ND

SECTION V

! Des instrumens tranchans qui servent à extraire la téte après la détroncation de l'enfant. » 10

La rétention de la tête de l'enfant dans le sein de la femme après l’arrachement du tronc, est un des accidens contre lesquels l’accoucheur ne saurait trop semettre en garde; eton conçoit à peine que Smellie, l’un des flambeaux de l’art, ait pu conseiller de trancher le col de l’enfant au moyen du bistouri

et des ciseaux, afin d’écarter le tronc ; de faire en-

suite rouler la tête sur le détroit du bassin, d'y ramener le vertex, et d’ouvrirle crane avec plus de facilité. .… Cette conduite, pour le moins téméraire, ne saurait trouver des partisans dans le siècle où nous sommes , et où la-détroncation de l’enfant ne pourrait arriver tout au plus qu’entreles mains d’un accoucheur ignorant ou maladroit. Celui qu concoit bien les préceptes de l’art, et qui joint à la théorie une

certaine dextérité, est toujours à ue d’une faute

aussi grossière. Au lieu de tirer avec force , et par

secousses, sur le tronc de l'enfant, lorsqu'il ne s’agit | plus que d’extraire la tête, il tâche, au contraire, | d'imiter le mécanisme de l'accouchement naturel.

11 donne d’abord à la tète une situation diagonale, et la fléchit sur la poitrine pour la faire descendre dans Vexcayation du bassin parallèlement àl’axe du détroit supérieur. Ensuite il en r#mène l’occiput ou le visage sous l’arcade du pubis, et finit par la dégager en lui

Le

donnant une-direction parallèle à fase du détroit inférieur. LE Mar:

Mais lorsque cette savante et adroite : manœuvre est infructueuse, 1l se garde encore dé n’observer d’autres règles que celle de tirer sur l'enfant. Alors il a recours:sur-le-champ au forceps, et si le crâne, déjà ramolli par la putréfaction, n’ofre pas assez. de prise à cet instrument , il implante un crochet,sur lefront; enfin la tête est-elle trop volumineuse ou le bassin trop resserré, 1l emploie le perce-cräne pour faire cesser la disproportion.. Re T'els sont les moyens ‘et les ressources que Vart possède pour terminer l'accouchement, lorsque la, tête de l'enfant est retenue seule dans le sein dela mère. D'où il suit que, si la détroncation est un événement auquel prédisposent l'étroitesse du bas sin, le volume démesuré.de:la tête, et la putréfaction excessive de l'enfant, elle ne peut avoir d’autre cause immédiate que l'ignorance et la maladresse des accoucheurs ou des sages-femmes. : 6 Supposons donc qu’on ,soit appelé au secours dan malheureuse mère, qui rétient encore dans son sein la tête de l'enfant dont le. tronc a été arraché : quel parti préndra-t-on dans cette conjoncture ? Faut-il débarrasser promptemént la femme, comme certains praticiens lé conseillent, ou bien abandonner aux seules, ressources de la nature, -daprès l'avis de quelques autres ? Deux partis aussi extrêmes, et aussi diamétralément opposés, ne sau- faient être adoptés. Il peut se rencontrer des circon-

de

596 PRINÔIPES

stañces oùil sérait dangereux de mettre troppromp- !

tement la main à l’œuvre ; par exemple, lorsque la femme ést trop faible, lorsque la matrice s’est contractée spasmodiquement ; ou lorsque, déjà rritée

par des manœuvres antérietres, elle est sur lepoinit | de s’enflammer. La principale indication serait donc |

alors dé saspendré l'extraction de la tête , jusqu’à ce

qu’on eùt combattu ces accidens par les moyens les plus convenables, tels que les toniques , s'ils étaient | mdiqüés, ou la saignée, les bains émolkens , et les !

injections de même nature, en un mot, les calmans et les antiphlogistiques. Ce fut par l'emploi de ces derniers moyens que nous vimes, 1l y a quelques années , une femme se débarrasser naturellement ‘d’unetète sur laquelle nous avions fait de vaines tentatives pour l’extraire: # L11° | Mais lorsque tout est dans l’ordre naturel , et que

rien ne S'oppose à l'introduction de la main ou des.

instrumens ,; cé serait le comble de l'imprudence et de l’impéritié, que d'abandonner aux efforts de la

nature une tête dont mille causes peuvent rendre

l'expulsion ‘difficile, même impossible. Que de doutes viendraient alors fatiguer l'imagination: du praticien ? Cette tête est-elle bien située au détroit supérieur ? N’est:elle pas enclavée ou trôp volumi- neuse pour traverser lé bassin ? Prendra-t-elle une

direction convenable ? La femme, déjà épuisée par.

le travail et par les efforts qui ont précédé la détron-

cation, conservera-t-elle des forces suffisantes pour s'en débarrasser ? |

Le moyen de mettre fin à toutes ces craintes, et de prévenir des chances plus ou moins dangereuses, est de la débarrasser aussitôt que cela est possible, sans aucun inconvénient. On applique donc une main sur le ventre de la femme, et on introduit J'autre dans la matrice pour, s'assurer du volume de la tête. Lorsqu'elle n'excède point Ja largeur des ouvertures pelviennes, on peut en faire l'extraction avec assez de facilité, et presque. toujours sans le secours des instrumens. Pour cela, on n’a qu’à disposer le crâne de manière que sa plus grande longueur soit parallèle à J’axe du détroit supérieur, et que ses plus petits diamètres répondent aux plus grands de cette ouverture. On insinue ensuite deux doigts dans la bouche, et on place le pouce au-dessous du menton, ou sur la partie postérieure du col, qui n’est presque jamais arraché en entier. Après avoir ainsi accroché la tête, on l’entraine par son extrémité inférieure dansune direction convenable. Parvenue dans/l’excavation du bassin, on la fait rouler pour ramener l'occiput en dessus, vers le pubis,.et on continue de tirer sur le menton, mais parallèlement à l'axe du détroit inférieur, ou en relevant un peu la main, jusqu’à ce que le dégagement soit complet. Sila mâchoireinférieure ayaitétéarrachée, ‘onimplanterait un crochet sur le haut du front. On saisirait ensuite le manche de cet instrument avec la main, dont le pouce s’introduirait dans le trou occipital, ou se placerait derrière le col, et on tirerait suivant le procédé ordinaire.

598 AO RMNGIPES

Mais il s’en faut bien ! que l'extraction dé la tête

soit aussi facile, PGI ses dimensions sont très disproportionnées : à celles du bassin. L” application dés instrumens est alors indispensable pour débarrasser la femme, et poür la mettre à l’abri d’une foule d’accidens qui Ta ménacent. Nous ne parlérons point ici des crochèts, ni dés lacs appliqués sur la

mächoire, ni (Hé certaines bourses ou frondes que

Grégoire et Amand avaient imapinées. Nous ne par- Iérôns pas même du {or ceps, dont l'application est très-diflicile dans le cas dont'il Sagit, et toujours inutile , à moins que I tête ne soit peu disproportionnée et fortement engagée , selon sa ‘longueur,

où déjà descendue dans l'excavation du bassin. Il

n'y que les’ inétruméens! 2 'aw Ra desquels on peut vidér et affaisser Île crâne, qui puissent être réconimandés ; et le couteau de Deventer « est celui qui mérite la paéreneel He

‘Pour l’ appliquer d'uné manièré conÿénable, il'ést

hécéssaire de’ fixer la téte à l' entrée du bassin; mais |

ce: ne Séra Point en comprimant le ventre de la femmé, ; d'après se méthode de'Célse , ni en plaçant ün lacs sur la mächoiré! inférieure, où un crochet sur toute autre e partie, comme d autres l'ont prescrit. La main, iñtroduite dans la matrice, ‘est plus utile pour cela qu'aucun instrument, ét moins dangere use que toute pression extérieure: [” accoucheur, après avoir saisi la tête, en amënera donc le sommet au détroit supérieur ,'et l y fixera dans une situation

mu Ltd au moyen des doigts recourbés sur la

“base. L’extrémité du pouce, appliquée sur la fontanelle antérieure , ou sur la suture sagittale, servira de conducteur à l'instrument, dont la pointe sera dirigée le long’ de sa face palmaireusqu’à l’endroit qu’elle doit percer. Ensuite le crâne sera ouvert, vidé, 'affaissé, et entrainé au dehors, comme nous l'avons indiqué dans le cas où il tiént encore au tronc. -1. Sile placenta, encore renfermé dans la matrice, est entièrement décollé, on l’extrait avant la:tête; mais si.ce corps consérve encore des adhérences, on diffère la délivrance, de crainté de SR une hémorragie’ utérine.

# SECTION VI

Des instrumens tranchans qui servent à extratre le tronc après UMR TE le décollement de l'enfant.

. On;concoiït que de trop violentes traction exer- eées. sur la tête de l’enfant peuvent en prodnire-le - décollement ; mais il faut supposer pour cela, que la putréfaction a diminué l’adhérence de cette partie avec le trone, ou que celui-ci oppose plus de résislance qu'à l'ordinaire à cause de sa conformation monstrueuse, ou d’une congestion delliquide dans l’une de ses cavités splanchniques.

Dans tous les cas ; cet événement est moins rare …et offre beaücoup moins de difficultés que la détroncation de l'enfant. On pourrait ajouter qu'il prouve . moins l'ignorance et la maladresse des accoucheurs, : parce qu'il n’est pas toujours en leur pouvoir de Véviter. Lorsqu'on a saisi, par exemple, la tête avec

Gou | PRINCIPES

Je forceps, quelque ‘habile qu’on soit, est-il bien facile de calculer les effets de la putréfaction, sitelle a précédé, ou d’apprécier‘exactement le volume du tronc qu'il s’agit d'extraire? On peut donc, dans ce cas-là, arracher la tête et laisser le tronc , sans être : coupable d’impéritie. Mais quels moyens emploierat-on alors pour débarrasser la femme ? ils doivent ‘varier suivant les circonstances. Les épaules sontelles encore au-dessus du détroit supérieur; on retourne le troncet on l'extrait par les pieds, ou bien on dégage les bras, et on applique des lacs sur les poignéts pour tirer d’une main sur le tronc, pendant que de l’autre on empêche la portion'du col, sil en reste, de s'arc-boüter contre le bassin. Lorsque les épaules sont déjà parvenues dans l’excavation, on en change d’abord la direction, et on les place, l’une sous le pubis, et l’autre dans la concavité du sacrum, conformément ‘au mécanisme de l’accou- Chement naturel. On tire ensuite, à la faveur des doigts, des lacs, où des crochets mousses qu’on in— Sinue dans le creux des aisselles; et si ces moyens ‘sontänsuffisans, on implante/un crochet aigu sur sh | dos ou sur le haut de la poitrine. de

SECTION VIl.

‘Des instrumens tranchans qui servent \à l'extraction des mONSITESe « . e R d dété au A Ce serait aujourd’hui perdre le temps et même “s'expoñer à la risée, que de discuter gravément si une femme peut concevoir ou enfanter des monstres

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 60ox

mi-parties de l'homme et de la brute , comme onPa cru dans des siècles grossiers, où la superstition dépravoit toute, espèce de connaissances, Nous ne, parlerons pas non plus des monstres par défant de parties, ‘tels:que les acéphales, les unipèdes,, les unimanes, etc., dont la naissance doit s’opérer avec moins de difficulté que celle des enfans bien conformés. Îl.ne sera question äici que des monstres par excès ou par adhérence de parties , comme de ceux qui ont plusieurs têtes entées: sur un même.tronc;, plusieurs troncs attachés à la mème tête, ou de ceux qui sont unis, soit.par les tégumens, soit par d’autres parties.

Ce n’est point à l’accoucheur de rechercher les causes de ces phénomènes singuliers ou de ces bizarreries de la nature; et la fameuse dispute entre Winslow et Lemery n’a répandu qu’un faible jour sur une matière dont l'obscurité tient, sans contredit, à:celle qui enveloppe le mystère de la génération. Il paraît seulement qu'il.est moins raisonnable d'attribuer la conformation monstrueuse.des enfans à un germe préexistant , qu’à des accidens qui leur arrivent dans le sein de.la mère.

Le point essentiel seraït donc plutôt de connaitre la règle qu'il faudrait suivre en pareil cas pour ierminer l'accouchement, lorsque la femme est dans l'impuissance de se débarrasser sans le secours de V'art. Mais comment fixer les opinions sur cet objet

de pratique ? D'abord, si l’on consulte l’observation, dont le flambeau sert presque toujourstde guide,

662 sn PRINCIPES

elle laisse ici dans le doute et l'incertitude. Car s'il ‘est de fait que certains enfans monstrueux ont été “expulsés par les seuls efforts de la nature , 1l n’est Pas moins incontestable que d’autres, au contraire, n'ont été extraits de la matrice ‘qu’à l’aide des instru mens tranchans appliqués sur leur corps ou sur celui de la mère. D'ailleurs; comment constater l’exis- ‘tence des monstres avant leur naïgsance ? Serait-ce en introduisant une main dans la matrice ? mais il faudrait avoir une dextérité et un tact à toute épreuve , ‘pour démêler ce qui estnaturel d'avec ce qui ne l’est pas, dans un viscère où il est si facile de se faire illusion et de confondre les parties de l'enfant les “unes avec les autres. . | ne à Ce n’est pas tout encore : supposons que ‘cette ‘partie de la quéstion soit décidée: On a reconnu que Vénfant était monstrueux ! qu'il avait, parexemple, “deux têtes de volume ordinaire entées sur le même “tronc, ou deux troncs surmontés d'une seule tête ; on a reconnu, si l'on veut, que la monstruosité ré— sultaît de deux individus unis ensemble par quel- “ques-unes de leurs parties. Avec toutes ces données x! quel sera l’homme de Vart qui s’avisera dé prescrire “des bôfnes à la nature , et de déclarer que l’'accou- Chement est au-dessus de ses ressources > parce que le produit de la conception n'a ni la formé ni le

“volume ordinaire ! Supposé même qu'on fût obligé | d’avouer l'impuissance de la nature, quels moyens adopterait-on pour y suüppléer ? Jraiton mutiler ou démembfer l’enfant dans le sein de la mère y Pour |

l'en extraire par morceaux ou en détail ? Mais quelle serait la main assez hardie pour porter un fer homicide sur le Corps d’un être encore vivant, et dont aucune loi parmi nous n autorise la mort, quoiqu'il soit monstrueux ou mal conformé ? On alléguera payisgtre que l'existence d'un tel enfant est fort précaire, et qu'on ne peut guère espérer de le con-

server. Mais les deux filles de Tzoni, en Hongrie, -wont-elles pas vécu jusqu'à l'âge de Mist ans,

quoiqu'’elles fussent unies et pour ainsi dire identifiées par les reins? Or; si quelqu'un s'était permis d’attenter. à la Vie de ce double individu après sa naissance , le meurtre en eût-il été moins horrible ét moins digne de punition, que celui de quelque

membre mieux conformé de la société ?

D’ un autre côté, on sent toute Ja force des objec-

‘tions qu’ on ‘peut faire valoir én faveur de la mère. Lui faire: Vopération césarienne, ‘dira- t-on, ou lui

trancher la symphyse du pabis ; ; pour. favoriser la naissance d’un monstre où d’un être bizarrement conformé, n'est-ce pas le comble de l'injustice et

même de l’inhumanité ? Comment peut-on méttre en

par allèle , d’une part, la vie complète d’une femme adulte , bien constituée , déja mère de plusieurs enfans ; ou capable de le devenir encore, et de l'autre, cette sorte d'existence , plus végétative qu animale ,

“plus précaire que certaine , et PI chancelante

qu'affermie , dont jouit un fœtus qui n’a presque pas la figure burn ST Quel dédommagement, quelle consolation cette infortunée pourra- -telle trouver

Go4 | PRINCIPES de ses souffrances , de sa résignation et du sacrifice de sa vie, à l'aspect d’une créature monstrueuse ou difforme ; qui lui inspire plus d'horreur que d’amour, qu’elle a honte d’avoir conçue , et dont elle est moins portée à souhaiter la conservation que la mort? | Lels sont les motifs et les raisons qui semblent se contrebalancer sur l'objet de cette discussion. On ne peut donc disconvenir qu’il ne soit fort difficile < pour ne pas dire impossible , au moins dans certains Cas, de fixer le moyen de secourir une mère qui ne peut accoucher naturellement d’un ou de plusieurs enfans monstrueux, Si l’on avait la certitude de leur mort, on devrait être nécessairement moins embar- rassé, parce qu’on aurait moins de mesures à prendre. On démembrerait alors les cadavres , Ou bien on retrancherait les parties superflues pour en faciliter lextraction par les voies ordinaires. Cela suppose- Trait néanmoins que la femme serait assez bien con formée , pour n'avoir rien à redouter de cette opération; Car, dansile cas où sa vie serait exposée ou compromise , peut-être vaudrait-il mieux avoir recours à Ja section du pubis ou à celle de l'abdomen et.de l'utérus, qui ne sont pas toujours mortelles. Lorsque deux jumeaux »ençcore vivans, sont unis par une portion de leurs técumens, on tâche de les séparer ; soitavec la main , soit avec quelque instrument, avant d’en faire l'extraction. Mais si cette union n'existe qu’au haüt de la tête, comme on en voit des éxemples dans les Tables d'Ambroise Paré,

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 6Go5

on retourne l’un des enfans et on l'extrait par les pieds, ce qui doit nécessairement amener la tête de l’autre à l'entrée du bassin; ensuite on applique le forceps sur celle-ci, lorsqu'elle tarde trop à s'engager , et on fait, après l’accouchement , les séparations qui conviennent, avec plus de sûreté.

* Si deux têtes ou deux troncs du même individu se présentaient en même temps, de tels monstres périraient toujours peu de temps après leur naissance ; il semble donc qu'il serait permis d'opérer la détroncation ou le décollement de l’un d’eux, pour faciliter l'extraction de l’un ou de Pautre.

Quant aux monstruosités qui résultent de certaines tumeurs fongueuses ou stéatom ateuses, situces sur le corps de l'enfant, on est d'accord qu'il faut les emporter ou les réduire à un moindre volume, lorsqu'elles s’opposent à l'accouchement. On ne conçoit guère que l’extirpation de telles tumeurs, quel que soit le lieu qu’elles occupent, puisse mettre l'enfant dans un plus grand péril que celui dont il est déjà menacé à cause de ce vice de conformation ; et si les annales de l’art sont fidèles , c’est une chose sans exemple, qu’on ait été obligé de porter les insmens tranchans sur le corps de la femme , pour terminer de semblables accouchemens.

Nous ne terminerons pas cet artiele , sans rapporter un fait qui prouve que , dans le cas de monstruosités, le génie et la sagacité de l’accoucheur peuvent quelquelois lui tenir lieu de préceptes et de théorie. Ce fait est consigné dans le bulletin de la Fa-

culté de Paris et de la Société établie dans sonisein , année 1814 , n°. VIIL. Il y est question d’une PR | souffrant pour la première fois les douleurs de l’en-

fantement, et assistée par une sage-femme, qui; après avoir reconnu la présence des pieds, rompt les membranes, et s'efforce d'extraire le fœtus ; dont elle ne peut cependant dégager que les jambes,

* M. Bry est appelé, et constate l'existence de deux

enfans, à chacun desquels appartient l’une des extrémités attirées au dehors. En conséquence | il re- POLE autant que possible la jambe située en tarrière, Va chercher le second pied de l’autre fœtus j : et par des tractions fortes et soutenues » parvient à

| dégager. celui-ci jusqu’ aux reins. Alors pt obs-

tacle. 11 introduit derechef la main dans l'utérus, et découvre l union insolite des deux enfans. « Des lors, dit l’auteur , ; je les considérai comme ne formant qu'un*seul individu. J’allai donc succéssivement chercher les deux pieds du second enfant que ] ’appelai postérieur; je l’amenai aisément au même point que le premier, qui était soutenu par la sagefemme. Agissant ensuite sur les quatre extrémites réunies ,.je vis bientôt se présenter les épaules ; les extrémités supérieures furent successivement dégagées en commencant par l’ezfant postérieur. » En= fin, les déux têtes sortirent à leur tour par le soin qu'eut M. Bry de tirer, en renversant les enfans sur le ventre de leur mère, afin de dégager d’abord la tête de l'enfant postérieur sur lequel 1l faisait prin-

Cipalemént porter les efforts: |:

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 6o7

ARTICLE II

De l'application des instrumens tranchans sur le corps de la | Jemme.

Le but qu’on se propose ordinäirement dans l’application des ‘instrumens tranchans sur le corps dé la femme , est de sauver le fruit qu’elle a porté pendant neuf mois. Il est donc nécessaire alors qu'il soit encore en vie et dans l’impossibilité absolue de naître par les voies naturelles. Car, sans ces deux conditions, la plus légère égratignure qu’on ferait à la mère serait inutile, et les opérations plus où moins dangereuses auxquelles elle se serait résignée, mériteraient plutôt d'être comptées parmi les abus que parmi les ressources de l’art. Il est néanmoins des circonstances ,:à la vérité fort rares, mais maiheureuses, où l’on est encore obligé de recourir à quelqu’une de ces opérations , quoique l'enfant soit déjà mort; par exemple, lorsqu'il est impossible d’en démembrer le cadavre et de l’extraire par motceaux , sans exposer la mère à un danger très-imminent de perdre la vie : comune aussi, lorsque l’enfant est tombé dans l'abdomen après la rupture de la matrice, ou’ bien lorsqu'il s’est développé dans la trompe, sur l’ovaire , etc., par l'effet d’une conception extra-utérine. Dans ces derniers cas’, si l’on pratique des opérations dangereuses :sur le corps ‘de la femme , c’est plutôt pour venir à son secours que ‘pour sauver l’enfant, dont l'erreur de la nature rend toujours l’existence‘douteuse. |

608 ETRAPMEANCIPES

Les causes qui nécessitent l'application des instrumens tranchans sur le corps de la femme, après une grossesse utérine ou ordinaire, ne different point de celles qui déterminent l'impossibilité physique de l'accouchement par les voies naturelles ; telles sont l'imperforation plus où moins complète de la vulve,

du vagin ou du col de la matrice} et surtout l'étroi-

tésse excéssive du bassin. Chacune de çes causes doit nécessairement présenter une indication particulière pour suppléer à l'impuissance de la nature. Dans le premier cas, il s’agit seulement d'agrandir le passage que forment les parties génitales de la femme, au lieu que dans le second, il faut de deux choses lune, ou élargir le bassin, ou donner issue À l'enfant à traversles parois dé l'abdomen.et le tissu même de la matrice. Il serait absurde de songer ici à diminuer le volume de, l'enfant pour en faciliter V'expulsion , puisqu'il est question de le sauver ou de l’extraire vivant du sein de la mère: Or, différentes opérations peuvent être nécessaires pour remédier

à l'imperforation du passage utéro-vulvaire ; mais la

section de la symphyse inter-pubienne est la.seule qui puisse favoriser l'élargissement du bassin ; et

e ; À , e PO Fr l'opération césarieune est la dernièré ressource. de

l'art, pour ouvrir une issue à l'enfant qui ne, peut sortir , conformément au vœu de la nature; Noûs parlerons successivement de ces opérations, et nous terminerons cet article par quelques réflexions sur

la rupture de la matrice etla grossesse extra-utérine:

deux circonstances qui exigent aussi que la femmé se soumette aux instrumens tranchans.

SÉCTION PREMIÈRE.

Des indications que présente l’imperforation ou rétrécissement du canal utéro-vulvaire.

Cette imperforation peut être naturelle on acétdentelle , et plus où moins complète ; elle peut aussi dépendre de différentes causes ou affecter différens

points du conduit que l’ enfant doit traverser en ve nant au monde.

L'histoire de l’art fait mention de femmes naturellement privées de vulve , chez lesquelles le vagin: s'ouvrait dans le rectum, comme chez les gallinacées, sans que cette bizarré conformation les eùt empêchées de concevoir et de devenir enceintes. On.en a vu dont les grandes lèvres ; naturellément ou accidentellement agglutinées , ne laissaient que peu ou point d'ouverture. T'antôt ces parties, excessivement infiltrées, parsemées de pelotons variqueux , Où recouvertes de duretés squirrheusés , permettaient à peine l’introduction du doigt ; tantôt le vagin imperforé ou rétréci, offrait une barrière insurmontable. Quelquefois l'entrée en était fermée par une ou plusieurs membranes ; d’autres fois, la continuité de ce canal était comme entrecoupée de

brides charnues, ou hérissée de cicatrices plus ou moins raboteuses, à la suite d’excoriations ou d’ulcérations vénériennes. On y a rencontré des stéatômes, des corps fibreux, des polypes ou d’autres

tumeurs plus ou moins volumineuses qui le rendaient imperméable ; le col de la matrice lui-même s ‘est

trouvé entièrement oblitéré, ou tellement durci à la fin de la grossesse, que l’orifice ne pouvait plus

se dilater convenablement, pour livrer passage à

l'enfant. Enfin, il n’est pas sans exemple qu'un

calcul urinaire plus ou moins volumineux se soit

engagé pendant le travail derrière la symphyse

du pubis, et ait rendu l'accouchement impossible par les seules forces de la nature.

Dans toutes ces circonstances, on saisit avec facilité les indications relatives à l'obstacle qui se présente , quoiqu'il ne soit pas toujours aisé d’y satisfaire. Qu'une femme, par exemple , naturellement imperforée ou sans vulve , se livre à des eflortsinutiles pour expulser un enfant, dont la tête, déjà descendue dans l’excavation, fait bomber les tégumens soupubiens; on pratique une ouverture artificielle sur l'endroit qui fait saillie, en fendant avec précaution les parties molles depuis le pubis jusqu’à un pouce et demi du périnée , suivant la direction de la symphyse et du raphé. Alors affranchie de cet obstacle, la tête s’élance bientôt hors du bassin , en vertu des

contractions utérines , ou devient accessible a au for-

ceps qui en fait l'extraction.

Lorsque les grandes lèvres, par l'effet d’une flegmasie aiguë ou chronique, viennent à s’agglutiner ou à contracter des adhérences non naturelles , ïl faut nécessairement que la vulve en devienne plus étroite. Dans ce cas-là, si l’on craint que cette union

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. Gti

accidentelle ne s'oppose à l'accouchement, on la

détruit au moyen du bistouri ou des ciseaux ét de la

sonde cannelée , c’est ce que nous avons fait une fois. On:remédie à linfiltration des parties génitales externes, en ÿ pratiquant quelques légères scarifications ou mouchetures; on favorise par là le désorgement des fluides blancs, dont la circulation est arrêtée ouralentie, eton rétablit la liberté du passage. : S'il s’agit de tumeurs variqueuses, il est rare qu’elles mettent de grands obstacles à l’accouchement, à moins qu’elles ne se crèvent profondément Me le travail, et ne donnent lieu à quelqu’inondation ou épanchement de sang dans le tissu cellulaire qui entoure le vagin. Pour pr évenir cet accident, ne serait-il pas à propos d’en opérer le debdre gement par l'application de quelques sangsues a la vulve, ou par l'ouverture d'une des varices exté-

- rieures ?

- L'imperforation du vagin exige qu on incise l’hymen qui en forme l’ fe Ce fut ainsi que le célèbre Ruisch, armé seulement des ciseaux et de la sonde cannelée, ouvrit la porte de la vie à un enfant, dont une LUN membrane retardait la naissance ; UÔIqu’elle n’eût pas empêché la mère de le concevoir et de devenir enceinte. Nous avons pratiqué, en présence de nos élèves, une semblable Opération sur une femme qui est accouchée aussitôt après de deux jumeaux. On inciserait également les brides

et les cloisons membraneuses qui entrecouperaient.

ce canal et s'opposeraient à l’accouchement. Une

Gr2 PRINCIPES femme premipare souffrait depuis long-temps, sans pouvoir se débarrasser du.produit de la conception ; Benevoli, appelé à son secours, ne découvre.qu' une hante ouverture vers le ‘milieu du vagin. Il l’agrandit d’abord avec le doigt, puis avec un dilatatoire; enfin , il vient à bout de toucher la tête de l'enfant, mais illa trouve encore recouverte d’une. membrane qui empêche d'avancer. Il saisit cette cloison avec un crochet, et la fait couper par un aide avec des ciseaux, pendantqu'il la tientlui-même éloignée de la tête. Il introduitensuite la main, dans le vagin , déchire complétement les lambeaux qui.

restent, et opère une telle dilatation , quela femme.

accouche trois heures après d’un enfant plein de vie.

Mais lorsque le vagin est affecté de quelque vice. de conformation, ne serait-il pas plus prudent et-plus rationel. d'y remédier pendant la grossesse , afin que le travail de l’accouchement n’en füt point inter-

rompu ou retardé ? Ainsi, dans le cas d’un rétrécis-

sement excessif, quelle. qu’en füt la cause, nous

croyons qu’on devrait imiter le dernier auteur dont il a été question ci-dessus. Consulté par une. jeune. femme dont le vagin, naturellement rétreci, dur et. calleux, admettait à peine une plume à écrire, il entreprit de. la guérir et de la réconcilier avec son mari , qui était sur le point de la répudier après

ârois années de mariage, sous prélexte d'un empé-

chément insurmontablé. Benevoli tàcha d’abord de:

relàcher et d’assouplir le canal au moyen de fomen-! iations émollientes ; énsuiie, il introduisit successi-)

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 615 ‘vèment des pessaires composés avec la racine de gentiane , la moëllé de maïs et l'éponge préparée. Enfin , à force de patience et de temps, soû entreprise fut couronnée de succès , la dilatation fut complète, et la femme acquit la facilité d’ajouter lé titre de mère à celui d'épouse. C’est par des procédés analogues que nous sommes venus à bout de con soler une jeune dame qui se croyait bien malheüreuse de n’avoir pas d’enfanst Il ne sérait peut-être pas aussi facile de remédier äu rétrécissement dû vagin ; sil était accidentel ; et s’il dépendait d’exz croïssances vénériennes où de cicatrices plüs où moins âpres et raboteuses. Däns tous les cas, si l’on atténdait le terme > de la ant où le he du ds tchat) pour réndré : à cétré voie là largeur convenable. Nous fümes appelés, il ÿ à quélques années; par üne fenime qui était daris les douleurs de l’enfantement depuis plus de trenté- six héures: ia tête de l'enfant était dans l'excavation où élle.avait entraihé la matricé ; dont le col dur ët presque cartilaginèux ; n’offrait qu'une très-pétité ouverture. Tout le cañal et l'orifice du vagin s'étaient

cônsidérablément resserrés à la siite dé chañcres

dont elle avait été traitée à l’hospice dés Vénériens : on pouvait à peine ÿ introduire lé doigt. Cette infortunée se réfugia à la Maternité , où ellé fut mise sur-le-champ à l'usage des bains émollieris. OnVaccoucha ensuite ; mais après avoir prätiqué les icisiüns nécessaires pour la sortie de l'enfant.

O14 ë à PRINCIPES 1 #0

Le tissu cellulaire qui unit le vagin aux parties | circonvoisines , peut devenir le siége d’un abcès : plus ou moins volumineux, à la suite d’un phleg-

mon aigu. Il ne s’agit alors que d'ouvrir une issue au pus pour faciliter l'accouchement , et l’on n’a point à craindre de se méprendre sur une maladie dont les signes commémoratifs indiquent assez le

caracttre. Mais on serait bien plus embarrassé, sl.

fallait distinguer un abcès froid d'avec une tumeur sanguine ou d'avec une hernie, produite, soit par la

vessie , SOIt par l'intestin, qui se seraient insinués :

entre le vagin et le réctum jusqu’ all périnée. + Dans

ces sortes de cas, on n’ouvre la tumeur qu'avec beaucoup de circonspection , et après avoir pris tous les renseignemens possibles. Sielle paraît ou disparaît , selon la plénitude ou la vacuité de la vessie et de l’intestin, nul doute que .ce ne soit une hernie

vésicale ou intestinale ,.et alors la réduction de ces

viscères ou l’excrétion de l’urine et des matières

fécales , est plutôt indiquée que la ponction. En général , lorsque ces tumeurs sont humorales , maïs

d’une nature douteuse, on ne doit y faire RL une piqüre, où une légère incision. ; : PAL

Les polypes ou corps fongueux , dont le nil tient à la vulve , au vagin , ou à la matrice , doivent être emportés au moyen de la ligature pendant la grossesse , ou au moyen de l’excision pendant l’accouchement, lorsqu'on appréhende qu'ils n’obstruent le passage. Ces opérations offrent d'autant - moins de difficultés durant le travail, que la tête de

l'enfant. pousse davantage la tumeur, et en rapproche le pédicule des parties extérieures. Mais quelle conduite faudrait-il tenir si un sarcôme, un squirrhe ; un lipôme, ou une loupe à large base occupait un grand espace dans le vagin, et prolongeait ses racines jusqu’à la vessie, au rectum ou à la matrice ? Ferait-on l’extirpation complète ou partielle de ces tumeurs, ou bien en viendrait-on à la section du pubis ou à l'opération césarienne ? Les avis sont loin d’être d'accord sur une question aussi délicate. Il n’y a donc que la prudence et le discernement des hommes de l'art les plus habiles et les plus expérimentés , qui puissent fixer le choix dela méthode opératoire dans de pareilles circonstances; heureusement aussi rares qu'épineuses et embarrassantes. ol 4 hs Un calcul urinaire très-volumineux vient-ilà s’engager sous la tête de l’enfant , et l’empèche-t-il de franchir le bassin, comme Planque et Lauverjat disent l'avoir observé ; le premier soin de l’accoucheur doit être de repousser l’un et l’autre, et de, ranger le calcul de côté, afin que la tête puisse passer librement. Mais ce corps est-il à la vulve, et la tête, descendue depuis long-temps, est-elle dans l’'im-, possibilité de remonter à travers le détroitsupérieur, il ne reste plus qu’une ressource : c’est d’inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur le calcul ;: dont l'extraction est devenue indispensable.

Enfin quand l’orifice utérin est. trop étroit ow complétement fermé, 1l faut l’ouvrir avec linstru-

616 1 oPaiNcirEs

ment ‘tranchant, aussitôt que le travail de l'accou-

chement est bien décidé. De même, si, à celte épo-

que, le col, devenu squirrheux , et pour àinsi dire het edit à y présentait trop de dureté, de sécheresse et: de rigidité, ce serait en vain qu’on en at-

tendrait la dilatation convenable, et la matrice se

consumerait plutôt en efforts impuissans qu’elle

n'expulserait l'enfant. Il faudrait donc nécessaire

ment inciser le col pour en vaincre la résistance ,

après avoir.toutefois administré les moyens les plus

propres à le relâcher, tels que la saignée, les bains,

les fomentations , ji injections et les fumigations

émollientes. C’est là ce qu'on appelle vulsairement

Vopération césarienne vaginale, et voici. de quelle manière on y procède. On introduit dansle vagin le

dilatatoire à trois branches, ou simplement le doigt indicateur de la main droite, comme le conseille le

célèbre Sabatier. Ce doigt sert de conducteur à un

bistouri, dont la lame ést garnie de linge jusqu'à

un demi-pouce environ de sa pointe; celle-ci doit

être mousse, arrondie ét bien tranchante, On l'insinue à plat sous le col de la matrice, on en tourne

le dos vérs la tête de l'enfant, et on incise de dedans! en dehors, selon divers sens, mais plutôt à droitéret’ à gauche qu’en arrière, l'espèce de bourrelet qui en: toure l'orifice. On inciserait, au contraire, dé dehors en dedans, avec beaucoup de précaution , s’il’ s'agissait de pratiquer une ouverture artificielle sur

le ‘corps de la matrice ; comme dans le cas publié

par Eauverjat, où lon cherchait en vain Porifice

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. Gi

de ce viscère sur une femme en travail: L'absence,

ou la rareté de vaisseaux au col utérin , rassure sur le danger de l’hémorragie après l'opération; si cel accident survenait, un tampon de charpie ; trempé dansune liqueur astringente, telle que l’eau froide, ou l'oxycrat , et maintenu quelque temps à l’extrémité supérieure du vagin, arrêterait facilement: le cours du sang. ; SECTION II.

Des indications que présente l’étroitesse du bassin , quand elle rend l'accouchement impossible.

ll ne s’agit point ici de cette étroitesse relative du bassin , qui dépend de la mauvaise situation del’enfant, et qui n’exige d'autre opération que celle de la main sans le secours des instrumensBous ne

rlons que de l’étroitesse absolue qui peut tenir à Virrégularité des os du bassin, à quelque vice de leur jonction , ou à une exostose interne. Ce défaut de conformation , un des effets les plus immédiats et les plus ordinaires du vice rachitique, ne rend pas toujours l'accouchement si difhicile, qu'on ne puisse se dispenser d'appliquer des instrumens tranuchans sur le corps de la femme. On n’est réduit à cette extrémité, que lorsque létroitesse du bassin est excessive. Mais comment fixer le terme au - dela duquel on ne peut plus compter sur les ressources de la nature, ni sur le secours de la main, ou de ces instrumeus salutaires qui agissent sur le corps de l'énfant sans lui donner la mort? Cest la ce qui fit long-temps un sujet de controverse parmi les accou-

LA

cheurs; et il faut convenir que cette question, quand. on l’examine de sang-froid et de bonne foi, n’est pas aussi facile à résoudre qu'on pourrait le penser,

au moins quant à la pratique. Le point essentiel est.

de déterminer le rapport exact du bassin avec la tête. de l'enfant. Or, comment évaluer la mesure de ces: deux termes de comparaison? D'abord , où est le pelvimètre assez juste, où est le doigt assez subtil et assez exercé, pour calculer sans erreur l’étroitesse du bassin, soit qu'elle en affecte les détroits ou l’excavation, soit qu'elle enfabrège les diamètres Sacro - pubien, transversal ou oblique? Dans tous les traités d'accouchemens, on parle de l’examen du bassin comme d’une chose qui n'offre presque pas de difficulté: IL semble qu'il n’y ait qu’à promener la main sur les hanches de la femme, à les renfermer. entre les branches d’un compas, ou à introduire le

doigt indicateur dansie vagin, pour vérifier la bonne ou mauvaise conformation de la filière que l'enfant: doit traverser en venant au monde. Mais nous osons assurer ici, Sans craindre d’être démentis, que les

plus grands maîtres ont été souvent fort embar-. rassés pour prononcer sur un objet aussi délicat ; et.

dans une consultation où d’habiles accoucheurs étaient rassemblés en assez grand nombre, nous! avons été fort surpris de n’en pas trouver seulément : deux qui fussent d'accord sur les dimensions du

bassia qu’il s'agissait d'examiner. Oùétait donc alors :

cette grande facilité qu'on s'attend à trouver dans Ja pratique , en lisant certains ouvrages ?

Mais supposons qu’on ait apprécié la défectuosité du bassin , le problème n’est point résolu pour cela. On n’a satisfait qu’à la premuère des conditions pro-

posées, et.la seconde, qui n’est pas moins nécessaire , reste à déterminer. Il faut encore constater Je volume et la mollesse de la tête, et surtout le rapport de la voute osseuse du crâne avec sa base; ce qui est de toute impossibilité pendant que l'enfant est renfermé dans la matrice, où lon ne peut en toucher qu’une très-petite étendue. |

D'ailleurs, si nous voulions prouver, sans réplique, la difculté ou l'impossibilité d’estimer le rapport du bassin avec la tête de l’enfant , nous n’aurions qu’à faire le relevé de toutes les femmes à qui l’on a tranché la symphyse du pubis, ou fait l’opération césarienne. Combien n’en trouverions-nous pas

‘dont l’autopsie cadavérique a dévoilé les plus grossières et les plus funestes erreurs ? Nous pourrions en citer quelques-unes qui étaient accouchées avant, ou qui sontaccouchées depuis l’opération de la symphyse, conformément au vœu de la nature: ce qui est, sinon une preuve, du moins une grande probabilité qu’on s'était mépris sur la conformation de leur bassin, ou de la tête de leurs enfans. A tous ces exemples, nous pourrions ajouter celui d’une femme dont nous avons déjà parlé, et qui accoucha naturellement dans notre amphithéâtre , il y a vingt ans, après avoir: été condamnée au couteau césarien par celui qui tenait alors le sceptre de l’art en France. Qu'on se fie, après cela, à l'exactitude

dés. pelvimètres et à la dextérité du doigt Ra + raleurs +34 Dre | n\ : Quor qu'il en soit dé ces réflexions, l'expétienfé

a démontré que le bässin de la femme, dans l'état

de bonne conformation , : avait. quatre pouces de large d'avant en arrière, tandis que la tête dé l’enfant n’a. le plus communément que trois pouces et -deini d’une bosse pariétalé à l’autre: D'où il suit que le bassin pourrait avoir demi-pouce dé moins, sans cesser d’être bien conforme, la tête restänt là même ; et que celle:ci, au contraire ; pourrait avoir

demi-pouce de plus; sans être arrêtée par le bassin, s’il conservait sà largeur naturelle. Voilà dôné les :

termes où se fixe la bonne conformation de l’umét de l’autre, Mais comment se terminent les-accouchemens où le bassin de la femime ét la téte-de l’en+

PAPONRT | F fant s’éloignént de leur structure et de leurs pro-

portions naturéllés? c’est ce qui va faire l’objet des considérations suivantes. HILN ES

Si l'ôn mesure comparativement un ponte ad de têtes et de bassins pris au hasard ; il est de fait que parmi les premières, on en trouve beaucoup

plus au-dessous qu’au-dessus de trois pouces et demid’une bosse pariétalé à l’autre ; tandis que parmi

les seconds, il y en:a beaucoup plus au-dessus qu’au:

déssous de cette dirhension prise du pubis au sacrée

Réciprocité admirable! compensation avantageuse, qui doit aplanir ou lever une foule de difficultés par rapport à l accouchement! Maïs la sagesse et la prévoyance dé là nature rie paraîtront pas fhoins écla-

on

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. O2 tantes, si on considère d’une part les différens degrés’ de mollesse de la tête qui lui permettent de se mouler. à la filière du bassin, et de l’autre, la direction oblique que la base du crâne suit pour s’y engager. C’est sans doute à cette heureuse combinaison qu’on doit attribuer en grande partie ces accouchemens rares, disons mieux, cesmevveilleux prodiges où les femmes se sont débarrassées presque sans secours , d’enfans viablés et à terme, quoique: leur bassin n’eût à son entrée que deux pouces et demi dans le sens. du diamètre sacro-pubien. Toutefois, on serait dans. l'erreur, si l’on regardait ce degré de difformité pelvienne comme la lifite où finit la puissance de la nature, et où commence le domaine de l’art Ou conçoit, et l'expérience ne la que trop souvent attesté, que nombre de femmes peuvent se livrer à d'inutiles efforts en. accouchant, et réclamer le secours de la main, ou des instrumens, même tranchans, lorsque leur bassin. est entre trois pouces et demi et deux pouces:et demi. | |

En général les accoucheurs n'ont jamais fait assez d'attention aux dimensions de la tête du fœtus, nt à la solidité de sa structure, ni à l’obliquité de sa base par rapport au détroit supérieur ; et en cela ils ont eu tort, puisque c'était une.des. deux conditions

essentielles du problème à résoudre, Mais aussi

qu’est-il résulté de cette négligence ? Qu'on n’a en«. seigné et-écrit jusqu'ici que des choses fort vagues sur un-point de. pratique qu'il serait si important de décider. On se demande encore:, et on se deman=

dera peut-être long-temps, quels sont les cas où

l'opération césarienne et la section du pubis sont. |

nécessaires pour terminer l'accouchement. En théo-" rie, Ou, pour mieux dire, en hypothèse, rien de plus facile que de répondre à cette question: Mais

en pratique, elle présente des difficultés qui doivent

faire trembler tout praticien honnête et délicat.

. Une preuve qu'il n’y a encore presque rien de décidé sur la conduite à tenir dans 18 cas de mauvaise conformation du bassin, c’est qu’on n’est point d'accord sur les moyens qui conviennent alors, pour suppléer à l'impuissance de la nature, à moins que l'étroitesse ne soit portée à un degré extrême.

: Les uns ont proposé l'extraction de l'enfant par

les pieds; et il faut convenir que cette ressource

doit paraître la plus naturelle et la plus douce aux yeux du vulgaire, qui a horreur des instrumens; mais l’accoucheur instruit n’ignore pas que cette manœuvre est dangereuse pour la mère et pour l’enfant , lors même que le bassin est bien conformé.

Que doit-il donc en espérer, lorsque ce canal s’éloigne de sa structure naturelle, surtout lorsque l’étroi-

tesse en est excessive ?

D'autres ont conseillé l'application du forceps

pour éviter les inconvéniens ou désordres que peut entraîner l'extraction des pieds, tels que le tiraillement de l'enfant, la distension de la colonne rachidienne, la luxation du col ou de la tête, même la détroncation, ainsi que le froissement et la contusion des parties génitales de la mère ; mais on sait

- L 1 ll 2] L2 L 2 d ‘que cet instrument n’est jamais plus utile que dans

les cas où le bassin est bien conformé : Torsqu'il

. &st vicié, au contraire, on n’a point encore décidé

d'une manière rigoureuse le terme où il cessait d’être utile et salutaire pour devenir dangereux, même meurtrier. D'ailleurs, que peut-on en attendre lorsque la base du crâne, qui est incompressible ' excède la largeur du Hide” ?

Il serait file , même absurde, d'examiner quels secours on peut tirer dugrochet et des autres instrumens, qui tuent mdubitablement l'enfant, puisqu'il

s'agit 11 de le sauver, ou de l’extraire vivant du sein de la mère.

Parlerons-nous du régime diététique que l’on a eu la simplicité de prescrire à la femme, commeun moyen de diminuer le volume de l'enfant pendant la grossesse ? Mais le praticien éclairé est loin de partager la-dessus l’opinion ou plutôt l’erreur du vulgaire ; il se garde bien d'estimer l'accroissement de l'enfant d’après la quantité et la qualité des alimens que l’on donne à la mère. L'expérience n'a que trop souvent démontré que des femmes élevées au milieu de l’abondance, et nourries des substances les plus exquises, sont accouchées d’enfans maigres, délicats ou valétudinaires ; tandis que d’autres, nées dans la misère, presque épuisées de faim et de f2-

tigue, ou consumées par des maladies, ont donné le

jour à des enfans très-gros et très-brillans de santé. Le moyen le plus capable de faire illusion , même aux gens de l’art, est, l’accouchement prématuré,

624 * PRINCIPES : | ñ par lequel on espère soustraire la femme à des opérations plus ou moins dangereuses. Mais sans

parler ici de l'attentat commis envers les lois divinesh.

et humaines, on peut hardiment assurer que cette

ressource est non-seulement peu conforme aux principes de l'art, mais encore pleine de dangers pour la mère-et l'enfant. D'abord, comment s'assurer de l'époque où il faut provoquer l'accouchement prématuré, puisque la tête étant incommensurable dans la matrice, il estimpossible d'en assioner le rapport exact avec le bassin ? En outre’, l'accouchement pré-

maturé dont ilest question ici serait l'effet de ma-

nœuvres artificielles et outrées ; on ne pourrait done en attendre le même résultat que de l’accouchement naturel qui arriverait à sept ou à huit mois,. même plus tôt, et après lequel les enfans auraient continué de vivre. Enfin, on ne pentse dissimaler les dangers

et les maux auxquels on exposerait la femme dont

la matrice , plus ou moins violentée, serait forcée de commencer et de terminer brusquement un travail auquel elle ne doit se disposer que lentement., et pendant plus où moins de temps. .

Mais il est permis, dira-t-On , de provoquer l’accouchement prématuré quand il survient une hémor-

ragie qui menace Îles jours de la femme; pourquoi

done n'aurait-on pas recours à Ce moyen POUF la sauver, quand. l'étroitesse, du bassin rend. Paccouchement impossible ? Vaine subtilité! pitoyable ana— logie !ILest incontestable que le danger dela femme, dans un..cas de perte on d'hémorragie, est des plus

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 625 graves, et que l'accouchement prématuré est alors le moyen le plus efficace pour l'empêcher de périr. Mais il s’en faut bien qu’une femme énceinte:soit vouée à une mort certaine pour avoir le bassin trop : resserre. D’ailleurs, s’il en était ainsi, l’accouchement prématuré ne serait une ressource ni plus sûre ; n1 moins dangereuse pour l’arracher à sa malheureuse destinée , que la section du pubis, ou l’opération césarienne , dont nous allons parler:

SECTION Ili.

De la section du pubis, vulgairement appelée opération

sigaultienne.

Nous n'avons que très-peu de chose à dire sur l’origine et l’histoire de cette opération. Il paraît certain qu’elle avait été comme presséntie par Galien, qu’elle ne fut cependant proposée que par Séverin Pineau environ quatorze siècles après, et qu’enfin elle n’a

- été adoptée etexécutée pour la première fois que par Sigault , ily a près d’une quarantaine d’années. Toutefois il paraît bien étonnant que cette ressource de l’art, si c'en est une, ait été si long-temps cachée et perdue pour l'humanité, après avoir été en quelque sorte indiquée par l’analogie. Comment se fait-il qu'on ait reconnu en quelques cas la nécessité de diviser les parties mollesavec l'instrument tranchant, pour remédier à l'imperforation du conduit utérovulvaire ; qu’on ait observé l’écartement naturel et spontané des symphyses en ouvrant les cadavres de quelques femmes mortes en couches ou vers la fin

‘ils

626 So.

de la grossesse; qu’on ait eu recours aux émolhens, | sous différentes formes, pour produire le même “4 effet sur la femme. vivante ;"qu’enfin on ait tenté ét | mêméopéréla rétropulsion ou la luxation du COCCYyx; lorsqu'il s'opposait à la sortie de ja tête, sans songer à trancher la symphyse du pubis, pour agrandir artificiellement le bassin ? Est-ce que les gens de Part qui se sont livrés à la pratique des accouchemens, et parmi lesquels il s’en est trouvé de très-judicieux et de très-savans, auraient reconnu linutilité de cette opération dans le cas où l’étroitesse du bassin serait excessive ? Mons Une grande présomption contre la section du

pubis, et contre les avantages qu’on lui attribuait, présomption de laquelle il n’est pas facile de se départir , quelque impartialité qu'on aflecte d’ailleurs, c'est qu’elle a beaucoup perdu de sa vogue et de cette espèce de crédit qu’elle avait acquis, pour ainsi diré en naissant, et pendant la courte durée de sa nouveauté. On dirait même qu’elle ‘est presque tombée en désuétude et dans une sorte d'oubli, tant le nombre de ses partisans est devenu rare de. nos. | jours. On ne trouve plus de ces ‘esprits fougueux; qui osent préconiser ; COMME l’anique moyen/\de sauver toutes les femmes contrefaites, une: opéräs tion à laquelle le bon sens, la raison et l'expérience: ont assigné des bornes et des exceptions 1 0 0 | Notre intention n’est point de retracer 161 le long tableau de tout ce qui a été dit pour et contre la symphysiotomie. Ce travail, outre qu'il excéderaït)

DEL E MR IUPES AOCOUOUEMENS 627 notre patience , aurait encore linconvénient d’en- . nuyer lelecteur, sans le dédommager de la perte de son temps par une utile instruction. Qu'on s’imagine deux partis en présence qui se font une puérré dé plume, qui.se battent ou se disputent souvent sang trop s'entendre, qui, aux bonnes ou maüvaises rai2 sons dont ils cherchént à faire valoir leur causé rés pective, ajoutent le plus souvent des injurés orosu Sières sans la rendre meilleure, qui, enfin; sont obligés de se séparer et d'abandonner l'arène sans avoir presque rien décidé ; et l’on aura une idéé abréz gée, mais exacte, de la fameuse querelle jui divisa trop long-temps les césariens et les symphysiens. On doit juger par là que nous ne sommes point décidés à nous ranger sous les enseignes de ceux qui tegardent la section du pubis ‘comme ‘un moyen unique et exclusif de secourir la femme en travail, quelle que soit la mauvaise conformation dé son vbassin. Nous n’adopterons pas non plus le Sentiment de ceux qui s'obstinent à la rejeter dans tous les cas, comme très-grave, accompagnée de dangers ét infructueuse. Nous prendrons donc un parti moyen, et persuadés que la vérité est toujours loin des ex2 trêmes, nous dirons que cette Opération peut être utile où avantageuse dans quelques circonstances, quoiqu'il soit très-difficile > Pour ne pas dire impossible, de les déterminer dans la pratique. |

” viPelle est aussi, du moins à peu près, l'opinion qui a paru la plus raisonnable À Baudelocque et au docteur, Gardien, les derniers ‘auteurs qui aient le

157 Va Has PRINCIPES

plus longuement écrit sur la section du pubis. Mais nous croirions manquer à la justice, et surtout aus caractère de franchise que nous avons résolu d'im= primer à cet ouvrage, si nous n’exposions la différence que nous avons trouvée dans leurs écrits et. dans les motifs qu’ils allèguent l’un et autre . difference qui a dù nécessairement en occasioner une dans leurs résultats et leurs décisions. Au reste, nous écrivons ici sans passion comme sans partialité. Le premier des auteurs dont nous allons discuter l'opipion fut un de nos maîtres , et l’autre est notre con frère et notre ami. Mais le respect que la mémoire de l’un commande et les égards que l’autre mérite , en nous interdisant tout esprit de critique, doivent nous laisser au moins la liberté de dire notre façon de penser et de choisir entre deux partis celui qui nous parait le plus vraisemblable.

Revenons à notre objet. Baudelocque commence par rendre compte des expériences qu’il a faites lui- 0 même sur le cadavre, en présence de plusieurs chi- … rurgiens de l'Hôtel-Dieu de Paris, pour rechercher le degré d'ouverture que la section de la symphyse des os pubis devait procurer au bassin, et les acci= dens qui devaientsuivre cette opération sur la femme vivante. Il résulte de ces expériences, qu'au lieu de deux pouces et demi d’écartement, que cértains partisans de la nouvelle opération assuraïent avoir obtenus sans efforts et sans danger, Sur la femme vivante, il n’a pu obtenir, à linstant de la section, qu’un écartement de trois à six lignes, lequel on

n'a ensuite porté à deux pouces et demi qu'après

avoir fait décrire aux cuisses un angle droit avec le

tronc, ou la forme de la lettre T, et après avoir écarté les hanches en sens opposés. Mais alors le périoste s’est soulevé et les ligamens antérieurs se sont déchirés vers les symphyses sacro-iliaques, qui se sont entr'ouvertes elles-mêmes, au point d'admettre quelquefois l’extrémité du doigt, et même du pouce. Ces délabremens ont été constamment observés et ont paru plus ou moins considérables, selon la forme du bassin, la souplesse des | symphyses et l’écartement des os pubis; en sorte qu’on a remarqué aussi différens degrés dans l'élargissement du bassin, considéré du sommet de la saillie sacro-vertébrale à l'angle supubien et dans l'accroissement de ses di-

mensions. Le diamètre transversal du détroit supé-

rieur s’est toujours augmenté beaucoup plus que celui du détroit inférieur, et l’un et l’autre beaucoup plus encore que le diamètre antéro-postérieur respectif. L’élargissement de l’arcade du pubis à sa partie supérieure a presque toujours égalé l’écartement des os; enfin, le petit diamètre du détroit supérieur, qui met le plus constamment obstacle à l'accouchement, n’a paru s’accroître que de quatre à six lignes par l’écartement de deux pouces et demi de la part des os pubis. |

Tel est le résultat des expériences cadavériques que Baudelocque avait entreprises pour apprécier les avantages de la symphysiotomie; etil en avait

. » ; . L\ conclu, avec raison, que cette opération, eüt-elle

ir 630" 37 PRINCIPES augmenté le petit diamètre du détroit supérieur d'un demi-pouce, ce qui n’arrive pas toujours, ne pou vait faire cesser, dans tous.les cas, la disproportion

du bassin avec la tête de l'enfant. En effet, quelle

utilité pourrait-on en retirer lorsque la largeur du bassin ne serait que de deux pouces, de quinze: lignes, d’un pouce, ou seulement de six lignes, comme On en cite des exemples ? |

Mais cette conclusion, qüi devrait suffire pour convaincre tout homme impartial , et pour ramener les symphysiens, même les plus obstinés, dans le sentier de la raison, notre auteur l’avait appuyée de preuves innombrables et sans réplique; c’est à lui que nous devons un excellent et précieux recueil de presque tous les faits quin’ont que trop malheureusement attesté les Re De de la symphysiotomie sur la femme vivante , à une époque où presque tous les accoucheurs en délire s Fee à l’'envi de:

pratiquer cette opération, et de persuader au public

que le plus habile d’entre eux était celui qui maniait

le mieux le couteau syraphysien: Il faudrait avoir:

une àme: de bronze pour ne pas s'attendrir sur le

sort des victimes qui furent immolées à lerreur où:

à l'enthousiasme d’un moment ; et certes, ou nous! nous trompons bien, ou le récit de cette sanglante scène ne fera jamais honneur à l'histoire de Fart:1Là, ce sont des femmes auxquelles, parle plus ériminel abus de tousles principes ; on tranche impitoyablez mentlasymphyse, quoiqu'elles ne fussent'pas dans l'impossibilité absolue d’accoucher naturellement:

Le

SR 7 ne

Les unes avaient été déja mères de plusieurs enfans avant cette opération, et les autres le sont devenues depuis sans le secours de l’art. Ici, ce sont des malheureuses qui, après s'être laissé fendre le bassin, ont la douleur de voir expirer leurs enfans au milieu des efforts que nécessite leur extraction; et quelques-unes sont ensevelies dans le même tombeau, où ne leur survivent de quelques jours que pour être en proie aux plus vives angoisses. Presque partout on voit que cette opération a été abusive, inutile ou meurtrière ; et dans ce dernier cas, on ne peut s'empêcher de frémir à l'aspect des désordres que lautopsie du bassin a manifestés. Écartement des symphyses sacro-iliiques , soulèvement du périoste , et déchirure des ligamens qui les recouvrent ou les fortifient, dépôts sanieux, ichoreux ou purülens qui inondent les fosses iliaques et l'excavation du bassin; telles furent les suites de cette opération ; dont quelques novateurs s’empressèrent de publier les bienfaits, et à laquelle on crut d’abord . qu'élait attaché le salut des femmes mal conformées. En deux mots, si la section du pubis a eu quelques succès, ce n’a été que sur des femmes qui pouvaient accoucher naturellement, et qu’il était par conséquent inutile de soumettre à ce nouveau genre de iutilation ; lorsqu'on a voulu la pratiquer sur celles dont l'accouchement était impossible par les voiesnatuvelles ; on a presque toujours vu périr la mère; ou l'enfant, ou au moins l’un des deux. Sur quarante ét ue femmes qui ont été opérées, dit Baudelocque Ê

quatorze ont succombé , et vimgt-sept seulement ont été conservées. A la vérité, parmi les premières, quelques unes paraissent avoir été moins victimes de l'opération que du retard qu’on avait mis à la faire , et de l'emploi de beaucoup de moyens qui ‘avaient pu empêcher les succès. Mais aussi parmi les dernières un bien plus grand nombre avaient eu précédemment un ou plusieurs enfans, dont les unes étaient accouchées naturellement, et les autres au moyen du forceps ou de la main seule; un plus grand nombre encore, depuis l'opération, ont été délivrées de même: preuve que leur bassin était moins défectueux qu’on ne pensait. Quant aux enfans , treize seulement sont venus vivans, et vingthuit sont nés morts, ou n’ont donné que des signes de vie très-équivoques.

Malgré ce recensement ou plutôt cette espèce de nécrologie, qui n’est rien moins que favorable à la symphysiotomie, Baudelocque n’était pas éloigné de l'admettre et de lui accorder quelquefois Ja prééminence sur l'opération césarienne ; mais c'étail seulement lorsque le petit diamètre du détroit supérieur était au-dessus de deux pouces et demi, parce qu’au-dessous de ce degré de resserrement, elle n'avait eu jusqu'alors aucun succès. Il différait en cela du docteur Gardien, qui paraît en avoir concu une idée beaucoup plus avantageuse, comme il nous reste à le faire voir en analysant le complément des connaissances qu’il a publiées sur cette opération.

D'abord, il'est bon d’observer que ce dernier

auteur n’a point écrit, comme l'avait fait Baudelocque , d’après sa propre expérience , Mais d’après celle d’autrui. Il fait très-bien sentir que les résultats variés de l’autopsie cadavérique concernant l’écartement des os pubis peuvent dépendre de plusieurs causes, telles que la différence d’äge, le temps qu'on laisse écouler après la mort, les différentes époques de la grossesse ou des couches, l'infiltration ou la sécheresse des symphyses sacro-iliaques, la précaution ou l'oubli de mettre le cadavre dans le bain, pour assouplir ces parties, enfin la soudure de l'un des os coxaux avec le sacrum. Ensuite il choisit et cite, parmi des expériences multipliées, celles qui ont été faites par MM. Giraud et Ansiaux, deux praticiens d’un mérite distingué. Le premier offrit , il y a quelques années , à la Société de Médecine, un bassin dont le petit diamètre était de trois pouces. À un pouce d’écartement interpubien, ce diamètre s’accrut de deux lignes ; à deux pouces, de quatre lignes; à trois pouces, de huit lignes; à quatre pouces, de douze lignes, et, ce qu’il y a de plus merveilleux , sans la moindre rupture des ligamens sacro-coxaux. Le second avait aussi préparé un bassin dont le petit diamètre, qui n’était naturellement que de deux pouces et un quart, s’accrut de six lignes , par un écartement de trois pouces entre les es pubis. De ces deux pièces anatomiques, le docteur Gardien conclut, 1°. que trois pouces d’écartement entre les os pubis augmentent le petit diamètre du détroit supérieur de six à huit lignes; 2°. que

634) | | OPRENGIPES K l'écartement des os pubis, porté au-delà du terme ci-dessus, fait croître le même diamètre dans une plus grande proportion ; 3°. enfin , que laccroisse= ment de ce diamètre est d'autant plus grand , que le bassin est plus vicié. | |

Tels sont les principes que le docteur Gardien:

établit pour prouver qué la section du pubis peut faciliter le passage d’une tête ordinaire, ou dont l4 largeur est de trois pouces et demi, à travers un bassin dont le diamètre sacro-pubien n’a que deux pouces. Ils’agit donc ici de gagner un pouce et démi, quantité dont la largeur de la tête excède celle du bassin. Or, suivons bien le raisonnement detnotre: confrére, et voyons comment il triomphe de lobstaclé contre lequel la nature est impuissante. Le! bénéfice de la symphysiotomie , dit-il, tient béaucoup à l'allongement du diamètre antéro-postérieur du bassin, mais encore plus à la précaution d’engager une des bosses pariétales dans l’espace qui se trouve entre les deux pubis écartés, et de faire passer l'autre au-devant de l'une des symphyses sacroiliaques, C’est ainsi que d’un côté, par l'allongement

du diamètre pelvien , on gagne six ou huit lignes, et que, d'un autre côté, le raccourcissement ‘du dia

métre transverse dela tôte , à cause de sa situation diagonale, peut êtré évalué à cinq Ou six lignes pour chacane de ses extrémités, c’est-h-dire , à l'épañsseur des deux bosses pariétales, parce que l’une se trouve hors de la cavité pelvienne, tandis que l'autre se présente au-devant d’une échancrure ischiatique ; cë

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 635 qui donne en tout environ un pouce et demi, et non environ un pouce et un quart, comme le ditle docteur Gardien, Pourquoi ne pas porter l'exactitude du calcul jusqu’à la rigueur, puisque la force du raisonnement l’exige ?

Voilà donc une tête de volume ordinaire ma passe à travers un bassin dont la disproportion ou défectuosité est d’un pouce et demi. Quel prodige ! mais ce m'est pas tout : le bienfait de la symphysiotomie ne se bornerait pas encore la, en suivant toujours les principes du docteur Gardien. Car, suivant lui, ie diamètre sacro-pubien du détroit supérieur s’allonge d'autant plus que le bassin est plus vicié.

Donc, en supposant l’étroitesse au-dessous de deux

pouces, en la portant, par exemple, à un pouce et demi , à un pouce, même à six lignes , on pourrait peut-être espérer d'y faire passer la tête, pourvu qu’on eût la précaution de la faire présenter diagonalement, comme il le recommande. Donc, à l’aide de cette induction, on finirait par prouver non-seulement que lopération de la symphyse convient dans quelques cas, mais encore qu’elle mérite toujours la préférence sur tout autre procédé, quelle que soit la mauvaise conformation du bassin. Qu'on juge après cela de cette manière de raisonner.

Mais parlons d’une manière plus directe. De bonne foi, le docteur Gardien croit-il qu'il soit aussi facile quil le dit d'exécuter, après la symphysiotomie , la manœuvre sur laquelle il fonde en grande partie les avantages de cette opération ? Lorsque le bassin

656 PRINCIPES Ft

est excessivement vicié, comme on le suppose ici, ne trouve-t-on aucun obstacle à faire rouler la tête, qui est plus ou moins engagée, et plus ou moins serrée par la matrice, à lui donner une situation diagonale, et à engrener l’une de ses bosses pariétales entre les os pubis ? Tout cela peut paraître possible, même facile en théorie; maïs nous sommes fort éloignés de penser qu’il en soit de même en pratique , et bien des accoucheurs seront certainement de notre avis. Nous allons encore plus loin; nous sons assurer que, sur un million d’enfans qu'on extrairait ainsi, après avoir tranché la symphyse du pubis, lorsque à largeur du bassin est au-dessous | de deux POULE et demi, on n’en sauverait peut-être pas un seul, à part même le danger que courraient les mères. D'ailleurs, comment le docteur Gardien conçoit-il cette engrenure de l’une des bosses pariétales dans l’écartement interpubien? ou comment peut-il la concilier avec la position diagonale de la tête? De deux choses l’une: ou la tête s’engrène par l’une des bosses pariétales entre les os pubis; et alors l’autre passe devant la saillie sacro-vertébrale, ce qui s'oppose à sa position oblique ou diagonale; ou bien la tête traverse le détroit supérieur diagona: lement; et alors l’une des bosses pariétales ne peut s’engréner dans l’écartement des os pubis. Cette prétendue engrenure ét cette obliquité de la tête impliquent donc une sorte de contradiction, ou sont incompatibles l’une avéc l’autre. Quant à nous, 1l nous est absolument impossible d’en concevoir l'exis:

sk

tence simultanée. Enfin, quelque confiance que puissent mériter les expériences de MM. Giraud et Ansiaux, sur lesquelles le docteur Gardien a fondé sa théorie:, il nous sera permis, sinon de nier formel lement, du moins de révoquer en doute qu’une ouverture de trois pouces puisse avoir lieu entre les os pubis de la femme vivante, sans le moindre délabrement des symphyses sacro-iliaques. Qu'on prenne tant de précautions qu'on voudra pour modérer la séparation de ces os , et pour l’empêchér d'être trep brusque, toutes les connaissances physiologiques

nous font encore appréhender le soulèvement du

périoste et la déchirure des ligamens qui fortifient l'union du sacrum avec les os des hanches. Le docteur Gardien cite quelques expériences cadavériques; mais que prouvent-elles contre l’autopsie d’un grand nombre de femmes mortes, après avoir été désymphysées, et dont le bassin offrait des désordres effroyables ? Dira-t-on que la souplesse des symphyses en prévient la déchirure sur la femme vivante ? Mais les physiologistes nous enseignent que tous lés organes sont doués de contractilité durant la vie, et nous sommes portés à croire que cet état s'élève jusqu’au plus haut degré de tension, déré- thisme et de rigidité, chez une malheureuse mère que la frayeur rend presque muette avant l’opération, et que la douleur irrite pendant qu’elle est sous le tranchant du couteau symphysien, et sous la puissance des mains, qui, cramponnées sur ses hanches, les tirent en sens contraires pour les entr'ouvrir.

Nous conclurons donc, d’après l’examen des connaissances publiées parile docteur Gardien, 'sur la symphysiotomie, qu’elles sont loin de nous en avoir inspiré üne Opinion aussi avantageuse qu'à luismême. Nous persistons encore à n’admettre cette opération que dans les cas où le diamètre sacropubien du détroit supérieur a plus de deux pouces et demi, parce que des faits nombreux en ont démontré les dangers au-dessous de ce terme d’étroitesse. Peut-être qu'un jour, moins timides et moins réservés, nous serons forcés d'en reconnaître des avantages beaucoup plus étendus ; mais ce:ne sera

jamais sur la foi de quelques raisonnemens théo=

riques, que nous savons être des instrumens plus subtils que le couteau du plus adroit des symphy= siens. LE.

SECTION IV

De POpération césarienne.

Il s'en'faut bien que l’histoire de cette opération soit aussi connue que celle de la symphysiotomie. Les auteurs ne sont point d'accord sur son origine, qui se perd dans la nuit des temps les plus reculés::

. Cependant, si on la considère spécialement commet

un moyen de sauver la femme vivante, lorsqu'elle ne peut accoucher naturellement, elle ne paraît remonter qu’à la fin du quinzième siècle, environ quatre-vingts ans avant que Rousset publiät son Traité de l’'Hystérotomie: Ce fut à peu près l'epoque

où, selon Gaspard Bauhin, elle fut pratiquée aussi

Te Paper

par un châtreur qui, impatient de voir accoucher sa femme ; dont le travail avait'été fort long et infructueux, eut l'étrange humanité de lui: ouvrir le ventre; pour la débarrasser plus promptement. Si l'on ne voit, au contraire, dans cette opération qu'une ressource de l’art, pour sauver l'enfant après la mont de la mère, rien de plus difficile que, d’assigner celui qui, le premier, dut la vie au couteau césarien. Il est certain que ce ne fut point César

dont le père et le grand-père avaient porté le même

nom. joint à celui de Jules, et dont la mère: au rapport de Suétone, vivait encore, lorsque ce conquét rant porta la guerre chez.les Bretons. D'ailleurs, une loi enjoignait de pratiquer cette opération pour sauver l’enfant, au temps même de Numa, second roi de Rome. Si l’on en croit la fable, Apollon retira Esculape vivant du sein de sa mère; Lycas, selon Virgile ; naquit de la même manière; enfin, on met encôre un Hermès trismégiste au nombre de ceux qui jouirent d’un: si rare bonheur.

Quoi qu’il en soit , l'opération césarienne consiste a inciser le ventre et la matrice de la femme pour ouvrir une issue: à l'enfant, dont la naissance est physiquement impossible par les voies naturelles. C'est donc, pour ce dernier; le, plus doux et le plus särmoyen de terminer l'accouchement, puisqu'on le met à l'abri des dangers qui le menacent dans toutes les autres méthodes, même les plus simples. Mais ilin'en est pas ainsi de la mère; pour laquelle les.suites de cette opération sont toujours redou-

540 y PRINCIPES

tables. L’hémorragie, dont la source peut provenir, soit des sinus utérins qui se rendent au placenta, soit des artères latérales de la matrice , que l’hystérotome ne peut toujours éviter; l’inflammation de ce viscère ; du péritoine et de l'intestin; la suppuration , la gangrène , l’épanchement des lochies dans l'abdomen; des hernies consécutives ou des éventrations plus ou moins considérables ; telle est la somme des accidens qui paraissent inséparables de l'opération césarienne, et qui empécherent autre fois Mauriceau et Delamotte de la pratiquer avant la mort de la femme. |

Il faut néanmoins convenir que la conduite de ces deux célèbres accoucheurs, quelque humaine qu’elle parût à leurs contemporains, n’était pas exempte de reproches. Car il devait souvent leur arriver de sacrifier deux individus à la fois, tandis qu'avec un peu plus de fermeté, ils auraient toujours pu en sauver un et quelquefois tous les deux. D'ailjeurs , s'ils avaient consulté les annales de l’art, qui sont les fidèles dépositaires de l’expérence, n'auraient-ils pas pu se convaincre que le récit des succès attribués, même de leur temps, à l'opération césarienne, n'étaient rien moins que fabuleux, et que, par conséquent, leurs craintes étaient exagérées ou mal fondées ? Ce serait donc aujourd’hui se déclarer l'ennemi de la vérité ou refuser! d'ouvrir les yeux à l'évidence, que de contester les avantages qu'on peut retirer de cette manière de terminer l'accouchement , lorsque toute autre ressource est

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. Car insuffisante. Sans parler de la femme de Sonnius, * médecin de Bruges, que son mari soumit, dit-on, sept fois au couteau césarien, il y en à beaucoup d’autres qui ont survécu à cette Opération. Simon en a récueilli une soixantaine; Tenon en compte soixante-dix à l'Hôtel-Dieu de Paris depuis celle qui fut opérée par Gaspard Baukin ; Michel et Weideman en ont cité un assez pt à nombre; Baudelocque rapporte que sur. cent onze qui ont éte Opérées depuis le milieu du siècle dernier » Œuarante-sept ou quarante- “huit ont été sauvées , ce qui fait plus d’une sur trois. Millot, ee et tout récemment encore Baqua, Li Nantes, ont aussi obtenu des succès qu’on ne saurait révoquer en doute.

Il suit de la que l’opération césarienne, loin de ne jamais faire que des viciimes, offre, au contraire, un moyen sûr de sauver toujours l'enfant et assez

Souvent la mère. Peut-être encore, lorsqu'elle a été

mortelle pour celle-ci, devrait-on moins en accuser la lésion des parties intéressées que leur disposition morbifique, ou même celle de tout l'individu, telle que l’éréthisme et l'inflammation de la matrice , l'épuisement et l’abattement qui succèdent à un travail pénible, quand il devient en même temps trop long.

” , Ce serait donc une erreur bien préjudiciable à

. l'humanité , que de proscrire entièrement une Opé-

ration qui compte tant de succès en sa faveur ; et

Certainement la chirurgie s’est montrée bien plus

sage dans les siècles éclairés, en se la réservant

comme une ressource pour les cas où elle est indispensablement nécessaire. Mais quel est le degré d’étroitesse pelvienne où l’on ne peut plus espérer d'amener l’enfant'en vie par la voie naturelle, et où par conséquent doit commencer cette indispensablé nécessité ? N'adoptera-t-on avec Levret d’autre règle pour cela que l'impossibilité d'introduire la mam dans le vidé du bassin , pour pénétrer ensuite dans la matrice, ou bien l'impossibilité absolue de l'en retirer, aprèsavoir saisi l'un des pieds de l'enfant ? . Mais alors la question reste toujours indéterminée ; ear, ce qui sérait difficile, même impossible pour une main d'une grosseur démesurée , pourrait bien devenir possible et même facile pour une autre qui serait plus délicate et plus eflilée. Ajoutons à cela que la possibilite d'introduire la main dans le bassin et la matrice ; même celle d’extraire l’enfant par les pieds, ne suppose pas toujours la possibilité de lui éauvèr la vie. La main la plus grosse, comme l'observe Baudélocque, traverse librement un bassin, dont l'entrée n’a que deux pouces! et demi de lareur , et une plus petite pénètre également dans là matrice quoique cette largeur ne soit que de deux poucés. Mais, à ces deux degrés d’étroitesse, combien d’enfans sauvera-t-on en les tirant par les pieds, s'ils sont à terme et d’une grosseur ordinaire ? Pas un seul ; et pourrait-on espérer d’en sauver davantage, & le bassin offrait seulement trois pouces moins un quart de diamètre, à moins que la tête, plus molle qu'à l'ordinaire , ne püt s’allonger et se mouler à la

sy

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 1645 filière, ce qui paraît impossible par les seuls efforts de la main ? | k | Aussi, la plupart des accoucheurs ; convaincus de l’impuissance de la nature pour éxpulser l'enfant, et de l’insuflisance de la main et du forceps pour l'extraire en vie, lorsque le détroit supérieur à moins de deux pouces et demi, ont décidé que l'opération césarienne était alors indispensablement nécessaire. ils ont même ajouté qu’au-dessous de deux pouces, elle était préférable à l'embryotomie on au démembrement de l'enfant, quoiqu'il fût déjà mort dans la matrice. Il est vrai qu'alors on n’offre qu’un cadavre à Ja mère Pour prix de sa résignation et de.ses soufirances ; mais l’art ne possède pas de moyen plus sûr de lui sauver la vie. À cé dernier cas, ne . devrait-on pas assimiler celui où la femme serait enceinte d’un où de plusieurs enfans monstrueux j qu'on ne pourrait démembrer dans son sein , Sans la méttre en danger de pécir ? Nul doute, au MOINS, que l'opération césarienne ne soit bien indiquée, toutes les fois qu'une exostose du bassin on une tu meur des parties molles dont il ést revêtu » Opposent un obstacle physiquement insurmontable à la nature, à la maïn ou au forceps. Au reste, cètte decision des gens de l’art n’est rigoureuse qu’en “théorie , comme nous l’ayons déjà fait observer , et Jon sent bien que la pratique ne peut pas toujours la suivre comme une régle invariable et sans exCeption. Cela vient de ce qu'on mesure assez exacte - ment les dimensions du bassin avec le doigt ou le

pelvimètre, tandis qu'on ne peut jamais estimer

d’une manière juste le volume ni la solidité de la tête. Or , si celle-ci est beaucoup plus petite et plus

molle qu’à l'ordinaire, on concoit qu'elle peut tra-

verser un bassin très-étroit, même sans de grandes difficultés ; et voilà sans doute la source de ces mé-

prises qui ont fait condamner au couteau césarien

des femmes, dont l'accouchement s'est terminé par

‘les seules forces de la nature.

Le précepte de pratiquer l'opération césarienne , doit s'entendre , non-seulement dela femme vivante et à terme , mais encore de celle qui est morte pendant le travail ou à une époque quelconque de la

grossesse, pourvu que l'enfant soit censé viable ou

seulement capable de recevoir le baptême. Mais, . comme celte dernière condition est toujours indéterminée avant la naissance de l'enfant, On ne sau-

‘rait l’extraire trop promptement de la matrice, sans

avoir égard aux questions oiseuses que la médecine légale et la théologie ont élevées sur la viabilité du fœtus ou sur sa capacité de recevoir le sacrement. Il faut donc se conformer à la loi du sénat de Venise,

qui ordonnait d'ouvrir le ventre d’une femme en-

ceinte , ou réputée l'être, immédiatement après sa rhort , avec autant de méthode que si elle était encore vivante. C'est, en effet, le parti le plus prudent pour la mère et pour l'enfant, puisque leur mort, qu’on croit souvent réelle , peut n'être qu'apparente. Témoin la femme que Rigaudeaux accoucha , pour

ainsi dire , sous le drap mortuaire, En? 743, et qui

vivait encore trois ans après, ainsi que son enfant ; témoin aussi la femme dont Peu, accoucheur distingué de Paris, ne reconnut la vie qu'en l'opérant, quoiqu'il eùt cru s'assurer de sa mort par différentes épreuves antérieures. À la vérité , on ne peut se dissimuler qu’en suivant cette loi, on s'expose à opérer plusieurs femmes sans aucun fruit; mais, comme 1l n'y a point de danger pour elles, cet inconvénient estnul en comparaison de l’inhumanité qu'il y aurait de laisser, périr un seul enfant, ou de l’ensevehir vivant dans le cadavre de sa mère. Si l'on peut se dispenser d'ouvrir le ventre de la femme après sa mort , c'est lorsque les voies naturelles sont assez dilatées pour permettre l’introduction dela main et l'extraction de l'enfant, comme dans l'observation rapportée par Rigaudeaux. On: pourrait même dire qu’alors lopération césarienne serait non-seulement inutile, mais encore dangereuse, supposé que la mort ne füt pas réelle : ce qui peut arriver , lorsqu’il s’agit d’une attaque de syncope, d’hystérie ou d’asphyxie. Dans tout autre cas, il vaut mieux: pour n’ayoir rien à se reprocher, pratiquer lopération aussitôt que la femme a rendu le dernier soupir , lorsqu'on la soupconne:d’être enceinte.

Mais en quel endroit du bas-ventre faut-il faire Yincision extérieure ? Sur les côtés, ou sur la ligne blanche ? Voilà une question sur laquelle on n'est pas d'accord. La méthode latérale est la plus ancienne , et celle qui offre le plus de variétés: Les uns conseillent de couper obliquement les parois

abdominales , depuis extrémité cartilagineuse de ja troisième côte asternale jusqu’au pubis ; les autres proposent une incision semi-lunaire , et Lévrét veut qu’elle tienne exactement lé milieu entré le bord externe du muscle droit ou sterno-pabien , et une

Jigne qui, de l'extrémité de là troisième côté aster-

nale, aboutirait à l'épine supérieure de l'os des îlés ; peu importe , d’ailleurs , lé côté de l'abdomen qu'on incise, à moins qu’il ne soit détérminé par des circonstances particulières. On convient néanmoins qu'il faut toujours préférer celui où s'incline le fond de la matrice, afin que ce viscère se présentantmieux à l’ouverture, empêche l'intestin et l’épiploon de

s'échapper dans le premier moment. Nous ne par- Jons pas de la précaution que Levret récommandait à l'égard du placenta , parce que les signes

d’après lesquels il préténdait en déterminer Pire plantation , sont incert&ins.

Parmi les modernes, Mauriceau , Platner , Solayrès et la plupart de ses élèves , ont préféré de faire l'incision à la ligne blanche , soit parce qu'il

y a moins de fibres charnues , soït parce qu'on ÿ

découvre plus facilement la matrice après Pouverture. Baudelocque croit qu’il faut couper alors jus= qu’à l'ombilic, et même au-dessus , pour inciser énsuite la matrice dans sa partie la plus élevéé , et prévenir l'épanchement des lochies dans l’abdomen: Enfin, Lauverjat , d’après les succès de quelques praticiens , a renouvelé l'incision latérale ,: mais 4 ne lui donne aucune des directions déjà proposées.

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 647 1 veut qu’elle soit transversale et de cinq pouces de long, qu’elle ait plus ou moins d’élévation , selon la hauteur de l'utérus , et qu’elle s’étende entre le muscle droit ou sterno-pubien et la colonne vertébrale.

A dire vrai, aucune de ces méthodes n’est exempte d’mconvéniens. On peut reprocher à la section latérale de diviser trois plans de fibres musculaires, qui, à cause de leur différente direction , se contractent inégalement , et s'opposent à la réunion de la plaie, dont on ne peut affronter exactement les bords. On risque aussi d'ouvrir quelques branches de l'artère épigastrique. D'ailleurs, l'incision doit porter alors, non sur la partie moyenne de la matrice , mais sur l'un de ses bords, et sur l’origine des vaisseaux qui l’arrosent; de là, des hémorragies plus ou moins abondantes. Enfin , les fibres de ce viscère ; coupées obliquement ou en travers, ne peuvent se contracter sans écarter les bords de la plaie, et sans laisser tomber les lochies dans l'abdomen.

Mèmes inconvéniens quand on opère sur la ligne blanche ; la plaie utérine reste encore béante , parce . que les fibres divisées se contractent de haut en bas. L’incision peut aussi tomber sur l’une des parties latérales de la matrice, si ce viscère est oblique ; et comme tordu sur lui-même. Mais un défaut qui est propre à la méthode de Solayrès , c’est de:s’opposer à la cicatrice extérieure, parce que les muscles abdominaux doivent nécessairement écarter les fibres de l’aponévrose médiane où ils aboutissent , et sur laquelle ils agissent en sens opposé.

648 ASTON PRINCIPES A4 q

Enfin , l'opération proposée par Lauverjat, a presque tous les inconvéniens de la section latérale; mais ‘elle offre aussi quelques avantages de ci telle est la facilité de réunir la plaie des muscles abdominaux, dont les fibres, au moins celles des muscles transverses, plutôt écartées que divisées, tendent à se rapprocher pendant leur contraction, et à rendre toute espèce de suture inutile , pourvu qu’on couche seulement la malade sur le coôtéopposé. Par la même raison ; les bords de la plaie utérine se réunissent plus facilement , parce que cet organe se resserre de haut en bas ; et comme il est incisé dans sa partie supérieure , , les lochies peuvent se ramasser au dessous jusqu’à leur dégorgement par le col.

Au reste, que l’on incise les parois abdominales sur la or blanche ou sur le côté; que, dans ce dernier cas, la section soit longitudinale , oblique ou transversale; que la matrice soit ouverte dans son fond ou à sa partie inférieure , l'expérience atteste qu’on peut toujours espérer du succès ; lors même que le couteau césarien est dirigé par les mains les plus inhabiles. D'un autre côté, on ne peut guère compter sur le parallélisme ou la correspondance de la plaie utérine avec la plaie extérieure , à moins que leurs bords ne contractent des adhérences réciproques ; sans cette condition , la matrice seicache bientôt sous les tésumens soupubiens. A nquelle méthode faudra-t-il donc donner le choix dans la pratique? Peut-être la mort de la femme ; comme nous l'avons déjà dit, est-elle due, mon à la lésion

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 640 des parties et à l’épanchement des lochies, mais à la suppression de cet écoulement causé par linflammation de la matrice et du péritoine , de laquelle on ne peut guère préserver la femme. Si cela était ainsi , le lieu et la direction de la plaie , soit abdominale , soit utérine , seraient assez indifférens. Cependant l'opération pratiquée à la ligne blanche semblerait mériter la préférence ; pourvu qu'on eût soin, par un bandage méthodiquement appliqué, de soutenir les parois abdominales, et de tenir les lèvres de la plaie appliquées l’une contre l’autre: En Outre , on risquerait moins de couper les artères latérales de la matrice , ce qui est peut-être encore une des choses les plus nécessaires à éviter: Quand faut-il pratiquer l’opération césarienne ? Est-ce au commencement ou au milieu du travail ? On distingue ici, comme en beaucoup d’autres cas, le temps de nécessité et celui d'élection. Le premier a toujours lieu après la mort de la femme , n'importe l'époque de la grossesse ou du travail , et après l’évacuation des eaux de l’amnios, quand elle est vivante, à moins qu'il n’y ait quelqu’indication plus urgente. Telle serait, par exemple , la nécessité de saigner Ja femme , si elle était robuste et pléthorique; de lui faire prendre des bains, si elle était excessivement nerveuse et irritable ; de lui donner quelques légers purgatifs , etc. Mais où serait la possibilité de recourir à la plupart de ces remèdes généraux, si lon n’était appelé qu’à la dernière extrémité, et si des manœuvres téméraires ou mal conçues avaient déjà

650 | PRINCIPES augmenté les dangers qui sont inséparables de l'opération ? | Pour ce qui concerne le temps d'élection, le plus favorable est celui qui précède l'écoulement des eaux, pourvu que le travail soit dans sa force , que les douleurs en soient rapprochées, que le col de la matrice soit effacé, et l’orifice assez ouvert pour le cours des lochies. En opérant avant ce moment , dit Levret , l'étendue qu’on donne aux incisions tant dés parties contenantes du ventre que du corps de la matrice, se trouvera beaucoup moins grande après la sortie de l’enfant , que si l’on avait opére après l’écoulement de ce fluide. Ge précieux avantage ne saurait être contrebalancé par la crainte mal fondée de l’inertie utérine , de l'hémorragie et de la mort de la femme : accidens qui ne paraissent inévitables qu’à ceux qui proposent de différer l’opération jusqu’après l'écoulement des eaux de l’amnios.

SECTION V

De la manière de faire la Symphysiotomie.

Quand on a reconnu la nécessité , ou du moins Vutilité de la symphysiotomie , on attend pour la faire que le travail soit bien décidé , et que l’orifice de la matrice, complétement dilaté , puisse permettre l'introduction facile delamain. Parcemoyen, on laisse à la tête le temps de se réduire autant qu'il est possible , sans laisser à la femme le temps de : se consumer en efforts impuissans. : |

Deux instrumens suflisent pour cetle opération »

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. G51 une sonde et un bistouri. Celui-ci doit être convexe sur le tranchant , et mousse à son extrémité. Le couteau pliant , imaginé par Aîthen pour ménager le col de la vessie ; en faisant la séction de dedans en dehors , est inutile , quaud l'opérateur réunit Ja prudence à la dextérité.

On commence par raser le mont de Vénus , ou le bas de l’hypogastre ; ensuite, on situe la femme sur une table d’une hauteur convenable , ou sur le bord de son lit, convenablement élevé, au moyen de quelques oreillers un peu solides, qu’on place sous les reins et sous le siége. Les cuisses et les jambes fléchies, comme pour la taille, doivent être médiocrement écartées , et les pieds appuyés sur des chaises, y sont fixés par des aides.

Pout étant ainsi disposé , on introduit la ENT dans la vessie ; et après en avoir évacué l’urine , on détourne à droite le canal de l’ürètre, pour le mettre a l'abri de l’instrument tranchant. Pendant qu'un aide est chargé de ce premier instrument , l’opérateur relève, de la ain gauche, vers le nombril,

‘les parties molles qui recouvrent le pubis | pour donner moins d’étendue à lincision extérieure: Il coupe ensuite avec le bistouri, qu'il tient de la main droite , la peau et le tissu cellulaire , depuis le bord supérieur de la symphyse jusqu’au clitoris , sans y comprendre la commissure antérieure de la vulve.

Après cette première incision longitudinale , ‘on tfanchele cartilage avec beaucoup de lenteur. Si Von porte l'instrument de hant en bas, on a soin

d’en couvrir la pointe ou l'extrémité avec l’ongle de

l'indicateur gauche , pour éviter la vessie et lurètre.:

Mais cette précaution serait inutile , si, d’après le

conseil de Plench , on divisait la symphyse d'avant

en arrière. Enfin on coupe les ligamens tant supé-— rieurs qu’inférieurs. j | Aussitôt que les os pubis sont séparés, on en modère l’écartement avec les mains ou au moyen de quelque machine appliquée sur les hanches ;et on tâche de prévenir ainsi les désordres qui menacent les symphyses sacro-iliaques. Ensuite on abandonne l'accouchement à la nature ; ou bien on le termine soitayec la main, soit avec le forceps, en ménagéant toujours la mère et l’enfant. «29 | too L'opération achevée, onse hâte de rapprocher les os, et on les maintient dans un contact immédiat , au moyen d’un-bandage dont on entoure le bassin. Camper avait inventé, pour cela, un instrument de fer qu'il avait enveloppé de,cuir doux et recouvert de flanelle ; mais la pression qu'il causait sur les hanches lui a fait substituer une ceinture de

toile, garnie de flanelle et de six à sept pouces de

large. Celle-ci pourrait être plus commode , sl l’une de ses extrémités était garnie de boucles , et l'autré d'autant de. courroies correspondantes. On recommande à la femme de garder le reposjusquà la consolidation ; qui estentière au bout d’un mois ou six semaines , et bien affermie à deux mois révolus. Quant à la plaie des parties molles, il suflit de la panser avec de la charpie ; recouverte d’un di-

-gestif simple , ou trempce dans du blanc d’œuf avec l'eau-de-vie.

SECTION VI

De la manière de faire l'Opération césarienne.

Une indispensable nécessité, bien constatée, doit être le seul motif qui détermine à faire cette opération. On y prépare la femme par quelques remèdes généraux , si cela est nécessaire , ou si l’accouchement le permet. La vessie doit être vidée avant tout, de crainte qu’elle ne se présente à l’ouverture de l'abdomen, ou qu’elle ne cache en partie la matrice. Deux bistouris, l’un convexe sur le tranchant, l’autre droit , à lame étroite, et boutonné à son extrémité , des aiguilles courbes où l’on a passé du fil ciré, une éponge fine, de la charpie , quelques compresses longues, d’autres carrées, un bandage de corps avec son scapulaire , des vases d’eau froide, où l’on verse quelques gouttes d’eau vulnéraire, d’eaude-vie ou de vinaigre , tels sont les instrumens et les pièces d'appareil dont on doit se prémunir. On place la femme sur le bord de son lit, sufli= samment garni d’alèzes pour en maintenir la propreté, et assez élevé , pour la commodité de l’opérateur. On la couche sur le dos, la tête et le col médiocrement élevés ; les cuisses et les jambes doivent être allongées pendant le temps de l'incision, et à demi-fléchies pendant l'extraction de l'enfant. ‘On fait aussi circonscrire et fixer la matrice par deux aides, dont l’un presse des deux mains sur les côtés,

694 k | PRINCIPES et autre au-dessus de l’ombilic ; on écarte par. là les intestins , et on les empêche de se présenter äla plaie. | | PACA Tout étant convenablement disposé, l'opérateur

tend les tégumens de la main gauche, et les incise, de même que.les graisses, avec le bistouri convexe qu'il tient de la main droite, jusqu’à ce qu’il arrive à la ligne blanche, s’il suit la méthode de Solayrès, ou aux muscles, s’il opère sur le côté. Il les divise avec précaution pour découvrir le péritoine. Il fait à cette membrane séreuse une petite ouverture, à travers laquelle il introduit l'index de la main gauche dans le bas-ventre. Il prend ensuite le bistour1 boutonné qu'il dirige du même doigt, et achève l’incision des enveloppes abdominales, en lessoulevant, | pour ne pas blesser les viscères, et en les coupant de dedans en dehors, et de haut en bas, ou dans le sens contraire. Si la vessie, malgré son état de vacuité, s'élève trop , on en cotoie le bord. Cette première incision doit s'étendre depuis le dessous du nombril jusqu'à un pouce et demi ou deux pouces au plus du pubis. Plus on la prolongera supérieure- | ment, plus il sera facile d’apercevoir et d'ouvrir le fond dé la matrice, cé qui est un des grands ayan-. tages de l'opération césarienne , selon quelques auteurs. gtbi

: En conséquence , après l'ouverture de l'abdomen, on recommande à laide, dont la main fixe la matrice au-dessus du nombril, de presser un peu plus ce viscère pour en rapprocher le foud de l'angle su- |

périeur de la plaie. On y fait ensuite , avec le bistouri convexe, une incision parallèle à la première , ‘et dès qu’on rencontre les membranes, on lés perce avec beaucoup de précaution pour ne pas blesser l'enfant , et seulement dans une étendue qui permet d'y introduire l'indicateur de la main gauche. Ce doigt sert de conducteur au bistouri boutonné qui continue d’inciser la paroi antérieure de l'utérus de dedans en dehors, dans un trajet de six pouces environ, depuis l'angle supérieur de la plaie abdominale jusqu’à un pouce et demi au-dessus de Vangle inférieur. Le conseil que donnait Levret de pénétrer d’abord dans l'abdomen et dans la matrice, pour diviser ensuite ce viscère de bas en haut, conjointement avec les muscles, est trop dangereux pour être adopté, quelque simple qu’il paraisse ; et celui d’étendre davantage l’incision utérine , quand les eaux se sont écoulées depuis long-temps, est pour le moins inutile.

Si le placenta vient a offrir sa partie la plus épaisse sous le tranchant du bistouri , au lieu de l’inciser, où le décolle d’un côté après l'ouverture nécessaire de la matrice, et on perce les membranes près de sa circonférence, comme Baudelocque le recommande.

L'opération achevée, on procède à l'extraction de l'enfant. Si la tête se présente naturellement à la plaie de la matrice, elleypeut être expulsée par les, contractions de ce viscère. Dans le cas contraîre , on enfayonise l'expulsion par une légère pression latérale;lou avec l'index de chaque main, qu'on insinue

856 47 1 UN) PAINICIPER sous les angles de la mâchoire inférieure. Si l’on est obligé d’aller chercher les pieds, on introduit la main dans la matrice pour les saisir et les amener au dehors ; on dégage ensuite les bras et la tête avec les:mêmes précautions que dans les accouchemens mon naturels, où lon est obligé de retourner l’enfant , et de l’extraire avec la main par la voie naturelle. nel | Quant à l’arrière-faix, il est expulsé par la matrice, dont les contractions le portent vers la plaie après la sortie de l'enfant ; ou bien on en fait l'extraction , soit en tirant sur le cordon ombilical , soit en: saisissant et roulant ce corps avec la main des qu'il se présente. 188 SEA | Après la délivrance, on extrait les caillots qui restent dans la matrice, et on passe un doigt à travers le col, pour favoriser la sortie de ceux qui y Sont engagés. Lorsque ce viscère reste dans l’inertie, on le ranime , et on l’oblige de se contracter en le touchant extérieuréement, ou en lavant les bords de l'incision avec de l’oxycrat, où en y faisant par da

plaie des injections d’eau froide pure ou mêlée de. vinaigre. Tels sont aussi les moyens qu'on emploie

pour arrêter l’hémorragie qui arrive immeédiatement après l'opération, ou à une “époque plus où moins reculée. Mais cet accident est rare ou peu dangereux, à moins que lanstrument tranchant n'ait porté Sur l’un des côtés de la matrice. | Avant de panser la plaie et de remettre la femme dans son lit, la cavité abdominale doit être nettoyée

EC Se 2 1

Sn DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 65%

ou débarrassée du sang et des eaux qui peuvent s’y être épanchés; une situation convenable > de légères pressions sur les côtés, ou quelques injections tièdes suflisent pour cela. Point de topiques vulnéraires sur la matrice; elle se cicatrise d'elle-même. La suture de l'abdomen est inutile » même dangereuse, si l’inflammation devient considérable. Il suffit d’en recouvrir la plaie d’un large plumasseau et de compresses , qu'on assujettit par un ban dage simplement contentif, et qu’on renouvelle plusieurs fois dans les premières vingt-quatre heures. On prévient les épanchemens dans l'abdomen , en plaçant au bas de la plaie extérieure une bandelette effilée , pour transmettre au dehors les liquides qui suintent de la matrice. On passe une semblable bandelette à travers l’orifice utérin , ou bien on le débouche dé temps en temps avec le doigt qu'on y porte à travers la plaie, pour favoriser l'écoulement des lochies par la voie naturelle. Ces moyens sont bien plus doux, plus utiles et plus commodes que la sonde de gomme élastique proposée par Rousset et Ruleau » pour faire des injections dans la matrice. Si ces injections étaient nécessaires, il serait peut-être plus sage de les faire par la plaie de la matrice que par l’orifice, qui est moins ouvert dans le dernier temps de lopération , et dont lobliquité ou la mauvaise position empêche d'y conduire l'extrémité de la seringue.

Lorsque la matrice vient à contracter des adhé-. rénces avec les bords de la plaie extérieure, Lau

verjat conseille de les conserver comme une barrièré

qui s'oppose aux éventrations. Bacqua, de Nantes, au contraire, recommande de les détruire chaque jour avec soin, parce qu’elles s’opposent à la sortie | des fluides épanchés, aux injections dans l'abdomen, et à la réunion de la plaie. Elles seraient , en outre té fort préjudiciables à la femme, si dis. redevenait enceinte, ou si elle éprouvait Dette violente secousse. Il en résulterait nécessairement des tiraillemens douloureux, des tranchées utérines, ou des hémorragies plus ou moins dangereuses.

Le traitement général doit être analogue à celui de toutes les grandes opérations. On saigne la femme si elle est robuste; on la met à une diète plus ou moins sévère, et on lui tient le ventre libre avec des lavemens; on SA cn à nourrir, s’il n’y a rien qui J'ÉMPCCRS, ou à se faire téter. Enfin, on l’assujettit a porter un bandage pour prévenir les lésions consécutives.

SECTION VEI

Parallele de l'opération césarienne et de la section du pubis 2

Si l'on compare ces deux opérations sous le rapport des avantages qu’elles peuvent procurer à l’enfant, il est incontestable que la première doit l’em= porter sur la seconde, pourvu toutefois qu'on ne la diffère pas jusqu’à la dernière extrémité. Le couteau césarien, employé à propos, ouvre à. l'enfant qui vient au monde, une issue beaucoup plus douce et beaucoup pe coiifie que ne le serait la voie naturelle, même la plus libre et la mieux conformée. |

11 l'affranchit toujours de cette longue et pénible ;

gène , qu’il éprouve en traversant la filière du bassin À et pendant laquelle la tête se moule, s'allonge et S’affaisse quelquefois jusqu’à l’apoplexie. En un mot, l'enfant n’a point à craindre alors la violence du travail, qui est quelquefois dangereuse, ni les tractions de la maïn qui sont souvent mortelles, ni l’action des instrumens, qui n’est pas toujours salutaire. Sa vie est constamment en sûreté , n'importe son volume, sa situation et l’étroitesse du bassin.

H n’en est pas de même quand on se sert du couteau symphysien. Il arrive souvent, qu'après avoir tranché le cartilage du pubis, les efforts de la nature sont insuffisans pour terminer l’accouchement ; et alors il faut nécessairement avoir recours à la main Ou aux instrumens. Tantôt on est obligé de retourner l'enfant, ét de tirer avec plus ou moins de force sur les pieds pour l’extraire; tantôt cest le forceps seul qui pert surmonter la résistance que le bassin oppose encore, malgré l’écartement de ses os. Il s’est présenté dés cas où, après avoir désymphysé la femme , on a été forcé de démembrer l'enfant, même de recourir à l'opération césa-

rienne pour en achever l'extraction. Il est vrai que .

de telles manœuvres ou plutôt de telles erreurs doivent être moins attribuées à ün vice de la symphysiotomie qu’à l’impéritie et à la maladresse des accoucheurs qui l'ont pratiquée, lorsque la défec-:

tuosité du bassin en indiquait l'insuflisance. Mais ik m'en reste pas moins démontré, qué l'enfant court

660 + PRINCIPES des chances plus ou moins dangereuses après la section du pubis, tandis.qu’il »’a rien à craindre de l'opération césarienne. Observons encore que celle-ci lui offre la même ressource dans tous les cas de mauz vaise conformation; ce que l'autre ne peut faire puisqu'elle est impraticable , dangereuse , et même meurtrière pour l'enfant au-dessous de deux pouces et demi , selon Baudelocque , et au-dessous de deux pouces, selon le docteur Gardien. at:

Mais le parallele de ces deux opérations ne sau— rait offrir les mêmes résultats, ou les mêmes différences , si l'on ne considérait que la femme en ira

“vail, abstraction faite de l'enfant. On ne peut se dis-

simuler que l’opération césarienne ne paraisse et ne soit réellemént plus dangereuse sous ce rapport que la section du pubis. Dans la premiére, on fait une large ouverture aux enveloppes du: ventre et à la matrice, ce qui suffit pour déterminer quelquefois des hémorragies foudroyantes où une inflammation plus ou moins aiguë dans les organes lésés et dans les viscères qui leur sont contigus. De là, des souffrances violentes, des suppurations plus ou moins abon- + dantes, souvent la gangrène, des épanchemens dans l'abdomen , la suppression des lochies, le déranges ment de la sécrétion du lait : accidens qui s'aggravent ou se multiplient par le contact de l'air, dont la membrane péritonéale est frappée dans les pansemens, par le mauvais état de la femme, surtout 4 si l'on attend, pour l'opérer, qu’elle soit abattue} | épuisée , en un mot, réduite aux abois. Aussi les |

victimes qui ont succombé à cette opération , sontelles bien plus nombreuses que les mères qui lui ont survécu. On en compte à peine une qui échappe sur trois Ou quatre qui périssent, et l’on ne peut qu'être étonné, ou, pour parler franchement, on ne sait que penser, quand on entend citer des femmes qui ont acheté jusqu’à sept fois le douloureux plaisir d’être mères , au prix du sang qu’ellés ont versé sous le couteau césarien.

La symphysiotomie, dira-t-on , n’est pas non plus sans dangers pour la femme. Cela ést vrai, et l'expérience ne l’a peut-être que trop prouvé. Mais, de bonne foi, l’incision de deux ou trois pouces de tégumens, d’un peu de graisse, de quelques artérioles, toujours faciles à lier, et d’un cartilage inter-articulaire, déjà ramolli et gonflé pendant la grossesse , substance , d’ailleurs , insensible, peu essentielle à la vie jet dont la lésion n’a aucune influence sur la suite dés couches ; cette incision, disons-nous, peutelle entrer en-comparaison avec l'énorme plaie des muscles abdominaux, surtout avec celle de l'utérus ; qui est si intimement lié à tout le: système de la femme , et dont les fonctions ne sauraient être troublées ou interverties après l'accouchement ;‘sans ou vrir la porte à un déluge de maux ? Il faut convenir qué, si la section de la symphyse interpubienne est dangereuse et redoutable pour la femme, ce ne peut être que lorsque le bassin est trop resserré, et “qu'on est obligé de tirer sur les hanches en sens contraire, pour en agrandir l'écartement spontané,

ou d'introduire, à plusieurs reprises, la main etle. forceps dans la matrice pour en extraire l'enfant, C’est alors qu'on a raison de craindre les accidens, qui ont été si souvent reprochés à cette opération. tels que le délabrement du tissü cellulaire qui unit: la vessie à la partie postérieure des os pubis , la, claudication perpétuelle, l’inflammation de lama-: trice, de la vessie et du rectum; l’incontinence d'urine , l'amas de pus dans le bas-ventre et dans. le tissu cellulaire du bassin, la déchirure des sym- … physes sacro-iliaques, et tous les désordres qui en, proviennent. | : y ‘ Concluons que l'opération césarienne, quoique! constamment salutaire pour l'enfant, est rarement. sans danger, et très-souvent mortelle pour lamère ;; qu’au contraire, la section du pubis, plus circonscrite et plus bornée dans son utilité, est plus dan-. gereuse pour l'enfant et moins redoutable pour la … mère; conclusion qui est, d’ailleurs, entièrement M conforme au résultat de l'expérience. Il suit de là que , S'il fallait opter entre ces deux opérations, par ‘exemple, l’étroitesse du bassin étant au-dessus de, deux pouces et demi, la symphysiotomie serait peut-être plus rationnelle et par conséquent pré-!. férable; car, si elle risque de faire périr lun des, individus, elle peut aussi les sauver tous les deux; au lieu que l'opération césarienne n’en sauve indu-, bitablement qu’un, et immole presque toujours. l’autre. | Mais supposons que la femme, en proie aux A0.

goisses d’un travail pénible et infructueux , ne veuille se soumettre à aucune de ces opérations, et que les parens les rejettent aussi-avec obstination, quelle conduite tiendra l’accoucheur ? 'oaL rRRr que la mère soit morte pour lui ouvrir le ventre, et pour tâcher au moins d’en retirer l'enfant vivant ; ou bien percera-t-il le crâne à celui-ci, et le sacrifiera-t-il pour sauver la mère, comme cela se pratique en Angleterre ? Dans le premier cas, il risque de perdre les deux individus à la fois, puisqu'il n’est pas certain, pas même probable, que l'enfant survive à la mère, qui meurt pendant le travail ? Dans le second, il ne peut espérer de sauver la mère, que lorsque l’étroitesse du bassin n’est pas excessive ; car si elle est assez grande pour s'opposer à l’introduction de la main et des instrumens tranchans dans la matrice, l’'embryotomie ou démembrement de l'enfant est aussi dangereuse que les opérations rejetées. Au reste, les lois sont muettes et ne prononcent pas sur le FE de l'individu qu’il faut préferer, quand 1l est impossible de les sauver tous les deux. Il faut donc s’en rapporter alors aux préceptes : de l'art, qui sont les mêmes que ceux de la saine morale : faire tout le bien et éviter tout le mal qu’on peut , telle est la règle à suivre pour n’avoir rien à se reprocher. Ainsi, la mère et les parens sont-ils inflexibles et exigent-ils qu’on sacrifie l'enfant, on se conforme à leur volonté, après avoir baptisé, au moyen d’une seringue, cette malheureuse victime de l’égoïisme maternel. C’est la une dure, triste et

cruelle nécessité , il est vrai; mais on évite de détx

maux lé pire, puisqu'on sauve l’un des deux individus, au lieu de leslaisser périr l’un et Pautre. 1

SECTION VIII

L'écarteméent des.os du bassin a-t-il lieu dans. l’accouchement, et peut-il le rendre toujours naturel, ou mettre l'en- Jant et la mère à l'abri de toute opération dangereuse: ?

On sera sebtlètié étonné que nous ayons tant différé de traiter cette question, attendu que, dans la PLURAT des livres élémentaires, on la trouve annexée à la description du bassin. Nous aurions suivi nouûs-mêmes cette méthode , si élle nous avait paru plus conforme à la marché de l'esprit humain: Maïs , comme il aurait fallu supposer alors une foulé de connaïssances qui n’ont été développées que postérieurement, nous avons jugé à propos de la renvoyer à la fin, pour la rendre plus claire et plus intelligible.

D'abord, il né s’agit point ici d'examiner Si l'écartement des os du bassin est absolument possible. Car, quelle que soit la force des liens qui en aflermissent les symphyses, on conçoit néanmoins qu’il peut exister des ptissances capables non-seuiement de les relâcher ; mais encore de les rompre. Dertels accidens ne sont pas même sans exemple: Henri Bassius, médécin dé Halle , dé Magdebourg ,rap= . porte qu’un des 6s innominés s’écarta sensiblement dusacrum chez un étudiant en droit pendant qu'il Brait des armes. Philippe, chirurgien de Chartres

DE L'ARTIDES ACCOUCHEMENS. 665 avait observé la déchirure de la symphyse sacroiliaque droite chez un: jeune et robuste paysan, sur la croupe duquel un sac du poids de trois quintaux et demi était tombé. Mais de telles observations sont trop! étrangères à notre sujet pour être plus amplement discutées. Les os du bassin s’écartent-ils pendant Paccouchement ? Voilà, en termes précis, ce qu'il faut examiner avant d’aller plus loin.

Or, croirait-on que cette question de fait ou de pratique , dont l’examen paraît si facile au premier coup-d’œil, ait divisé les gens de l’art depuis les siècles les plus reculés jusqu’à nos jours? C’est là, néanmoins, ce dont on peut s'assurer en consultant les Fastes de l'Histoire médicale. On y voit que l'écartement des os du bassin a été admis et rejeté par des auteurs du plus grand mérite.

Parmi les premiers, on pourrait citer un rabbin juif, qui avait cru ce phénomène sans l’avoir vu, et seulement d’après le témoignage de Phua et de Sephora. Mais ces deux matronesésyptiennesn’avaient prétexte l’écartement des os du bassin , que pour se disculper auprès de Pharaon , qui les accusait de n’avoir pas fait périr les enfans mâles d'Israël, dont il voulait exterminer la race.

Hippocrate, l’oracle des médecins grecs , regardait l'accouchement comme impossible, sans la diduction des os du bassin. Aëtius et Galien étaient du même sentiment.

Avicenne, parmi les Arabes, croyait très-fort à

cet écartement, et le considérait comme une des plus puissantes opérations dela nature.

Jacques d'Amboise, vers le milieu du seizième siècle, montra, dans les écoles de chirurgie de Paris, les os pubis séparés l’un de l’autre, et les os des iles désunis d'avec l’os sacrum, et fort mobiles, sur le cadavre d’une femme de vingt-quatre ans , qui avait été pendue, dix jours après être accouchée, pour avoir fait périr son enfant. à

Ambroise Paré avait méconnu et nié cet écartement pendant trente ans; mais ayant eu occasion d'assister à la dissection d’une femme pendue après ses couches, il aperçut un travers de doigt d’intervalle entre les os pubis, un pouce d’élévation de l’un de ces os au-dessus de l’autre, et les synchondroses sacro-iliaques beaucoup plus lâches que dans l’état naturel. Dès lors il se rétracta publiquement , et donna l’exemple le plus éclatant de soumission à la vérité.

Severin Pinau, qui se félicitait d’avoir converti le célèbre restaurateur de la chirurgie française , était si convaincu du relächement, et même de la diduction des symphyses pelviennes, qu’il avait la bonne | foi de croire à l'efficacité des bains, des cataplasmes, et des fomentations émollientes , pour favoriser. ce prétendu bienfait de la nature.

Guillemeau, l'élève d’'Ambroise Paré, avait adopté l'opinion de son maître, Il ajoutait mémesavoir nonseulement entendu les os du bassin craquer, et s'en-

trouvrir chez plus de cinq cents femmes qu'il avait accouchées , mais encore avoir mis le doigt entre les os pubis manifestement séparés. |

Riolan démontra cet écartement, en présence de trois cents élèves, sur le bassin d’une femme qui

* avait été pendue quatre jours après l’accouchement.

Spigel dit avoir fait observer, dans ses lecons publiques, le relichement de la symphyse des os pubis, et la diduction des os innominés d’avec los sacrum, sur le cadavre d’une femme morte à la suite d’un accouchement laborieux.

Fabrice de Hilden lavait observé lui-même sur sa propre femme , lorsqu'elle eut mis au monde son fils Pierre.

Diemerbroek a trouvé les os pubis si écartés, qu'il a pu y introduire le petit doigt le lendemain de l’accouchement. Dr

Bauhin , Harvée, Scultet, Puzos et Morgagni ont aussi admis cet écartement. di

Solingen a vu les os pubis écartés d’un travers de doigt, et le cartilage de la symphyse très-ramolli.

Santorini a pu mettre facilement le pouce dans l'intervalle qui séparait ces deux os.

Bouvart et Bertin croyaient que l'enfant ne pouvait naître sans cette séparation, et celle des os des iles d'avec le sacrum.

Smellie avait observé le relächement et la diducton des trois articulations pelviennes.

On connaît la dissertation de Louis sur l’objet qui nous occupe, et sa déclaration-pour l’affirmative.

Levret n'admettait l’écartéement des os du bassin que dans certains cäs, et le réjetait dans d’autres ; suivant le volume de la tête et V'étroitesse du bassin:

* Enfin, de nos jours, Desault , Plessmann , Giraud, le professeur Boyer et le docteur Montfort ont 6bservé cet écartement sur plusieurs femmes mortes en couches. Al

“À un si grand nombre d’autorités , on ne peut opposer que l'opinion de quelques auteurs qui se sont contentés de nier ce qu’ils n'avaient point eu occa=, sion d'observer; mais que peuvent de simples négatiüns contre un fait dont l’existence est fondée sur le témoignage constant et uniforme des sens? Point de milieü ; il faut avouer ici de deux choses l’une, ou que les os du bassin s’écartent dans l’accouchement, ou que les plus célèbres praticiens, depuis. ip dates He à Desault et Boyer, n n'y voyaient goutte,

C’étoit doncen vain si queParsel, quoique très-atta= ché à la doctrine des Arabés, croyait réfuter l'opinion @Avicenne sur l’écartement des os pubis, en disant qu’il ne paraissait pas possible , et que la raison et l'expérience lui étaient également contraires.

Duläurans , premier médecin d’un de nos rois ; et. chancelier de l’université de Montpellier , ne co prenait pas comment les cartilages qui unissent les os du bassin, se relächent au point de permettre l'écartement de cés o$ , et se resserrent ensuite Comme il conviént. Mais où est la logique qui enseigne à nier tout ce qu'on ne comprend pas ?

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 66g Mauriceau assurait n’avoir jamais trouvé cet écartement sur le cadavre ; et il le rejetait formellement parce qu'il avait vu à l’Hôtel-Dieu les femmes marcher jusqu’à leur lit, souvent assez éloigné, après être accouchées. Mais-tout cela n’est pas incompa= tible avec l’écartement modéré des os du bassin, qui peut d’ailleurs ne pas arriver chez toutes les femmes.

Palfin pensait aussi que si l’écartement des os du bassin avait lieu pendant l'accouchement ; on ne verrait pas tant d’enfans.enclavés au passage, ni tant de femmes à qui l’on est obligé de faire l'opération Césarienne; comme si la diduction des os du bassin était toujours proportionnée à l’étroitesse de ce ca nal, et, pouvait en faire dsparaitsie tous les vices de shwag à rmation,

Rhœderer ne croyait pas non plus que le bassin se dilatât chez les femmes en travail, parce qu'il était assez large pour laisser passer la tête des enfans, quel qu’en füt le volume; mais il ne considérait alors que le bassin nu et dépouillé de parties molles, tandis qu'il s’agit dans l’accouchement d’un bassin convert de muscles, garni de tissu cellulaire, et dont l'épaisseur de la matrice, lintestin rectum et la vessie doivent nécessairement diminuer encore l’ouverture et la capacité. D'ailleurs, Ja tête du fœtus vivant est beaucoup plus volumineuse que celle du fœtus mort, surtout lorsque celle-ci: est dépouillée des tégumens, et qu’elle ne contient plus Ja masse du cerveau.

Ce serait donc vouloir s’abuser que de regarder encore l’écartement des o$ du bassin pendant lé. travail comme une chose douteuse ou indécise. D'une part, il est attesté par des praticiens recommandables, qui l’ont vu de leurs propres yeux ; de l’autre, il n’est contredit que par des gens de l’art ; qui n’ont pas eu occasion de lobserver, ou qui n’en concoivent pas la possibilité, ou qui en rejettent lutilité, à cause d’un rapport mal entendu de la tête avec la filière du bassin. On voit donc facilement de quel côté doit pencher la balance.

Mais si l’écartement des os du bassin est inconiestable, on est encore loin d’être d'accord quand il s’agit d’en expliquer la cause. Les uns, tels qu'Ambroise Paré, Louis et Piet, l'ont attribuée à l’épaississement des cartilages inter-articulaires qui unissent les os du bassin, et n’ont pas manqué d’alléguer des raisons spécieuses en faveur de leur sentiment, Ils ont comparé ces cartilages , soit aux grappins du lierre, qui vient à bout de renverser, à la longue , les plus solides murailles, soit aux germes des fruits qui font éclater les noyaux où ils sont ren= fermés, dès qu’ils sentent l'humidité de la terre; soit à des coins de bois tendre qui, engagés dans les fentes des rochers, les ébranlent , les brisent, et en enlèvent des masses énormes , lorsqu'ils sont imbibés d’eau; soit enfin à un polype des narines qui écarte les os du nez et chasse l’œil de son orbite. Maïs que toutes ces comparaisons sont loin d’être démonstratives ! une seule réflexion. suflit pour en

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. Gt dissiper le prestige. L’observatioh atteste, qu’apres l’écartement des os du bassin, leurs symphyses sont souvent assez entr’ouvertes pour admettre le petit doigt et même le pouce. Or, comment concilier.ce vide ou ce défaut de substance avec l’épaississement des cartilages qui, sil avait . lieu, devrait toujours remplir les espaces inter-articulaires ? ;

C’est pour éviter la force de ce raisonnement, pour ainsi dire péremptoire , que d’autres ont attribué la diduction des os du bassin au relâchement des ligamens qui en aflermissent les symphyses. Mais ici nouveau sujet de contestation. Les ligamens se relächent-ils parce qu'ils s’'infiltrent pendant la grossesse, ou bien parce qu’ils sont forcés de céder à la pression graduée et continuelle que la matrice, chargée du produit de la conception , exerce contre les paroïs'du bassin? Ceux qui admettent la première de ces deux causes, la font dériver encore, les uns de l’afflux d’humeurs ou de liquides que la grossesse détermine vers le bassin ; les autres, de la compression des vaisseaux ‘sanguins et Iymphatiques dont il est arrosé. Il résulterait de là que l’infiltration des ligamens, et par conséquent l’écartement des os du bassin devraient avoir lieu chez toutes les femmes, principalement chez les hydropiques, qui sont déjà abreuvées de sérosité ; il eh résulterait enccrè que ces deux effets devraient être d'autant plus considérables, que la tête du fœtus serait plus volumineuseet le bassin de la mère plus resserré : consé-

æ $ j s1 è de *

quences qui ne sont pas héanmoins toujours COn-

formes à l'observation. : | ‘#3 11 paraîtrait donc plus vraisemblable que Pinfiltra-

tion de l'appareil articulaire du bassin ne seraït qu’une

cause prédisposante , qui, réunie à la pression constante de la matrice contre le bassin pendant la grossesse, et peut-être aussi aux efforts de l’accouchement, surtout quand il est laborieux et long-temps continué, produirait l’écartement des os pubis et velui des os des îles d’avec le sacrum.

Quoi qu'il en soit, les effets de cet écartement ne sont pas aussi favorables à l'accouchement qu'on pourait le penser. Car, ou le bassin pèche par excès d’évasement, ou bien il est trop resserré. Dans le premier cas, les os quicomposent ce canal ne peuvent s'écarter les uns des autres et en augmenter la lar-

geur, sans rendre l’accouchement trop prompt : in—

convénient qui peut avoir les suites les plus fàächeuses, telles que la chute ou le renversement de la matrice, l'inertie de ce viscére, une hémorragie foudroyante , etc. Dans le second cas, si l’écartementn’est que

médiocre , il ue suflira pas toujours pour remédier.

aux vices de conformation qui constituent l’étroitesse’ du bassin ; et sil est trop considérable, ou qu'il arrive trop brusquement , il produira toujours des désordres dans le bassin , et quelquefois lamort de la femme. 14 Dh: 00iNEme Des observations exactes attestent qu'il faut un écartement d’un pouce entre les os pubis pour agran—

dir seulement d’une ligne le diamètre sacro-pubien!

L Et:

"ou antéro-postérieure du détroit abdominal. Or, qui . oserait assurer qu’une telle augmentation sufñt pour

corriger la défectuosité de tous les bassins, et pour mettre toutes les femmes à l'abri du couteau césarien ou symphysien ? D'ailleurs, cet écartement serait-1l toujours sans danger ? |

En outre, il est de fait que l’accouchement se termine, toutes choses égales, avec d'autant plus de facilité, que le bassin est plus fixe ou plus immobile. Or, siles os dont il est composé peuvent s’écarter indéfiniment, qui les empéchera de vaciller, et d’être inégalement tiraillés par les muscles pelvifémoraux ou pelvi-pectoraux ? Que de douleurs et d’angoisses n’en résultera-t-1l pas alors pour la mere : durant le travail! Quelle incertitude, quelle gêne et quelle faiblesse dans la progression |

Concluons donc, 1°. que l’écartement des os du

. bassin, quelle qu’en soit la cause, ne saurait être ré

voqué en doute, mais qu'il produit plus de maux

que d'avantages sous le rapport de l’accouchement, surtout lorsqu'il est trop considérable ou trop brusque. |

2°. Qu'on conseillerait en vain, à l'exemple de Séverin Pineau, l’usage des émolliens:, sous quélque

forme que ce füt, pour relächer l'appareil ligamen-