DE L'ART DES AGCOUCHEMENS. 555 TROISIÈME ET QUATRIÈME POSITIONS

De l'application du Forceps, lorsque la tte est située directement au détroit supérieur , l'occiput répondant au pubis, et le front à la saillie sacro-vertébrale, ou réciproquement.

Cette position est très-rare au commencement du travail, puisque dans l'accouchement naturel la tété süit presque toujours une direction diagonale, lorsqu'elle s'engage au détroit supérieur. |

Pour appliquer le forceps, quand on le préfère à tout autre moyen, on en insinue les branches sur les côtés de la tête et du bassin, à la hauteur de sept à huit pouces, c’est-à-dire, jusqu’à ce que le lieu de léur jonction soit près de la vulve.

On commence par la branche à pivot; on la saisit de la main gauche, et on lui prépare la voie de la main droite, qu’on introduit toute entière dans le vagin , exceptéle ponce , ét dont on place quelques doigts sous le bord gauche de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque correspondante. Lorsque la cuiller a pénétré suivant cette direction, on la ramène exactement sur le côté de la tête, et à mesure qu’elle glisse sur le front et sur la bosse pariétale , on abaisse insensiblement l'extrémité qui ést au dehors, jusqu’à ce qu’elle soit parallèle à l'axe du détroit supérieur et vis-à-vis la symphyse du pubis. ;

Pendant que cette branche est confiée à un aidé intelligent , on place Pautre avec les mêmes précautions sur le côté opposé de la tête ; pour cela on Ja saisit de là main droite, et on la dirige de la gauché

sous le col de la matrice, vers la symphyse sacroiliaque droite. On la ramène ensuite sur la tempe s et à mesure que la cuiller avance, on abaisse l'extrémité externe, jusqu’à ce que la mortaise recoive le pivot avec facilité. |

Les deux branches ainsi réunies et assujettis, on saisit l'instrument de la main droite à son extrémité, À et de la gauche, près de la vulve, on fait rouler la tête sur le détroit supérieur, et on ramène l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche, en ayant soin de baisser l’extrémité du forceps, et de la porter vers la cuisse gauche de la femme.

Après cette réduction, on tire parallèlement à à l'axe du détroit supérieur. pour faire descendre la tête dans l’excavation, et on termine l’accouchement comme à l'ordinaire. td

La position où l’occiput est appuyé sur l'angle sacro-vertébral, et le front contre la symphyse du pubis, est non-seulement plus rare, mais encore plus défavorable .que la précédente, car le visage est alors en dessus, ce qui doit nécessairement en= traîner des ficulté. Pour les prévenir, Smellie recommandait de conduire le visage vers le sacrum, soit avant, soit après le passage de la tête à travers lewdétroit supérieur. Mais, en suivant un tel pré cepte, ne tomberait-on pas dans un mal pire que celui qu'on voudrait éviter , puisqu'on tordrait le col du fœtus de devant en arrière ? Il ne serait pas moins absurde de tourner la nouvelle courbure du orceps vers le sacrum, comme quelques praticiens

le conseillent; les inconvéniens de ce procédé sautent encore aux yeux. | | HAUTE

La meilleure méthode est donc d'appliquer le forceps, comme dans le cas précédent > Sur les parties latérales de la tête et du baïssin. On détourne d’abord le front de la symphyse du pubis, et on le dirige vérs la cavité eotyloïde gauche ; ensuite on fait deseendre la tête dans l’excavation, on ramène le visage sous l’arcade du pubis, et on achève l'accouchement comme ‘si cette position s'était présentée naturelle-

ment au détroit supérieur.

SECTION III

De l'application du Forceps , dans le cas d'enclavement de la téte au détroit supérieur.

‘Lorsque la tête vient à s’'enclaver'au détroit supérieur, elle s’y arc-boute, et s’y fixe de telle manière, qu’elle ne peut ni'avancer par les seules forces de la nature , ni rouler sur son axe. Mais l’enclavement suppose-t-il l'impossibilité de refouler la tête avec la main, comme l'ont prétendu Delamotte, Deventer, Levret et Deleurie? ou bien cette condition estelle absolument inutile, comme le pensent Smellie et Baudelocque ? Cette dernière opinion paraît d’autant plus vraie, que la tête qui senclave prend, la forme d'un coin, dont la base reste au-dessus des points qui l'empêchent d'avancer. À Ja vérité, Baudelocque rapporte qu’un accoucheur, après avoir pratiqué l'opération césarienne dans le cas d’enclayement , n'aurait pu venir à bout de dégager la.

558 LL à © PRINCIPES

tête, si un homme robuste et vigoureux ne füt monté sur le lit de la femme, et n’eût tiré de toutes ses forces sur le tronc de l'enfant, pendant qu'il

refoulait lui-même l’occiput avec une main intro-

duite dans le vagin. Mais un fait aussi extraordinaire ne porte-t-il pas avec soi un caractère d’invraisém+ blance qui saute aux yeux de tout homme impar-

tial et sévère appréciateur du vrai? Concoit-on

qu’une tête de fœtus, qnoique fortement enclavée, puisse contrebalancer, même surpasser les efforts d’un-homme robuste, et qui emploie toutesses forces pour l’ébranler ? En outre, tout le monde sait qu'on ne peut exercer des tractions immodérées sur le corps du fœtus sans risquer d’ en produirel la détron-

cation ; comment donc a-t-on pu éviter un pareil accident dans le cas dont il s’agit ici ? El fallait sans doute: ue l'articulation du col avéc la tête fat plus

solide qu’à l'ordinaire, puisqu'elle a supporté de si,

vigoureux efforts sans se rompre. De bonne foi, éonvenons qu’un tel exemple paraît trop merveilleux pour n'être pas mis au nombre de tant d’autres

que des acconcheurs peu véridiques se plaisent à “aconter. On observera peut-être avec le docteur. Gardien, que le détrait supérieur agit comme une,

ligature sur la tête qui s’enclave, ou bien comme une bague irès-étroite dans laquelle on passevle

doigt, et de laquelle on ne pent plus le retirér, quand

il se gonfle ct forme un bourrelet de chaque côte. Mais cette comparaison n'est-elle pas plus Spécieuse que solide ? D'abord, la partie de Jartète qui a tra-

h ss,

versé le détroit supérieur est loin de se tuméfier, comme on pourrait le croire. Les bassins qui favorisent l’enclayement sont resserrés, non-seulement au détroit inférieur , mais encore dans l'excavation, où le sacrum n'offre alors que peu ou point de courbure. Le docteur Gardien convient lui-même qu’on doit peu craindre l’enclavement , si le détroit supérieur est seul rétréci,,et que excavation ait sa

largear ordinaire. Rien n'empêche donc de compa-

rer la tête qui s’enclave à la pierre qui forme la clef d’une voûte, et de croire qu’on peut toujours la refouler avec la main. D’ailleurs, si la portion qui a franchi le détroit supérieur venait à se gonfler, ce ne pourrait être qu'aux dépeps du cuir chevelu qui l'entoure , et dont la résistance n’est jamais la même que celle des os du cräne. Enfin, une tuméfaction considérable de la tête -supposerait nécessairement qu’elle serait enclavée depuis long-temps, sans que l'enfant eût perdu la vie, ce,qui paraît contradictoire ou impliquer dans les termes.

- Quoiqu'ilen soit, on distingue deux genres d’en-

clavement, selon que la tête est fixée par l’occiput et le front, ou par les deux bosses pariétales, entre le pubis et Je sacrum. Le premier genre, où la tête s’enclave selon sa longueur, ne peut jamais ayoir lieu, à moins que le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n'ai moins de quatre pouces; et le second genre, où la tête s'engage selon son

épaisseur , suppose que le diamètre a moins de trois

pôuces ét demi. Il suit de là que Ja tête ne pent s’en:

"S | ot 560. MUR PRINCIPES * claver selon sa Roneeet qui autant qu’elle présente le sommet au détroit supérieur, Car, si elle présentait le visage ou les tempes, son diamètre Occipito-

mentonnier , qui est le plus long, tendrait à passer

entre le pubis et le sacrum , tandis que ce serait son .

diamètre vertical, si elle présentait locciput. Dans

le premier Cas, la tête serait arrêtée avant de s "en.

pager ; dans le second, «elle traverserait le bassin sans de grands difficultés, à moins qu ilne fût trop étroit. Il n’en est pas de BA l’enclavement latéral ou pariétal. Il peut survenir non-seulement quand la tête présente le vertex, mais encore l’oc-

ciput et le visage ; car, dans tous ces cas, la largeur

. de la tête, qui est constamment la même, tend: tou=

Fe.

bris | Lo 80 MEME Les causes de lénolitptnts sont ou brédiepil

jours à passer entre le pubis et ru sacro-verté” ï

santes où. occasionelles. Les premières tiennent à: ‘du

letr oitesse du Lébeh , et les secondes ; aux contrac=

tions énergiques et Lure de la matrice. D’ouùil résulte que l’enclavement est incompatible avec l'étroitesse ou la large urexcessive du bassin, de même:

qu'avec la faiblesse ou l'épuisement de la femmes Il n’y a qu'un signe caractéristique de l'enclaues |

kPa ps

ment; c’est Lidiooblité de la tête , dont nous avons déjà. précisé le sens ; tous:les autres sont équivoques

On éibar-féraulotie bién de prononcer que Ja tête est enclavée, où seulement qu’elle:est menacée de:

cet accident, d’après le gonflement du cuir chevelu

le bourrelet du col utérin et l'engorgement du vagun

ou, D TRUE LOS [No

à F7 0) ARE :. RE | # À EC | “ | DE L'ART DES! ACCOUCHEMENS. S56r et de la vulve. Il est vrai que ces phénomènes précédent toujours l’enclavement, ou que cet accident he peut jamais exister sans eux ; Mais cela ne suffit pas pour les mettre au nombre des signes qui le . caractérisent ; il faudrait, outre cela, qu’ils ne püssent Jamais exister eux-mêmes sans l’énclavement. Or 1 combien de fois n’a-t-on pas observé le cuir chevelu tuméié, le col de la matrice tendu, le vagin et la Vulve engorgés, même dans lés accouchemens qui se terminaient par les seules forces de la nature ! Ces phénomènes ne sont donc pas inséparables de lenclavement; ils peuvent dépendre de plusieurs autres causes, telles que le temps plus ou moins long que la tête met à traverser la filière du bassin À la compression exercée sur le cuir chévelu de l’enfant, soit parlé rebord de ce canal » Soit par larigidité du col de l'utérus : deux circonstances que les pratidens qui ont du tact et de l'expérience savent fort bien distinguer. En effet, lorsque le détroit supérieur comprime la tête, il forme une espèce de ligature qui borne l'étendue de la tumeur >) En ÿ Comprenant la portion du col qui est au-dessous , et qui est plus ou moins douloureuse. Si c’est , au contraire , la roideur où la dureté du col qui cause le gonflement, il ne s'étend pas au-delà du bourrelet que forme l'orifice. ip fs | Puisqu'il faut toujours attendre que la tête soit immobile pour prononcer sur l'existence de l’enclavément, il n'y a donc pas de signe d’après lequel on puisse le soupconner ou le prévoir ; par conséquent ;

562 is PRINCIPES Fr il est impossible de le prévenir, et on ést réduit à le:combattre ou à le traiter directement, lorsqu'on est parvenu : à le reconnaître , afin de. détourner les dangers qui menacent la mère et l'enfant. Car, si la tête reste trop long-temps enclavée , les os du crâne se dépriment et se fracturent, le cerveau s'engorge, l'apoplexie survient, et la mort est inévitable ; d’un autre côté, les parties molles qui tapissent le bassin ne peuvent long-temps supporter cette espèce de compression sans en être froissées et contuses. Le col de la vessie, le canal de l’urètre, le rectum, l’orifice de l'utérus et les parois du vagin, s irritent, s’enflamment, suppurent ou tombent en gangrène ; 5 de là des escarres, des fistules stercorales et urinaires qui laissent passer les excrémens dans le vagin, et en font un cloaque si imfect etsi incommode pour la femme, que le poids de la vie lui devient insupportable. irpR

On doit donc toujours se häter d'extraire ue tête, dès qu’on en a constaté l’enclavement ; mais il faut y procéder de différentes manieres, suivant les circonstances. Ou l'enfant est mort, ou il donne encore des signes de vie. Dans le premier cas , On perce d’abord le crâne, et on en fait l'extraction avec le crochet; ce procédé fait cesser les points, de contact entre la tête et le bassin; il mérite donc la préférence sur le forceps, qui les augmente, OU du moins les laisse subsister. =

Il n’en est pas de même lorsque l'enfant est encore + vivant. Les crochets, qui sont toujours meurtriers »

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 563 doivent être proscrits dans ce cas-là, et céder la place au forceps, dont le principal et le plus fréquent avantage est de sauver les deux. individus. On n'imitera donc pas Mauriceau et Delamotte, dont l’un sacrifiait impitoyablement l'enfant, et Vautre avait la barbare patience d’en attendre la mort pour. sauver la mère. Une telle conduite ne Saurait trouver d’excuse que dans des siècles d'i igno- | rance ; ‘elle serait justement condamnée de nos jours , parce que tous les praticiens savent que l’art, grâce au génie des Levyret et des Smellie, a totalement changé de face, et que le forceps est exclusivement indiqué, quel que soit le genre d’enclavement que la tête présente, quand l'enfant est encore vivant.