'à l'ordjrnaire , l'absence de gonflement et de lait aux mamelles , le défaut de vomissement et la tuméfaction latérale de l'abdomen? Quel fonds pourrait-on faire sur les accidens ou incommodités nombreuses qaî affectent les femmes au commencement de cette eq>èce de grossesse? Ce ne so^t là, il faut en convenir, que des signes équivoques et illusoires qui peuvent tout au plus la faire soupçonner, comme le remarque Antoine Petit , mais qui sont incapables d'en établir la certitude. Il faut donc nécessairement recourir au toucher, qui est le seul moyen , passé une certaine époque , de distinguer s! le
viscère. Suppoon sente les 1 qu'il existe une grossesse réelle : cela est sans réplique. Supposons encore que la ma-
trioe , fixée entre la face palmaire d'une inain et le doigt indicateur de4'a«itre, n'offre aucun ou presque aucun changement dans son corps ni dans son col ; il est évident que ce viscère ne renferme point le produit de Ja conception; il existe donc ailleurs, et la grossesse est extra-utérine , conséquence non moins incontestable que la première. ' "
Mais, quelque précis et serré que soit ce raisonnement pourdémontrer l'existence d'une grossesse extra-utérine, il s'ei^ faut Inen qu'on puisse fixer avec la même certitude le lieu que le fœtus occupe. ïit-il dans l'abdomen , dans la trompé ou dans l'ovaire ? Selon quelques auteurs , rien n'est plus facile à décider que cette question : ils prétendent que la légèreté et la mobilité de la matrice , jointes à ].a liberté des moùvemens du fœtus , indiquent une grossesse abdominale; tandis qu'au contraire, plus de pesanteur et moins de mobilité dans la matrice avec plus de géâe dans les moùvemens du fœtus , sont une preuve que la grossesse a lieu dans les annexes utérines ; ils vont même jusqu'à distinguer la grossesse de la trompe d'avec celle de l'ovaire. Dans la première , disent-iis , 1% matrice est pour ainsi dire accolée à la tumeur qui contient le •fœtus , et par conséquent peu mobile ; elle en est au contraire plus éloignée et par conséquent plus libre dans la grossesse de t'ovaire ; différences plus imaginaire» que réelles ; distinctions trop subtiles pour être appréciées dans la pratique, et trop minutieuses pour être discutées en théorie. L'expérience aj)prena ce qu'il faut penser des livres élémentaires où elles sont consignées. Nous n'avons pas lionte d'avouer que nous avons commis des méprises sur le dia-. gnostic de la. grossesse extra- utérjine ; ^lais nous avons eu cela de commun, avec les plus grands pra^^ens de la capitale : ce qui nous a prouvé que les signes de cet état chez la j(emme ne sont pas aussi clairs qu'on pourrait le croire. <
n en est de même de la fausse grossesse. Vers les premiers mois , ce serait en vain qu'on en chercherait la preuve dans quelques incommodités que la femme ressent , telles que la nausée , l'anorexie, le vomissement , la suppression des règles ,, le gonflement du sein et de l'abdomen, etc.; ces signes sont entièrement équivoques et n'indiquent pas plus une grossesse apparente qu'une grossesse réelle. C'est donc encore au toucher seul qu'il appartient de dis-, tinguer Tune d'avec l'autre ; et ici même sévérité de raisonnement , et même conviction que dans l'examen de la grossesse extra-utérine. On touche la femme dont le ventre se gonfle , s'élève et s'arrondit, et on trouve la matrice beaucoup plus volumineuse qu'à l'ordinaire : la conséquence immédiate de ce signe , est qu'il y a quelque stflbstance renfermée dans ce viscère. Pour en reconnaître la nature, on, attend l'époque correspondante au milieu de la grossesse , et le toucher découvre encore plus de distensioïi dans le globe utérin; on l'agite , et l'on ne peut venir à bout d'exciter les moùvemens du fœtus. N'est-on pas en droit de présumer alors qu'il n'y a point de germe dans ce viscère, et que la grossesse, loin d'être réelle, n'est qu'apparente? L'absence des moùvemens du fœtus est donc ici le véritable fondement du diagnostic.
DE L'ART DES ACCOtCHEMENS. (^
Mais ce n'est là néanmoins qu'un signe générique , et ^ui convient à toutes les espèces de fausse grossesse , quelle qu'en soit la cause. 0>mment donc distinguera-t-on si la matrice , au lieu d'un fœtus, nç contient que de l'eau, de l'air, du sang, deshydatides, une mole, des concrétions polypeuses? Si Ton consulte certains livras sui: cet objet, tout y parait clair et précis. Ainsi la distension et la pesanteur de la matrice, jointes à un sentiment de fluctuation manifeste , indiquent la présence de Peau , tandis que la distension de ce viscère , jointe à sa légèreté et à un bruit sonore qu'il rend par la percussion, attestent la présence de l'air; le sentiment d'une boule pesante sans fluctuation , qui tombe sur le'cftté où la femme se couche, et qui pend sur les cuisses quand elle est debout, sont la preuve d'une mole p et ainsi des autres. Mais combien toutes ces diflerences qui paraissent si claires et si tranchées dans la théorie, sont difficiles à saisir dans la pratique ! et combien ne poUrrait-on pas citer de cas où les gens de l'art se sont trouvés embarrassés , et ont même donné dans l'erreur, pour avoir voulu prononcer avec trop de précipitation ! G)ncluons donc que , si le toucher est le seul moyen de^ reconnaître la grossesse naturelle , et de la distinguer, soit d'avec la grossisse extra-utérine , soit d'avec la grossesse apparente , il ne peut cependant pas toujours déterminer les différentes espèces de ces dernières.
ARTICLE IV
De V accroissement progressif du fœtus, de sa longueur et de son poids quand it est à terme.
Les physiologistes qui ont fait des recherches sur les accroissemens du fœtus assurent que, dans les premiers jours après la conception , on en chercherait en vain quelques traces dans la matrice; on n'y trouve alors qu'une petite vésicule , remplie d'un liquide clair et diaphane , à laquelle on est convenu de donner le nom d'œuf chez les animaux vivipares en général.
Ce n'est guère qu'après la première semaine qu'on commence d'y apercevoir une espèce de nuage mucilagineux , homogène et demi-transparent, qui laisse démêler, mais d'une manière assez confuse , les premiers linéamens de l'embryon ou du germe. Dix ou douze jours plus tard , la tête et les traits du visage se dessinent , le nez s'ébauche et se prononce; deux petits points noirs marquent la place des yeux , et deux petits tr/>us celle des oreilles ; le ti'onc encore grêle parait légèrement recourbé en devant, et forme presque la totalité de la masse ; on n'y voit point de membres ; quatre {)etits çioignons ou tubercules arrondis en indiquent seulement 'origine. Tout le corps n'a que cinq ou six lignes de longueur, et on le prendrait plutôt pour la larve d'un insecte que pour l'élémentMÏe l'homme.
A un mois , la longueur de l'embryon est de huit à dix lignes ; il n'est guère plus gros qu'une guêpe ; les membres thorachiques paraissent les premiers et restent un peu plus longs que les mem-
bres abdominaux jusqu'au commencement du 'quatrième mois; on ^^ommeuce 4 y distinguer les doigts et les orteils.
A six semaines, tputes les parties sont très- visibles ; la tête forme , la moitié de U m»3se ; le cçeur bat asse« distinctement ; le sexe est déterminé.
A deux mois, l'ossification commence, le racbis, les clavicules «et les meinbres oflrent des points solides ; le cordon ombilical parait ; la tête forme toujours la ^ plus grasse extrémité de la masse, et se penche sur le tronc ; l'CToliaryon a pyès de deux pouces de longueur.
A trois mois, il pè»ç environ trois onces, et sa longueur est à peu près de trois pouoes c^ demi. H commence à se mouvoir sensiblement , et on lui donne le nom de fœtus.
A quatre mp^ et demi , lés membres abdominaux l'emportent sur 1^ memibres thoracbiques ; les ongles des pieds et des mains se prononcent, et le fotu^ a quatre pouces six à huit lignes de longueur. . Dans chacun d^ trois mois auivans il augmente environ de trois pouces; en sorte qu^ vers le septième mois il a près de treiae pouces. A cette époque , lapupille e^ ouverte et les testicules sont ^ans le scrotum-
Si l'on a égard aux proportions respectives dçs différentes partie;» du corps, on trpnve qu'à un mois le milieu de sa longueur, prise du sommet de la tête aux talons, répond au cou, et ensuite à un point plus ou moins élevé du thorax à mesurç que la grossesse avance ; de telle sorte qu'à six mois il tombe exactement à l'extrémité abdominale du sternum ^ et à sept mois , plus près du sternum que de l'ombilic.
A huit mois, la longueur du fœtus est de quatorze à quinze
Ê onces , et 1^ mSieu en est fi^é quelques lignes au-dessus de l'omillc. Enfin i à neuf mois , terme ordinaire de la grossesse , le fœtus a le plus souvent di:$-huit ponoes, et le milieu de sa longueur aboutit exactement à l'ombUie; sa largeur d'une épaule à l'autre est de trois pouces et dow > sqm épaisseur un peu moindre ^ sa pesanteur est alors de six à sept livres. Ces évaluations admettent néanmoins fautant de variétés que d'individus ; ear ili en est qui n'ont que seizei poue^ de long, et d'autres qui en ont jv^i^'à vingt-^ux et même vingt- trois. De même, des fœtus, quoiqu'à terme , sont ^u-dessou$ de quatre livres , tandis que d'autres en pèsent neuf ou di^, même treize ou quatorae. Des matrones ont aussi rapporté en ^voir reçu qui pesaient vingt-cinq livres ; mais ' n'y a-t-ii pas de l'exagératioin dans ce calcul 1
Quoi qu'il en soit , dans le cas d'avort^nent , on serart souvent induit en erreur si l'on cherchait à déterminer l'âge des avortons d'après leurs dimensions et leur pesanteur. Car, outre qu'ils s'acçjToissent d'une manière très-îrrégulière , et qu'ils se développent avec plus de ifapidité vçrs le milieu de la grossesse qu'au commencement et à la fin , il est encore très-rare d'en trouver deux de mêmfi longueur et de même poids, à une époque quelconque après la- conception. Ce qu'il y a de plus certain et de plus positif sur cet objet , c'est le rapport entre Fombilic du fœtus et le milieu
DE L'ART DES AÇCOUCHEMENS. e^
de son clorps : rapport qui , quoique variable suivant l'âg^ de l'embryon ou du fœtus , n'en paraît pas moins constant auK diflerentès époques de la grossesse chez tous les individus ^ d'où il résulte que c est peut-être là le seul signe q-ui ^ joint au caractère plus idu momfe» marqué de la maturité ou de l'immaturité du fœtus, indique s'il est venu au monde avant ou après le terme natiird.
Mais d'où vielit que l'accroissement du fœtus est si rapide daûs la matrice , tandis c/u'au contraire l'enfant est si lent à se développe^ api*ès la naissance? La raison en est que tout, chez le premiet*, concourt à la nutrition , et que rien n'en dissipe le produit ; aU lîeti qUe chez le second, là force qui compose etnourlît est éans cesse con* trebalancée par une force qui décompose et détruite D'abord , l'afiment que le fœtus reçoit est déjà préparé et digéré par la mère ^ k laquelle il est essentiellement^ lié, et dont il est en quelque sdi'té le parasite ;^ l'assimilation doit donc en être prompte et rapide , puisqu'elle se' fait immédiatement par le système circulatoire , sans le tiravail préalable de la difi[estion et de la respiration. D'un autre c6té , la sécrétion et l'excrétion , deux sources continuelles de pei*te après la naissance , sont inactives ou. peu abondantes chez le fœtus , de sorte que tout tourne à son profit et rien à son détriment.
ARTICLE V
De la positiùn du fœtus par rapport à la Matrice et Ou bassin de
la mère.
Il s'en faut bien que vers la fin de la grossesse , les dimensions du fœtus soient dans Un rapport d'égalité aveft celles de la matrice ; en effet, ce viscère n'a guère alors qu'un pied de long sur sept à huit pouces de largeur en tous sens; tandis que le fœtus à terme peut avoir de saze à vingt-deux pouces de long Sulr quatre ou six pouces (de large , et un peu moi|iS d'épaisseur.
Mais cette espèce de disproportion , qui est ti*ès*sensîblè pour la longueur, s'évanouit par l'attitude que le fœtus prend dans la cavité de la matrice , où toutes ses pàf ti^ sont dans un état de demi-flexion ) à peu près comme chez l'homme qui doi^t ou se re-^ pose. La tête est penchée «ur la poitrine, k coloutie vertébrale courbée en devant ; les bras'sbnt plies , Ips poîhgdr à demi fermés, lesH^uisses et les jambes fléchies , les genoiils: éeattés , \ei talons rap<^ proches et appliqués sur les fesses.
Ainsi pelotonné , le fœtus se réduit à une sdrtè d'ovoïde , dont k longueur n'est. que de neuf à dix pouces ^ et dont l'axe eSt plus ou moins incliné par rapport à celui de k matrice. C'était sous cette forme qu'Hippocrate le comparait à une olive renfermée dans un bocal à col étroit et allongé : comparseisoil lumineuse, analogie exacte sur laquelle reposent le mécanisme de l'accouchement naturel , la connaissance des obstacles qui s'opposent à cette fonction , et la méthode de les écarter ou de les surmonter. Car on voit par là que l'enfant ne peut venir au monde sans offrir l'une de ses extrémités à l'entrée du bassin , et que par conséquent il est arrêté ^
8*il se présente en travets , à moins qu'une main secourable ne le redfei^ et ne le remette sur la voie.
On a beaucoup disputé sur la situation du fœtus par rapport au bassin de la mère, dans les différentes époques de la grossesse. Des accoucheurs même très-distingués , ne rencontrant pas la tête de l'enfant, ont prétendu qu'il était accroupi et comme assis sut la saillie sacro-vertébrale , la tête en haut et les pieds en bas jusqu'au septième mois. Suivant eux , il exécutait alors un mouvement extraordinaire ; la tête culbutait et se précipitait vers le détroit supérieur du bassin , où elle restait jusqu'à l'accouchement , le front appuyé sur la saillie du sacrum. Mais que l'observation est loin a ftre favorable à cette hypothèse! L'ouverture des cadavres , dans les cas d'avortement , a presque toujours montré que la tête du fœtus répondait au bassin , et qu'elle y était située diagonalement, . D'ailleurs, cette extrémité étant la plus volumineuse et la plus pesante , ne voit-on pas que sa situation en haut pcfhdant six mois serait non-seulement incommode , mais encore entièrement opposée à la gravitation générale des corps? Enfin, la longueur du fœtus ^ qui , à sept mois, l'emporte de beaucoup surles dimensions latérales de la matrice , ne l'empêcherait-elle pas de culbuter, à moins qu'il ne fût environné d'une très-grande quantité de liquide? Dans ce cas-là même , pourquoi n'aurait-il pas culbuté plusieurs fois avant cette époque, et pourquoi, après ce mouvement subit, le front resterait-il appliqué contre la saillie du sacrum , tandis que les côtés de cet os lui on];iraient des espaces bien plus conformes à sa rondeur? ~ -
.La situation la plus naturelle du fœtus est donc celle où la tête est en bas placée aiagonalement au détroit supérieur, de manière que l'occiput réponcfà l'une des cavités cotyloïdes, mais plus souvent à la gauche qu'à la' droite, et le front à la symphyse sacroiliaque opposée ; c'est la plus conforme à la pesanteur et à la figure '" arrondie de la tête , ainsi qu'à^ ses rapports avec les parties correspohdantes du bassin; alors les fesses, les cuisses, les jambes et les ' pieds sont situés en haut et plus où moins inclinés à la colonne vertébrale. Il peut arriver néanmoins que ces extrémités se trouvent quelquefois en bas et la tête en haut ; mais cette position insolite et non naturelle", que les aartîsans de la culbute ne sauraient expli-
3u>r , tient à l'excessive mobilité du fœtus dans le commencement e la grossesse ; mobilité qui le fait pirouetter sans cesse jusqu'à l'é-. poque où sa longueur excède les dimensions latérales de la matrice , et le force de garder constamment la même situation.
ARTICLE VI
De l'obliquité du fœtus.
Dans l'ordre le plus naturel , les trois axes du fœtus , de la matrice et du bassin se confondent ou sont dans un état de parallélisme complet ; d'où il suit que cet ordre ne peut être interverti , sans qu'il y ait obliquité du fœtus par rapport à la matrice pu par rapport au bassin.
DE L'A^RT DES ACGOtJGHEMENS. 71
^ Le fœtus est «oblique à |a matrice, lorsque son axe longitudinal s'écarte de celui de ce viscère ; de sorte que le dernier degré de cet écartement a lieu lorsque le foetus est situé en travers dans la cavité de la matrice.
Les causes de cette obliquité tiennent ou à la grande capacité du viscère^ ou, au volume peu considéraUe du fœtujs , ou A la grande quantité du liquide aui l'environne.
" ( On reconnaît l'obliquité du fœtus par rapport à la matHce , lorsque ce viscère étant dans sa situation naturelle , le doigt indicateur ne trouve ni la tête ni l'extrémité opposée au détroit supérieur, et lorsqu'en palpant l*abdoinen , on rencontre Tune à droite et 1 autre à gauche.
Cette situation est d'autant plus défavorable, qu'elle est ^lus oblique, etraccouchement est absolument impossible quand elle est transversale , à moins qu'on ne la redresse ou qu'on ne rétablisse le parallélisme de l'axe du fœtus avec celui de la matrice.
Le fœtus est oblique par rapport au bassin , lorsque son axe longitudinal s'écarte de l'axe du détroit supérieur, et le dernier terme de cette obliquité a lieu encore , lorsque le fœtus est situé traits ver salement , la tête d'un côté et les extrémités inférieures de l'autre.
La principale cause de l'obliquité du fœtus par rapport au bassin tient à l'obliquité de la matrice , parce que ce viscère entraine toujours le fœtus dans ses mouvemens.
Il résulte de là que , la matrice conservant sa situation naturelle, le fœtus ne peut être oblique à ce viscère sans l'être au bassin , et réciproquement. Mais on conçoit très-facilement qu'il peut être oblique par rapport au bassin , sans l'être par rapport à la matrice ; il suffit pour cela que ce viscère, en devenant oblique au bassin, reste parallèle à l'axe longitudinal du fœtus. En général , c'est toujours une complication défavorable que celle de l'obliquité du fœtus par, rapport à la matrice , avec celle de ce viscère par rapport au bassin. Cependant , considérée séparément , la dernière est la moins fâcheuse, parce qu'il est plus facile de la corriger que la première.
ARTICLE VIL
Des dépendance^ du fœtus.
Le fœtus n'est point seul, et isolé dans la cavité de la matrice ; il y nage pour ainsi dire au milieu d'un liquide plus ou moins abondant ; if tient à ce viscère par le placenta où «e préparent en partie les sucs que lui transmet le Oordon ombilical , et par les membranes qui lui servent d'enveloppe. Toutes ces dépendances ont été àp-
Selées secondines ^ non que leur formation so^t postérieure à celle u fœtus, mais parce que dans l'accouchement, elles sont pour l'ordinaire expulsées après lui ; ce qui leur a fait donner aussi le nom à peu près synonyme à' arrière-faix, —
Quant aux membranes qui enveloppent l'œuf, tous les physiologistes ne sont pas d'accord sur leur nombre, ni sur leur origine , surtout depuis que Guillaume Hunter a fait des recherches sur ce
Ïu'il appdBe memjiraiies caduque et caduque réfléehie, anxcftieires ^ prolesaenr Chaussier, dans ces derniers temps, a donttë le nom à'épichùrwn. En effet , les uns prétendent , sans le prouver, qtie le germe ou l'embryon , féconde par le sperme dans l'ovaire , descend à travers la tjrompe dans la matrice avec toutes ses dépendances ; les autres soutiennent, arec qudque vraisemblance, qu'il n'est enveloppé dans ce trajet que de ses membranes propres , le chorion et Vammos, qui sont le prolongement de la peau et de l'épiderlne. Mais, arrivé dans la matrice, 3 se recouvre, smvant euix, de deux autres membranes adventives , la caduque et la caduque réfléchie. Celles-ci ^ analogues aux fausses-men^anes , résultent d'une ethalation produite â la surface interne de cet organe par l'excitation Sjrmpatbique qu'il éprouve pendant l'acte de la fécondation. Mais que d'opinions, que d'hypothèses sui^ k manière dont ces membranes revêtent le germe ou l'œuf qui le contient! Ici on considère la caduque comme un sac continu 5 sans ouverture , qui tapisse la cavité de la matrice, et dont une moitié, réfléchie sur rantre, s'applique sur l'œuf qui la réfléchit comme un bonnet de coton sur . la tête. Là , au contraire , on y admet deg ouvertures qui répondent Bux orifices de la matrice , et par Tune desquelles l'œuf pénètre dans l'intérieur de cet organe. Alors, dit-on , la caduque tombe ou s'appHque immédiatement sur l'œuf, et*se recouvre aussitôt d'une autre membrane qu'on nomme réfléchie , et dont la génération est due à une excitation secondaire delà matrice par l'arrivée du germe fécondé. Enfin , ailleurs on croit que l'œuf, à son entrée dans la matrice , n'v rencontre qu'une substance muqueuse ou gélatineuse, dans laquelle il s'enibnce , et dont il écarte ensuite les molécules ou les filamens , pour les étendre en forme de membranes sur la surface interne de son nouveau domicile. Quoi qu'il en soit,, la caduque et la caduque réfléchie ne ^nt séparées , dit-on , que dans le commencement de la grossesse ; elles se réunissent ensuite , du troisième au quatrième mois ^ et ne forment pins qu'un feuillet ou une lame qui se termine à la circonférence du placetita , et se confond avec le tissu cellulaire de ce corps. Il résulte de là que la formation ^ la structure et l'usage de cette double enveloppe sont encore fort obscurs. Au surplus , il n-'est pas aussi facile de les apercevoir et de les démontrer qu'on le pense. Nous en dirons autant de la vésicule embilieale, ainsi appelée parce qu'on la trouVe constamment collée à l'ombilic dans le premier temps ck la gestion ; mais elle s'en écarte ensuite , à mesure que le fœtus se développe, et finit par disparaître. On la rencontre néanmoins quelquefois à la racine ou sur la circonférence du placenta. Elle contient un fluide Uanchâtre , qu'on compare au jaune de l'œuf, et qui sert de nourriture à l'emlwryon penoiant qu'il est encore Kbre dans la matrice. Elle communique avec l'intestin par un canal , et avec l'artère et la veine mésentérîques supérieures par des vaisseaux , auxquels on donne le nom de vaisseaux omphalo-mésentériques. Nous croyons que la connaissance de ces membranes n'est pas d'une indispensable nécessité sous le rapport de l'art à^s accouchemens; nous épargnerons donc à nos
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lecteurs Tennui d'une discussion qui ne ferait qu'accaroître ce volume , sans en augmenter Futilité , et nous nous bornerons , dans cet article , à ce qui concerne les membranes chorioii et amnios , le placenta , les eaux de Tamnios et le cordon ombilical.
SECTION FREBnÈRE.
Du chorion et de Vamnios.
Le chorion , la plus extérieure des membranes qui enveloppent le fœtus, parait avoir plus d'analc^e aVec le tissu fibreux qu avec tout autre. Il adhère à la matrice dans la plus grande, partie de son étendue , et sa. face externe parait recouverte d'une espèce de duvet ou.de pulpe, dont quelques physiologistes ont pris les différens filets pour autant de vaisseaux lymphatiques, et d'autres pour les fibrilles des prétendues membranes caduque et caduque réfléchie. Mais ne serait-on pas porté à croire que ce duvet n est qu'un tissu cellulaire extrêmement fin , qui unit le chorion avec la matrice pendant la grossesse? Et quant au suc adipeux qu'on trouve quelquefois dans le voisinage du placenta , ne paraît-il pas se former plutôt entre k matrice et le chorion qu'entre les prétendues lames de cette membrane , ou entre celle-ci et la caduque réfléchie de Hunter ?
L'amnios appartient à l'ordre des membranes séreuses. Il est mince et transparent, un peu plus épais et un peu plus ferme que le chorion, auquel il est uni'4^ns toute l'étendue dç sa face externe par un tissu cellulaire très-fin , tandis que sa face interne , lisse et polie , est contîguë au fluide qui baigne le fœtus.
Ces deux membranes , loin de former une gaîne au placenta , passent au contraire sous cette masse spongieuse , et se réfléchissent ensuite sur le cordon ombilical, qu^elles accompagnent jusqu'à ce qu'elles rencontrent la peau du fœtus. Suivant Hewsson , le chorion s'enfonce aussi dans le placenta avec les vaisseaux du cordon ombilical, qu'il suit jusqu'à leurs dernières ramifications. Vers Forigine du cordon , l'amnios présente une espèce de repli falciforme dont les lames s'écartent, quand on extrait le placenta, et forment une vésîcule'que quelques anatomistes ont prise pour Vallantoïde, qu'on dit être le réservoir de l'urine et communiquer avec la vessie; opinion qui paraîtrait avoir quelque fondement, si l'ouraque, dans le fœtus humain ,' était creux, comme dans celui de quelques animaux , Au reste , des anatomistes nient l'existence de cette membrane , et il y en a qui la confondent avec la vésicule ombilicale. Elle est donc mal connue, et toute discussion sur ses propriétés ne serait ni moins oiseuse ni moins inutile que sur la caduque ou la caduque réfléchie de Hunter.
Une remarque bien plus importante pour la pratique, c'est que le chorion et 1 amnios peuvent être trop denses et trop serréj , ou trop ténus et trop lâches ; de là des accidens qui , quoique opposés , n'en sont pas moins dangereux pour la mère et pour renfanl. Dans le premier cas, la résistance de ces membranes peut retarder
et même empêcher raceouchement ; dans le «econd, si l'orifice utérin s'ouvre de bonne heure , les eaux de Tamnios , en s'ecoulant prématurëment , peuvent occasioner une fausse couche ; et si les membranes résistent au poids de ce liquide jusqu'au commence^ ment du travail , elles peuvent céder à Teffet des premières douleurs et rendre Taccouchement beaucoup plus long , parce qu'elles pe peuvent plus former une poche qui contribue à ddater 1 orifice de l'utérus.
SECTION II
Du placenta.
Le plafcenta , ainsi appelé , à cause de sa ressemblance avec une sorte de gâteau , n'est , suivant certains physiologistes , qu'un amas des houppes tomenteuses qui revêtent le chorion au commencement de la grossesse ; mais la formation de ce corps est encore un mystère dont on attend l'explication.
La surface externe ou utérine , légèrement convexe , en est recouverte d'une membrane assez délicate, sous laquelle on n'aperçoit que de légères sinuosités, mais qui se déchire avec la plus grande facilité , quand on roule le ^placenta sur lui-même , de sorte que les lobes dont il est composé , et qui ne sont unis que par un tissu cellulaire très-fin , se séparent alors , et offrent une structure inégale et profondément sillonnée.
La surface interne ou fœtale , au contraire , en est ferme , lisse , polie , et légèrement concavfe ; elle adhère fortement au chorion , qui, conjointement avec l'amnios, recouvre l'admirable plexus vasculaire , d'où le cordon ombilical tire ses racines.
Les dimensions du placenta varient , suivant la constitution de la femme , la vigueur de l'enfant et le lieu de la matrice où ce corps est grefle. Au terme de l'accouchement , il a un pouce ou quinze lignes d'épaisseur à son centre , et un peu moins vers ses bords ; la largeur en est* de sept 4 huit pouces, et par conséquent la circonférence de vingt-un- à vingt-quatre. Il est alors beaucoup plus petit qiie le fœtus ; tandis qu'il est proportionnellement plus volumineux que lui au commencement de la grossesse; ce qui est bieril^ digne d'être remarqué.
Mais les principales variétés qu'on y observe sont relatives à sa couleur, à sa forme, au lieu de la matrice où il correspond , à l'insertion du cordon ombilical et au nombre des fœtus.
La couleur en est ordinairement rougeâtre , mais elle peut devenir plus ou moins foncée , suivant les indispositions ou les accidens'que la femme a éprouvés pendant la grossesse. La phthisîe ou le virus vénérien invétéré peuvent en occasioner le décollement partiel, d'où résultent des taches noirâtres, ou' des ecchymoses plus ou moins étendues.
On a rencontré des placenta échancrés et semblables à des reins.' La form^ en est néanmoins le plus souvent circulaire , quelquefois ovale , et toujours aplatie. On en a vu qui étaient séparés en plusieurs lobes , qu'on eût pu prendre pour autant de placenta distincts, sans leurs communications membraneuses et vasculaires.
Le lieu de* la matr?ce où il s'implante n'est point fixe. Le plus communément il en occupe les régions moyennes, sans qu'on puisse néanmoins lui attribuer Tobliquité de ce viscère. Il est trèsrare qu'il s'attache au fond, ou au col, et s:urtout à l'orifice utérin. Lwsque cela arrive , on observe qu'il est moins volumineux qu'à l'ordinaire , et le doigt peut facilement en reconnaître la situation , même avant l'accouchement ; mais daiis tout autre cas , le lieu de son implantation est seulement indiqué par U direction du cordon ombilical, sur lequel on fait des tractions après l'expulsion du fœtus, n serait aussi indiqué par la distance de l'ouverture des membranes au placenta, si cette ouverture répondait constamment au centre de l'orifice utérin.
Le cordon ombilical s'insère tantôt vers^ le centre, tantôt vers les bords du placenta , n'importe le point de la matrice où cette masse répond ; de là des placenta en parasol ou en raquette. Dans certains cas , les vaisseaux ombilicaux ne se rendent au placenta qu'après avoir parcouru une certaine étendue des membranes , et après avoir formé un plexus qui se dirige ensuite vers l'un de ses bords , ou une espèce de ceinture qui en embrasse la moitié de la circonférence.
Quel que soit le nombre des fœtus dont la grossesse se compose , ils ont tous des placenta distincts ; mais quoique ces corps soient contigus dans une certaine étendue , ils n'ont cependant aucune communicatipn entre eux , puisque l'injection ne peut pénétrer de l'un à l'autre t disposition avantageuse , d'aprè^ laquelle un des fœtus peut être malade ou perdre la vie , sans compromettre le salut des autres. Toutefois il est bon d'observer que cette disposition n'est que générale et non universelle ; car des praticiens éclairés et digues de foi , tels que Smellie et nombre d'autres plus modernes encore, assurent avoir vu les artères ombilicales de- deux jumeaux communiquer entre e|les, même à plein canal, sur la surface fœtale du placenta; ils ont également vu alors le sang, après la section du cordon d'un premier enfant, jaillir par saccades sous Tinfluence du cœur d'un second.
On a long-temps disputé sur les moyens d'union du placenta avec la matrice. L'observation rejette toute espèce d'anastomose entre leurs vaisseaux^ ainsi que toute espèce d'engrenure mamelonnée entre leurs surfaces. Un tissu cellulaire plus ou moins dense parait être le seul moyen intermédiaire qu'on puisse admettre. La surface du placenta présente aussi des cavités ou aréoles correspondantes aux sinus utérins ; cavités qui disparaissent par le décollement des surfaces contiguës , et dont les bords affaissés n'ont plus que l'apparence d'une déchirure. D'après ce mode de communication, le sang de la mère est déposé par les artères utérines dans le placenta , où il s'élabore et se convertit en un suc nourricier que pompent ensuite les radicules de la veiné ombilicale , pour le distribuer au fœtus.
Ce n'est donc pas sans raison qu'un auteur appelle le placenta le poumon physiologique du fœtus, puisque l'usage et la fonction
de ce corps spongieux sont si analogues à ceux de iWgane respiratoire chez 1 enfant après la naissance.
• SECTION III
Du cordon ombilical.
D'où vient qu'on a donné le nom de veine au vaisseau qui porte la nourriture au fœtus , et celui d'artères aux vaisseaux qui en rapportent le superflu à la mère? Conçoit-on pourquoi le langage anatomique , généralement adopté pour désigner les canaux où le sang circule , admet ^our ces trois vaisseaux seulement une exception qui cadre si peu avec leurs fonctions?
Quoi qu'il en Soit, si l'on n*a égard qu'a la progression des guides , la veine ombilicale qui , selon Millot , n'est qu'une branche ^e la veine-porte de l'enfant, et qui, selon d'autres > prend se» racines dans le plexus vasculaire du placenta , se dirige vers le nombril du fœtus. Parvenue derrière 1 anneau , elle quitte les deux artères ombilicales dont elle était accompagnée , et s'élève jusqu'à la scissure du foie , le lonç de la grande faux du péritoine. Là , elle se bifurque , et l'une de ses branches plonge dans le sinus de la veine-porte, tandis que l'autre, sous le nom de canal veineux, se rend dans la veine-cave ascendante. Celle-ci se dégorge ensuite dans le cœur, qui, en se contractant, pousse le sang jusqu'aux extrémités.
Les artères ombilicales ne sont qu'une continuation âes artères iliaques profondes ou h^pogastriques qui , de la partie postérieure de la vessie, se dirigent avec l*ouraque vers .le nombril ; de là elles se rendent, en rampant le long de la veine ombilicale, jusqu'audessus des membranes où elles se divisent en une infinité de branches ,* dont le plus grand nombre versent le sang dans la substance même du placenta , et quelques-unes seulement s'anastomosent avec les radicules de la veine ombilicale.
Contournés les lins sur les autres et fortement liés par le tissu cellulaire du chorion, ces trois vaisseaux se réunissent en une espèce de cordon qu'enveloppent les membranes. La veine ombilicale , plus grosse que les deux artères prises ensemble , se replie souvent sur elle-même , et forme des anses ou des nœuds qui la font paraître variqueuse. Les deux artères se réunissent quelquefois en un seul tronc ; d'autres fois elles communiquent ensemble par des branches intermédiaires ; il est néanmoins fort rare que ces vaisseaux se ramifient. Ils sont recouverts des membranes chorion et amnios qui leur servent de gaine , et sous lesquelles on trouve une substance molle demi-fluide et gélatineuse , qu'on ap-
5 elle sélatine de Tf^aj'ton. Cette substance entoure encore , au moins ans Te premier temps de la grossesse-, les vaisseaux ombilicaux, la vésicule ombilicale , Touraque et l'allantoïde quand ils existent , ainsi que les vaisseaux ompbalo-mésentérîques.
Le cordon ombilical paraît entièrement insensible, de même
Sue le placenta et les membranes ; le scalpel de l'analomiste n'y écouvre aucune trace de nerfe. Ils paraissent également dépourvus de vaisseaux lymphatiques.
La grosseur, Isk longueur et la fermeté en sont très^variaUes, Tantôt il est grêle, maigre et comme desséché; tantôt, au con* traire , pâteux et infiltré ; sou volume égale quelcjuefois le bras du fœtus , sans avoir pour cela plus de solidité. On y a trouvé une anse d'intestin , lorsque le fœtus était affecté de hernie ombilicale çn naissant. ^ *
Dans la grpssesse composée , chaque foetus a ordinairement soi^ cordon ombilical ; et Ton ne cite qu'un cas rapporté par Méry , ou les cordons de deux jumeaux, réunis au milieu de leur trajet, $e confondaient en un sçul avant leur insertion au placenta.
La longueur du cordon est ordinairement de vingt à vingt-deux pouces, terme moyen qui, quelquefois, s'éloigne beaucoup des extrêmes. Baudelocque en a rencontré qui n'avaient que six pouces, tandis que d'autres eu avaient quarante-huit. L'Héritier en avait observé un de cinquante- sept pouces , et Gardien en cite un autre de cinq pieds.
Trop court, le cordon ombilical est sujet au tiraillement pendant la grossesse, surtout quand la matrice contient beaucoup de liquide ; de là le décollement total ou partiel du placenta , quelquefois aussi la rupture des vaisseaux , l'némorrhagie et l'avortement ; de là encore le renversement de la matrice après l'expulsion du fœtus , si Iç placenta adhère trop fortement à ce viscère.
Trop long 4 au contraire , le cordon peut s'entortiller autour du corps , du cou ou d,es membres du fœtus. On en a vu qui étaient noués en plusieurs endroits; d'autres qui s'étaient entrelacés au même endroit en forme de natte , sans qu'aucune de ces bizarres dispositions eût jamais paru nuire au développement ni à la santé du fœtus ; ce qui est entièrement contraire à l'opinion dç SmeUie et de Levret.
Il se présente une question fort curieuse et fort piquante sur le développement du çordoiî ombilical ; c'est de savoir quand et comment les vaisseaux dont il est composé s'anastomosent avec ceux du Slacenta. Lçs physiologistes n'ont encore rien dit de plausible làessus.
Discuterons-nous maintenant si le fœtus peut existey dans la matrice sans cordon ombilical? A la vérité, quelques observations seipbleraient prouver que cela n'est pas hors de vraisemblance. Ainsi , Heister rapporte qu'un enfant vint au monde sans aucun vice de conformation , quoiqu'il eût le cordon ombilical entièrement pourri. Stalpart Van-Derviel dit au§si avoir vu à La Haye un enfant de quiuze mois qui était né sans nombril et sans aucun vestige de cordon ombilical. Enfin , on cite des enfans dont le nombril était entièrement bouché à l'époque de leur naissance. Mais de tek faits, pour mériter quelque confiance , ne devraient-ils pas être plus exacts ou avoir au moins pour garans des auteurs du p^us grand poids et d'une véracité à toute épreuve? Or, quels, détails a-t-on sur l'enfant dont parle Heister? Était-il vivant ou mort quand il est venu au monde ? Les vaisseaux ombilicaux étaient-ils pourris, ou n'était-ce que le tissu cellulaire? Voilà ce qu'on ne dit
pas, et ce qui serait cependant nécessaire pour prononcer. Quant aux autres observations , quel cas peut-on eu faire lorsqu'on Sait que leurs auteurs ont sacrifié la mérité au plaisir de débiter des cnoses merveilleuses? /
SECTION IV
De Veau de Vaniniosm
L'eau qui baigne le fœtus dans la cavité de la matrice peut être considérée par rapport à ses qualités physiques et chimiques, h. son origine et à ses usages. ^
Le volume absolu de ce liquide admet presque autant de variétés qu'il y a de femmes grosses. Certaines en rendent deux ou trois livres et même davantage; d'autres, deux ou trois onces seulement. Il est toujours plus abondant lorsque la femme est sur le point d'accoucher, tandis qu'au contraire la quantité relative n'en est jamais plus considérable que dans le commencement de la grossesse , parce que le fœtus est alors très-petit et presque imperceptible .
La pesanteur spécifique de l'eau de l'amnios ne surpasse guère celle de l'eau ordinaire.
La température en est presque toujours constante et à peu près la même que celle de l'animal vivant ; elle ne varie qu'entre vingtneuf et trente, ou trente et un degrés.
La couleur eu est (jrdinaii'ement claire et transparente , l'odeur fade et douceâtre , la saveur légèrement salée ; elle est quelquefois trouble, laiteuse, verdâtre ou noirâtre, très-fétide, et tellement
I)iquante où acrimonieuse, que le doigt de l'accoucheur en ressent 'impression. Cela tient le plus souvent à la présence de quelque matière étrangère , com^me du sang ou du méconium , à la putréfaction du fœtus , ou à quelque anection de la mère ; on l'observe néanmoins , quoique l'un e.t l'autre se portent bien.
Quand on agite l'eau de l'amnios , elle mousse comme toutes les ^dissolutions gommeuses. Evaporée, elle laisse un résidu qui contient de l'albumine , de la soude , du muriate de soude et du phosphate de chaux. Selon quelques chimistes , passé les premiers mois de la grossesse , l'albumine dégénère , et dépose un sédiment qui produit la croûte ou l'enduit onctueux dont le nouveau-né est recouvert. Cetfe opinion est d'autapt plus vraisemblable , qu'elle paraît conforme à l'observation; car cette couche ne se rencontre jamais chez les avortons qui naissent avant le sixième et le septième mois de la grossesse; et chez les fœtus qui viennent à terme, elle manque lorsque l'eau de l'amnios est claire, tandis qu'elle acquiert plus ou moins d'épaisseur ou d'étendue , lorsque ce liquide est trouble et bourbeux. >
Quelle est l'origine de l'eau de l'amnios? vient-elle du fœtus ou de la mère? D'abord elle existe lorsque le fœtus est encore imperceptible , et la quantité relative en est même d'autant pli^s considérable que la grossesse est moins avancée, ce qui projiive qu'elle n'est pas le produit de la transpiration fœtale ; ensuite on ne peut l'attriDuer à la sécrétion de l'urine , puisque le fœtus ne laisse pas d'en être environné, malgré l'imperforation de la verge ou du
méat urînaire ; joint à cela que le sâc où la plupart des moles sont contenues en est toujours rempli. D'un autre cote', l'eau de l'amniôs devient jaunâtre lorsque la femme fait usage de safran , et ce liquide acquiert la proprie'te' de blanchir le cuivre lorsqu'elle reçoit des frictions mercurielles : preuve- manifeste du rapport qui existe entre ce liquide et ceux de Ja mère. D'ailleurs , les expériences de Mohro n'ont-elles pas suffisamment démontré l'existence de vaisseaux exhalans sur la surface de l'amnios? Pourquoi donc cette membrane, de même que la plèvre, le péricarde et le péritoine, ne serait-elle pas regardée comme la source du liquide qu'elle contient? Les fluides séreux fournissent à l'analyse les mémeis produits que l'eau de l'amnios. Il est donc très-vraisemblable qulls sont de même nature ; et s'il y a quelque différence , c'est parce que celle-ci s'accumule autour du fœtus , au lieu que les fluides séreux sont résorbés sur-le-champ. Mais l'absence des absorbans sur les membranes des animaux vivipares et ovipares explique assez ce phénomène, sans détruire l'analogie qui parait exister entre l'amnios et. les membranes séreuses.
Quant aux usages de l'eau de l'amnios, des auteurs anciens et même assez modernes prétendent que ce liquide inspiré ou avalé sert à rafraîchir ou à nourrir le fœtus. Mais cette hypothèse est si contraire à la saine physiologie , qu'elle ne saurait mériter une sérieuse réfutation. II est bien plus naturel de considérer les eaux de l'amnios comme un moyen dont la nature se sert pour mettre la mère et le fœtus à l'abri des accidens qu'ils courent pendant la grossesse , tels que les chutes et l'impression des corpS externes ; pour empêcher l'adhérence du fœtus avec ses enveloppes , ou celle dCiSes membres avec le tronc dont elles empêchent le contact immédiat ; pour favoriser la dilatation de la motrice pendant la grossesse , et celle de son orifice pendant le travail de faccouchement ; F eut-être aussi pour humecter les parties de la génération et faciliter expulsion de Fenfant.
Mais , pour produire tous ces avantages , l'eau de l'amnios doit être dans une certaine proportion avec le volume du fœtus. Car si la quantité en est excessive , la grossesse devient pénible, et le fcétus prend quelquefois de mauvaises positions; le cordon ombilical s'échappe dès que les membranes sont rompues, ce qui l'expose à la compression ; le travail est retardé , ou la matrice tombe dans l'inertie. Dans le cas contraire, les mouvemens du fœtus sont plus bornés, même gênés; la grossesse devient incommode, doulouleuse ; l'avortement est à craindre.
Les accoucheurs pensent qu'il peut s'amasser entre les membranes une certaine quantité de sérosités qui portent le nom de fausses eaux, et qui s écoulent quelquefois avant l'accouchement ; mais il est certain que les membranes n'ont présenté aucun écartement chez les femmes sujettes à ces sortes d'écoulemens prénîaturés. D'ailleuTS , ne serait-il pas possible, comme des auteurs l'observent , qu'on eût pris pour de fausses eaux l'urine que la femme rend involontairement vers la fin de la grossesse, ou même l'eau
qui sort de la cavité des membranes , lorsqu'elles ont été rompues au-dessus de Torifice utérin , ou enfin le liquide contenu dans les enveloppes d'un autre foetus mort et dissq^s peu de temps après la <;onceptioA?
ARTICLE Vm.
De la progression des fluides chez lefletus,
Schreger, en Allemagne, considérant que le fœtus ne se développe pas toujours dans la matrice, mais quelquefois dans les trompes , dans l'ovaire, ou dans Tabdomen , n admet pour tous ces cas qu'un mode général de circulation. Il pense donc que dans la grossesse, soit utérine, soit extra-utérine, le placenta ne reçoit de la mère que des fluides séreux qui , pompés par les vaisseaux lymphatiques du cordon ombilical , sont portés successivement dans le canal thorachique du foetus , dans la veine sous-clavière gauche , dans la veine-cave supérieure, dans Toreillette droite, dans le ventricule pulmonaire , dans le canal artériel , dans l'aorte et dans toute l'économie. Suivant cette étrange et singulière doctrine, les radicules de la veine ombiJ^î^ale, privées , comme tous les vaisseaux du même ordre, de la faculté d'absorber, sont réduites à charrier les fluides qu'elles reçoivent des artères ombilicales ; donc le placenta n'est considéré que comme un prolongement du fœtus, où le sang se dépouille de son carbone et de toutes ses parties hétéro-
Îl^ènes , comme dans les poumons et à la surface du corps chez 'homme qui respire.
On ne saurait néanmoins disconvenir que ce mode de circulation entre la mère et l'enfant ne soit fondé sur quelque analogie ; mais ne sait-on pas aussi que ce genre' de preuve est souvent trompeur, ou conduit à de faux résultats? Et, dans ce cas-ci , n*est-il Êas formellement contredit par l'anatomie et par l'observation? ^'abord , on n'a point encore découvert des vaisseaux lymphatiques dans le cordon ombilical , quoique Kruikshank et Mascagni aient démontré que ceux de la matrice sç prolongeaient jusque 4an8 la portion utérine du placenta. En second lieu, les hémorrnagies qui accompagnent toujours le décollement brusque de cette masse spongieuse sont une preuve évidente que le sang y passe en nature des artères utérines. Concluons donc que cette nouveHe opinion repose sur des bases plus hypothétiques que démontrées , et plus imaginaires que réelles.
il n'en est pas ainsi de la théorie généralement admise par les physiologistes ; ceux-ci pensent , au contraire, que le sang et le suc préparés dans le placenta pour l'aliment du iœtus y sont absorbés par les radicules de la veine ombilicale, qui les transmettent eur «suite jusqu'à la surface concave du foie. Là , une portion en est détournée au profit de ce viscère , et , après s'être mêlée dans la veine-porte avec le sang qui revient de l'abdomen , elle est reportée par les veines hépatiques dans la veine-çave inférieure où se dégorge aussi le canal veineux qui est la continuation de la veine ombilicale.
Arrive au cœur, le fluide nourricier se mêle en partie avec le sang que l'oreillette droite reçoit de la veine-cave supérieure, du passe tout entier dans roreillette gauche par le trou de Botal ; cette oreillette le verse dans le ventricule du même côté, qui le chasse dans l'aorte et ses divisions. Ce tronc artériel le conduit ensuite à la tête et aux membres thorachiques. Revenu de ces parties dans la veine-cave supérieure, il est reversé dans l'oreillette et le ventricule droits, d'où il est projeté dans l'artère pulmonaire. Celle-ci, non loin du cœur, envoie deux très-petites branches aux poumons , et se prolonge sous le nom de canal artériel jusqu'à l'aorte descendante, dont les ramifications le distribuent à la poitrine, à l'abdomen, aux extrémités inférieures, et le renvoient même au placenta par les artères ombilicales.
Oh peut donc considérer le sang du fœtus comme partagé en deux colonnes qui, dans leur progression, s'entre-croisent au cœur, en formant une espèce de huit de chiiSre ; l'une, poussée par le ventricule aortique , arrose les parties supérieures , tandis que l'autre part du ventricule pulmonaire, pour gagner les parties inférieures et retourner au placenta.
Si l'on considère maintenant que la colonne de sang qui se revivifie dans la veine ombilicale est la plus grosse et la plus riche en principes, et que l'autre, plus petite, au contraire, s'appauvrit continuellement en s'éloignant du cœur, on concevra sans peine pourquoi le foie est proportionnellement plus rouge et plus volumineux dans le fœtus que dans l'adulte ; pourquoi la tête et les membres thorachiques s'accroissent plus rapidement avant la naissance quelle reste du corps; pc^urquoi le pouipLon est compacte, d'un brun foncé , et aflaissé sur lui-même avant la respiration ;
Sourquoi cet organe, au lieu de surnager, se précipite* dans l'eau. >r, ces phénomènes, dont l'explication découle naturellei^ent des principes que nous venons d'exposer, ne prouvent-ils pas que cette théorie cadre avec l'observation , et n'en attestent-ils pas , sinon la vérité, du moins la très*grande' vraisemblance?
Tout paraît donc concourir à faire adopter ce mode de circulation chez le fœtus, en attendant qu'on en découvre un autre qui mérite la préférence. Nous, observerons seulement que le cours n'en est pas aussi régulier ni aussi uniforme qu'on poui'rait le croire, jusqu'à la fin de la grossesse ; car, à mesure que le fœtus s'approche du terme de sa maturité, le trou de Botal est moins ouvert , le canal artériel se rétrécit , et le poumon reçoit plus de sang ; de là quelques modifications que la circulation fœtale éprouve pendant la grossesse, et qui ne sont que le prélude ou le commencement de plus grands çhangemens qu'elle doit subir pendant le travail de l'accouchement et au moment de la naissance. ^
SECTION PREMIÈRE
Des çhangemens gui surviennent dans. la circulation du sang chez le foetus pendant le trai^ail iie taôcoiichement,
La plupart des phénomènes qui accompagnent le travail de
Faceouchement prouvent jusqu à révidence que la matrice se eontraete ou se resserré pour expulser le foBtus. Les vaisseaux qui formeut ce viscère doivent donc nécessairement diminuer de calibre et changer de direction ; d'où il résulte qu'ils reçoivent moiçis de^ sang et qu'ib en transmettent aussi beaucoup moins aux cellules du placenta. On conçoit même qu'à une certaine époque ce corps spongieux ne reçoit plus une seule goutte de sang de la matrice, soit parce qu'il en est entièrement décollé, soit parce que les sinus utérins sont trop comprimés. Alors plus de circulation de l'enfant à la mère ; le s^ng revient encore au placenta par les artères ombilicales , mais il n y retrouve plus ce suc réparateur qui le rendait si propre à la nutrition pendant la grossesse. 11 est donc forcé de retourner au fœtus tel qu il en était sorti , c'est-à-dire dans un état d'appauvrissement dont la durée ne pourrait manquer d'être dangereuse, si eBe était long-temps continuée.
Cependant la matrice redouble ses efforts ; le placenta est af- Ëiissé et comprimé ; il ne peut s'abreuver de sang comme à l'ordinaire. Alors le fœtus cesse de Tîommuniquer avec ce corps , et la veine ombilicale ne charrie plus que la faible portion de sang qui lui est transmise par quelques radicules des artères de même nom. Cet état , plus dangereux encore que le précédent , rend aussi plus nécessaire la terminaison du travail pour le salut de l'enfaitt.
Enfin , les contractions de la matrice sont portées à leur dernier période ; le cordon ombilical , à son tour, est comprimé, et la circulation du fœtus est entièrement interrompue. Dès-lors le isang est arrêté dans les artères oi^bilicales ; îl s'accumule dans l'aorte, dans le canal artériel , dans le veijtricule droit et l'oreillette correspondante ; la veine-cave supérieure s'engorge, et le sang qiii , de la tête revient au cœur , retarde et arrête son cours. D'un autrç coté, la veine-cave inférieure continue encore de se vider dans l'oreillette gauche et le ventricule aOrtique, d'où le sang ne peut être poussé que vers la tête ; en sorte que les vaisseaux du cerveau , distendus par le sang qu'ils ne peuvent chasser dans Ifes jugulaires et par celui qui leur arrive dés carotides , compriment l'origine des nerïs et produisent un état apoplectique,, toujours dangereux s'il persévère, ou se rompent et donnent lieu à un épanchement mortel.
Tels sont les ehangemens qui arrivent à la circulation fœtale
Sendant le travail-: ehangemens qui sont encore une conséquence e la théorie adoptée par les physiologistes , et qui expliquent pourquoi le fœtus est pâle ou privé de sang , lorsqu'aprèsle décollement prématuré du placenta , la matrice tombe dans l'inertie, ou ne se ciontracte que faiblejment. Dans ce cas , le sang circule encore du fœtus au placenta , mais il s'en épanche à tout instant une portion dans la cavité de la matrice, et la veine ombilicale ne reçoit plus rien de la mère qui puisise,l,^î4édjopamager de cette perte.
C'est encorj^ d'aprçs les jpaêmes principes qu'on peut se rendra raison du danger qui inçuace le fetus,'lQrsqu'après l'écoulement des eaux, la tête séjourne trop long-temps au passage, malgré les violentes coutracti^ns de la matrioe. ; Alors ks vaisseaux de la tête s'engor-
ent^ le sang comprîtiie le cerveau oit s*^>àBéhe dans ce viscèl-Cv
e vijsage se gonfle, et l'apoplexie ou la mort sonl èa«uîtèdeceIong
et pénible travaiL . , , .
Enfin ^ le même raisonnement conduit , par une conséc[ttetice
nécessaire , aux véritables tooyens de prévenir ces funestes acddens;
Favoriser l'expulsion du foetus, telle est la première indid^on à
, remplir; ensuite se bien garder de lier le cordon ombilical, mais
se hâter au contraire de le couper, et de le faire dégoTg«r' Jtisqtt^à
ce que la congestion sanguine qui menace la tête soit dissipée ; voflà
' la seule ressourcé ({lii reste à l'accoucheur pour ss^uver l'enfant
tïrop gorgé de sang ou déjà frappé d'apoplexie.
On ne saurait donc approuver les a|iteurs qui ^ dans cieltë eit«^ Gonâtancci recommandent de conserver le eordôfit ombilical entier, afin de revivifier l'enfant par lé sang de la mère! Quel aVantage péut*on retii*er de dette pratique dangereuse , pui^ue le placenta ne communique plus avec la matrice , et que la circulation est suspendue chea le fctetus? Tenir alors l'enfaçt auprès de la mère ^ sous 5 rétexte de le réchauffer, n'est-ce pas le faire croupir dahs l'orure, et l'exposer encore à l'asphyxie, maladie non moins redoutable que la première? . . i . ,
Il n'en serait pas de même, Si l'enfant était né pâle, décoloré-, anémique ou exsanguin. Nous croyons qu'alors il serait utile et même nécessaire de conserver le cordon , jusqu'à ce que la respiration fût complètement établie. 'Dans dfes cas de cette espèce, on a vu périr des énfans dont on ne pouvait attribuer la mort qu'à leur trop prompte séparation d'avec la matrice ou d'avec le placenta. If lie lèui; restait pas assez de sang pour stimulet le cceUr et lui conserver le mouvement.
SECtiÔif it.
Des ckangemens qui arrwent dans la circulation fœtale immédiatement \ après la naissance •
L'enfant n'est pas plus tôt expulsé du sein de la matrice, qu'il éprouve le besoin de respirer. Aussitôt le cerveau , centre de toutes les perceptions , commande aux muscles inspirateurs , et la poitrine s'élève , s'agrandit ; l'aîr pénètre et dilate les poumons ; quelques ctis se font entendre et là Vie est con^plètement établie.
Dès-lors , par un mécanisme inconcevable , le sang ne passe plus dans le canal artériel qui s'oblitère ; la portion de ce liquMe qui retournait au placenta arrose les poumons; le trou de Botal se ferme ; le sang rapporté au cœur par les deux veines-caves se mêle dans le ventricule pulmonaire; quelques pulsations se manifestent N dans le cordon ombilical , et le bout qui tient au fœtus verse peu de sang; enfin ce bout se flétrit, se dessèche et tombe peu de tehips après; •
Ce nouveau mode de circulation est essentiellement lié à la respiration du fœtus ; car il persévère après la naissance , tant qne cette dernière fonction est libre , et il s'interropi-pt au contraire dès qu'elle devient laborieuse. Dans le prerhiér cas , la ligature du
^ PÎIINGIPES
cordon ombilical est absolument inutile , et Fenfant ne risque point de périr d'hémorrhagie, puisque le sang ne trouvant aucun obstacle dans les poumons, ne tend plus à repasser dans le canal artériel, ni à retourner au placenta par les artères ombilicales. Mais il n'en est pas de même si Fenfant est emprisonné dans un maillot qui serre et comprime sa poitrine , ou bien s*il vient à pousser des cris aigus , i cause de quelques impressions fâcheuses ; alors la resniratiôn cesse ou se ralentit , et le sang reprend encore le cours au 'il suivait ' avant la naissance. Qu'arrive-t-il r si les artères ombilicales sont encore ouvertes , le sang s'en échappe avec rapidité , et l'enfant jpérit baigné dans ce liquide., Au contraire, le cordon est -il Hé, il s'engorge et s'agite quelque temps; mais bientôt le visage du fœtus se gonfle et devient livide; le cerveau est comprimé, et l'enfant succombe à l'apoplexie , à moins qu'une main secourable ne délie le cordon, et ne produise une prompte et salutaire dérivation.
D'après ces changemens dans la circulation fœtale , on expli- ^ quera facilement pourquoi la poitrine de l'enfant qui a respiré est plus élevée , plus voûtée , plus arrondie et plus évasée en tous seiis ; pourquoi ses poumons sont plus volumineux et plus pesans par rapport à tout le corps , tandis qu'ils sont spécifiquement plus légers qu'avant la naissance; pourquoi ces organes recouvrent le péricarde et le cœur ; pourquoi ils surnagent , quand on les projette en masjse ou en partie dans l'eau , tandis qu'ils s'enfonçaient auparavant dans ce liquide ; pourquoi ils sont a'une couleur plus rouge, et moins foncée ; pourquoi ils donnent plus de sang quand on les coupe , et pourquoi ils crépitent sous le tranchant du scalpel , comme les corps spongieux ,. élastiques et emphysémateux; pourquoi le canal artériel et le canal veineux sont vides , tandis que les vaisseaux pulmonaires sont gorgés'de sang ; pourquoi le trou de Botal est fermé, le diaphragme déprimé, la vessie entièrement ou presque exempte d^urine et l'intestin de méconium.
ARTICLE IX
De la nutrition du fœtus.
Gomment se nourrit le fœtus, et d'où tire-t-il l'aliment qui le fait vivre et croîtrie avant la naissance? Cette question , entièrement oiseuse pour le physiologiste qui réfléchit sur l'origine et la pro-
sort quand il est à terme. Nous espérons donc que le lecteur nous saur£^ quelque gré de lui avoir épargné la froide et stérile récapitulation de toutes les rêveries physiologiques sur la nutrition fœtale. Certes , il faut l'avouer, après avoir exposé la connexion du placenta avec la matrice , nous ne pouvons concevoir comment on n'éprouve pas une répugnance insurmontable à' discuter encore si les sucs nourriciers viennent de la mère au fœtus par le cordon ombilical ?
Au reste, que signifient ces ancîetines,hypothèses, où Ton fait sucer au fœtus certains mamelons utérins, dont personne n'a encore prouvé l'existence , ou ses propres mamelles dont il ne peut approcher les lèvres? Quoi! l'impossibilité d'expliquer cet instinct naturel qui porte l'enfant à téter sa mère immédiatement après la naissance, peut-elle justifier les erreurs ou les absurdités qu'on a imaginées pour le faire vivre dans la matrice? D'ailleurs, en admettant la succion dans ce viscère, comment expliquera-t-on la nutrition , soit des fœtus acéphales , soit de ceux dont la bouche est fermée par une membrane , ou dont les mâchoires et les lèvres sont divisées comme dans le bec-de-lièvre compliqué?
Ce que nous avons dit de la succion peut s'entendre aussi de la déglutition. Nous nous garderons bien de croire que le fœtus avale la liqueur de l'amnios , après l'avoir vu naître , non-seulement d'occlusion des lèvres et des narines, mais encore avec l'ad-
avec .
hérence membraneuse de la langue aux gencives, et avec des intersections qui séparaient l'estomac du duodénum, ou la portion grêle de la portion grosse de l'intestin. Qu'il absorbe en partie l'eau de l'amnios, nous ne trouvons absolument rien qui répugne dans cette hypothèse ; mais loin d'admettre la nécessité d'un tel aliment, nous le regardons au contraire co^me absolument inutile , attendu
3ue les sucs- apportés par le cordon ombilical suffisent, et que, 'ailleurs, la nature ne multiplie pas ordinairement ses moyens {)Our arriver au même résultat ; tout nous porte donc à croire que e fœtus reçoit la vie et l'accroissement de la mère par l'intermède du ulacenta et du cordon ombilical. C'est là une vérité démontrée par les hémorrfaagies utérines qui font périr le fœtus avant la naissance, et par les hémorrhagies du cordon ombilical qui peuvent tuer la mère , lorsque le placenta est encore adhérent. Mais le sang passe-t-il de la matrice au fœtus? Quoique certains auteurs l'aient pensé , il faut convenir que leur opinion est trop opposée à la saine physiologie pour avoir encore des partisans. D'abord, il est de fait qu il n'y a aucune anastomose immédiate entre les vaisseaux utérins et ceux du placenta. Ensuite, l'injection des artères utérines ne pénètre point jusqu'à la veine ombilicale; d'ailleurs le sang de la mère ne serait-il pas trop animalisé pour le fœtus , et le corps encore frêle et délicat de ce dernier, surtout au commencement de la grossesse, ne serait-il pas froissé et pour ainsi dire écrasé par l'impétuosité de ce liquide , s'il n'était modifié en circulant dans le système utérin? Aussi les physiologistes modernes ne lui accordent-ils à cette époque d'autre nourriture que le reste de la substance contenue dans la vésicule ombilicale d'où il tirait ses provisions , pendant son ti'ajet ou son voyage depuis l'ovaire jusqu'à la matrice , à travers la trompe. Examinerons-nous si le placenta peut être considéré comme un foie ou un poumon physiologique, et s'il est destiné à colorer ou à régénérer, à dépurer ojx à réchauffer le sang du fœtus? Ce q^ui parait lé plus vraisemblable , c'est que le sang versé par les sinus utérins dans les cellules du placenta y dépose seulement les matériaux d'un suc nourricier, qui s'élabore en circulant dans le
tissu vasculaire de ce corps spongieux , pour être ensuite pompe par leç radienks de la veine ombdicale , et porte à sa destination. Ën-âttrî^ant ali plâtienta cette fonction qui paraît si naturelle, on conçoit qu^ le fœtus ne doit recevoir que des fluides bkncs ou séreux extrêmement ténus , lorsqu'il e$tà peine e'baUché, ou lorsqu'il n'oflre encore qu'un amas de gélatine ; mais ensuite , à mesure qu'il se développe et qu'il suit pour ainsi dire les accroissemens progressifs du système utériu dont il fait partie, il reçoit des sucs qui, devenant plus colorés et plus substantiels de jour en jour, le conduisent au terme de sa maturité. Alors la matrice , dont la fonction nutritive est terminée, se contracte et se débarrasse du dépôt qui lui avait été ^confié ; l'enfant naît et commence un nouveau mode de Nutrition et de vie.
ARTICLE X
De la viabilité da fœtus.
La viabilité n'est autre chose que la possibilité de vivre ; le fœtus eit donc censé viable , lorsqu'au moment de ssé haissance il a les organes asser développés ou une constitution assez parfaite pour exécuter toutes les fonctions de la vie.
Si l'on examine un certain nombre de fœtus à terme ou à une époque quelconque de la grossesse, il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, d'en trouver deux qui aieût le même degré de force , de vigueur et de santé. On observe , au contraire , parmi eux autant de différences sous le rapport de la constitution, qu'il y a d'individus ; ce qui doit nécessairement dépendre d'une infinité de causes qui influent sur l'accroissement du fœtus dans le sein de la mère.
Il suit de là que l'époque de la viabilité li'est point invariable , comme on Fa prétendu , et qu'elle ne peut être déterminée d'une manière exacte et précise , en considérant seulement le temps qui s'est écoulé depuis la conception. D'abord il ti'est pas facile de constater Tâge du fœtus lors même qu'on s'en rapporte à l'aveu de la mère, qui est assez souvent intéressée à tromper ; en second lieu , il est encore très-rare que tous ceux qui naissent à là même époque soient également développés, ou aient leUrs organes égale* ment propres à remplir les fonctions de la vie. Ils exigent tous des soins différens plus ou moins afôidus, et plus ou moins sagement administrés pour continuer de vivre. Le plus grand nombre même périssent en très-peu de temps , malgré tous les soins qu'oii leur prodigue. Baudelocque a Vu naître beaucoup d'eufans vivans au terme, de six mois , et pas un n'a survécu au-delà de cinq ou six jours; parmi ceux de cinq mois^ aucun n'a été au-delà de quelques heures; et la majeure partie de ceux de sçpt mois n'ont point parcouru une plus longue carrière que les enfans de six. Le même praticien n'ignore point qu'on cite beaucoup d'exemples nour faire croire le contraire ; mais nous croyons comme lui qu'il y a eu souvent excès de <;|'édulité, erreur ou mauvaise foi à cet égard.
Que faut-il donc penser des physiologistes qui fixent l'époque
DE L'ART DE& ACCOtJCHEMEJVS. 79
de la viabilité à sept mois révolus v, et croient, avec Hîppocrate, qu'il y a plus d'espoir à fonder sur un fœtus de sept mois que sur celui de huit? N'esl-ce pas là, sauf le respect qu'on doit au père de la médecine , une de ces opinions que l'expérience contredit formellement , et dont l'absurdité saute aux yeux? car elle tend à dîminuerTespoir de conserver le fœtus à mesure qu'il approche du terme de sa maturité parfaite , ou qu'il acquiert plus d'aptitude à vivre : paradoxe le plus outré qu on puisse imaginer, et qui ne peut certainement avoir pris naissance que dans la supposition non m.oins gratuite que chimérique de la culbute du fœtus à sept mois. /
Toutefois, il faut convenir, avec des accoucheurs distingués, que les accidens qui proviennent ou accompagnent l'accouchemient doivent influer sur la viabilité du fœtus. Ainsi , qu'une femme accouche naturellement à sept mois, elle aura plus d'espoir de conserver et d'élever son enfant , que si elle accouchait à huit et même à neuf mois , par l'effet d'une violence externe , oif d'une maladie aiguë.
Concluons donc que les signes les moins équivoques de la via- . bilité du fœtus sont ceux de sa maturité parfaite, et non ceux qu'on tire de l'époque de la grossesse. Un enfant , à l'époque de sa naissance,' n'oflre-t-il ni vice de conformation dans ses organes , ni maladie incurable, telle que l'hydrocéphale ou le spina bifida; exécute-t-il avec liberté les fonctions naturelles propres à cet âge ; surtout respire-t-il d'une manière complète , on peut , sans attendre une expérience, de six mois , déclarer hardiment qu'il peut continuer de vivre. Cartes, il faudrait n'avoir aucune habitude de voir des nouveau-nés , pour désespérer de ceux qui ont les membres bien proportionnés , les. doigts et les orteils séparés et garnis d'ongles légèrement saillaûs , les\ paupières bien fendues et bordées de cils, la prunelle ouverte, les narines et la bouche bien conforniées, le sternutn presque ossifié, la tête couverte de cheveux, Içs sutures médiocrement écartées, la fontanelle postérieure eflacée et l'antérieure peu évasée. Tout porte alors à regarder ces enfans comme viables , surtout lorsque leurs cris se font bien entendre, lorsqu'ils lancent un filet d'urine en commençant de res- Eirer, lorsqu'ils éternuent, et qu'iU saisissent bien le mamelon de i n^ère ou de la nourrice. Au contraire , si un enfant qui vient de naître n'oflfre qu'une organisation encore frêle et imparfaite ; si sa peau est marbrée et d'un rouge vif au visage, aux mamelles , au scrotum , à la paume des mains et à la plante <^ês pieds ; s'il n'a la tête recouverte que de poil follet , s'il a les Sourcils et les paupières dégarnies , s il respire surtout avec difficulté et en poussant des cris plaintifs, on n'a .que peu ou point d'espoir de le conserver. Ce sont là , en eflfet , des caractères d'immaturité bieu manifestes et qui aiginoncent une mort prochaine , quoique le fœtus ait déjà remué les membres, et qu'il ait même vécu quelque temps. Un enfant peut donc naître vivant sans être viable , et quelques heures de vie ne suffisent pas pour assu^*er la continuation de ce bienfait de la nature.
8o PRINCIPES -"
ARTICLE XL De la dii^ision du fœtus et de ses principales parties,
La division la plus naturelle du fœtus comprend le tronc et les membres.
La tête et le bassin sont les extrëmite's du tronc ; entre elles se trouvent le cou , la poitrine et l'abdomen.
La première de ces trois parties intermédiaires est la plus petite ou la plus grêle , et les deux autres ne peuvent jamais apporter d'obstacle à l'accouchement, à moins qu'elles ne se présentent en travers, ou qu'elles ne soient pleines de liquide. Dans l'e'tat naturel , la poitrine résiste faiblement , parce que la charpente osseuse qui en forme le contour est très-mobile ou très flexible ; le bas-ventre , à cause de sa mollesse , s'accommode encore plus facilement à l'espèce de filière qui s'oflre à son passage.
Le bassin ne cause guère plus de diflElculté, lors même que le fœtus vient en double ou à reculons. Beaucoup moins solide que celui de l'adulas , il est composé de quatorze pièces oiseuses , dont quelques-unes sont encore à l'état de cartilage, et les autres bnt les bords incrustés d'une semblable substance ; de là un certain degré de souplesse et de flexibilité qui , comme l'a observé Deleurie , peut faciliter les diflerentes attitudes du fœtus dans la matrice ; il peut même favoriser l'accouchement par le siège et par les pieds , en
Frocurant le rapprochement dçs os du bassin , mais non , comme a prétendu le même accoucheur, en y produisant les modifications qu'éprouvent les os du crâne dan^ l'accouchement naturel. 11 sufiit de comparer la structure et la connexion des pièces qui composeiit les deux extrémités du tronc , pour juger qu'elles n'éprouvent pas les mêmes changemens en traversant le Bassin de la mère. La tête alors se rétrécit dans un sens , et s'allonge dans un autre , ce qui ne pourrait' avoir lieu dans le bassin , sans que le fœtus en fût estropié. Au surplus , l'expérience est ici d'accord avec le raisonnement.
La tête peut être considérée comme la partie la plus solide et la plus volumineuse du fœtus. lÏÏè se présente ordinairement la première au détroit supérieur, et c'est toujours du rapport de ses dimensions avec celles du bassin de la mère que dépend la facilité où la difficulté et même l'impossibifité de l'accoucliement ; il est donc indispensable d'en connaître exactement la structure , la forme et le volume , avant d'exposer le mécanisme par lequel le fœtus vient au monde.
Considérée dans l'état sec , cette espèce de boîte osseuse , à laquelle on donne vulgairement le nom de crâne, se divise en deux parties bien distinctes : Tune, supérieure, légèrement convexe et arrondie , renflée sur les côtés , et plus allongée d'avant en arrière qu'en ti'avers , est ce qu'on nomme la voûte <iu crâne ; l'autre , inférieure, aplatie , plus étroite et moins allongée , soutient la précédente , et peut en être regardée comme la base. La première est formée de cinq ou six os, dont les bords, encore membraneux et
DE LART DÉS ACCOtJCHEMENS. 8i
ttulletâetiieiit eagïenés v&t des strturèfe, petivent se râ|>J)focher, même s'eiittecroiser, et favoriser ainsi raccotrcheiiieti< en produisant une certaine rëduôtion dans le volume de la tête ; la seconde, BU: contraire ^ dont les pièces sont plus nombreuses , Jïlui avancées dans leur ossification , et plus solidement artrculées , ne jouit d'aucune mobilité , et ne parait susceptiWe d'aucune compression au moins sensible.
Il suit de là que, toutes choses égales d'aîfleurs, la différence entre la largeur de la voûte et celle de là base du crâne indique la mesure ou le degré de réduction possible pour favoriser Taccouchement ; car, si la disproportion de la tête avec le bassin est telle ijue la base du crâne n en puisse franchir les détroits , on conçoit s&ns peine que l'aplatiSisement de la voûte sera inutile , puisque la l^se étant ineompr^essible*, opposera un oh^acle insurmontable , à moins qu'elle ne prenne en s'engageant une direction plus favoj^able à son passage. C'est à ce changement de position qu'il faut afttribuer sans doute ces accouqhemens exlraorcfenaires et surpre- ' nans, où l'on t^it passer des têtes cnotmes et gotn* ainsi dire monstrueuses à travers des bassins resserrés; phénomènes bien propres à rassurer le praticien dans les cas qui paraissent les plus difficiles^, et à lui prouve^ qtt'il faut encore attendre quelque chose de la nature, lors^ même que la théorie n'offre plus aucune resfloui'ce.
Mais qtfelte est la différence entre la largeur de la voûte et celle de ta base du crâne ? En suivant les difleréns progrès de la têle,^ depuis la conception jusqu'à la naissance du fœtus, on observe que la toute dimiime respectivement de largeur, à mesure que la grossesse est plus avancée, et qu'à l'éjpoque de l'accouchemrent rffe ne surpasse k ba«e que de six à sept lignes. Alors ceffe-ci a de deuif pouces et demi à trois ponces de large, tandis que la voûte s'étend de trois pouces à trois pouces et demi d'un côté â l'autre.
Si Fort conffldère seulement la têle du fœtus par rapport à sa forme, ce n*est qu'un ovoïde ou l'on peut distinguer dnq régions , deux extrémités, quatre ou cinq diamètres et trois circonférences.
Le sommet , fe base , les côtés et le visage , telles sont les cinq régions de la tête. La base ne se présente jamais , à moins que la tête ne sort sepi^rée du tronc ; le sommet, au contraire, se présente le plus fréquemntent dans les accouchemens naturels.
La tête se termine en arrière et en haut par l'occiput , en devant et en bas par le menton : la première de ces extrémités est plu^ large , plus obtuse et plus arrondie ; la seconde , plus étroite , plus aiguë et plus aHbngée. C'est donc bien mal à propos que Levret , dans le siècle dernier, et quelques accoucheurs modernes , tels que madame Lachapelle , le cloctieur Van Solmgen , etc. , ont comparé la tête à un cône , dont Ip sommet serait représenté par l'occiput, et la base par le visage. L'inexaqtitude et la fausseté de ectte eompai'aison ne sautent-elles pas aux yeux?
Le plus gi-and diamètre de la tête s'çtend du menton à l'occiput ,^ et peut être nommé pour cette raison occipito-mçntonnier ; on i ap- , " - - 'il *
pelle le plus communément diamètre oblique, parce qu'il est incline a Taxe de la tête et du tronc. Il a cinq pouces et un quart de longlieur.
Le diamètre moyen s*étend du milieu du front à l'occiput. Qn lui donne le nom de diamètre' longitudinal ou occipito-frontal } sa longueur est de quatre pouces et un quart.
Les deux autres diamètres sont les plus petits ; ils n'ont que trois pouces et demi d'e'tendue ; l'un traverse la tête du sommet ala base y"" et l'autre d'une bosse pariétale à celle qui est opposée. Le premier se nomme diamètre perpendiculaire, le second transt^ersaL
Outre ces diamètres , on pourrait en considérer encore un cinquième , qui s'étendrait d'un temporal à l'autre , et niesurerait la largeur de la base du crâne , vers la racine des apophyses zygomatiques. On pourrait l'appeler diamètre auriculaire, et sa longueur serait de deux pouces et demi à trois pouces.
A ces différens diamètres correspondent aussi différentes circonférences ; mais on n'en considère que deux par rapport à l'accouchement , encore ne sont-elles d'aucune utiBté pour en expliquer le mécanisme. La plus grande divise la tête en deux hémisphères latéraux , et passe par la symphyse du menton , par le milieu du visage, par les deux fontanelles et par le trou occipital; elle a de treize à quinze pouces de développement. La plus petite coupe la tête transversalement , et passe par les bosses pariétales , ainsi que par le milieu du sommet et 'de la base ; son développement n est que de dix à onze pouce^.
On donne assez improprement le nom de sutures aux espaces membraneux qui unissent les différentes pièces de la voûte du crâne chez le fœtus. Les plus remarquables poiir l'accoucheur sont la suture sagittale ou médiane, la corona/e et la lambdoïde. Nous ne parlons point des sutures écailleuses ou temporales, parce qu'elles ^ont recouvertes de muscles.
La suture sagittale et la suture coronale forment , en s'entrecoupant , une espèce de lozange membraneux auqudi on a donné le nom de bregma ou àe fontanelle antérieure, et auquel on attribue , mais sans raison, un mouvement pulsatif. Ce n'est qu'après la naissance que le refoulement du sang vers le cerveau , déterminé
{)ar les cris plus ou moins aigus de l'enfant , peut élever et abaisser a fontanelle antérieure; mais alors ce" mouvement alternatif est isochrone avec l'inspiration et l'expiration , ce qui prouve qu'il ne saurait exister lorsque le fœtus est encore dans le sein de sa mère. On appelle^/ito/ie//e postérieure la, réunion de la suture sagittale avec la suture lambdôïde ; mais eUe diffère tant de la première , qu'on ne peuj les confondre ; celle-ci est quadrangulaire , membraneuse , mince et flexible, au.heu que l'autre est le plus souvent triangulaire, complètement ossifiée , et toujours plus solide au terme de l'accouchement.
On remarque encore , sur les parties latérales de la tête , quatre petites fontlînelles , dont deux , situées aux extrémités de la suture coronale, sont recouvertes des muscles crotaphites, et les deux
autres , situë6s aux extrémités^ de la suture lambdoïde , sont sî peu enfoncées , qu'on peut les distinguer au tact.
La tête, articulée avec le tronc par une espèce de gînglyme, ne peut exécuter qu'un mouvement très-borné, en avant et en arrière , ^ et uu mouvement plus étendu de pivot ou de rotation ; ce dernier tordrait néanmoins le cou, s'il était porté au-delà d'un quart de cercle.
ARTICLE Xn.
Conclusion très-importante fondée sur le parallèle de la tête du fœtus ^auec le bassin de la mère.
Parmi les dimensions de la tête du fœtus , il en est qui surpassent celles du bassin , et d'autres qui leur sont inférieures. Ainsi le diamètre, oblique ou occipito-mentonnier de la tête, qui est de cinq pouces et un quart , est plus long que le plus grand diamètre du * Dassin , qui n'a que cinq pouces ; le diamètre longitudinal ou occi-
Înto-frontal de la tête , qui a quatre pouces çt un quart , est plus ongque le diamètre sacro-pubien ou antéro-postérîeur du bassin, qui n est que de quatre pouces , mais plus court que ses diamètres obliques qui ont quatre pouces et demi ; erffin , les diamètres perpendiculaire et transversal de la tête, qui sont chacun de trois pouces et demi , sont plus petits qu'aucun des diamètres du bassin.
Or, la facilité ou la difficulté, la possibilité ou l'impossibilité de l'accouchement dépendent toujours de la proportion ou disproportion de là tête avec le bassin ; cela est incontestable et sans réplique.
Par conséquent , on ne peut refuser la certitude aux propositions suivantes , qui découlent immédiatement de ces principes.
I** Toutes choses égales d'ailleurs, c'est-à-dire le bassin de la femme étant bien conformé , et la tête du fœtus ayant la forme et le volume ordinaires , l'accouchement est impossible par les seules forces de la nature , lorsque la tête s'engage en présentant le visage, la base ou les côtés, quatre régions auxquelles correspond son diamètre oblique, plus long qu'aucun des diamètres du bassin.
2** L'accouchement serait aussi impossible , si la tête présentait" directement le sommet ou la région verticale entre lé pubis et le sacrum ; car alors le diamètre longitudinal dé la tête correspondrait au diamètre antéro-postérieur du bassin , qui est plus court d'un quart de ponça , *
3° L'accouchement serait encore difficile , si le sommet de la tête se présentait dia£;onalement entre l'une des cavités cotyloides du . bassin et la symphyse sacro-iliaque opposée ; car alors le diamètre , longitudinal de la tête correspondrait au diamètre oblique du bassin, qui ne le surpasse que d'un quart de pouce, excès qui ne suffirait pas pour prévenir les frottemeris et peut-être les obstacles , à moins que la flexion de la tête sur la poitrine ne fit cesser cette disproportion.
4®~ La condition la plus favorable à l'accouchement est que la tête s'engage diagonalement , de manière qu'nne de ses extrémités , l'occiput ou le menton , puisse correspondre au centre c^a bassin '^
a4 paiNciPEs
car alors les plus petits diamètres de la tête, qui n'ont que (roi» pouces et demi , répondent aux diamètres obliques du basrin , qui ont un pouce de plus , et cet excès est plus que suffisant pour faciliter l'accouchement , malgré les frottemens de la tête contre les parties molles du bassin.
Vpici encore une remarque des plus rassurantes et des pljus utiles. Si Ton mesure les dimensions de plusieurs bassins et de plusieurs^têtes qu'on prend au hasard , l'expérience atteste que le plus grand nombre des premiers offrent plus de quatre pouces du pubis au sacrum , tandis qu'au contraire te plus grand nombre des dernières offrent moins de trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre. Or^ n'est-ce pas là une ressource que la nature S6^ble, s'être ménagée pour prévenir les obstacle^ qiy peuvent s'opposer à l'accouchement? N'est-ce pas là encore ce qui peut avoir facilite le passage de la tête à travers le bassin , lorsqu'elle présentait te visage? ]En effet, cette espèce .d'accouchement ne saurait être ni^ turei , à moins que la tête ne fût très-petite à l'égard du bassin , cas extrêmement rare , qui , loin d'affaiblir le^ conclusions ci-dessus , ne ferait que les confirmer. Ajoutez à cela le relâchement des ^ymphy^es pefvieiines , et la diduction des os du bassin ; que de ressources pour faciliter l'accouchement !
