REMARQUE

Si l'occiput répondoit à la symphyse du pubis , comme dans la troisième position admise par les auteurs , le procédé manuel qui seroit indiqué se déduiroit facilement des principes généraux que nous avons établis.

Dans ce cas-là , il seroit indifférent de se servir de l'une ou l'autre main; la droite, après avoir un peu refoulé la tête , en dirigerait l'occiput vers la cavité çotyloïde droite, et pelotonnerait l'enfant , comme

DE L'AItT DES A CCO U Cil EMENS. 45l

dans la seconde posilion du sommet; la main gauche , au contraire, dirigeroit l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche , et se conduiroit comme dans la première posilion de ce genre.

De même , si l'occiput répondoit à la saillie sacrovertébrale , comme dans la sixième position admise par les auteurs, l'une ou l'autre main pourroit être employée indifféremment. La droite , après avoir un peu refoulé la tête, en dirigeroit l'occiput vers la symphyse sacro-iliaque droite du bassin , et la gauche , au contraire , vers la symphyse sacro-iliaque gauche. L'une pelotonneroit donc l'enfant , comme dans la troisième position que nous avons adoptée , et l'autre i comme dans la quatrième.

DEUXIÈME GENRE

Des Accouchemens où t enfant présente la région occipitale au détroit supérieur.

Dans ce genre d'accouchemens, il est évident que la tête est dans une disproportion relative avec le bassin ; donc elle ne pourroit en traverser naturellement la filière , si elle conservoit toujours la même direction dans le cours du travail.

La plupart des accoucheurs attribuent la présence de la région occipitale sur l'entrée du bassin à l'obliquké de la matrice ; mais il est plus vraisemblable quelle dépend de k grande quantité d'eau renfermée dans ce viscère , d'où résulte nécessairement la mobilité de la tête et la déviation de son axe ou de son diamètre occipito-mentonnier ? par rapport à l'axe du détroit supérieur,

Les signes auxquels on reconnoît la région occipitale , sont la fontanelle postérieure, la suture lan.bdoïde ou occipito - pariétale , et les espaces membraneux qui en terminent les branches.

Cette région peut se présenter dans quatre positions différentes. Dans la première , le sommet de îa tête est appuyé contre la symphyse sacro-iliaque droite , et la nuque sur îa cavité cotyloïde gauche.

Dans la seconde position , le sommet de îa tête répond à la symphyse sacro-iliaque gauche , et la nuque à la cavité cotyloïde droite.

Dans la troisième position , le sommet de la tête regarde la cavité cotyloïde gauche , et la nuque est contre la symphyse sacro-iliaque droite : cette position est donc opposée à la première.

Dans la quatrième position , le sommet de la tète se dirige vers la cavité cotyloïde droite , et la nuque vers la symphyse sacro-iliaque gauche : cette position est donc encore opposée à la seconde.

Nous avons déjà exposé les motifs qui nous ont déterminés à nous écarter de la division des accouchemens admise par les auteurs; nous ajouterons que les quatre positions ci-dessus ont la plus grande analogie avec celles du genre précédent. , et que par conséquent elles doivent exiger des procédés manuels à peu près semblables.

Lorsque les contractions de la matrice ne peuvent réduire , après l'écoulement des eaux , la tête à sa direction naturelle 7 il se présente deux indications à remplir pour terminer ce genre d'accouchement :

l'une consiste à ramener le sommet de ]a tête au milieu du bassin, cl l'autre à retourner l'enfant, afin de l'extraire par les pieds. Pour remplir la première , on recommande à la femme de se coucher sur le côté opposé à l'obliquité de la matrice , ou sur celui qui répond au sommet de la tête; et si cette précaution ne suffît pas , on introduit une main dans la matrice, pour accrocher le haut de la tête, et pour l'entraîner convenablement.

Mais on conçoit qu'il seroit très difficile , pour ne pas dire impossible, d'opérer celte réduction, lorsque les eaux de î'amnios se sont écoulées depuis long-temps, et que la tête est fortement serrée par la matrice. D'ailleurs, quel avantage y auroit-il de ramener le sommet de la tête au centre du bassin , si la femme , déjà épuisée par la longueur du travail r ne pouvoit plus se iivrer aux efforts nécessaires pour expulser l'enfant? Enfin, que pourrolt-on espérer de la nature dans les troisième et quatrième positions , pour peu que le bassin fût resserré ? La tête ne pourvoit descendre alors que le visage ne vînt en dessus ; ce qui est toujours assez désavantageux. Tenteroit-on de diriger la tête de manière que l'occiput se présentât sous l'arcade du pubis , dans les derniers temps? Maison n'y réussiroit pas sans de très-grandes difficultés , même en s'y prenant de bonne heure , et dans le temps le plus favorable.

Concluons que, s'il est nécessaire de terminer l'accouchement , il vaut mieux remplir de suite la seconde indication .7 c'est-à-dire, aller chercher les

/j.54 PRINCIPES

pieds de l'enfant et les amener à la vulve en le pelotonnant ; c'est même le seul parti à prendre lorsque les eaux de l'amnios se sont écoulées depuis longtemps, et lorsque le visage se présente en devant.

Dans la première position , on se sert de la main gauche, qu'on introduit dans la matrice, suivant les règles ordinaires. On refoule un peu la tête, et on en dirige l'occiput vers la fosse iliaque gauche. On parcourt ensuite le côté gauche de l'enfant, et. on opère comme dans la première position du sommet. Dans la seconde position , on introduit la main droite dans la matrice; on dirige l'occiput vers la fosse iliaque droite. On opère , du reste , comme dans la seconde position du sommet.

Dans la troisième position , qui est opposée à la première , on se sert encore de la main droite , comme dans la troisième position du sommet.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde, on termine l'accouchement, comme dans la quatrième du sommet.

Il est inutile de répéter que , si l'occiput répondoit au pubis ou à la saillie sacro-vertébrale, comme les auteurs le supposent, il seroit indifférent d'introduire l'une ou l'autre main dans la matrice. Il ne s'agiroit alors que de donner une situation diagonale à la tête , et de diriger l'occiput vers lune des cavités cotyloïdes, ou vers l'une des symphyses sacro-iliaques. Après avoir ainsi réduit la région occipitale à l'une des positions que nous avons adoptées , on opéreroit comme si celle-ci s'étoit présentée naturellement.

TROISIEME GENRE

Des Accouchcmens où V enfaut présente le visage.

L'expérience atteste que Jes accouebemens de ce çenre ne sont pas fréquens , sans être néanmoins très rares. Lorsqu'ils se présentent, iis ne peuvent se termiuer seuls, ou sans le secours de l'art, à moins que la tête de l'enfant ne soit très-petile ou le bassin de la femme très-large. On a donc raison de les considérer en général comme des accouebemens non naturels.

Lorsque le visage se présente , on doit moins en. accuser l'obliquité de la matrice que la mobilité de la tète avant la rupture des membranes. L'issue prématurée des eaux de l'amnios peut aussi contribuer à celte mauvaise situation. Car si, après l'écoulement de ce liquide, le baut du front est appuyé contre le rebord du bassin , les progrès du travail , au lieu de faire plonger le sommet dans Pexcavalion, tendront à y faire avancer le menton et à augmenter de plus en plus la déviation de la tête*

Les signes qui caractérisent le visage, sont le uez? îa bouebe, le menton, le rebord des orbites et la suture coronale ; mais , pour les reconnoître , il faut toueber la femme immédiatement ou peu de temps après la rupture de la poebe des eaux. Car, si l'on attend plus tard , cette région de la tête , naturellement recouverte de parties molles , se gonfle, se défigure, et devient méconnoissable.

Le visage peut se présenter au détroit supérieur dans quatre positions que nous assignerons encore.

456 rnî?*cîF£S

en nous écartant de la division admise par les auteurs» Dans la première, le front regarde la cavité cotyloïde gauche, et le menton est situé versla symphyse sacro-iliaque droite.

Dans îa seconde , le front se trouve contre la cavité cotyloïde droite, et le menton vis-à-vis la symphyse sacro- iliaque gauche.

Dans îa troisième , qui est opposée à la première, le front est appuyé sur la symphyse sacro-iliaque droite, et le menton sur la cavité cotyloïde gauche. Dans la quatrième, qui est opposée à la seconde, le front est placé vers la symphyse sacro -iliaque gauche , et le menton vers la cavité cotyloïde droite. Lorsque la femme éprouve de trop grandes difficultés à se délivrer seule des en fans qui présentent le visage, il y a deux indications à remplir : îa première consiste à redresser la tête , et la seconde à retourner l'enfant et à 1 amener par ]es pieds.

Le but qu'on se propose en redressant î a tête, est (.Yen rappeler le sommet an centre du détroit supérieur, conformément au mécanisme de l'accouchement naturel. Pour y parvenir, on tache de faire remonter le visage vers îa poitrine, soit en agissant sur les cotés du nez ou sur le menton, soit en accrochant l'occiputdu boutde quelques doigts. Maiscomment se flatter de réussir dans une pareille entreprise, si les eaux s'étoient écoulées depuis long-temps, et si îa tète, fortement serrée par la matrice, étoit entièrement immobile? Dailleurs, après avoir redressé la icte dans les troisième et quatrième positions, le visage

ne se présenterait il pas en devant? Il faudrait donc remédier encore à cet inconvénient, toujours pins ou moins défavorable , et lâcher de ramener l'occiput vers l'une des cavités cotyloïdes, ce qui seroit très-difficile , pour ne pas dire impraticable', même dans le moment où les eaux de l'amnios viendraient de s'écouler.

Il résulte de ces considérations que , si des circonstances accidentelles obligent de terminer l'accouchement sur-le-cbanip, lorsque l'enfant présente le visage, il faut le retourner et l'extraire par les pieds. C'est le plus court et Je meilleur moyen de venir au secours de la nature, quand elle est impuissante, ou quelle s'écarte de sa marche ordinaire.

Le procédé manuel dans chaque position du visage est, pour ainsi dire, le même que dans la position correspondante et analogue du sommet.

Dans la première position , on introduit la main gauche à l'entrée de la matrice, suivant les règles ordinaires ; on repousse la tête vers la fosse iliaque gauche ; on parcourt le côté gauche de l'enfant, et on le pelotonne comme dans la première position du sommet, pour achever de l'extraire, comme dans îa seconde position des pieds.

Dans la seconde position du visage, on se sert de îa main droite ; on refoule la tête vers îa fosse iliaque droite, on suit le côté droit de l'enfant, et on le pelotonne comme dans la seconde position du sommet, pour achever de l'extraire, comme dans la première position des pieds.

Dans la troisième position, la main droite refoule* encore la tête vers la fosse iliaque droite , suit le ' côté droit de l'enfant, et le pelotonne comme dans îa troisième position du sommet de la tête.

Enfin , dans îa quatrième , la main gauche se conduit comme dans la quatrième position du sommet.

Si le front répondoit à la saillie sacro-vertébrale ou à la symphyse du pubis, comme dans la première on seconde position dont les auteurs font mention , il faudrait commencer par le replacer avec l'une ou l'autre main, pour donner à la tête une position diagonale. Après avoir ainsi réduit le visage à l'une des positions que nous avons adoptées , on opérerait comme si celîe-ci s'étoit présentée naturellement.

, QUATRIEME GENRE

Des ^ccouchemens où ? enfant présente l'un des cotés

de la tête.

Bans ce genre d'accouchemens , la direction de îa tête est essentiellement vicieuse, puisque le plus grand de ses diamètres, au lieu d'être parallèle à 1 axe du détroit supérieur, se présente de front à 1 entrée du bassin ; ce qui est contraire au mécamsme de l'accouchement naturel.

Parmi les causes auxquelles on attribue cette déviation, aucune ne parait plus propre à la produire que la grande quantité d'eau renfermée dans la matrice. On conçoit en effet que la tête, plus ou moins mobile au milieu de ce liquide , peut se pencher sur l'une ou sur l'autre épaule , et présenter le coté qui lui est opposé.

DE L'ART DES ACC0 UCIIEMEN S. 45q

Rien de plus facile, après l'évacuation des eaux, que de reconnoître les accouchemens dont n est ques- ^j^on ; l'oreille en est le signe caractéristique, et les rapports de son pavillon avec lé bassin indiquent toujours quel est le côté de la tète qui se présente , et quelle en est la position.

Chacune des parties latérales de la tète peut se présenter de quatre différentes manières à l'entrée du bassin. Dans la première position, le sommet de la tète répond à la cavité cotyloïde gauche, et la base du crâne à la symphyse sacro-iliaque droite. Mais alors le bord concave de l'oreille, et par conséquent le visage, répondent à la fosse iliaque gauche, si c'est le côté droit, et à la fosse iliaque droite , si c'est le côté gauche.

Dans la seconde position , le sommet de 3a tète est appuyé sur la cavité cotyloïde droite , et la base du crâne sur la symphyse sacro-iliaque gauche. Les rapports de l'oreille avec le bassin sont les mêmes que dans la position précédente pour chaque côté de la tête; ce qui aide aies distinguer l'un d'avec l'autre.

Dans la troisième position , le sommet de la tête est placé vers la symphyse sacro-iliaque droite , et la base du crâne vers la cavité cotyloïde gauche. Mais alors on distingue la région temporale droite d'avec la gauche, parce que dans l'une le bord concave, et dans l'autre le bord convexe du pavillon de l'oreille est tourné vers la fosse iliaque droite.

Dans la quatrième , qui est opposée à la seconde , le sommet de la tête se dirige vers la symphyse sacro-

4uO PRINCIPES

iliaque gauche, et ia base du crâne vers îa cavité cotyioïde droite. Mais le bord concave ou convexe de i'oreilie répond à la fosse iliaque droite, selon que la région temporale droite ou gauche se présente à Feutrée du bassin.

Ces accouchemens présentent deux indications différentes , dont l'une consiste à redresser le tête , pour en abandonner l'expulsion aux efforts de ia nature, et l'autre à retourner l'enfant pour l'extraire par les pieds.

Dans îa première position , on introduit une main à l'entrée de la matrice, et on écarte la base du crâne de la symphyse sacro-iliaque droite, pendant qu'on fait de l'autre main une pression plus ou moins forte sur Faine gauche, pour obliger le sommet de la tête qui y répond a descendre vers le milieu du bassin. Lorsque ces tentatives sont inutiles pour ramener la tête à sa situation naturelle, soit parce que les eaux de Fainnios se sont écoulées depuis trop long-temps, soit parce que l'accouchement est compliqué de quelque accident qui en exige avec urgence la prompte terminaison, il faut retourner l'enfant de la manière suivante.

Sj c'est le coté droit qui se présente, on introduit la main droite vers la symphyse sacro-iliaque gauche *3Ù répond le visage, et on écarte la tête, qu'on pousse vers la fosse iliaque droite ; ensuite on parcourt le côté droit de l'enfant, et on va en saisir les pieds sur les fesses, pour le pelotonner comme dans la seconde position du sommet.

DE L'ART DES A CCO UCIIEM ENS. 4tf\ l

Si c'est le côté gauche qui est à l'entrée de la matrice, on introduit la main gauche vers la fosse iliaque droite, où repond le visage ; on repousse la tête ver.8 la fosse iliaque gauche, et on retournel'eufantcomnHî dans la première position où le sommet se présente.

Dans la seconde position, on introduit l'une des deux mains vers la symphyse sacro-iliaque gauche , pour en écarter la base du crâne , pendant que, de l'autre main , on presse avec plus ou moins de force sur le sommet de la tête qui répond à l'aine droite , pour le faire descendre au milieu du bassin ; mais lorsque ce déplacement est impossible , ou que des circonstances exigent qu'on termine l'accouchement sur-le-champ , on retourne l'enfant , et on l'extrait par les pieds.

On se sert alors de la main droite ou de la main gauche, suivant que le visage répond à la fosse iliaque gauche ou droite , et on se conduit connue dans la seconde ou première position du sommet de la tête.

Dans la troisième position , on tâche de corriger i'obliquitéde la matrice, en la refoulant par une pression convenable vers la partie latérale droite et un peu postérieure du bassin ; mais lorsque cette précaution est infructueuse, on tâche de déplacer îa tête, en introduisant une main vers la symphvse sacroiliaque droite , pour accrocher le sommet oui y répond, et ■ l'entraîner au centre du détroit supérieur,

Des circonstances particulières exigent-elles qu'on termine l'accouchement sans délai, on retourne l'enfant, et on l'amène par les pieds. Si c'est le côté droit

de la tête qui se présente, on introduit la main gauche vers la symphyse sacro-iïiaque droite, au-dessus du" vertex, pour le ramener à sa situation naturelle ; dans Je même temps on exerce une pression convenable sur le ventre de la femme pour redresser la matrice, qui est inclinée à gauche et en avant. On pelotonne ensuite l'enfant , comme si le vertex se présenloit naturellement dans la quatrième position.

Lorsque le côté gauche de la tête se trouve à l'entrée du bassin , on se sert de la main droite ; on ramène d'abord le sommet au centre du détroit supérieur , on corrige l'obliquité de la matrice , et on continue l'opération comme dans la troisième position du vertex.

Dans la quatrième position , on tâche d'abord de redresser la matrice , qui est inclinée à droite et en avant. Si celte précaution est insuffisante pour ramener la tête à sa situation naturelle , on introduit une main vers la symphyse sacro-iliaque gauche, et on accroche le sommet qui y répond , pour le faire descendre au centre du détroit supérieur.

Lorsqu'on ne peut plus différer la terminaison de l'accouchement , on introduit la main droite ou la main gauche dans la matrice , suivant que le côté gauche ou le côté droit de la tête se présente ; on ramène le sommet au centre du détroit supérieur, on corrige l'obliquité de la matrice , et on retourne l'enfant comme dans la seconde ou la première position du sommet.