PREMIER. SOUS-ORDRE

Des Accouchcmens où l'enfant présente la tête.

Lorsque l'enfant vient, parla tête , il peut en offrir ïe sommet , l'occiput , le visage ou les deux régions temporales à l'entrée du bassin; de là quatre genres d'accouchemens bien distincts.

PREMIER GENRE

Des Accouchemens où V enfant -présente le sommet de

la tête au détroit supérieur.

Ce genre d'accouebement se termineroit toujours de lui-même, si la tête, constamment proportionnée au bassin pouvoit en traverser la filière , conformément au voeu de la nature; si d'un autre côté les parties génitales de la femme étoient convenablement disposées à lui livrer passage , et si le travail ne se compliquoit jamais d'accidens. Ce n'est , eu effet , que de ces différentes sources que proviennent les difficultés qui exigent plus ou moins impérieusement les secours de l'art.

Or , la main est le plus souvent , et même presque toujours insuffisante pour terminer l'accouchement 2

lorsque ]es dimensions de la tête sont disproportionnées à celles du bassin ; il seroit donc inutile alors de retourner l'enfant, et d'en entreprendre l'extraction par les pieds, à moins que cette disproportion ne fut très-légère. Toutefois nous sommes bien éloignés de partager à ce sujet l'opinion d'un des accoucheurs modernes qui ont eu le plus de célébrité. Il prétend que la tête , à raison de sa structure , s'affaisse et s'engage plus facilement , quand l'enfant vient par les pieds , si elle est bien dirigée , que lorsqu'elle vient la première. Nous pensons , au contraire , avec un grand nombre d'autres praticiens, qu'elle offre alors sa plus grande largeur de front au détroit supérieur , comme on peut s'en convaincre , en jetant un coup-d'œil sur l'enfant. D'ailleurs , dans l'accouchement artificiel , la main agit toujours d'une manière plus ou moins brusque , et ne peut imiter cette lenteur ou cette modération que la nature met dans ses œuvres; ce qui doit nécessairement diminuer l'espoir de conserver l'enfant.

La main est encore insuffisante , lorsque les parties génitales de la femme , à cause d'un vice de conformation naturel ou acccidentel , s'opposent au passage de l'enfant. Ce cas-là , ainsi que le précédent , peuvent exiger l'application des instrumens , tels que le forceps, les crochets, même l'opération césarienne , etc.

Il résulte de là que l'usage de la main dans les accoucbemens non naturels , où l'enfant présente le sommet de la tête , n'est avantageux et ne mérite

DE L'ART DES ACCO U CIIEM E N S. /j/fi

réellement la préférence, que lorsque le travail est troublé ou suspendu par quelque accident plus ou moins dangereux , par une hémorragie , des convulsions , des syncopes , par la foiblcsse ou l'épuisement delà femme , etc.; encore faut-il, dans ces caslà , que la tête soit au-dessus du détroit supérieur, ou peu engagée dans l'excavation du bassin, sans quoi la version de l'enfant seroit très-difficile , même impossible.

En effet , tant que la tête est dans le grand bassin , rien ne s'oppose aux mouvemens qu'elle doit exécuter pour remonter vers le fond de la matrice , et pour aller prendre la place des pieds qu'on amène à la vulve ; il ne s'agit alors que de surmonter la résistance qu'oppose la matrice , plus ou moins contractée sur l'enfant. Au contraire, lorsque la tête a déjà franchi le détroit supérieur, le pelotonnement est d'autant plus difficile , qu'elle est plus avancée dans l'excavation ; car alors , ou la tête est encore enveloppée du col de la matrice , ou bien elle a traversé l'orifice de ce viscère , et se trouve complètement dans le vagin. Le premier cas , quoique embarrassant, n'exclut pas entièrement l'usage de la main ; il est possible encore de retourner l'enfant et de l'amener par les pieds, pourvu toutefois qu'on refoule auparavant la tête au-dessus du détroit supérieur, dans une direction opposée à celle qu'elle a suivie pour descendre. Cette opération préliminaire est d'autant plus facile , que le détroit supérieur est plus évasé, et qu'on a moins différé de terminer Tac-

couchement après l'évacuation des eaux de l'animo.*. En général , il vaut mieux donner ici la préférence au forceps , pour entraîner îa tête au-dehors , que de la refouler. Mais ce dernier instrument est toujours exclusivement indiqué dans le second cas , lorsque la tête est complètement dans le vagin ; car il est impossible alors de la faire rentrer dans la matrice d'où, elle est déjà sortie; et on décbireroit plutôt les connexions de ce viscère avec le vagin , qu'on ne réussiroit dans une pareille entreprise. L'accoucheur ne seroit-il donc pas inexcusable ', si faute de s'être pourvu du forceps , il laissoit périr la mère et l'enfaut, ou l'un d'eux seulement ; ou si trop plein de confiance dans la force de son bras , il tentoit quelque manoeuvre téméraire ?

Mais ce seroit trop restreindre le ministère de la main dans les accoucbemens non naturels, où le sommet de la tête se présente , que de le borner à pelotonner et à extraire l'enfant , lorsque le travail se complique de quelque accident. Il est encore d'autres circonstances où il peut être utile et avantageux ; c'est lorsqu'il s'agit de ramener la tête à sa situation ou à sa direction naturelle; car , pour peu qu'elle s'écarte de l'une ou de l'autre , il est certain qu'elle ne peut plus suivre, en traversant le bassin, une marche conforme au mécanisme de l'accouchement naturel.

Or, premièrement la tête est mal située , lorsque l'occiput ou le front , au lieu de répondre à l'une des cavités cofyîoïdes, regardent le pubis; car alors

DE L'ART DES A CCO U Cil EMEKS. /\/\S

le diamètre occipito-frontal, qui est de quatre pouces et un quart;, se présente de front au diamètre sacropubien du détroit supérieur , qui n'a que quatre pouces ; d'où résulte une disproportion relative , qui , quoique légère , peut néanmoins retarder beaucoup le travail , et le rendre même inutile ou infructueux. On doit donc alors lâcher de ramener avec Ja main la tète à sa situation diagonale ; et si ce déplacement est impossible, parce qu'on aura trop différé de l'entreprendre après l'évacuation des eaux, ou si , après l'avoir opéré, on voit que la tête tarde trop a s'engager , il faut nécessairement retourner J'en faut et l'amener par les pieds.

; Secondement, la tête prend une direction vicieuse toutes les fois que ses deux extrémités , c'est-à-dire , la fontanelle postérieure et le menton , ne se trouvent point dans l'axe du détroit abdominal; car alors elle tend à présenter le front ou l'occiput . ou l'un des pariétaux , selon qu'elle s'incline trop en arrière, ou en avant , ou sur les côtés ; elle doit donc s'engager avec beaucoup de difficultés , ou plutôt s'arcbouter contre quelqu'un des points du détroit abdominal ; soit que la cause de cette déviation dépende de l'obliquité de la matrice , comme Levrefc î'avoit imaginé; soit qu'on doive l'attribuer à une direction vicieuse des forces expulsives, suivant Je professeur Baudelocque ; soit qu'elle vienne de la mobilité de l'en Tant avant la déchirure des membranes , comme c'est plus vraisemblable. Quoi qu'il en soit, si Fou est appelé do bonne heure 2 ou peu

de temps après l'évacuation des eaux , on lâchera de prévenir l'obstacle qui pourrait s'opposer à l'ac-* • couchement, en maintenant le plus grânt! diamètre de la tète dans la direction de l'axe du détroit abdominal , jusqu'à ce qu'elle se soit engagée. Pour y parvenir , on corrigera d'abord l'obliquité de la matrice , si elle est excescive, en faisant coucher la femme sur le côté opposé , ou en exerçant une pression convenable sur le ventre. Si ces moyens ne suffisent pas , on introduira un ou plusieurs doigts vers l'orifice de l'utérus, et on essayera de ramener le vertex au centre du détroit supérieur , en repoussant la partie qui se présente à sa place, ou en abaissant celle qui lui est opposée; par exemple, lorsque le front avance, on le soutient, on le refoule même pendant les douleurs, en évitant soigneusement d'appuyer du bout des doigts sur la fontanelle antérieure , et on laisse descendre l'occiput par les seules forces de la nature , ou bien on introduit l'index et le doigt du milieu de l'autre main derrière la protubérance occipitale pour l'abaisser. Il en seroit de même , si l'un des pariétaux se présentoit au détroit supérieur ; on repousseroit le bas de la région temporale , ou l'on tâcherait d'abaisser le sommet. Tels seroient encore les moyens qu'on devroit essayer de mettre en usage , si l'on ne se trouvoit auprès de la femme que lorsque Ja tête, déjàarc-boutée contre le rebord du bassin , ne pourroit plus descendre à cause de sa mauvaise direction. Mais on conçoit que l'espoir du succès diminueroit

alors en raison du temps qui se scroit écoule' depuis l'évacuation des eaux; il vaudroit donc mieux entreprendre de suite de pelotonner l'enfant et de l'amener par les pieds.

Nous ne parlerons point iei de la mauvaise situation ni de la mauvaise direction que la tête peut prendre dans l'excavation , ou au détroit inférieur ; l'une peut rarement être corrigée avec la main sans le secours du forceps , et l'autre sans le secours du levier ; nous aurons donc occasion d'en reparler , en traitant de l'application de ces deux instrumens.

Après avoir ainsi déterminé le cas où la main peut être de quelque avantage pour terminer les accouchemens contre nature , lorsque l'enfant présente le sommet de la tête , il ne reste plus qu'à décrire les procédés opératoires dans chacune des positions, dont nous avons fixé le nombre et indiqué les signes , en parlant des accouchemens naturels du même genre.

PREMIÈRE POSITION

De V Accouchement où V enfant présente le sommet de la tête , T occiput répondant à la cavité cotyloïde gauche.

Pour peu qu'on réfléchisse sur cette position, on voit que le tronc de l'enfant doit être pelotonné de gauche à droite , par rapport au bassin de la mère. C'est donc alors de la main gauche qu'il fa ut se servir, après avoir préalablement porté la droite sur l'abdomen , vers le fond de la matrice.

La femme étant convenablement située, on introduit la première dans le vagin, en lui donnant une

position presque moyenne entre la supination et la pronation ? et en la dirigeant parallèlement à Taxe du détroit inférieur. Parvenue à la hauteur de la saillie sacro-vertébraîe , on l'insinue dans la matrice de bas en haut et de derrière eu devant, suivant la direction de l'axe du détroit supérieur ; on empoigne le sommet de la tète, sans trop serrer; on le soulève un peu, et on le refoule vers la fosse iliaque gauche, d'où on l'empêche de redescendre pendant le reste de l'opération , en l'y maintenant du poignet et de l' avant-bras.

Ensuite on passe successivement les doigts réunis sur l'oreille gauche, derrière l'épaule, dont on évite îa saillie, sur le côté correspondant de la poitrine, sur le flanc, sur la hanche, et on arrive sur les fesses, où l'on trouve le plus ordinairement les pieds. On les saisit du bout des doigts légèrement recourbés , et on les entraîne tous les deux en même temps, ou un seul à la fois, en les faisant glisser l'nn sur l'autre de dehors en dedans , vers la poitrine de l'enfant. Dès qu'ils sont arrivés a îa vulve , on tire uniquement sur celui qui est en dessus ou qui répond au pubis , pour faire engager les fesses , et pour ramener le tronc à la seconde position des pieds ; le reste, comme si cette dernière s'étoit présentée naturellement.

Quelquefois l'un des deux pieds vient à échapper, ou l'on ne peut en dégager qu'un seul : alors , dès que ceiui-ci est a la vulve , on y attache un lacs , sur lequel on tire de loin avec la main droite, pendant

DE L'ART DES ACC0 UClIEME N S. fâù

que la main gauche , introduite à l'entrée de la matrice, écarte encore Ja tête du détroit supérieur, si cela est nécessaire , et va chercher l'autre extrémité. Lorsque les deux pieds sont dans le vagin , si Ion a besoin de recourir au lacs, on ne l'applique jamais que sur l'un d'eux , et préférablement sur celui qui est au-dessous du pubis. Dans tous les cas, ou prend un ruban qu'on plie dans son milieu, et dont on fait un anneau ou un nœud coulant , en passant les deux chefs dans l'anse qui en résulte. On y engage ensuite le pied jusqu'au bas de la jambe; ce qui est d'autant plus facile, que cette extrémité est plus près de la vulve.

SECONDE POSITION

De ï Accouchement où ? enfant présente le sommet de la tête y ï occiput répondant à la cavité cotyloïde droite.

Dans celte position , la face antérieure de l'enfant répond à la symphyse sacro-iliaque gauche du bassin. Il faut donc le pelotonner de droite à gauche , et avec la main droite , après avoir porté l'autre sur l'abdomen , vers le fond de la matrice.

La première , introduite à l'entrée de la matrice , suivant les règles déjà indiquées, soulève un peu la tête , et la refoule vers la fosse iliaque droite. Elle parcourt ensuite le côté droit de l'enfant jusqu'aux fesses , et y accroche les pieds qu'elle entraîne à la vulve; on tire ensuite un peu plus sur l'extrémité gauche qui est sous le pubis , et on place le tronc comme dans la première position des pieds.

^5û PRINCIPES

TROISIÈME POSITION

De ï Accouchement où V enfant présente le sommet de la tête , l'occiput répondant à la symphyse sacro" iliaque droite.

Celte position est opposée à la première, et la face antérieure de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale gauche du bassin ; il faut donc le pelotonner encore avec la main droite , et le réduire à la première position des pieds.

QUATRIEME POSITION

De î .Accouchement ou î enfant présente le sommet de la tête, î occiput répondant à la symphyse sacroiliaque gauche.

Cette position est opposée à la seconde , et la face antérieure de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale droite du bassin; il faut donc le pelotonner et l'extraire , comme dans la seconde position des pieds.