P II I N C I P E S

2°. Il y a aussi des causes ou des circonstances accidentelles , qui, sans rendre la nature absolument impuissante, comme les précédentes, compromettroient néanmoins la vie de l'enfant ou de la mère , et souvent de l'un et de l'autre , si l'on abandonnoit l'accouchement à lui-même ; telles sont de la part de la mère , l'hémorragie , les convulsions , la faiblesse et la syncope plus ou moins fréquentes , l'épuisement des forces , la diminution et la cessation des douleurs, une hernie irréductible ou menacée d'étranglement; un anévrisme caché ou apparent de l'aorte , des carotides ou des souclavières , quelquefois l'obliquité de la matrice et le resserrement de son coi sur celui de l'enfant ; telles sont encore, de la part de l'enfant, l'issue du cordon ombilical , son peu de longueur ou son entortillement autour du col du fœtus ; la présence de plus d'un enfant dans la matrice , etc.

SECTION PREMIERE

De l'Hémorragie considérée comme cause accidentelle de V accouchement manuel.

La femme qui accouche est exposée à perdre plus on moins de sang par le nez , par la bouche ou par l'utérus. Toujours apparente dans les deux premiers cas, l'hémorragie paroît êire causée par le refoulement du sang vers la poitrine et la tète , lequel ré» suite de la pression que la matrice exerce sur les gros vaisseaux de l'abdomen. Aussi est-elle presque tou^ jour* active alors, et l'observe-t-on le plus fréquem-

de l'Art des accouchemens. jChj

ment chez les femmes fortement constituées, pléthoriques ou sanguines, et dont le corps est trapu ou ramassé, surtout lorsqu'elles ont négligé de se faire saigner pendant la grossesse , et qu'elles se livrent , pendant le travail , à de grands efforts , pour se débarrasser du produit de la conception.

Le danger qu'elles courent à cause de ces accidens , et par conséquent les moyens que l'accoucheur doit employer pour venir à leur secours , varient suivant la quantité de sang qu'elles crachent , ou qui coule par le nez. Si la femme en travail est pléthorique, et que l'hémorragie nasale ou pulmo* naire soit peu abondante , il peut être avantageux de relâcher ses vêtemens, de la mettre à l'usage de quelque boisson rafraîchissante , même de pratiquer une saignée du bras. Mais lorsque tous ces moyens sont inutiles, et que la femme risque de s'épuiser en perdant tout son sang, n'y auroit-il pas de 1 impéritie à compter sur les ressources de la nature , et à lui refuser le ministère de l'art ?

La conduite de l'accoucheur n'est pas aussi clairement tracée dans le cas de perte ou d'hémorragie utérine. Le sang s'échappe alors du cordon ombilical, dont les vaisseaux peuvent s'être rompus, ou bien de la surface interne de la matrice, d'où, le placenta s'est décollé , ou enfin du col utérin , sur lequel ce corps s'est implanté. Quelle qu'en soit la source , l'hémorragie est apparente ou eachée > suivant que le sang jaillit au-dehors, ou qu'il s'accumule daus l'intérieur de la matrice.

Le sang couîe ou jaillit le plus souvent hors de la vulve , lorsque l'orifice est ouvert, et que les membranes sont déchirées ; cela arrive toujours lorsque le placenta s'implante sur le col utérin. Car, dans ce dernier cas, il est impossible que le travail se déclare ou fasse des progrès, sans que l'orifice utérin se dilate graduellement, et par conséquent, sans que le placenta se décolle dans la même proportion : l'hémorragie apparente est donc alors de l'essence du travail, si même elle ne s'est pas déjà manifestée vers la fin de la grossesse, ou lorsque le col de la matrice a commencé de fournir au développement de cet organe.

L'hémorragie, au contraire, est latente ou cachée, soit que le sang s'épanche dans l'espèce de cul-deîampe ou de capsule formée par le placenta, dont le centre se décolle, tandis que ses bords ou les membranes seulement conservent encore leurs adhérences ; soit qu'il s'accumule dans la cavité des membranes qui enveloppent le fœtus , et d'où il ne peut sortir , parce que l'orifice utérin n'est pas encore ouvert, ou parce qu'il est complètement bouché par la tête du fœtus qui s'y est engagée.

Les signes auxquels on reconnoît la perte apparente, qui est la plus ordinaire ne sont point équivoques, et l'accoucheur le moins instruit, ne sauroit être excusable de la confondre avec ce qu'on nomme vulgairement glaires sanguinolentes. Mais il n'en est pas de même de l'hémorragie cachée , dont le diagnostic présente plus ou moins de difficulté. Il peut même arriver qu'elle soit entièrement méconnue ,

DE L'ART DUS ACCOt C II EME NS. 3 1 l

lorsqu'elle a lieu d'une manière lenle ; car alors une quantité prodigieuse de sang peut s'accumuler dans la matrice, sans que la santé de la femme en paroisse seulement dérangée . Ce n'est donc que lorsque cette hémorragie survient tout à coup et avec une certaine abondance , qu'on peut la soupçonner , à cause des changemens qu'elle apporte dans l'économie animale. Le sang s'échappe-t-il alors de la surface interne de l'utérus; la femme se plaint à l'instant d'une douleur sourde et fixe, ainsi que d'un sentiment de pesanteur dans le lieu où le placenta s'est décollé; ce signe n'existe point lorsque la rupture du cordon ombilical occasionne l'hémorragie. Mais , dans l'un et l'autre cas , si la perte est abondante, le visage pâlit et s'altère, la vue s'obscurcit, les oreilles tintent ou bourdonnent, le pouls s'afïbiblit, les syncopes sont plus ou moins fréquentes. En même temps le volume de la matrice s'accroît et se développe outre mesure et avec rapidité ; le corps en est plus ferme et plus tendu qu'à l'ordinaire : signes dont l'ensemble caractérise l'accumulation du sang dans ce viscère, et empêche de la confondre avec le dégagement et l'expansion de l'air ou de tout autre fluide élastique. Mais, s'il existoit encore quelque doute, la suite des accidens ne tarderoit pas à le dissiper ; car bientôt la matrice irritée par le sang qui se coagule , entre en action ou redouble les efforts déjà commencés; son orifice se dilate, les membranes se déchirent, et des caillots plus ou moins noirâtres et épais paroissent à îa vulve; ou

bien les eaux de l'amnios coulent plus ou moins teintes de sang, selon que ce liquide s'est accumulé, entre les membranes et la matrice , ou dans la cavité „ des membranes elles-mêmes.

L'hémorragie utérine en général est d'autant plus dangereuse et redoutable , qu'il s'écoule plus de sang dans un espace de temps donné. Elle est même quelquefois si abondante et si rapide , que la femme en est pour ainsi dire foudroyée. Celle qui a pour cause l'implantation du placenta sur l'orifice de la matrice est des plus alarmantes; dans ce cas-là, si les douleurs de l'enfantement viennent à lauguir , et que îe sang cesse de couler , c'est un signe que la femme est épuisée , et qu'il ne lui reste qu'un souffle de vie. Quant à la perte latente ou cachée , elle n'offre ja- , mais qu'une trompeuse sécurité , parce qu'il est facile de s'y méprendre , bu parce qu'on ne la reconnoît que lorsque la femme a déjà perdu presque tout son sang , et lorsqu'il n'est plus de temps de venir à son secours.

Que l'hémorragie utérine soit apparente ou cachée , les indications en sont toujours les mêmes. D'abord , il s'agit de ralentir l'afflux du sang vers la matrice, et de s'opposer à l'issue de ce liquide, en resserrant les extrémités plus ou moins béantes des vaisseaux utérins ; ensuite il faut procéder à Paecouchement artificiel, lorsqu'aucun moyen ne pouvant arrêter l'hémorragie , la mère et l'enfant courent des dangers imminens. En prenant ce parti , qui est le dernier de tous, on peut les sauver l'un et l'autre,

ou au moins l'un des deux , et surtout la mère; au lieu que dans le cas contraire , ils sout tous les deux perdus sans ressource. Or, la raison et Je bon sens ne permettent pas de balancer ou de délibérer , lorsqu'entre deux maux il faut éviter le pire.

Cependant les moyens de salis faire j* ces indications peuvent offrir quelques légères différences , suivant la cause, l'origine, la vitesse et la quantité de sang qui s'écoule , et suivant Pétat du col de la matrice , le lieu d'implantation du placenta , la constitution de la femme , etc.

En général, toutes les fois que la perte est lente et modérée , ou qu'elle n'est accompagnée d'aucun symptôme alarmant, on doit essayer de l'arrêter, en ralentissant la circulation du sang. Pour cela, on exposera la femme à l'air frais , sur un matelas de crin plutôt que de laine ; on lui donnera une position horizontale , de manière que le bassin soit un peu plus élevé que le tronc , et on ne la couvrira que fort légèrement. On choisira une chambre vaste et bien aérée , si cela est possible , afin qu'on puisse îa rafraîchir plus facilement, surtout en été, soit en renouvelant l'air, soit en l'arrosant, ou en y plaçant des branches d'arbres vertes , qu'on humectera de temps en temps , selon le précepte d'Hippocrate et de Moschion. C'est ici qu'il importe déviler l'impression d'une trop vive lumière, ainsi que le tumulte ou le grand bruit; en un mot, tout ce qui, en troublant le repos du corps ou de l'âme, pourroit accélérer le cours du sang. Que la femme observe

Sy4 PRINCIPES

nn silence absolu , et qu'elle évite jusqu'aux plus petits efforts , même pour aller à la garde-robe ; si • elle est constipée , des lavemens ou des laxatifs lui tiendront le ventre libre. Pour boisson ordinaire, on Ja mettra à l'usage des délayansetdes rafraîchissans, tels que l'eau d'orge ou de riz acidulée, soit avec les sirops de limon, de vinaigre ou de groseille , soit avec le suc de citron ou d'orange. La saignée peut être utile à celle qui jouit d'une constitution pléthorique ; mais celle qui est naturellement foible se trouvera mieux du régime fortifiant; enfin, les caïmans, tels que les opiacés et les bains, conviennent spécialement à celle qui , trop nerveuse ou trop irritable , est sujette à des affections morales ou à des crispations spasmodiques. Dans tous les cas , il peut être avantageux d'appliquer des compresses trempées dans l'eau froide sur l'hypogastre , sur les cuisses et sur la vulve , pourvu qu'on les renouvelle fréquemment. C'est un moyen qui, en produisant une astriction locale dans les vaisseaux du système utérin, peut y ralentir la circulation , et par conséquent modérer ou suspendre l'hémorragie. Mais nous ne saurions adopter l'application générale du. froid sur le corps de la femme, soit en y versant des seaux d'eau glacée , soit en l'enveloppant de draps trempés dans l'eau froide. Ces sortes d'aspersions, outre que ^'appareil en est effrayant et capable de causer de trop fortes impressions sur le moral de l'individu , peuvent encore refouler le sang de la circonférence au centre , et aggraver le mal qu'il s'agit de corn-

DE L'ART UES A CCOUC IIEME NS. 0; V

battre; on ne peut donc y avoir recours sous quelque prétexte que ce soit.

Parlerons-nous ici des ligatures dont les anciens avoient coutume de serrer les membres abdominaux, pour s'opposer à l'afflux du sang vers la matrice ? Mais l'observation semble attester qu'elles sont plus dangereuses qu'utiles; car le docteur Hamilton assure avoir rappelé des règles supprimées par le froid, en serrant avec un tourniquet des compresses longitudinales appliquées sur le trajet de l'artère crurale. Que faut-il penser aussi des astringens que Pasta , et pins récemment encore Kok de Bruxelles, ont conseillé d'injecter dans l'utérus? D'abord, ces injections ne peuvent point parvenir dans ce viscère , lorsque l'orifice en est encore fermé* D'ailleurs, en pénétrant jusqu'à la source du sang, ne pourroient-elles pas déranger le caillot salutaire qui quelquefois lui sert de digue , ou bien augmenter le décollement du placenta et des membranes?

Lorsqu'aucun des moyens déjà indiqués ne réussit , pour arrêter ou modérer l'hémorragie utérine , et que l'on craint pour les jours de la femme, il ne reste plus d'autre ressource que l'accouchement artificiel. Ce n'est pas qu'il faille le terminer sur-lechamp, et extraire avec violence le fœtus hors de la matrice , comme les anciens, et surtout Louise Bourgeois le recommandoient; il peut y avoir des circonstances où. cette opération , pratiquée trop brusquement , ne seroit peut-être pas moins funeste que l'hémorragie à laquelle on veut s'opposer. C'est

376 PR1 NCïPE S

donc à l'accoucheur de déterminer le temps et la manière de mettre la main à l'œuvre. Or, de deux choses l'une ; ou bien le col utérin est encore épais et l'orifice resserré , ou bien ces parties sont complètement disposées à permettre l'introduction de la main et le passage de l'enfant.

Dans le premier cas , il y a impossibilité physique d'entrer dans la matrice; il faut donc nécessaire* ment attendre, quelle que soit l'abondance de la perte. Cependant on peut tâcher de dilater assez l'orifice avec le doigt, pour rompre les membranes; par ce moyen, l'hémorragie s'arrête quelquefois sur-le^ champ , et la matrice se contractant sur le fœtus , ne tarde pas à l'expulser , surtout si la femme a déjà fait des enfans. Si l'on s'obstinoit, au contraire, à terminer de suite l'accouchement, on ri&queroit d'irriter, de contondre, de déchirer et d'enflammer le col de ce viscère, en lui faisant violence. D'ailleurs, si l'hémorragie continuoit, ne pourroit-on pas essayer encore de rendre le travail plus énergique, soit en faisant des frictions sur l'hypogastre , soit en agaçant avec un ou deux doigts l'orifice utérin , soit enfin en tamponnant le vagin et le col de la matrice avec des étoupes ou de la charpie trempées dans le vinaigre ou dans quelque autre styplique? A la vérité, ce dernier moyen ne peut point arrêter directement l'hémorragie, puisqu'il n'agit pas immédiatement sur les extrémités béantes des vaisseaux ; mais en bouchant l'orifice de l'utérus, il s'oppose à l'issue du sang au-dehois? et le détermine à se coaguler ou à

IDE L'ART DES ACCOUCHEMENS. ZjJ

former un caillot qui peut irriter cet organe et en solliciter la contraction. D'ailleurs, en admettant même que le tampon soit un remède douteux , n'est-il pas plus rationnel de le tenter que fie se borner au rôle de simple spectateur dans une conjoncture aussi grave et aussi périlleuse. Tons 1rs bons praticiens, dira-t-on , sont à peu près convaincus de son inutilité ou de son peu d'effet; cependant tous le conseillent, parce qu'ils n'ont rien de mieux à proposer, surtout lorsque le placenta étant implanté sur le col de l'utérus , l'orifice n'est pas assez ouvert pour permettre l'expulsion du foetus ou l'introduction de la main. On conçoit, en effet, que dans ce dernier cas, le tampon peut arrêter l'hémorragie , en déterminant la formation d'un caillot qui adhère au placenta ; mais elle doit nécessairement se renouveler, lorsque les contractions utérines recommencent et augmentent la dilatation du coi , à moins qu'on ne proportionne la grosseur du bouchon à l'ouverture progressive de l'orifice ; ce qui ne paroît guère proposable qu'en théorie.

Il s'en faut bien que l'accoucheur soit dans le même embarras, lorsque l'orifice de l'utérus est complètement dilaté ; alors il n'y a plus de temps à perdre; dès qu'on ne peut plus compter sur les contractions utérines , et que l'hémorragie devient alarmante , il faut procéder à l'accouchement. Cependant , quelque célérité qu'exige l'état de la femme , on ne doit jamais trop se presser; il faut , au contraire, imiter cette lenteur que la nature a coutume de mettre

dans tous ses procèdes, même les plus simples. On commencera donc par rompre la poche des eaux , si elle est eucore dans son étal d'intégrité. Quelquefois Je vide , occasionné par l'issue des eaux de l'ammos , suffit pour suspendre l'hémorragie, surtout lorsque la matrice conserve assez d'énergie pour se resserrer immédiatement, après, et pour venir s'appliquer sur le corps du fœtus. Dans le cas où. le sa*jg coule encore après la rupture des membranes, on introduit la main dans ce viscère, on retourne l'enfant, et on amène les pieds à la vulve où on les laisse quelque temps, pour donner à la matrice le temps de revenir sur elle-même. On lire ensuite jusqu'à ce que les hanches paroissent , et on attend encore. Enfin , lorsqu'on sent que la matrice se resserre et diminue, de volume , à mesure qu'elle se désemplit, on achève l'accouchement sans attendre davantage. Des praticiens conseillent aussi d'attendre , lorsque la poitrine s'est engagée; mais ce délai- ne. pourroit être que fort peu utile à la femme , au lieu qu'il pourroit compromettre les jours de l'enfant, en l'exposant à la compression du cordon ombilical.

Telle est la douce et ingénieuse méthode que le célèbre Puzos a substituée à la pratique violente et forcée des anciens. On ne peut disconvenir qu'elle n'offre ]es plus grands avantages , dans les cas où le placenta s'implante sur quelqu'un des points de la cii vite utérine. Mais il faut avouer aussi qu'elle est insuffisante, lorsque ce corps s?est greffé sur le col de la matrice. Dans ce dernier cas; en rompant la poche

\)\. l'Art des accouciiemens. >7 I

clos eaux , on peut bien arrêter ou modérer l'héiiiarragie pour un moment; mais il faut nécessairement s'attendre à la voir reparoîlrc aussitôt que les contractions utérines augmentent le décollement du placenta. Quel parti faut-il donc prendre alors? celui de terminer l'accouchement aussitôt que l'orifice utérin peut permettre l'introduction de la main. Si ]es eaux ne se sont pas encore écoulées , on cherche avec un ou deux doigts l'endroit du col où le placenta est le moins adhérent, on rompt les membranes , et on va chercher les pieds de l'enfant. Il vaut toujours mieux opérer un peu trop tôt que d'attendre trop long-temps; car l'opération prématurée est sans danger , si elle est faite avec soin; au lieu que trop différée , elle n'atteint pas le but qu'on se piopose. Nous avons été appelés quatre fois pour donner du secours à des femmes chez lesquelles l'insertion du. placenta sur le col de l'utérus avoit occasionné une perte abondante. Nous avons terminé l'accouchement chez les deux premières , et nous avons eu la satisfaction de les sauver ainsi que leurs enfans ; seulement l'un de ces derniers n'a vécu que trois jours , parce qu'il étoit chétif et très-foibîe en naissant. Quant à la troisième , nous avons proposé aux parens de faire la même opéra lion ; mais comme les douleurs s'étoient apaisées et que le sang ne couloit plus, ils n'ont pas voulu y consentir. Nous avons eu beau leur représenter le danger que la femme couroit3 tout a été inutile. Le soir, les douleurs se sont un peu réveillées , et l'accoucheur

38o PRINCIPES

ordinaire a cru que c'étoit le moment favorable de terminer l'accouchement. Mais quelle a été sa surprise de voir expirer la femme aussitôt après l'extraction du fœtus ! 11 n'en a pas été de même de la quatrième que nous avons assistée vers la fin du mois de décembre 1810, conjointement avec M. Carrere, chirurgien-accoucheur, demeurant rue de Hanovre. Quoique cette femme eût déjà perdu beaucoup de sang , elle a été néanmoins accouchée assez tôt pour être arrachée à une mort inévitable. Elle n'a eu que la douleur de voir expirer peu de temps après son enfant , qui n'étoit point encore au terme de sa viabilité.

SECTION II

Des Convulsions considérées comme cause accidentelle de V accouchement manuel.

Ce seroit bien méconnoître la constitution physique et morale de la femme que de lui refuser cet excès de sensibilité qui la distingue d'avec l'homme, et qui la dispose naturellement aux maladies nerveuses. Cependant l'observation atteste que cette propriété vitale n'est jamais aussi exaltée que pendant la grossesse, et surtout pendant le travail de l'enfantement; on diroit même, dans ce dernier cas, qu'elle ke concentre dans le système utérin, pour se réfléchir de là sur toutes les parties de l'organisme animai , et principalement sur l'appareil musculaire , dont la contractilité est portée au dernier période.

Dès que la femme est en pt oie aux douleurs de

DE L'ART DES ACC OUCIIEMENS. 58l

l'accouchement , la matrice et tous les muscles en général se contractent en même temps pour expulser le produit de la conception ; dans le fort du travail, ces organes presqu'entièrement indépendans de la volonté, semblent redoubler leurs efforts en raison des obstacles que leur opposent les détroits du bassin , le col de l'utérus et les parties externes de la génération : c'est une sorte de lutte , plus ou moins tumultueuse , qui apporte les plus grands ebangemens dans l'ordre naturel des fonctions. La chaleur animale se développe, la respiration est moins uniforme, et la circulation s'accélère ; quelquefois aussi le cerveau s'engorge , soit que le sang , plus raréfié , s'y porte avec plus d'impétuosité , et en dilate les vaisseaux qu'il force de réagir contre l'origine des nerfs ; soit que ce fluide trouve plus de difficulté à se distribuer dans l'abdomen et les membres correspondans , à cause de la pression que la matrice, étroitement serrée par les parois abdominales , exerce sur l'aorte et ses principales divisions.

Quoi qu'il en soit, le trouble qui accompagne le travail de l'enfantement , surtout la première fois qu'une femme devient mère , est si voisin des convulsions , que ces dernières , fussent elles encore plus fréquentes , n'auroient rien d'étonnant pour le physiologiste. Qui pourroit en effet réfléchir sur l'extrême sensibilité de la fibre utérine, ainsi que sur la violence qu'éprouvent le col de la matrice , le vagin et l'entrée de la vulve , sans redouter l'agitation et l'ébranlement de tout le système nerveux ? Il faut

5d'2 PRINCIPES

néanmoins convenir que les convulsions ne se manifestent guère pendant le travail , sans avoir étç précédées de quelque accident , dont elles sont le symptôme concomitant ou l'effet consécutif : telles sont les vives affections de l'âme , la pléthore 7 l'hémorragie , l'embarras des premières voies , la déchirure acccidentelle du corps et du col de la matrice. Lorsqu'elles dépendent de toute autre cause 7 elles sont idiopatbiques , et , pour l'ordinaire , la femme y étoit sujette avant la grossesse, surtout aux approches ou aux époques périodiques de la menstruation.

Les convulsions qui compliquent le travail de l'accouchement se déclarent tout-à-coup , ou bien elles sont annoncées par quelque signe précurseur, dépendant de l'état nerveux ou pléthorique de la femme.» Tantôt ce sont des lassitudes et des soubresauts dans les membranes , avec un état de mal-aise , d'oppression , d'anxiété , d'inquiétude ; tantôt la tête devient pesante et douloureuse ; l'œil est hagard , ébloui , insensible à la lumière ; l'oreille bourdonne , ou ne dislingue point les sons ; la langue s'embarrasse ; la voix s'éteint ou paroît plus aiguë.

Lorsque les mouvemens convulsifs surviennent , ils sont partiels ou généraux ; ils se bornent aux muscles du tronc et des membres, ou bien ils agitent tous les organes de l'économie , et en bouleversent les fonctions. Dans le premier cas ? les accès ne sont presque jamais continus ou de longue durée; le corps s'agite et se contourne de mille manières différentes; mais les facultés intellectuelles et les fonctions des

sens sont à peine troublées. Nous rivons accouché deux fois la femme d'un artiste, laquelle, depuis le commencement du travail jusqu'à la fin, eprouvoit les plus violentes convulsions , lorsque les douleurs se faisoient sentir ; quelquefois ou entendoit craquer toutes ses articulations en même temps, et dans l'instant ses membres se tordoient d'avant en arriére ; d'autres fois le tronc se pelotonnoit et se rouloit sur le lit où l'on éloit obligé de la retenir , pour l'empêcher de tomber par terre. Le moins qu'on y pensoît, la tête se portoit en avant jusqu'aux genoux, ou bien se renversoit en arrière , et touchoit prèsqu'aux talons; c'étoit un spectacle qui offroit presque toutes les variétés du tétanos, avec cette différence que la rigidité des muscles ne persévéroit pas long-temps. La femme , dans les momens de calme, conservoit parfaitement sa raison , et nous rappeloit les propos que nous avions tenus pendant qu'elle étoi'e agitée. A mesure que le travail avançoit, elle avoir Fàir de rechercher le sommeil , qui fuyoit sans cesse ou étoit interrompu parle renouvellement de l'accès. Enfin , l'accouchement se termina chaque fois sans difficulté, mais les mouvemens convulsifs, quoique diminués , durèrent encore jusqu'à la fièvre de lait. Lorsque les convulsions sont générales , elles ressemblent plus ou moins à l'hystérie ou à l'épilepsie; peut-être même ne sont-elles que des accès de ces deux maladies , déterminés par l'exaltation de la sensibilité durant le travail. Car, outre le roulement des yeux ; la mobilité des traits de 3a face et l'agi-

talion de tous les muselés du tronc et des membres, on entend grincer les dents; la bouche et les narines blanchissent d'écume, la respiration s'accélère, se dérange et devient ronflante ; l'excrétion de l'urine et des matières fécales est involontaire. A ce bouleversement universel succède un état d'immobilité et de roideur, qui dure plus ou moins de temps , et la femme finit quelquefois par tomber dans un état de somnolence, avec perte plus ou moins complète des sens et des facultés intellectuelles. Nous ne perdrons jamais le souvenir dune femme très-pléthorique, et à la fleur de l'âge, qui accoucha en l'an 12, à l'Hôtel-Dieu, pendant qu'elle étoit plongée dans un sommeil si profond , qu'on l'eût pris pour une attaque d'apoplexie. Cet état avoit succédé à de vio* lentes convulsions, etnesedissipaqu'auboutdedeux jours. A son réveil, non -seulement la femme n'avoit aucune conscience de ce qui s'étoit passé , mais ne vouloit pas même convenir qu'elle eût été enceinte. Cette observation, ainsi que la précédente, jointes à une infinité d'autres dont les auteurs font mention, prouvent , d'une manière incontestable , que les femmes, loin de succomber aux convulsions qui compliquent le travail de l'accouchement , peuvent, au moins pour la plupart, se débarrasser naturellement, malgré ce désordre du système nerveux. Ce seroit donc une grande imprudence , pour ne pas dire une faute capitale y de procéder à l'accouchement artificiel , aussitôt que les convulsions se déclarent, sans se mettre en peine de l'état où se trouvent le

col el l'orifice de l'utérus. Quelle violence ne seroifon pas oblige d'exercer alors contre ces par lies , si elles n'étoient pas assez dilatées , ou disposées à permettre l'introduction de la main et la sortie du fœtus î ]N'auroit-on pas à craindre d'augmenter les convulsions , ou de les rendre plus dangereuses , au lieu de les apaiser? Plusieurs accoucheurs ont conseillé d'inciser alors le col de la matrice , pour y pénétrer plus facilement. Mais n'y auroit-il pas de la témérité , et même une sorte de cruauté , à pratiquer celte opération, avant d'êlre assuré si l'accouchement ne peut pas se terminer par les seuls efforts de la nature?

Dès que la femme en travail vient à être agitée de convulsions , le premier soin doit être d'en rechercher la cause , et d'y remédier, s'il est possible. Cet accident dépend-il d'un état pléthorique ; y a-t-il de la doujteur et de la pesanteur à la tête , de l'assoupissement , des vertiges , des tintemens d'oreille ; la ligure est-elle animée et l'œil érincelant ; alors la saignée est indispensable, pour prévenir l'engorge^ ment du cerveau et la compression de l'origine des nerfs. Mais quelle veine faut-il ouvrir en pareil cas? La saignée du pied a été conseillée , mais elle n'a pas eu les mêmes succès que celle du cou ou du bras. Les convulsions tiennent-elles à l'embarras des premières voies ; y a-t-il céphalalgie sus-orbitaire , des nausées et de l'amertume à la bouche ; la langue estelle sale et l'épigaslre douloureux ; il faut recourir aux évacuans, tels que les vomitifs ou les catarihiques. La femme est-elle douée d'un tempérament

excessivement nerveux , sujette à l'hystérie , ou à quelqu'autre affection spasmodique; ce sont les caïmans qui lui conviennent, tels que les bains, l'eau de fleurs d'oranger à haute dose , la liqueur minérale anodine d'Hoffmann , le camphre , le musc , Fassa-fœtida , l'éther , quelques préparations opiacées, etc. Les émotions morales qui ont occasionné les convulsions exigent le repos du corps, le calme de l'esprit et la dissipation. L'élat de foiblesse, presque toujours fâcheux , qui résulte d'une hémorragie excessive, réclame les reslaurans et les analeptiques , tels que les bons consommés , et même queiaues cuillerées de vin vieux. Est-ce le col de la matrice qui, trop ferme ou trop sensible, oppose trop de résistance , et occasionne le trouble du système k nerveux ; il faut tâcher de le ramollir et d'en diminuer la sensibilité , en l'exposant à la vapeur de l'eau tiède, ou en plongeant la femme dans un demi-bain, ou en faisant des injections émollientes dans les parlies génitales. Si malgré tous ces moyens , l'orifice de l'utérus refuse de céder, et présente un bord dur, tendu et calleux, comme dans l'état de squirrhe, il faut nécessairement en faire la section , sous peine de compromettre la vie de la femme. Dubosc , professeur du collège de chirurgie à Toulouse , rapporte n'avoir pu sauver autrement une femme qui avoit attendu presque jusqu'au terme de sa fécondité , pour goûter le plaisir d'être mère. Quelques minutes après la section du col utérin , les convulsions se calmèrent, et l'accouchement se termina

DE L'ART DES ACCOUCII EMF. NS. 587

de lui-même. Une telle conduite , loin d'être blâmable , devroit être au contraire imitée , si l'on se trouvoît dans une semblable conjoncture.

Enfin , lorsque la dilatation de l'orifice utérin s'est opérée spontanément, ou qu'elle est due à la section du col , si l'accouchement tarde trop longtemps à se faire , c'est le cas de prêter la main à la nature. On commence d'abord par rompre la poche des eaux , ce qui suffit quelquefois , pour faire cesser les convulsions. Car en diminuant ainsi le volume de la matrice , on en relâche la fibre , on en calme la sensibilité et l'irritabilité, et on favorise la dérivation du sang qui se portoit à la tête , parce qu'on lui laisse plus de liberté pour circuler dans les vaisseaux de l'abdomen.

Mais si les convulsions persistent encore , malgré l'évacuation des eaux de l'amnios , il n'y a plus de ressource que dans l'extraction complète du fœtus. Alors de deux choses l'une ; ou l'enfant se présente en travers , ou il offre l'une des extrémités de la forme ovoïde sous laquelle il est ployé. Dans le premier cas , on le retourne , et on l'amène par les pieds; dans le second, on va saisir ces mêmes extrémités , lorsqu'elles se présentent , ou bien , lorsque l'enfant vient par les genoux ou les fesses; mais si la tête vient la première , et qu'elle soit déjà engagée dans l'excavation du bassin, le forceps est préférable à tout autre moyen , et exclusivement indiqué , lorsqu'elle a franchi le col de la matrice.

SECTION III

De V Épuisement de la femme , considéré comme cause ' accidentelle de V accouchement manuel.

L'épuisement de la femme en travail est beaucoup plus rare qu'on ne pense , et , lorsqu'il a lieu, il peut dépendre de plusieurs causes , telles qu'une diète trop sévère ou trop long-temps continuée, une hémorragie excessive, des efforts répétés , mais infructueux , pour expulser le produit de la conception. On reconnoît alors l'insuffisance des ressources de la nature pour la terminaison de l'accouchement, en faisant attention à tout ce qui a précédé , et surtout à l'état de foiblesse où la femme se trouve. Le visage est pâle , l'œil abattu , la voix presque éteinte; ^ le pouls n'a plus de force , et se distingue à peine ; la matrice est dans l'inertie , et on la sent molle et flasque dans la région hypogastrique ; il n'y a point de douleurs , ou elles sont foibles , lentes et sans effet ; le repos , les restaurans et les toniques ne peuvent les ranimer ; le plus léger mouvement occasionne des syncopes , qui se multiplient et se prolongent de plus en plus : preuve manifeste qu'elles ne tiennent point à un état nerveux ou à quelque cause passagère , mais à la défaillance générale , ou au défaut d'énergie vitale dans toute l'économie. INTous ferons néanmoins observer que la matrice, en particulier , peut être dans l'inertie , quoique la femme ne soit pas épuisée. Par exemple , lorsqu'il y a bydropisie , il peut arriver que ce viscère ne se

DE T.'ART DES ACCOUCIIFMRNS. 8g

contracte point , ou ne soit que faiblement secondé

par le diaphragme et les muscles abdominaux. Dans cette circonstance, les secours de la main ne sont pas moins nécessaires que dans l'épuisement général ; et , clans l'un et l'autre cas , ce seroit perdre un temps précieux , que de chercher à ranimer les douleurs du travail plutôt que de terminer l'accouchemeut, surtout lorsque les parties génitales sont convenablement disposées.

SECTION IV

De la Hernie , considérée comme cause accidentelle de l accouchement manuel.

On cite des femmes qui sont accouchées naturellement, quoiqu'elles fussent affectées d'une hernie, même. irréductible. On en cite aussi d'autres qui ont succombé aux accidens d'une hernie étranglée. Quel parti faut-il donc prendne lorsqu'on est obligé d'assister une femme qui se trouve affectée d'une semblable maladie ? D'abord , il faut essayer de réduire la hernie ou de la contenir, soit avec un bandage élastique , soit avec la paume cfe la main. Mais lorsqu'on craint , malgré ces précautions , qu'une nouvelle portion d'intestin ne s'engage dans le sac herniaire , et ne s'y étrangle , la prudence exige qu'on termine l'accouchement , pour prévenir le danger dont la femme est menacée.

ogo PRINCIPES

Du resserrement du col de la matrice sur le col du ' fœtus , considéré comme cause accidentelle de V^dccouchement manuel.

Ce phénomène ne s'est jamais offert à notre observation , quoique nous ayons assisté un assez grand nombre de femmes en couches.

Ce n'est pas toujours , disent les auteurs , la même portion du col utérin qui se contracte sur le col du fœtus ; tantôt c'est l'orifice externe, tantôt, au contraire , c'est le cercle qui en constitue l'orifice interne dans l'état naturel ; de là , deux espèces de resserrement , dont la première, d'après l'expérience , est plus rare que la seconde.

Mais , d'abord , lorsque c'est l'orifice externe qui serre étroitement le col du fœtus , comment peuton s'assurer que cette contraction s'oppose à l'accouchement ? La tête de l'enfant est alors complètement dans le vagin , et plus ou moins près de la yûlye. Il est donc très-difficile, pour ne pas dire impossible , d'y insinuer la main , à moins que la tête ne soit très-petite , ou n'ait été écrasée par le forceps , comme cela est arrivé dans un cas que Baudeiocque rapporte. Repoussera-t on la tête audessus du détroit abdominal , afin d'avoir plus d'espace, etd'atteindre l'orifice avec plus de facilité? Mais cette manœuvre auroit les plus grands inconvéniens , si Ton avoit la témérité ce l'entreprendre. Joint à cela , que les plus vigoureux efforts ne feroient pas rentrer la têle dans la matrice , ce qui seroit néan-

DE L'ART DES £CCOl,f CHEMENS. 3ûl

moins nécessaire, pour aller chercher les pieds et retourner l'enfant.

En second lieu , lorsque l'orifice interne s'est contracté sur le col du fœtus , la tête , à la vérité, est plus élevée que dans le cas précédent , et se trouve encore enveloppée du col de la matrice ; il seroit donc plus facile alors de porter la main jusqu'à l'orifice utérin, de le dilater, et de terminer l'accouchement ; mais peut-on facilement concevoir que l'orifice interne de l'utérus , après avoir laissé passer la tête de l'enfant , se contracte assez fortement pour empêcher la sortie des épaules ? Quoi qu'il en soit , le resserrement du col est ou naturel ou seulement spasmodique. Dans le premier cas, l'accouchement peut en être retardé, mais non empêché. Dans le second , les antispasmodiques , tels que la saignée , les bains ou les demi-bains , sont indiqués , avant toute autre chose , pour favoriser le relâchement du col. Si l'emploi de ces moyens n'est pas suivi de l'accouchement, le forceps est préférable à la main , lorsque l'obstacle tient au resserrement de l'orifice interne , et il est exclusivement indiqué lorsqu'il tient à celui de l'orifice externe; dans l'un et l'autre cas , il faut éviter de pincer ou de froisser le col de l'utérus avec les cuillers de l'instrument.

SECTION Vi.

De V issue prématurée du cordon ombilical , considérée comme cause accidentelle de V ^accouchement manuel. C'est un fait de pratique assez généralement observé , qu'une anse du cordon ombilical peut sortir

prématurément, soit que le flot des eaux l'entraîne après la rupture des membranes, soit qu'elle deyance la tête ou Ja partie de Penfant qui se présente. Mais cet accident est-il toujours assez grave et assez redoutable , pour exiger qu'on termine l'accouchement sur-le-champ, comme le conseillent quelques partisans d'une trop aveugle routine ; ou bien faut-il l'abandonner entièrement au soin de la nature , et mettre au rang des chimères les dangers que l'enfant peut courir , à cause du refroidissement ou de la compression du cordon ombilical ? Ce sont là deux opinions diamétralement opposées , et qui , par conséquent , ne sauroient être adoptées l'une et l'autre. Essayons donc de tracer la route que le praticien doit suivre entre ces deux extrêmes.

D'abord , l'expérience atteste que nombre de femmes sont accouchées naturellement d'enfans vivans , malgré l'issue prématurée du cordon ombilical ; tandis que d'autres , en pareil cas, n'ont pu jouir du même bonheur , après s'être soumises aux manœuvres qu'exige Paeccouchement artificiel. Or, les praticiens pourroient-iïs se dissimuler que l'enfant riscpie plus ou moins de périr victime des tractions exercées sur son corps, quand on l'extrait par les pieds ?

D'un autre coté , on ne sauroit révoquer en doute les dangers que peut entraîner la compression trop long-temps continuée du cordon ombilical; elle suspend Ja circulation de la mère à Penfant , et fait nécessairement périr ce dernier. Rien ne prouve , dans

DE r/ART DES ÀCCOïfcCIIEMENS. 3o5

ce cas là , qu'on doive attribuer sa mon à la compression de la tète seulement , comme quelques auteurs le prétendent; car , si cette opinion étoit fondée, l'enfant présenterait quelques traces de congestion cérébrale après sa naissance; sa face seroit rouge, livide et gonflée , comme dans le «as d'apoplexie ; au lieu qu'elle est pale, décolorée et affaissée, comme dans le cas de syncope. D'ailleurs la tête ne peut être comprimée que lorsqu'elle commence de s'engager dans un bassin étroit , ou auquel elle est disproportionnée ; tandis qu'au contraire la compression des vaisseaux ombilicaux peut avoir lieu après leur issue prématurée , non -seulement lorsque la tète est petite , ou Je bassin évasé , mais encore lorsque l'enfant présente toute autre partie que la tête , comme les fesses , les genoux ou les pieds.

Quelques physiologistes , plus accoutumés à raisonner et à parler qu'à observer et à pratiquer , pour infirmer le danger de cette compression , objecteront que des en fans sont venus au monde vivans , malgré l'absence , l'obstruction et même la rupture du cordon ombilical ; mais de tels faits, loin d'être avérés , ne sont que des contes ridicules , et ne sauroient être regardés , tout au plus , que comme de foibles exceptions à la règle générale. D'autres ajouteront qu'au moyen de l'opération césarienne , on a extrait des en fan s encore pleins de vie du sein de leur mère , quoiqu'elle eût expiré depuis quelque temps ; on sait enfin que le fœtus peut vivre encore quelque temps hors de la matrice sans respirer >

lorsqu'il est enveloppé de ses membranes. Maïs, encore un coup, si dans ces deux cas , la circulation n'avoit plus lieu de la mère au fœtus \ elle a pu continuer encore de celui-ci au placenta, ce qui a dû suffire pour prolonger sa vie de quelques instans.

La compression du cordon ombilical n'est donc pas sans danger pour l'enfant, puisqu'elle peut compromettre sa vie. Elle est d'autant plus à craindre , que les pulsations des artères ombilicales paroissent plus foiblcs, et l'enfant est aux abois, -lorsqu'on n'y sent plus de mouvement. A la vérité, cet état de détresse n'arrive pas toujours immédiatement après 3'issue du cordon ; car Baudelocque assure y avoir compté , dix heures après , plus de cent quinze pulsations par minute , en ayant la précaution de Je repousser dans le vagin, et de le placer vers l'un des côtés du détroit supérieur, chez une femme contrefaite.

Mais, quoiqu'il ne soit pas toujours nécessaire de terminer l'accouchement aussitôt après l'issue du cordon ombilical , il seroit néanmoins très-imprudent d'attendre, pour prendre ce parti, qu'on n'y sentît plus aucun mouvement. On ne pourroit guère plus compter alors sur la vie de l'enfant ; le moment presse donc d'aviser aux movens de le sauver dès que les pulsations commencent à s'affoiblir dans les artères ombilicales. A cette époque , Croft, en x\ngleterre , conseille d'introduire la main dans la matrice, pour aller fixer le cordon autour d'une des jambes de l'enfant; et en Hollande, le docteurWalîem-

DE L'A HT DES ACCO UCH EMEJVS. 5q5

bcrg, notre ancien élève, propose de renfermer daus une gaine de caoutchouc; mais le procédé de l'un et l'instrument de l'autre , tout ingénieux qu'ils paroissent, sont-ils faciles à mettre en pratique? Nous en appelons là -dessus aux gens de l'art les plus expérimentés.

Quelle est donc la conduite a tenir dans une semblable conjoncture ? De deux choses l'une ; ou l'orifice utérin est peu dilaté , ou complètement ouvert. Dans le premier cas, il faut abandonner l'accouchement aux efforts de la nature; dans le second, il faut avoir égard à la situation de l'enfant, à la marche du travail , et à l'étal du cordon ombilical. Si l'enfant présente Tune de ses deux extrémités, si les douleurs se soutiennent , et que les artères ombilicales soient encore agitées de pulsations bien sensibles, il n'y a rien à craindre, et l'on peut confier l'accouchement aux soins de la nature. Toutefois on doit repousser le cordon ombilical dans le vagin , pour l'empêcher de se refroidir par le contact de l'air, et le placer vers l'un des côtés du bassin, afin qu'il soit moins froissé ou comprimé. Dans cet état de choses., l'expulsion de l'enfant, après l'issue des eaux, peut être plus prompte et moins dangereuse que ne le seroit son extraction ; ou bien l'extrémité qui se présente peut s'avancer assez pour qu'on puisse la saisir, soit avec le forceps, si c'est la tête, soit avec la main , le lacs ou le crochet mousse , si ce sont les pieds, les genoux ou les fesses.

Lorsqu'au contraire l'une des trois conditions ci-

5q6 principes

dessus vient à manquer, c'est-à-dire, lorsque l'enfant se présente , par exemple , en travers , que le travail est languissant, ou que le cordon n'offre plus de battemens sensibles, on ne sauroit trop se bâter de mettre la main à l'œuvre après l'issue des eaux, surtout si la dilatation de l'orifice utérin est suffisante. Le moindre relard pourroit exposer l'enfant aux plus grands dangers , à moins que le cordon ne fût déjà froid, flétri ou putréfié- car alors il n'offriroit plus aucune indication particulière, attendu que l'enfant seroit déjà privé de la vie.

section vu.

Du Défaut de longueur du Cordon ombilical.

Le cordon ombilical peut être naturellement trop * court, ou le devenir en s'entorlillant autour du col de l'enfant; mais, dans l'un et l'autre cas, faut-il le ranger parmi les causes accidentelles de l'accouchement manuel? Ceux qui soutiennent l'affirmative, prétendent qu'il empêche la tête de descendre pendant les douleurs, ou que du moins il la force de remonter pendant le calme qui les suit. Nous ne perdrons pas de temps à réfuter une telle opinion; car, le praticien vraiment observateur n'ignore point que la descente et l'ascension réciproques de la tête doivent être attribuées uniquement à la réaction du vagin, de la vulve et du périnée, peut-être même à l'élasticité du crâne du fœtus.

D'ailleurs, comment vérifier si le cordon ombilical est long ou court, avant la naissance de l'enfant,

et s'il est entortillé autour du col avant la sortie de la tèle? En supposant même la possibilité de ce diagnostic, quels moyens prendroit-on pour remédier, soit au défaut de longueur, soit à l'entortillement du cordon , ou pour prévenir les accidens qui peuvent eh résulter, tels que le décollement du placenta, la rupture des vaisseaux ombilicaux et le renversement de matrice, ou l'étranglement, l'apoplexie et la mort de l'enfant ? Tout ce que l'on peut faire , c'est de couper le cordon aussitôt que la tête est hors de la vulve , pour s'opposer au resserrement du col. Cet expédient est, sans contredit, plus facile et plus sûr que celui de dérouler les circulaires qui peuvent être trop serrés, ou de tenir la tête appliquée contre la vulve , en recourbant le tronc jusqu'à ce qu'il soit complètement sorti.

SECTION VIII

De la Grossesse composée , considérée comme cause accidentelle de V Accouchement manuel.

Ce seroit être bien peu d'accord avec l'observation et le témoignage des historiens, des naturalistes ou des médecins, que de rejeter la possibilité et même l'existence de la grossesse composée. Aristote fait mention d'une femme qui accoucha de cinq enfans quatre fois de suite; les femmes d'Egypte, au rapport de Pline, en font jusqu'à sept chaque fois; les trois Horace et les trois Curiace étoient trijumeaux , si l'histoire est fidèle ; Ambroise Paré cite une femme qui accoucha de vingt enfans en deux

3gS , FH I K C I P E s

fois; Chambon dit en avoir vu cinq d'une seule couche , qui vécurent assez long-temps pour être portés à l'église ; le docteur Seignette ra pporle qu^une femme de la Rochelle accoucha de neuf enfans bien formés. Malgré toutes ces autorités, on peut assurer qu'en général la grossesse simple, et celle de deux enfans, sont les plus ordinaires, et que celle de trois ou de quatre, doivent être comptées parmi les phénomènes les plus rares.

Quel que soit le nombre des fœtus qui se développent dans la matrice , ils peuvent offrir une infinité de variétés sous le rapport de leurs enveloppes, de leur situation et de leurs adhérences réciproques. Tantôt ils sont dans différentes membranes; tantôt, au contraire, ils sont entassés sous le même chorion et le même amnios. Dans le premier cas, ils son!: indépendans les uns des autres , leurs arrières-faix sont séparés ou sans communication vasculaire; leurs cordons ne peuvent s'entrelacer , et l'un d'entr'eux peut être malade et même se putréfier, sans que les autres en soient affectés. Bien plus, on rapporte qu'alors des accoucheurs imprudens ou maladroits, après la naissance ou l'extraction d'un premier enfant, en ont laissé un second dans la matrice, qui ne s'en est débarrassée que plusieurs heures après ou le lendemain.

Dans le second cas , lorsque les enfans sont enveloppés des mêmes membranes , ils nagent nécessairement dans les mêmes eaux ; leurs placenta sont réunis ou confondus dans la même masse, leurs cor-

DE L'ART DES ACC01CHE.1IEAS.

dons peuvent se nouer ou s'entrelacer, et leurs membres se choquer, se croiser, ou se gêner dans leurs mouvemens ; enfin , si l'un d'eux vient à périr , il peut devenir un funeste voisinage pour les autres, à moins que la femme n'accouche peu d'heures oiiv peu de jours après.

Quant à la situation respective des jumeaux, elle peut varier de mille manières. Ils peuvent être situés parallèlement ou obliquement, ou en travers, soit entr'eux, soit par rapport à l'axe de la matrice ou du bassin.

Dans l'état de parallélisme, tous les deux peuvent présenter la tête, les pieds, les genoux ou les fesses au détroit supérieur, ou l'un d'eux peut venir par la tête , et l'autre par l'extrémité opposée.

Dans l'état d'obliquité, la tête ou l'extrémité opposée de chacun, ou bien la tête de l'un et les pieds? les genoux ou les fesses de l'autre, peuvent répondre, soit aux deux fosses iliaques, soit au pubis et au sacrum.

Enfin, lorsqu'ils sont situés en travers, l'un peut offrir la tête ou les pieds au détroit supérieur, taudis que l'autre est situé de droite à gauche ou d'avant en arrière -, ou bien ils peuvent, en se croisant, couper perpendiculairement l'axe de la matrice.

Dans le cas d'adhérence réciproque , les jumeaux peuvent être unis par des tégnmens, par des muscles et même par des os. De-là des assemblages informes ou des monstruosités dont le volume excède , pour l'ordinaire ; les dimensions du bassin , et rend

l'accouchement impossible sans le secours des instrumens. Il n'en sera donc question que dans la seconde partie de l'accouchement non naturel.

Les physiciens , toujours curieux de pénétrer les mystères de la nature , ont long-temps cherché la cause de la grossesse composée, et quelques-uns ont fini par la regarder comme le produit de la superfétation . Ce n'est point ici le cas de s'engager dans une discussion qui , au fond , ne seroit d'aucune utilité pour l'art des accouchemens; peu importe, en effet, de savoir comment deux ou plusieurs enfans se sont développés dans la matrice; le point essentiel est de savoir comment ils en sortent, ou comment on les en retire. 3NTous observerons seulement que , si des jumeaux enfermés dans différentes membranes rendent la superfétation probable , ceux qui sont dans le même chorion et le même amnios semblent lui ôter toute espèce de vraisemblance.

Il seroit peut-être plus important de savoir distinguer la grossesse composée d'avec la grossesse simple, au moins pendant îe travail, afin de secourir la femme à propos, et de pourvoir au salut des enfans dont elle est sur le point d'être mère. Mais on est forcé de convenir qu'il n'y là-dessus que des signes vagues et bien équivoques durant la gestation , et avant la sortie ou l'extraction de l'un des jumeaux. Admettra-ton avec Mauriceau l'existence d'une grossesse composée , d'après la tumeur aplatie et non élevée ou non pointue de la matrice, dans les derniers mois; d'après le volume extraordinaire du ventre , à un

terme quelconque de la grossesse -, d'après l'infiltration des parties de la génération et des membres abdominaux, dès le troisième ouïe quatrième mois, etc. ? Mais le premier de ces phénomènes en a imposé à Puzos ; ce célèbre praticien ne trouva qu'un enfant très-volumineux, quoiqu'il en eût soupçonné deux, d'après la forme et le volume du ventre qui tomboit sur les cuisses, et paroissoit divisé en deux poches. D'ailleurs, l'infiltration des membres abdominaux et de la vulve, ainsi que le volume plus ou moins considérable du ventre, peuvent dépendre de l'hydropisie utérine ou abdominale qui complique la grossesse simple , ou de l'accroissement extraordinaire du fœtus et de ses annexes. Nous ne parlerons pas des mouvemens que la femme ressent en deux endroits à-la-fois , ni des incommodités qu'on attribue à la grossesse composée; ces signes ne sont pas moins incertains que les précédens. Enfin, le toucher luimême ne sauroit toujours dissiper le doute ou l'équivoque, même au terme de l'accouchement. On a coutume d'enseigner que le ballottement est trèssensible, quand il n'y a qu'un seul enfant qui nage dans une très-grande quantité de liquide , au lieu qu'il est obscur , même impossible , dans le cas de jumeaux. Mais que devient ce diagnostic , quand la matrice ne renferme qu'un enfant très-volumineux avec très-peu de liquide?

Concluons donc qu'il n'y a point de signe caractéristique de la grossesse composée avant la sortie ou l'extraction du premier enfant ; mais après, ce

seroit une erreur funeste , et le comble de l'impéritie , que de la méconnoître. Car,, à quels accidens la mère et le second enfant ne seroient-ils pas exposés ? Une femme , il y a environ un an , accouche d'un enfant de volume ordinaire et bien formé; la sage-femme reçoit le délivre qui se présente immédiatement après, applique le bandage contentif autour du ventre , et se retire. Dès la nuit suivante de nouvelles douleurs se déclarent; on les prend pour des tranchées, et la malheureuse femme expire dans un état de suffocation; on la visite, et on trouve à la vulve un second enfant mort, dont la matrice cherche encore à se débarrasser .Quelle faute capitale !

Le moyen d'éviter une semblable méprise est de porter la main sur l'hypogastre , aussitôt après l'ex-*> pulsion de l'enfant ; et s'il reste encore des doutes, on les dissipe en introduisant le doigt jusqu'à l'orifice de l'utérus ; on pénètre même, s'il le faut, avec la main, dans la cavité de ce viscère , plutôt que de compromettre l'honneur de l'art et sa réputation personnelle.

On conçoit, et l'observation prouve, que l'accouchement peut se terminer naturellement après une grossesse composée ; toutefois le travail est plus long, parce que la nature est obligée de réitérer plus ou moins de fois la même opération. L'expulsion du premier enfant , quoique moins volumineux , est aussi plus difficile que dans l'accouchement ordinaire , parce que la force contractile de la matrice, divisée entre plusieurs fœtus, est moins efficace sur

DE L'AUT DES ACCO D C II E MENS. ^(jZ

chacun d'eux. D'ailleurs, il peut arriver que, malgré la bonne position et la petitesse du premier, la matrice ne puisse point l'expulser, à cause du déchet de forées qu'elle éprouve en se contractant sur le second , qui est en travers. H y a donc des cas de grossesse composée où le ministère de l'art doit se se borner au rôle de simple spectateur , comme il y en a où il doit être plus ou moins actif.

L'accouchement est possible par les seules forces de la nature, lorsque les deux en fans sont parallèles entr'eux et à l'axe de la matrice, soit qu'ils présentent tous les deux la tête , les pieds, les genoux ou les fesses, soit que l'un vienne par la tête, et l'autre par l'extrémité opposée. Mais il est nécessaire alors que les deux enfans se présentent successivement à la filière du bassin; car , si les deux têtes, ou bien les pieds, les genoux ou les fesses de l'un et de l'autre s'engageoient en même temps , la femme ne pourvoit se débarrasser toute seule. D'où il suit qu'une des conditions les plus favorables à l'accouchement naturel après une grossesse composée , est que les jumeaux soient enfermés dans différentes membranes, ou qu'ils ne nagent pas dans les mêmes eaux.

L'accouchement, au contraire, est difficile ou impossible, sans le secours de l'art, après la grossesse composée , lorsque le travail se complique d'accidens, tels que l'hémorragie, la syncope, les convulsions, etc. ou lorsque les enfans sont mai placés, par exemple , lorsqu'ils ont une situation oblique ou transversale ? par rapport à l'axe du basida ; c'est

/f04 PRINCIPES

alors qu'il faut s'empresser d'aider la nature, et qu'il seroit imprudent de l'abandonner à ses propres ressources. Le procédé opératoire qui convient ici sera détaillé après celui qu'exige l'accouchement manuel dans le cas de grossesse simple.

ARTICLE II

Du diagnostic et du pronostic de t Accouchement

manuel.

La main ne suffit , pour terminer l'accouchement, que lorsque l'enfant est mal situé à l'égard du bassin y ou lorsque , dans le cas de bonne situation , il survient des accidens qui troublent ou empêchent lamarche et les progrès du travail naturel. Il est inutile de répéter ici que l'emploi des instrumens est essentiellement indiqué, toutes les fois que le fœtus est disproportionné à la liliaire du bassin ; car il n'est pas au pouvoir de la main seule de diminuer le volume de l'un , ni d'augmenter les dimensions de l'autre.

C'est donc à l'accoucheur de vérifier la bonne ou la mauvaise situation de la tête et du tronc , la région que ces parties présentent à l'orifice de l'utérus , et la position qu'elles prennent à l'égard du détroit supérieur. Sans cette connoissance préliminaire , il ne peut procéder qu'au hasard , et il s'expose à blesser la mère ou l'enfant , même tous les deux , au lieu de leur prêter une main secourable.

On ne doit pas mettre moins de réflexion à peser Ja nature et le degré des divers accidens qui peuvent compliquer le travail ? tels que l'hémorragie 9

DE L'ART DES A CCO U CIIEM F,NS. 4o*>

les convulsions, etc. ; car, si l'on s'endormoit alors sur la foi des ressources naturelles , on risqueroit de perdre un temps précieux , et de manquer l'occasion favorable pour terminer l'accouchement à l'avantage de la mère et de l'enfant.

Le moment où les membranes viennent de se rompre , est celui qu'il faut saisir pour toucher la femme et pour établir le diagnostic. Avant cette époque j le fœtus est environné des eaux de l'amnios , et jouit d'une sorte de mobilité qui l'empêche de prendre une situation fixe. D'ailleurs , les membranes plus ou moins distendues forment alors une poche qui intercepte l'impression du tact, et s'oppose aux recherches nécessaires.

Il ne faut pas non plus attendre trop long-temps après l'écoulement des eaux pour procéder à cet examen. Car, plus on diffère, plus la matrice se contracte sur le fœtus, et le presse contre l'ouverture du bassin. Il peut donc arriver alors que la partie qui se présente s'engorge ou se gonfle au point de changer , pour ainsi dire, de forme , et de devenir méconnoissable. C'est ainsi que des accoucheurs , même exercés , ont souvent pris les fesses pour les joues de l'enfant. jNous-même , dans une occasion , nous avons cru introduire le doigt indicateur dans l'oreille , et reconnoître l'une des régions temporales , tandis que l'enfant présentoit le bas de la colonne lombaire où étoit un spina bifida , qui s'étoit rompu quelque temps auparavant. Enfin , dans une autre circonstance ? nous avons partagé Terreur de

"4o6 principes

plusieurs de nos confrères 1 parmi lesquels se trouvoit un accoucheur des plus distingués de la capitale , et nous avons désespéré de- sauver une jeune femme en travail , parce qu'il nous senxbïoit qu'elle alîoit rendre par la vulve , l'intestin et les viscères abdominaux , dont nous croyions même déjà sentir l'odeur gangreneuse. On imagine sans peine quelle dut être notre surprise j lorsque tout-à-coup une douleur violente mit fin à notre égarement et à notre embarras. La femme que nous croyions perdue , accoucha fort heureusement d'un enfant mort depuis plusieurs jours , très-difforme et ployé en deux sur le dos ; le conduit intestinal devançoit le tronc., parce qu'il s'étoit élancé hors de l'abdomen, dont la paroi antérieure n'étoit qu'une membrane trop mince et * trop foibïe pour le contenir. Telle étoit la cause de notre erreur.

Quoique la main paroisse le moyen le plus doux aux yeux du vulgaire pour terminer l'accouchement, il s'en faut néanmoins qu'elle soit toujours couronnée de succès. Il se présente des cas , malheureusement trop fréquens et trop difficiles, où, l'habileté des plus grands makres de l'art échoue , ou ne produit pas tout le bien qu'on désire.

En général , la mère qu'on accouche avec la main, court d'autant plus de risque , qu'elle est naturellement plusfoible et moins capable de supporter cette opération , ou qu'elle est en butte à des accidens plus graves. Qui oseroit se flatter de la sauver , par exemple, quand elle est déjà épuisée par la longueur

D E L'ART DES ÀÇCO Û CH EMF.'N S. 4°7

du travail, ou par quelqu'autre cause, telle qu'une hémorragie abondante , ou de violentes convulsions ; quand elle a de fréquentes syncopes , enfin , quand elle est affectée d'une hernie étranglée, qui est sur le point de s'enflammer et de tomber en gangrène ? Le sort de la femme devient aussi d'autant plus alarmant, qu'on diffère plus long-temps de terminer l'accouchement après l'évacuation des eaux ; car alors outre que la matrice s'épuise en efforts inutiles , elle se resserre toujours davantage, et s'applique d'une manière plus immédiate sur le corps de l'enfant ; de sorte que la main ne peut plus pénétrer dans la cavité de ce viscère et exécuter les manœuvres nécessaires , sans lui faire violence et sans l'irriter, quelquefois sans le déchirer.

Mais l'enfant ne court pas des chances moins périlleuses, lorsqu'on est obligé de l'extraire avec la main. D'abord, il risque d'être victime de la plupart des accidens qui menacent la mère ; en second lieu, quel espoir a-t-on de le conserver , lorsqu'il est depuis long-temps comprimé par la matrice , ou que 3e cordon ombilical , prématurément sorti , et sans pulsations et sans chaleur? comment son corps, encore frêle et délicat , résistera-t-il aux tractions, qui sont indispensables pour faire sortir le tronc , les épaules et la tête ? Si quelquefois des enfans ont vécu après avoir été ainsi tiraillés, on pourroit presque assurer que cela tient à un bonheur aussi rare qu'inespéré.

Lorsque l'accoucheur s'est bien assuré de l'état

4o8 PRINCIPES

des choses , qu'il a bien reconnu le genre et l'espèce d'accouchement qui se présente, et qu'il a prévu les ' dangers qui menacent la mère et l'enfant , il doit en prévenir les parens. Qu'il évite alors de leur promettre plus qu'il ne peut tenir, et de les bercer par de trompeuses espérances. Il doit leur exposer naïvement ce qu'il pense du cas qui se présente , sans les alarmer par de trop sinistres présages , et sans les rassurer par de trop consolantes promesses. Avec cette précaution , il se mettra à l'abri du reproche , et on ne pourra point lui imputer des accideus dont il n'est point responsable, ou dont il n'est qu une cause bien innocente.

ARTICLE III

Des indications que présente ï Accouchement manuel.

L'accouchement qui réclame le secours de la main ne présente pas toujours les mêmes indications. Quelquefois il n'y a presque rien à faire pour le ramener à l'ordre naturel ; d'autres fois , au contraire, il offre tant de difficultés , qu'il en devient excessivement pénible et laborieux , soit pour la femme qui souffre , soit pour l'accoucheur qui opère. Cela dépend de la situation de l'enfant, des accidens qui compliquent le travail , ou de l'intervalle qui s'est écoulé depuis la rupture des membraues et l'évacuation des eaux.

Lorsque la tète se présente à l'orifice de l'utérus, il peut arriver qu'un très-léger obstacle s'oppose à sa sortie naturelle. On a vu des cas où il suffisoit de

DE L'ART DES ACCOUCITEMF.NS. 4o()

l'ébranler, de la réduire à une des positions obliques, et d'en favoriser la flexion en avant , pour la faire descendre dans l'excavation du bassin. D'autres fois, à peine lui a-t-on fait exécuter un sixième ou un quart de rotation , qu'elle s'élance bors de la vulve ; mais il se rencontre aussi quelquefois des difficultés insurmontables qui empêchent de corriger la situation ou la direction de la tête , et qui obligent de retourner l'enfant pour l'amener par les pieds.

Il en est de même , lorsque l'enfaut vient par les membres abdominaux ou par les fesses ; il suffit quelquefois de tenir ces parties dans une direction parallèle à l'axe du bassin , ou de leur donner nue position oblique , en tirant légèrement sur elles ; d'autres fois , au contraire , il faut avoir recours à des tractions plus ou moins fortes.

Enfin , lorsque le tronc est situé en travers par rapport au bassin , il faut nécessairement le déplacer, et ramener l'une de ses deux extrémités à l'orifice de l'utérus ou au détroit supérieur. Mais ne seroit-ce pas le comble de la témérité , que d'entreprendre d'y ramener la tête quand elle en est très-éloignée , ou que l'on a donné le temps à la matrice de se contracter sur le fœtus , après l'évacuation des eaux de î'amnios? La véritable indication est donc alors d'aller chercher les pieds ; manœuvre toujours d'autant plus facile , que ces extrémités sont plus près de l'orifice de l'utérus.

Quant aux accidens qui compliquent le travail, ils présentent des indications d'autant plus pressantes.

4 ï O PRINCIPES

qu'ils sont plus dangereux pour ia mère et pour Fenv faut. Nous avons déjà fait observer que, s'il en est où Ton ne peut différer la terminaison de l'accouchement , il en est , au contraire , d'autres où l'excès de promptitude ne sauroit être exempt de reproches. Heureuses les femmes en travail chez lesquelles la tête de l'enfant , déjà descendue dans l'excavation du bassin , peut être facilement saisie et extraite avec le forceps , lorsqu'il survient quelqu'accident !

ARTICLE IV

De la terminaison de î .Accouchement manuel,

Quand faut-il terminer l'accouchement manuel, et de quelle manière faut-il le terminer ? Telles sont les deux questions qui doivent faire le sujet de cetarticîe. »

SECTION PREMIERE

Du temps le plus favorable pour terminer V\Accouclie~

ment manuel.

De deux choses l'une : ou l'enfant est mal situé dans la matrice , ou bien le travail se complique de quelques-uns des accidens dont nous avons parlé. ISe perdons pas de vue que c'est à ces deux chefs, que se réduisent toutes les causes qui exigent le ministère de la main , pour terminer l'accouchement non naturel.

Dans le premier cas , le moment le plus favorable pour opérer , est celui où l'orifice de l'utérus est complètement dilaté ; ce qui est indiqué, pour l'ordinaire, par la rupture spontanée des membranes,

DE I/ART DES ACCOUCITEMENS. /(u

Avant cette époque , la main ne pourroit pénétrer dans la matrice qu'avec les plus grandes difficultés; elle risqueroit de meurtrir ou de déchirer le col de ce viscère , plutôt que de surmonter la résistance qu'il oppose ; et la femme seroit exposée à des dangers incalculables , peut-être même perdroit-elle la vie , à la suite de cette imprudente manœuvre. 11 faut donc attendre avec patience que Porifice s'ouvre de lui-même , et par les progrès du travail , puisqu'il n'y a point d'autre indication pressante. Mais aussi , lorsque ce moment favorable est arrivé , il faut le saisir promptement , de crainte qu'il n'échappe. Plus on diffère après la rupture des membranes, plus on donne à la matrice le temps de se contracter , et d'embrasser étroitement le fœtus. Celui-ci court donc alors de plus grands risques : il peut périr victime , soit des contractions de la matrice qui le comprime, soit des efforts de la main qui le retourne pour l'extraire ; joint à cela , que l'on auroit à redouter l'inflammation et la rupture de la matrice , maladies auxquelles la femme peut succomber.

Dans le second cas , lorsque le travail vient à se compliquer de quelque accident fâcheux , l'indication est , sans contredit , de procéder à l'accouchement avec le plus de promptitude possible. Mais que peut-on faire alors , si l'orifice utérin ? encore fermé ou peu dilaté , s'oppose à l'introductiou de la main ? il faut donc nécessairement attendre , sous peine de rendre l'état delà femme plus alarmant par des manœuvres inconsidérées. Cependant, on ne négligera

4î2 PRINCIPES

aucun des moyens capables de relâcher le col de la matrice et d'en dilater l'ouverture. On y fera des injections émollientes; on les exposera aux vapeurs de l'eau tiède; on aura recours aux bains ou aux demibains , même à la saignée , si la femme est d'une constitution pléthorique et sanguine.

Telle est aussi la conduite à tenir , lorsque la poche des eaux s'est rompue prématurément, soit que l'enfant ait pris une situation vicieuse dans la matrice , soit que des accidens imprévus viennent augmenter le nombre des chances défavorables. En attendant alors que l'orifice de l'utérus se dilate complètement ? on emploie les remèdes généraux les plus propres à favoriser celte disposition.

Mais si l'on n'est appelé pour terminer l'accouchement , que long-temps après l'époque favorable où les eaux se sont écoulées , que faut-il faire ? Dans mie semblable conjoncture, l'homme de l'art ne doit rien entreprendre qu'après s'être assuré de l'état de îa matrice. Ce viscère s'est-ii contracté spasmodiquement sur le fœtus ; ou bien les efforts inutiles auxquels il s'est livré pour l'expulser, ont-ils amené un état de douleur et de sensibilité qui fait craindre l'inflammation; il faut avant tout combattre cette espèce de diathèse par les moyens les plus propres , tant à l'intérieur qu'à l'extérieur. Dans le cas contraire , on retourne promptement l'enfant , et on eu fait l'extraction.

DE L'ART DES ACCOUCHEMENTS, /j I S SECTION II. De la manière de terminer ï accouchement manuel.

Avant l'époque favorable pour la terminaison de l'accouchement manuel, la situation de la femme est assez indifférente , pourvu néanmoins que le travail ne se complique d'aucun accident fâcheux ; mais pendant qu'on l'accouche , ii faut nécessairement qu'elle soit située de la manière la plus avantageuse pour elle et pour celui qui opère. On se gardera de la faire placer sur les genoux et les coudes, comme les accoucheurs le prescrivent en certains cas. Cette position , aussi incommode que bizarre , ralentiroit la manœuvre , et ne seroit peutêtre suivie d'aucun heureux résultat.

La femme doit être située en travers , dans l'état de supination et presque horizontalement , sur le bord d'une couchette ou d'un lit ordinaire , qu'on aura soin d'assujétir, s'il est monté sur des roulettes, et d'élever à hauteur d'appui , pour la commodité de l'opérateur. On sent bien que le lit de sangles ne présente point ici les mêmes avantages que dans l'accouchement naturel. Pour prévenir l'affaissement des matelas , sur lesquels doit porter le siège de la femme , on aura soin de placer entre eux un coussin solide , ou mieux un morceau de planche. Cette précaution prise , on fait avancer les fesses jusqu'à ce que le coccix et le périnée débordent un peu ; on place un aide derrière les épaules , pour empêcher le tronc de remonter ou de descendre ; on

fléchit à demi les cuisses et les jambes; on fait soutenir les pieds et les genoux par deux autres aides . qui les écartent convenablement, et on confie à un quatrième le soin de donner les choses qui sont nécessaires pendant l'opération.

La femme étant convenablement située et recouverte d'un drap ou d'une couverture, suivant la saison , l'accoucheur se met en devoir de la débarrasser avec le plus de promptitude, mais avec le plus de douceur et de ménagement possibles. Point de gestes, de propos ni de signes capables de l'effrayer. Qu'on n'imite point certains praticiens qui , avant de mettre la main à l'œuvre , quittent leur habit , retroussent leur chemise jusqu'aux aisselles, prennent de fausses manches, un tablier, etc. A quoi bon tous ces préparatifs , lorsqu'il s'agit d'aller saisir les pieds à la vulve . dans le vagin , ou près de l'orifice utérin ? Il est tout au plus nécessaire de découvrir les bras , lorsqu'on ne peut retourner l'enfant , sans les introduire profondément dans la matrice. Mais encore , dans ce cas-là , doit-on le faire sans que la femme s'en aperçoive ; et lorsqu'on les retire de ce viscère, on a la précaution de les essuyer avec des linges qui sont à portée , afin de ne pas les montrer ensanglantés aux yeux de la femme et des assistans.

L'opération une fois commencée , on la continue de sang- froid et sans se troubler. Que le calme et la sérénité régnent toujours sur le front de l'accoucheur , même dans le cas où il est le plus embarrassé et où il prévoit les plus grands dangers ; s'il

DE L'ART DES ACCOUCHEM E IYS. /j I 5

a Fair de s'alarmer ou seulement de s'attendrir , la femme perd confiance, tombe dans l'abattement, et désespère de son salut.

Le choix de la main qu'on introduit dans la matrice dépend de la position de l'enfant, laquelle il faut bien tâcber de reconnoître, afin d'opérer avec plus de sûreté. Lorsque les pieds 7 les genoux ou les fesses se présentent , c'est toujours la main qui correspond aux talons , aux jambes ou à la face postérieure du tronc. L'enfant vient-il par le sommet de la tête ; on introduit la main qui répond au visage. Dans tous les autres cas, on se sert de la main qui correspond à la partie antérieure du tronc. L'une des deux mains est donc toujours exclusivement indiquée , à moins que la face postérieure de l'enfant ne réponde au pubis ou au sacrum , comme dans les positions directes que des auteurs admettent, et qui sont infiniment rares. Alors on peut introduire l'une ou l'autre main indifféremment ; mais on réduit toujours le fœtus à l'une des positions obliques, et on en fait l'extraction comme dans la première ou seconde des pieds.

Qu'on n'oublie jamais , pendant tout le temps de l'opération , d'appliquer la main qui reste libre , sur l'abdomen vers le fond de la matrice , afin de fixer ce viscère, d'en changer la situation et de diriger les pieds du fœtus vers la main qui va les chercher.

L'accoucheur , avant d'introduire la main , la trempe dans un mucilage, ou l'enduit de beurre, soit afin d'en rendre l'introduction plus facile et

4l6 PRINCIPES

moins douloureuse , soit afin de se préserver luimême de l'impression plus ou moins subtile de cer-, tains virus dont la femme peut être infectée.

Pour pénétrer dans le vagin , on choisit le temps de la douleur , pendant lequel ce canal est poussé un peu en bas , et vient pour ainsi dire embrasser la main qui se présente. On la situe de champ, et on lui donne une direction parallèle à Taxe du détroit inférieur, comme pour avancer vers la saillie sacrovertébrale. Mais quand il s'agit d'entrer dans la matrice, on attend le moment du calme, durant lequel elle offre moins de résistance. Alors on baisse le coude , et la main prend une direction parallèle à l'axe du détroit supérieur. Si l'entrée des parties génitales est trop resserrée, on y introduit les doigts les uns après les autres à la méthode de Ceîse. Souvent la main, après avoir franchi l'orifice de l'utérus , est tellement serrée dans ce viscère , qu'elle s'engourdit et perd entièrement la faculté d'agir. Il faut la retirer alors , et ne recommencer qu'après avoir saigné la femme , ou après l'avoir mise dans un bain tiède. Cette précaution est d'autant plus nécessaire , qu'il y a plus de temps que les eaux se sont écoulées , ou que la femme est plus sanguine et plus irritable.

Lorsqu'il est nécessaire de retourner l'enfant, le but de l'accoucheur doit être d'aller chercher les pieds et de les entraîner au-dehors. En conséquence, de la main introduite dans la matrice , il doit tacher de parcourir lentement et sans recourber les doigts, le côté de l'enfant qui correspond à la partie posté-

DE L'ART DES ACCO UCH EME NS, 4l7

rieure de ce viscère; il évitera par ce moyen de confondre l'épaule avec la hanche , le coude avec le genou, et les doigts avec les orteils, comme cela pourroit arriver s'il parcouroit la face antérieure de l'enfant. Arrivée aux fesses, la main trouve, pour l'ordinaire , les talons ; alors elle saisit les membres abdominaux l'un après l'autre, ou tous les deux à la fois lorsque cela est possible , les dégage ou les fait glisser l'un sur l'autre de dehors en dedans, et les entraîne en les faisant passer sur l'abdomen et la poitrine. C'est-là ce qu'on appelle la version ou le pelotonnement de l'enfant, manœuvre qui exige une certaine dextérité et beaucoup de précautions.

D'abord on se gardera bien de renverser l'enfant sur sa face postérieure; car , outre qu'on lui feroit courir les plus grands risques, on s'exposeroit encore à déchirer la matrice , en agrandissant l'arc sous lequel il est plié dans ce viscère : cet accident seroit surtout à redouter , si les eaux s'étoient écoulées depuis long-temps , et si la matrice s'étoit contractée avec force; au contraire, en pelotonnant l'enfant sur sa face antérieure , on le fléchit dans le sens qu'indique son attitude naturelle , et on le réduit à un moindre volume ; on l'éloigné donc de la surface de l'utérus qui le presse , et on diminue les frottemens qui l'empêchent de rouler et de prendre une position plus avantageuse.

En second lieu , le calme de la douleur est le moment le plus favorable pour retourner l'enfant, Lu femme alors doit être entièrement passive, et ne s^

4i8 PRINCIPES

livrer à aucun effort ; mais aussitôt que les pieds sont sortis , et que la tête remonte vers le fond de la matrice, si la douleur vient, on en profite , et on recommande à la femme de pousser de toutes ses forces. Quoi qu'en disent certains accoucheurs, il seroit imprudent , et même dangereux , d'abandonner l'expulsion de l'enfant aux seuls efforts de la nature , après en avoir amené les pieds à l'orifice du vagin ; ear si la tête étoit encore près du détroit supérieur , le tronc se présenteroit alors en travers , et la sortie en seroit impossible.

Il est donc bien plus rationnel de continuer la manœuvre jusqu'après l'extraction complète de l'enfant. Pour cela , on tire successivement sur les pieds , sur les jambes , sur les cuisses et sur les hanches ; on* ménage les articulations des extrémités inférieures et de la colonne vertébrale ; on prévient le tiraillement du cordon ombilical; on dégage les bras l'un après l'autre , et on extrait la tête , en lui faisant traverser la filière du bassin , suivant la direction et les mouvemens qui lui sont communiqués dans l'accouchement naturel.

En général , cette opération doit se faire d'une manière lente et continue. Si l'on y met trop de précipitation , on risque de jeter la matrice dans l'inertie en la vidant trop promptement , et si l'on lire par secousses , on compromet la vie de l'enfant. Le moyen d'éviter ces deux écueils est de prendre la nature pour modèle , du moins autant que les circonstances le permettent.

DE L>ART DES A CCOU C II E Al E N S. ^0

Lorsque l'en faut est en danger de perdre la vie , on doit l'ondoyer sur la première partie qui se présente. On y verse de l'eau naturelle, en forme de croix, et on prononce, d'une voix claire et distincte, les paroles sacramentelles : Enfant, je te baptise, au nom du Père, et du Fils, et du Saint-Esprit. Si l'on n'a pas une certitude complète qu'il soit en vie, on a joute à cette formule les mots suivans : Si tu es en vie. Et lorsqu'il est monstrueux ou peu éloigné du terme de la conception, on le baptise encore sous condition, en disant :Si tu es capable de baptême, je te baptise, etc.

ARTICLE V

De la division de V jécco Licitement manuel. ' Dans la plupart des livres élémentaires, l'accouchement non naturel, qui exige le secours de la main, se divise en autant de genres qu'il y a de régions sur îe corps de l'enfant. Or, toutes ces régions peuvent se réduire à quatre pour chaque face tlu tronc; savoir, à l'occiput, à la nuque, au dos et aux lombes, pour la face postérieure ; au visage , au col , au sternum et à l'abdomen, pour la face antérieure ; enfin, à l'oreille, à la partie latérale du col, au côté du thorax et au flanc , pour chaque face latérale 5 d'où il résulte, qu'en suivant cette division, il faudroit admettre seize genres d'accouchemens manuels pour la surface du tronc seulement. Ce nombre s'élèveroit ensuite à celui de vingt, en y ajoutant les quatre genres d'accouchemens où l'enfant présente le sommet de la tête , les pieds , les genoux et les fesses . lesquels , de faciles et naturels qu'ils sont ordiuai-

rement , peuvent devenir non naturels s'il survient quelqu'un des accidens dont nous avons déjà fait l'énumératiou.

Loin d'admettre cette longue série de genres qui donneroit un nombre prodigieux d'espèces ou de positions , nous avons cru devoir la réduire , afin de soulager la mémoire et de simplifier la manœuvre. Pour cela, nous établissons nos principales divisions, non d'après les différentes régions du corps de l'enfant, dont plusieurs offrent souvent la même indication, mais d'après les procédés opératoires qui se réduisent à un très-petit nombre, dans la terminaison de l'accouchement manuel. En effet , lorsque l'extrémité abdominale de l'enfant se présente à l'entrée du bassin , il suffit de dégager les pieds et de tirer sur eux jusqu'à ce que les épaules arrivent au détroit supérieur. Lorsque, au contraire, la tête vient la première, il faut, avant d'extraire l'enfant, le pelotonner ou le retourner , c'est-à-dire , amener les pieds à l'orifice de l'utérus, et refouler la tête vers le fond de ce viscère. Enfin, lorsque le tronc se présente, quelle qu'en soit la direction, il s'agit encore de le retourner, au moins en partie; et alors la version, toutes choses égales d'ailleurs, est d'autant plus ou moins difficile, que les pieds sont plus ou moins éloignés de la marge du bassin. Dégager les pieds de l'enfant , et le retourner avant de l'extraire, tels sont donc les procédés auxquels se réduit la terminaison de l'accouchement manuel ; telles seront aussi les bases de notre division.

DE L'ART DES A C.Ç.O UCII F.MENS. /{2ï

Nous comprendrons dans un premier ordre tous les accouchemens manuels , les plus simples et les plus faciles, où il suffît de dégager les pieds de l'enfant avant de l'extraire; et cet ordre se subdivisera en trois genres, indiqués par les pieds, les genoux et les fesses.

Dans un second ordre seront compris tous les accouchemens manuels les plus composés et les plus difficiles, où, avant d'extraire l'enfant, il faudra le retourner; et cet ordre se divisera encore en deux sous-ordres, l'un pour la tête et l'autre pour le tronc. Nous n'admettrons que quatre genres pour la tête, parce qu'on n'y remarque, à proprement parler, que quatre régions, le sommet, l'occiput, le visage et les deux oreilles.

Enfin, les accouchemens où le tronc se présente, se réduiront à trois genres, le premier pour la faco postérieure , le second pour la face antérieure , et le troisième pour les deux faces latérales.

Quant aux positions, nous n'en admettrons que quatre pour chaque genre. Elles serontlesmêmespour les pieds, les genoux, les fesses et le sommet de la tête, que dans l'accouchement naturel. Dans tous les autres genres, elles seront encore très-analogues aux précédentes, et très-faciles à retenir, parce que nous les déterminerons d'après la direction des extrémités du tronc vers les deux cavités cotyîoïdes, ou vers les deux symphyses sacro -iliaques du bassin de la mère.

Cette division paroît , sans contredit, bien plus

simple que celle qui est adoptée par les auteurs-, même les plus modernes; car nous réduisons tous les accouchemens qui exigent le secours de la main à dix genres et à quarante positions, tandis qu'on en admet ordinairement plus du double des uns et de* autres.

Notre méthode s'écarte encore de celle des auteurs par rapporta l'ordre et aunombredes positions. D'abord ils n'en admettent pour les pieds , les genoux et les fesses que quatre , dont deux obliques ou latérales, dans lesquelles la face postérieure du tronc de l'enfant répond aux deux cavités cotyîoïdes ; et deux directes , dans lesquelles la face postérieure du tronc répond à la symphyse du pubis ou à la saillie sacro-vertébrale. Ensuite i!s augmentent ce nombre de positions pour le sommet de la tête, et en établissent six , dont quatre obliques et deux directes. Enfin , ils reviennent encore à quatre positions pour toutes les autres régions du tronc de l'enfant ; mais ici leur ordre se trouve totalement interverti ; car , suivant leur nouvelle division , dans la première position, la tête répond à la symphyse du pubis ; dans la seconde, à la saillie sacro-vertébrale ; dans la troisième, à la fosse iliaque gauche, .et dans la quatrième, à la fosse iliaque droite. D'où, il suit que les positions qui étoient ailleurs les dernières , deviennent ici les premières, et que la troisième et îa quatrième n'ont aucun rapport avec celles du même rang dans les autres genres. Or, qui ne s'aperçoit, au premier coup d'œil , que celle manière de

DE L'ART DES AOCO UCir EM E N 5. Zj '1 i.3

changer l'ordi edes positions dans les diilcrena goures d'accouchemens, em])arrasse ou fatigue la mémoire, et embrouille les procédés manuels au lieu de les simplifier ?