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528 ei PRINCIPES HU s

quil y a de plus remarquable dans ces sréxbé Res à

cest que Ja tête ne s’est presque point allongée; quandelle était comprimée latéralement, ni élargié,

quand elle était comprimée du front à l’occiput.

Faudra-t-il donc penser encore que le forceps ne

peut comprimer la tête dans une direction .quelconque, sans la forcer de s’allonger dans l’autre ? Faudra-t-il croire. que la capacité du crâne reste toujours la même, quelle que soit la forme qu’on lui donne ? Pour infirmer le résultat vraiment pé- RRIQUE de ces expériences, on pourrait objecter qu’on aurait obtenu une plus grande réduction , st elles avaient été faites sur des têtes plus volumineuses, Mais le praticien déjà cité a comprimé une tête de quatre pouces deux lignes d’une bosse parié: tale à l’autre, et n’a pu obtenir qu’une réduction de deux lignes, même en faussant l'instrument dont il s’est servi, et en l’ouvrant d’un pouce à l’extrémité des cuillers. D'ailleurs , à quoi servirait l'augmen-, tation de volume de la tête, si elle n’était en même temps très-molle , et telle qu’on l’observe dansPhydrocéphale ? la compression n’en deviendrait alors que plus dangereuse pour l'enfant puisqu'elle diminueraït la capacité du crâne et agirait sur le cerveaü. Le bassin vicié, ajouteront hs partisans outrés du forceps, est un cercle osseux .qui presse sur les

cutllers de l’instrument, comme l'anneau qui serre les mâchoires de certaines tenailles contre les cor ps qu’elles saisissent. Mais, en accordant la justesse de cette comparaison , on ne peut se dissimuler que

la réaction de l’instrument contre les parties de la femme , ne soit égale à la pression qu’il exerce sur la tête de l'enfant. Donc, on doit nécessairement s'attendre à des désordres, d'autant plus fâcheux, que le bassin sera plus resserré, et qu’on emploiera plus de force pour extraire la tête.

Que conclure de toutes ces expériences ? que la réduction de la tête par le forceps n’est point semblable à celle qui est l'effet de l’accoüchement naturel; qu’elle est en général bien moindre qu’on ne pense, et qu’il est impossible de la déterminer d’une manière exacte et précise; car il serait nécessaire, pour cela, de mesurer le diamètre de la tête avant et après la compression , ce qui est impraticable. On

doit donc s'attendre à une infinité de variétés rela-

tives à la solidité et au volume du crâne, aux vices du bassin , à la forme, aux dimensions et à la trempe de l'instrument , à la manière dont on lapplique et à la force nécessaire pour surmonter l’obstacle qui s'oppose à l'accouchement. Mais peut-on fixer le terme au-delà duquel la réduction de la tête porterait atteinte à la vie de l’enfant ? Quoiqu’on n’ait ladessus que des données générales et fort incertaines, on peut néanmoins, sinon assurer, du moins fortement présumer , qu’une réduction de deux jusqu’à quatre lignes, n’est point nuisible. Toutefois, on aurait tort de croire qu’on pourrait la porter sans danger jusqu’à six lignes, un pouce, et même un pouce et un quart. Les praticiens qui adoptent cette : opinion ne peuvent citer aucun fait pour l’appuyer,

et il est vraisemblable qu'ils s'en sont laissé imposer “par le rapprochement extérieur des branches, auquel on ne doit accorder aucune confiance. | Ainsi, de denx choses l’une : ou le forceps est considéré comme un moyen de sauver l'enfant, ousim- | plement comme un moyen d'extraire la tête quand « il est privé de la vie. Dansile premier cas, il m'est jamais plus salutaire que lorsque le bassin de la femme est bien conforme, et qu’il s’agit uniquement de suppléer aux forces impuissantes de la nature , ou de prévenir les suites de quelque accident , sans être obligé d’opérer la réduction de la tête. Il cesse, au contraire, d’être aussi avantageux, dès. qu'il y a de la disproportion entre la tête et la filière qu’elle doit traverser, en sorte que les praticiens le rosRrdent comme très-dangereux, lorsque le bassin n’a que trois pouces du pubis au sacrum , et comme mortel, lorsqu'il n'a que trois pouces moins quelques lignes. Dans le second cas , c’est-à-dire, lorsque l'enfant est déjà mort, il ne convient pas, mème pour extraire la tête , lorsque le bassin n’a que deux pouces, et demi. Car alors il faudrait réduire le crâne, nonseulement dans le casque osseux , ou d’une an. riétale à l’autre, mais encore dans sa base, ou-d’an temporal à l’autre; ce qui est très-difficile, pour ne pas dire Finn bel Passons maintenant à l'examen des règles qui doivent diriger l'application .du forceps dans les cas où il est nécessaire pouren assurer le succès , ou pour le rendre le moins dangereux qu'il est possible.

Nr . €

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 55x SECTION PREMIÈRE.

De l'application du Forceps , lorsque la téte est descendue dans l’excavation du bassin.

Lorsque la tête, déja engagée. dans l’excavation du bassin , n'a plus à franchir que le détroit inférieur et la vulve, les règles auxquelles l'application du forceps est subordonnée , sont relatives à l'enfant, à la femme et à la manière d'opérer.

1°. ÎLest bien essentiel de s'assurer, par le toucher; du volumeset de la positionide la tête. Sans cette con-

naissance préliminaire, comment pourrait-on cal:

culer les difficultés qui se présentent, le degré de force nécessaire pour les surmonter , et le danger que court l’enfant de perdre la vie pendant l’opéra-

tion ? Comment sauraïit-on à quels points du bassin

répondent les parties latérales de la tête , sur les-

quelles ïl faut toujours appliquer les branchés de

instrument ?

Que l’accoucheur touche donc la femme, aussitôt que la tête est dans l’excavation du bassin; car, pour peu qu'il diffère, il donne au cuir chevelu le temps de s’engorger et de s’opposer aux recherches convenables, Dès lors, il est très-diflicile, même impossible, de distinguer la partie quise présente, et la situation qu’elle prend; les sutures et les fontanelles ne sont plus sensibles, on n’agit plus qu’au hasard , et on risque de compromettre le salut d’un enfant qu'on, eùt indubitablemet ‘sauvé. Dans ce cas*la, le moindre danger que l’on craint ; doit tou-

jours déterminer à ondoyer la tète, en y condui-

sant de l’eau , au moyen d’une seringue.

2°, Que la femme soit située, comme pour l'accouchement manuel, c’est-à-dire, à la renverse, sur l'extrémité de son lit, de manière que les fesses débordent un peu. Cette situation est la seule commode pour la femme ét pour l'opérateur ; elle mérite donc la préférence sur toute autre , lorsqu'il est nécessaire d'employer beaucoup de force pour extraire la tête ou seulement pour en changer la position. Mais dans les circonstances où celle-ci occupe entièrement le fond du bassin, et où elle a déjà exécuté le mouvement de rotation, s’il ne s’agit que de suppléer aux forces impuissantes de la nature ; ou de prévenir les suites de quelque accident, tel qu'une hémorragie , des convulsions , etc., on peut terminer l'accouchement, quoique la femme restesur le petit lit ordinaire, pourvu qu elle ait seulement les fesses un peu élevées, les cuisses et les jambes fléchies.

5°, Avant d'appliquer le forceps, il faut que Île col de la matrice ait la souplesse nécessaire, ét que l'orifice en soit assez dilaté pour laisser passer la tête ; il en est de même du vagin et de la vulve : car si toutes ces parties n'étaient pas convenablement dis: posées, on aurait tort d’y introduire l'instrument ; les tentatives qu’on ferait pour cela seraient 1nutiles, ou causeraient des contusions , des déchirures etun délabrement épouvantable. |

Le moment de l'opération arrivé l’'accoucheur chauffe un peu le forceps et en sépare les branches,

dont il enduit les cuillers avec le beurre ou la pommade qui sert à oindre ses mains. Il insinue ensuite les deux branches séparément, en commençant toujours par la branche à pivot , à moins que l’occiput ne réponde à la partie latérale gauche du bassin ; dans ce dernier cas, il est plus avantageux d’introduire la branche à mortaise la première, comme il est facile de s’en convaincre sur le mannequin.

Qu'on n’introduise jamais les branches de linstrument sans leur avoir préparé la voie du bout de quelques doigts insinués entre la tête et le bord de l’orifice; avec cette précaution , on est toujours sûr de porter les cuillers sur les parties de la tête qu’elles doivent embrasser, et de ne jamais pincer la matrice. Mais comment éviter ce dernier inconvénient, lorsque la tête a déjà franchi le col de ce viscère et qu’elle occupe entièrement le vagin ? Il faut alors que l’accoucheur ait soin de tenir l’extrémité de chaque cuiller appliquée le plus exactement possible sur la tête, afin de les faire glisser sous le cercle du col, au lieu de les diriger contre le cul-de-sac que forme lunion de la matrice avec le vagin.

Le grand art d'appliquer le forceps sans nuire à la mère ni à l'enfant, consiste à mtroduire chaque branche, de manière que l’ancienne courbure des cuillers corresponde à la convexité de la tête et à la concavité du bassin. Pour cela, on incline l’extrémité qui sert de manche vers l’aine opposée au côté où est l'extrémité qu’on insmue, ct, à mesure que celle-ci pénètre, on abaisse et on ramène l’autre

534 PRINGPPES vers la ligne médiane pu répond à la symphyse du pubis.

Qu'on ne procède jamais avec force ni violence pour introduire les branches, mais toujours avec douceur et d’une manière lente, afin de ménager les parties de la mère et deXenfant. Se présente:tl quelque obstacle qui empêche les cuillers de péné= trer à la hauteur convenable, on s'arrête, on examine et on avise aux moyens de lesurmonter:'Fantôt ce sont les rides: ou replis du cuir chevelu , dont on se débarrasse en variant un peutla direction de Vinstrument; tantôt: ce. sont les cuillers qu’on appuie avec trop de force contre la tête ou contre les parois du bassin : difficulté qu’on fait disparaitre aussi, en levant où en abaissant l'extrémité postérieure du forceps ; en linclinant vers l’une on l’autre cuisse , en un mot, en mettant les courbures des cuüillers dans le rapport le plus convenable avec celle des parties entre lesquelles on les fait glisser. Tous ces: détails, peut-être un peu minutieux , se concoivent mieux qu'ils ne s'expliquent, et prouvent certaine ment la nécessité d'acquérir cette grande habitude que tous les maîtres de l’art ont soin de recommander, et à laquelle rien ne saurait mr er dans la! pratique. R ff! HOTTE

Le forceps, pour extraire la ‘tête avec facilité, doit la saisir dans sa plus grande longueur, €’est-àdire de l’occciput au menton: S'il la prenait de l’occiput au front, il lui imprimerait nécessairement une ? marche peu conforme au mécanisme de l’accouche-

ment naturel, dans lequel elle présente ses plus petites dimensions aux plus grandes du bassin. I suit de là que si locciput était renversé sur le dos, de manière que l'enfant présentât le visage, il faudrait, avant d’appliquer le forceps , redresser la têté avec la main où avec le levier. Il ne serait pas moins indispensable de la ramener à sa situation naturelle , si elle présentait la nuque ou l’une des régions temporales ; car, encore une fois, le forceps ne peut être appliqué d’une manière convenable; que lorsque l’occiput ou la fontanelle postérieure répond au centre de l’excavation.

Pour peu qu'on examine la formé et les courbures du forceps, on voit que les cuillers ne peuvent embrasser que les parties latérales de la tête. Or, 1l s'en faut bien que celles-ci prennent constamment la même position à l'égard du bassin. Elles peuvent répondre , soit aux deux fosses iliaques , soit au pubis et au sacrum, soit enfin à quelques points intermédiaires, tels que l’une des cavités cotyloïdes et l'échancrure ischiatique opposée. Il serait donc absurde d’adoptér la méthode de Levret et de la plupart des accoucheurs modernes, qui conseillent de ne jamais appliquer les branches du forceps que sur les côtés dû bassin, sans avoir égard à la situation | de la tête. En suivant un précepte aussi général , ne risquerait-on pas d’embrasser l’occiput et le visage ; éu l’un des côtés du front et le côté de l’occiput qui lui est diagonalement opposé? On ne saisirait done plus les parties latérales de la tête, ce qui est

__ néanmoins d'une absolue nécessité pour le succès de l’opération. |

Quand le forceps a bien saisi la tête, 11 fant en serrer les branches avec plus ou moins de force, suivant les difficultés qui se présentent. Le bassin est-il bien conformé, il ne s’agit que d’empècher les cuillers de lâcher prise, ce qui exigé seulement une médiocre ou légère pression. Maïs s’il existe un défaut de proportion ou de ‘largeur au détroit inférieur , il est nécessaire de serrer la tête plus étroitement. Comme elle doit nécessairement diminuer de volume, au moins. dans le sens de sa largeur pour passer entre les deux tubérosités 1sch1atiques, on conçoit que l'instrument pourrait la laisser échapper, si l’on n'avait la précaution d'en rapprocher extérieurement les branches l’une contre l’autre. On recommande même alors de les envelopper d’une serviette roulée, afin de les fixer dans cet état et de les tenir avec plus de fermeté.

Pour extraire la tête avec le forceps , il faut quê les tractions soient parellèles à l’axe du détroit inférieur, conformément au mécanisme de l’accouchement naturel, qu’on ne doit jamais perdre de vue. Mais est-il toujours nécessaire de tirer en ligne droite , ou bien doit-on faire exécuter à l’extrémite externe du forceps de grands mouvemens derrotation, ainsi que de célebres praticiens l'ont recommandé, pour dérider le vagin ? le premier de ces procédés seraitinsuflisant pour vaincre les difficultés qu'opposerait l’engorgement ou la rigidité de ce

"de

canal , et le second pourrait meurtrir ou contondre

. les parties génitales externes de la femme. Qu'on suive donc un juste milieu entre ces deux extrêmes, et qu’on tire sur les branches de l'instrument, en les inclinant un peu vers l’une et l’autre cuisses.

Enfin, à mesure que la tête approche du détroit inférieur et de la vulve, on doit lui faire exécuter le mouvement de flexion en arrière , en relevant peu à peu le forceps vers le mont de Venus, ou en l’abaissant vers le fondement, selon que le visage correspond au sacrum ou au pubis. Le périnee commence-t-il à se distendre,, on a soin de le soutenir d’une main , sans quoi la déchirure en est inévitable. Pour dégager les branches de l'instrument, on atiend que les protubérances pariétales aïent franchi le détroit, à moins que la femme n’ait assez de force pour expulser la tête après qu’elle a été seulement ébranlée, et lorsqu'elle commence de paraître à la vulve ; or, dansces circonstances, quisont infiniment

rares, ne vaudrait-il pas encore mieux continuer de l’extraire, puisque le forceps conduit par une main habile et exercée peut imiter la marche lente de l’accouchement naturel, qu'il faut toujours se proposer pour modèle quand on opère ?

Mais des préceptes aussi généraux doivent nécessairement éprouver quelques modifications, relativement aux positions que la tête peut prendre dans Vexcavation du bassin. C'est ce que nous allons examiner.

2) | PREMIÈRE POSITION

Application du F orceps lorsque la téte occupe le fond du bassin, l’occiput répondant aw pubis, et le front à la‘concavité du sacrum.

Cette position est Ia plus simple de toutes eat qui nécessitent l'emploi du forceps; elle est pour ainsi dire l'élément auquel il faut réduire les autres. Ce n’est donc pas sans raison qu'on l’a placée au premier rang, puisqu'il est toujours naturel de procéder du simple au composé. |

Quand la tête est aussi avancée, il peut arriver que la femme tombe dans Pépuisement , que les douleurs se ralentissent ou cessent tout-à-fait, qu'une hémorragie , la syncope ou des convulsions se déclarent ; énfin que la tête elle-même ne puisse franchir Shen le détroit inférieur à cause d’une légère étroitesse , soit du pubis au sacrum , soit d’une tubérosité ischiatique à l’autre. Telles sont les circonstances où le forceps, méthodiquement applique, PACE pour ainsi dire des merveilles, en sa vant la mère et l'enfant. |

Tout étant bien disposé , les parties ssnlide) assez dilatées , ét la femme convenablement située , Paccoucheur saisit de la main gauché la branche à pivet par son milieu, à peu près comme une plume a écrire; il en lue la nouvelle courbure vers le pubis, et en incline l’extrémité en forme de crochet vers Paine droite de la femme ; il insinue ensuite Ja cuiller sur le côté gauche du bassin, où quelques doigts de la main droite empêchent de pincer le

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 559 bord correspondant de la matrice. Dès qu'elle a depassé les doigts qui lui ont préparé la voie, le pouce de la main droite soutient la branche contre la tête, et la main gauche en empoigne l'extrémité en forme de crochet. On éloigne peu à peu celle-ci de l’aine droite, etonl’abaisse graduellement à mesure qu’on lenfonce, jusqu’à ce qu’elle soit vis-à-vis la symphyse du pubis, et parallèle à l'axe du détroit inférieur.

On est certain que cette branche est bien placée, et que l'extrémité de la cuiller s'applique aux environs de: Ja mâchoire inférieure ou près des joues, lorsqu'on l’a enfoncée à la profondeur de quatre à cinq pouces, lorsqu'elle vacille peu, et lorsque, en ürant en ligne droite sur l’éxtrémité qui est en dehors, on éprouve une légère résistance ; on la confie donc alors à un aïde intelligent qui doit la maintenir dans la même situation , pendant qu’on applique la branche à mortaise.

L’accoucheur saisit celle-ci de la main droite, et lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche, pour Pinsinuer ensuite sur le côté droit du bassin ; il en imcline l’extrémité crochue vers l’aine gauche de Ha femme, d’où il l'éloigne insensiblement à mesure que l’autre extrémité pénètre, jusqu’à ce que la mortaise arrive vis-à-vis du pivot qu’elle doit recevoir, et qui s’y fixe en faisant un demi-tour. On trouve quelquefois de la difficulté à unir les deux branches, soit que la première se soit dérangée,

. Soit que la seconde ait été mal introduite. Il faut alors replacer l'une, et corriger la marche défec-

540. | PRINCIPES tueuse de l’autre; mais la pratique apprend mieux que la théorie ce qu’il faut faire en pareil cas. Après avoir ainsi appliqué le forceps, on le saisit des deux mains, dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme, et la droite à l’extrémité où sont les crochets. On tire à soi , et on incline légèrement cette extrémité à droite et à gauche, en évitant néanmoins de froisser les grandes lèvres avec le dos des cuillers. Si la femme éprouve encore des douleurs , on en profite, ou, pour mieux dire , on seconde te efforts de la nature en tirant sur l’instrument ; mais on s'arrête dès qu’elles cessent, et on ne s'oppose point aux mouvemens de la tête qui ré-. trograde dans le bassin , à moins que des accidens graves n’exigent la prompte terminaison de l’accouchement. Ge cas-là excepté , on attend, pour recommencer les tractions, que les douleurs se réveillent, et on continue ainsi à tirer et à repousser lentement, Jante ce que la tête commence à distendre le périnée ; on soutient alors celui-ci d’une main, et on continue de tirer de l’autre avec lenteur, en relevant le bout de l’instrument vers le ventre de la femme, pour imprimer à la tête l'impulsion qu’elle suit dans l'accouchement naturel.

SECONDE POSITION

De l'application du Forceps, lorsque la téte occupe le fond du bassin, l’occiput répondant au sacrum et le front au pubis.

Dans cette position, outre les circonslances acci-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 54t

dentelles qui peuvent survenir, la difficulté que la femme éprouve presque toujours à se délivrer seule, et le danger d’un trop long et trop pénible travail, sufliratent peut-être pour rendre le forceps plus souvent nécessaire qu'on ne pense.

Quant à Papplication de cet instrument, elle est absolument la même que dans la position lente. On en insmue les deux branches sur les parties latérales du bassin, leur nouvelle courbure en dessus ou vers le visage de l’enfant, et non en dessous ou vers l’occiput, comme le conseillaient Levret et Smellie ; on les enfonce à la hauteur de quatre à cinq pouces, et on en tient l’extrémité externe un peu moins élevée, pour mieux embrasser la tête dans le sens de sa longueur, ou de l’occiput au menton.

On saisit ensuite le forceps , et on extrait la tête de la même manière, en y mettant seulement un peu plus de lenteur, afin de surmonter les difficultés , qui sont en général plus grandes, et afin de ménager davantage la vulye etle périnée, qui sont exposés à une distension plus considérable.

Comme dans l'accouchement naturel où le visage vient en dessus, l'occiput se renverse sur le périnée de la femme, il faut aussi lui imprimer ce mouvement avec le forceps. Il est donc bien essentiel d'empêcher que le visage ne s'échappe trop promp- - tement de dessous le pubis, ou avant que l’occiput

soit descendu assez bas. Mais dès que la nuque pa-

…rait à la vulve, il faut avoir soin d’abaisser peu à peu instrument vers le coccyx, en soutenant la tête

42 ut PRINCIPES da bord radial d’une main, sur lequel on fait rouler l'occiput, comme une roue autour de son essieu.

| \ # TROISIÈME POSITION

De ? application du F orceps, lorsque la téte se présente diagonalement, l’occiput répondant au trou ovalaire gauche ,

ét le front à l'échancrure droite.

Suivant le mécanisme de accouchement naturel , la tête, parvenue dans l’excavation du bassin, doit exécuter un mouvement de rotation , et prendre l'une des positions précédentes, à moins que l’aplatissement du sacrum ne la force de sortir diagonalement, ou comme elle s'était engagée au détroit supérieur.

Il suit de là que, lorsque cette situation diagonale retarde trop l’accouchement , maloré les efforts de la nature, il faut tâcher de Ja:corriger, en faisant Loue la tête avec la main; et si l’on ne peut en venir à bout de cette manière, il faut avoir recours au forceps.

Mais on se gardera bien d’en placer les branches sur les parties latérales du bassin , comme certains accoucheurs le recommandent et le pratiquent eux= mêmes ; Car on n’embrasserait point alors les parties latérales de la tête, et on serait par conséquent en opposition avec les préceptes que nous ayons déjà établis. , |

Dans cette position , la tempe droite de l’enfant répond au trou oyalaire droit de la mére , et la tempe gauche à léchancrure ischiastique opposée. C’est

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 543 donc vers ces deux points du bassin qu’il faut introduire les branches du forceps; et comme la nouvellé courbure, après la rotation de la tête , doit nécessairement regarder le pubis, ilest clair que la branche à mortaise doit être placée en dessus et à droite, et l’autre en dessous et à gauche.

Pour plus de facilité , on insinue d’abord la première de la main droite , vers le trou ovalaire droit, à la hauteur de quatre pouces environ, en lui préparant la voie de quelques doigts de batsère ; et:en inclinant un peu moins son extrémité cite bSe vers laine gauche que dans les positions précédentes. On abaisse ensuite cette même extrémité, à mesure que la cuiller pénètre sur'la région pariétale ,et on l’incline vers la cuisse gauche de la femme , pour la rendre parallèle à la direction diagonale de la tête.

On insinue ensuite la branche à pivot avec Île même soin vers l’échancrure ischiatique gauche , en lui faisant croiser légèrement le devant du sacrum, et en la rapprochant peu à peu de la branche à mortaise , qu’un aide intelligent maintient dans la même situation.

Les deux branches étant assemblées, au moyen du pivot, et la tête plus ou moins serrée , on place la main gauche au-dessus de linstrament contre le pubis de la femme, et la droite à son extrémité. On imprime alors à celle-ci un mouvement de rotation et de circonduction , pour lui faire décrire ün are dont la convexité répond à l’aine gauche , et pour faire rouler en même temps la têté dans le bassin.

L'occiput est censé ramené à sa première position ; l par rapport au détroit inférieur , lorsque le pivotest 1: directement en dessus et regarde la symphyse du pubis. Il ne s’agit donc plus que de terminer lac couchement suivant la méthode que nous avons déja

} Ru décrite.

Il est GuEE Mile) même impossible , de faire rouler la tête dans l’excavation , Soit parce que à l’occiput s’est un peu renversé sur le dos, soit parce que le sacrum ne présente point assez de courbur ÿ Dans le premier cas, il faut essayer de redresser la tête avec la main ou le levier avant d'appliquer lé forceps; dans le second, si l'on ne peut la ramenér à la position occipito-pubienne, on lui fait franchir diagonalement le détroit inférieur, dont l’'évasement est presque toujours en raison inverse de l’étroitesse de l’excavation. D'ailleurs , que d’enfans ne voit-on pas naître sans que la tête ait exécuté le mouvement de rotation! Dans une circonstance semblable, à peine eùmes-nous appliqué le forceps, que la femme, sans nous donner le temps de songer au mouvement de rotation, accoucha , dans un clin-d’æil, dela tête

et de l'instrument. Nous fûmes assez étonné d'un succès aussi inespéré ; mais nous le fûmes beaucoup moins que deux accoucheurs qui tourmentaient la femme depuis cinq ou six heures, et qui, malgré plusieurs tentatives inutiles, s ’obstinaient à vouloir placer les deux branches du forceps sur les parties latérales du bassin, quoique la tête füt dans une position oblique et presque tr ransversale.

À à 3 i L4 5 , | VE DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 545 QUATRIÈME POSITION:

- De l'application du F orceps , lorsque la tête se présente diagonalement , l'occiput répondant au trou ovalaire droit, et le front à l’échancrure ischiatique gauche. F

Cette position est semblable à la précédente ; la région temporale gauche répond'au trou ovalaire gauche, et la région temporale droite x l’échancrure ischiatique opposée du bassin: C’est donc vers ces deux points qu'il faut diriger les branches du for-

ceps pour saisir convenablement la tête. |

On introdmit d’abord la branche à pivot qu’on * saisit de la main gauche, et à laquelle on prépare la

voie de quelques doigts de la main droite: On la fait ghsser sous le trou ovalaire gauche, et on l'abaisse insensiblement vers la cuisse droite de la ferme, jusqu’à ce qu’elle soit parallèle à la direction diagonale de la tête. On insinue ensuite, avec Ja même précaution, la branche à mortaise vers Péchancrure ischiatique droite ; et on la rapproche peu à peu de la première; qu’on a confiée à un aide mtelligent. 34 60

Cette seconde branche doit passer éntre celle qui est déjà placée et la cuisse droite de là femme ; ce qui présente quelque difficulté: Pour Péviter, om peut commencer par la branche à mortaise,; ou se servir d’un autre forceps dont la branche à pivot sefait à gauche. “HMths 2 (

Les‘deux branches réunies et assujetties, en em-

poigne l'instrument de la main droite ; placée erà

dessus vers le pubis de la femme, et de la gauche à ‘son extrémité. On fait rouler la tête dans l’excavation ; on ramène l’occiput sous le pubis’, et on l'extrait comme à l'ordinaire. # à

à REMARQUE.

Lorsque la tête se présente diagonalement au détroit inférieur, ce n’est pas toujours l’occiput qux —répond à l’un des trous ovalaires; c’est aussi quelquefois le front qui est situé en devant ; de là deux" positions diagonales opposées aux deux dernières. Mais, commealors la situation de la tête est toujours la mème, et que le rapport de ses dimensions avec celles da bassin n’éprouve aucun changement, 1lest évident que le forceps doit être appliqué suivant les mêmes principes. Il y aura seulement cette différence, que par le mouvement de rotation l’occiput sera ramené dans le milieu du sacrum , tandis que le front ou le visage se placera sous l’arcade du pubis. Il faudra donc achever d'extraire la tête, comme si on l'avait saisie avec le forceps, le visage en dessus, ou vers le pubis, et ne pas oublier de la fléchir en: arrière lorsqu'elle franchira la vulve. | Il peut arriver aussi, Ce qui est néanmoins très rave, que la tête de l'enfant se présente en travérs ‘au détroit inférieur, et se dirige exactementid’une tubérosité ischiatique à Vautre. L'application du forceps, dans ce cas-la, est encore la méme que dans les positions diagonales ; à cela près, qu'au lieu d'en placer les branches sous les trous ovalaires et,

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 547 vers les échancrures ischiatiques opposées, il faudra en insinuer une sous le pubis, et l’autre au devant du sacrum.

Ainsi donc l’occiput répond-il au côté gauche du bassin, on introduit d’abord la branche à mortaise sur l'oreille droite , qui est sous le pubis, et la brançhe à pivot sur l'oreille gauche, qui.est dans la concavité du sacrum; on tourne la nouvélle courbure des cuillers à gauche, et à miesure qu’elles pénètrent , on en incline l'extrémité externe vers la cuisse gauche de la femme; on fait entrer le pivot dans.la mor taise; on assujettit l'instrument, et on fait exécuter à latête le mouvement de rotation, pour en ramener l’occiput sous le pubis. rt

L’occiput, au contraire, répond-il au côté droit du bassin; la branche à pivot est introduite la pre“ miére sous le pubis où est l'oreille gauche ; et la branche à mortaise dans la concavilé du sacrum où est l'oreille droite, On se conduit ensuite, d’après les mêmes principes, pour assujettir d’instrument, pour faire rouler la tête et pour l’extraire..

SECTION ï1.

De L'application du F. Orccps',. lorsque la téte est encore au détroit supérieur. |

Ce futun nommé Pudecomb qui, le premier; vers lesmilicu du dix-huitième siècle ; eut la hardiesse d'aller chercher la tête avec le forceps , quoiqu’elle ft encore au détroit supérieur. Enhardi par cet exemple , Smellie résolut de l'imiter-et de le réduire

548 PRINCIPES en pratique ; noñ-seulement lorsque la tête est mo- ‘bile, mais encore enclavée à l'entrée du bassin. ‘I paraît même que ce fut à cette époque et pour cet objet qu'il allongea l'instrument, et le courba sur le bord :-double modification qui permet de l'introduire jusque dans le grand bassin , et de lui donner une direction parallèle à l’axe du détroit abdominal, sans froisser les parties génitales de la mère , mi les | —parties charnues qui tapissent le bassin. k Le précepte de Smellie, malgré les contradictions de Saxtorph, de Plenck et d’Herbiniaux, n'en a pas moins été adopté par les accoucheurs modernes les plus distingués. Un de ces derniers , le docteur Flamant, croit même le forceps préférable à extraction de l'enfant par les pieds, n'importe la circonstance qui empêche de confier le travail à la nature; et le docteur Gardien ne serait pas éloigné de cette opinion , tant les avantages de cet instrument lui paraissent grands , en comparaison des dangers qui menacent l’enfant quand on le retourne dans la mas trice pour l’en extraire avec la main. || 414 11 faut néanmoins convenir , avéc tous les praticiens les plussensés, elavec Smellie lui-même, que certains inconvéniens du forceps, joints à la dificulté de saisir la tête au détroit supérieur , quelque habitude qu'on ait de manier cet instrument ; sont bien capables d'inspirer de la méfiance à quiconque se propose d’en faire usage en pareil cas: Nous sommes presque tenté de douter qu'on ait jamais. réussi ,:à moins que la tête n'eût commencé à s’en

gager. Il ne suflit pas ici qu’une hémorragie, des convulsions, ou tout autre accident, exigent, même avec urgence, la prompte terminaison de l’accouchement ; il ne suflit pas de savoir qu’on peut extraire la tête avec le forceps; il fautencore être assuré que cet instrument sera moins dangereux et plus doux pour l'enfant que tout autre moyen.

Il suit de là que, dans le cas de bonne conformation du bassin, l'extraction de l’enfant par les pieds est toujours préférable au forceps , quelle que soit la nécessité de terminer l’accouchement , à moins que la matrice , contractée sur le fœtus , n’en ait rendu la tête entièrement immobile, et n'empêche la main d’en pelotonner le tronc. Le forceps, au contraire, offre beaucoup plus d'avantages que la main , lorsque le détroit supérieur est un peu resserré, pourvu néanmoins que la tête , après la réduction dont elle est susceptible, puisse encore s'y engager , et traverser le bassin. Sans cette condition, l'instrument serait très-dangereux , même meurtrier ; par exemple, on se flatterait en vain de sauver l'enfant, même de l’extraire avec le forceps, lorsque le détroit supérieur a moins de trois pouces du pubis ausacrum , en supposant que la tête ait trois pouces et demi, ou quelques lignes de moins, d’une bosse pariétale à l’autre.

Deleurie croyait que cet instrument ne pouvait réussir que très-rarement , si l'enfant était mort, parce que la tête, dépourvue d’élasticité, n’offrait pas assez de prise ou de résistance. Mais, comme lobserve Baudelocque, il y aurait alors beaucoup

550 MO NSRINETPES moins d’inconyéniens à Perployer qué lorsque l'enfant est vivant , à moins que quelque circonstance particulière n’autorisät à préférer le crochet , ou tout autre instrument de cette espèce. D'ailleurs, la tête, quoique l'enfant soit privé de la vie , n’est pas toujours molle et dépourvue de solidité, si déja la putréfaction n’a commencé de faire des progrès. Quant à la tuméfaction du cuir chevelu, que Deleurie regardait encore comme un obstacle à l'introduction de l'instrument , elle n’est jamais assez VOrITHIREUSe pour produire cet effet. R Passons maintenant aux procédés suivant lesquels on doit appliquer le forceps dans chacune des posilions que la tête peut prendre au détroit supérieur.

PREMIÈRE POSITION

De l'application du Forceps ; lorsque la'téte se présente diagonalement ou en travers au détroit supérieur, l'occiput répondant au côté gauche , et le front au côté droit.

Si lon nous blämait d’avoir commencé par les positions diagonales , nous répondrions, première ment, que ces positions sont les plus naturelles, les plus fréquentes et les plus simples au détroit supérieur ; sécondement, qu’elles sont.pour ainsi dire l'élément auquel il faut réduire les positions diréctes, qui sont les plus rares et les plus compliquées:

Dans ces positions Smellie conseillait dé placer l'une des branches sous le pubis ; et l’autre devant le sacrum , sans déterminiér laquelle dés deux. Mais cette distinction peut-elle étre omisé , quand il s’agit

du forceps à double courbure ? Deleurie, au contraire , recommanudait de placer les branches de cet instrument sur les côtés du bassin, et par conséquent sur l’occiput et le visage. Il tendait donc à augmenter l'épaisseur de la tête du pubis au sacrum, au lieu de la diminuer, et de l’affaisser transveralement, en la serrant dans le sens de sa longueur ; ce qui devrait nécessairement entraîner des accidens . d'autant plus dangereux , que la tête était plus volumineuse, le bassin plus resserré, et les efforts de laccoucheur plus considérables. |

La méthode adoptée de nos jours par les prati-

ciens les plus distingués, est bien plus conforme à

Ja natureides obstacles qui empêchent l’accouchement et aux vrais principes de l’art. Ils placent les branches du forceps sur les parties latérales de la tête : l'une sous le pubis, et l’autre au devant du Sacrum ; mais leur nouvelle courbure est toujours dirigée vers l’occiput ; afin qu’elle puisse être ramenée sous l’arcade du pubis , aussitôt que la tête aura pénétré dans l’excavation du bassin. | Ainsi, dans la position dont il s’agit ici, la branche à mortaise est placée la première. On la saisit de la main droite, et on lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche, qu’on insinue sous !lé bord de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque

droite. On fait pénétrer la cuiller dans cette divec=

tion , jusqu'a ce qu’elle embrasse exactement le front. On commence alors de la ramener vers la tempe de l'enfant , qui répond au trou ovalaire droit

NEA

552 14e PRINCIPES

ou à la symphyse du pubis, selon que la tète est oblique ou transversale; mais à mesure que les doigts placés dans le vagin poussent le bord convexe de l'instrument, l’autre main en abaisse insensiblement l'extrémité externe, jusqu’à ce qu elle TEENRIe le plancher. | tés à

Pour placer la branche à pivot, on la saisit de la d main gauche, et on la dirige de quelques doigts de |

la droite. On la porte ensuite au-devant du sacrum, :

en élevant son extrémité qui sert de crochet ,«eten l'inclinant vers le pubis gauche ; mais à mesure que la cuiller glisse sous'la tête et le long du sacrum, on abaisse insensiblément l'extrémité externe jusqu'à ce que le He se joigne naturellement avec la mortaise. |

Ces deux branches étant réunies, on les assujettit au moyen d’une jarretière ou d’une serviette roulée, pour serrer convenablement la tête. On empoigne ensuite l'instrument des deux mains, dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme, et l'autre à l'extrémité qui sert de crochet. On tire parallèlemient à l’axe du détroit supérieur , et on fait descendre la tête dans l'excavation du bassin, -en inclinant le forceps vers la cuisse gauche de la

femme; enfin on ramène l’occiput sous l’arcade du

pubis, et on achève l'opération comme si la tête s'était présentée ainsi au détroit inférieurs.

Si dans cette position le front, et non ou répondait à la cavité cotyloïde LUN on appliquerait le forceps comme ci-dessus, la branche à

mortaise sous le pubis, et la branche à pivot devant le sacrum; mais alors leur nouvelle courbure tour-

née à gauche, au lieu de regarder l’occiput, serait

dirigée vers le visage de l'enfant, qu'il faudrait ramener sous l’arcade du pubis, quand la tête serait dans l’excavation du bassin.

SECONDE POSITION

De l application du Forceps, lorsque la téte'se présente diagonalement, ou en travers, l’occiput répondant au côté droit , et Le front au côté gauche.

Comme, dans cette position, le rapport et les dimensiôns de la tête sont les mêmes que dans la precédente, la méthode d’appliquer le forceps doit être fondée sur les mêmes principes; on commence par la branche à pivot, qu'on saisit de la main gauche, et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts de-la droite, insinués sous le bord de la matrice; vers la symphyse sacro-iliaque gauche. On. fait avancer la cuiller dans cette direction, jusqu’à ce qu’elle embrasse le front, d’où on la ramène insensiblement vérs la tempe qui répond au trou ovalaire gauche ou à la symphyse du pubis. Mais pendant que les doigts placés dans le vagin poussent son bord convexe, de l’autre main on abaisse insensiment. l'extrémité qui est en. dehors, jusqu'à ce qu’elle regarde directement le plancher ou l'horizon.

Pour placer la branche à mortaise, on la saisit de ? Ja main droite, et on la dirige des dôiets de l’autre qu'on insinue dans le vagin. On l’introduit au-des-

554 PRINÉIPES sous de la tête, suivant la face antérieure du sacrum. - À mesure que la cuiller pénètre, l'extrémité opposée, qu’on tenait d’abord très-élevée et inclinée vers laine droite de la femme, est abaissée insensible ment, jusqu'à ce que la mortaise recoive facilèément le pivot. | | MR TAN Des que les deux FR: sont assemblées et assujetties au moyen d'une jarretière ou d'une serviette roulée, on saisit l'instrument des deux mains , ; de la gauche à son extrémité, et de la droite le plus

près possible de la vulve, de sorte que l'index, ploñgé dans le vagin éntre les deux cuillers, touche

le vertex. On tire d’abord parallèlement à Paxe du détroit supérieur , en abaïssant l'extrémité externe de l'instrument, qu'on relève ensuite aussitôt que la tête a franchi le détroit ci-dessus; enfin, lorsque celle-ci occupe entièrement le fond du vagin, On lui fait exécuter le mouvement de rotalion, on ramène l'occiput vers le pubis, et on achève de lex: traire comme dans les positions précédentes.

Si le front répondait à la cavité cotyloïde droite,

on appliquerait le forceps de la même manière; La

branche à pivot serait toujours sous le pubis, ét la

branche à mortaise devant le sacrum. Mais ici la

noüvelle courbure regarderaït le visage , parce qu'il faudrait lé ramener vers le pubis, lorsque la tête aurait franchi le détroit supérieur.