LS

674 ; 7 “PRINCIPES % he ‘et sur les fumigations aromatiques , pour ressérrer | les symphyses du bassin après l’accouchement. Le repos et la consiriction qu'on exerce à l’aide d’un

bandage convenable, paraissent bien plus efficaces. Toutefois, si l'on accordait quelque confiance aux premiers moyens , il ne faudrait y avoir recours qu’après la cessation des lochies ; de crainte d'en suppri- | mer l'écoulement avant l'époque fixée par la nature:

SECTION IX

De la rupture de la Matrice.

Cet accident , l'un des plus redoutables pour la mère et pour l'enfant, n’est qu'une solution plus où moins brusque dans la continuité du tissu utérin. . Quoiqu'il ne soit pas très-rare, l’histoire de Part. n’en fournit néanmoins aucun exemple avant le quinzième siècle , époque où le goût des recherches : anatomiques donna une nouvelle impulsion à la mé-. decine , et fit connaitre des maladies qu’on n'avait à pas même soupconnées. Aussi, depuis Ambroise Paré et Guillemeau, plusieurs praticiens, soit parmi! nous , soit parmi les étrangers , ont si bien observé. et si bien décrit celle dont il est question ici, qu'ils n’ont rien laissé à désirer. 413 11%

La matrice peut se rompre ou se déchirer dans tous les points de sa surface ; mais on conçoit que” cela doit arriver le plus fréquemment sur ses cÔtéS ,

à son fond et vers son col, parce qu'ils sont plüs exposés à l’action des causes.déchirantes; Vexpé= rience même atteste que le placenta ou une tumeur

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 675 squirreuse et à large base; n’ont pas toujours assez renforcé et garanti le lieu qui en était le siége, quoi qu’en disent Astruc et Levret. Ce dernier avance encore, sans raison , que la déchirure de la matrice est toujours verticale ou longitudinale, puisque l’autopsie démontre aussi qu’elle peut être oblique , en iravers et en tous sens. Les bords en sont tantôt égaux, comme dans une simple incision , tantôt irré.. guliers, comme dans une crevasse, où hachés et meurtris, Comme dans une plaie contuse.

La rupture peut avoir lieu , non-seulement dans la matrice, mais encore dans le vagin, à l'endroit où il s’unuit avec ce viscère, comme: Saviard ÿ Thi-

bault, Chevreul, le professeur Chaussier , etc. , ont eu occasion de l’observer. Il est même probable que vers la fin de la grossesse et pendant le travail, lorsque le col utérin est entièrement effacé, on a rapporté plus d’une fois ce genre de lésion à la matrice, quoiqu'il intéressät uniquement le vagin ; c'est au moins ce que pense le docteur William Goldson, de Londres. Au demeurant, on a vu le vagin se rompre, suivant sa longueur , à sa partie postérieure , et entraîner le rectum dans le même délabrement ; mais les déchirures transversales de ce canal ont paru les plus fréquentes vers.le lieu de : son insertion avec la matrice.

Une différence essentielle et digne de remarque entre la rupture de la matrice et celle du ‘vagin, c’est que la première diminue à mesure que tout l’organe se resserre, tandis que la :se-

conde conserve toujours la même forme et la même étendue. Du

A l'ouverture des cadavres, on a eu occasion d observer-des tumeurs , des cicatrices , des ulcères } même un défaut de résistance ou un amincissement peu naturel dans quelques points des matrices qui s'étaient déchirées et l’on n’a pas manqué d’en conclure que c’étaient là les causes prédisposantes de cet accident. Mais quelle utilité peut-on en retirer dans la pratique, puisqu'il est impossible de les reconnaître, même de les soupconner pendant le travail de l'accouchement ? LE

Il est toujours plus facile ra vérifier les causes occasionelles de la rupture utérine, soit qu’elles tiennent à l’étroitesse absolue et naturelle du bassin ou à une exostose qui en rétrécit accidentellement les détroits ou l’excavation, à la dureté squirreuse ou à l’imperforation complète du col de la matrice, à l’obliquité ou aux convulsions de ce viscère , aux difformités naturelles ou accidentelles du vagin; soit qu’elles proviennent, non des mouvemens de l'enfant, comme Grégoire, Astruc, Levret et Crantz Vavaient pensé, mais de sa mauvaise situation dans la matrice, comme Delamotte et Smellie en ont cité. des exemples, ou de la saillie que font certaines parties de son corps contre les parois de ce viscère; ou, selon Baudelocque , de la mauvaise attitude de la femme qui souffre, ou de la direction vicieusé qu’elle imprime à ses efforts en se rénversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre,

ou de la manière dont elle cherche à se débarrasser en poussant brusquement et comme par saccades ; soit enfin qu'on doive les attribuer à la pression de la matrice entre deux corps solides, lorsqu'elle est lrès-volumineuse , ou à l’action des corps tranchans qui en divisent les parois après avoir pénétré dans l'abdomen, ou à la manœuvre des accoucheurs qui introduisent la main dans la matrice, et appliquent des instrumens sur le fœtus , surtout quand ils le font sans méthode et sans discernement. Qu'on consulte les observations de quelques célèbres praticiens , tels que Mauriceau , Delamotte , Peu , etc. , et on verra combien cette dernière cause peut produire des désordres dans le système utérin. | Mais la matrice n’est pas toujours assez faible pour céder brusquement à la plupart de ces causes, quelque puissantes qu’elles soient ; elle s’ulcère souvent avant de se rompre. C’est ce qu’on observe dans les points de ce viscère qui répondent aux parties les | plus saillantes de l’enfant, lorsque les eaux se sont écoulées depuis long-temps ; ou dans sa région supérieure et antérieure , à la suite d’une percussion qui vient du dehors ; ou enfin dans les endroits qui sont en coutact avec le pubis et la saillie sacro-vertébrale, pendant un long'et pénible accouchement. On remarque aussi de semblables ulcérations au vagin , à la vessie et au rectum, lorsqu'ils sont fortement pressés par a tête contre le, bassin. Placés alors entre deux forces opposées, ces organes sont plus où moins froissés et meurtris ; leur Uissu perd

678 1 PRINCIPES insensiblement de son épaisseur , s’affaiblit, s’use à la longue, et finit par se détruire; ou bien il s’irrite, s’enflamme, suppure, se gangrène et s’ulcère. Tantôt la matrice et le péritoine sont compris dans cette

désorganisation ; tantôt le péritoine reste entier ; et

formé une sorte de voûte ou de plancher qui soutient encore les intestins , et sous lequel se forment des épanchemens, ou se logent certaines parties de l'enfant. Lorsque cette membrane séreuse s’enflamme et s’altère la première, par exemple, à la suite d’une percussion extérieure, il peut arriver qu'elle contracte des adhérences avec les parois abdominales, avec la vessie ou avec l’intestin qui, après avoir partagé la violence du coup avec elle, s’enflamment en même-temps. De là l’explication de ces crises aussi rares que dangereuses, où des femmes

ont rendu les débris du fœtus par un abcès à l’aine ou

aux environs du nombril, par le rectum ou par la vessie. De là encore ces hernies épouvantables où une anse d’intestin adhérente à la matrice gihgree a été entrainée par la chute de l’escarre après l’ex-

traction du placenta, sans être suivie d’étrangle-

ment. ’

À quels signes peut-on reconnaître que lamatrice est menacée ou frappée de rupture ? Faut-il s’en rapporter ;avec le docteur Crantz, à la tension et à l'élévation du bas-ventre, à la rétraction du vagin et de l'orifice utérin , à la violence, à la fréquence et à l'inefficacité des douleurs ? ou bien cet accident est-1l indiqué , comme l’a cru Levret, par l'angoisse que

la femme éprouve vers le milieu de l’épigastre , et par l'effort ou soubresaut violent qui succède à toutes les secousses réitérées de l'enfant, et qui en annonce la mort ? Mais la pratique enseigne que ces phénomènes ne sont pas tellement inséparables de la rup-

: ture de la matrice, qu’ils ne puissent exister sans elle, et réciproquement. L’accoucheur s’exposerait donc à commettre les plus lourdes méprises, s’il les prenait pour règle de sa conduite.

Les signes qui, suivant les auteurs déjà cités, succèdent à la rupture de la matrice , sont plus conformes à l’expérience et moins équivoques, quoiqu’ils ne mettent pas toujours à l'abri de l'erreur. Tels sont un bruit éclatant qui est quelquefois entendu des assistans lorsque la matrice se déchire ,une douleurfixe, vive ,pongitive, etpuisengourdissante, ou une espèce de crampe que la femme éprouve et qui lui arrache un cri percant; ensuite un mouve-

ment de calme trompeur , et un sentiment de chaleur douce qui se répand dans Pabdomen ; mais bientôt après la pâleur du visage, de fréquentes syncopes, la faiblesse du pouls, hémorragie vaginale, la forme du ventre! plus ou moins changée, des

sueurs froides, des convulsions, des vomissemens,

et la mort , qui termine la scène.

Enfin, c'est au toucher seulement qu’il appartient de lever le doute, s’il en reste, et de reconnaitre

: la rupture de la matrice. Lorsqu'elle arrive avant

* l'écoulement des eaux , la poche qui renferme ce

- liquide s’affaisse sur-le- champ, et le doigt qui la

680 dr PRINCIPES

recherche la trouve plus molle qu'aupafavant. La

partie du fœtus qui se présentait pendant le travaila fui et disparu ; l’orifice de l'utérus se resserre , à .

moins que la tète ou un membre de l’enfant n’y soit engagé; et tout l'organe se réduit au volume qu'on observe , pour l'ordinaire , après l'accouchement na-

turel , lorsque le produit de la conception passe en

entier dans l’abdomen. La femme alors ne sent plus

les mouvemens actifs de l'enfant dans le lieu où ils

se passaient auparavant , et la main appliquée sur le ventre endistingue facilement les membres, à moins que le gonflement inflammatoire qui survient bientôt après n’absorbe ou n'émousse l’impression du tact.

Dans ce cas-là il n’y a plus de travail proprement dit ; il est remplacé par des angoisses d’un autre genre.

Au contraire, lorsque l’enfant reste tout entier dans la matrice après la rupture de Putérus, les douleurs

continuent jusqu'à ce qu'il soit expulsé par la voie naturelle ou poussé dans l'abdomen, à travers la

crevasse , ou bien jusqu’à ce que la femme soit épui-

sée. Quelquefois ce n'est que l'extrémité inférieure Ga tronc qui tombe dans Fabdomen , tandis que la

tête s’est fortement engagée au détroit supérieur

ou s’est enfoncée dans le bassin. Réciproquement, celle-ci peut passer dans l'abdomen , et l'extrémité

opposée rester dans la matrice : phénomènes qu'on observe aussi, au moins à peu près, dans quelques

ruptures transversales du vagin.

La femme court toujours plus ou moins «de risque

après cet accident, suivant le lien et le temps où il.

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. : 68t.

arrive , suivant la cause qui le produit et la circon= . stance qui le complique. En général, la rupture de la matrice est plus dangereuse que celle du vagin. Ces organes laissent aussi d'autant plus où moins d'espoir, qu’ils sont plus sains ou plus altérés avant de se déchirer. Il vaut mieux que cela arriveau commencement du travail, l'individu conservant encore toute sa force, que vers la fin , lorsqu'il est presque épuisé ou que 7 matrice est dé: meurtrie, enflammée , ulcérée , sangrenée. La crevasse de ce viscère n'est qu’une plaie simple en elle-même ; mais sa nature change, quand elle est suivie d’une déperdition de substance ; quand l’enfant, le délivre et les eaux de l’amnios tombent en totalité ou en partie dans l'abdomen ; quand les artères utérines ont versé des flots de sang dans cette cavité, et ont confondu dans un énorme caillot le produit de la conception, l’épiploon, le mésentère et l'intestin ; enfin , quand une anse de ce dernier s’insinue De cette crevasse, et s “i trouve étranglée comme dans une hernie ordinaire.

Cependant, malgré tant de chances défavorables, la rupture de la matrice n’est pas toujours mortelle, lors même qu’elle est abandonnée aux seules ressources de la nature. Il est certain que des femmes ont survécu plusieurs années à cet accident; non que leurs enfans se soient desséchés dans l'abdomen, comme à la suite d’une grossessé extra-utérine , mais parce qu'après s’y être fondus et putréfiés , 1ls sont sortis en lambeaux et comme en détail à travers des

682 ù PRINCIPES

abcès qui souvraient dans l'intestin ou dans les

parois abdominales. Bartholin, Litre , Astruc, Des-»

bois de Rochefort, Percival, Underwood, Bard. de “4

New-York, King d'Edimbourg, et Gardien, d’après Bruté, ont publié des faits qui ne laissent aucun doute sur ces sortes de guérisons spontanées, et pour ainsi dire surnäturelles. Des enfans ont sé journé plus de vingt années dans l'abdomen après la rupture de la matrice ; et ce qui doit paraître plus merveilleux encore, c’est qu'ils n’ont pas toujours empêché la femme de concevoir et de devenir enceinte pendant cet intervalle. Il est vrai que, dans

un de ces derniers cas, elle n'est point accouchée

vaturellement, et qu’elle n’a point eu le plaisir d’être mère. La grossesse a ete extra-utérine , et l'enfant a péri dans le lieu où il avait été conçu ; ensuite ses débris osseux n’ont commencé de sortir par le rectum avec ceux du premier qu’au bout de vmgt-une années , et cette excrétion a duré,encore dix-huit ans.

Mais il s’en faut bien que toutes les femmes aient joui du même bonheur, et pour quelques unes qui

ont recouvré leur santé, on compterait peut-être un.

grand nombre de victimes. D'ailleurs, la nature, quelque ingénieuse qu’elle soit. alors pour sauver la femme, ne pourrait jamais arracher l'enfant à la mort, s'il était déja tombé dans la cavité de l’abdomen ; d’où il faut conclure que les secours de Part sont indispensablement nécessaires à l’un et à l’autre

après la rupture de la matrice.

Ce n’est pas que la première indication ne fut de

ee LE

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 683 prévenir cet accident, s’il était possible d’en prévoir les causes prédisposantes ou d’en éloigner à propos les causes occasionelles., Mais toute la prophylaxie se réduit ici à quelques conseils vagues et généraux : tels que de faciliter l'accouchement par les voies natureiles, en dilatant le vagin et l’orifice de l'utérus, au moyen de la saignée, des bains, des injections émollientes, ou même du bistouri , quand ils sont resserrés ; Calleux ou oblitérés ; de corriger l’obliquité de la matrice, de retourner l'enfant quand il est mal situé, de recourir au forceps, au crochet ou au perce-cräne, selon les circonstances ; de pratiquer la section du pubis ou l’opération césarienne, lorsque l’étroitesse du bassin l'exige. Encore, parmi ces moyens préservatifs , la version de l’enfant pourraitelle produire l'effet ou le mal qu’il s'agirait d'éviter,

si l’on attendait que les eaux se fussent écoulées de-

puis long-temps pour introduire la main dans ce L . , r F % r

viscére. Îl n’y a donc de préceptes. déterminés,

mi de remèdes précis que ceux qui concernent la

rupture de la matrice’, déjà existante et bien carac-

térisée.

. Cela posé, ou l'enfant reste dans la matrice, ou il tombe dans l’abdomen. Dans le premier cas, on se borne au rôle de simple spectateur, et on attend qu'il soit expulsé par les voies naturelles, pourvu toutefois qu'il soit convenablement situé, que le bassin

jouisse d’une bonne conformation , et que la mere ait des forces suffisantes; sinon on le retourne et on

* l'extrait par les pieds , on bien on saisit la tête avec

le forceps, ou l'on emploie tel autre moÿen que la circonstance indique. ‘

Lorsque l'enfant est tombe dans l'abdomen , ou

sa chute n’est que partielle, ou elle est complète.

Si les pieds seulement sont sortis par la déchirure, :

et que la tête soit engagée à l'entrée du bassin, on

saisit celle-ci avec le forceps; si elle est hors de la

pôrtée de cet instrument, il faut essayer d’aller cher-

cher les pieds et de les faire rentrer dans la matrice,

comme Peu et Delamotte le prescrivent. La gastro-

tomie , conseillée alors par le docteur Gardien, ne

paraitrait préférable qu’autant que la majeure partie

du tronc aurait pénétré dans l'abdomen, et que la matrice , fortement contractée , empècherait la main

de s’insinuer dans la déchirure. Cette opération, au

contraire, est utile et bien indiquée, lorsque la parüe supérieure du tronc est tombée dans l'abdomen, à moins que la matrice ne soit dans l'inertie , et ne per mette d'extraire avec facilité l'enfant parles pieds, qui sont plus ou moins voisinside l'orifice utérin ou

du détroit supérieur. Mais cette dernière circons-

tance doit exisier rarement, parce que les tractions

réveillent nécessairement les contractions utérines.

La femme serait donc exposée alors à des délabre-

mens considérables, et l'enfant à la détroncation, si.

l’on s’obstinait à tirer sur les pieds.

La gastrotomie est surtout nécessaire immédia- |

tement après la chute complète de l'enfant dans la” cavité abdominale, parce qu'il est impossible alors,

de le faire rentrer dans la matrice d’où il.est sortr,

pour le faire passer par les voies naturelles. Il est de. l'essence de ce viscère de se resserrer à mesure qu'il se vide, et par conséquent de refuser l'entrée à ce qui s’en est échappé. C’est ce qui a été très-bien senti par Thibaut Desbois, chirurgien du Mans, auquel nous devons le premier exemple de cette opération, et par Lambron, chirurgien d'Orléans, qui depuis Va pratiquée deux fois sur la même femme. A la vérité, quelques auteurs attestent avoir retourné et amené par les pieds des enfans qui étaient tombés complétement dans l'abdomen. Mais n'est-il pas vraisemblable qu'ils ont confondu dans ce cas-là une déchirure transversale du vagin avec celle de la matrice ? Or, nous avons déjà fait observer la différence qui existe entre l’une et l’autre. La première conservant toujours sa forme et ses dimensions, peut permettre d'introduire la main dans la cavité du péritoine et de retourner l'enfant qui s’y est précipité, ce que ne peut faire la seconde. Au reste, la chute complète ou incomplète de lenfant dans le ventre de la femme n’est pas le seul motif qui doive déterminer à pratiquer la gastrotomie. Cette opération convient encore pour donner issue au sang el aux eaux qui ont pu s’y épancher après la rupture de la matrice, et dont l’amas donne lieu à des tumeurs abdominales, où l’on sent une fluctuation plus ou moins manifeste. | Enfin, une des indications les plus pressantes après la rupture de la matrice est de prévenir l’etranglement de l’anse intestinale, qui peut s'enga-

ger dans la plaie de ce viscère. Si l’on s'aperçoit de cette espèce de lésion après la sortie ou l'extraction de l'enfant par les voies naturelles , on en fait la réduction en repoussant l'intestin dans l’abdomen, et en maintenant la main dans la matrice jusqu’ à ce que ce viscère se soit assez contracté pour s’ opposer à la récidive. De même, si cette complication alieu au moment où l’on vient de pratiquer la gastrotomie, on retire l'intestin de la matrice par la plaie abdominale. Mais quel moyen emploïeraïi-on, si l'intestin venait à s'étrangler lons-temps après Pac- : couchement, lorsqu'il est impossible de porter lb main. dans la cavité de la matrice ? Dans ce cas-là,

Baudelocque ne serait pas éloigné de conseiller l’opération de Pigraï ou l'ouverture du ventre au-dessus du pubis. Mais ce serait donner beaucoup au-hasard , puisqu’aucun signe n'indiquerait la présence de cet accident, pas même les nausées ,; les vomissemens et les convulsions dont il serait accompagné, et qui pourraient dépendre d’autres causes. La femme courrait donc le plus grand risque et serait même perdue sans ressource, 1 l’étrangiement i intestinal persévérait.

Quant à la plaie de la matrice, elle se dns d'elle-même, et en très-peu de temps, à moins qu’elle ne soit accompagnée de gangrène, et suivie d’une grande déperdition de substance. Mais alors elle n’exigerait encore que des sois de propreté; et non le traitement des plaies extérieures que Crantz avait proposé.

2 | / | DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 687 En terminant eette section, nous rapporterons un exemple qui prouve que la rupture de matrice n'est pas toujours aussi funeste qu’on pourrait le croire. Il a été consigné par Charles Frizel dans un recueil qui a pour titre : Transactions of the kino”?s and queen”’s association, vol. 2. Une femme entre à l'hôpital des femmes en couches le 22 avril 1814; elle a un accouchement difficile, parce que son enfant présente un bras. On essaie l'application des crochets sans succès. Cependant l'enfant est extrait . ainsi que le placenta. La main, introduite dans l’utérus, y trouve une rupture qui s'étend depuis le pubis jusqu’à la partie correspondante au sacrum. Les intestins qui avaient trouvé issue à travers la rupture , sont replacés avec précaution. En retirant doucement sa main, l'opérateur reconnait que les bords de la plaie se correspondent, et pense qu’ils garderont cette situation après la contraction de la matrice. Lelendemain, ilsemanifeste quelques symptômes d'irritation. On les combat par les antiphlogistiques, par la saignée et les fomentations de l’abdomen. La femme se rétablit insensiblement, et sort de lhôpital le 8 mai, seize jours après l’accident. Elle a eu depuis un second enfant: ce qui atteste qu'elle jouit d’une bonne santé.

SECTION x.

De la Grossesse extra-utérine.

Quand on pense, avec le baron de Haller, que Ja conception a lieu dans l’ovaire, et que la trompe

688 x PRINCIPES k

n’est qu'un canal destiné à transmettre le fœtus dans la matrice, la grossesse extra-utérine n'offre rien d'impossible à croire. La rareté de ce phénomène a bien plus de quoi surprendre, quand on songe a tout ce qui peut le produire ou en occasioner la fréquence. L'œuf qui vient d’être fécondé aura-t-il assez de force pour rompre sa prison ou l'enveloppe qui le fixe à l'ovaire? Enfilera-t-il avec précision et sans dévier la route qui conœuit à la matrice ? Ne risque-t:1l pas de tomber dans l’abdomen, ou au

moins de s’empétrer dans les languettes du pavillon

qui termine la trompe ? Enfin, comment viendra-t-1l

à bout de parcourir ce canal quise rétrécit sans cesse

vérs son extrémité utérine. UT

Malgré toutes ces réflexions, qui se présentent si naturellement, des incrédules ont osé révoquer en doute la possibilité de la grossesse extra-utérine , sous prétexte que les radicules du placenta ne pouvaient trouver où s'implanter hors de la matrice, ni

1 he EN LA où puiser les sucs nécessaires à’ la nutrition de l’en- :

fant. Mais que peuvent de tels raisonnemens contre l'expérience et l'observation ? Une multitude de faïts attestent positivement que le fœtus peut se dévelop-

per sur l'ovaire, dans la trompe ét dans la cavité abdominale : de là trois espèces de grossesses extra

utérines, dont la première est néanmoins plus rare

que les deux autres. Nous avons eu occasion d'en

observer quatre, et chaque fois le fœtus s'était développé dans l'abdomen. |

Mais comment arrivent ces écarts de la nature, et

quelles en sont les causes? Voilà , sans contredit , une

des questions les plus capables de piquer la curiosité du philosophe, et les plus difficiles à résoudre. Parmi

Ceux qui s’en sont occupés, les uns ne se livrant

qu'à de vaines conjectures, ont attribué la grossesse extra-utérine à tout ce qui pouvait troubler la femme pendant le coït, telles que la surprise, la crainte, la

terreur, l'indignation, ou toute autre affection vive

de l'âme : opinion qui aurait quelque vraisemblance, s’il était bien démontré que l'œuf passät de l'ovaire dans la matrice pendant la fécondation. Les autres

se sont empressés d'ouvrir les femmes qui avaient

succombé pendant ces sortes de grossesses, et ont cherché, pour ainsi dire, à prendre la nature sur le fait: Mais il s’en faut bien que cette autopsie soit de quelque utilité pour la pratique. Qu'importe, en effet, de savoir que les membranes de l'ovaire , plus dures qu’à l'ordinaire, peuvent retenir l'embryon après sa fécondation, que la trompe est sujette à l’oblitération après le coït, qu’elle peut être trop courte pour atteindre et embrasser l’ovaire, que les franges de son pavillon peuvent être impropres à recevoir l’œuf pour le transmettre dans la matrice. Il

faudrait, outre cela, qu’on pût prévoir ces sortes de

vices de conformation, et surtout y apporter remède

pendant la vie et avant l’acte de la génération. Dans

femme disait avoir l'habitude de prendre la siiua-

un cas de grossesse abdominale, que nous observämes l’année dernière avec le docteur Gresily et plusieurs autres médecins et chirurgiens de la capitale, la

690 ESS PRINCIPES tion desl’homme pendant le coït; si c'était là une cause d'erreur de lieu dans la génération, ce qui n’est pas invraisemblable , il serait facile de l’éviter:

Quoi qu'il en soit , les signes de la grossesse extrautérine se divisent en équivoques et en certains. Les premiers se déduisent des accidens ou phénomènes qui surviennent après la conception : tels que la diminution ou suppression incomplète des règles, l'absence de lait et de gonflement aux mamelles , le défaut de vomissemens, enfin, la tuméfaction qui n’affecte qu'un des côtés du ventre. Ces signes sont doublement incertains, parce que la plupart d’entre eux n'accompagnent pas toujours la grossesse extrautérine , et qu’ils peuvent tous exister dans la grossesse ordinaire. x

Ce n’est donc, à proprement parler, qu’au moyen du toucher , et passé les premiers mois , qu'on peut bien reconnaître si la nature a commis une erreur de lieu dans la génération. Ainsi, on palpe le ventre de la femme et on y distingue les mouvemens du fœtas ; dès lors plus de doute sur l'existence de la grossesse. Si, d’un autre côté, on trouve la matrice dans l’état naturel , Ou trop peu développée pour . contenir le produit de la conception, 1l est naturel de conclure qu’il est hors de ce viscère, et quela grossesse est extra-utérine. Cette conséquence est d'autant plus sûre , que la main qui fait de telles recherches est plus exercée dans l’art du toucher.

Mais quel sera le praticien assez habile pour dis È tinguer Ta grossesse de la trompe d'avec celle de

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. Cor

Fovaire, etl’uneet l’autre d’avec celle de l'abdomen ? Si l’on en juge d’après les observations de Bertrandi, de Foart Simmons » de Levret et de William Tum- - bull, de Londres y la matrice augmente sympathi- quement de volume U lorsque le fœtus est dans la trompe ousur l'ovaire, tandis qu'aucun fait ne prouve le même changement utérin ; lorsqu'il se développe dans l'abdomen. La grossesse abdominale paraîtrait donc caractérisée par le vide de la matrice ; joint à Sa pesanteur ordinaire. 1l est vrai que le placenta Pourrait s'implanter alors sur le fond de ce viscère eten augmenter la pesanteur , ce qui ne manquerait pas de répandre del’obscuritésur le diagnostic. Comment la dissiper ? serait-ce par les mouvemens du fœtus , qu'on dit être plus libres et plus sensibles . pour la femme dans la grossesse abdominale ? Mais ce n’est là qu'un signe très-équivoque , puisqu’un fœtus qui se développe dans l'abdomen peut être plus chétif, plus faible et plus lent à se mouvoir que SL était fixé ailleurs. Quant à la mobilité de l'utéru, qu'on dit être plus grande pendant la grossesse de l'ovaire que pendant celle de la trompe, sous prétexte que ce viscère s'éloigne plus de la tumeur qui contient le fœtus dans le premier cas que dans le »second , nous pensons aussi que cette différence est inappréciable dans Ja pratique. La matrice n'offre ‘Jamais, dans ces deux cas » qu’une tumeur accolée ou Sur-ajoutée à celle qui contient le fœtus. - Nous avons cru long-temps, sur la foi des auteurs ; qu'il était facile de distinguer la grossesse extra-uté-

692 | l PRINCIPES

rine et ses différentes espèces. Maïs que l'expérience nous a rendu réservé et circonspect à cet égard! H y a près de vingt-cinq ans que les plus célèbres accoucheurs de Paris soupconnèrent une grossesse extra-utérine chez une femme qui était à l'hôpital de la Charité; cependant elle accoucha très-naturellement d'un enfant à terme et bien conformé qu’elle avait porté dans la matrice. Ces dernières années n’a-t-on pas recueilli des observations de grossesse abdominale qu’on n’a reconnue qu'après la mort des femmes par l'ouverture des cadavres? Enfin , tout récemment encore, nous avons partagé nous-même la méprise de MM. Dubois, Dupuytren, Lisfranc , Maygrier ,: Gresily, etc., au sujet d’une femme dont nous avons cru que la matrice chargée du produit de la conception était dans l’état de rétroversion , tandis que le fœtus s'était développé hors de ce viscère , et faisait saillie à la partie supérieure et postérieure du vagin. Le diagnostic dans ces sortes de cas n’est donc pas aussi clair ni aussi précis qu'on lé croirait d’après: les livres. | 4 Dans la grossesse extra-utérine, quel qu’en soit : l'espèce, le but de la nature est évidemment manqué, | puisqu'on ne peut pas compter sur la naïssance d’un 4 nouvel individu qui se développe hors de la matrice, ! seul organe où le mystère de la génération puisse : s’accomplir. On en cite bien quelaues-uns qui sont! parvenus au terme de leur maturité dans la trompe, sur l'ovaire oudans l'abdomen ; tels étoient celui dont parle le célèbre Haller, celui que Marchand avait,

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 693 communiqué à Leroux, de Dijon, celui que Balthazar , élève de l’Hôtel-Dieu de Paris, présenta à l'Académie, il y a une trentaine d'années , etcelut que Baudeloeque rapporte avoir trouvé d’un poids: et d’un volume presque au-dessus du naturel. De ce nombre étaient encore ceux dont parlent Cypria-

nus, Simon, Galli, et Brewer, de Letpsick ; mais de . tels faits sont trop inexacts , trop peu détaillés ettrop

peu nombreux pour faire une exception à la règle générale. Il est fort rare que le fœtus reste plus de trois mois dans la trompe, d’après les observations d’Amand, de Mauriceau, de Vassal , de Duverney, de Portal, de Maugras, de Baudelocque et de plusieurs autres praticiens. On concoit néanmoins qu'il pourrait acquérir un peu plus de volume dans le pavillon de la trompe, où Bohemer place la grossesse tubaire externe , et sur l’ovaire ou dans la cavité du péritoine, parce qu’il serait alors plus libre que dans la trompe , où le même aüteur place la grossesse tubaire interne ; mais il serait toujours destiné a une mort certaine, à moins que l’art ne lui ouvrit

une issue à travers les parois abdominales,

. Le sort de la femme chez laquelle il arrive de tels.

désordres , n’est jamais sans danger, quoiqu'il ne

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soit pas toujours désespéré. Le plus souvent on l’a vue périr vers le quatrième mois, époque où les enveloppes du fœtus , portées au-delà de leur exten-, sibilité naturelle, venaient à se rompre. Les douleurs les plus aiguës, suivies d’un calme trompeur, l’affaissement de l'abdomen et un sentiment de chaleur

Go un PRINCIPES

douce répandue dans cette cavité , la päleur du visage , la diminution progressive et la cessation du pouls , une sueur froide sur tout le corps, quelques convulsions et la mort : telle était la série des accidens , dont le commencement était si inopiné et la marche si rapide , qu’on avait à peine le temps d’ad- ministrer quelques secours. À l’ouverture du cadavre, un énorme caillot de sang attestait l’'hémorragie qui avait causé une telle catastrophe.

Cependant , une fin aussi tragique et aussi malei n’est pas réservée à toutes les femmes qui se trouvent dans les mêmes conjonctures. Le fœtus extra-utérin périt quelquefois avant de rompre son enveloppe, et alors:il peut se dessécher ou se con verlir en une masse concrète qui ne cause à la mere qu’un sentiment de pesanteur plas où moins incommode. Morand , dans un Mémoire à l’Académie des Sciences , rapporte que des enfans ont séjourné dans le ventre de leur mère l’espace de vingt-six , vingthuit, trente-trois , et même quarante six ans. Le Recueil périodique de la Société de.Médecine de Paris, Walter de Berlin, et M. A. Petit, de Lyon, ontpublié des faits analogues. D’autres fois ; la femme survit même à la rupturedel'enveloppe qui contient le produit de la conception. Bianchi parle d’un fœtus qui s'était conservé cinquante ans dans l'abdomen, où il était tombé de l'ovaire droit. Une observation de Jacob, de Londres , et une autre de Pouteau, attestent aussi éetté ressource de la nature. Ce qu'il y a de plus extrarodinaire dans ces sortes de prodiges, c'est'que |

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. Go

la presence de ces enfans ne s'oppose pas toujours ù à la génération. Une femme de Linzell,, en Souabe, dans le ventre de laquelle l'enfant séjourna près d’un demi-siècle, conçut deux. fois dans cet état, et mit au monde des enfans quise portaient bien. : Certaines femmes périssent à la suite d’une grossesse extra-utérine , victimes de l’inflammation. qui survient aux viscères du bas-ventre ; ou dela putréfaction que le fœtus communique aux parties cir+ convoisines. Tel fut le sort de la femme dont le docteur Gresily recuelllit l'histoire l’année dernière sur ‘le quai Saint-Bernard, On en cite néanmoins quelques-unes qui, après les crises les plus orageuses et les plus longues , ont eu le bonheur d'échapper: à la mort, soit que la nature seule ait triomphé de tous les stades qui semblaient s'opposer au retour de la santé , soit que l’art les ait secourues. Les. parties du fœtus, séparées les unes des autres par la pourriture, se sont frayé différentes issues, et sont sorties en détail par le nombril, par laine, parle fondement ou par les voies urinaires: Litre sauva une femme en Vaidant à rendre par l'anus les o$ d’un fœtus qui, après s'être pourri dans le ventre | avait causé un dépôt dont l'ouverture s'était faite: au rectum. Les docteurs Béclard et Danyau ont procuré le même

‘avantage à une femme dont la grossesse extra-utérine

s'était terminée d’une semblable manière. Celles

* dont parlent Nourse, dans les Transactions philoso-

phiques ; Giffard, dans la Bibliothèque britannique, et Baudelocque , dans le Recueil périodique de la

Société médicale, ne furent pas aussi heureuses, elles périrent peu de temps après avoir rendu des fœtus extra-utérins par les garde-robes,.

D’après toutes ces considérations, quel parti prendra l’accoucheur à l'égard de la femme chez laquelle la constaté l’existence d’une grossesse extra-utérine ? L’abandonnera-t-il aux seules ressources de la natur®, comme l'ont pensé Levret , et après lui le professeur Sabattier ? ou bien viendra-t-l à son secours, suivant l'avis du plus grand nombre ? Dans ce dernier | cas, un régime convenable et quelques saignées que Chambon propose, peuvent-elles la mettre à l'abri des accidens , en diminuant d’une part l’accroissement du fœtus, et en augmentant de l’autre l’ex- ‘tension des membranes ou du kyste quil’enveloppe ? ou bien enfin est-il nécessaire de pratiquer la gastrotomie, que les praticiens les plus sensés ont conseillée ? Telles sont les questions qui nous restent a examiner.

D'abord, n’attendre que de la nature la ! terminaison de la grossesse extra-utérine, c’est éevidemment précipiter l'enfant dans le tombeau , ou lui refuser la vie dont il serait peut-être capable de jouir, ‘si une main secourable venait l’aider à propos: c'est aussi compromettre le salut de la mère et l’exposer, ‘aux plus grands dangers, à hémorragie, à l'inflammation, à la pourriture, etc. Pour quelques événemens heureux, dont la rareté ne permet pas d’espérer le retour , et auxquels l’art a le plus souvent contribué, on pourrait ARR des milliers de vic-

ré

ümes qui ont succombé aux eflorts impuissans qu’elles faisaient pour accoucher, ou aux accidens déterminés par la chute et le séjour du fœtus dans l'abdomen. Ce serait donc le comble de l’imprudence que de se borner ici au rôle de simple spectateur, et de laisser périr la mère et l'enfant, tandis que des secours bien administrés pourraient sauver l’un ou l’autre, et quelquefois tous les deux.

Nous ne conseillerons point les saignées, dont l'effet ne serait que d’affaiblir la femme, ni le régime qui aurait le même inconvénient, sans influer sur le volume ou l'accroissement du fœtus. D’ailleurs , supposé que cette méthode füt aussi efficace que Chambon l’imagine, quand pourrait-on la mettre en usage ? Serait-ce dans les premiers mois ? mais alors la grossesse extra-utérine est encore douteuse ou indéterminée. Attendrait-on que les mouvemens du fœtus devinssent sensibles hors de la matrice ? mais la mort n’attend pas toujours cette époque pour frapper sa victime.

Il n’y a donc pas de moyen plus salutaire pour la mère et pour l’enfant que la gastrotomie, dans le cas de grossesse extra-utérine; et les craintes qui pourraient empêcher de la pratiquer, sont toutes, sinon chimériques, du moins peu fondées. Cette opération est plus simple et moins difficile que lhystérotomie, puisqu'il ne s’agit point de toucher à la matrice. On allègue l’hémorragie et l’épanchement de sang qui suivrait le décollement du placenta , par le défaut de contractilité dans les parties abdo-

minales où il serait implanté; mais cet accident serait-il plus à craindre après l’incision des membranes ou du kyste qui enveloppent le fœtus, qu’après leur rupture spontanée et inattendue ? Ce décollement n’est peut-être pas aussi dangereux qu’on le croit, surtout quand le placenta est pour ainsi dire membraneux, et que ses vaisseaux très-petits vont s’éparpiller et se perdre au péritoine, à l’estomac, au foie, au mésentère, à l’épiploon, etc., comme dans l'exemple rapporté par William Tum: bull, ou bien lorsque le fœtus est renfermé dans un kyste particulier, comme dans une observation pu= bliée par Baudelocque. Outre cela, 1l n’y a aucuné nécessité de procéder à la délivrance ou d’enlever le placenta immédiatement après l’extraction du fœtus. Rien n'empêche, au contraire, de le laisser dans le bas-ventre jusqu’à ce qu’il se décolle de lui-même, et qu'il vienne se présenter à l'ouverture extérieure. En attendant, s’il vient à se corrompre, les lambeaux qui s'en détachent trouveront une issue libre par la plaie extérieure, et la pourriture waura jamais les mêmes dangers pour la femme , que si elle s'était communiquée au fœtus et à tous les vis- . cères abdominaux. Ainsi, de quelque manière qu'on

envisagé la gastrotomie, elle est moins redoutable que l’abandon de la grossesse extra-utérine auxressources de la nature. D'un côté, on a presque toujours la certitude de sauver la femme, et on peut espérer quelquefois de procurer le mémeiavantage à l'enfant; de l’autre , on risque le plus souvent de les

ÉE

perdre tous les deux. Le choix est donc facile entre ces deux partis: |

Mais pourquoi balancerait-on encore d’adopter une opération,qui a été déjà couronnée de succès ? Des observations bien authentiques prouvent que non-seulement la mère, mais encore l'enfant, lui ont dû la vie. Il ne s’agit donc plus que d'indiquer le temps et le lieu où il faut la pratiquer.

La gastrotomie, dans le cas de grossesse extra utérine, doit avoir un temps d'élection et un temps de nécessité. Ce dernier est marqué, comme le dit Baudelocque , par les accidens quisurviennent après la mort de l'enfant, et par le danger qui menace la femme. Maïs faut-il attendre, comme ce praticien le conseille, que la nature indique le temps de nécessité par les efforts qu’elle fait pour expulser l’enfant, quelquefois au terme ordinaire, comme dans une bonne grossesse, souvent plus tôt ou plus tard ? Si l’on prend ce parti, on reconnaîtra ces efforts à des douleurs qui imitent le travail de l’accouchement, et pendant lesquelles le col de la matrice s’entr'ouvre pour donner issue à des mucosités sanguinolentes. Galli, dans un cas semblable, a pu introduire le doigt dans ce viscère , en explorer la cavité, et s'assurer qu'il ne contenait rien. Mais il nous semble qu’en temporisant ainsi, on risquerait de faire beaucoup de victimes. D'abord, on peut rarement espérer que la grossesse extra-utérine arrive à terme, comme nous l’avons déjà fait observer. Presque tou-

jours le fœtus rompt prématurément ses enveloppes

et détermine une hémorragie qui fait périr la femme

avant qu’on ait le temps de la secourir. En second lieu, naurait-on pas à craindre que les premiers efforts de la nature, si on les attendait, ne fussent suivis du même accident ? Nous pensons donc, avec le docteur Gardien, que, pour le prévenir, il conviendrait de pratiquer la gastrotomie quelques jours avant l’époque indiquée par la nature. Cette anticipation , loin d’être blämable, paraît, au contraire;

très-conforme aux règles de la prudence; car, st

l'enfant est viable, on peut espérer de le sauver, ainsi que la mère, au lieu qu’en différant, on les

expose à périr l’un et l’autre; s’il ne l’est pas, on

sacrifie un individu qui n’a que le germe de la vie, mais on en conserve un autre dont l’existence est précieuse : n'est-ce pas alors de deux maux éviter le pire? | | | * Le lieu où l’on doit pratiquer la gastrotomie est toujours déterminé par celui que le fœtus occupe. Est-il renfermé dans l'abdomen, on incise les pa-

rois de cette cavité dans l’endroit qui répond à la

ligne blanche. S’est-il développé dans la trompe ou

sur l'ovaire, on fait l'ouverture à droite ou à gauche, ,

suivant le côté où est la tumeur extra-utérine. Dans tous les cas, on incise, non-seulement les parois

abdominales, mais encore le kyste ou les enveloppes .

qui contiennent le produit de la conception. La tête du fœtus peut s'engager et faire une saillie disuncte

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. ot

dans le petit bassin, comme cela est arrivé chez la femme Cantin, dont Colomb a communiqué l’observation à la Société médicale de Lyon, et chez une autre dont Baudelocque a fait mention. Le premier regrette de n’avoir pas conseillé d’inciser le vagin sur la tête de l'enfant, et l'autre dit positivement que cela eùt été possible. Pourquoi donc ne se comporterait-on pas de la sorte, si de pareils cas venaient à se reproduire ? Cette voie permettrait l'extraction de l’enfant avec toutes ses dépendances, fournirait une issue libre aux écoulemens , et fayvoriserait les injections. Telle eût été la conduite qu'on eüt tenue, et l'opération qu’on eût conseillée pour la femme dont le docteur Gresily a recueilli l'observation, si elle n'avait été en proie à la plus violente péritonite, qui devait infailliblement l’entrainer au tombeau : ce que la suite ne justifia que trop bien. Cette malheureuse succomba presque immédiatement après qu’on l’eut aidée à rendre, par le rectum, un fœtus à moitié pourri, qui, du kyste abdominal où il s’était développé durant la grossesse, avait passé dans l’intestin , à travers une ouverture que lui avaient préparée l’inflammation et la suppuration des parties adjacentes. A la dissection du cadavre, on trouva aussi la paroi du kyste ulcérée , amincie , et presque perforée vers la partie supérieure et postérieure du vagin : ce qui attestait le travail et les efforts de la nature pour expulser l’avorton extra-utérin à travers ce canal et la vulve.

Par conséquent les regrets de Colomb , à l'égard de la femme Cantin, étaient justes, et Baudelocque croyait avec raison à la possibilité de l'opération que ce médecin aurait conseillée.